Специальность 14.00.14

1.1.5 Критерии ранней диагностики первичной меланомы кожи

Итак, какую же меланому кожи можно считать действительно диагностированной рано? Весь опыт клинической онкологии позволяет утверждать, что это должна быть такая опухоль, после адекватного лечения которой в последующем не возникнут её рецидивы или метастазы, а результаты 5-летней выживаемости больных приблизятся к 100%.

Наш собственный анализ гистологических данных первичной меланомы кожи у радикально оперированных больных показал, что в 80% наблюдений первичная опухоль демонстрировала III – V уровни инвазии в подлежащие слои кожи по Кларку, а в 68,1% случаев – имела толщину более 2,0 мм по Бреслоу. Такие неблагоприятные показатели глубины инвазии опухоли и её толщины далеко не всегда позволяли надеяться на хороший прогноз заболевания у пациентов, даже в случае радикального лечения последних.

С другой стороны, при I уровне инвазии первичной опухоли результаты 5-летней выживаемости пациентов составляют 100%, а при её толщине до 1,0 мм включительно – 95% (табл. 11 и 12).

Зависимость результатов 5-летней выживаемости радикально оперированных больных первичной меланомой кожи от уровня инвазии первичной опухоли в подлежащие ткани по Кларку с соавт.(Clark et al., 1969)

Уровень инвазии первичной опухолиОбщее число больныхЧисло больных, проживших 5 и более лет
абс. число%
I88100,0
II887484,1
III16512374,5
IV1378259,9
V824453,7
Всего48033169,0

Зависимость результатов 5-летней выживаемости радикально оперированных больных первичной меланомой кожи от толщины первичной опухоли по Бреслоу (Breslow, 1970)

Толщина первичной опухоли в ммОбщее число больныхЧисло больных, проживших 5 и более лет
абс. число%
До 0,50131292,3
0,51 – 1,00464495,6
1,01 – 1,50393589,7
1,51 – 2,00554989,1
2,01 – 2,50372567,7
2,51 – 3,00463678,3
3,01 – 3,50251352,0
3,51 – 4,00412459,5
4,01 – 4,5081266,7
4,51 – 5,00211047,6
5,01 – 5,5012541,7
5,51 – 6,0019526,3
Более 6,001086156,5
Всего48033169,0

Таким образом, удалось идентифицировать критерии ранней клинической диагностики первичной опухоли, то есть те клинические, морфологические, патогенетические и биологические ее особенности, которые позволяют выявить меланому кожи на стадии «дометастазирования». Согласно полученным нами данным, сегодня имеется 5 критериев ранней диагностики первичных меланом кожи.

  1. Адекватные представления о фоновых состояниях первичной меланомы кожи.
  2. Диагностика первичных опухолей на начальных стадиях малигнизации предшествующих пигментных невусов.
  3. Выявление первичных опухолей при I уровне их инвазии по Кларку
  4. Выявление первичных опухолей при их толщине не более 1.0 мм по Бреслоу.
  5. Диагностика первичных опухолей в фазе их горизонтального роста.

7. Критерии ранней диагностики первичной меланомы кожи

В разделе 3, посвященном фоновым состояниям первичной меланомы кожи, было отмечено, что только у 30% больных эта опухоль не имела фоновых состояний. У остальных 70% пациентов она возникла на фоне длительно существовавших невусов (врожденных или приобретенных) или меланоза Дюбрейля. Это означает, что у большинства больных первичной меланомой кожи имеются реальные возможности для ранней диагностики этой опухоли вследствие доступности визуального наблюдения, изученности фоновых состояний первичной опухоли и знания биологии ее роста.

Однако анализ гистологических исследований первичной меланомы кожи у радикально оперированных больных показал, что в 80% наблюдений первичная опухоль демонстрировала III-V уровни инвазии в подлежащие слои кожи по Кларку, а в 68,1% случаев – имела толщину более 2,0 мм по Бреслоу. Такие высокие показатели глубины инвазии опухоли и ее толщины далеко не всегда позволяли надеяться на хороший прогноз заболевания у пациентов, даже в случае радикального лечения последних. Поэтому с сожалением приходится констатировать, что возможности ранней диагностики первичной опухоли у больных с меланомой кожи пока остаются нереализованными.

Какую же меланому кожи сегодня можно считать действительно диагностированной рано? Весь опыт клинической онкологии позволяет утверждать, что это должна быть такая опухоль, после адекватного лечения которой в последующем не возникнут ее рецидивы или метастазы, а результаты 5-летней выживаемости пациентов приблизятся к 100%.

К настоящему времени уже выявлены и изучены критерии ранней диагностики первичной опухоли, т.е. те клинические, морфологические, патогенетические и биологические ее особенности, которые позволяют идентифицировать меланому кожи на стадии «дометастазирования». Не случайно, общепризнанным является положение о том, что пр неуклонном совершенствовании ранней диагностики меланома кожи станет полностью излечимым заболеванием. С нашей точки зрения, сегодня имеется 5 критериев ранней диагностики первичных меланом кожи.

  1. Адекватные представления о фоновых состояниях первичной меланомы кожи.
  2. Диагностика первичных опухолей на стадии малигнизации предшествующих пигментных невусов.
  3. Выявление, наблюдение и при необходимости иссечение диспластических пигментных невусов.
  4. Выявление первичных опухолей при I уровне их инвазии по Кларку и их толщине не более 1 мм по Бреслоу.
  5. Диагностка первичных опухолей в фазе их горизонтального роста.

Клинико-морфологические особенности меланомы кожи в Хабаровском крае Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Марочко Андрей Юрьевич, Вавринчук Александр Сергеевич, Беков Сергей Викторович

Изучены клинико-морфологические характеристики меланом кожи у 280-ти больных, получавших лечение в 2007-2011 гг. В течение 6-ти месяцев от начала клинических проявлений меланомы кожи за медицинской помощью обращаются только 42,8 % больных. Выявлен высокий удельный вес «толстых» (59,9 %), изъязвившихся (64,7 %) и узловых форм меланом. В течение первого года после удаления опухоли метастазы в регионарных лимфатических узлах были диагностированы у 17,9 % больных. При меланомах кожи развившихся de novo значительно чаще, чем при невогенных отмечался эпителиоидоподобный вариант, «толстые» и изъязвившиеся опухоли. Среди нерадикально оперированных больных только 34,0 % повторно оперируются в течение 1-го месяца после установления диагноза.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Марочко Андрей Юрьевич, Вавринчук Александр Сергеевич, Беков Сергей Викторович

CLINICAL AND MORFOLOGICAL FEATURES OF SCIN MELANOMA IN KHABAROVSK REGION

We studied clinical and morphological features of skin melanoma in 280 patients receiving therapy throughout 2007-2011. Only 42,8 % of the [patients visit a specialist in the first six months after the disease onset and clinical manifestations appearance. There is a high incidence of «thick» (59,9 %), ulcerated (64,7 %) and nodular melanomas. In the first year after the incision of melanoma metastases int the regional lymph nodes were diagnosed in 17,9 % of patients. In skin melanomas having developed de novo neoplasms of epithelial type, «thick» and ulcerated tumor were registered more frequently. Only 34,0 % of the non-radically operated patients undergo operations again in the first month after the diagnosis has been made.

Текст научной работы на тему «Клинико-морфологические особенности меланомы кожи в Хабаровском крае»

стоверно не отличалось от 1,0. На многих территориях края случаи смерти от РПР не регистрировались. Такая картина наблюдалась в Аяно-Майском, Верхне-Буре-инском, Охотском, Солнечном и Ульчском районах. Наиболее высокие уровни смерти от РПР наблюдались в районе им. П. Осипепко – 1,8 случаев на 100 000 женского населения. На остальных территориях значения стандартизованного показателя смертности не превышали 1,0 на 100 000 лиц женского пола. Как и в случае заболеваемости, значение показателя ОШ смерти от РПР на всех административных территориях края достоверно не отличалось от 1,0.

1. Уровень заболеваемости и смертности от РПР мужчин значительно выше,чем у женщин.

2. С 1992 по 2010 гг. в Хабаровском крае снижения уровня заболеваемости раком полости рта не выявлено, однако отмечается достоверная тенденция к снижению смертности от данного заболевания в мужской популяции.

3. Территориальная вариабельность заболеваемости РПР в крае характерна для мужской популяции, в то время, как вариабельности смертности в мужской и женской популяции малозначительны.

1. Кендал М., Стьюарт А. Теория распределений // 4. Moore S.R., Johnson N.W., Pierce A.M. et al. М. : Наука, 1966. – 412 с. The epidemiology of mouth cancer: a review of global

2. Поллард Дж. Справочник по вычислительным incidence. School of Dentistry, University of Adelaide, методам статистики // М. : Финансы и статистика, Australia 5005 // Oral Dis. – 2000, Mar; 6(2):65-74. 1982. – 214 с.

3. Greenberg R., Daniels S., Flanders D. Medical epidemiology – Lange Medical – Books, 2001. – P. 215.

Координаты для связи с авторами: Косых Николай Эдуардович – доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой онкологии с курсом радиологии ДВГМУ, e-mail: [email protected]; Сувырина Марина Борисовна – канд. мед. наук, доцент, зав. кафедрой стоматологии терапевтической ДВГМУ, e-mail: [email protected]; Корнеев

Станислав Михайлович – ассистент кафедры онкологии с курсом радиологии ДВГМУ.

УДК 616-006.81-071-089(571.62) А.Ю. Марочко1, А.С. Вавринчук1, С.В. Беков2

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЕЛАНОМЫ КОЖИ

В ХАБАРОВСКОМ КРАЕ

1 Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, ул. Муравьева-Амурского, 35, тел. 8-(4212)-32-63-93, e-mail: [email protected];

2Краевой клинический центр онкологии, 680033, ул. Воронежское шоссе, 164, тел. 8-(4212)-41-06-28, www.kkco.khv.ru, г. Хабаровск

Изучены клинико-морфологические характеристики меланом кожи у 280-ти больных, получавших лечение в 2007-2011 гг. В течение 6-ти месяцев от начала клинических проявлений меланомы кожи за медицинской помощью обращаются только 42,8 % больных. Выявлен высокий удельный вес «толстых» (59,9 %), изъязвившихся (64,7 %) и узловых форм меланом. В течение первого года после удаления опухоли метастазы в регионарных лимфатических узлах были диагностированы у 17,9 % больных. При меланомах кожи развившихся de novo значительно чаще, чем при невогенных отмечался эпителиоидоподобный вариант, «толстые» и изъязвившиеся опухоли. Среди нерадикально оперированных больных только 34,0 % повторно оперируются в течение 1-го месяца после установления диагноза.

Ключевые слова: «толстые» меланомы, изъязвление опухоли, морфологические варианты.

AYu. Marochko1, A.S. Vavrinchuk2, S.V. Bekov2 CLINICAL AND MORFOLOGICAL FEATURES OF SCIN MELANOMA IN KHABAROVSK REGION

1Far Eastern State Medical University;

2Regional Clinical Cancer Center, Khabarovsk

We studied clinical and morphological features of skin melanoma in 280 patients receiving therapy throughout 2007-2011. Only 42,8 % of the [patients visit a specialist in the first six months after the disease onset and clinical manifestations appearance. There is a high incidence of «thick» (59,9 %), ulcerated (64,7 %) and nodular melanomas. In the first year after the incision of

melanoma metastases int the regional lymph nodes were diagnosed in 17,9 % of patients. In skin melanomas having developed de novo neoplasms of epithelial type, «thick» and ulcerated tumor were registered more frequently. Only 34,0 % of the non-radically operated patients undergo operations again in the first month after the diagnosis has been made. Key words: «thick» melanoma, ulcerated tumors, morphological variants.

В настоящее время установлен ряд факторов, влияющих на течение и прогноз при меланоме кожи (МК). В большинстве современных работ в качестве основного и независимого фактора прогноза, характеризующего распространение МК, рассматривается толщина опухоли по Бреслоу [6, 7, 8, 9]. Однако на практике приходится встречаться с больными, у которых степень распространения первичной опухоли определена только по уровню инвазии (С1агс). За последние годы ТКМ-классификация претерпела существенные изменения. Так, если в 5-м издании (1997 г) в основу определения критерия «рТ» положен критерий Кларка [3], то в 6-м (2002 г.) и последующих изданиях – критерий Бреслоу [1]. Вторым по значимости фактором, характеризующим первичную МК является изъязвление опухоли [4, 5, 9]. Существенное влияние на прогноз оказывают такие факторы как фон, на котором развилась МК, морфологический вариант и радикальность удаления первичной опухоли [6, 8]. Установление частоты встречаемости этих факторов позволяет сформировать контингент больных, нуждающихся в назначении адъювантной (профилактической) терапии.

Цель исследования – определить частоту некоторых клинико-морфологических факторов прогноза у населения Хабаровского края.

Материалы и методы

В исследование вошли данные о 280-ти больных первичной МК, получавших лечение в КГБУЗ ККЦО в 2007-2011 гг. Пациенты с метастазами меланомы без выявленного первичного очага в исследование не включались. У 31-го больного (11,1 %) одновременно были выявлены метастазы в регионарные лимфатические узлы. У 268-ми больных (95,7 %) был известен уровень инвазии по Кларку, у 214-ти (76,4 %) – толщина опухоли по Бреслоу (измерена с помощью окулярной сетки). В 188-ми случаях (67,1 %) был установлен морфологический вариант МК, у 216-ти (77,1 %) – фон, на котором возникла опухоль. Судьба больных прослежена до 31.10.2012 г.

Результаты и обсуждение

У 212-ти больных были определены уровень инвазии по Кларку и толщина МК по Бреслоу. Как видно из табл. 1, в которой представлено распределение пациентов по толщине и уровню инвазии опухоли, 11-й уровень инвазии (стадия рТ1) отмечался у 29,7 % больных, такая же стадия, определенная по критерию Бреслоу (толщина МК не более 1,0 мм) установлена только у 6,6 %. Напротив, стадия рТ4, соответствующая У-му уровню инвазии [3] наблюдалась у 7,1 % пациентов, а при определении ее по толщине МК [1] (толщина более 4,0 мм) – у 59,9 %. При этом у 46-ти больных (36,2 % от составляющих группу со стадией рТ4) МК была толщиной 10 и более мм. Таким образом, использование для определения распространения МК только критерия Кларка ведет к занижению стадии заболевания.

Распределение больных меланомой кожи по толщине и уровню инвазии опухоли (абсолютное число (%))

Толщина опухоли Уровни инвазии Всего

До 1,0 мм 12 2 — — 14 (6,6 %)

1,01-2,0 мм 22 3 1 — 26 (12,3 %)

2,01-4,0 мм 19 19 6 1 45 (21,2 %)

Более 4 мм 10 70 33 14 127 (59,9 %)

Всего 63 (29,7 %) 94 (44,3 %) 40 (18,9 %) 15 (7,1 %) 212 (100 %)

Изъязвление МК отмечено у 64,7 % больных (165 из 255-ти случаев). При МК толщиной менее 1,0 мм изъязвившихся новообразований не было, при 1,012,00 мм изъязвление встречалось в 7-ми случаях (26,9 %), 2,01-4,00 мм – у 24-х (53,3 %), более 4,0 мм – у 102-х (80,3 %).

У 234-х больных (83,6 %) удалось установить время от появления первых клинических проявлений МК до обращения за медицинской помощью. В течение первых 3 мес. обратилось 19,7 % пациентов, в период от 4-х до 6-ти мес. – 23,1 %, в течение 7-12 мес. -27,3 %, в срок от 1-го года до 2-х лет – 9,0 %, а более 2-х лет – 20,9 %. Таким образом, в течение первых 6-ти мес. к специалисту обратилось 42,8 % больных.

Из 188-ми случаев с известными морфологическими вариантами МК наиболее часто – 104-х больных (55,31 %) – отмечался эпителиоидоподобный тип, у 40-ка (21,3 %) – невоклеточный, у 26-ти (13,8 %) – ве-ретеноклеточный, у 18 (9,6 %) – различные варианты смешанно-клеточного типа.

Опухоли толщиной 4,0 мм

Эпителиоидоподобный 14,4±3,5 55,8±4,9

Невоклеточный 30,0±7,2 25,0±6,8

Веретеноклеточный 6,7±6,7 61,5±9,7

Смешанно-клеточный 11,4±7,4 72,2±10,9

Изъязвление опухоли при эпителиоидоподобном варианте наблюдалось значительно чаще, чем при не-воклеточном (68,3±4,6 % и 35,0±7,5 % соответственно; р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Веретеноклеточный 11,9±4,0 8,3±3,6

Смешанно-клеточный 14,9±4,4 6,7±3,2

У 50-ти пациентов (17,9 %) при первичном обращении МК не была диагностирована, вследствие чего, им было проведено нерадикальное оперативное лечение – иссечение образования в пределах здоровых тканей под местной анестезией. Следует отметить, что в 19-ти случаях (38,0 %) имелось изъязвление опухоли, а в 13-ти из 27-ми (48,11 %) – МК была толщиной более 4-х мм. После планового морфологического исследования всем больным выполнялись повторные, радикальные операции. При этом в 17-ти случаях (34,0 г/о) срок между операциями был менее 1-го мес., у 17-ти боль-

ных (34,0 %) – от 1-го до 2-х мес., у 6-ти (12,0 %) – от 2-х до 3-х мес., а у 10-ти (20,0 %) – более 3-х мес.

У 11-ти пациентов (22,0 %) в связи с подозрением на метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов одновременно с повторной операцией выполнялись лимфодиссекции. У 4-х больных морфологическое исследование было положительным. Еще у 17-ти пациентов (34,0 %) в процессе диспансерного наблюдения были диагностированы регионарные метастазы.

Всего в течение первого года после удаления МК метастазы в регионарных лимфатических узлах были диагностированы у 48-ми из 268-ми больных (17,9 %).

Исходя из современных представлений о назначении послеоперационной, адъювантной терапии a2-b интерферонами [2], учитывая высокую частоту мест-нораспространенных МК в Хабаровском крае можно сказать, что с учетом возраста (до 70-ти лет) и возможных сопутствующих заболеваний, не менее 49,1 % больных (105 из 214-ти) нуждаются в проведении такого лечения.

В Хабаровском крае отмечается высокий удельный вес «толстых», изъязвившихся и узловых форм мела-ном кожи, имеющих неблагоприятный прогноз.

В течение первых 6-ти месяцев от начала клинических проявлений меланомы кожи за медицинской помощью обращается только 42,8% больных.

При меланомах кожи развившихся de novo значительно чаще, чем при невогенных отмечался эпители-оидоподобный вариант, «толстые» и изъязвившиеся опухоли.

Среди нерадикально оперированных больных только 34,0 % повторно оперируются в течение 1-го месяца после установления диагноза.

Не менее 49,1 % больных меланомой кожи нуждаются в проведении послеоперационной адъювантной терапии a2-b интерферонами.

1. Виттекинд К., Грин Л.Ф., Хаттер Р.В.П. и др. Атлас TNM: Иллюстрированное руководство по TNM-классификации злокачественных опухолей. -5-е изд. / под ред. Ш.Х. Ганцева. – М. : МИА, 2007. – 408 с.

2. Демидов Л.В., Поддубная И.В., Харкевич Г.Ю. и др. Адъювантное лечение меланомы кожи: Российские клинические рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины и мнении экспертов // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. – 2011. -№ 2. – С. 3-11.

3. TNM-классификация злокачественных опухолей Международного противоракового союза. – СПб : НИИ онкол. им. Петрова. – 5-е изд., 1997. – 132 с.

4. Anger М., Friedhofer Н., Fukutaki МГ. et al. Primary cutaneous melanoma: an 18-year study // Clinics (Sao Paulo). – 2010. – Vol. 65, № 3. – P. 257-263.

5. Averbook B.J., Fu P., Rao J.S. et al. A long-term analysis of 1018 patients with melanoma by classic Coxre-gression and treestructured survival analysis at a major referral center: Implications on the future of cancer staging // Surgery. – 2002. – Vol. 32, № 4. – P. 589-602.

6. Balch C.M., Soong S.J., Atkins M.B. An evidence-based staging system for cutaneous melanoma // CA Cancer J. Clin. – 2004. – Vol. 54, № 3. – P. 131-149.

7. Engudanos N.E., Martinez O.V, Estrada B.R. et al. Prognostic factors of localized malignant melanoma: study of 639 patients // Med Clin (Bare). – 2005. – Vol. 124, № 10. – P. 361-367.

8. Vollmer R.T. Malignant melanoma. A multivariate analysis of prognostic factors // Patol. Ann. – 1989. – Vol. 24. – P. 383-392.

9. Zettersten E., Shaikh L., Ramirez R., Kashani-Sabet M. Prognostic factors in primary cutaneous melanoma // Surg Clin North Am. – 2003. – Vol. 83, № 1. – P. 61-75.

Координаты для связи с авторами: Марочко Андрей Юрьевич – доктор мед. наук, профессор кафедры онкологии с курсом радиологии ДВГМУ, тел. 8-(4212)-76-09-77; Вавринчук Александр Сергеевич – ассистент кафедры онкологии с курсом радиологии ДВГМУ; Беков Сергей Викторович – зав. патологоанатомическим отделением ККЦО.

Реферат: Пути улучшения диагностики и лечения меланомы кожи 14. 00. 14 Онкология

УДК 616-006.6:615.37 На правах рукописи

БАЛТАБЕКОВ НУРЛАН ТУРСУНОВИЧ

Пути улучшения диагностики и лечения меланомы кожи

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Работа выполнена в Казахском национальном медицинском университете имени С.Д. Асфендиярова

Научные консультанты: доктор медицинских наук,

профессор Абисатов Х.А.,

доктор медицинских наук,

профессор Кайдаров Б.К.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Баишева С.А.,

доктор медицинских наук,

профессор Петерсон С.Б.,

доктор медицинских наук

Ведущая организация Карагандинский государственный

Защита состоится _____________ 2009 г. в ________ часов на заседании диссертационного совета Д. 09.11.01. при Казахском научно-исследовательском институте онкологии и радиологии по адресу: 050022, г. Алматы, проспект Абая 91

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казахского научно-исследовательского института онкологии и радиологии

Автореферат разослан _________________ 2009 г.

доктор медицинских наук, профессор Сейтказина Г.Д.
ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. За последние 20 лет отмечен устойчивый рост заболеваемости населения меланомой кожи во всех регионах мира (В.В. Анисимов, 2000; В.Г. Лемехов, 2004; М.И. Давыдов, Е.М. Аксель, 2008; Lasithiotakis К. et. al. 2006; К. Wolf, 2007).

Несмотря на то, что меланома относится к визуально доступным локализациям опухоли, удельный вес поздних (ІІІ–ІV) стадиях среди впервые выявленных больных остается довольно высоким, колебаясь в пределах 30–47%.

Так, по статистическим данным в 2006 году среди больных с впервые выявленным диагнозом меланомой кожи пациенты с III–IV стадией в Азербайджане составили 47%, в Кыргызстане – 40,7%, в Казахстане – 33,7%, в России – 31,8% (Ж.А. Арзыкулов, Г.Ж. Сейтказина, 2007; М.И. Давыдов, Е.М. Аксель, 2008).

На ранних стадиях развития меланому трудно отличить от других пигментных образований кожи, по этому точность диагностики ее врачами общей лечебной сети не превышает 37–49%. Ситуация усугубляется тем, что даже среди больных с «начальными» формами меланомы кожи у 45,6% к началу лечения имеются клинически не определяемые внутрикожные, регионарные, отдаленные метастазы (Р.И. Вагнер с соавт., 1996; О.М. Конопацкая, 2001; С.И. Коровин, 2003; В.В. Анисимов, 2004; Л.В. Демидов, 2004).

Диагностике меланомы кожи посвящены ряд монографий и диссертационных работ основной целью которых была оценка состояния первичного очага меланомы кожи, включая клинические, цитологические и гистологические методы исследования, термографию, крупнофракционную ренгенографию ультрозвуковое исследование (Р.И. Вагнер с соавт. 1996; Л.В. Демидов 1998; В.В. Анисимов, 2000; С.В. Фрадкин с соавт. 2000; О.М. Конопацкая, 2001).

Однако на сегодняшний день не достаточно изучены методы диагностики, позволяющие определить скрытые внутрикожные и внутриорганные метастазы меланомы кожи.

Стандартным методом лечения данной опухоли является хурургическое вмешательство. При своевременном выявлении на ранних, начальных этапах развития меланомы (I А и I В стадии) хирургические лечение рассматривается как адекватный метод, приводящих у 80–90% больных 10-летний рубеж без проявлений болезни (M.C. Balch et al, 1992; Mc W.H. Carthy et al, 1998). В то же время с увеличением степени распространенности опухоли, при ІІ и ІІI стадииэффективность хирургического метода резко снижается, и 50–80% таких больных погибают течение первых двух-трех лет с момента установления диагноза (M.C. Balch et al, 1992; A.C. Buzaid et al, 1997).

Проблемы и неудачи хирургического метода связаны с развитием после операции местного рецидива или регионального и отдаленного метастазирования (А.С. Барчук, 2004).

С целью профилактики появления рецидива и метастазов используются дополнительные адъювантные методы лечения, включающие лучевую терапию, полихимиотерапию, иммунотерапию (C.M. Barlch et all. 2000; G. Tseoulias, P.Boasberg, 2001; P. Whitaker at all. 2004; Л.В. Демидов, 2004; Л.Д. Носов, 2004; В.Д. Кудрявцев, 2009).

До настоящего времени недостаточно уделяется внимание иммуннологическому статусу пациента при выборе адъювантных методов лечения (В.П. Кузнецов, 2000; С.А. Баишева, 2008).

С целью повышения эффективности хирургичекского лечения, а также для профилактики дальнейшего прогрессирования опухолевого процесса в дальнем зарубежье проведено большое количество проспективных кооперативных протоколов с применением различных дозовых режимов рекомбинантого интерферона-α у больных меланомой кожи ІІ и ІІI стадий (E.T. Greagan et al, 1997; J.J. Grob et al, 1998; J.M. Kirkwood et al, 2000). Полученные результаты в этих исследованиях были неоднозначными, во многом спорными.

По данным Европейского общества медицинской онкологии (ЕSMO) до сих пор не решен вопрос, какой вид адъювантного лечения (лучевая, химио- или иммунотерапия) наиболее предпочтителен у больных меланомой кожи.

Таким образом, на сегодняшний день низкий уровень ранней диагностики меланомы кожи, неудовлетворительные результаты лечения требуют разработки новых подходов к диагностике и лечению как первичной меланомы кожи, так и ее субклинических метастазов. Все это послужило поводом для проведения настоящего исследования.

^ Целью исследования является улучшение эффективности диагностики и лечения меланомы кожи.

Оценить состояние ранней диагностики меланомы кожи в общей лечебной сети, и на основании полученных данных разработать меры по ее улучшению.

Усовершенствовать диагностику меланомы кожи за счет внедрения нового вида дерматоскопии аппаратом «Скинскоп» и определить возможность выявления им скрытых субклинических внутрикожных метастазов.

Определить возможность выявления субклинических висцеральных метастазов с помощью газоразрядной визуализации (ГРВ) и сравнить ее результаты с рентгенологическими и гистологическими заключениями.

Изучить состояние клеточного иммунитета у больных с меланомой кожи до, во время и после лечения и выявить зависимость между его изменениями и появлением рецидива или прогрессирования заболевания.

Сравнить результаты адъювантной лучевой и адъювантной низкодозной иммунотерапии интерфероном альфа при локальных формах меланомы кожи с низким и промежуточным риском метастазирования.

Оценить эффективность различных видов адъювантной терапии, включая полихимиотерапию, высокодозную иммунотерапию ИФα, а также иммунохимиотерапию у больных с локально-регионарными формами меланомы кожи промежуточным и высоким риском метастазирования.

Разработать с учетом полученных данных практические рекомендации по улучшению диагностики и лечения меланомы кожи.

Показано, что повышение онконастороженности врачей общей лечебной сети путем чтение лекций не улучшает результаты ранней диагностики. В то же время, проведение аналогичных мероприятий с последующей обязательной аттестацией врачей общей лечебной сети на знание симптомов и современных методов диагностики меланомы кожи позволяет повысить уровень ранней диагностики почти в 2 раза и снизить запущенность меланомы кожи в г. Алматы с 39,2±6,8% в 2005 году, до 20,5±6,4% в 2006 (p 0,05).

Использование высоких доз интерфероном-α сопровождалось выраженными побочными эффектами, что является причиной для остановки лечения у 29,6±8,7% больных, начавших лечение. (Предпатенты РК на изобретение №2003/10998.1 от 03.12.04 и №16153 от 15.06.05,).

Положения, выносимые на защиту

Состояние ранней диагностики при меланоме кожи остается неудовлетворительным. Повышение онкологической настороженности врачей общей лечебной сети путем их аттестации на знания характерных призников меланомы кожи позволяет почти 2 раза повысить уровень ранней диагностики и снизить запущенность меланомы кожи на примере г. Алматы в с 39,2± 6,8% в 2005 году до 20,5±6,1% в 2006 г. (р

    Уровни инвазии меланомы кожи по кларку

    Меланомунеобходимо удалять на полную глубину, при этом отступ от края очага до границ эксцизии зависит от глубины опухолевой инвазии по Бреслау. Эта глубина определяется толщиной опухоли от зернистого слоя эпидермиса до самой глубокой точки инвазии и измеряется с использованием оптического микрометра.
    • Расстояние от края очага до границэксцизии, рекомендуемое ВОЗ, составляет от 5 мм для очагов in situ до 1-2 см для инвазивных опухолей.

    • Микрографическая хирургия поМосу, проводимая специально обученными специалистами, помогает полностью удалить субклинические разрастания опухоли при определенных формах меланомы in situ, таких как злокачественное лентиго, десмопластическая меланома и акральная лентигинозная меланома in situ.

    • При опухолях,глубинаинвазии которых больше или равна 1 мм, рекомендуется биопсия сторожевых лимфоузлов. При меланомах с изъязвлениями или участками регресса, даже если глубина их распространения менее 1 мм, может также потребоваться биопсия сторожевых лимфоузлов. Если биопсия сторожевого лимфоузла дает положительный результат, следует начать поиск метастазов.

    • Пациентов с прогрессирующеймеланомойнеобходимо направить к онкологу для возможного проведения вспомогательной терапии интерфероном-альфа. Это может принести хотя бы небольшую пользу и увеличить безрецидивный период и общее время выживания.

    • Небольшой прогресс был достигнут при лечении диссеминированных метастазовмеланомы. Терапия декарбазином и некоторыми другими препаратами остается лечением первой линии. Продолжают разрабатываться новые терапевтические методы, включая использование целевых молекул и иммунологический подход с применением моноклональных антител.

    Рекомендации пациентам с меланомой. Пациентам рекомендуется избегать нахождения на солнце и периодически осматривать кожу с целью своевременного выявления новых очагов и изменения родинок. Необходим также ежегодный полный осмотр кожи врачом, обученным выявлять меланому на ранних стадиях.

    Необходимость внаблюдениив значительной мере зависит от стадии заболевания. Американским Объединенным Комитетом по онкологии. Прогноз ухудшается при увеличении глубины опухолевой инвазии, наличии изъязвлений, положительном результате биопсии лимфоузлов и наличии метастазов. Хотя уровни инвазии опухоли по Кларку не используются для определения границ резекции, они служат для дифференциации между стадией 1А и 1B. Пациентам с более распространенным злокачественным заболеванием требуются специальные методы визуализации и измерение уровня концентрации лактатдегидрогеназы.

    Наблюдениепри стадиях 0 и 1 состоит в регулярном осмотре кожи пациентом и врачом. Частота возникновения последующих меланом кожи среди лиц с меланомой в анамнезе в 10 раз выше, чем частота развития первичной меланомы.

    Клинический пример меланомы. Женщина 55 лет обратилась к врачу по поводу темного пятна, недавно появившегося у нее возле локтевой ямки. При осмотре выявлено асимметричное пятно размером 10 мм с неправильными границами и различными оттенками пигментации. Результаты глубокой тангенциальной биопсии свидетельствовали о наличии мелапомы in situ. Выполнено удаление новообразования с отступом от края очага до границ резекции 0,5 см. В эллипсовидном углублении после экецизии опухолевых клеток не обнаружено. Прогноз отличный – 100% излечение.

    К врачу обратился73-летний мужчина, супруга которого заметила, что родинка, существующая у него на спине в течение многих лет, стала увеличиваться и кровоточить. Хотя год тому назад врач заверил пациента, что беспокоиться не стоит, его жена настояла на повторной оценке образования. Было проведено эллипсовидное иссечение, удаленная ткань оказалось узловой меланомой с инфильтрацией темного пигмента в подкожно-жировую клетчатку. Данные гистологического исследования: узловая меланома с глубиной инвазии по Бреслау 22 мм и V уровнем инвазии по Кларку. Пациента направили в онкологическое отделение, где была выполнена обширная эксцизия с отступом от края очага до границ резекции 2 см, а также биопсия сторожевого лимфоузла, которая оказалась положительной. В ходе дальнейшей лимфаденэктомии в подмышечной области выявлено четыре пораженных лимфоузла (один справа и три слева). Лимфоузлы слева были черными и увеличенными. Отдаленных метастазов не обнаружено. Стадия заболевания – IIIС, поскольку макроскопически определяется поражение двух и более регионарных лимфоузлов. Пациент направлен на курс лучевой терапии с облучением первичной опухоли и обеих подмышечных областей. Прогноз плохой.

    dr.Mirokov

    Комментарий читателя: