Меланома: таргетная терапия

В последние годы во всех онкоцентрах мира широко обсуждаются новые подходы к лечению метастатической меланомы. Сейчас для лечения меланомы на 3-4 стадии применяются:

Большим потенциалом обладает такжетаргетная терапия, направленная на вмешательство в механизм действия определенных молекул, необходимых для роста опухоли. Мы представляем вам дискуссию на эту тему, которая развернулась на международном симпозиуме, прошедшем в конце 2017 года в онкоцентре «Ихилов». Дискуссия посвящена таргетной терапии двойного действия для лечения меланомы сBRAF-мутацией.

Доктор Джеффри Вебер, врач Онкологического центра им. Лауры и Исаака Перлмуттер; Медицинский центр Лангон при Университете Нью-Йорка (США):

– Ранее на нашей конференции была описанаистория болезнипожилого пациента, который страдает от неких сопутствующих заболеваний. У него обнаружена мутация гена BRAF. Какими критериями вы руководствуетесь при выборе методов лечения для таких пациентов? У вас есть возможность назначить ему иммунотерапию. Считается, что справиться с подобной патологией поможет только иммунотерапия, а не средства таргетного воздействия. В свете последних научных открытий, впрочем, я уже не уверен, что это правильная позиция. Как вы совершаете выбор, учитывая имеющиеся данные?

Доктор Рейнхард Думмер, врач Клиники Цюрихского университета (Швейцария):

– Спасибо за ваш вопрос, давайте рассмотрим ситуацию на примере пожилого пациента. Пациент достаточно долго лечился в Мемориальном онкологическом центре имени Слоуна-Кеттеринга и узнал мнения специалистов данного учреждения. У него были множественные метастазы в печени и в костях, уровень лактатдегидрогеназы превышал 5000 Ед/л.

Больной мучился от сильнейшей боли в костях, и мы порекомендовали ему комбинацию таргетных препаратов сBRAF-ингибитором. Затем пациент выслушал мнение других специалистов в центре Слоуна-Кеттеринга, и ему, разумеется, назначили в качестве альтернативы комбинацию ипилимумаб-ниволумаб. Однако впоследствии наши коллеги из центра Слоуна-Кеттеринга все-таки согласились с нашим назначением, потому что пациент страдал от очень сильной боли в костях и буквально жил на морфине – нужно было действовать незамедлительно.

Пациент был очень счастлив, потому что очень хотел вернуться к работе. В его ситуации это было, конечно, очень смело. Но он в итоге и правдавернулся в офис. Его организм замечательно отреагировал на таргетную терапию, причем реакция длилась в течение девяти месяцев. Сейчас он проходит иммунотерапию.

Доктор Джеффри Вебер:

— Позволю себе предположить, что все мы назначили бы пациенту, страдающему от симптомов быстро протекающего заболевания, таргетную терапию. Но что насчет остальных категорий больных? Если мне не изменяет память, Джорджина Лонг уже опубликовала данные о пациентах сBRAF-мутациейи легко протекающим заболеванием.

Доктор Аксель Хаушильд, врач Кильского университета (Германия):

– Да, существует несколько научных публикаций с данными, основанными на результатах исследований эффекта комбинированной таргетной терапии. Речь идет не только о дабрафенибе и траметинибе. Пару недель назад состоялась дискуссия, на которой обсудили практически те же показатели для кобиметиниба и вемурафениба. Совершенно очевидно, что в настоящее время выживаемость пациентов с наилучшей реакцией на комбинированную терапиюсоставляет 3 года.

Типичный пациент в данном случае – это больной с относительно низким показателем ЛДГ, с меньшим количеством вторичных очагов поражения, то есть тот, кто удовлетворительно себя чувствует, отвечает показателям работоспособности от 0 до 1. И такое положение дел наблюдается при применении почти любых препаратов, включая химиотерапию. И из опыта применения химиотерапии, включая стародавний дакарбазин, мы знаем, что лучшим пациентом будет тот, у кого обнаружен меньший объем опухоли. Я знаю, что уровень ЛДГ скорее отражает опухолевую массу; это биомаркер, свидетельствующий об особой биологии метастатической меланомы.

Он имеет значение для всех больных, и ученые очень нуждаются в пациентах с высоким уровнем лактатдегидрогеназы. Как правило, такие больные чувствуют себя неудовлетворительно, и знаете, я бы пришел к аналогичному решению в случае с вашим пациентом. Тем, кто страдает от симптоматики, или имеет множественные метастазы в головном мозге, или нуждается в быстром реагировании на терапию, на мой взгляд, все же нужныBRAF-ингибиторы. И такой препарат стал бы моим первым выбором – не потому, что другие медикаменты хуже, а потому, что BRAF-ингибиторы вызывают скорейшую реакцию. Это очень впечатляет.

Доктор Джеффри Вебер:

– В этой связи возникает интересный вопрос: назначили бы вы краткий курс BRAF-ингибитора перед тем, как перейти к иммунотерапии? Или вы уже назначали подобную схему лечения?

Доктор Каролин Робер, врач, PhD, Институт Гюстава Русси (Париж, Франция):

– Это очень серьезный вопрос, ведь многие врачи поступают именно так. Между тем, данные о назначении BRAF-ингибитора практически нигде не фигурируют, процесс не контролируется. Я выступаю за тестирование данной схемы лечения в клинических испытаниях, однако организовать клиническое испытание не так уж просто.

Я не назначаю подобные препараты. Взять, к примеру, пациентов с длительной реакцией – через три года мы получили конкретную цифру:выжило 45% больных. Аналогичного результата можно достичь при применении NTPD1. Тем не менее, верно и то, что рецидив в такой ситуации обнаружится раньше, и никто из врачей не захочет ждать, пока рецидивирующая опухоль станет чересчур резистентной к иммунотерапии.

Доктор Джеффри Вебер:

— Давайте вернемся к традиционному подходу. Он предполагает, что пациентам с высоким уровнем ЛДГ, с тяжелым течением заболеванияназначается таргетная терапия, а пациентам с более легким течением болезни – как вариант, один препарат иммунотерапии. Нужно ли поменять приоритеты местами?

Доктор Дирк Шадендорф, врач Университетской клиники Эссена (Германия):

– Я считаю, что мы владеем исчерпывающими данными в отношении таргетной терапии, и сведения о пациентах с нормальным уровнем ЛДГ выглядят очень убедительно – особенно если у больных всего 1-2 вторичных очага поражения.70% живыпо прошествии 3 лет. Я думаю, что это замечательный результат по сравнению с ситуацией 5-летней давности. Возможно ли достичь аналогичных показателей при применении иммунотерапии? На мой взгляд, нам нужно получить ответ на этот вопрос, прежде чем проводить какой бы то ни было сравнительный анализ на основании применения антител.

Доктор Джеффри Вебер:

– По факту эти пациенты являются одновременно хорошими кандидатами для назначения иммунотерапии. Мы точно знаем, что больные с низким уровнем ЛДГ и легким течением заболевания прекрасно реагируют на комбинированную таргетную терапию. Остается проблема алкоголь-дегидрогеназы (АДГ). Итак, начать с таргетной терапии инормализовать уровень АДГу пациента, после чего произвести блокаду иммунных контрольных точек. Это не более чем идея, не подкрепленная реальными данными. Однако я разделяю мнение Каролин по поводу того, что нам нужно лечить таких пациентов в рамках клинических испытаний. Отсюда возникает другой вопрос: до каких пор мы будем лечить больного? Пока не получим наилучший клинический ответ? Пока не нормализуем уровень АДГ? Данная идея пока основывается на интуиции, в то время как введению в практику подлежат схемы, базирующиеся на доказанных фактах.

В сентябре 2015 года я почувствовала комок в левой груди. Я не паникер, но я знала, что это может значить. У меня была назначена встреча через месяц с моим акушером-гинекологом, поэтому сначала я подумала, что подожду и поговорю об этом со своим врачом.

У меня была маммография всего шесть месяцев назад. Но после изучения информации в интернете, я поняла, что для безопасности нужно встретиться с врачом раньше.

За пять лет до того, как мне поставили диагноз, я тренировалась четыре раза в неделю и была в отличной форме. Друзья заметили, чтоя сильно похудела, но я просто думала, что это связано с моим активным образом жизни. В это время у меня постоянно были проблемы с желудком. Мои врачи рекомендовали безрецептурные препараты.

В течение месяца у меня также была постоянная диарея. Мои врачи не нашли ничего плохого.

В начале 2016 года я воспользовалась советом врача и сделала колоноскопию. Я никогда этого не делала до этого. Мой доктор показал мужу, и мне изображение толстой кишки. На изображении были видны два полипа. Врач указал на первое место на моей толстой кишке, заверив нас, что беспокоиться не о чем. Затем он указал на другое место и сказал нам, что, по его мнению, есть подозрение на рак. Во время процедуры он сделал биопсию, и ткань была проанализирована.

В 2011 году у меня начался кислотный рефлюкс. Это было неудобно и тревожно, поэтому я пошел к нашему семейному врачу для обследования. Во время визита он спросил меня, когда я в последний раз проверял свой антиген пса, рутинный тест, который многие мужчины делают, чтобы проверить возможные признаки рака простаты. Прошло около трех лет с тех пор, как я делал этот тест, поэтому он добавил его к моему визиту в тот день.

Моя история начинается с онемения. Однажды в 2012 году три пальца на моей левой руке внезапно потеряли чувствительность. Я сразу же записался на прием к врачу. К тому времени, когда врач меня смог принять, уже все прошло, но жена убедила меня все-таки пойти на консультацию. У меня был рентген, чтобы увидеть, есть ли какие-либо признаки повреждения позвоночника, возможно, от вождения грузовика. Когда на пленке появились какие-то.

Зимой 2010 года, когда мне было 30 лет, я почувствовала внезапную боль в правом боку. Боль была резкой и началась без предупреждения. Я сразу же отправилась в ближайшую больницу.

Врач получил результаты моего анализа крови, и он увидел, чтомой уровень лейкоцитов был чрезвычайно повышен. Врач и другие, кто видел эти результаты, были встревожены и попросили гинеколога по вызову приехать ко мне сразу же.

Около трех летя боролся с прерывистым кашлем. Он появлялся зимой и исчезал к весне, а потом я забывал о нем. Но осенью 2014 года это произошло раньше. В октябре моя жена позвонила местному пульмонологу. Первая встреча нам назначили через три месяца.

. В онкоцентре Ихилов мы встретились с торакальным хирургом. Решили полностью удалить узелок.

Стоимость лечения меланомы в Израиле

Ниже будет приведена таблица, в которой вы найдете цены некоторых видов диагностики и лечения меланомы в онкоцентре Ихилов.

Вид диагностики или леченияСтоимость
Прием и консультация онкодерматолога$587
Развернутый анализ крови$268
Биопсия$684
Определение мутации BRAF$1282
ПЭТ-КТ$1480
Удаление меланомы первой стадии$5486

Как с нами связаться

Если вы решили, что будет проходить лечение рака в Израиле,позвоните в наш онкологический центрпо телефону +972-3-376-03-58 или +7-495-777-6953 а также воспользоваться формой на сайте. На протяжении 2 часов вам перезвонит наш врач и предоставит план лечения. Его получение не накладывает никаких дальнейших обязательств, ведь является бесплатным. Мы гарантируем, что сохраним врачебную тайну.

Химиотерапия, иммунотерапия, таргетная терапия в лечении онкологических заболеваний

А. Махсон:

Добрый день, дорогие слушатели. Мы начинаем очередную передачу "Онкология с профессором Махсоном", это я. И наш гость сегодня Даниил Строяковский, заведующий отделением химиотерапии 62-ой больницы, один из самых опытных химиотерапевтов. Мы решили сегодня поговорить об одном из наиболее важных, одном из трех методов лечения в онкологии – химиотерапии, поскольку о нем ходит много всяких слухов. Тем более, что сейчас появились новые термины, такие как таргетная терапия, иммунотерапия. Мы решили с Даниилом Львовичем обсудить эту тему.

Д. Строяковский:

А. Махсон:

В связи с появлением таргетной терапии, иммунотерапии, в общем, лекарственного лечения, благодаря которому в последнее время и достигнуты основные успехи в улучшении лечения онкологических больных, увеличении выживаемости, химиотерапия не потеряла свою роль? И что это такое, для чего она нужна?

Д. Строяковский:

Если говорить о лекарственной терапии в онкологии, то на сегодняшний день это наиболее быстроразвивающаяся отрасль онкологической медицины. И классическая химиотерапия, которая появилась более 60-ти лет тому назад, не утратила своей роли в лечении большинства онкологических заболеваний. Сегодня практически все заболевания, так или иначе, лечатся с помощью классических химиопрепаратов, добавляется и таргетная терапия, и иммунотерапия, есть комбинации из химио- и иммунотерапии или таргетной терапии. Есть различные варианты, и здесь очень важно выстроить тот вариант лечения, который подходит для той или иной нозологической формы или для конкретного пациента. Поэтому на сегодняшний день, конечно, нельзя сказать, что химиотерапия утрачивает свою роль. Есть отдельные заболевания, где химиотерапия ушла в прошлое, где она уже не применяется, где применяются уже другие лекарственные методы, но в целом она остается и в ближайшее время, скорее всего, никуда из арсенала онкологов не денется.

Нельзя сказать, что химиотерапия утрачивает свою роль. Есть отдельные заболевания, где химиотерапия ушла в прошлое, где она уже не применяется, где применяются уже другие лекарственные методы, но в целом она остается и в ближайшее время никуда из арсенала онкологов не денется.

А. Махсон:

Есть термины неоадъювантная, адъювантная, лечебная. Для чего нужен каждый вид химиотерапии, и что он добавляет к хирургическому лечению или в сочетании с лучевой терапией? Давайте начнем с неоадъювантной.

Д. Строяковский:

Адъювантная и неоадъювантная химиотерапия – это, можно сказать, зеркало, два сапога пара, которые применяются вместе с каким-то локальным воздействием у больных, у которых есть локальная форма рака. Целью адъювантной или неоадъювантной химиотерапии является уменьшить объем болезни либо ликвидировать те микрометастазы, которые где-то могут находиться.

Если мы говорим о неоадъювантной терапии, то здесь речь идет в большинстве своем о предоперационной химиотерапии, то есть назначается перед операцией, опухоль уменьшается. Цель – это уменьшение опухоли. Элиминируются, или мы надеемся, что элиминируются те микрометастазы, которые мы сегодня не видим и не можем определить их локализацию. После чего выполняется хирургическое лечение. И дальше, в зависимости от результатов химиотерапии – был достигнут ответ или не был достигнут ответ, назначается либо не назначается дальнейшая лекарственная терапия, может быть добавлена лучевая терапия. То есть лечение опухоли становится комплексное, комбинированное. И на сегодня неоадъювантная химиотерапия позволяет при очень многих трудных локализациях добиться перевода их в операбельную стадию, кроме того, убить микрометастатическую болезнь.

А. Махсон:

Это важно еще потому, что после удаления опухоли и гистологического исследования мы можем, если нужно, скорректировать дальнейшее лекарственное лечение. И второй фактор, если нам удалось добиться полного ответа, то это является надеждой на то, что мы больного вылечим в значительно большем проценте случаев.

Д. Строяковский:

Конечно, определение гистологической формы, что стало с опухолью после лекарственного лечения, это крайне важно. Но достижение полного патоморфоза коррелируется выживаемостью при некоторых агрессивных видах рака, в наиболее химиочувствительных видах рака. Здесь очень хорошим примером является рак молочной железы, его агрессивные подтипы, такие как HER2-позитивный рак молочной железы, трижды негативный рак молочной железы, где проведение неоадъювантной химиотерапии и последующий полный морфологический ответ, если он был достигнут, коррелирует с шансами пациентки на полное выздоровление. И наоборот, если он не был достигнут, то тогда шансы на полное выздоровление уменьшаются, потому что полный патоморфоз является суррогатом ответов тех микрометастазов, которые где-то могут находиться. В данном случае мы определяем прогноз, в какую группу попала пациентка, если речь идет о раке молочной железы, об агрессивных формах.

Если же мы говорим о вялотекущих формах, относительно медленно текущих формах рака молочной железы, то здесь патоморфоз не является целью. Если мы говорим о проведение предоперационной химиотерапии при раке желудка, которая тоже сегодня очень активно используется при раке пищевода или при колоректальном раке, то это не в такой степени коррелирует полный патоморфоз выживаемостью. Но, тем не менее, все равно ответ на терапию коррелирует с выживаемостью пациентов, которым это проводится.

Можем ли мы скорректировать лечение, если предоперационная неоадъювантная химиотерапия была неуспешна? В целом, да, но, к сожалению, эта группа больных достаточно гидрогенная. Клинические исследования в этой области очень сложны, и поэтому на сегодняшний день даже при такой хорошей модели, как рак молочной железы, у нас нет уверенных схем, которые могут подтянуть, улучшить выживаемость тех женщин, которые не достигли полного патоморфоза. Есть только первые наметки на то, что такие варианты могут быть. Но мы можем переключить, допустим, на гормонотерапию или еще что-то.

А. Махсон:

А при плохом ответе опухоли?

Д. Строяковский:

Я о нем и говорю, что при плохом ответе сложно назначить что-то дополнительное, что может улучшить этот прогноз. Работы такие ведутся, но пока ярких данных нет.

А. Махсон:

Давайте перейдем к адъювантной терапии. Что же такое адъювантная терапия?

Д. Строяковский:

Адъювантная терапия – это тот вид лечения, который используется при тех опухолях, где доказано, что химиотерапия при минимальной остаточной болезни (если мы знаем, что болезнь где-то осталась, но ее никак не видим) может привести к элиминации тех микрометастазов, которые где-то могут находиться.

А. Махсон:

Можно ее охарактеризовать, как лечение рисков?

Д. Строяковский:

Именно так и есть. Назначая адъювантное лечение, мы лечим не самого пациента, мы лечим его риск, то есть пациент страдает из-за своего высокого риска. И здесь всегда важно понять, насколько этот риск высок, насколько оправдано назначение той или иной схемы химиотерапии, или гормонотерапии, или иммунотерапии. Насколько мы снижаем его риск, насколько эта дельта между тем, если мы будем делать химиотерапию, будем делать вот эту схему или не будем делать вот эту схему, значима. Если более сильная химиотерапия снижает риск прогрессирования на 2-3 % по сравнению со слабой химиотерапией, то это значит, что мы помогаем 2-3 пациентам из 100, назначая более сильное лечение. А страдают-то все 100, поэтому здесь очень важен этот баланс между токсичностью лечения и той пользой, которую может принести адъювантная терапия.

Назначая адъювантное лечение, мы лечим не самого пациента, мы лечим его риск.

А. Махсон:

Когда целесообразно назначать адъювантную терапию, и насколько максимально можно достигнуть при адъювантном лечении снижения риска? Я понимаю, что мы сейчас говорим про разные нозологии, разные опухоли, но тем не менее. Насколько мы можем уменьшить риск прогрессирования?

Д. Строяковский:

Самая хорошо изученная и распространенная модель, самая часто используемая – это, конечно, рак молочной железы, где и химиотерапия, и гормонотерапия существенно снижают тип прогрессирования. Если женщина младше 50-ти лет, это 15-20-25 %, в зависимости от подтипа рака молочной железы. Гормонотерапия – это тоже 10-15 %, до 20 % снижения риска, в зависимости от длительности и варианта гормонотерапии.

Но, тем не менее, для каждой болезни, для каждой подгруппы, в зависимости от возраста пациентки и от биологического типа опухоли, эта дельта варьируется. Здесь важно понять индивидуально, насколько это значимо в каждой конкретной ситуации. Нет абсолютно общего шаблонного действия. Сегодня мы максимально индивидуализируем адъювантную химио- и гормонотерапию тем, чтобы баланс между виртуальной пользой и вредом, который совсем не виртуальный, который настоящий, был соблюден.

Например, для колоректального рака очевидно, что при третьей стадии адъювантная химиотерапия снижает риск прогрессирования на 15-25 %, в зависимости от количества метастатически пораженных лимфатических узлов и схемы лечения, то есть добавления оксалиплатина к фторпиримидинам или нет. Но при второй стадии колоректального рака, где нет метастазов в лимфатические узлы, дельта, с точки зрения снижения риска прогрессирования, составляет всего несколько процентов. Да, она статистически достоверна, там 2-3-5 %, в зависимости от размера первичной опухоли, ее прорастания, но при этом дельта составляет всего 2-5 %. Поэтому при второй стадии на сегодняшний день нет четких уверенных данных, что это всем подряд нужно делать. Наверное, пациентам младше 50-ти лет, у которых более агрессивные формы опухоли с неблагоприятным фенотипом опухоли, с агрессивным подтипом, с низкой дифференцировкой опухоли, это оправдано делать. С другой стороны, больным с высокодифференцированной опухолью, без прорастания в брюшину это совершенно не оправдано делать, и это приводит к избыточной токсичности без снижения реального риска прогрессирования или риска смерти.

Самая хорошо изученная и распространенная модель, самая часто используемая – это, конечно, рак молочной железы, где и химиотерапия, и гормонотерапия существенно снижают тип прогрессирования.

А. Махсон:

Я думаю, эту часть нашей беседы можно подытожить так, что, во-первых, любая химиотерапия, если она проводится грамотно, то она основана на опыте лечения сотен тысяч больных, и то, что предлагает грамотный врач, он сам не придумал. Это опыт международных протоколов и лечения десятка тысяч пациентов. А второе, что задача врача перед назначением химиотерапии довести до больного для чего это делается, и какую выгоду мы от этого можем получить. А уже дело пациента согласиться или не согласиться.

Мы можем перейти к следующей части, в которой я бы хотел поговорить о таргетной терапии. Что это такое, чем она отличается от химиотерапии, и ее место в лечение онкологических пациентов?

Д. Строяковский:

Термин «таргетная» относительно новый, он получил широкое распространение всего 15-20 лет назад, когда появились первые лекарства, которые действуют на белки, которые являются драйверами онкогенеза.

А. Махсон:

Драйвер – это то, без чего опухоль не может жить и развиваться?

Д. Строяковский:

Да, ведущая генетическая поломка, которая приводит к существованию какого-то белка, который является ключевым в онкогенезе. И появилась возможность выключить этот белок из работы, и тем самым опухолевые клетки начинают спонтанно умирать. Первым таким фантастическим таргетным препаратом, который себя проявил, был препарат Иматиниб, Гливек, который был назначен пациентам с хроническим миелолейкозом. Это самый конец 90-х годов, когда просто попали в точку, и пациенты, которые жили 3-4 года, стали жить на сегодняшний день более 10 лет. Это кардинально изменило весь ход течения болезни.

И дальше стали появляться все новые болезни, при которых появились таргетные препараты, которые оказались очень эффективны. Это не значит, что это абсолютно новый метод, например, та же гормонотерапия при лечении рака молочной железы и рака предстательной железы является таргетной терапией. То есть она направлена на некую мишень, а именно связь с половыми гормонами, которые разрывают эту патологическую связь, когда половые гормоны стимулируют опухоль, и тем самым опухоль начинает сама произвольно затухать. Люди назначали гормонотерапию еще сто с лишним лет назад, когда впервые стали удалять яичники при раке молочной железы. Просто не знали этого термина.

А. Махсон:

По-видимому, это не чистая гормонотерапия, а эстрогены, это то, что блокирует рецепторы гормонов, поэтому она похожа.

Д. Строяковский:

Да, но это по механизму действия, по сути дела, это выведенная тончайшая таргетная терапия.

А. Махсон:

Раньше назначали мужские или женские половые гормоны, это немножко другое.

Д. Строяковский:

Например, тому же Тамоксифену уже 40 лет, даже больше.

А. Махсон:

Но, тем не менее, он же не гормональный препарат, он блокирует рецепторы.

Д. Строяковский:

Понятно, но механизм действия препарата таргетный. Просто раньше этот термин не использовался, его не понимали, а сейчас, когда о биохимии опухоли стало известно гораздо больше, стали понимать, что многие вещи называли по-другому, сейчас называется именно так. Потом появились моноклональные антитела, которые стали взаимодействовать с конкретным мембранным рецептором на опухоли и тем самым останавливать патологический запуск или каскад каких-то белков, которые стимулируют опухоль к размножению, к метастазированию, к инвазии. Оказалось, что многие моноклональные антитела очень хорошо сочетаются с химиотерапией и значительно повышают эффективность химиотерапии. Например, таргетная терапия HER2-позитивного рака молочной железы – это тоже фантастический пример, когда соединили моноклональные антитела с химиотерапией, и эффективность химиотерапии удвоилась. И на сегодняшний день, если мы говорим про выживаемость этих пациентов, то она более чем утроилась, а пациентки с местнораспространенным раком и ранним раком, которые раньше были обречены на метастазирование, сегодня в 80 % излечиваются. Это в корне изменило сам ход течения болезни. То есть таргетная терапия оказалась не сама по себе, она зачастую вкупе с химиотерапией.

Пациентки с местнораспространенным раком и ранним раком молочной железы, которые раньше были обречены на метастазирование, сегодня в 80 % излечиваются.

А. Махсон:

Но если говорить о раке молочной железы, она вообще изменила подходы, потому что когда я начинал свою деятельность, рак молочной железы был абсолютным показанием для прерывания беременности, если это случалось. А сейчас, применяя современную таргетную терапию, особенно при этих злокачественных опухолях, можно и сохранять беременность, о чем многие не знают.

Д. Строяковский:

На фоне беременности назначение таргетных препаратов пока невозможно, это крайне высокий риск, тем более что таких больших исследований в этой области не было, потому что само сочетание беременность и рак не является частым. Другое дело, что сама болезнь, допустим, если речь идет о HER2-позитивном раке молочной железы во время беременности, перестает рассматриваться, как фатальная. И у нас есть возможность проводить химиотерапию, выиграть время, доносить ребенка, ребенок будет рожден, а потом продолжить уже более эффективную химиотерапию, которая потенциально может излечить данную пациентку, если у нее был ранний рак или местнораспространенный рак. Сохраняем и маму, сохраняем и ребенка, и даем жизнь, даем возможность выжить обоим. В этом смысле шансы большие.

А. Махсон:

Я так понимаю, что у Вас есть не один ребенок, рожденный у матери, у которой был вылечен рак молочной железы, который возник во время беременности?

Д. Строяковский:

Конечно, таких больных в год человек 6-7, у нас в отделении они есть, уже отработаны методики, подходы в зависимости от сроков беременности, от стадии заболевания, от подтипа рака молочной железы. И не только у нас, сегодня это во всех крупных центрах, где много подобных больных. Это пришло из гематологии, где впервые начали сохранять беременность на фоне рака. Потому что там высокий процент женщин, которые излечиваются, и при лимфоме Ходжкина, и при злокачественных лимфомах, и даже при острых лейкозах, где проводят химиотерапию на фоне беременности, и мама имеет шанс выйти в ремиссию, потом родить и выжить. Выживет и мама, выживет и ребенок, хотя исходно бывают действительно тяжелые ситуации. В общем, в нормальных местах это норма.

А. Махсон:

Вот это Вы очень хорошо сказали – в нормальных местах. Дело в том, что бывают пациенты, которые приходили в свое время в 62-ю больницу и были страшно удивлены, что можно проводить химиотерапию во время беременности. Это говорит только о том, что нужно лечиться там, где занимаются этим профессионально.

Еще один вопрос. Химиотерапия, в основном, рассчитана на то, чтобы убить опухолевую клетку. Таргетная терапия рассчитана на то, чтобы повлиять на один из механизмов ее жизнедеятельности. Так вот, таргетная терапия убивает опухоль или все-таки она тормозит ее развитие? Или это до конца еще не известно?

Д. Строяковский:

Очень тонкая грань между тем, что убивает опухоль, и тем, что заставляет опухоль уходить в механизм запрограммированной гибели. По большому счету, нет принципиальной разницы, как мы заставим опухоль погибать, будет это некрозом, если мы назначаем алкилирующий агент и химиопрепараты, которые наиболее агрессивно действуют на опухоль, но при этом агрессивно действуют на нормальные клетки. Или же мы назначаем высоко циклоспецифичные препараты, которые тоже запускают клетки в апоптоз, что очень похоже на действие таргетных препаратов. Вот эта грань между действием химиотерапии, таргетной терапии очень тонкая, она не настолько ощутима. Нет такого огромного водораздела между двумя этими методами. Особенно если мы говорим о сочетании моноклонального антитела и химиотерапии, то есть и антитело подталкивает опухоль к гибели либо ее тормозит, и химиопрепарат добивает то, что уже антитело запустило.

Если же мы говорим о малых молекулах, так сказать, таргетных препаратах, допустим, когда используется при раке легкого, есть особые формы опухоли с мутациями EGFR, мутациями ALK и ROS1, где мы, встраивая этот белок, нарушаем работу ключевого фермента, и опухоль начинает сама умирать, но клетки также гибнут. Просто они гибнут не мгновенно, не сиюминутно, а в течение какого-то времени.

Допустим, если мы назначаем таргетную терапию при меланоме, то эффект сопоставимый с действиями химиотерапии при лимфомах. То есть у больных таят опухоли на глазах, это два, три, четыре, пять дней, и огромные шишки, огромные метастазы рассасываются полностью. Впечатление, что они действуют самым сильным химиопрепаратом, а на самом деле, это таргетный препарат, который просто ключевой белок выключил напрочь, и все клетки начали умирать.

Если мы назначаем таргетную терапию при меланоме, то эффект сопоставимый с действиями химиотерапии при лимфомах. То есть у больных таят опухоли на глазах, это два, три, четыре, пять дней, и огромные шишки, огромные метастазы рассасываются полностью.

А. Махсон:

Можно подвести эту часть беседы таким образом, что таргетная терапия ни в коем случае не исключает химиотерапию, и во многих случаях идет их сочетание. Хотя есть варианты, когда таргетный препарат может применяться и без химиотерапии.

Д. Строяковский:

Конечно, если мы возьмем меланому, то многие годы была просто жуткая стагнация в ее лечении. Было несколько химиопрепаратов, эффективность одного из которых колебалась от 5 до 15 % в зависимости от выбора, подгруппы пациентов, и вообще это была полная тоска. С 2011 года появилась целая группа препаратов, таргетная терапия плюс иммунотерапия. И, например, химиотерапия сегодня при лечении меланомы стала практически не актуальной, потому что ее эффективность сопоставимо ниже, чем эффективность таргетной терапии или иммунотерапии. Она может применяться только в случае по бедности и в случае, если все уже было сделано, но нужно попробовать как-то полечить больного и немножко притормозить опухоль, то тогда можно попробовать сделать химиотерапию. Но во многих странах уже от химиотерапии практически отказались, считая, что смысла нет.

А. Махсон:

Если мы возьмем рак толстой кишки или рак легкого, там ситуация, конечно, будет другая.

Д. Строяковский:

Там ситуация другая. Болезни дробятся на огромное количество подболезней внутри большой нозологической единицы. Сегодня рак легкого поделился на множество разных болезней и продолжает дальше делиться. И это позволяет понемножечку выделять тех пациентов, которым поможет тот или иной вариант лекарственного воздействия. Допустим, химиотерапия – это одни больные. Таргетная терапия – это больные с наличием этих драйверных мутаций, мутаций EGFR, ALK, ROS1, BRAF. Если мы берем иммунотерапию, то для этого есть опухоли, которые мы можем выделить в иммунный фенотип опухоли, и у этих больных может применяться иммунотерапия для лечения рака легкого. То есть может быть сочетание химиотерапии и иммунотерапии для лечения рака легкого, сегодня идут огромные исследования именно в этой области, потому что, скорее всего, они потенцируют действия друг друга, химиотерапия и иммунотерапия.

А. Махсон:

Сейчас мы перейдем к иммунотерапии, но до этого мне хотелось бы подчеркнуть, что большинство таргетных препаратов имеют свои решения. Даниил Львович сказал очень важную вещь – это только в народе рак, на самом деле, опухолей больше 100, совершенно разных, а сейчас они уже делятся. Рак молочной железы – это минимум 5 разных опухолей, и очень важно правильно поставить диагноз до начала лечения, причем это должно быть сделано в квалифицированной лаборатории. Давайте немножко поговорим о маркерах, об иммуногистохимии.

Д. Строяковский:

Она совершенно разная, просто меняет весь ход. В онкологии ключевым местом, где формируется диагноз, является отдел патологии. После чего клиницисты формируют весь план лечения, который должен включать в себя очень профессиональную гистологическую, иммуногистохимическую лабораторию и молекулярно-генетическую лабораторию. Это две абсолютно ключевые вещи, которые важны для принятия решения о лечении каждого конкретного больного. Потому что та ткань, которая есть, является основой принятия решения, которое будет дальше. Какой выбрать лекарственный вариант, объем хирургического лечения зачастую зависит от того, какая гистологическая, нозологическая форма опухоли, можно ли отступить столько-то или столько-то от опухоли, насколько агрессивное должно быть хирургическое лечение, лучевое лечение или лекарственное лечение. И без иммуногистохимии принять решение по большинству больных попросту невозможно.

Если у пациентов есть подозрения на то, что там опухоль, которая может еще нести какие-то молекулярно-генетические маркеры, то обязательно должны быть сделаны еще молекулярно-генетические тесты, такие как полимеразная цепная реакция для выявления таргетных мишеней или флуоресцентная гибридизация, или сегодня есть секвенаторы следующего поколения, которые тоже секвенируют опухоль на части и позволяют выделить те гены, которые могут быть ключевыми в опухоли, и назначить то лечение, которое может быть. Но основное, конечно, это гистология, иммуногистохимия и молекулярная генетика. И важно взять достаточно ткани, и патологи должны понимать, что они сегодня работают в основном с биопсиями, то есть с малым количеством материала, чтобы на малом количестве материала был поставлен правильный, точный диагноз, и дальше уже будет принято адекватное решение.

Без иммуногистохимии принять решение по большинству больных попросту невозможно.

А. Махсон:

Если это немножко упростить, то берем рак легкого, скажем, есть препарат Кризотиниб, он очень эффективен, но он действует тогда, когда есть мутация гена ALK, но когда ее нет, то его назначение бесполезно, а самое главное, оно будет еще и вредное, потому что мы не будем проводить нормального лечения. И вот такие маркеры есть у большинства опухолей. Поэтому больные иногда удивляются, когда мы просим принести блоки и сделать, потому что ошибка здесь очень дорогая и в прямом, и в переносном смысле. С одной стороны, может применяться очень дорогой препарат, и при этом не будет никакого эффекта. Поэтому тут удивляться не надо.

Даниил Львович затронул очень важную тему, что диагноз ставится до начала лечения, и поэтому пока мы сейчас говорим о химиотерапии, мы не касаемся сочетаний, и план лечения вырабатывается на консилиуме, где есть химиотерапевт, хирург, радиолог, зачастую привлекается и патологоанатом, который ставит этот диагноз.

Сейчас я хотел бы поговорить об иммунотерапии, потому что зачастую больные приходят и говорят: вот мне предлагают иммунотерапию, и, на самом деле, это не имеет никакого отношения к онкологической иммунотерапии. В последние годы появился целый класс новых препаратов, которые называются иммунотерапией, и что они делают? Почему они иммунотерапия?

Д. Строяковский:

Иммунотерапия началась очень давно, но она только у ограниченного числа нозологических форм приобрела реальную пользу. Допустим, при некоторых формах лейкозов и лимфом использовали аллогенную пересадку костного мозга, стволовых клеток крови. По сути дела, это та же иммунотерапия, донорские лимфоциты видели хозяйскую опухоль как врага, ее атаковали, добивали, но при большинстве солидных опухолей это сделать не удалось. И поэтому иммунотерапия, какая бы она не была, очень долго была в текущем состоянии, немножко применялся интерферон альфа, немножко интерлейкин 2 при раке почки, меланоме, но эффекты были очень слабые, кратковременные, и эта неспецифическая иммунотерапия не имела реальной пользы. И буквально за последние 5-6 лет произошел просто бум иммунотерапии, потому что нашли чек-поинт ингибиторы, то есть контрольные точки, которые отвечают за взаимодействие между т-лимфоцитом и опухолью. То есть опухоль при некоторых болезнях говорит своим лимфоцитам, которые плавают, "не трогай – я своя", лимфоциты видят ее, видят, что что-то не так. И для того, чтобы это сказать, у них существует специальное взаимодействие между собой с помощью специальных рецепторов. И рецептор на опухоли соединяется с рецептором на т-лимфоците, и т-лимфоцит отплывает и не атакует опухолевую клетку.

Сегодня появились уже более современные иммунотерапевтические препараты, которые могут разорвать эту патологическую связь. Опухоль хоть и пытается сказать иммунной системе "не трогай – я своя", но иммунная система уже начинает ее видеть, и эти миллиарды солдат начинают атаковать опухоль. Это новый класс препаратов, это чек-поинт ингибиторы, это Анти PD-1, Анти PD-1 Легант, моноклональные антитела. Мы действуем либо на лимфоцит, либо на опухолевую клетку, блокируем эту связь, и иммунная система начинает видеть.

А. Махсон:

Сказать более доступно, они не стимулируют иммунитет, они просто позволяют своим лимфоцитам увидеть чужеродные опухолевые клетки.

Д. Строяковский:

А. Махсон:

Если раньше лимфоцит подходил к опухолевой клетке, соединялся с определенным рецептором и ее не видел, то теперь иммунотерапия делает опухоль видимой.

Д. Строяковский:

Да. Это работает. Но, к сожалению, не всегда работает. Я думаю, и не только я, большинство врачей сегодня понимают, что где-то 10-15 % опухолей являются чувствительными для иммунотерапии, где есть этот механизм иммунного баланса между опухолью и иммунной системой. Большинство опухолей, к сожалению, так и остаются невидимы иммунной системе, их иммунная система, в принципе, не замечает. Есть идеи, как зажечь иммунную систему еще больше, чтобы запустить ее в работу, сегодня очень много идет клинических исследований в этой области, но, безусловно, основным прорывом явилась именно эта иммунотерапия моноклональными антителами против рецептора PD-1 либо PD-1 Леганта. Это и меланома, и немелкоклеточный рак легкого, и рак мочевого пузыря, и опухоли головы и шеи, и метастатический рак почки, и лимфома Ходжкина. То есть сегодня огромное количество пациентов при правильном применении иммунотерапии могут либо продлить жизнь, либо даже полностью выздороветь, даже при наличии отдаленных метастазов.

У нас полтора года назад пришла пациентка, у которой был метастаз меланомы в гортань, большой метастаз, который просто душил эту молодую женщину, там сорок с небольшим лет, и ей была назначена иммунотерапия. Буквально через два месяца этот крупный метастаз полностью рассосался, то есть иммунная система увидела этот метастаз, сама его добила, и на сегодняшний день эта пациентка находится в полной ремиссии и без лечения. Абсолютное чудо, которого мы раньше никогда в жизни не встречали.

Сегодня огромное количество пациентов при правильном применении иммунотерапии могут либо продлить жизнь, либо полностью выздороветь, даже при наличии отдаленных метастазов.

А. Махсон:

Я помню пациентку, тогда еще препараты не были зарегистрированы, мы направляли в Израиль, были метастазы меланомы в печень, в легкие, и уже больше трех лет полная ремиссия. Это уже доказано, утверждено, и это самое эффективное местоприложение иммунных препаратов.

Д. Строяковский:

Где-то порядка 30-40 % пациентов с меланомой блестяще реагируют на иммунотерапию, но, к сожалению, не все.

А. Махсон:

Но если раньше эти больные были обречены практически в 100 % случаев, то сейчас до 40 %. Судя по всему, это связано с тем, что опухоль так устроена, что у нее никогда не бывает одного механизма. Вот нашли сейчас этот анти PD-1 рецептор, по-видимому, есть еще какие-то рецепторы, которые пока не обнаружены.

Д. Строяковский:

Опухоль всегда ищет механизмы избежания гибели, начинает что-то придумывать, появляются клоны, которые становятся нечувствительны для иммунотерапии. Хотя иммунитет избежать сложнее, от него скрыться сложнее, чем, допустим, от химиопрепаратов, где очень быстро возникает резистентность в течение нескольких месяцев или нескольких лет. И уже гены множественной лекарственной устойчивости избавляют опухоль от любых химиопрепаратов, в общем-то, это является лимитом эффективности химиотерапии, то же самое, как и с таргетной терапией. Когда появляются клоны, которые позволяют обойти эту таргетную терапию, внутри клетки включаются другие каскадные пути, которые обходят заблокированный белок. И таргетная терапия перестает работать. С иммунотерапией опухоли труднее, но, тем не менее, она все равно пытается это сделать. То есть они не такие уж глупые, но может быть сочетание наших методов, допустим, комбинация химиотерапии плюс иммунотерапии при раке легкого поможет вылечить большой процент больных.

Опухоль всегда ищет механизмы избежания гибели, начинает что-то придумывать, появляются клоны, которые становятся нечувствительны для иммунотерапии.

А. Махсон:

Кроме меланомы, какие еще опухоли наиболее эффективно поддаются иммунотерапии? И что сейчас происходит в отношении сочетания иммунотерапии с таргетной терапией, иммунотерапии с химиотерапией?

Д. Строяковский:

Это немелкоклеточный рак легкого. И при немелкоклеточном раке легкого сегодня большой прорыв, где-то порядка 15-20 % пациентов, особенно это курильщики, которым в данном случае повезло, у них часто опухоль имеет высокую мутационную нагрузку за счет очень вредных внешних факторов, таких как курение. И эта высокая мутационная нагрузка приводит к большому количеству антигенов, и иммунная система видит их, и важно заставить иммунную систему увидеть опухоль. Она ее начинает видеть, и опухоль может очень здорово отреагировать. И здесь либо иммунотерапия используется, либо в качестве монотерапии, либо есть много работ в качестве комбинации с химиотерапией, либо используется двойная иммунотерапия, потому что есть основные два чек-поинт ингибитора, это ингибитор CTR 4, ингибитор CTR 4, который тоже помогает анти PD1 моноклональным антителам, то есть двойная иммунотерапия, она тоже более эффективна, чем моноиммунотерапия.

Метастатический рак почки, меньше месяца назад были доложены результаты одного из исследований, где сравнивалась эффективность иммунотерапии против таргетной терапии рака почки. Игра оказалась практически в одни ворота, то есть иммунотерапия победила таргетную терапию. Рак мочевого пузыря, тоже очень сложная проблема, иммунотерапия либо в качестве одной из линий терапии может использоваться, и появляются пациенты, которые имеют потенциал на выздоровление, либо даже комбинация химиотерапии и иммунотерапии, сегодня идут исследования в этой области.

Опухоли головы и шеи, плоскоклеточные раки головы и шеи, которые являются очень тягостными, очень тяжелыми у больных, сегодня какому-то проценту больных удается значительно продлить жизнь, а может быть и вылечить при назначении иммунотерапии, хотя здесь мы только находимся в начале пути. Лимфома Ходжкина, больные, которые получили много линий терапии, включая трансплантацию костного мозга, включая высокодозную химиотерапию, иммунотерапевтические препараты могут снова вывести таких пациентов в ремиссии. Самое главное, что эти пациенты могут находиться в этой ремиссии долго и стойко. То есть иммунитет контролирует эту болезнь. Это основные такие направления.

Есть еще такие опухоли, в которых высокий процент мутационной нагрузки, он есть среди всех. Это, допустим, даже колоректальный рак, и рак желудка, и рак эндометрия, и другие редкие опухоли, но там может использоваться иммунотерапия, и она может оказаться высокоэффективной. К сожалению, большая часть рака молочной железы, рака толстой кишки, рака желудка, то есть те мейджоры, которые сегодня есть, с точки зрения агрессии против человека, сегодня иммунотерапия не так хороша для этих опухолей, но может быть пока. Мы надеемся, что может быть что-то появится.

А. Махсон:

Пока не так хороша, поскольку она начинает развиваться. Сегодня мы коснулись, так сказать, поверхностно, потому что у каждой опухоли должен быть свой подход. Но мы коснулись очень важного момента, потому что именно в последние годы увеличение выживаемости, увеличение возможности вылечить связано с таким бурным развитием таргетной терапии, иммунотерапии, и бесконечные молекулярно-биологические исследования позволяют находить все новые и новые механизмы и делать новые препараты.

Я думаю, что мы еще вернемся и в будущем уже будем разбирать какие-то конкретные проблемы, потому что говорить обо всем очень сложно. Это было интересно, но эта встреча как общеобразовательная. В будущем, я думаю, мы вернемся и будем детализировать. Большое спасибо, кто нас слушал.

Д. Строяковский:

А. Махсон:

Мы еще продолжим в дальнейших наших беседах.

Онкологическая клиника в Москве

+7(925)191-50-55

Лимфодиссекция при меланоме

Если в образцах тканей, полученных при биопсии ближайших к меланомной опухоли лимфатических узлов, в частности во время операции Santinel (забор материала из сторожевого (сигнального) лимфоузла), обнаруживаются злокачественно-перерожденные клетки, доктора рассматривают вопрос о необходимости выполнения лимфодиссекции, т.е. удаления пораженных онкопроцессом лимфоузлов.

Данное хирургическое вмешательство проходит под наркозом и требует пребывания пациента в клинике на протяжении нескольких дней (продолжительность госпитализации устанавливается индивидуально).

Сложность и объем операции, а также связанные с ней рискии осложнения зависят от того, какая именно группа лимфоузлов подлежит резекции. К примеру, если местом локализации первичной меланомной опухоли является нога, то разрез производится в районе паха, если рука – в подмышечной впадине на стороне, соответствующей поражению.

Шейные лимфоузлы иссекают в том случае, если меланома возникла на голове (в т.ч. на коже лица) или на шее. Перед процедурой доктор обязательно во всех деталях рассказывает больному, чего стоит ожидать после хирургического вмешательства в конкретной ситуации.

После операции для обеспечения адекватного оттока жидкости, скапливающейся вблизи операционной раны, на месте разреза устанавливают специальную тоненькую трубочку. Снимают дренажную систему, как правило, спустя несколько дней. Скобы и стежки удаляют через 10-14 суток, иногда доктора используют саморассасывающиеся нити.

В соответствии с показаниями пациентам после операции назначается инфузионная терапия, направленная на восполнение ОЦК, восстановление обмена веществ и т.д.

В течение первых дней, а иногда и дольше после выполненной лимфодиссекции возможны болезненные ощущения и дискомфорт в зоне проведения операции. Некоторые пациенты предъявляют жалобы на боли и скованность в плече после удаления подмышечных лимфоузлов, кроме того после подмышечной лимфодиссекции, как, к слову, и после паховой, может наблюдаться отек руки/ноги на прооперированной стороне (так наз. лимфедема, или лимфостаз), связанный с нарушением лимфооттока от периферических лимфатических сосудов и сопровождающийся расстройствами трофики кожных покровов.

Здесь следует отметить, что на сегодняшний день уже существуют эффективные мероприятия по уменьшению выраженности подобных лимфатических отеков и по предупреждению заражения.

К числу недостатков операции по иссечению лимфоузлов можно также отнести образование шрамов на коже, которые сейчас благодаря передовым техникам оперирования и современным расходным материалам со временем становятся едва заметны.

Если во время хирургического вмешательства докторам не удается выполнить резекцию всех вовлеченных в злокачественный онкопроцесс лимфоузлов, пациентав целях минимизации вероятности рецидива болезни направляют на радио-и/или химиотерапию.

Неоспоримым преимуществом лимфодиссекции при меланоме считается возможность контролировать диссеминацию опухолевых клеток по лимфатическим путямв целях профилактики распространения онкопатологии на другие части тела. К тому же она помогает избавить пациента от болей, обусловленных растущими в этих лимфоузлах вторичными опухолями (метастазами). Вот почему не смотря на возможные побочные эффекты данную методику весьма широко применяют и по сей день.

+7(925)191-50-55

г. Москва, Духовской переулок, 22б

Меланома – классификация
Меланома – причины и предрасполагающие факторы
Симптомы меланомы кожи
Программа обследования при меланоме
Ранняя диагностика меланомы: цифровая дерматоскопия и картография всего тела
Диагностика меланомы – анализ мутации гена BRAF
Биопсия сторожевого лимфоузла (операция Sentinel)
Диагностика метастазирующей меланомы: КТ, МРТ, ПЭТ/КТ
Программа лечения меланомы TIL
Таргетная терапия меланомы
Иматиниб (Imatinibum) в лечении меланомы
Дабрафениб (Dabrafenib) в лечении меланомы
Ипилимумаб (Ipilimumab) в лечении меланомы
Кейтруда (Keytruda) в лечении меланомы
Методы хирургического удаления меланомы
Микрографическая хирургия Mohs
Лимфодиссекция при меланоме
Радиотерапия и протонная терапия в лечении меланомы
Фотодинамическая терапия
Химиотерапия в лечении меланомы
Рекомендации после лечения меланомы
Профилактика появления меланомы и озлокачествления невусов
Превентивное удаление подозрительных невусов
Внекожные формы меланомы
Подногтевая меланома
Центр меланомы в Москве

+7(925)191-50-55европейские протоколы лечения в Москве

Иммунотерапия

Иммунотерапия злокачественных новообразований пока только набирает клинические обороты, доказывая, что способна эффективно контролировать не только устойчивую к химиотерапии распространенную меланому, но готова побороть такие же резистентные к цитостатикам формы рака внутренних органов.

До недавнего времени лекарственное лечение метастатических и местно-распространенных вариантов карциномы лёгкого и желудка, мочевого пузыря и поджелудочной разочаровывало онкологов: если химиотерапия и уменьшала проявления заболевания, то весьма ненадолго. Главное достоинство иммуноонкологических средств — возможность продления жизни в безнадёжной, казалось бы, ситуации.

Как иммунотерапия действует на рак

Иммунотерапия злокачественных новообразований насчитывает несколько десятилетий и главными героями прошлого были интерфероны и интерлейкин. Изготавливаемые по образу и подобию цитокинов, синтезируемых организмом человека, лекарства вводились в фантастически высоких дозах, инициируя массу тяжёлых токсических реакций.

При иммунотерапии некоторых злокачественных процессов удавалось получить непосредственный результат в виде уменьшения опухолевых конгломератов, но крайне мучительно для пациента и без увеличения его продолжительности жизни. Тяжесть токсических проявлений вынудила клиницистов остановиться на низких и средних дозах, эффективность которых была совсем не очевидна.

Новые иммунные средства принципиально другого механизма действия, хоть в некотором смысле и повторяют природные вещества – антитела. Собственная иммунная защита относится к злокачественной опухоли как к неотъемлемой части организма, позволяя ей активно жить и расти.

В качестве места приложения сил иммуноонкологического препарата может выступать белок на клеточной мембране, прицепляясь к нему лекарственная молекула вынуждает иммунные клетки увидеть рак и начать с ним войну. Естественно, что при отсутствии в клетках рака необходимого действующего вещества, не стоит рассчитывать на лечебный эффект. Поэтому до начала терапии могут потребоваться специальные анализы на выявление нужных белков.

Заведующий онкологическим отделением, врач-онколог Петр Сергеевич Сергеев, к.м.н., рассказывает о принципе действия иммунотерапии:

Иммунотерапия рака и Нобелевская премия

В последние годы с завидной регулярностью появляются новые противоопухолевые иммунные препараты, а начиналось все в 2010 году с лечения распространённой меланомы моноклональным антителом (МКА) ервой (ипилимумаб), на время изменившим судьбу каждого одиннадцатого участника клинических исследований.

Первым революцию в противоопухолевой терапии заметил журнал Наука (Science) в 2013 году, через пару лет такую же точку зрения высказало Американское общество клинической онкологии (ASCO), основательно убедившееся в реальности доказательств многочисленных клинических исследований. Хотя до ASCO уже на этапе регистрации контролирующее в США фармацию FDA присвоило некоторым препаратам престижный статус «прорывной».

Так что Нобелевский комитет не был первым в оценке высокой значимости иммунных средств для человечества, премия за их открытие не столько логическое завершение, сколько аванс на будущее: механизм действия моноклональных антител оригинален и эффективность иногда выше других, но работают они только у 10-15% пациентов.

При каком раке используется иммунотерапия

Значимый результат иммунологического противоопухолевого воздействия впервые был продемонстрирован при меланоме кожи, вяло отвечающей на агрессивную химиотерапию, затем показания расширили на тоже малочувствительный к цитостатикам немелкоклеточный рак легкого.

В первую линию терапии вышли моноклональные антитела и при раке почки, показав совершенно недостижимый при стандартной химиотерапии результат. Сегодня клинические исследования изучают иммуно-онкологические лекарственные средства при многих злокачественных новообразованиях, устойчивых к классической химиотерапии и гормональному воздействию.

Иммунотерапия при меланоме кожи

Четверть века для профилактики рецидива после радикального удаления очагов меланомы используется альфа-интерферон, вырабатываемый организмом человека. Интерферон, доза которого в сотни тысяч раз превышает естественную концентрацию в крови, увеличивает время до появления рецидива и снижает вероятность прогрессирования процесса. Цена препарата в сравнении с другими противоопухолевыми средствами невысока, но лечение продолжается целый год. При метастатической меланоме интерферон не был успешен и сегодня не используется.

При метастатическом процессе лучший результат из всех эффективных противоопухолевых лекарств продемонстрировали иммуно-онкологические препараты. Стоимость такого варианта иммунотерапии значимо выше, но с реальной выгодой в виде увеличения длительности жизни пациентов и даже полного исчезновения злокачественной опухоли в максимально возможном проценте случаев.

Иммунотерапия при раке легких

Иммунотерапия немелкоклеточного рака легкого насчитывает чуть больше трёх лет и манипулирует всего тремя лекарствами, но уже изменила стандарт лечения крупноклеточного варианта и аденокарциномы неоперабельной формы или в метастатической стадии.

Для назначения кейтруды (пембролизумаб) необходим анализ на белок PD-1 (PD-L1), если более половины раковых клеток имеют его – препятствий для начала лечения нет, если же белка мало – кейтруда понадобиться на втором этапе после использования более эффективных комбинаций цитостатиков или таргетных средств.

Позже остальных завершились клинические испытания тецентрика (атезолизумаб), как и кейтруда связывающего PD-1, его применяют после прогрессирования процесса на химиотерапии, но в стандарты МКА пока не включено.

Уход за кожей после лучевой терапии

Доза облучения

Лечение лучевой терапией также является эффективной в большинстве случаев злокачественности новообразований. Раковая опухоль уничтожается за счет действия ионизирующего излучения. Но применение только этого метода в борьбе с меланомой часто недостаточно. Поэтому его считают дополнительным или вспомогательным.

Лучевую терапию часто назначают уже после курса химиотерапии и хирургической операции. Она бывает разной. Тип таковой зависит от разновидности меланомы и стадии, в которой находится заболевание. Лучевую терапию разделяют на:

  1. Контактный метод. Он основывается на применении излучения только на участок пораженный недугом.
  2. Дистанционный метод. Оборудование размещается на определенном расстоянии от больного.

Метод с применением гаммаизлучения. Волны проникают вглубь кожного покрова на 4-5 мм.

Рентгенотерапия. Действенное средство для лечения поверхностных злокачественных новообразований.

Так как и в случае использования химиотерапии, облучение имеет свои недостатки. Таковыми являются:

  • выпадение волос и полное облысение;
  • ухудшение аппетита или отвращение от еды;
  • ухудшение самочувствия;
  • тошнота;
  • головные боли.

Побочные эффекты пропадают через 2-3 дня после проведенного курса. Применение точного количества сеансов и их продолжительность определяет врач.

Лучевая терапия — пациент подвергается ионизирующему облучению

Согласившись на лечение методом лучевой терапии, который является одним из известных направлений в радиологии, больной должен помнить о том, что его последствия будут проявляться ещё долго, однако, всё-таки этот метод является одним из немногих, который способен спасти жизнь.

Организм каждого человека реагирует по-разному на этот метод лечения онкозаболеваний. Из-за этого, даже зная о возможных побочных эффектах, к которым может привести метод лечения, сложно предугадать, какое влияние он окажет на организм конкретного человека. Самыми распространёнными симптомами, которые могут проявиться во время лечения этим методом, являются следующие:

  • ухудшение аппетита. У многих пациентов, перенесших процедуру облучения, в скором времени после неё ухудшается аппетит. Таким больным рекомендуется придерживаться принципа дробного питания, когда количество приемов пищи увеличивают до 5-6 раз в сутки, а объем порций уменьшают. В случае потери аппетита больному необходимо проконсультироваться по этому поводу со своим лечащим врачом. Чтобы организм человека после процедуры лучевой терапии смог нормально функционировать и дальше, он должен получать в достаточном количестве энергию и полезные вещества.
  • Тошнота. Специалисты называют тошноту одной из главных причин, из-за которой ухудшается аппетит. Чаще всего подобное недомогание возникает у пациентов, которым проводили облучение в области брюшной полости. В некоторых случаях помимо тошноты у таких больных может появляться и рвота. При этом больной должен оперативно уведомить врача о своем состоянии. Не исключено, что доктору придётся прописать больному комплекс противорвотных препаратов.
  • Диарея. Является одним из неприятных последствий лечения онкозаболеваний с помощью метода лучевой терапии. Если имеет место подобное недомогание, то врачи рекомендуют таким больным увеличить количество выпиваемой жидкости, чтобы тем самым избежать обезвоживания организма. Однако в любом случае пациент должен обязательно уведомить о своём состоянии лечащего врача.
  • Слабость. Процедура облучения весьма негативно влияет на организм, вызывая уменьшение активности, понижая настроение и ухудшая самочувствие. Такая картина наблюдается у большинства пациентов, которые согласились на прохождение курса лучевой терапии. В подобном состоянии им становится сложно посещать доктора, проходя наблюдения у него. В этот период больной должен быть особенно внимательным к себе и отложить на время дела, которые требуют много физических и моральных сил, он должен больше времени уделять отдыху.
  • Проблемы с кожей. Негативное действие облучения начинает проявлять себя уже спустя две недели после операции . В такие моменты на коже, которая была подвергнута облучению, возникает покраснение и шелушение. У некоторых больных появляются жалобы на зуд и болевой дискомфорт. Если пациент обнаружил у себя подобные симптомы, то ему могут быть назначены врачом специальные мази, аэрозоль Пантенол, крема и лосьоны для ухода за детской кожей. Особо хочется отметить, что на время прохождения курса лучевой терапии необходимо отказаться от использования косметических средств. Не рекомендуется растирать раздраженную кожу. Участку тела, где возникло раздражение кожи, необходимо обеспечить особый уход. Мыть его разрешается только прохладной водой, на время следует воздержаться от приема ванн. Также следует избегать ситуаций, когда на облученные участки кожи попадает прямой солнечный свет. Рекомендуется на время сменить свою обычную одежду на сшитую из натуральных тканей. Все эти рекомендации помогут уменьшить раздражени е и ослабить болевой дискомфорт.

Под дозой облучения следует понимать количество потока ионов, которые поглощаются тканями организма. Некоторое время назад основной единицей измерения дозы был рад. Сейчас же вместо неё введена новая единица — Грей. 1 Грей равен 100 радам.

В зависимости от вида ткани демонстрируют неодинаковую устойчивость к различным дозам радиации. Например, печень может продолжать и дальше нормально функционировать даже после получения дозы в два раза большей, чем почки. Доказано, что наиболее эффективен метод лечения, когда общая дозировка разделяется на части и ими облучается больной орган день за днём. В этом случае раковые клетки получают более серьёзный вред, а здоровые ткани страдают гораздо в меньшей степени.

Как быстро восстанавливается кожа после лучевой терапии

Со временем, как правило, в течение 1-3 месяцев кожные проблемы уйдут. Но при этом помните, что те участки, которые были поражены лучевой терапией остаются очень чувствительными к воздействию солнца.

Поэтому Вам навсегда противопоказан солярий, и даже в весенний или зимний период при ярком солнце рекомендуется использовать крем с ультрафиолетовой защитой.

Не смотря на то, что лучевая терапия вызывает поражение кожи и иногда эти поражения довольно серьезны помните, что эта та цена, которую Вы заплатили за то, чтобы болезнь ушла и вы остались жить долго, долго, долго.

Проведение лучевой терапии

Метод лучевой терапии при раке с применением линейного ускорителя своей главной целью имеет оказать максимальное негативное воздействие на опухоль и при этом свести к минимуму вред, оказываемый на здоровые ткани. Добиться этого непросто. Для этого врачу необходимо вначале выяснить место расположения опухолевого процесса, что позволит подобрать оптимальное направление лучей, чтобы с минимальными негативными последствиями для здоровья больного выполнить поставленную задачу.

Подобную область называют поле облучения. Перед проведением процедуры радиотерапии на выбранный участок кожи наносят специальную метку, соответствующую области лучевого воздействия. Остальные же смежные участки тела должны быть защищены специальными свинцовыми экранами.

Обычно длительность операции, которую проводят с применением линейного ускорителя, составляет 3-5 минут. При определении количества сеансов врач должен принять во внимание дозу облучения, которая в свою очередь, зависит от характера опухоли и вида опухолевых клеток. Непосредственно во время самой процедуры и после лучевой терапии больной не ощущает какого-либо дискомфорта.

В зависимости от вида диагностированной опухоли радиотерапия может использоваться в качестве основного метода или входить в состав комплексной терапии наряду с хирургическим вмешательством или химиотерапией. Метод лучевой терапии главным образом используется в качестве меры местного воздействия, чтобы устранить злокачественные опухолевые образования на обнаруженных участках тела. Лучевая терапия при раке, при правильном применении, позволяет в значительной степени уменьшить размеры опухоли или же добиться полного излечения.

Диета против аллергических реакций

Во-первых, нужно пить много жидкости: вода, чай — в сутки от 8 до 12 чашек. Питье должно быть не сильно сладкое.

Во-вторых, прием пищи должен быть частым (5-7 раз), небольшими порциями. Есть нужно нежирные продукты, не содержащие много клетчатки и лактозы (исключить молочное). Длительность этой диеты — 2 недели.

В-третьих — полный отказ от любых молочных продуктов, от пряных и острых блюд и от продуктов, вызывающее метеоризм (капуста, фасоль, горох, соя). Также нужно ограничить прием сырых овощей, кофеина, продуктов из цельного зерна. Исключить жареное.

. Особенно обращаю Ваше внимание на недопустимость употребления молочных блюд. Одна из причин в том, что блюда, содержащие лактозу могут усилить кожные аллергические проявления.

Если Вы очень любите молочные продукты, то потерпите пару недель после окончания лучевой терапии.

Продолжительность

Перед проведением процедуры радиотерапии врач должен рассчитать продолжительность, а для этого необходимо принять во внимание специфику заболевания, дозировку и выбранный метод облучения. В большинстве случаев продолжительность гамма-терапии составляет 6-8 недель. В течение этого временного периода больной может успеть пройти около 30-40 сеансов облучения.

Чаще всего при этом методе лечения онкозаболеваний не возникает необходимости перевода пациента в стационар, а сама процедура не оказывает серьезного негативного влияния на здоровье больного. Однако при наличии определенных показаний врач может принять решение о проведении облучения больного в условиях стационара.

Время, которое потребуется для проведения полноценного курса лечения, а также доза облучения напрямую зависит от вида заболевания и степени его тяжести. В случае использования внутриполостного облучения появляется возможность для значительного сокращения продолжительности терапии. При этом варианте необходимый эффект обеспечивается при меньшем количестве сеансов, а сама продолжительность курса составляет не более 4 дней.

Лечение сильных кожных реакций

Если кожные проявления носят небольшой характер не стоит сразу принимать медикаменты или использовать специальные крема. Это не всегда оправдано.

Но бывают случаи, как у пациентки на фотографии, когда кожные проявления приобретают выраженный характер.

Кожа становится ороговевшей, либо покрывается волдырями. Может быть сухой или мокнущей. При прикосновении к зонам поражения может возникать сильная боль. В таких случаях на помощь приходят специальные кремы и мази.

По утрам используйте хороший гипоаллергенный крем с сильным увлажнением (Виши, Ля роше-позе). Если появляется зуд, возможно применение 1% стероидного крема, выбор велик, вам помогут выбрать в аптеке, использовать такой крем можно не более недели с перерывом на 7-10 дней.

Если есть очень красные пятна, в этих местах скорее всего возможно бактериальное заражение — в таком случае сначала надо убрать его кремами с антибиотиками (в любой аптеке есть выбор) и далее переходить к кремам, указанным выше.

Показания к применению

Метод радиотерапии с использованием линейного ускорителя для лечения онкозаболеваний разрешается применять вне зависимости от происхождения диагностированной опухоли у пациента. С его помощью можно успешно лечить:

  • рак мозга;
  • рак груди;
  • рак шейки матки;
  • рак гортани;
  • рак легкого;
  • рак поджелудочной железы;
  • рак простаты;
  • рак позвоночника;
  • рак кожи;
  • саркома мягких тканей;
  • рак желудка.

Метод гамма — терапии хорошо себя зарекомендовал в качестве эффективной меры воздействия на лимфомы и в борьбе с лейкемией. Причем последствия лучевой терапии являются не столь серьезными, как при использовании других методов.

Известны случаи, когда метод лучевой терапии назначают в качестве средства профилактики даже при отсутствии отчётливых признаков развития ракового заболевания. Правильное проведение этой процедуры помогает избежать развития рака.

Можно ли маскировать пятна косметикой

Отдельно встает вопрос – можно ли с помощью косметики маскировать эти пятна. В большинстве случаев этого делать нельзя. Абсолютным противопоказаниями для использования косметики являются:

если поверхность кожи — мокнущая, в этом случае косметика недопустима.

если поверхность кожи потрескавшаяся.

если на коже есть волдыри, под которыми есть нагноения, пусть даже этот гной не вышел наружу.

Заключение

Сегодня существует большое количество методов, которые можно использовать для лечения онкозаболеваний. Один из них — метод лучевой терапии. Его отличие от других методик заключается в том, что он оказывает гораздо меньший вред здоровым клеткам при воздействии на злокачественные опухоли. Однако соглашаться на этот метод терапии, не посоветовавшись о целесообразности проведения подобного лечения со специалистом, нежелательно.

dr.Mirokov

Комментарий читателя: