Биопсия сторожевых лимфатических узлов (Sentinel биопсия)

Это малоинвазивное хирургическое вмешательство, которое позволяет определить распространение злокачественного процесса за границы опухоли, т. е выявить появление метастазов в ближайших к новообразованию лимфатических узлах (сторожевых лимфатических узлах). При распространении опухоли по организму, сторожевые лимфатические узлы поражаются первыми, а затем злокачественный процесс переноситься дальше. Таким образом одним из важных прогностических факторов метастазирования опухоли признан статус сторожевого лимфатического узла.

Наиболее эффективно Sentinel — биопсия применяется при раке молочной железы и меланоме и может проводиться как до, так и после хирургического удаления опухоли.

Радиофармпрепарат (РФП) при проведении Sentinel биопсии.

99m Tc-серный коллоид имеет размер частиц от 100 до 4000 нм, что обусловливает медленную миграцию от места введения и затрудняет выполнение динамической лимфосцинтиграфии. 99m Tc-коллоид альбумин и 99m Tc-человеческий сывороточный альбумин являются более предпочтительными, так как достигают «сторожевых» лимфатических узлов в течение 20 мин у 97% больных и сохраняются в них на протяжении 24 ч, не распространяясь далее. 99m Tc-человеческий сывороточный альбумин быстрее распространяется от места инъекции и лучше определяется в путях лимфооттока, в то время как другие РФП дольше сохраняются в лимфоузлах и визуализируются в отсроченный период в большем количестве лимфоузлов, чем непосредственно после введения РФП.

Техника выполнения биопсии сторожевых лимфатических узлов:

Накануне операции выполняется предоперационная лимфосцинтиграфия с использованием 99m Tc, который вводится интрадермально вокруг опухоли, для идентификации регионарного лимфоколлектора и приблизительного местонахождения «сторожевых» лимфатических узлов внутри него. Коллоид изотопа фагоцитируется макрофагами внутри лимфатического узла. Это удерживает его в дренирующем узле и предотвращает его дальнейший пассаж по лимфатическим путям.

Лимфосцитиграфия проводится непосредственно после введения изотопа и через 2 часа. Динамическая лимфо¬сцинтиграфия помогает отличить истинные «сторожевые» лимфатические узлы, в которые происходит непосредственный отток лимфы от первичной опухоли, от «несторожевых» лимфатических узлов, которые могут находиться рядом.

Предоперационная лимфосцинтиграфия также позволяет обнаруживать эктопические лимфатические узлы, которые выявляют приблизительно в 5–10% случаев при локализации меланомы на коже конечностей, в 30–32% случаев при локализации на коже туловища и в 60% при меланоме кожи головы и шеи. Кроме того, лимфосцинтиграфия позволяет выявить больных, у которых отток лимфы происходит в 2 лимфоколлектора.

Местонахождение «сторожевых» лимфатических узлов отмечается радиологом на коже пациента маркером. Следует отметить, что вследствие «расслабления» больного во время операции и его положения на операционном столе — расположение «сторожевых» лимфатических узлов может не совсем точно совпадать с меткой на коже. Хирург должен уточнить локализацию узлов в операционной с помощью портативного гамма-сканера.

Непосредственно перед операцией пациенту интрадермально вокруг первичной опухоли вводится 1,0 мл красителя (Лучшими из них оказались patent blue-V (Laboratoire Guerbert, France) и usosulfan blue (1% in aqueouse solution, Zenith Parenterals, Rosemont, III).

Примерно через 5 мин после подкожного введения вокруг раны после иссечения первичной опухоли препарат с током лимфы достигает зоны регионарных лимфатических узлов, при этом сначала накапливаясь в сторожевом лимфоузле, кототрый удаляется из небольшого разреза.

Удаленный сторожевой лимфатический узел отправляется на гистологическое исследование (при необходимости выполняется иммуногистохимическое исследование). Если в данном лимфатическом узле обнаруживаются микрометастазы меланомы, то пациенту производится лимфаденэктомия.

Биопсия «сторожевых» лимфатических узлов характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью. В ряде исследований чувствительность метода оценивают как 100%, а специфичность — 97%. Только у 1–3% больных с гистологическим негативными «сторожевыми» лимфатическими узлами развились метастазы в регионарных узлах в течение 2 лет.

Микрометастазы в «сторожевых» лимфатических узлах определяются в 15–26% случаев. Один «сторожевой» лимфатический узел находят у 59% больных, два — у 37%, три — у 3%. Среднее количество «сторожевых» лимфатических узлов колеблется от 1,3 до 1,8.

Осложнения при проведении биопсии сторожевых лимфатических узлов

Биопсия «сторожевых» лимфатических узлов сопровождается небольшим числом осложнений: формирование серомы/гематомы (2,3–5,5%), инфицирование раны (1,1–4,6%), лимфостаз (0,6–0,7%), окрашивание мочи и длительный татуаж в месте введения красителя. Редко отмечается аллергическая реакция на краситель.

Методика и применение биопсии сторожевого лимфатического узла при меланоме

Общие сведения

• Для определения вероятности обнаружения метастазов всторожевом лимфатическом узле (СЛУ)следует использовать гистологические характеристики меланомы и симптомы, имеющиеся у пациента.

• Следует тщательно осмотреть пациента на предмет наличия рубцов, поскольку предшествующие хирургические вмешательства могут оказать влияние на пути оттока лимфы, и убедиться в точности картирования лимфатических сосудов.

• Перед процедурой картирования следует обсудить с пациентом обычное и аномальное расположение лимфатических узлов.

• Вводить радиоизотоп следует только на интрадермальном уровне. При подкожном введении возможно просачивание препарата между тканями, что скроет СЛУ.

• После введения радиоизотопа следует как можно раньше изучить снимок (особенно головы и шеи) и оценить аномальные пути оттока лимфы.

• На туловище и конечностях биопсия сторожевого лимфатического узла может выполняться как отдельное вмешательство послеширокого местного иссечения (ШМИ), однако введенное вокруг рубца вещество может дренироваться шире, чем это было до ШМИ.

• После удаления СЛУ следует пропальпировать рану, чтобы выявить невидимые лимфатические узлы, замещенные метастазами меланомы.

Картирование лимфатических сосудов с биопсией сторожевого лимфатического узла является наиболее значимым достижением в хирургическом лечении меланомы за последние 30 лет. Успешное применение этого метода требует тесного сотрудничества между хирургами, патологоанатомами и радиологами. При квалифицированном обучении методику можно освоить за несколько месяцев.

Промежуточные результаты продолжающихся проспективных исследований показывают, что биопсия СЛУ увеличивает точность определения стадии опухоли, обеспечивает важную прогностическую информацию и способствует увеличению продолжительности жизни пациентов с субклиническими метастазами.

Научные сведения

Лимфосцинтиграфия была разработана в 1970-х годах для выявления путей оттока лимфы у пациентов с меланомой, которым была показана плановая (профилактическая) лимфаденэктомия. Двадцать лет спустя доктор Дональд Мортон (Dr. Donald Morton) с коллегами разработали и апробировали понятие сторожевого лимфатического узла.

В теории метка (радиоактивный изотоп или прижизненный краситель), введенная в кожу в месте локализации первичной опухоли, пройдет через те же лимфатические сосуды, что и опухолевые клетки, достигнув в конечном итоге регионарный лимфатический узел.

Такой узел, СЛУ, должен быть первым, куда попадут метастазирующие опухолевые клетки, если таковые имеются. Этот принцип подтвержден множеством публикаций, показавших, что данная методика, по сравнению с полной лимфаденэктомией подмышечных узлов, более точна в выявлении метастазов и сопровождается меньшим числом побочных эффектов.

Анатомия лимфатической системы подробно изучена; продемонстрировано, что часто она предсказуема, хотя возможна изменчивость тока лимфы. По средней линии проходит граница, разделяющая ток лимфы по сторонам, однако в пределах 2-3 см от средней линии ток лимфы может направляться в обе стороны или только на противоположную сторону.

В поперечном направлении линия Саппи (Sappey) определяет складки кожи, отходящие от пупка вдоль гребней подвздошной кости выше первого поясничного позвонка. Эта линия разделяет области, от которых лимфа оттекает в подмышечные лимфатические узлы (расположены выше) и паховые лимфатические узлы (расположены ниже).

Подколенные и локтевые лимфатические узлы получают лимфу непосредственно от относительно небольших участков кожи голени и предплечья соответственно. Ток лимфы от волосистой части головы, шеи и лица часто идет в различных направлениях. При лимфосцинтиграфии во всех анатомических областях постоянно обнаруживается не соответствующая ожидаемой картина тока лимфы.

В то время как картирование часто выявляет одиночный узел, существует множество ситуаций, при которых отток лимфы происходит в несколько узлов. Картированные узлы следует удалять и анализировать, когда они накапливают синий краситель или дают достаточный уровень радиоактивности.

Клиническая картина и отбор пациентов

Рекомендации по лечению, составленные National Comprehensive Cancer Network (NCCN, Общенациональный онкологический союз), обобщают рекомендации по всем аспектам лечения пациентов, страдающих меланомой (рис. 11.1).


Рис. 11.1. Алгоритм тактики в отношении регионарных лимфатических узлов у пациентов с кожной меланомой

Показанием к проведению биопсии сторожевого лимфатического узла служит подтвержденный диагноз инфильтрирующей меланомы. У этих пациентов следует собирать полный анамнез, фокусируясь на ранее диагностированных поражениях кожи и семейном анамнезе.

Физикальный осмотр должен включать полный осмотр кожи, лимфатических узлов и потенциальных мест метастазирования. Лабораторные и рентгенологические методы обладают низкой вероятностью выявления метастазов у пациентов без соответствующей симптоматики. Исследования, позволяющие установить стадию опухоли, следует резервировать для пациентов с симптоматикой или страдающих местно распространенными опухолями и/или аденопатией.

Принятие решения о проведении биопсии СЛУ начинается с выполнения гистологического анализа первичной опухоли. В случае инфильтрирующей меланомы в патологоанатомическом заключении должны быть определены следующие параметры: толщина по Бреслоу (Breslow), уровень по Кларку, изъязвление, характер роста, регрессия, лимфоцитарная инфильтрация и митотический индекс.

Риск распространения меланомы в регионарные лимфатические узлы увеличивается с толщиной опухоли. К сожалению, точно не определена толщина, при которой отсутствует риск метастазирования. В настоящее время распространено мнение, что риск становится существенным, когда опухолевые клетки проникают на глубину более 1 мм.

На риск могут влиять другие факторы, включая изъязвление, регрессию, возраст и локализацию. Разработана эффективная номограмма для определения вероятности выявления метастазов в сторожевом лимфатическом узле, с которой можно ознакомиться на веб-сайте NCCN.

Наличие изъязвления, регрессии и/или разрастания меланомы до IV или V уровня по Кларку используют как показание для выполнения биопсии сторожевого лимфатического узла при опухолях толщиной менее 1 мм. Для того чтобы достигнуть единодушного мнения по этому вопросу, требуется провести большие исследования по изучению исходов.

Более 30 лет назад было показано, что детальный анализ лимфатических узлов может увеличить частоту выявления метастазов рака молочной железы. Этот процесс требует подготовки последовательных срезов каждого лимфатического узла и не является практичным, когда образец включает большое число лимфатических узлов. Преимущество метода СЛУ заключается в том, что патологоанатом может сфокусировать внимание на относительно небольшом числе лимфатических узлов и получить максимальную частоту обнаружения.

Подготавливаются последовательные срезы лимфатических узлов с интервалом 1-2 мм. Сначала их исследуют со стандартной окраской гематоксилин-эозином. Когда при окраске гематоксилин-эозином метастазы не видны, тогда следует использовать иммуногистохимические методы окраски S-100, HMB-45 и другими антигенными маркерами.

Прогноз у пациентов с меланомой связан с числом вовлеченных лимфатических узлов. Система стадий по TNM для меланомы была изменена для определения размеров метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Клинически скрытые (микроскопические) метастазы классифицируют как N1a (один лимфатический узел, пораженный метастазами) и N2a (2-3 лимфатических узла, пораженных метастазами).

Клинически обнаруживаемые макроскопические метастазы классифицируют как N1b (один лимфатический узел, пораженный метастазами) или N2b (2-3 лимфатических узла, пораженных метастазами). Пациенты с микроскопическими узловыми метастазами имеют существенно лучший прогноз, нежели пациенты с макроскопическими метастазами.

Лечение и методика лечения

Информированное согласие

В настоящее время биопсия СЛУ является ценным методом установления стадии опухоли — таким образом, обсуждение с пациентом должно фокусироваться как на значимости, так и на ограничениях методики.

Поскольку меланома может привести к смерти, знание истинного прогноза крайне ценно. Когда в сторожевом лимфатическом узле отсутствуют метастазы, следует не только заверить пациента в более благоприятном прогнозе, но и назначить менее интенсивный график наблюдения.

Если в лимфатическом узле имеется метастаз, пациента следует проконсультировать относительно прогноза, методов определения стадии, методов наблюдения и протоколов адъювантной терапии. Для пациента важно понять, что выполнение биопсии СЛУ демонстрирует преимущества в отношении выживаемости только для пациентов с метастазами в сторожевом лимфатическом узле. О прогнозе см. ниже.

Методика операции

Введения в подкожно-жировую клетчатку следует избегать, поскольку раствор проникает между слоями тканей и затрудняет определение близлежащих лимфатических узлов. В большинстве случаев сторожевой лимфатический узел обнаруживается в течение 15 мин.

Важно наблюдать изменения через сканер с момента введения, поскольку при этом могут быть видны несколько лимфатических узлов, а последовательность их появления не всегда соответствует расстоянию от места введения. Ткани в области головы и шеи богато снабжены лимфатическими сосудами, что может в равной степени как облегчить, так и затруднить процесс картирования.

Если сторожевой лимфатический узел расположен крайне близко к локализации первичной опухоли, то он может скрываться радиоактивностью, исходящей от места введения. Важно наблюдать пациента в сканере с раннего этапа процедуры. Лимфосцинтиграфия может показать несколько лимфатических сосудов, ведущих к одному и тому же лимфатическому узлу (рис. 11.2).


Рис. 11.2. Лимфосцинтиграфия: левая боковая проекция в положении пациента с заведенной за голову рукой. Обратите внимание на два лимфатических сосуда, отводящих лимфу от предплечья в один и тот же сторожевой лимфатический узел

Когда пациент возвращается в операционную, локализацию радиоактивного лимфатического узла или узлов подтверждают с помощью переносной гамма-камеры до того, как обработают кожу пациента и обложат операционным бельем операционное поле. Расположение может несколько отличаться от места, установленного при картировании во время лимфосцинтиграфии.

Вторая фаза операции заключается в введении видимого невооруженным глазом синего красителя — изосульфана синего (лимфазурин 1%, Ben Venue Labs) — в место биопсии первичной опухоли. Данная процедура заключается во внутрикожном введении 0,5-1,0 мл красителя в 3-6 местах вокруг места биопсии или рубца.

Подкожного введения синего красителя следует избегать, поскольку он может проникать по соединительнотканным перегородкам и помешать хирургу увидеть лимфатический узел. Если лимфатический узел расположен очень близко к первичной опухоли, то меньший объем красителя позволит его выявить без проникновения красителя в интерстициальное пространство.

Разрез следует выполнять близко к месту радиоактивного излучения, что позволит рассечь минимальное количество тканей для получения доступа к лимфатическому узлу. Разрез следует ориентировать так, чтобы затем его можно было включить в разрез при полной лимфаденэктомии, если таковая потребуется.

После разреза кожи рассекают ткани в направлении источника радиоактивного излучения. Часто при его прохождении через ткани к лимфатическому узлу становятся видны лимфатические сосуды, окрашенные в синий цвет. Могут окрашиваться несколько лимфатических узлов. Все окрашенные синим цветом или радиоактивные сосуды удаляются. У большинства пациентов в пределах одной группы лимфатических узлов имеется 1-3 сторожевых.

При удалении каждого лимфатического узла его проверяют счетчиком гамма-излучения и фиксируют полученный показатель. Общепринято считать процедуру завершенной, когда число лимфатических узлов в области резекции составляет менее 10% от наибольшего ex vivo-числа сторожевых лимфатических узлов.

Когда удалены все окрашенные синим цветом и радиоактивные лимфатические узлы, рану ощупывают, чтобы обнаружить любое уплотнение или увеличенные лимфатические узлы. Облитерация опухолью лимфатического узла может блокировать ток лимфы и препятствовать накоплению красителя или изотопа. Лимфатические узлы, обнаруженные таким образом, также учитываются как сторожевые.

В некоторых случаях СЛУ будут располагаться крайне близко к первичной опухоли и не будут выявляться на лимфосцинтиграмме. Блокирование места введения может выявлять лимфатический узел на получаемом изображении. В других ситуациях лимфатический узел можно выявить только после резекции первичной опухоли и повторного применения датчика гамма-излучения. Когда первичная опухоль не находится вблизи группы лимфатических узлов, а СЛУ не виден на лимфосцинтиграмме — изображение следует получить повторно в другое время.

Дополнительные хирургические особенности процедуры зависят от локализации лимфатических узлов. В паховой области разрез выполняют непосредственно над радиоактивным лимфатическим узлом. Кожа в подмышечной ямке более подвижна, поэтому разрез выполняют в кожной складке по нижней границе роста волос.

Разрез на шее, возможно, потребуется сдвинуть к линии будущего разреза при лимфаденэктомии. Лимфатические узлы в области околоушной слюнной железы можно безопасно удалить, используя тупое раздвигание тканей, поскольку большинство сторожевых лимфатических узлов располагаются непосредственно под ее капсулой. Если лимфатический узел располагается глубже, то дальнейшее рассечение тканей несет высокий риск повреждения лицевого нерва.

Исход лечения

Общепринятым считается, что более ранняя диагностика приводит к улучшению исхода. Следствием этого является то, что более ранняя диагностика регионарных метастазов приводит к улучшению исхода, однако это мнение не является общепринятым.

Данная гипотеза проверялась в ходе Multi-institutional Selective Lymphadenectomy Trial 1 (MSLT-1, Испытание плановой лимфаденэктомии в различных лечебных учреждениях 1), в котором пациенты с меланомой промежуточной толщины (1,2-3,5 мм), подвергавшиеся ШМИ, случайным образом распределялись в группу наблюдения (500 пациентов) или в группу биопсии сторожевого лимфатического узла (764 пациента). Более ранние публикации из MSLT-1 подтвердили, что данная методика была безопасной и сопровождалась меньшей частотой осложнений.

Точность методики продолжает улучшаться с приобретением опыта ее проведения. После среднего периода наблюдения 59,8 месяца (третий из пяти запланированных анализов) не наблюдалось различий в общей продолжительности жизни или специфичной для меланомы продолжительности жизни между двумя группами.

Это неудивительно, так как только 16% пациентов имели метастазы в СЛУ и, таким образом, у них могли быть преимущества от вмешательства. Интересно, что процентное соотношение пациентов с диагностированными метастазами в обеих группах было равным, что, в свою очередь, указывает на возможность развития микрометастазов в клинически выявляемые метастазы. Было обнаружено более высокое число лимфатических узлов с метастазами в группе наблюдения, по сравнению с группой СЛУ, — 3,3 против 1,4 лимфатических узла, p =

Language

Радиоизотопная лимфосцинтиграфия при раке предстательной железы: современный взгляд на проблему

В XIX веке Virchov сформулировал теорию о том, что лимфатические узлы (ЛУ) осуществляют фильтрацию частиц из лимфы [1]. Логичным продолжением этой теории явилась разработка W.S. Halsted методики радикальной мастэктомии, которая впервые включила в себя регионарную лимфаденэктомию [2]. Дальнейшее развитие представления о системной лимфогенной диссеминации опухолевых клеток получили в работах американского ученого B. Fisher [3]. Его исследования показали, что в опухолевый процесс могут вовлекаться как регионарные ЛУ (РЛУ), так и отдаленные, определяя системный характер заболевания, и что этот процесс чаще всего носит последовательный характер. Это послужило поводом к началу дискуссии об объемах лимфодиссекции как процедуры, часто выполняемой в необосновано больших границах и сопровождающейся достаточно высоким уровнем осложнений. Таким образом, возникли предпосылки к развитию концепции «сигнального лимфатического узла» (СЛУ), позволяющей при помощи минимально инвазивного вмешательства выявлять оккультные метастазы в ЛУ [4].

Целью исследования явился анализ современной научно-практической литературы, посвященной вопросам изучения лимфатического оттока предстательной железы (ОПЖ) при помощи радионуклидных методов диагностики для определения тактики лечения больных раком предстательной железы (РПЖ).

Первоначально термин «сторожевой» или «сигнальный» применительно к ЛУ был использован L. R. Braithwaite в 1923 году [5]. Он описал увеличенные брызжеечные узлы, дренирующие сегмент тонкой кишки при воспалительном процессе, назвав их «сигнальными железами». Понятие СЛУ в классическом его понимании (онкологический процесс) впервые было введено E.A. Gould и соавт. у восьми пациентов с опухолями паращитовидных желез [6]. Наличие «метастатического поражения лимфатического узла» по данным интраоперационной биопсии позволяло им принять решение о выполнении широкой лимфодиссекции шеи, как этапа радикальной паратиреоидэктомии.

Исследователем, который внес огромный вклад в развитие современных представлений о СЛУ и, по сути сформулировавшим основные принципы этой концепции, является парагвайский уролог R.M. Cabanas [7]. Особенностью рака полового члена является крайне редкое наличие отдаленных метастазов без первичного поражения регионарных (паховых) ЛУ. Данная локализация является практически идеальной моделью для изучения лимфатического оттока с учетом концепции СЛУ. Автор представил результаты лечения 100 пациентов с раком полового члена и показал низкий процент поражения ЛУ более высокого порядка при отсутствии вовлечения в процесс ЛУ первого порядка, определенного им как «сторожевой». Последующие наблюдения доказали важную практическую значимость концепции: 5-летняя выживаемость у прооперированных больных составила 90,0%, 70,0% и 50,0% в группах, где СЛУ были интактными, у пациентов с поражением только СЛУ и в группе с наличием метастазов в ЛУ помимо сигнальных, соответственно [8].

Таким образом, СЛУ — это узел в который в первую очередь осуществляется отток лимфы от органа с учетом анатомических особенностей его лимфатической системы и, в случае опухолевого поражения, являющийся первым барьером на пути распространения опухолевых клеток.

D.L. Morton и соавт. первыми использовали прокрашивание лимфатических путей голубым красителем у пациентов с меланомой кожи для определения СЛУ с учетом индивидуальных особенностей лимфооттока, что принципиально отличалось от работ R.M. Cabanas, основанных исключительно на анатомо-топографических ориентирах.

[9]. Годом позже были представлены похожие результаты, полученные при помощи радиоизотопной лимфосцинтиграфии (РЛСГ) при меланоме кожи и раке молочной железы

[10]. Эти работы легли в основу создания современной методики определения СЛУ.

В настоящее время определение СЛУ с их биопсией опробовано практически при всех солидных неоплазиях и при ряде из них (меланома, рак молочной железы) вошло в современные стандарты диагностики и стадирования [11,12]. Дальнейшее развитие концепции СЛУ стало возможным благодаря разработке новых радиофармпрепаратов (РФП) (наноколлоиды), использованию эндоскопических гамма-зондов и применению гибридных методов молекулярной визуализации — однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, совмещенной с рентгеновской компьютерной томографией или магнитно-резонансной томографией (ОФЭКТ/КТ/МРТ) [13].

Определение СЛУ у больных РПЖ началось в 1998 году с работ немецких исследователей F.Wawroschek и соавт., благодаря которым методика стала соответствовать современным требованиям [14]. Введение РФП в периферическую зону ПЖ по предложенной ими методике у пациентов перед радикальной простатэктомией (РПЭ) позволило визуализовать пути оттока лимфы в 97,0% случаев и дать новое определение СЛУ: все радиоактивные ЛУ, выявленные на различных этапах диагностики и лечения. Существует определение СЛУ на основе особенностей фармакодинамики РФП, в соответствии с которыми сигнальным можно считать узел, накапливающий активность, превышающую фоновую в десять раз [15]. На наш взгляд, наиболее оптимальным является определение H. Kizu и соавт.: СЛУ является ЛУ, получающий отток лимфы из зоны инъекции РФП (локализации опухоли), визуализирующийся первым в отдельном бассейне оттока на ранней (15 мин) лимфосцинтиграмме и/или поздней РЛСГ (и/или ОФЭКТ/КТ) в новых бассейнах оттока, в которых СЛУ не визуализировлся на предыдущих (ранних) изображениях [16].

ТЕХНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СИГНАЛЬНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ РАКЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Современный вариант определения СЛУ при РПЖ реализуется посредством использования лим-фотропного препарата (трейсера), вводимого в ткань ПЖ и последующей визуализацией лимфатических путей. С этой целью могут быть использованы различные препараты: РФП, красители и гибридные препараты.

Наибольшее распространение получили РФП — меченные 99тТс-коллоиды (альбумин, сульфат или фитат), главной отличительной особенностью которых является размер частиц (от 2 до 1500 нм), определяющий особенности их оттока и распространение в пределах ЛУ [17]. Второй подход к визуализации СЛУ — использование оптических агентов (красителей). Применение наиболее распространенного красителя при различных солидных неоплазиях, которым является голубая краска, в случае РПЖ ограничено из-за того, что препарат вызывает окрашивание операционного поля при РПЭ. K. Motomura и соавт. ввели в практику новый флуоресцентный агент — зеленый индоциа-нин, который дает свечение в спектре ближней инфракрасной области [18]. Этот препарат не виден для глаза и для визуализации с его помощью ЛУ используются флюоресцентные камеры, чаще лапароскопические. Несмотря на то, что излучение ближней инфракрасной области обладает лучшей по сравнению со светом коротковолнового спектра проникающей способностью, распространение флюоресцентного сигнала зеленого индоциа-нина в тканях ограничено несколькими миллиметрами [19].

Новым направлением в радио-лимфосцинтиграфии (РЛСГ) стала разработка гибридных препаратов, состоящих из «классического» 99тТс-наноколлоида и зеленого индоцианина. В 2011 году H.G. van der Poel и соавт. впервые использовали гибридный агент для определения СЛУ в ходе робот-ассистированной биопсии у больных РПЖ [20]. Преимущества данного подхода заключаются в следующем: зеленый индоцианин препятствует агрегации наноколлоида в макроструктуры, сохраняя тем самым его проходимость по микрососудам; комбинированный препарат обладает относительно большими размерами.

Это при фагоцитозе его макрофагами позволяет лучше удерживаться в СЛУ, обеспечивая специфичность, характерную для зеленого индоцианина. Оценивая применение гибридных препаратов можно сделать вывод, что регистрация радиоактивного сигнала более предпочтительна при предоперационном определении топографии СЛУ, в то время как регистрация флюоресцирующих ЛУ имеет преимущества в ходе их поиска интраоперационно.

При разработке методики определения СЛУ важным вопросом является выбор активности РФП и времени выполнения исследования после его введения. Ретроспективный анализ 36 исследований, проведенных с 1999 по 2014 гг., показывает, что активность РФП, достаточная для адекватной визуализации путей лимфоотока ПЖ находится в интервале от 60 МБк до 300 МБк и в среднем составляет 200 МБк, а время выполнения предоперационной планарной РЛСГ (ОФЭКТ, ОФЭКТ/КТ) — от 10 минут до трех часов [21]. Подавляющее большинство исследователей рекомендуют выполнять первичное исследование через 2-3 часа после введения препарата, а интраоперационное исследование СЛУ — через 5-24 часа (чаще 18-24 часа).

До сих пор остается нерешенным вопрос выбора методики введения препарата в ткань ПЖ. Чаще всего введение осуществляется промежностным или трансректальным путем, реже другими, например, трансуретрально с помощью цистоскопа [20,22,23]. Большинство исследователей предлагают подкапсульное введение препарата в периферическую зону ПЖ, что обусловлено высокой плотностью лимфатических микрососудов в этой части органа [20,24]. Существует так же представление о том, что для более адекватной оценки путей лимфооттока от ПЖ наиболее оптимальным способом является интратуморальное введение трейсера [25].

В ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России ведутся исследования по разработке методики непрямой радиоизотопной простатолимфосцинтиграфии (НРПЛСГ) для адекватной визуализации СЛУ [26]. Принципиальным моментом предложенного подхода является идея прецизионного интраперитуморального введения РФП. Реализация этого подхода достигается фьюжированием МР-изображений и 30-УЗИ сканов ПЖ (патент на изобретение № 2564965, приоритет изобретения от 01.10.2014 г.) [27]. Основными этапами предложенной оригинальной методики являются следующие:

  • в литотомической позиции в прямую кишку вводится трансректальный ультразвуковой датчик, входящий в специализированный брахитерапевтический комплекс фирмы «В-К Medical» (Дания), после обработки кожных покровов промежности раствором антисептика на «степ-пер» устанавливается решетка;
  • осуществляется трехмерное сканирование ПЖ; на основании полученных УЗ-сканов при помощи рабочей станции «Oncentra Prostate» (Nucletron) создается виртуальная трехмерная модель ПЖ;
  • производится импорт в рабочую станцию данных диагностической МРТ ПЖ, выполненной накануне; посредством программного обеспечения выполняется фьюжирование УЗИ и МР-изображений. Далее выбирается и очерчивается мишень — опухолевый очаг, отчетливо видимый на МРТ, определяются координаты введения иглы в соответствии с маркировкой решетки (рис. 1).

Рис. 1, Этапы определения места введения РФП: фьюжирование УЗИ и МР-сканов – поперечный (а) и сагитальный (б) срезы; очерченный очаг РПЖ (в) и трехмерная модель ПЖ с очагом (г).

Для предоперационной (непрямой) визуализации лимфоколлекторов наиболее часто используют планарные сцинтиграфические камеры или однофотонные эмиссионные компьютерные томографы, позволяющие получать 3D-изображения. Преимуществами этих устройств является быстрое получение информации, дающее практически прямое представление об особенностях распространения РФП в РЛУ [21]. В последнее время большое распространение получили fusion-методы (ОФЭКТ/КТ, ОФЭКТ/МРТ). ОФЭКТ/КТ обладает большей чувствительностью в сравнении с планарной РЛСГ и ОФЭКТ, что подтверждается более высокой частотой определения СЛУ по сравнению со стандартными методиками (95,6-100%) [16, 21, 25]. Это достигается одновременным получением 3D-изображений двух модальностей: лимфосцинтиграммы и КТ (МРТ), дающей представление об анатомических структурах таза, в первую очередь магистральных сосудах.

Для интраоперационного (прямого) обнаружения СЛУ и их селективного удаления (биопсии) используются портативные и, что чаще и удобнее, эндоскопические (лапароскопические) гамма-щупы или флуоресцентные камеры [28,29]. Последним достижением в вопросах биопсии СЛУ помимо новых гибридных трейсеров явилось внедрение в клиническую практику навигационных систем, облегчающих интраоперационный поиск СЛУ [30,31].

ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ И БИОПСИЯ СИГНАЛЬНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ РАКЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

«Золотым стандартом» диагностики поражения РЛУ при РПЖ до сих пор считается открытая или лапароскопическая (роботическая) лимфаденэктомия [32]. В зависимости от объема удаленных ЛУ еще недавно выделяли несколько видов данного оперативного вмешательства: ограниченная,стандартная и расширенная. Однако исследования показали, что удаление ЛУ в пределах только запирательной ямки (ограниченная лимфаденэктомия) или в стандартных границах может сопровождаться недооценкой реального числа пораженных ЛУ в 50% случаев [32,33]. Накоплен достаточно большой материал, который позволяет по-новому взглянуть на расширенную лимфаденэктомию (РЛАЭ). Рассматривающееся ранее как сугубо диагностическое вмешательство, удаление ЛУ, в расширенных границах значимо повышает показатели выживаемости больных РПЖ. Так, недавние исследования, показали 5-, 10- и 15-летнюю канцер-специфическую выживаемость больных после РПЭ при стадии рШ на уровне 84-95%, 5186% и 45%, соответственно, а общая 5-, 10- и 15-летняя выживаемость составила 79-85%, 36-69% и 42%, соответственно [34]. Факторами, определяющими индивидуальный прогноз у пациентов с позитивными ЛУ являются число удаленных узлов, объем поражения узла и пенетрация капсулы опухолевым процессом [35,36]. S. Daneshmand и соавт., изучая влияние числа удаленных в ходе лимфодиссекции узлов на частоту обнаружения в них метастазов, ввел понятие плотности лимфатических узлов (отношение процента позитивных ЛУ к общему числу удаленных) [37]. Значение этого показателя более 20% ассоциировалось с достоверно неблагоприятным прогнозом. Таким образом, из всех вариантов лимфодиссекции при РПЖ в настоящее время оправдан только расширенный вариант.

РЛАЭ при РПЖ подразумевает удаление ЛУ, покрывающих наружную подвздошную артерию и вену, в области запирательной ямки, расположенные краниально и каудально по отношению к запирательному нерву, а также ЛУ медиальнее и латеральнее внутренней подвздошной артерии. Согласно данным A. Mattei и соавт. при таком подходе удается получить адекватное количество материала из 75% всех регионарных анатомических областей, куда осуществляется лимфоотток из ПЖ [38]. В другом исследовании было показано, что удаление ЛУ из вышеперечисленных областей позволяет корректно установить диагноз в 94% случаев [39]. Однако эти же авторы выявили существенный риск неполного удаления позитивных ЛУ в этих границах в 24% случаях у пациентов с рМ+, который можно существенно снизить (до 3%) путем выполнения дополнительной диссекции в пре-сакральной зоне и в области общих подвздошных сосудов. C. Acar и соавт. на основании литературных данных показали, что СЛУ могут не попадать в стандартные границы РЛАЭ в 3,6-36% случаев [21]. Таким образом, даже расширенная операция не гарантирует истинного представления о степени вовлечения РЛУ при РПЖ.

РЛАЭ имеет существенные недостатки, обусловленные относительно большой частотой осложнений, нередко требующих хирургической коррекции. По данным ряда исследований частота осложнений расширенной лимфодиссекции при РПЭ составляет около 20% (от 10,5% при удалении 1-5 ЛУ до 24,3% при удалении более 20 ЛУ), при этом наиболее часто наблюдаются следующие осложнения: внутритазовое лимфоцеле, повреждение крупных сосудов и нервов, тромбоз глубоких сосудов [40].

Высокий процент осложнений и недостаточная в определенных условиях эффективность РЛАЭ определяет необходимость разработки новых подходов к оценке регионарного лимфогенного распространения РПЖ, из которых наиболее перспективным является лимфаденэктомия с определением СЛУ (биопсия СЛУ). Выполненная в качестве начального этапа хирургического лечения, биопсия СЛУ, как правило, представляет собой комбинацию нескольких диагностических методик: предоперационную (непрямую), интра- и послеоперационную (прямую) лимфосцинтиграфию (ЛСГ), что позволяет добиться максимальной чувствительности и специфичности исследования [41].

Говоря о роли определения СЛУ в хирургическом лечении больных РПЖ, нельзя не акцентировать внимание на соответствии мест их наиболее частой локализации техническим особенностям оперативного вмешательства. Отток лимфы от ПЖ имеет ряд особенностей. В целом, он во многом схож с кровоснабжением органа и осуществляется вдоль магистральных сосудов таза. В настоящее время определяют четыре основных пути лимфатического дренажа предстательной железы[42]:

  • латеральный (основной): ПЖ — запирательные ЛУ (медиальная цепочка наружных подвздошных ЛУ) — наружные и общие подвздошные ЛУ (средняя и латеральная цепочка наружных подвздошных ЛУ);
  • внутренний подвздошный (гипогастральный): ПЖ — внутренние подвздошные ЛУ (цепочки лимфатических узлов вдоль висцеральных ветвей внутренних подвздошных сосудов);
  • передний путь: ПЖ — паравезикальные — внутренние подвздошные ЛУ;
  • пресакральный путь: ПЖ -мезоректальные — пресакральные ЛУ (латеральные и области промонториума, медиальная цепочка общих подвздошных ЛУ).

W. Meinhardt и соавт. изучили частоту выявления СЛУ в зонах, которые не входят в границы РЛАЭ [43]. Авторы осуществляли лапароскопическую биопсию СЛУ, по результатам которой было установлено, что СЛУ определялись вне границ РЛАЭ в 31% случаев (37 из 121 пациентов). При этом у пяти из 37 наблюдаемых диагностировано опухолевое поражение СЛУ, которое сочеталось с позитивными ЛУ, удаленными в ходе оперативного вмешательства. Только у двух пациентов пораженные СЛУ являлись единственной локализацией регионарного распространения процесса. Зонами наиболее частого определения СЛУ, не входящих в объем РЛАЭ, были следующие: пресакральные — 9 (24,3%), узел Cloquet’s — 8 (21,6%), паховые — 7 (18,9%), парааортальные — 6 (16,2%) и области передней брюшной стенки — 4 (10,8%). По данным F. Wawroschek и соавт. основным местом обнаружения СЛУ являются внутренние и наружные подвздошные сосуды — 32% и 29%, соответственно. Далее следует область запирательной ямки в 26% случаев. Частота обнаружения СЛУ в других зонах существенно меньше и находится в интервале от 7% (пресакральные и параректальные ЛУ) до 0,2% (паравезикальные ЛУ) [44]. Схожие результаты приводят и другие исследователи, определяя в качестве наиболее частой локализации СЛУ бассейн подвздошных сосудов [39,45-47].

Анализ работ, посвященных вопросам визуализации СЛУ при РПЖ, за последние 12 лет показывает, что на современном этапе выявляемость СЛУ составляет от 71,5% до 100% и, как правило, превышает 90%. При этом среднее значение ЛУ, определенных как «сигнальные», находится в интервале от 1,3 до 10, а частота поражения СЛУ опухолевым процессом составляет 12-25% случаев [48].

Рядом авторов первоначально предлагалось осуществлять классическую биопсию ЛУ при РПЖ по аналогии с исследованием при раке молочной железы, ограничиваясь удалением СЛУ, и выполнять РЛАЭ только в случае обнаружения в них опухолевых клеток по данным экспресс-гистологии [49,50]. E.M. Wit и соавт. провели анализ большого числа исследований (1999-2016 гг.), посвященных изучению возможности использования биопсии СЛУ наряду с РЛАЭ при РПЖ в реальных клинических условиях. Общее число наблюдений составило 2509 пациентов [51]. В качестве стандартной методики была определена РЛАЭ. Чувствительность, специфичность, положительная и отрицательная прогностическая ценность составили 95,2% (81,8-100%), 100% (95,0-100%), 100% (87,0-100%) и 98,0% (94,3-100%), соответственно. Уровень ложноположительных ответов определен в 0% (0-5,0%), ложноотрицательных — 4,8% (0-18,2%). Авторы сделали вывод о том, что биопсия СЛУ имеет сравнимую с РЛАЭ диагностическую точность при отсутствии дополнительной диагностической ценности над лимфаденэктомией, что не позволяет рекомендовать биопсию в качестве процедуры, замещающей РЛАЭ.

Имеется возможность недооценки реально пораженных ЛУ. В обзоре, включающем 10 исследований, посвящённых биопсии СЛУ у больных раком полового члена, была показана средняя частота ложноотрицательных ответов, равная 3,5% [52]. Несколько большее значение уровня ложноотрицательных ответов определено при других локализациях: меланома — 11%, рак молочной железы после неоадъювантной химиотерапии — 12,6-14,2% [53,54]. У больных РПЖ определение СЛУ характеризуется достаточно низким средним уровнем ложноотрицательных результатов (2%) при относительно большом разбросе (0-23%) [21]. Одна из возможных причин — различная агрессивность опухоли. Так, анализ результатов оценки лимфооттока ПЖ, проведенный F. Waw-roschek и соавт., показал общий уровень ложноотрицательных результатов равный 5,5% [55]. При этом была отмечена связь обнаружения СЛУ со степенью дифференцировки опухоли: частота ложноотрицательных ответов при сумме баллов по шкале Gleason равной 6-7 баллов составила 4%, при сумме 8-10 -14%. Объяснением этого феномена может служить представление о том, что при полном замещении СЛУ опухолевой тканью имеет место перенаправление лимфооттока в узлы другого порядка, обусловленное его блокадой [24]. Практическим приложением этих представлений может служить рекомендация предварительной оценки размеров тазовых ЛУ и отказ от определения СЛУ в случае их увеличения более 15 мм в диаметре [21].

Другой причиной снижения диагностической эффективности определения СЛУ при РПЖ может быть предшествующее оперативное вмешательство или лучевая терапия ПЖ или органов малого таза. Так, L Vermeeren и соавт. показали, что частота обнаружения СЛУ в зонах, не входящих в границы РЛАЭ, достигала 80% у пациентов, которым в анамнезе проводилась дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) или оперативное вмешательство, по сравнению с 34% — у первичных нелеченых пациентов [56]. Наиболее часто существенное изменение лимфооттока от ПЖ наблюдается у пациентов, ранее перенесших трансуретральную резекцию железы [48,57].

РОЛЬ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СИГНАЛЬНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Методика стандартного облучения зон регионарного лимфогенного распространения РПЖ достаточно подробно описана в рекомендациях ведущих радиотерапевтических ассоциаций. Наиболее часто в настоящее время используются подходы, предлагаемые специалистами RTOG (Radiation Therapy Oncology Group), GETUG-AFU (French Genito-Urinary Group and the French Association of Urology) и UK CRUK PIVOTAL (Cancer Research United Kingdom Prostate and pelvIs Versus prOsTate Alone Treatment for Locally Advanced Prostate Cancer). В настоящее время имеются единичные работы, посвященные изучению лимфоотока от ПЖ для оптимизации лучевого лечения РПЖ. Так, одними из первых исследователей в этой области M. Krengli и соавт. было показано, что 16 из 32 (50%) СЛУ, обнаруженных при ОФЭКТ, не входили в общепринятые границы CTV (clinical target volume) клинический объем облучения) [45]. Наиболее частой локализацией СЛУ за пределами границ облучения были общие подвздошные и пресакральные Л У. В целом, СЛУ и другие тазовые ЛУ, обнаруженные при исследовании, не входили в CTV у 5 из 20 (25%) пациентов. О еще более значимом несоответствии стандартных границ облучения и индивидуального лимфотока от ПЖ свидетельствуют результаты, полученные U. Ganswindt и соавт.: у 19 из 25 (76%) обследованных при помощи ОФЭКТ пациентов, выявленные СЛУ не входили в поля облучения, определенные по данным КТ-топометрии [58]. Как правило, это было обусловлено локализацией СЛУ в пресакральной (параректальной) зонах. Наиболее частыми локализациями СЛУ, входящими в границы CTV, были зоны наружной, внутренней и общей подвздошных вен -35%, 18,3% и 11,3%, соответственно. Полученные результаты использованы авторами при планировании модулированной по интенсивности дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) с суммарной очаговой дозой (СОД) на зоны регионарного метастазирования 50,4 Гр.

H.Vees соавт. проанализировали результаты применения мультимодального диагностического подхода (ОФЭККТ/КТ) и ПЭТ/КТ (18F-холин) при определении СЛУ при планировании ДЛТ у больных РПЖ группы высокого риска [46]. Всего было выявлено 104 СЛУ (в среднем 5,2, от 1 до 10). Их них 27 СЛУ были обнаружены за пределами стандартных полей облучения: 17 — в ретроперитонеальной зоне (правая и левая парааорталь-ная) выше уровня S1, 9 — в параректальной клетчатке и один — в правой паховой зоне.

Оценивая результативность идеи определения индивидуального лимфоотока с целью оптимизации ДЛТ РПЖ нельзя не сказать о работе A. Muller и соавт., посвященной изучению результатов модулированной по интенсивности ДЛТ таза у больных РПЖ группы высокого риска, проведенной на основании предварительного определения СЛУ [59]. В исследование вошел 61 пациент, длительно получавший нео-/адъювантную гормональную терапию. СОД на регионарные пути лимфоотока составила 50,4 Гр с увеличением на ПЖ посредством интегрированного boost (брахитерапии) до 70,0 Гр. Авторы продемонстрировали, что пятилетняя общая выживаемость у этих пациентов составила 84,4%, отсутствие биохимической прогрессии отмечено в 73,8% случаев. Был сделан вывод, что индивидуальный подход с вовлечением в зону CTV СЛУ при проведении ДЛТ при РПЖ высокого риска имеет огромное значение, что подтверждается низкой частотой рецидивов по сравнению с контрольной группой.

F. Ceci и соавт. при помощи ПЭТ/КТ с 11С-холином показали, что у одной трети пациентов с биохимическим рецидивом после ДЛТ прогрессирование РПЖ обусловлено микроскопическим поражением РЛУ [60]. При этом локализация этих ЛУ в большинстве случаев совпадала с зонами СЛУ, не входящими в стандартные границы облучения (RTOG). Эти данные свидетельствуют в пользу гипотезы, что приблизительно 30% случаев микроскопического поражения РЛУ может успешно лечиться посредством модулированной по интенсивности ДЛТ органов таза с учетом индивидуальной топографии СЛУ [59].

Таким образом, исследования индивидуальных особенностей лимфогенного распространения РПЖ показывают их значительную вариабельность, что может объяснить неудачи при проведении ДЛТ органов малого таза [58,61]. Местами наиболее частой локализации СЛУ, не входящими в стандартные границы облучения, является пара-аортальная / общая подвздошная, параректальная и наружная подвздошная / паховая зоны [45,46,59].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В соответствии с действующими мультидисциплинарными рекомендациями ведущих онкологических организаций (EAU-ESTRO-SIOG guidelines 2016) по лечению РПЖ биопсия СЛУ в настоящий момент признается в качестве эффективного и перспективного метода. Однако отсутствие достаточного количества клинических результатов не позволяет рекомендовать его в качестве рутинной методики, относя к числу экспериментальных. В вопросах определения СЛУ у пациентов РПЖ имеется целый ряд нерешенных проблем, ограничивающих широкое клиническое применение этого высокотехнологичного метода диагностики. До настоящего времени методика определения СЛУ у данной категории больных не стандартизована и не прекращаются исследования относительно выбора препарата, места и объема его введения, а также времени проведения исследования. Это не позволяет рекомендовать указанную методику в качестве рутинного инструмента, дающего важную информацию, необходимую как при определении объема оперативного вмешательства, так и при планировании современной лучевой терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Tischendorf F. On the functional macro- and microstructure of the lymphatic system. In memory of Rudolf Virchow (1821-1902). Biochem Exp Biol 1980; 16(4): 447-59.

2. Halsted WS. The results of operations for the cure of cancer of the breast performed at the Johns Hopkins Hospital from June 1889 to January 1894. Johns Hopkins Hosp Bull 1894; 4: 297-23.

3. Fisher B. Barrier function of lymph node to tumor cells and erythrocytes. I Normal nodes Cancer 1967; 20 (11): 1907-13.

4. Nieweg OE, Uren RF, Thompson JF. The history of sentinel lymph node biopsy. Cancer J. 2015; 21(1): — 3-6. doi: 10.1097/PP0.0000000000000091.

5. Jakobsen JK. Sentinel node biopsy in uro-oncology: a history of the development of a promising concept. Urol Oncol 2015; 33(11):486-93. doi: 10.1016/j.urolonc.2015.08.010.

6. Gould EA, Winship T, Philbin PH, Kerr HH. Observations on a "’sentinel node” in cancer of the parotid. Cancer 1960; 13: 77-8.

7. Cabanas RM. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer 1977; 39(2): 456-66.

8. Cabanas RM. The concept of the sentinel lymph node. Recent Results Cancer Res. 2000;157: 109-20.

9. Morton DL, Wen DR, Wong JH, Economou JS, Cagle LA, Storm FK et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992; 127(4): 392-9.

10. Alex JC, Weaver DL, FairbankJT, Rankin BS, Krag DN. Gamma-probe-guided lymph node localization in malignant melanoma. Surg Oncol 1993; 2(5): 303-8.

11. Канаев С.В., Новиков С.Н. Роль радионуклидной визуализации путей лимфооттока при определении показаний к облучению парастернальных лимфоузлов. Вопросы онкологии 2015; 61(5):737-744.

12. Крижвицкий ПИ, Канаев СВ, Новиков СН, Черная АВ, Криворотько ПВ, Семиглазов ВФ и соавт. Использование ОФЭКТ/КТ для визуализации сигнальных лимфатических узлов у больных раком молочной железы. Вопросы онкологии 2015; 614):624-8.
13. Fortuin A, Rooij Md, Zamecnik P, Haberkorn U, Barentsz J. Molecular and functional imaging for detection of lymph node metastases in prostate cancer. Int J Mol Sci. 2013;14(7):13842-75. doi: 10.3390/ijms140713842.

14. Wawroschek F, Vogt H, Weckermann D, Wagner T, Harzmann R. The sentinel lymph node concept in prostate cancer — first results of gamma probe-guided sentinel lymph node identification. Eur Urol. 1999; 36(6):595-600.

15. Salem CE, Hoh CK, Wallace AM, Vera DR. A preclinical study of prostate sentinel lymph node mapping with [99mTC] diethylenetetramine pentaacetic acid-mannosyl-dextran. J Urol. 2006; 175(2):744-8. doi:10.1016/S0022-5347(05)00139-4.

16. Kizu H, Takayama T, Fukuda M, Egawa M, Tsushima H, Yamada M et al. Fusion of SPECT and multidetector CT images for accurate localization of pelvic sentinel lymph nodes in prostate cancer patients. J Nucl Med Technol. 2005; 33(2):78-82.

17. van den Berg NS, Buckle T, Kleinjan GI, Klop WM, Horenblas S, Van Der Poel HG et al. Hybrid tracers for sentinel node biopsy. Q J Nucl Med Mol Imaging. 2014; 58(2): 193-206.

18. Motomura K, Inaji H, Komoike Y, Kasugai T, Noguchi S, Koyama H et al. Sentinel node biopsy guided by indocyanine green dye in breast cancer patients. Jpn J Clin Oncol. 1999; 29( 12):604-607.

19. Lee ES, Kim TS, Kim SK. Current status of optical imaging for evaluating lymph nodes and lymphatic system. Korean J Radiol. 2015;16(1): 21-31. doi: 10.3348/kjr.2015.16.1.21.

20. van der Poel HG, Buckle T, Brouwer OR, Valdes Olmos RA, van Leeuwen FW. Intraoperative laparoscopic fluorescence guidance to the sentinel lymph node in prostate cancer patients: clinical proof of concept of an integrated functional imaging approach using a multimodal tracer. Eur Urol. 2011; 60(4): 826-33. doi: 10.1016/j.eururo.2011.03.024.

21. Acar C, Kleinjan GH, van den Berg NS, Wit EM, van Leeuwen FW, van der Poel HG. Advances in sentinel node dissection in prostate cancer from a technical perspective. Int J Urol. 2015; 22(10): 898-909. doi: 10.1111/iju.12863.

22. Jeschke S, Lusuardi L, Myatt A, Hruby S, Pirich C, Janetschek G. Visualisation of the lymph node pathway in real time by laparoscopic radioisotope- and fluorescence-guided sentinel lymph node dissection in prostate cancer staging. Urology 2012; 80(5): 1080-6. doi: 10.1016/ j.urology.2012.05.050.

23. Manny TB, Patel M, Hemal AK. Fluorescence-enhanced robotic radical prostatectomy using real-time lymphangiography and tissue marking with percutaneous injection of unconjugated indocyanine green: the initial clinical experience in 50 patients. Eur Urol 2014; 65(6): 1162-8. doi: 10.1016/j.eururo.2013.11.017.

24. Бабинцев А.В. Значение лимфопростатсцинтиграфии в лучевой диагностике регионарных метастазов рака предстательной железы: дис. канд. мед. наук. Санкт-Петербург; 2005. 116 с.

25. Janetschek G, Hruby S. Editorial comment on «Simplified intraoperative sentinel-node detection performed by the urologist accurately determines lymph-node stage in prostate cancer». Scand J Urol 2015; 49(1): 77-8. doi: 10.3109/21681805.2014.975838.

26. Новиков С.Н., Канаев С.В., Новиков Р.В., Крижвицкий П.И., Ильин Н.Д. Способ диагностики поражения регионарных лимфоузлов у больных раком предстательной железы. Патент на изобретение № 2564965, приоритет изобретения от 01.10.2014 г.

27. Крижвицкий П.И., Канаев С.В., Новиков С.Н. и совт. Применение ОФЭКТ-КТ для визуализации сигнальных лимфатических узлов и путей лимфооттока у больных раком предстательной железы. Вопросы онкологии 2016; 2: 272-6.

28. van Oosterom MN, Simon H, Mengus L, Welling MM, van der Poel HG, van den Berg NS et al. Revolutionizing (robot-assisted) laparoscopic gamma tracing using a drop-in gamma probe technology. Am J Nucl Med Mol Imaging 2016; 6(1): 1-17.

29. Kleinjan GH, van den Berg NS, Brouwer OR, de Jong J, Acar C, Wit EM et al. Optimisation of fluorescence guidance during robot-assisted laparoscopic sentinel node biopsy for prostate cancer. Eur Urol. 2014; 66(6): 991-8. doi: 10.1016/j.eururo.2014.07.014.

30. Brouwer OR, Buckle T, Bunschoten A, Kuil J, Vahrmeijer AL, Wendler T et al. Image navigation as a means to expand the boundaries of fluorescence-guided surgery. Phys Med Biol 2012; 57(10): 3123-36. doi: 10.1088/0031-9155/57/10/3123.

31. van den Berg NS, Valdes-Olmos RA, van der Poel HG, van Leeuwen FW. Sentinel lymph node biopsy for prostate cancer: a hybrid approach. J Nucl Med 2013; 54(4): 493-6. doi: 10.2967/ jnumed.112.113746.

32. Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, van der Kwast T et al. EAU guidelines on prostate cancer. part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent-update 2013. Eur Urol 2014; 65(1): 124-37. doi: 10.1016/j.eururo.2013.09.046.

33. Arenas LF, Fiillhase C, Boemans P, Fichtner J. Detecting lymph nodes metastasis in prostate cancer through extended vs. standard laparoscopic pelvic lymphadenectomy. Aktuelle Urol 2010; 41(1): 10-4. doi: 10.1055/s-0029-1224663.

34. Gakis G, Boorjian AS, Briganti A, Joniau S, Karazanashvili G, Karnes RJ et al. The role of radical prostatectomy and lymph node dissection in lymph node-positive prostate cancer: a systematic review of the literature. Eur Urol 2014; 66(2): 191-9. doi: 10.1016/j.eururo.2013.05.033.

35. Passoni NM, Fajkovic H, Xylinas E, Kluth L, Seitz C, Robinson BD et al. Prognosis of patients with pelvic lymph node metastasis following radical prostatectomy: value of extranodal extension and size of the largest lymph node metastasis. BJU Int 2014; 114(4): 503-10. doi: 10.1111/bju. 12342.

36. Abdollah F, Gandaglia G, Suardi N, Capitanio U, Salonia A, Nini A et al. More extensive pelvic lymph node dissection improves survival in patients with node-positive prostate cancer. Eur Urol 2015; 67(2): 212-9. doi: 10.1016/j.eururo.2014.05.011.

37. Daneshmand S, Quek ML, Stein JP, Lieskovsky G, Cai J, Pinski J et al. Prognosis of patients with lymph node positive prostate cancer following radical prostatectomy: long-term results. J Urol 2004; 172(6): 2252-5.

38. Mattei A, Fuechsel FG, Bhatta Dhar N, Warncke SH, Thalmann GN, Krause T et al. The template of the primary lymphatic landing sites of the prostate should be revisited: results of a multimodality mapping study. Eur Urol 2008; 53(1): 118-25. doi: 10. 1016/j. eururo. 2007. 07.035.

39. Joniau S, van den Bergh L, Lerut E, Deroose CM, Haustermans K, Oyen R et al. Mapping of pelvic lymph node metastases in prostate cancer. Eur Urol 2013; 63(3): 450-8. doi: 10.1016/j .eururo.2012.06.0 57.

40. Ploussard G, Briganti A, de la Taille A, Haese A, Heidenreich A, Menon M et al. Pelvic lymph node dissection during robot-assisted radical prostatectomy: efficacy, limitations, and complications-a systematic review of the literature. Eur Urol 2014; 65(1): 7-16. doi: 10.1016/j.eururo.2013.03.057.

41. Нюшко К.М. Выбор объема лимфаденэктомии у больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы: дис. канд. мед. наук. Москва. 2008. 122 с

42. Pano B, Sebastia С, Bunesch L, Mestres J, Salvador R, Madas NG et al. Pathways of lymphatic spread in male urogenital pelvic malignancies. Radiographics 2011; 31(1): 135-60. doi: 10.1148/rg.311105072.

43. Meinhardt W, van der Poel HG, Valdes Olmos RA, Bex A, Brouwer OR, Horenblas S. Laparoscopic sentinel lymph node biopsy for prostate cancer: the relevance of locations outside the extended dissection area. Prostate Cancer 2012; doi:10.1155/2012/751753 (accessed: 19.07.2011).

44. Wawroschek F, Harzmann R, Weckermann D. Value of sentinel node biopsy for urological tumors. Urologe A 2005; 44(6): 630-4. doi:10.1007/s00120-005-0834-4.

45. Krengli M, Ballare A, Cannillo B, Rudoni M, Kocjancic E, Loi G et al. Potential advantage of studying the lymphatic drainage by sentinel node technique and SPECT-CT image fusion for pelvic irradiation of prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 66(4): 1100-4. doi:10.1016/j.ijrobp.2006.06.047.

46. Vees H, Steiner C, Dipasquale G, Chouiter A, Zilli T, Velazquez M et al. Target volume definition in high-risk prostate cancer patients using sentinel node SPECT/CT and 18 F-choline PET/CT. Radiat Oncol 2012; URL: http://www.ro-journal.com/content/7/1/134. doi: 10.1186/1748-717X-7-134.

47. Winter A, Kneib T, Henke R, Wawroschek F. Sentinel lymph node dissection in more than 1200 prostate cancer cases: rate and prediction of lymph node involvement depending on preoperative tumor characteristics. Int J Urol 2014; 21(1): 58-63. doi: 10.1111/iju.12184.

48. Vidal-Sicart S, Valdes Olmos RA. Sentinel node approach in prostate cancer. Rev Esp Med Nucl Imogen Mol 2015; 34(6): 358-71. doi: 10.1016/j.remn.2015.07.007.

49. Corvin S, Schilling D, Eichhorn K, Hundt I, Hennenlotter J, Anastasiadis AG et al. Laparoscopic sentinel lymph node dissection—a novel technique for the staging of prostate cancer. Eur Urol 2006; 49(2): 280-5. doi:10.1016/j.eururo.2005.08.021.

50. Jeschke S, Beri A, Grull M, Ziegerhofer J, Prammer P, Leeb K et al. Laparoscopic radioisotope-guided sentinel lymph node dissection in staging of prostate cancer. Eur Urol 2008; 53(1): 126-32. doi:10.1016/j.eururo.2007.03.064.

51. Wit EM, Acar С, Grivas N, Yuan C, Horenblas S, Liedberg F et al. Sentinel node procedure in prostate cancer: a systematic review to assess diagnostic accuracy. Eur Urol 2016; 1(4): 596-605. doi: 10.1016/j.eururo.2016.09.007.

52. Neto AS, Tobias-Machado M, Ficarra V, Wroclawski ML, Amarante RD, Pompeo AC et al. Dynamic sentinel node biopsy for inguinal lymph node staging in patients with penile cancer: a systematic review and cumulative analysis of the literature. Ann Surg Oncol 2011; 18(7): 2026-34. doi: 10.1245/s10434-010-1546-6.

53. Luo S, Lobo AZ, Tanabe KK, Muzikansky A, Durazzo T, Sober A et al. Clinical significance of microscopic melanoma metastases in the nonhottest sentinel lymph nodes. JAMA Surg 2015; 150(5): 465-472. doi: 10.1001/jamasurg.2014.3843.

54. Patten DK, Zacharioudakis KE, Chauhan H, Cleator SJ, Hadjiminas DJ. Sentinel lymph node biopsy after neo-adjuvant chemotherapy in patients with breast cancer: are the current false negative rates acceptable? Breast 2015; 24(4): 318-20. doi: 10.1016/j.breast.2015.02.026.

55. Holl G, Dorn R, Wengenmair H, Weckermann D, Sciuk J et al. Validation of sentinel lymph node dissection in prostate cancer: experience in more than 2,000 patients. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009; 36(9): 1377-82. doi: 10.1007/s00259-009-1157-2.

56. Vermeeren L, Meinhardt W, van der Poel HG, Valdes Olmos RA. Lymphatic drainage from the treated versus untreated prostate: feasibility of sentinel node biopsy in recurrent cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010; 37(11): 2021-6. doi: 10.1007/s00259-010-1527-9.

57. Rousseau C, Rousseau Т, Mathieu С, Lacoste J, Potiron E, Aillet G et al. Laparoscopic sentinel lymph node dissection in prostate cancer patients: the additional value depends on preoperative data. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2016; 43(10): 1849-56. doi: 10.1007/s00259-016-3397-2.

58. Ganswindt U, Paulsen F, Corvin S, Alber M, Frey B et al. Optimized coverage of high-risk adjuvant lymph node areas in prostate cancer using a sentinel node-based, intensity-modulated radiation therapy technique. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 67(2): 347-55. doi:10.1016/j.ijrobp.2006.08.082.

59. Muller A, Eckert F, Paulsen F, Zips D, Stenzl A, Schilling D et al. Nodal clearance rateand long-term efficacy of individualized sentinel node-based pelvic intensity modulated radiation therapy for high-risk prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2016; 94(2): 263-71. doi: 10.1016/j .ij robp.2015.10.031.

60. Ceci F, Castellucci P, Graziani T, Schiavina R, Brunocilla E, Mazzarotto R et al. 11C-choline PET/CT detects the site of relapse in the majority of prostate cancer patients showing biochemical recurrence after EBRT. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2014; 415: 878-86. doi: 10.1007/s00259-013-2655-9.

Биопсия сторожевого лимфатического узла (сентинель)

Для того чтобы назначить эффективное лечение при онкологическом заболевании и определиться с объемом хирургического вмешательства, врачу важно понимать, насколько сильно злокачественная опухоль успела распространиться по организму. Зачастую раковые клетки распространяются через лимфатическую систему.

Лимфатические сосуды присутствуют во всех органах. Они собирают межклеточную жидкость, которая просачивается в ткани из мелких кровеносных сосудов — капилляров. В лимфатических сосудах межклеточная жидкость превращается в лимфу и оттекает в лимфатические узлы. Эти иммунные органы, разбросанные по всему телу, содержат клетки-лимфоциты, которые умеют распознавать чужеродные частицы и при необходимости вызывать иммунный ответ. В некоторых местах, например, в области шеи, подмышек, паха, находятся скопления (группы) лимфатических узлов. В конечном итоге лимфа поступает в венозное русло.

Попав в лимфатические сосуды вместе с межклеточной жидкостью, раковые клетки в первую очередь окажутся в ближайшем лимфатическом узле. Врачи-онкологи называют такие лимфоузлы сторожевыми. Иногда сторожевой узел всего один, а иногда их несколько.

В каких случаях проводят сентинель-биопсию?

Чаще всего биопсию сторожевого лимфоузла, или сентинель-биопсию, применяют при меланоме и раке молочных желез. Иногда её используют при злокачественных опухолях легких, кишечника, щитовидной железы, желудка, головы и шеи.

Подготовка к процедуре

Сентинель-биопсия может быть проведена как самостоятельная процедура или прямо во время операции по удалению опухоли.

Как и перед любым хирургическим вмешательством, за 8 часов до процедуры нельзя ничего есть и пить. Сообщите врачу заранее о том, какие лекарства вы принимаете, какими хроническими заболеваниями страдаете, на какие лекарства у вас аллергия.

Как проводят биопсию сторожевого лимфатического узла?

Процедуру проводят под наркозом. В первую очередь врачу нужно понять, где находится сторожевой лимфатический узел. Его можно обнаружить одним из двух способов:

  • При помощи специального красителя. Непосредственно перед процедурой врач вводит рядом с опухолью специальный красящий раствор синего цвета. Он проникает в лимфатические сосуды и, вместе с лимфой, попадает в ближайший лимфоузел, отчего тот приобретает ярко-синюю окраску и становится виден.
  • При помощи гамма-детектора. За несколько часов до процедуры врач вводит рядом с опухолью безопасный радиопрепарат. Он, аналогично красителю, проникает в лимфатические сосуды и сторожевой узел. Во время операции врач обнаруживает лимфоузел при помощи небольшого прибора — гамма-детектора.

Хирург удаляет все обнаруженные сторожевые лимфоузлы и отправляет их в лабораторию для изучения под микроскопом. Результат исследования может быть получен прямо во время операции. Это помогает врачу понять, нужно ли удалять регионарные лимфоузлы, или можно ограничиться только удалением опухоли.

Как изменится дальнейшее лечение, в зависимости от результата?

Если хирург не знает наверняка, распространились ли раковые клетки в близлежащие (регионарные) лимфатические узлы, без сентинель-биопсии он перестрахуется и удалит их вместе с опухолью. Из-за этого операция будет более сложной, травматичной. Из-за нарушения оттока лимфы повышается риск возникновения лимфедемы — отека.

Биопсия сторожевого лимфоузла помогает повысить точность диагностики и удалять регионарные лимфатические узлы только в случаях, когда это действительно необходимо, если достоверно известно, что в них есть раковые клетки.

Если в ходе сентинель-биопсии были обнаружены раковые клетки, есть вероятность, что они распространились не только в лимфатические узлы, но и в другие органы. Эта информация помогает врачу более точно определить стадию опухоли, правильно спланировать обследование и лечение.

Может ли сентинель-биопсия приводить к осложнениям?

Сентинель-биопсия не имеет специфических осложнений. Как и после любой операции, после неё могут беспокоить боли, отек в области вмешательства. Послеоперационная рана может кровоточить или нагноиться. Это происходит редко.

У некоторых пациентов может возникать аллергическая реакция на краситель. Очень редко, если удалено много лимфатических узлов, развивается лимфедема — отек. В большинстве же случаев сентинель-биопсия, напротив, помогает предотвратить лимфедему — после неоправданного удаления регионарных лимфоузлов риск этого осложнения намного выше.

Несмотря на то, что сентинель-биопсия обладает высокой точностью, иногда все же могут быть получены ложноотрицательные результаты. В образце не обнаруживают раковые клетки, но на самом деле они уже успели проникнуть в лимфатическую систему.

В Европейской клинике применяются современные диагностические методики, которые помогают выбрать оптимальный объем операции и правильно, в соответствии со стадией и индивидуальными особенностями опухоли, разработать план лечения. Наша цель — максимально эффективное, безопасное и комфортное лечение онкологических заболеваний. Мы знаем, как помочь.

Биопсия сторожевого лимфатического узла при первичной меланоме кожи Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Полуэктова Юлия Викторовна, Харатишвили Теймураз Кобаевич, Вишневская Яна Владимировна

Точное определение стадии меланомы кожи играет важную роль в оценке прогноза заболевания и выборе тактики лечения. При распространении меланомы кожи наиболее часто первыми в метастатический процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. Поэтому их исследование в целях выявления опухолевых клеток позволяет уточнить стадию и прогноз заболевания и сформировать адекватный план лечения. В 1985 г. D. L. Morton и соавт. начали первое клиническое исследование с использованием определения и биопсии сторожевого лимфатического узла первого лимфатического узла на пути тока лимфы от первичной опухоли. В последующие 20 лет накоплен большой массив информации относительно точности данной процедуры, показаний к ее выполнению, а также ее прогностического и терапевтического значения. В статье рассматриваются текущие рекомендации и обсуждаются существующие вопросы, касающиеся данной методики.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Полуэктова Юлия Викторовна, Харатишвили Теймураз Кобаевич, Вишневская Яна Владимировна

SENTINEL NODE BIOPSY IN PATIENTS WITH PRIMARY CUTANEOUS MELANOMA

Accurate staging of cutaneous melanoma is of much importance for disease prognosis and choice of treatment strategy. Regional lymph nodes are often the first site of metastasis from cutaneous melanoma . Examination of lymph nodes therefore allows a more accurate staging and prognosis, and adequate choice of treatment policy. In 1985 D. L. Morton et al. started the first clinical study involving detection and biopsy of sentinel nodes, i. e. the first lymph nodes on the way of lymph course from the primary. Over the 20 years to follow a large array of information has been collected concerning biopsy accuracy, indications, prognostic and therapeutic value. The paper analyzes current guidelines and discusses problems concerning this method.

Текст научной работы на тему «Биопсия сторожевого лимфатического узла при первичной меланоме кожи»

Юлия Викторовна Полуэктова1, Теймураз Кобаевич Харатишвили2, Яна Владимировна Вишневская3

БИОПСИЯ СТОРОЖЕВОГО ЛИМФАТИЧЕСКОГО УЗЛА ПРИ ПЕРВИЧНОЙ МЕЛАНОМЕ КОЖИ

1 Аспирант., хирургическое отделение опухолей опорно-двигательного аппарата НИИ клинической

онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН (115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)

2 Д. м. н., ведущий научный сотрудник, отделение опухолей опорно-двигательного аппарата НИИ клинической онкологии РОНЦ им.. Н. Н. Блохина РАМН (115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24) 3 К. м. н., старший научный сотрудник, отделение патологической анатомии опухолей человека НИИ клинической онкологии РОНЦ им.. Н. Н. Блохина РАМН (115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24)

Адрес для переписки: 115478, РФ, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24, НИИ клинической онкологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, хирургическое отделение опухолей опорно-двигательного аппарата, Полуэктова Юлия Викторовна; e-mail: [email protected]

Точное определение стадии меланомы кожи играет важную роль в оценке прогноза заболевания и выборе тактики лечения. При распространении меланомы кожи наиболее часто первыми в метастатический процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. Поэтому их исследование в целях выявления опухолевых клеток позволяет уточнить стадию и прогноз заболевания и сформировать адекватный план лечения. В 1985 г. D. L. Morton и соавт. начали первое клиническое исследование с использованием определения и биопсии сторожевого лимфатического узла — первого лимфатического узла на пути тока лимфы от первичной опухоли. В последующие 20 лет накоплен большой массив информации относительно точности данной процедуры, показаний к ее выполнению, а также ее прогностического и терапевтического значения. В статье рассматриваются текущие рекомендации и обсуждаются существующие вопросы, касающиеся данной методики.

Ключевые слова: меланома, сторожевой лимфатический узел, лимфосцинтиграфия.

Меланома кожи (МК) относится к числу высокозлокачественных опухолей. Хотя МК составляет лишь 10% от всех злокачественных заболеваний кожи, 65% всех случаев смерти, вызванных злокачественными заболеваниями кожи, приходятся на долю меланомы. По данным современных эпидемиологических исследований четко определяется рост заболеваемости МК во всем мире, в том числе в России на 2,6—11,7% в год. Заболеваемость увеличивается приблизительно в 2 раза каждые 10— 15 лет, в основном за счет лиц молодого возраста. Так, заболеваемость данной патологией в России с 1998 по 2008 г. увеличилась с 2,9 до 3,5 на 100 000 у мужчин, с 3,3 до 4,1 на 100 000 у женщин [1—3].

© Полуэктова Ю. В., Харатишвили Т. К.,

Вишневская Я. В., 2011

Несмотря на то что МК относится к числу опухолей визуальной локализации, современную диагностику ее нельзя считать удовлетворительной. Отмечается низкая частота выявления МК при профилактических осмотрах (29,2%) [1]. В России лишь 67,4% лиц с данной патологией выявляются на ранних (I—II) стадиях заболевания, что представляет серьезную нерешенную проблему, поскольку с увеличением стадии заболевания значительно ухудшается прогноз. Так, у пациентов с меланомой кожи ГЛ стадии имеется благоприятный прогноз заболевания, их 5- и 10-летняя выживаемость составляет 97 и 93% соответственно. В противоположность этому прогноз заболевания у пациентов с отдаленными метастазами (меланома кожи IV стадии) значительно хуже — годичная и 5-летняя выживаемость составляет 45 и 12% соответственно [4].

На течение заболевания влияют различные клинико-морфологические факторы. Наиболее важными из

них являются толщина (глубина опухолевой инвазии, измеряется в миллиметрах) [5], наличие или отсутствие изъязвления (участков отсутствия эпидермиса над меланомой) [6] и митотический индекс (число митозов на квадратный миллиметр) [4]. Эти показатели имеют наибольшее значение для меланомы кожи I и II стадий, поскольку позволяют прогнозировать наличие субклини-ческих метастазов в регионарных лимфатических узлах, что является наиболее важным независимым прогностическим фактором выживаемости [7; 8]. Выживаемость пациентов с меланомой кожи зависит как от количества лимфатических узлов, вовлеченных в опухолевый процесс, так и от степени их поражения. Так, 10-летняя выживаемость пациентов с МК при наличии микрометастазов в одном лимфатическом узле при ШЛ и ПШ стадиях составляет 63 и 47,7% соответственно; при макрометастазах в одном лимфатическом узле — 24,4%, при макрометастазах более чем в 4 лимфатических узлах — 18,4%, а при макрометастазах прогноз несущественно зависит от характеристик первичной опухоли [9; 10].

В связи с этим справедливо полагать, что реальные возможности улучшения прогноза заболевания можно ожидать при ранней и точной оценке распространенности процесса и своевременном адекватном его лечении.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ОБНАРУЖЕНИЯ МЕТАСТАЗОВ МК В

Согласно данным литературы, пальпаторное исследование лимфатических узлов при высокой специфичности (87—99,7%) обладает низкой чувствительностью (25,2—71,4%) в определении метастазов в лимфатических узлах [11].

Ведущее место среди методов диагностики метастазов МК в лимфатических узлах занимает ультразвуковое исследование (УЗИ). Его диагностическая ценность, по данным разных авторов, составляет: точность 87—97%, чувствительность 82—99,2%, специфичность 84—99,7% [12; 13]. Следует отметить, что в доступной литературе имеются лишь единичные описания ультразвуковых характеристик метастазов в лимфатических узлах небольших размеров. По данным Г. С. Аллахвердян, минимальный размер выявленного метастатического очага в лимфатическом узле составил 1,7 мм [14].

При сравнении возможностей УЗИ, компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) в обнаружении метастазов и в дифференциальной диагностике патологии лимфатических узлов не выявлено убедительных преимуществ КТ и МРТ. Эти методы не позволяют распознавать микрометастазы [15; 16].

Прямая рентгеноконтрастная лимфография, по данным разных авторов, обеспечивает достоверность результатов 72,8—82,4%. По данным А. Г. Веснина и соавт. (1987), минимальный размер метастаза, распознанного при лимфографии, составил 0,6 см [17].

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) является перспективным методом исследования в онкологической практике. Обобщенные данные исследований по оценке эффективности ПЭТ у пациентов с МК ранних стадий позволили выявить, что ПЭТ в определении метастазов в сторожевом лимфатическом узле (СЛУ)

имеет низкую общую чувствительность, равную в среднем 17,3% (0—40%). Чувствительность ПЭТ значительно различается в зависимости от размеров метастазов в лимфатических узлах и составляет 23% для метастазов размером меньше 5 мм, увеличиваясь до 83 и 100% для метастазов в лимфатических узлах размером 6—10 мм и более 10 мм соответственно [18; 19].

Таким образом, современные диагностические методы исследования, такие, как УЗИ регионарных лимфатических узлов, прямая и непрямая лимфосцинтиграфия, КТ, МРТ, ПЭТ и др., характеризуются высокой частотой (до 30%) ложноотрицательных результатов. Это доказывают результаты плановых гистологических исследований удаленных тканей после профилактической лимфа-денэктомии, когда, по данным разных авторов, в 15—50% наблюдений в лимфатических узлах обнаруживаются микрометастазы [20], а при дополнительном иммуноги-стохимическом исследовании частота выявления микрометастазов увеличивается на 14—22% [21].

В свете изложенного становится очевидной необходимость использования другого, более надежного метода обнаружения микрометастазов в регионарных лимфатических узлах.

РАЗВИТИЕ МЕТОДИКИ БИОПСИИ СЛУ

В 1977 г. R. M. Cabanas первым высказал предположение о существовании СЛУ, в который в первую очередь осуществляется отток лимфы от соседних тканей [22]. Согласно концепции R. M. Cabanas, именно в этот лимфатический узел реализуются первые метастазы опухоли, и он является первым барьером на пути опухолевых клеток. Соответственно биопсия и исследование СЛУ могут использоваться для определения опухолевого статуса (т. е. констатации наличия либо отсутствия метастазов) всего регионарного лимфатического бассейна.

В 1985 г. D. L. Morton начал первое клиническое исследование с применением интраоперационного определения и биопсии СЛУ у пациентов с МК. Для этого СЛУ подкрашивали путем внутрикожного введения лимфотропного красителя изосульфанового синего (Лимфазурин, 1%) по периметру опухоли за 30—60 мин до операции. Затем выполняли биопсию этого лимфатического узла с одномоментной лимфаденэктомией. СЛУ был локализован в 194 (82%) из 237 лимфатических бассейнов. Метастазы в лимфатических узлах обнаружены гистологически и иммуногистохимически в 40 (21%) из 194 случаев, и только у 2 (1%) из 194 пациентов опухолевый статус СЛУ не соответствовал опухолевому статусу остальных регионарных лимфатических узлов данного лимфатического бассейна. Техника, изобретенная как альтернатива элективной лимфаденэктомии, позволила селективно удалить первый (сторожевой) лимфатический узел в регионарном лимфатическом бассейне, но точность его определения составила 82%, однако этого недостаточно, чтобы такая техника могла быть признана стандартом лечения [23].

Ситуация изменилась с появлением портативных гамма-датчиков, которые стало возможным использовать для определения СЛУ во время операции. Об этом впервые сообщили R. Essner и соавт. [24] в 1994 г. и D. Krag и соавт. [25] в 1993 г.

В дальнейшем биопсия СЛУ была признана надежным методом оценки опухолевого статуса регионарных лимфатических узлов, по информативности на 15% превосходящим профилактическую лимфаденэктомию. В результате исследований выявлено, что после биопсии СЛУ частота развития рецидивов заболевания в зоне регионарных лимфатических узлов составляет 2—4% при минимальных осложнениях данного вмешательства (10,2%) [26] (табл. 1).

На основании этих исследований биопсия СЛУ заменила профилактическую лимфаденэктомию и стала почти стандартной процедурой для определения стадии заболевания.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ БИОПСИИ СЛУ

Сохраняется противоречивое мнение относительно того, является ли биопсия СЛУ лишь диагностической процедурой или имеет еще лечебное значение.

В 1994 г. началось международное многоцентровое рандомизированное проспективное исследование (International Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial MSLT I), в котором сравнивались две тактики лечения: широкое иссечение опухоли с биопсией СЛУ и просто широкое иссечение опухоли с последующим наблюдением у пациентов с меланомой I—II стадии. В исследование включали пациентов со средней толщиной МК (1—4 мм), не подвергавшихся широкому иссечению опухоли (более 1,5 см от ее края), трансплантации кожи или другим процедурам, которые могут изменить лимфоотток. Лимфаденэктомию выполняли только при обнаружении метастазов в СЛУ. Основной целью этого исследования было определение точности техники и терапевтической значимости биопсии СЛУ. В среднем точность определения СЛУ достигала 95,3%: 99% в паховой области, 95% — в подмышечной области, 84% — на шее и 87% — в подколенной ямке и при других эктопичных локализациях. Суммарно у 19% пациентов обнаружены метастазы в СЛУ, большинству из них выполнена лимфа-

Риск рецидива у пациентов с первичной МК без метастазов в СЛУа

Автор, год Число биопсий СЛУ Рецидив в лимфатических узлах, абс. Медиана наблюдения, мес

J. E. Gershenwald, 1998 [27] 243 10 (4) 35

M. A. Gadd, 1999 [28] 89 7 (8) 23

L. Jansen, 2000 [29] 151 6 (4) 32

В. М. Clary, 2001 [30] 252 11 (4) 24

T. G. Zogakis, 2005 [31] 773 13 (2) 37

а В скобках указаны проценты.

денэктомия. Всего у 59 (6,3%) из 944 пациентов, у которых не выявлено метастазов в СЛУ, возникло поражение регионарного лимфатического бассейна при медиане наблюдения 54 мес. При этом 48 (81%) рецидивов возникло в лимфатических узлах ранее оперированных лимфатических бассейнов, у 8 пациентов до появления рецидива в регионарном лимфатическом бассейне наблюдались транзиторные метастазы в коже или мягких тканях.

При промежуточном анализе не было выявлено существенных различий по 5-летней выживаемости (86,6% против 87,1%; р = 0,58) между группой наблюдения и группой, подвергшейся биопсии СЛУ [7].

Однако у пациентов из группы наблюдения, у которых в дальнейшем развились метастазы в лимфатических узлах (и которым, соответственно, выполнена отсроченная лимфаденэктомия), 5-летняя выживаемость была значительно ниже, чем у пациентов с метастазами в СЛУ, которым выполнена ранняя лимфаденэктомия (52,4% против 72,3%; р = 0,007). Окончательные данные исследования MSLT I до сих пор не опубликованы [27].

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИю БИОПСИИ СЛУ

Большинству пациентов с первичной МК показана биопсия СЛУ. По данным разных авторов, частота развития метастазов в СЛУ при толщине МК 1—2 мм составляет 12—19,7%, при толщине опухоли 2—4 мм — 28—33,2%, при МК толщиной более 4 мм — 28—44% [32; 33]. В результате многофакторного анализа выявлено, что почти у всех пациентов с МК толщиной более 1 мм достаточно высок риск развития метастазов в регионарных лимфатических узлах, и это оправдывает выполнение таким пациентам биопсии СЛУ. Пациентам с «толстыми» (толщиной более 4 мм по А. Breslow) МК также необходимо выполнять биопсию СЛУ. Л. Е. Gershenwald и соавт. [34] выявили, что только статус СЛУ и изъязвление первичной опухоли являются значимыми независимыми прогностическими факторами у пациентов с «толстыми» МК (табл. 2).

Вопрос о целесообразности выполнения биопсии СЛУ при «тонкой» МК (толщиной менее 1 мм по А. Breslow) не решен. В большинстве исследований не участвовали пациенты с «тонкими» МК, поскольку для их излечения зачастую достаточно только широкого иссечения опухоли. Длительные наблюдения показывают, что у 3,5—8,7% этих пациентов заболевание в дальнейшем прогрессирует. В исследовании, включавшем 1158 пациентов с «тонкими» МК и медианой наблюдения 11 лет, М. F. Kalady и соавт. [35] показали, что у 3,7% пациентов развились метастазы в лимфатических узлах, а у 3,9% — отдаленные метастазы. Эти данные вынудили некоторых специалистов отстаивать необходимость выполнения биопсии СЛУ у пациентов с «тонкими» МК.

Показано, что для «тонкой» МК митотический индекс и толщина опухоли по А. Breslow являются значимыми показателями наличия метастазов в СЛУ [22—25]. S. В. Kesmodel и соавт. [36] отмечают, что в группе пациентов (п = 181) с «тонкими» МК метастазы в СЛУ выявлялись у 5%. Однако у таких пациентов при митотическом индексе > 0 и толщине опухоли > 0,76 мм частота выявления метастазов в СЛУ возрастает до 12,3%. В. Е. Wrigh и соавт. [37] при обследовании 631 пациента

Многофакторный анализ значения прогностических факторов наличия метастазов в СЛУ при «толстой» МК (п = 1351)

Прогностический фактор Прогно- стический индекс 95% доверительный интервал р

Толщина опухоли 3,42 2,54—4,61 Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

с «тонкими» МК получили сходные результаты. У этих пациентов 10-летняя выживаемость при наличии и в отсутствие метастазов в СЛУ составила 84 и 98% соответственно (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Большинство авторов расценивают биопсию СЛУ как минимально травматичную и эффективную процедуру в определении распространенности МК. При этом СЛУ определяется функционально, а не анатомически, что делает его идентификацию и биопсию чрезвычайно важным исследованием, особенно при МК туловища, локализующейся по средней линии тела, поскольку в этом случае лимфоотток от первичной опухоли может осуществляться в 2 лимфатических бассейна и более.

Частота появления метастазов в СЛУ зависит от степени местного распространения МК. Поэтому при толщине первичной опухоли более 1 см, когда метастазы в СЛУ обнаруживаются в 12—44% случаев, выполнение биопсии СЛУ показано всем пациентам. Это объясняется и тем, что раннее выполнение лимфаденэктомии при обнаружении не содержащих метастазы СЛУ позволяет повысить выживаемость пациентов. Несмотря на это, все еще существуют споры относительно необходимости выполнения биопсии СЛУ у пациентов с «толстыми» МК, так как у таких пациентов после лечения первичной опухоли остается высокий риск развития отдаленных метастазов. Тем не менее опухолевый статус СЛУ является наиболее важным независимым прогностическим фактором даже у этих пациентов.

Кроме того, существует ряд противоречий относительно необходимости проведения биопсии СЛУ при «тонкой» МК, и показания к ее выполнению пока окончательно не сформированы.

Еще одним нерешенным вопросом остается определение показаний к выполнению лимфаденэктомии при

содержащем метастазы СЛУ у пациентов с МК. С одной стороны, у некоторых больных даже с единичными (1— 30) опухолевыми клетками в СЛУ, выявленными при им-муногистохимическом исследовании, обнаруживаются метастазы в других лимфатических узлах. С другой стороны, у 85% пациентов, которым выполнена лимфаден-эктомия после морфологического подтверждения метастатического поражения СЛУ, не обнаружено метастазов в других лимфатических узлах [54]. Поэтому возникают споры относительно необходимости выполнения лимфа-денэктомии таким больным в обычной клинической практике. Попытки предложить дополнительные критерии отбора пациентов (такие, как размер метастазов в СЛУ, изъязвление и толщина первичной опухоли), которым показано выполнение лимфаденэктомии [54; 55], не выявили ни одного из факторов или комбинации факторов, которые позволяют точно выявить пациентов, у которых нет риска метастатического поражения других лимфатических узлов и которым лимфаденэктомию можно не выполнять. В 2004 г. начато второе проспективное многоцентровое клиническое исследование MSLT II, направленное на решение этого важного клинического вопроса путем случайного назначения лимфаденэктомии или динамического наблюдения пациентам с содержащим метастазы СЛУ. Результаты исследования ожидаются в 2022 г.

1. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2008 г. // Вестн. РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. — 2010. — Т. 21, № 2 (прил. 1). — С. 63.

2. Iscovich L. M. Malignant melanoma // Com. Epidemiol. — 1979. — Vol. 10, N 1. — P. 15—17.

3. Cancer statistics 2003 / Jemal A., Murray T., Samuels A., Gha-foor A., Ward E., Thun M. // CA Cancer J. Clin. — 2003. — Vol. 53, N 1. — P. 5—26.

4. Final version of 2009 AJCC melanomastaging and classification / Balch C. M., Gershenwald J. E., Soong S. J., Thompson J. F., Atkins M. B., Byrd D. R., Buzaid A. C., Cochran A. J., Coit D. G., Ding S., Eggermont A. M., Flaherty K. T., Gimotty P. A., Kirkwood J. M., McMas-ters K. M., Mihm M. C. Jr, Morton D. L., Ross M. I., Sober A. J., Son-dak V. K. // J. Clin. Oncol. — 2009. — Vol. 27, N 6. — Р. 6199—206.

5. Breslow A. Thickness, cross-sectional areas and depth of invasion in the prognosis of cutaneous melanoma // Ann. Surg. — 1970. — Vol. 172. — P. 902—908.

6. The prognostic significance of ulceration of cutaneous melanoma / Balch C. M., Wilkerson J. A., Murad T. M., Soong S. J., Ingalls A. L., Maddox W. A. // Cancer. — 1980. — Vol. 45. — P. 3012—3017.

7. Sentinel-node biopsy or nodal observation in melanoma / Morton D. L., Thompson J. F., Cochran A. J., Mozzillo N., Elashoff R., Es-sner R., Nieweg O. E., Roses D. F., Hoekstra H. J., Karakousis C. P., Reintgen D. S., Coventry B. J., Glass E. C., Wang H. J. // N. Engl. J. Med. — 2006. — Vol. 355, N 13. — Р. 1307—1317.

8. Multi-institutional melanoma lymphatic mapping experience: the prognostic value of sentinel lymph node status in 612 stage I or II melanoma patients / Gershenwald J. E., Thompson W., Mansfield P. F., Lee J. E., Colome M. I., Tseng C. H., Lee J. J., Balch C. M., Reintgen D. S., Ross M. I. // J. Clin. Oncol. — 1999. — Vol. 17, N 3. — P. 976—983.

9. Prognosis of skin melanoma with regional node metastases (stage II) / Cascinelli N., Vaglini M., Nava M., Santinami M., Marolda R., Rovi-ni D., Clemente C., Bufalino R., Morabito A. // J. Surg. Oncol. — 1984. — Vol. 25, N 4. — P. 240—247.

10. Accurate Nodal Staging of Malignant Melanoma / Reintgen D., Albertini J., Berman C., Cruse C. W., Fenske N., Glass L. F., Puleo C., Wang X., Wells K., Rapaport D., DeConti R., Messina J., Heller R. // Cancer Cont. J. — 1995. — Vol. 2, N 5. — Р. 405—414.

11. Efficacy of ultrasound B-scan compared with physical examination in follow-up of melanoma patients / Voit C., Mayer T., Kron M.,

Schoengen A., Sterry W., Weber L., Proebstle T. M. II Cancer. — 2001. — Vol. 91, N 12. — P. 2409—2416.

12. Ultrasound examination of regional lymph nodes significantly improves early detection of locoregional metastases during the followup of patients with cutaneous melanoma: results of a prospective study of 1288 patients I Blum A., Schlagenhauff B., Stroebel W., Breuninger H., Ras-sner G., Garbe C. II Cancer. — 2000. — Vol. 88, N 11. — P. 2534—2539.

13. Ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology in the early detection of melanoma metastases I Voit C., Mayer T., Proebstle T. M., Weber L., Kron M., Krupienski M., Zeelen U., Sterry W., Schoengen A. II Cancer. — 2000. — Vol. 90, N 3. — P. 186—193.

14. Аллахвердян Г. С., Чекалова М. А., Кокосадзе Н. В. Доопера-ционная оценка местного распространения первичной меланомы кожи ультразвуковым методом II Ультразвук и функцион. диагн. — 2007. — Т. 4. — С. 238—239.

15. MRI of abdominal and pelvic lymphadenopathy I Lee J. K., Heik-en J. P., Ling D., Glazer H. S., Balfe D. M., Levitt R. G., Dixon W. T., Murphy W. A. Jr. II Radiology. — 1984. — Vol. 153, N 1. — P. 181—188.

16. Computed tomography for the detection of neck node metastases in melanoma patients I Van den Brekel M. W., Pameijer F. A., Koops W., Hilgers F. J., Kroon B. B., Balm A. J. II Eur. J. Surg. Oncol. — 1998. — Vol. 24, N 1. — P. 51—54.

17. Рентгенологическая и ультразвуковая диагностика мелано-бластом кожи и ее лимфогенных и гематогенных метастазов I Веснин А. Г., Филимонов С. И., Семенов И. И., Тришкин Б. А. II Актуальные вопросы диагностики и лечения. — Л., 1987. — С. 57—72.

18. Comparison of positron emission tomography scanning and sentinel node biopsy in the detection of micrometastases of primary cutaneous malignant melanoma I Acland K. M., Healy C., Calonje E., O’Doherty M., Nunan T., Page C., Higgins E., Russell-Jones R. II J. Clin. Oncol. — 2001. — Vol. 19, N 10. — Р. 2674—2678.

19. Staging of regional nodes in AJCC stage I and II melanoma: 18FDG PET imaging versus sentinel node detection I Belhocine T., Pie-rard G., De Labrassinne M., Lahaye T., Rigo P. II Oncologist. — 2002. — Vol. 7, N 4. — Р. 271—278.

20. Heller R., Becker J., Wasselle J. Detection of submicrosco-pic lymph node metastases in patients with melanoma II Arc. Surg. —

1991. — Vol. 126. —P. 1455—1460.

21. Cochran A. J., Wen D. R., Morton D. L. Occult tumor cells in the lymph nodes of patients with pathological stage I malignant melanoma: An immunohistological study II Am. J. Surg. Pathol. — 1988. — Vol. 12. — P. 612—618.

22. Cabanas R. M. An approach to the treatment of penile carcinoma II Cancer. — 1977. — Vol. 39. — P. 456—466.

23. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma I Morton D. L., Wen D. R., Wong J. H., Economou J. S., Cagle L. A., Storm F. K., Foshag L. J., Cochran A. J. II Arch. Surg. —

1992. — Vol. 127, N 4. — Р. 392—399.

24. Essner R., Foshag L., Morton D. Intraoperative radiolymphoscintigraphy: A useful adjunct to intraoperative lymphatic mapping and selective lymphadenectomy in patients with clinical stage I melanoma II Society of Surgical Oncology Annual Meeting; March 17—20. — 1994. — Houston, TX.

25. Surgical resection and radiolocalization of the sentinel lymph node in breast cancer using a gamma probe I Krag D., Weaver D., Alex J. C., Fairbank J. T. II Surg. Oncol. — 1993. — Vol. 2. — P. 335—340.

26. Efficacy of lymphatic mapping, sentinel lymphadenectomy, and selective complete lymph node dissection as a therapeutic procedure for early-stage melanoma I Essner R., Conforti A., Kelley M. C., Wanek L., Stern S., Glass E., Morton D. L. II Ann. Surg. Oncol. — 1999. — Vol. 6, N 5. — P. 442—449.

27. Patterns of recurrence following a negative sentinel lymph node biopsy in 243 patients with stage I or II melanoma I Gershenwald J. E., Colome M. I., Lee J. E., Mansfield P. F., Tseng C., Lee J. J., Balch C. M., Ross M. I. II J. Clin. Oncol. — 1998. — Vol. 16, N 6. — P. 2253—2260.

28. Outcome of patients with melanoma and histologically negative sentinel lymph nodes I Gadd M. A., Cosimi A. B., Yu J., Duncan L. M., Yu L., Flotte T. J., Souba W. W., Ott M. J., Wong L. S., Sober A. J., Mihm M. C., Haluska F. G., Tanabe K. K. II Arch. Surg. — 1999. — Vol. 134, N 4. — Р. 381—387.

29. Reliability of sentinel lymph node biopsy for staging melanoma I Jansen L., Nieweg O. E., Peterse J. L., Hoefnagel C. A., Valdes Ol-mos R. A., Kroon B. B. R. II Br. J. Surg. — 2000. — Vol. 87. — Р. 484—489.

30. Sentinel lymph node biopsy in the management of patients with primary cutaneous melanoma: review of a large single-institutional experience with an emphasis on recurrence / Clary B. M., Brady M. S., Lewis J. J., Coit D. G. // Ann. Surg. — 2001. — Vol. 233, N 2. — P. 250—258.

31. Melanoma recurrence patterns after negative sentinel lympha-denectomy / Zogakis T. G., Essner R., Wang H. J., Turner R. R., Taka-sumi Y. T., Gaffney R. L., Lee J. H., Morton D. L. // Arch. Surg. — 2005. — Vol. 140, N 9. — P. 865—871.

32. Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for early-stage melanoma: therapeutic utility and implications of nodal microanatomy and molecular staging for improving the accuracy of detection of nodal micrometastases / Morton D. L., Hoon D. S., Cochran A. J., Turner R. R., Essner R., Takeuchi H., Wanek L. A., Glass E., Foshag L. J., Hsueh E. C., Bilchik A. J., Elashoff D., Elashoff R. // Ann. Surg. — 2003. — Vol. 238, N 4. — P. 538—549.

33. Revised American Joint Committee on Cancer staging criteria accurately predict sentinel lymph node positivity in clinically node-negative melanoma patients / Rousseau D. L. Jr., Ross M. I., Johnson M. M., Prieto V. G., Lee J. E., Mansfield P. F., Gershenwald J. E. // Ann. Surg. Oncol. — 2003. — Vol. 10, N 5. — P. 569—574.

34. Role for lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy in patients with thick (> or = 4 mm) primary melanoma / Gershenwald J. E., Mansfield P. F., Lee J. E., Ross M. I. // Ann. Surg. Oncol. — 2000. — Vol. 7, N 2. — P. 160—165.

35. Thin melanomas: predictive lethal characteristics from a 30-year clinical experience / Kalady M. F., White R. R., Johnson J. L., Tyler D. S., Seigler H. F. // Ann. Surg. — 2003. — Vol. 238, N 4. — P. 528—35.

36. Mitotic rate as a predictor of sentinel lymph node positivity in patients with thin melanomas / Kesmodel S. B., Karakousis G. C., Botbyl J. D., Canter R. J., Lewis R. T., Wahl P. M., Terhune K. P., Alavi A., Elder D. E., Ming M. E., Guerry D., Gimotty P. A., Fraker D. L., Czerniecki B. J., Spitz F. R. // Ann. Surg. Oncol. — 2005. — Vol. 12, N 6. — P. 449—452

37. Importance of sentinel lymph node biopsy in patients with thin melanoma / Wright B. E., Scheri R. P., Ye X., Faries M. B., Turner R. R., Essner R., Morton D. L. // Arch. Surg. — 2008. — Vol. 143, N 9. — P. 892—900.

38. Variability of cutaneous lymphatic flow rates in melanoma patients / Uren R. F., Howman-Giles R. B., Thompson J. F., Roberts J., Bernard E. // Melanoma Res. — 1998. — Vol. 8, N 3. — P. 279—282.

39. Sentinel nodes outside lymph node basins in melanoma patients / Roozendaal G. K., de Vries J. D., van Poll D., Jansen L., Schraf-fordt Koops H., Nieweg O. E., Kroon B. B. // Br. J. Surg. — 2000. — Vol. 88, N 2. — P. 305—308.

40. Discordancy between clinical predictions versus lymphoscinti-graphic and intraoperative mapping of sentinel lymph node drainage of primary melanoma / Leong S. P., Achtem T. A., Habib F. A., Steinmetz I., Morita E., Allen R.E., Kashani-Sabet M., Sagebiel R. // Arch. Dermatol. — 1999. — Vol. 135, N 12. — P. 1472—1476.

41. Wong J., Cagle L., Morton D. Lymphatic drainage of skin to a sentinel lymph node in a feline model // Ann. Surg. — 1991. — Vol. 214, N 5. — P. 637—641.

42. Stradling B., Aranha G., Gabram S. Adverse skin lesions after methylene blue injections for sentinel lymph node localization // Am. J. Surg. — 2002. — Vol. 184, N 4. — P. 350—352.

43. Recent advances in the care of the patient with malignant melanoma / Reintgen D., Balch C. M., Kirkwood J., Ross M. // Ann. Surg. —

1997. — Vol. 225, N 1. — P. 1—14.

44. Minimal-access surgery for staging of malignant melanoma / Krag D. N., Meijer S. J., Weaver D. L., Loggie B. W., Harlow S. P., Ta-nabe K. K., Laughlin E. H., Alex J. C. // Arch. Surg. — 1995. — Vol. 130, N 6. — P. 654—658.

45. Thompson J. F., McCarthy W. H., Bosch C. M. J. Sentinel lymph node status as an indicator of the presence of metastatic melanoma in regional lymph nodes // Melanoma Res. — 1995. — Vol. 5. — P. 255—260.

46. Intraoperative radio-lympho-scintigraphy improves sentinel lymph node identification for patients with melanoma / Albertini J. J., Cruse C. W., Rapaport D., Wells K., Ross M. I., DeConti R. // Ann. Surg. — 1996. — Vol. 223. — P. 217—224.

47. Optimal selective sentinel lymph node dissection in primary malignant melanoma / Leong S. P., Steinmetz I., Habib F. A., McMillan A., Gans J. Z., Allen R. E. Jr., Morita E. T., el-Kadi M., Epstein H. D., Kashani-Sabet M., Sagebiel R. W. // Arch. Surg. — 1997. — Vol. 132, N 6. — P. 666—673.

48. Intraoperative lymphatic mapping for early-stage melanoma of the head and neck / Bostick P., Essner R., Sarantou T., Kelley M., Glass E., Foshag L., Stern S., Morton D. // Am. J. Surg. — 1997. — Vol. 174, N 5. — P. 536—539.

49. Surgical management of malignant melanoma using dynamic lymphoscintigraphy and gamma-probe guided sentinel lymph node biopsy: the Emory experience / Murray D. R., Carlson G. W., Greenlee R., Alazraki N., Fry-Spray C., Hestley A., Poole R., Blais M., Timbert D. S., Vansant J. // Ann. Surg. — 2000. — Vol. 66, N 8. — P. 763—767.

50. Sentinel lymph node biopsy for melanoma: How many radioactive nodes should be removed? / McMasters K. M., Reintgen D. S., Ross M. I., Wong S. L., Gershenwald J. E., Krag D. N., Noyes R. D., Viar V., Cerrito P. B., Edwards M. J. // Ann. Surg. Oncol. — 2001. — Vol. 8, N 3. — P. 192—197.

51. Improved sentinel lymph node localization in patients with primary melanoma with the use of radiolabeled colloid / Gershenwald J. E., Tseng C. H., Thompson W., Mansfield P. F., Lee J. E., Bouvet M., Lee J. J., Ross M. I. // Surgery. — 1998. — Vol. 124, N 2. — P. 203—210.

52. Frozen section analysis of sentinel lymph nodes in melanoma patients / Koopal S. A., Tiebosch A. T., Albertus Piers D., Plukker J. T., Schraffordt Koops H., Hoekstra H. J. // Cancer. — 2000. — Vol. 89, N 8. — P. 1720—1725.

53. The Augsburg Consensus: techniques of lymphatic mapping, sentinel lymphadenectomy and completion lymphadenectomy in cutaneous malignancies / Cochran A. J., Balda B. R., Starz H., Bachter D., Krag D. N., Cruse C. W., Pijpers R., Morton D. L. // Cancer. — 2000. — Vol. 89, N 2. — P. 237—241.

54. Microscopic tumor burden in sentinel lymph nodes predicts synchronous nonsentinel lymph node involvement in patients with melanoma / Gershenwald J. E., Andtbacka R. H., Prieto V. G., Johnson M. M., Diwan A. H., Lee J. E., Mansfield P. F., Cormier J. N., Schacherer C. W., Ross M. I. // J. Clin. Oncol. — 2008. — Vol. 26. — P. 4296—4303.

55. Total sentinel lymph node tumor size predicts nonsentinel node metastasis and survival in patients with melanoma / Cadili A., Scoly-er R. A., Brown P. T., Dabbs K., Thompson J. F. // Ann. Surg. Oncol. — 2010. — Vol. 17. — P. 3015—3020.

Yulia Viktorovna Poluektova1, Teimuraz Kobayevich Kharatishvili2, Yana Vladimirovna Vishnevskaya3

SENTINEL NODE BIOPSY IN PATIENTS WITH PRIMARY CUTANEOUS MELANOMA

1 Postgraduate Student, Surgical Department of Musculoskeletal Tumors, Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoe sh., Moscow, 115478, RF)

2 MD, PhD, DSc, Leading Researcher, Surgical Department of Musculoskeletal Tumors, Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoe sh., Moscow, 115478, RF)

3 MD, PhD, Senior Researcher, Human Tumor Pathology Anatomy Department, Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS (24, Kashirskoe sh., Moscow, 115478, RF)

Address for correspondence: Poluectova Yulia Victorovna, Surgical Department of Musculoskeletal Tumors, Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin RCRC RAMS, 24, Kashirskoe sh., Moscow, 115478, RF;

Accurate staging of cutaneous melanoma is of much importance for disease prognosis and choice of treatment strategy. Regional lymph nodes are often the first site of metastasis from cutaneous melanoma. Examination of lymph nodes therefore allows a more accurate staging and prognosis, and adequate choice of treatment policy. In 1985 D. L. Morton et al. started the first clinical study involving detection and biopsy of sentinel nodes, i. e. the first lymph nodes on the way of lymph course from the primary. Over the 20 years to follow a large array of information has been collected concerning biopsy accuracy, indications, prognostic and therapeutic value.

The paper analyzes current guidelines and discusses problems concerning this method.

dr.Mirokov

Комментарий читателя: