Биопсия сторожевых лимфоузлов

Что такое сторожевой лимфоузел?

Наибольшую опасность для жизни больного представляет не столько сама меланома, сколько ее активно распространяющиеся метастазы. Метастаз представляет собой отделившиеся от основной опухоли злокачественные клетки, которые с током лимфы и переходят в соседние органы, а затем распространяются по всему организму. Метастазы меланомы распространяются чаще всего по лимфатическим сосудам. Первое место, в котором оседают злокачественные клетки, — ближайший к опухоли лимфатический узел. В онкологии он называется сигнальным или сторожевым.

Израильская медицина известна своей динамичностью и эффективностью. Новые разработки непосредственно из лабораторий активно внедряются в повседневную практику. В онкологической практике израильская медицина придает ранней диагностике и немедленному началу лечения решающее, жизненно важное значение.

Целью различных исследований является ускорение лечебно-диагностического процесса. Одним из новых тактических шагов в диагностике раковых заболеваний (в частности, меланомы) является методикабиопсии ближайшего (сторожевого) лимфоузла. Биопсия сторожевого лимфоузла имеет важнейшее значение для определения распространенности злокачественного процесса в организме.

По мере накопления многолетнего клинического опыта и изучения действия Sentinel-биопсии (биопсии сигнальных лимфатических узлов) при многих видах опухолей — меланоме, раке молочной железы, опухолях головы и шеи — специалисты пришли к выводу о нецелесообразности такого «радикального» подхода применительно ко всем без исключения больным. Концепция биопсии сигнальных лимфатических узлов приобрела всеобщее признание и была введена в стандарты хирургического лечения Европейской Организацией по Изучению и Лечению Рака (EORTC) и Американской организацией NCCN.

Впервые в мире для лечения меланомы этот способ применил ученый Д.Л.Мортон, в частности, в тех случаях, когда лимфоотток у пациентов шел в разных направлениях. Немного позже голландский ученый, профессор Д.П.В. ван дер Вин предложил использовать в этих же целях лимфосцинтиграфию. Данные исследования и огромный клинический опыт показали, что ранние метастазы (микрометастазы) при меланоме почти всегда попадают в первый лимфоузел (сигнальный лимфоузел), к которому идет лимфоток из места обнаружения первичной опухоли (образования, родинки). Если сигнальный лимфоузел не содержит метастазов, то предполагается что и другие лимфоузлы также не поражены метастазами.

Английское слово «Sentinel» обычно переводится как «сторожевой» или «сигнальный», что подразумевает защитную роль этих лимфатических узлов на пути распространения раковых клеток по лимфосистеме человека.

Методы обнаружения сигнальных лимфатических узлов

Для определения сторожевого лимфоузла используется инъекция красящего или радиоактивного вещества в районе опухоли. Сегодня в мировой медицине применяют комбинацию «изотоп+краситель». Радиоизотоп помогает обнаружить сигнальные лимфоузлы у 89% пациентов, синий краситель – у 80%. Комбинация изотопов и красителя повышает точность обнаружения до 96%. В США в качестве красителя используют изосульфан (Lymphazurin), а в Израиле и Европе используют сине-фиолетовый контраст Patent V.

С помощью сканирования или ангиографии устанавливается точное месторасположение лимфоузла и проводится минимально инвазивная операция по его удалению. Лимфатическая ткань немедленно исследуется на предмет наличия раковых клеток и в течение короткого времени выносится решение о дальнейшей тактике лечения:

  • Дополнительная биопсия сторожевых лимфоузлов
  • Удаление источника опухоли

Преимущества биопсии сторожевых лимфоузлов

  • Простота и информативность операции Sentinel. Вмешательство выполняется в амбулаторных условиях, быстро и безболезненно. В течение нескольких дней лечащий врач получает точный ответ от патолога, позволяющий во многих случаях немедленно провести радикальную операцию.
  • Устранение побочных эффектов от множественной биопсии лимфоузлов. Отрицательный ответ биопсии сторожевого лимфоузла позволяет исключить массивную биопсию других лимфоузлов.
  • Позволяет избегнуть осложнений после массивной биопсии: лимфедема (отек тканей после удаления лимфоузлов, развитие инфекции, в редких случаях малигнизация), серома (скопление лимфатической жидкости в районе операции), расстройства чувствительности конечности, ограничение подвижности.
  • Онлайн консультации израильских врачей
  • Генетические анализы

Осложнения после биопсии сторожевого лимфоузла

Наиболее опасным, хотя и крайне редким осложнением, является ошибка диагностики, когда раковые клетки не обнаруживаются в биопсии сторожевого лимфоузла, но присутствуют в других лимфоузлах.

Помимо этого, как и любая миниинвазивная операция, биопсия сторожевого лимфоузла при меланоме может быть причиной болезненности, местного отека и кровоизлияния в течении короткого периода.

Проведение биопсии лимфатического узла в России

  1. На сегодняшний день необходимые для проведения биопсии сторожевого узла материалы — радиоактивный элемент и красящее вещество — в России не сертифицированы. Это делает невозможным и не законным проведение операции на территории Российской Федерации.
  2. Отсутствие необходимого оборудования.
  3. Отсутствие опыта у врачей в проведении данной операции.

В связи с вышеперечисленными факторами количество пациентов из России с диагнозом «меланома», обращающихся в Alfa Medical Group для лечения в Израиле с каждым годом растет.

Миниинвазивная биопсия при диагностике опухолевых заболеваний

Преимущественное использование процедура получила в диагностике рака груди и меланомы. Однако, в настоящее время изучается возможность диагностики рака желудка, рака пищевода, рака щитовидной железы, опухолей тканей головы и шеи, а также рака легких (немелкоклеточный рак легких).

Важное значение имеет использование биопсии сторожевого лимфоузла в начальных стадиях рака молочной железы, без признаков метастазов в подмышечные лимфоузлы. Обычная операция при подозрении на рак груди — удаление лимфоузлов подмышечной впадины (20-40 лимфоузлов) — достаточно инвазивная и травматичная операция. Точная диагностика с использованием описанной методики поможет существенно снизить процент осложнений, ускорить начало лечения и процент успеха, при этом поможет сохранить качество жизни пациентки.

Безусловно, позитивный ответ на использование метода биопсии сторожевого лимфоузла дан при диагностике меланомы. Проведенный анализ 25240 пациентов позволил сделть вывод об успешности метода без массивного удаления региональных лимфоузлов. В настоящее время проводится масштабное исследование с целью определить эффективность удаления региональных лимфоузлов в случае наличия раковых клеток в ближайшем лимфоузле.

Исследование будет проводиться в течение 10 лет. Пациентам, заинтересованным в дополнительной информации, или в проведении биопсии сторожевого лимфоузла, следует заполнить форму заявки на нашем сайте. Специалисты свяжутся с Вами в ближайшие часы и предоставят максимально полную информацию о диагностике и лечении.

Актуальную цену на проведение биопсии лимфоузла вы можете узнать у нашего специалиста заполнив формы обратной связи, либо позвонив по телефону указанному выше. Стоимость биопсии лимфоузлов зависит от текущего курса доллара.

Доктор Дональд Л.Мортон — автор операции «биопсия сторожевых лимфатических узлов»

Доктор Дональд Л. Мортон был выдающимся педагогом, хирургом и ученым. После получения степени бакалавра доктор Мортон работал стажером — медиком в Университете Калифорнии, Сан-Франциско (UCSF), а затем поступил в ординатуру по хирургии. В период ординатуры он параллельно занимался исследованиями в Национальном институте рака (NCI), после чего твердо укрепился в своем желании продолжать исследования в этой области. По завершении ординатуры, доктор Мортон вернулся в NCI, где в качестве хирурга – специалиста получил должность старшего научного сотрудника отделения хирургии и руководителя группы иммунологии опухолей.

В 1971 году он стал руководителем отдела хирургической онкологии в Университете Калифорнии, Лос-Анджелес (UCLA). Отдел хирургической онкологии под руководством доктора Мортона (в UCLA) был одним из первых центров в США по этой специальности и стал образцом для подражания среди аналогичных подразделений в других медицинских центрах. В 1991 году доктор Мортон завершил свою карьеру в UCLA, и в качестве почетного профессора основал Институт рака им. Джона Уэйна в Центре здравоохранения Сент-Джонс в Санта-Монике, где он практиковал и занимался научными исследованиями.

Новаторские разработки доктора Мортона оказали влияние на развитие хирургической онкологии в международном масштабе. Выдающиеся работы доктора Мортона по изучению путей лимфотока при первичной меланоме кожи, которые начались в начале 1970-х, привели к развитию лимфатической сцинтиграфии и биопсии сторожевых узлов для диагностики метастатической меланомы (Sentinel Biopsy). Эти инновации привели к изменению хирургической практики и методов лечения пациентов с различными типами опухолей, особенно меланомы и рака молочной железы. Благодаря этим работам, огромное число пациентов были избавлены от травмирующих операцией по иссечению региональных лимфатических тканей в поисках метастатических лимфоузлов. Он был требовательным клиническим исследователем, поэтому тщательно проверял свои гипотезы в проспективных рандомизированных, высоко структурированных клинических испытаниях, которые могут служить примером.

Доктор Мортон заметно выделялся на фоне своих коллег в хирургии и медицине. В 2003 году Общество хирургической онкологии присудил ему Премию Наследия. В 2008 году Американский колледж хирургов присудил ему престижную инновационную премию Якобсона за разработку биопсии сторожевых лимфоузлов и применению ее в хирургии. За время своей карьеры, он был избран президентом Всемирной федерации обществ хирургической онкологии, был основателем и президентом Международного общества сторожевых узлов и служил в качестве президента Общества хирургической онкологии.

Сторожевой лимфоузел при меланоме

В последние годы благодаря более раннему выявлению рака молочной железы (РМЖ) значительно увеличилось количество больных с не пораженными метастазами лимфоузлами, у которых подмышечная лимфодиссекция (ПЛД) считается избыточной процедурой, чреватой риском тяжелых осложнений. С другой стороны, неинвазивные методы диагностики метастазов в лимфоузлах характеризуются низкой специфичностью и недостаточной чувствительностью. Существующие прогностические показатели РМЖ (размер опухоли, рецепторный статус) являются ненадежными критериями для определения состояния регионарных лимфоузлов.

В этих условиях сформировалась и развивается методология биопсии сторожевого лимфоузла (БСЛУ).

Сторожевым считается первый лимфоузел, куда попадают опухолевые клетки из зоны лимфооттока. При отсутствии метастазов в сторожевом лимфоузле (СЛУ) низка вероятность поражения остальных лимфоузлов.

По Семиглазову В.Ф., более точен перевод прилагательного “sentinel” сигнальный, т.к. это сигналы регионарного благополучия (pN0) или, наоборот, неблагополучия (pN1) [1].

БСЛУ в известной мере соответствует основным принципам механистической “центробежной” модели РМЖ Холстеда о поэтапном (stepwise) распространении рака и лимфоколлекторах, как “сторожевых” бастионах на этом пути.

Концепцию СЛУ предложил R.Cabanas в 1977 году. Он показал, что существует лимфатический центр, так называемый сторожевой лимфоузел, по которому проходит первый поток лимфы из определенного тканевого отдела, и который первым поражается метастазами.

В 1992г. D. Morton и соавт. напечатали работу, посвященную интраоперационному обнаружению СЛУ при меланоме кожи.

В половине 1990-х годов БСЛУ была предложена как минимально инвазивный (миниинвазивный) и чувствительный метод исследования для определения нодального статуса у больных РМЖ. В 1993г. Krag и соавт. впервые использовали радиоактивный изотоп. В 1994г. А. Giuliano сообщил об определении СЛУ с помощью blue dye c 93% удачностью и 100% точностью. В дальнейшем Albertini ввел сочетанное использование красителя и радиоактивного изотопа, которое получило широкое применение [43]. Ряд исследователей, сравнивая состояние СЛУ с операционным препаратом после ПЛД показали, что оно четко отражает состояние остальных лимфоузлов, и БСЛУ быстро была принята в практику [10,17, 19,36,43,44].

В 2009г. Панель экспертов СентГаллена приняла БСЛУ как стандартный метод исследования при первичном операбельном инвазивном РМЖ с клинически непораженными подмышечными лимфоузлами (cN0).

В настоящее время эффективность и надежность БСЛУ изучается на практике при солидных опухолях многих локализаций (рак щитовидной железы, желудка, колоректальный рак и др.).

Существуют 2 способа идентификации СЛУ. При контрастновизуальном методе рядом с опухолью вводится специальная краска – 1% раствор синего изосульфана (Lymphazurin). Происходит окрашивание лимфатических узлов, и СЛУ выявляются наглядно во время операции.

При изотоп-ассоциированном методе за день до операции подкожно перитуморально вводится радиоизотопный препарат (Nanocoll). При лимфосцинтиграфии место на коже с наибольшей гаммаактивностью (hot spot) маркируется как проекция СЛУ. Во время операции используется ручной гаммадетектор для облегчения обнаружения и диссекции СЛУ. Многочисленные исследования показали, что вышеперечисленные 2 метода имеют комплементарный характер, и при их сочетанном применении значительно повышается показатель идентификации СЛУ.

Интраоперационное исследование СЛУ осуществляется методом цитологического исследования парафиновых срезов и отпечатков (touch imprint cytology) [34,46]. При последнем поверхность СЛУ отпечатывается на предметное стекло и окрашивается по Гимзе или краской toluidine blue. Это довольно быстрое и дешевое исследование, чувствительность которого составляет 82%, а положительное предиктивное значение (PPV) 100% [24].

В последнее время в целях исследования СЛУ и особенно для выявления микрометастазов используется иммуногистохимическое исследование. Предварительные результаты свидетельствуют, что оно является точным, быстрым и результативным методом, чувствительность которого составляет 92,8%, специфичность 100%, точность 98,9%, а отрицательное предиктивное значение 98,7%.

В сравнении с ПЛД основным преимуществом БСЛУ является более низкая частота осложнений после этой манипуляции (less morbidity) [5,7,9,14,22,27,28,30,40,42] (таблица 1), второе важное преимущество – низкая стоимость. Это вмешательство требует меньше операционного времени и может использоваться в амбулаторных условиях [15,30].

Таблица 1.

[Swenson et al, 2002].

Сравнение послеоперационных осложнений БСЛУ и ПЛД

П ослеоперационны е осложнени я

Н арушение чувствительности

О граничение подвижности

При отрицательном СЛУ частота регионарных рецидивов после БСЛУ составляет 0,251,7% [22,32,35,42,47], что сопоставимо с аналогичными показателями после ПЛД [14].

БСЛУ имеет ряд недостатков, которые нужно учитывать. БСЛУ пока еще инвазивное вмешательство, и после этого вмешательства еще 24 месяца сохраняются такие осложнения как боль, парестезии и лимфедема верхней конечности.

Пока еще не представлено лечебное преимущество по отношению к ПЛД или облучению подмышечной области, имеются малочисленные данные о длительных осложнениях или локорегионарном контроле.

В 65-70% случаев в СЛУ метастазы не обнаруживаются, и такие БСЛУ фактически неуместны.

Более чем у половины больных с положительными (пораженными) лимфоузлами при дальнейшем ПЛД в лимфоузлах метастазы не обнаруживаются (у 5060% больных СЛУ единственный пораженный лимфоузел) [11,44]. Таким образом, у определенных больных даже при наличии положительных лимфоузлов можно избегнуть дальнейшей лимфодиссекции.

Учитывая эти недостатки Patani NR et al (2007 г.) предположили, что необходимы предикторные показатели правильного выбора больных для осуществления ПЛД во избежание ненужных операций.

Изучая ряд радиологических, патологических (размеры опухоли, степень злокачественности, морфология, распространенность, васкуляризация, лимфангиогенез, состояние гормональных рецепторов) и молекулярных (белковые и генетические маркеры) характеристик, они сделали заключение, что к настоящему времени нет единого маркера или сочетания маркеров, благодаря которым с достаточной точностью можно было бы избежать необходимости формального подмышечного стадирования [33].

Основным недостатком БСЛУ является низкий, но значительный ложный отрицательный показатель (false negative rate) этого исследования 510%, что может привести к значительному влиянию на решение осуществления последующей операции или адьювантного лечения.

Со временем этот показатель уменьшается, но никогда не достигает нуля и всегда близок к 5% [42], что выше, чем level I или level II ПЛД.

Мета-анализ 69 исследований у больных РМЖ по Singh Ranger (2003г.), посвященных БСЛУ, с вовлечением 10454 больных, получил 8,4% ложноотрицательного показателя (029% колебаний) [41].

Ложно-отрицательный результат БСЛУ может привести к уменьшению стадии заболевания (understaging) с исходящими отсюда всеми последствиями – используется малорезультативная адъювантная терапия, с другой стороны могут развиваться подмышечные рецидивы, которые довольно трудно поддаются лечению и значительно влияют на показатели выживаемости [47].

Патоморфологические исследования свидетельствуют, что при БСЛУ основной причиной ложно-отрицательных результатов является закупорка лимфатических сосудов опухолевыми клетками [8,42]. Когда лимфоотток к СЛУ нарушен (поражение 4х и более лимфоузлов, экстранодальный рост), лимфа направляется к другим лимфоузлам. В таких случаях при осуществлении БСЛУ радиоактивный изотоп и краска накапливаются в несторожевых лимфоузлах, приводя к ложноотрицательным результатам [20].

Причиной ложноотрицательных результатов могут быть также мультицентричный характер опухоли [12], сопутствующие опухолевые заболевания, так, например, при лимфоме оно составляет 1,422% [4].

Единственным фактором, который значительно влияет на чувствительность БСЛУ, считается количество удаленных лимфоузлов [3]. По данным исследовательской группы ALMANAC, при удаленном одном СЛУ ложноотрицательный результат составил 10%, тогда как при 3х и более лимфоузлах он составил 1% [13].

В случаях когда с помощью гаммадетектора обнаруживается более одного метастатически пораженного лимфатического узла, то обычно метастазы обнаруживаются не в самом радиоактивном или “самом теплом”, а в наименее активном лимфоузле.

McMaster и др. предложили так называемое “правило 10%” (“10%rule”), согласно которому сторожевым считается лимфоузел, ex vivo значимость которого на 10% или более близок к значимости “самого теплого” лимфоузла [29].

Для уменьшения ложноотрицательного показателя и во избежание уменьшения стадии (understaging) в настоящем после удаления СЛУ осуществляется тщательная пальпация подмышечной области и любых размеров и консистенции подозрительный лимфоузел удаляется (axillary sampling) [3,8,26].

Некоторые авторы предлагают удалять “все радиоактивные или все окрашенные лимфоузлы” [31,45].

В настоящее время большинство британских онкохирургов (64%) принимают альтернативное вмешательство подмышечного стадирования в виде пробного исследования 4х подмышечных лимфоузлов (4 node axillary sample 4NAS) [35], точность которого достигает 97%, а при 10летнем наблюдении частота регионарных рецидивов составляет 5% [25]. Учитывая непрактичность сцинтиграфии (частая неуместность при БСЛУ) и дороговизну, в настоящем много онкоцентров, отказываясь от использования изотопов, 4NAS осуществляют только с использованием красок, превращая его в практичный и экономически более выгодный blue dyeassisted node sample – BDANS [35], чувствительность которого составляет 97,6%, ложноотрицательный показатель – 2,4%, отрицательное предиктивное значение (NPV) 99,4% [8].

При выполнении БСЛУ необходимо учитывать особые обстоятельства.

Согласно рекомендациям ASCO, БСЛУ приемлем при опухолях T1 и T2, при наличии мультифокального поражения, при рецидиве РМЖ, до начала неоадьювантного лечения, у пожилых больных, при наличии ожирения, при раке грудной железы у мужчин. БСЛУ не рекомендуется при опухолях T3 и T4, при диффузном раке, наличии подозрительных и/или увеличенных лимфоузлов, при беременности, при перенесенных ранее операциях подмышечной области, после неоадьювантного лечения.

При внутрипротоковом раке БСЛУ приемлем при выполнении мастэктомии, при органосохранных операциях БСЛУ не рекомендуется, кроме случаев больших опухолей (d>5см), при подозрении или доказанной микроинвазии.

Важным дополнением новой TNM классификации считается определение микрометастазов и отдельных опухолевых клеток (ITC) в лимфатических узлах, однако роль микрометастазов, их влияние на дальнейшую тактику лечения и на прогноз считается спорным и сомнительным [18,16,38,39,46].

По мнению большинства авторов, при наличии микрометастазов в СЛУ, учитывая высокую вероятность наличия пораженных несторожевых лимфоузлов, показана ПЛД [2,6,37].

В целях выявления микрометастазов, кроме окрашивания гематоксилин–эозином, широко используется иммуногистохимический метод к цитокератину или к другим белкам.

С помощью иммуногистохимии микрометастазы обнаруживаются в 9-25% отрицательных лимфоузлов обычного окрашивания [2,10,21, 23,30].

Другой, более чувствительный метод выявления микрометастазов является – полимеразная цепная реакция (ПЦР) кератина или белков к медиаторному ДНК (mRNA).

ПЦР обнаруживает метастазы в 1640% гистологически отрицательных лимфоузлов [10,18], но изза высокой чувствительности последний метод склонен давать ложноотрицательные результаты [38]. Обнаружение микрометастазов современными методами исследований ведет к изменению стадии заболевания, к так называемой миграции стадии [30].

Меланома

Меланома

Что это?

Меланома – это злокачественная опухоль, растущая из меланоцитов.

Меланоциты – клетки организма, продуцирующие меланин (пигмент тёмного цвета, защищающий кожу от ультрафиолетового излучения). Эти клетки располагаются в коже, в слизистых оболочках ротовой и носовой полостей, в области прямой кишки, наружных половых органов у женщины, в радужной оболочке глаза. Именно благодаря меланину люди имеют разный цвет глаз. При нахождении на солнце меланоциты вырабатывают меланин, мы загораем, кожа приобретает более тёмную окраску, тем самым меланин защищает кожу от солнечного излучения.

Меланома при небольших размерах быстро и рано даёт метастазы, т.е., распространяется по организму, метастазирует по лимфатическим сосудам и с током крови и плохо поддаётся стандартным курсам химиотерапии и лучевого лечения.

Всё это делает меланому очень злокачественной опухолью, среди опухолей кожи она – самая грозная, на втором месте – плоскоклеточный рак, на третьем – базальноклеточный рак.

Причины.

Главными причинами и факторами риска считают:

  • ультрафиолетовое излучение (естественное солнечное и искусственное (солярий))
  • больше подвержены этому заболеванию люди со светлыми кожей, глазами, волосами и розовыми веснушками
  • перенесенные раньше ожоги (солнечные, термические и т.д)
  • генетические (наследственные) факторы, возраст
  • наличие пигментных невусов («родинок»), большое количество невусов.

Около 70% меланом возникает на месте невусов. Значительно повышается риск меланомы при врождённых невусах большого размера. При меланоме выявлены мутации онкогенов NRAS, KRAS, гена TP53. Особенное значение для диагностики и лечения имеет мутация гена BRAF.

Проявления.

Изменение цвета невуса, он темнеет, светлеет, окраска становится неравномерной (сочетание коричневого, чёрного, красного, белого, синего цветов, наиболее подозрительным в отношении меланомы является именно синий оттенок), появление язвы на нём, исчезновение исчерченности кожи на невусе, кровоточивость, выпадение волос, рост невуса, т.е. увеличение его размеров, зуд, изменение формы (неровный край, выемки по краю), образование узлов.

Для запоминания признаков меланомы американский врач Фридман предложил англоязычную мнемотехническую формулу ABCDE.

A — asymmetry, асимметричность родинки

B — border, неровный край

C — color, неодинаковый цвет разных частей родинки

D — diameter, диаметр родинки более 6 миллиметров

E — evolving, изменчивость родинки

Для того, чтобы заподозрить меланому, необходимо внимательно осмотреть всю кожу, половые органы, область ануса, волосистую часть головы, ротовую полость. При выявлении подозрительных участков, их осматривают с помощью лупы или люминисцентного микроскопа. Этот метод носит название дерматоскопия.

Для постановки диагноза при подозрении на меланому стараются провести тотальную биопсию, т.е., удалить всю опухоль, если это позволяют её размеры и расположение. Основополагающим методом для диагноза является гистологическое исследование.

Поскольку меланома может быть безпигментной, для её распознания используется иммуногистохимическое исследование для выявления специфических для меланомы маркеров.

Для выявления метастазов меланомы в Медицинском центре «Хадасса» используют все современные методы исследования: УЗИ, сцинтиграфия , компьютерная томография, магнитно-резонансная томографию и их позитронно-эмиссионные модификации, что позволяет с высокой уверенностью исключать или подтверждать метастазы.

  • Для выявления ранних метастазов при меланоме также используется метод биопсии сторожевого лимфоузла. Сторожевой или сигнальный лимфоузел – это первый лимфоузел, в который попадает лимфа, оттекающая из области опухоли.
  • Для выявления сторожевого лимфоузла в область опухоли вводят красящее либо другое индикаторное вещество, которое можно выявить, например, сцинтиграфией. При введении мелиленовой сини сторожевой лимфоузел окрашивается в характерный синий цвет.
  • Для назначения современных таргетных препаратов необходимо выявление определённых мутаций генов, поэтому современная диагностика меланомы невозможна без лаборатории молекулярной диагностики, к которой проводятся генетические исследования.

Лечение.

Хирургическое лечение (иссечение опухоли с захватом здоровых тканей) в ранней стадии, когда меланома ещё не успела метастазировать, является наиболее эффективным. Ширина захвата здоровых тканей зависит от глубины поражения тканей меланомой. В случаях, когда широкое иссечение невозможно (на лице), применяется метод Мосса .

При меланоме радужной оболочки глаза проводят энуклеацию, т.е. глаз удаляется. Глаз можно сохранить при условии, что опухоль обнаружена рано, она небольшого размера. В этом случае проводят лучевую терапию в высокой дозе и резецируют (вырезают) только опухоль.

Также для лечения меланомы глаза в " Хадассе" используют криотерапию и лазерную терапию. Лечением меланомы глаза в "Хадассе" занимаются ведущие специалисты центра: профессорЯков Пеэр, заведующий отделением офтальмологии, доктор Шахар Френкель, специалист по офтальмоонкологии и хирургии глаза в Центре онкологии глаза.

Если лимфоузлы увеличены, их удаляют одновременно с опухолью. Также удаляют единичные метастазы в различные органы, если это технически возможно.

В случаях, когда проведение операции невозможно или следует отказ от неё, возможно проведение лучевой терапии. Лучшие результаты при облучении достигаются при лечении десмопластической меланомы. Если меланома расположена на конечностях, возможно применение регионарной терапии. Кровообращение в конечности отключают от общего кровотока и подключают к аппарату искусственного кровообращения. Высокие дозы цитостатиков (химиопрепаратов) вводят в поражённую конечность, таким образом, в конечности создаётся высокая концентрация препаратов, а нежелательное побочное действие этих препаратов на весь организм снижено до минимума.

В связи с тем, что меланома является высокозлокачественным заболеванием, учёные всего мира ищут новые методы лечения этого недуга.

Одним из таких методов является TIL – терапия. TIL означает «tumour-infiltrating lymphocytes» или «инфильтрация опухоли лимфоцитами». "Инфильтрация" – это "пропитывание" тканей чем-либо. В данном случае опухоль "пропитывается" собственными лимфоцитами больного.

Лимфоциты – это разновидность лейкоцитов, участвующая в иммунном ответе. Из метастазов меланомы берут лимфоциты и злокачественные клетки. Лимфоциты размножают на питательных средах и отбирают те из них, которые наиболее активны в отношении уничтожения клеток меланомы. Затем эти клетки вводят больному внутривенно, они инфильтрируют опухоль и её метастазы и уничтожают их. К числу явных преимуществ метода относятся универсальность и безопасность, метод лишён побочных эффектов традиционной химиотерапии.

К инновационным методам лечения метастатической меланомы также относится иммунотерапия или вакцинация.

Поскольку клиника «Хадасса» является мировым лидером в иммунотерапии меланомы, специалисты клиники используют в лечении два метода:

  • Аутологичная вакцина, полученная из собственных раковых клеток пациента. Эти клетки облучают радиоактивным излучением, затем добавляют вещество, повышающее активность иммунных клеток и БЦЖ (вакцину против туберкулёза), которая вызывает местную реакцию воспаления, которая необходима для запуска иммунного ответа.
  • HLA – идентичная вакцина, изготовленная из опухолевых клеток других больных. Эта вакцина генетически модифицирована, при введении вакцины активируется иммунная система пациента.

В клиниках Израиля для иммунотерапии меланомы также используются новые лекарственные средства: «Ервой» (Ипилимумаб) – белковый препарат, моноклональное антитело, активирующее иммунитет;«Кейтруда»-препарат, направленный против белка PD-1(Programmedcell death-1). Препарат блокирует этот белок, и иммунная система может распознавать и уничтожать раковые клетки. При выявлении мутации гена BRAF назначается инновационный препарат Дабрафениб , специфический ингибитор данной мутации.

К современным препаратам для лечения меланомы относятся также «Зелбораф», «Опдиво», «Мекинист».

Для иммунотерапии меланомы используют также интерфероны, интерлейкины, ведётся поиск новых препаратов.

Центр иммунотерапии меланомы и рака клиники "Хадасса" возглавляет профессор Михаль Лотем. В клинике Шиба исследованием и лечением меланомы занимаются профессор Яаков Шехтер, директор Института исследования меланомы, доктор Рони Шапиро.

Все эти врачи являются специалистами мирового уровня в диагностике и лечении меланомы, поэтому в Израиле достигли наилучших результатов лечения этого заболевания.

Сторожевой лимфоузел при меланоме

В последние годы благодаря более раннему выявлению рака молочной железы (РМЖ) значительно увеличилось количество больных с не пораженными метастазами лимфоузлами, у которых подмышечная лимфодиссекция (ПЛД) считается избыточной процедурой, чреватой риском тяжелых осложнений. С другой стороны, неинвазивные методы диагностики метастазов в лимфоузлах характеризуются низкой специфичностью и недостаточной чувствительностью. Существующие прогностические показатели РМЖ (размер опухоли, рецепторный статус) являются ненадежными критериями для определения состояния регионарных лимфоузлов.

В этих условиях сформировалась и развивается методология биопсии сторожевого лимфоузла (БСЛУ).

Сторожевым считается первый лимфоузел, куда попадают опухолевые клетки из зоны лимфооттока. При отсутствии метастазов в сторожевом лимфоузле (СЛУ) низка вероятность поражения остальных лимфоузлов.

По Семиглазову В.Ф., более точен перевод прилагательного “sentinel” сигнальный, т.к. это сигналы регионарного благополучия (pN0) или, наоборот, неблагополучия (pN1) [1].

БСЛУ в известной мере соответствует основным принципам механистической “центробежной” модели РМЖ Холстеда о поэтапном (stepwise) распространении рака и лимфоколлекторах, как “сторожевых” бастионах на этом пути.

Концепцию СЛУ предложил R.Cabanas в 1977 году. Он показал, что существует лимфатический центр, так называемый сторожевой лимфоузел, по которому проходит первый поток лимфы из определенного тканевого отдела, и который первым поражается метастазами.

В 1992г. D. Morton и соавт. напечатали работу, посвященную интраоперационному обнаружению СЛУ при меланоме кожи.

В половине 1990-х годов БСЛУ была предложена как минимально инвазивный (миниинвазивный) и чувствительный метод исследования для определения нодального статуса у больных РМЖ. В 1993г. Krag и соавт. впервые использовали радиоактивный изотоп. В 1994г. А. Giuliano сообщил об определении СЛУ с помощью blue dye c 93% удачностью и 100% точностью. В дальнейшем Albertini ввел сочетанное использование красителя и радиоактивного изотопа, которое получило широкое применение [43]. Ряд исследователей, сравнивая состояние СЛУ с операционным препаратом после ПЛД показали, что оно четко отражает состояние остальных лимфоузлов, и БСЛУ быстро была принята в практику [10,17, 19,36,43,44].

В 2009г. Панель экспертов СентГаллена приняла БСЛУ как стандартный метод исследования при первичном операбельном инвазивном РМЖ с клинически непораженными подмышечными лимфоузлами (cN0).

В настоящее время эффективность и надежность БСЛУ изучается на практике при солидных опухолях многих локализаций (рак щитовидной железы, желудка, колоректальный рак и др.).

Существуют 2 способа идентификации СЛУ. При контрастновизуальном методе рядом с опухолью вводится специальная краска – 1% раствор синего изосульфана (Lymphazurin). Происходит окрашивание лимфатических узлов, и СЛУ выявляются наглядно во время операции.

При изотоп-ассоциированном методе за день до операции подкожно перитуморально вводится радиоизотопный препарат (Nanocoll). При лимфосцинтиграфии место на коже с наибольшей гаммаактивностью (hot spot) маркируется как проекция СЛУ. Во время операции используется ручной гаммадетектор для облегчения обнаружения и диссекции СЛУ. Многочисленные исследования показали, что вышеперечисленные 2 метода имеют комплементарный характер, и при их сочетанном применении значительно повышается показатель идентификации СЛУ.

Интраоперационное исследование СЛУ осуществляется методом цитологического исследования парафиновых срезов и отпечатков (touch imprint cytology) [34,46]. При последнем поверхность СЛУ отпечатывается на предметное стекло и окрашивается по Гимзе или краской toluidine blue. Это довольно быстрое и дешевое исследование, чувствительность которого составляет 82%, а положительное предиктивное значение (PPV) 100% [24].

В последнее время в целях исследования СЛУ и особенно для выявления микрометастазов используется иммуногистохимическое исследование. Предварительные результаты свидетельствуют, что оно является точным, быстрым и результативным методом, чувствительность которого составляет 92,8%, специфичность 100%, точность 98,9%, а отрицательное предиктивное значение 98,7%.

В сравнении с ПЛД основным преимуществом БСЛУ является более низкая частота осложнений после этой манипуляции (less morbidity) [5,7,9,14,22,27,28,30,40,42] (таблица 1), второе важное преимущество – низкая стоимость. Это вмешательство требует меньше операционного времени и может использоваться в амбулаторных условиях [15,30].

Таблица 1.

[Swenson et al, 2002].

Сравнение послеоперационных осложнений БСЛУ и ПЛД

П ослеоперационны е осложнени я

Н арушение чувствительности

О граничение подвижности

При отрицательном СЛУ частота регионарных рецидивов после БСЛУ составляет 0,251,7% [22,32,35,42,47], что сопоставимо с аналогичными показателями после ПЛД [14].

БСЛУ имеет ряд недостатков, которые нужно учитывать. БСЛУ пока еще инвазивное вмешательство, и после этого вмешательства еще 24 месяца сохраняются такие осложнения как боль, парестезии и лимфедема верхней конечности.

Пока еще не представлено лечебное преимущество по отношению к ПЛД или облучению подмышечной области, имеются малочисленные данные о длительных осложнениях или локорегионарном контроле.

В 65-70% случаев в СЛУ метастазы не обнаруживаются, и такие БСЛУ фактически неуместны.

Более чем у половины больных с положительными (пораженными) лимфоузлами при дальнейшем ПЛД в лимфоузлах метастазы не обнаруживаются (у 5060% больных СЛУ единственный пораженный лимфоузел) [11,44]. Таким образом, у определенных больных даже при наличии положительных лимфоузлов можно избегнуть дальнейшей лимфодиссекции.

Учитывая эти недостатки Patani NR et al (2007 г.) предположили, что необходимы предикторные показатели правильного выбора больных для осуществления ПЛД во избежание ненужных операций.

Изучая ряд радиологических, патологических (размеры опухоли, степень злокачественности, морфология, распространенность, васкуляризация, лимфангиогенез, состояние гормональных рецепторов) и молекулярных (белковые и генетические маркеры) характеристик, они сделали заключение, что к настоящему времени нет единого маркера или сочетания маркеров, благодаря которым с достаточной точностью можно было бы избежать необходимости формального подмышечного стадирования [33].

Основным недостатком БСЛУ является низкий, но значительный ложный отрицательный показатель (false negative rate) этого исследования 510%, что может привести к значительному влиянию на решение осуществления последующей операции или адьювантного лечения.

Со временем этот показатель уменьшается, но никогда не достигает нуля и всегда близок к 5% [42], что выше, чем level I или level II ПЛД.

Мета-анализ 69 исследований у больных РМЖ по Singh Ranger (2003г.), посвященных БСЛУ, с вовлечением 10454 больных, получил 8,4% ложноотрицательного показателя (029% колебаний) [41].

Ложно-отрицательный результат БСЛУ может привести к уменьшению стадии заболевания (understaging) с исходящими отсюда всеми последствиями – используется малорезультативная адъювантная терапия, с другой стороны могут развиваться подмышечные рецидивы, которые довольно трудно поддаются лечению и значительно влияют на показатели выживаемости [47].

Патоморфологические исследования свидетельствуют, что при БСЛУ основной причиной ложно-отрицательных результатов является закупорка лимфатических сосудов опухолевыми клетками [8,42]. Когда лимфоотток к СЛУ нарушен (поражение 4х и более лимфоузлов, экстранодальный рост), лимфа направляется к другим лимфоузлам. В таких случаях при осуществлении БСЛУ радиоактивный изотоп и краска накапливаются в несторожевых лимфоузлах, приводя к ложноотрицательным результатам [20].

Причиной ложноотрицательных результатов могут быть также мультицентричный характер опухоли [12], сопутствующие опухолевые заболевания, так, например, при лимфоме оно составляет 1,422% [4].

Единственным фактором, который значительно влияет на чувствительность БСЛУ, считается количество удаленных лимфоузлов [3]. По данным исследовательской группы ALMANAC, при удаленном одном СЛУ ложноотрицательный результат составил 10%, тогда как при 3х и более лимфоузлах он составил 1% [13].

В случаях когда с помощью гаммадетектора обнаруживается более одного метастатически пораженного лимфатического узла, то обычно метастазы обнаруживаются не в самом радиоактивном или “самом теплом”, а в наименее активном лимфоузле.

McMaster и др. предложили так называемое “правило 10%” (“10%rule”), согласно которому сторожевым считается лимфоузел, ex vivo значимость которого на 10% или более близок к значимости “самого теплого” лимфоузла [29].

Для уменьшения ложноотрицательного показателя и во избежание уменьшения стадии (understaging) в настоящем после удаления СЛУ осуществляется тщательная пальпация подмышечной области и любых размеров и консистенции подозрительный лимфоузел удаляется (axillary sampling) [3,8,26].

Некоторые авторы предлагают удалять “все радиоактивные или все окрашенные лимфоузлы” [31,45].

В настоящее время большинство британских онкохирургов (64%) принимают альтернативное вмешательство подмышечного стадирования в виде пробного исследования 4х подмышечных лимфоузлов (4 node axillary sample 4NAS) [35], точность которого достигает 97%, а при 10летнем наблюдении частота регионарных рецидивов составляет 5% [25]. Учитывая непрактичность сцинтиграфии (частая неуместность при БСЛУ) и дороговизну, в настоящем много онкоцентров, отказываясь от использования изотопов, 4NAS осуществляют только с использованием красок, превращая его в практичный и экономически более выгодный blue dyeassisted node sample – BDANS [35], чувствительность которого составляет 97,6%, ложноотрицательный показатель – 2,4%, отрицательное предиктивное значение (NPV) 99,4% [8].

При выполнении БСЛУ необходимо учитывать особые обстоятельства.

Согласно рекомендациям ASCO, БСЛУ приемлем при опухолях T1 и T2, при наличии мультифокального поражения, при рецидиве РМЖ, до начала неоадьювантного лечения, у пожилых больных, при наличии ожирения, при раке грудной железы у мужчин. БСЛУ не рекомендуется при опухолях T3 и T4, при диффузном раке, наличии подозрительных и/или увеличенных лимфоузлов, при беременности, при перенесенных ранее операциях подмышечной области, после неоадьювантного лечения.

При внутрипротоковом раке БСЛУ приемлем при выполнении мастэктомии, при органосохранных операциях БСЛУ не рекомендуется, кроме случаев больших опухолей (d>5см), при подозрении или доказанной микроинвазии.

Важным дополнением новой TNM классификации считается определение микрометастазов и отдельных опухолевых клеток (ITC) в лимфатических узлах, однако роль микрометастазов, их влияние на дальнейшую тактику лечения и на прогноз считается спорным и сомнительным [18,16,38,39,46].

По мнению большинства авторов, при наличии микрометастазов в СЛУ, учитывая высокую вероятность наличия пораженных несторожевых лимфоузлов, показана ПЛД [2,6,37].

В целях выявления микрометастазов, кроме окрашивания гематоксилин–эозином, широко используется иммуногистохимический метод к цитокератину или к другим белкам.

С помощью иммуногистохимии микрометастазы обнаруживаются в 9-25% отрицательных лимфоузлов обычного окрашивания [2,10,21, 23,30].

Другой, более чувствительный метод выявления микрометастазов является – полимеразная цепная реакция (ПЦР) кератина или белков к медиаторному ДНК (mRNA).

ПЦР обнаруживает метастазы в 1640% гистологически отрицательных лимфоузлов [10,18], но изза высокой чувствительности последний метод склонен давать ложноотрицательные результаты [38]. Обнаружение микрометастазов современными методами исследований ведет к изменению стадии заболевания, к так называемой миграции стадии [30].

«Сторожевой» лимфатический узел: оптимизация лечебнодиагностической тактики при раке молочной железы Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Комов Д. В., Поддубская Е. В., Ермилова В. Д., Ожерельев А. С., Ширяев С. В.

Текст научной работы на тему ««Сторожевой» лимфатический узел: оптимизация лечебнодиагностической тактики при раке молочной железы»

О Коллектив авторов, 2002 УДК 618.19-006.6-07:616.428

Д. В. Комов, Е. В. Поддубская, В. Д. Ермилова, А. С. Ожерельев,

С. В. Ширяев, Г. А. Оджарова, В. А. Хайленко,

М. Б. Ориновский, М. П. Баранова

«СТОРОЖЕВОЙ» ЛИМФАТИЧЕСКИЙ УЗЕЛ: ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

НИИ клинической онкологии

«Сторожевой» лимфоузел (СЛУ) — это лимфоузел в регионарном бассейне, который является первым барьером на пути продвижения опухолевых клеток от первичной опухоли. Впервые R. Cabanas в 1977 г. описал использование лимфографии для идентификации СЛУ при раке полового члена [3]. В 1992 г. появилось сообщение D. Morton и соавт., которые описали технику лимфографии с использованием метиленовой сини в процессе лечения меланомы [7]. Большое количество сообщений по использованию этой методики при раннем раке молочной железы появилось в печати в 1994-1995 гг.

Тактика хирургического лечения больных раком молочной железы на ранних стадиях болезни эволюционирует от расширенных хирургических вмешательств к различным типам органосберегающих операций в сочетании с химиолуче-вой и гормонотерапией в различных вариантах. В настоящее время мы находимся в начале нового этапа — консервативной хирургической тактики у больных с начальными стадиями рака молочной железы, ограничивающей хирургическое вмешательство секторальной резекцией молочной железы и биопсией СЛУ [6].

Методика биопсии СЛУ подразумевает обнаружение его в клетчатке путем введения перитуморально индикатора с последующим выявлением афферентного лимфатического сосуда и лимфоузла 1-го порядка [1 ].

Предшествующие попытки снизить травматичность лимфа-денэктомии посредством частичного удаления лимфоузлов или удаления только лимфоузлов 1-го порядка были неудовлетворительны, поскольку не гарантировали, что оставшиеся лимфоузлы на самом деле не поражены. Важнейший вопрос, на который нужно было ответить при разработке методики, — является ли состояние СЛУ точным показателем процесса ме-тастазирования в подмышечные лимфоузлы. Согласно гипотезе, если СЛУ не содержит метастазов, то и остальные лимфоузлы также негативны и не нуждаются в иссечении. Отказ от подмышечной лимфаденэктомии предупреждает развитие таких осложнений, как лимфорея, нарушение чувствительности,

D. V.Komov, E.V.Poddubskaya, V.D.Ermilova, A.S.Ozherelyev,

S.V.Shiryaev, G.A.Odjarova, VA.Khailenko, M.B.Orinovsky, M.P. Baranova

THE SENTINEL NODE: OPTIMAL DIAGNOSTIC AND TREATMENT POLICY IN BREAST CANCER

Institute of Clinical Oncology

The sentinel node (SN) is a regional lymph node acting as a barrier on the way of tumor cells from the primary. R.Cabanas was the first to describe in 1977 experience in the use of lymphography to identify SN in penis cancer [3]. In 1992 D.Morton et al., described a lymphography procedure using methylene blue in the treatment for melanoma [7]. Many reports on the use of this procedure in early breast cancer were published during 1994—1995.

The policy of surgical treatment in early breast cancer was evolving from wide operations to a variety of breast preservation procedures in combination with chemoradio- and hormonotherapy. Today we are witnessing the beginning of a new stage, i.e. conservative surgical policy in early breast cancer with surgical operation limited to lump resection and SN biopsy [6]. SN biopsy involves peritumoral administration of an indicator to identify an afferent lymph vessel and a node of first order [1].

Previous attempts to reduce lymphadenectomy traumatism by partial or first order node dissection ended in failure since they could not ensure non-involvement of the remaining nodes. The question arises whether the SN status is a reliable indicator of metastasis to axillary nodes? The assumption is that if the SN is free from metastasis, then other lymph nodes are also negative and do not require dissection. The treatment without axillary node dissection helps to avoid complications such as lymphor-rhea, abnormal sensibility, shoulder joint stiffness, lymphedema, poor cosmetic effect [9].

There is increasing information about accuracy of SN identification, however, we lack data of prospective randomized studies to assess the role of this procedure in disease staging and evaluation of survival in comparison with conventional treatment policies [8]

The SN identification procedure is as follows: an indicator is administered into the primary area to be carried with lymph flow to and accumulated in a first-order node. There are no standard methods described in the literature. All reported

тугоподвижность плечевого сустава, лимфостаз, неудовлетворительный косметический эффект [9].

В настоящее время накапливаются данные о точности различных методов обнаружения СЛУ, однако нет данных о проспективных рандомизированных исследованиях, требуемых для оценки важности этой процедуры в определении стадии опухолевого процесса, в выборе объема хирургического вмешательства и в оценке выживаемости в противовес традиционным методам лечения [8].

Схематично методику выявления СЛУ можно описать следующим образом: в область первичной опухоли вводится индикатор, который с током лимфы попадает в лимфоузел 1 -го порядка и накапливается там. При изучении различных публикаций становится ясным, что до настоящего времени не существует стандартной методики. Все сведения о проведенных исследованиях различаются по многим аспектам. В ранее опубликованных работах [8, 9] изучались способ, размер, доза, место инъекции, время миграции изотопа, метод идентификации СЛУ.

Существует три способа обнаружения СЛУ. Первый и наиболее простой — введение перитуморально 1% раствора метиленовой сини или 1% лимфазурина непосредственно перед операцией и выявление СЛУ визуально в клетчатке по прокрашиванию. Второй способ — проведение лимфосцинтигра-фии накануне операции с разметкой на коже локализации СЛУ (в двух проекциях). Третий — исследование СЛУ интрао-перационно с использованием ручного гамма-детектора (Gamma Detection Probe). Для выполнения этой процедуры непосредственно перед операцией перитуморально вводится изотопный препарат [2]. Путем введения датчика в рану определяются локализация наиболее «нагруженного» изотопом лимфоузла (или узлов), его удаление и исследование отдельно.

Процент больных, которым смогли определить СЛУ, — один из критериев оценки эффективности методики. По данным разных авторов [8—11], этот процент колеблется от 71 до 98. Наиболее эффективным является сочетание двух или трех вышеперечисленных методов, хотя и каждый в отдельности является достаточно информативным.

Существует несколько способов введения индикатора: вну-трикожный, подкожный, перитуморальный и внутритумо-ральный. В различных ситуациях каждый из указанных методов имеет право на существование. При раке молочной железы наиболее часто используемый и эффективный способ введения индикатора — перитуморальный. Исследователями предложены различные виды индикаторов. Простейшими являются 1% раствор метиленовой сини и 1% раствор лимфазурина. Наиболее широко и эффективно используются различные радионуклиды, например ""Тс-трисульфид коллоид, 99тТс-альбу-мин, 99тТс-сульфид коллоид [5, 7].

Следует отметить, что коллоидные изотопные препараты не являются специфичными для лимфоузлов. Правильнее будет сказать, что макрофаги лимфоузла, независимо от наличия в нем метастазов, «захватывают» РФП. Лимфоузел, «тяжело груженый» опухолевыми клетками, может не накапливать индикатор и остаться необнаруженным. Хотя макрофаги в лимфоузле способны накапливать большое количество коллоида, это не гарантирует, что весь радиоактивный индикатор, который достиг СЛУ, останется там. Часть красителя может проходить по отводящим лимфатическим сосудам в следующий по

studies were different in many aspects. Previous papers [8,9] studied type, dose, site of injection, isotope migration time, SN identification procedure.

There are three ways to identify an SN. The first and the simplest way is to administer peritumorally 1 % methylene blue solution or 1 % lymphazurin immediately before surgery and to identify the SN visually by coloration of cellular tissue. The second way is to perform lymphoscintigraphy on the day before surgery and to mark the SN location on the skin (in two views). The third way is intraoperative SN identification using a manual gamma-detection probe. This procedure requires administration of an isotopic indicator immediately before surgery [2]. The probe is inserted in the wound and the node(s) most heavily loaded with the isotope is (are) identified, dissected and studied individually.

Percentage of patients in whom the SN identification was a success is a test for method effectiveness. According to different authors this percentage varies from 71 to 98. Each of the above-mentioned methods is rather informative, but combinations of two or three of them give the best results.

There are several ways of indicator administration, i.e. intra-cutaneous, subcutaneous, peritumoral and intratumoral. Each of these methods may be reasonable in specific situations. Peritumoral administration is most common in breast cancer. There are several types of indicators. The simplest ones are 1% methylene blue and 1% lymphazurin solutions. The commonest radionuclides are 9,mTc-trisulfide colloid, 99mTc-albumin, ’’"’Tc-sulfide colloid.

Note, that colloid isotopes are not specific for lymph nodes. It is more correct to say that node macrophages capture the radiopharmaceutical irrespective of the presence of metastasis. A heavily loaded lymph node may fail to accumulate the indicator and remain unidentified. Although node macrophages can accumulate a large amount of a colloid, this cannot ensure accumulation of all the radioactive indicator portion reaching the SN in the node. A part of the portion may come to the next node by afferent vessels. Dissection of an adjacent node with the SN left untouched may also produce a false-negative result.

Correctly identified and really unchanged SN may be dissected at a disease stage when tumor emboli are on the way from the primary to the SN, the remaining embolus migrating into a previously unseen node.

Micrometastases are another cause of mistakes. Thorough study of dissected lymph nodes thought to be negative identifies occult metastases in 10—15% of cases. Micrometastases contain 2 to 10 individual cells. Clinical significance of micrometastases is not clear, and further study is needed.

There are reports of the use of SN identification procedure to limit extent of surgical intervention. For instance, C.Cox et al. carried out SN identification in 466 patients of whom axillary lymph node dissection was performed in 120 only [5].

Another problem is atypical ways of lymph distribution from the tumor. According to different authors [4] SNs were identified in subclavicular, supraclavicular regions with axillary nodes remaining intact. There are reports of metastasis to contralateral nodes and negative ipsilateral nodes. Parasternal SNs were identified in 2—3% of cases with tumors located in external quadrants. Parasternal node involvement is classified as N3. However,

цепочке лимфоузел. Также причиной ложнонегативных результатов может быть удаление смежного со сторожевым лимфоузла и оставление непосредственно сторожевого.

Правильно идентифицированные и по-настоящему не измененные СЛУ могут быть удалены на такой стадии развития болезни, когда опухолевые эмболы находятся между первичной опухолью и СЛУ. При этом оставленный эмбол может мигрировать в ранее немаркированный лимфоузел.

Еще одной причиной ошибки может быть наличие микро-метастазов. Детальное исследование удаленных лимфоузлов, вначале считавшихся негативными, в 10—15% случаев обнаруживает скрытые микрометастазы. Количественная оценка микрометастазов колеблется в пределах от 2—10 отдельных клеток. Клиническое значение микрометастазов еще не определено и требует продолжительного наблюдения.

Имеются данные об исследованиях, авторы которых уже используют методику обнаружения СЛУ для ограничения объема оперативного вмешательства. Например, С. Сох и со-авт. исследовали методику выявления СЛУ у 466 больных, из них подмышечная лимфаденэктомия была выполнена 120 пациенткам [5].

Следует отдельно обсудить вопрос о так называемых «нестандартных» путях распространения лимфы от опухоли. По данным разных авторов [4], СЛУ определялся в подключичной, надключичной зонах при непораженных аксиллярных лимфоузлах. Имеются сообщения о метастазировании в контралатеральные лимфоузлы при интактных лимфоузлах на стороне опухоли. При локализации опухоли в наружных квадрантах в парастернальной зоне СЛУ обнаруживался в 2 — 3% случаев. Согласно классификации, поражение парастерналь-ных лимфоузлов классифицируется как N3. Однако изолированное поражение парастернальных лимфоузлов может быть не столько показателем более агрессивной опухоли, сколько отражением особенностей лимфооттока в СЛУ. Благодаря удалению пораженных лимфоузлов в этих областях количество рецидивов болезни может быть сокращено.

Несомненный интерес представляют вопросы безопасности персонала, участвующего в лечении этих больных. Исследовался уровень излучения, попадающего на руки, брюшную стенку, грудь хирурга, ассистентов, операционной сестры и патологоанатомов. Авторы [10, 11] сделали вывод, что уровень излучения, попадающего на хирурга и ассистентов, составляет

0,07 и 0,01 мЗв за процедуру соответственно. Исходя из среднего числа процедур (100) на одного хирурга в год, общее значение на порядок ниже средней допустимой дозы 50 мЗв/год. Эффективная доза облучения пациента при однократном исследовании составляет 0,5 мЗв, а доза облучения при маммографии (4 снимка) составляет примерно 0,4 мЗв.

Материал и методы. Мы изучили результаты использования методики СЛУ на примере 40 больных раком молочной железы в возрасте от 37 до 70 лет (средний возраст больных — 51 год). Первичная опухоль соответствовала стадии Т1—2, клинически подмышечные лимфоузлы не были изменены. Опухоль локализовалась преимущественно в наружных квадрантах. Диагноз у всех больных был цитологически верифицирован. В работе использовался коллоид, меченный ”"Тс, который вводился перитуморально с 4 позиций в объеме 0,25 мл на каждую инъекцию с общей активностью 1 мКи.

Исследования проводились в среднем через 2,5 ч в режиме статической сцинтиграфии на гамма-камере 1СОМ (SIEMENS). Набор импульсов составлял 2 млн на проекцию. СЛУ маркировали на коже. Исследование про-

a positive isolated parasternal node may be indicative of specific ways of lymph flow ratherthan of aggressive course ofthe disease. Dissection of such lymph nodes may reduce recurrence.

Of special importance is the problem of personnel safety. There were studies of irradiation of hands, abdominal wall, chest of the surgeon and assistants, nurses and pathologists. The authors estimated the radiation load for the surgeon and assistants as 0.07 and 0.01 mZv per procedure. Mean number of the procedures per surgeon per year being 100, the total radiation dose is one order of magnitude lower than a mean permitted dose of 50 mZv. Radiation effective dose per patient per procedure is 0.5 mZv, cf. with a 0.4 mZv at mammography (4 shots).

Materials and Methods. We studied SN identification procedure in 40 breast cancer patients aged 37 to 70 years (median 5 J years). The primary was assessed as T1 — 2, axillary lymph nodes were clinically unchanged. The tumors were mainly located in external quadrants. The diagnosis was verified histologically in all the cases. ””Tc-labeled colloid was administered peritu-morally from 4 positions at 0.25 ml per injection to a total radioactivity 1 mCu. Stationary scintigraphy using an ICOM (SIEMENS) gamma-cam-era was performed at 2.5 h after the administration with 2 million pulses per view. The identified SN was marked on the skin. The study was performed on the day before surgery.

Immediately before incision 1 % methylene blue solution at 1 ml was administered peritumorally into four points (a total dose 4 ml). SN was identified by coloration.

We found SN intraoperatively basing’on scintigraphy findings and by coloration in 90% (36 patients) of cases studied. Three of them had atypical SN location, one patient with the primary in the upper external quadrant had an SN at 6 cm medially from the tumor between the greater pectoral muscle and chest wall, another two women had intramammary SNs. We identified a total of 50 SNs (mean 1.25). Histological study discovered axillary lymph node metastases in 30% of the patients, all of them also having positive SNs. None of the patients developed metastases into nodes of the following order if the SN was intact.

We continue our study and plan to use a manual gamma-de-tection probe in combination with the two above-mentioned methods. We believe SN biopsy promising. Further study in this field may lead to finding of objective test to identify candidates for lymph node dissection. This will reduce percentage of patients developing functional complications due to lymphaden-ectomy. A lymph flow scheme may be drawn up for every individual patient, and individual treatment (parasternal lymph node dissection, adjuvant chemotherapy and radiotherapy) may be undertaken in every case.

This method is also promising in melanoma, cancer of the oral cavity, penis, vulva and other sites.

водилось накануне оперативного вмешательства. После обработки операционного поля, непосредственно перед разрезом кожи, перитуморально в четыре точки вводился \% раствор метиленовой сини по 1 мл (суммарно 4 мл). СЛУ выявлялся по прокрашиванию.

Интраоперационно на основании маркировки локализации лимфоузла по данным лимфосцинтиграфии, а также по прокрашиванию нам удалось обнаружить СЛУ у 90% (36) обследованных больных Из них у 3 пациенток локализация СЛУ была нетипичной, у 1 пациентки при локализации опухоли в верхненаружном квадранте СЛУ располагался медиальнее опухоли на 6 см между большой грудной мышцей и грудной стенкой, а у 2 женщин — интрамаммарно.

В обшей сложности выявлено 50 СЛУ (среднее количество 1,25). При гистологическом исследовании материала у 30% женшин были выявлены метастазы в аксиллярных лимфоузлах, среди них во всех случаях оказался пораженным и СЛУ. Не было отмечено ни одного случая обнаружения метастазов в лимфоузлах следующего порядка, если СЛУ не бьи изменен.

Наши исследования продолжаются, в ближайшее время планируется использование ручного гамма-детектора в сочетании с двумя вышеуказанными методами. По нашему мнению, методика биопсии СЛУ является перспективной. Дальнейшие исследования в этой области могут привести к разработке объективных критериев, позволяющих выделить группы больных, подлежащих и не подлежащих подмышечной лимфодиссек-ции. Это поможет уменьшить количество пациенток, страдающих различными функциональными нарушениями вследствие перенесенной лимфаденэктомии. Использование методики обнаружения СЛУ позволит составить схему лимфооттока (лимфодренажа) для каждой конкретной больной, что даст возможность подойти к лечению больных более индивидуально (проведение парастернальной лимфодиссекции, проведение адъювантной химиотерапии и лучевой терапии).

Перспективным также является использование методики при меланоме, раке полости рта, полового члена, вульвы и, возможно, при других локализациях опухолей.

Поступила 02.04.2001 / Submitted 02/04/2001

© Коллектив авторов, 2002 УДК 616.71-006.3.04

Р. А. Кешта’, Е. В. Степанова2, М. Р. Личиницер’

ЭКСПРЕССИЯ МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИХ МАРКЕРОВ ПРИ САРКОМАХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

‘НИИ клинической онкологии,2НИИ экспериментальной диагностики и терапии опухолей

В структуре злокачественных опухолей человека саркомы мягких тканей (СМТ) занимают весьма скромное место, составляя около 1% всех онкологических заболеваний. Наиболее высокая заболеваемость наблюдается в возрасте 20—30 и 40—50 лет. Под общим названием «саркомы мягких тканей» объединяют большое количество злокачественных опухолей, различающихся по клиническим и морфологическим признакам. Выделяют опухоли и опухолеподобные образования следующих тканей и элементов сложных структурных образований: фиброзной, жировой, мышечной, лимфоидной, синовиальной ткани, мезотелия, кровеносных сосудов, периферических нервов, симпатических ганглиев, параганглиозных структур, мультипотентной мезенхимы и эмбриональных структур. Многие из них вызывают у патологоанатомов существенные трудности как в аспекте практической морфологической диагностики, так и в решении вопросов их клеточной дифференцировки. Наибольший прогресс в решении указанных проблем связан с использованием иммуногистохимии.

За последние несколько десятилетий достигнут значительный прогресс в понимании молекулярной биологии клетки. Стали известны многие механизмы контроля клеточного

1. Atkins С. D., Warshaw М. //Lancet. — 1997. — Vol. 13, N 350. — P. 808.

2. Bakalakos E. A., Burak W. E, Jr. //Surg. Oncol. Clin. N. Am. — 1999. – Vol. 8, N 1. – P. 129-144.

3. Cabanas R. //Cancer. – 1977. – Vol. 39. – P. 456-466.

4. Chung M. N., Ye W., Giuiiano A. E. //Ann. Surg. Oncol. —

2001. -Vol. 8, N 9. – P. 688-692.

5. Cox C. E., Pendas S., Cox J. M. //Ann. Surg. — 1998. — Vol. 227, N5.-P. 645-651.

6. Keshtgar M. R., Baum M. //World J. Surg. — 2001. — Vol. 25, N

7. Morton d. L., Wen D.-R., WongJ. H. etal. //Arch. Surg. — 1992. – Vol. 27. – P. 392-399.

8. Veronesi U., Galimberti V, Zurrida S. //Eur. J. Cancer. — 2001. — Vol. 37, N 4. – P. 454-458.

9. Veronesi U., Paganelli G., Galimberti V. //Lancet. — 1997. — Vol. 28, N349.-P. 1864-1867.

10. Waddington W. A., Keshtgar M. R., Ell P. J. //Ann. Surg. Oncol. — 2001. – Vol. 8, N 9. – P. 9S-12S.

11. Waddington W. A., Keshtgar M. R., Taylor I. //Eur. J. Nucl.

Med. – 2000. – Vol. 27, N 4. – P. 377-391.

R.A.Keshta‘, E.V.Stepanova2, M.R.Lichinitser’

MOLECULAR BIOLOGICAL MARKER EXPRESSION IN SOFT-TISSUE SARCOMAS

‘Institute of Clinical Oncology,2 Institute of Experimental Diagnosis and Therapy of Tumors

Soft tissue sarcomas (STS) are not common tumors being rated at 1% of all human malignancies. The highest incidence is reported in age categories 20 H30 and 40—50 years. The term ‘soft-tissue sarcomas’ is a general name for a large number of malignant tumors different in clinical and morphological features. The tumors and tumor-like lesions are classified into those originating in fibrous, adipose, muscular, lymphoid, synovial tissues, mesothe-lium, vessels, peripheral nerves, sympatic ganglia, pluripotent mesenchyma. Many of them are associated with certain difficulties related to practical morphological diagnosis and cell differentiation. The greatest advance in solution of these problems was associated with immunohistochemistry.

Over the last decades there was a significant progress in the understanding of molecular biology of the cell. Many mechanisms were discovered that were responsible for cell division and death control, maintenance of genetic stability, pathways of signal transmission from receptors to nuclei, etc. It has been found that mutations of some genes whose protein products are involved in regulation of the above-mentioned processes (oncogenes) may result in cell transformation. These processes are also controlled by tumor growth suppressor genes. Intercellular interactions

dr.Mirokov

Комментарий читателя: