Методика и применение биопсии сторожевого лимфатического узла при меланоме

Общие сведения

• Для определения вероятности обнаружения метастазов всторожевом лимфатическом узле (СЛУ)следует использовать гистологические характеристики меланомы и симптомы, имеющиеся у пациента.

• Следует тщательно осмотреть пациента на предмет наличия рубцов, поскольку предшествующие хирургические вмешательства могут оказать влияние на пути оттока лимфы, и убедиться в точности картирования лимфатических сосудов.

• Перед процедурой картирования следует обсудить с пациентом обычное и аномальное расположение лимфатических узлов.

• Вводить радиоизотоп следует только на интрадермальном уровне. При подкожном введении возможно просачивание препарата между тканями, что скроет СЛУ.

• После введения радиоизотопа следует как можно раньше изучить снимок (особенно головы и шеи) и оценить аномальные пути оттока лимфы.

• На туловище и конечностях биопсия сторожевого лимфатического узла может выполняться как отдельное вмешательство послеширокого местного иссечения (ШМИ), однако введенное вокруг рубца вещество может дренироваться шире, чем это было до ШМИ.

• После удаления СЛУ следует пропальпировать рану, чтобы выявить невидимые лимфатические узлы, замещенные метастазами меланомы.

Картирование лимфатических сосудов с биопсией сторожевого лимфатического узла является наиболее значимым достижением в хирургическом лечении меланомы за последние 30 лет. Успешное применение этого метода требует тесного сотрудничества между хирургами, патологоанатомами и радиологами. При квалифицированном обучении методику можно освоить за несколько месяцев.

Промежуточные результаты продолжающихся проспективных исследований показывают, что биопсия СЛУ увеличивает точность определения стадии опухоли, обеспечивает важную прогностическую информацию и способствует увеличению продолжительности жизни пациентов с субклиническими метастазами.

Научные сведения

Лимфосцинтиграфия была разработана в 1970-х годах для выявления путей оттока лимфы у пациентов с меланомой, которым была показана плановая (профилактическая) лимфаденэктомия. Двадцать лет спустя доктор Дональд Мортон (Dr. Donald Morton) с коллегами разработали и апробировали понятие сторожевого лимфатического узла.

В теории метка (радиоактивный изотоп или прижизненный краситель), введенная в кожу в месте локализации первичной опухоли, пройдет через те же лимфатические сосуды, что и опухолевые клетки, достигнув в конечном итоге регионарный лимфатический узел.

Такой узел, СЛУ, должен быть первым, куда попадут метастазирующие опухолевые клетки, если таковые имеются. Этот принцип подтвержден множеством публикаций, показавших, что данная методика, по сравнению с полной лимфаденэктомией подмышечных узлов, более точна в выявлении метастазов и сопровождается меньшим числом побочных эффектов.

Анатомия лимфатической системы подробно изучена; продемонстрировано, что часто она предсказуема, хотя возможна изменчивость тока лимфы. По средней линии проходит граница, разделяющая ток лимфы по сторонам, однако в пределах 2-3 см от средней линии ток лимфы может направляться в обе стороны или только на противоположную сторону.

В поперечном направлении линия Саппи (Sappey) определяет складки кожи, отходящие от пупка вдоль гребней подвздошной кости выше первого поясничного позвонка. Эта линия разделяет области, от которых лимфа оттекает в подмышечные лимфатические узлы (расположены выше) и паховые лимфатические узлы (расположены ниже).

Подколенные и локтевые лимфатические узлы получают лимфу непосредственно от относительно небольших участков кожи голени и предплечья соответственно. Ток лимфы от волосистой части головы, шеи и лица часто идет в различных направлениях. При лимфосцинтиграфии во всех анатомических областях постоянно обнаруживается не соответствующая ожидаемой картина тока лимфы.

В то время как картирование часто выявляет одиночный узел, существует множество ситуаций, при которых отток лимфы происходит в несколько узлов. Картированные узлы следует удалять и анализировать, когда они накапливают синий краситель или дают достаточный уровень радиоактивности.

Клиническая картина и отбор пациентов

Рекомендации по лечению, составленные National Comprehensive Cancer Network (NCCN, Общенациональный онкологический союз), обобщают рекомендации по всем аспектам лечения пациентов, страдающих меланомой (рис. 11.1).


Рис. 11.1. Алгоритм тактики в отношении регионарных лимфатических узлов у пациентов с кожной меланомой

Показанием к проведению биопсии сторожевого лимфатического узла служит подтвержденный диагноз инфильтрирующей меланомы. У этих пациентов следует собирать полный анамнез, фокусируясь на ранее диагностированных поражениях кожи и семейном анамнезе.

Физикальный осмотр должен включать полный осмотр кожи, лимфатических узлов и потенциальных мест метастазирования. Лабораторные и рентгенологические методы обладают низкой вероятностью выявления метастазов у пациентов без соответствующей симптоматики. Исследования, позволяющие установить стадию опухоли, следует резервировать для пациентов с симптоматикой или страдающих местно распространенными опухолями и/или аденопатией.

Принятие решения о проведении биопсии СЛУ начинается с выполнения гистологического анализа первичной опухоли. В случае инфильтрирующей меланомы в патологоанатомическом заключении должны быть определены следующие параметры: толщина по Бреслоу (Breslow), уровень по Кларку, изъязвление, характер роста, регрессия, лимфоцитарная инфильтрация и митотический индекс.

Риск распространения меланомы в регионарные лимфатические узлы увеличивается с толщиной опухоли. К сожалению, точно не определена толщина, при которой отсутствует риск метастазирования. В настоящее время распространено мнение, что риск становится существенным, когда опухолевые клетки проникают на глубину более 1 мм.

На риск могут влиять другие факторы, включая изъязвление, регрессию, возраст и локализацию. Разработана эффективная номограмма для определения вероятности выявления метастазов в сторожевом лимфатическом узле, с которой можно ознакомиться на веб-сайте NCCN.

Наличие изъязвления, регрессии и/или разрастания меланомы до IV или V уровня по Кларку используют как показание для выполнения биопсии сторожевого лимфатического узла при опухолях толщиной менее 1 мм. Для того чтобы достигнуть единодушного мнения по этому вопросу, требуется провести большие исследования по изучению исходов.

Более 30 лет назад было показано, что детальный анализ лимфатических узлов может увеличить частоту выявления метастазов рака молочной железы. Этот процесс требует подготовки последовательных срезов каждого лимфатического узла и не является практичным, когда образец включает большое число лимфатических узлов. Преимущество метода СЛУ заключается в том, что патологоанатом может сфокусировать внимание на относительно небольшом числе лимфатических узлов и получить максимальную частоту обнаружения.

Подготавливаются последовательные срезы лимфатических узлов с интервалом 1-2 мм. Сначала их исследуют со стандартной окраской гематоксилин-эозином. Когда при окраске гематоксилин-эозином метастазы не видны, тогда следует использовать иммуногистохимические методы окраски S-100, HMB-45 и другими антигенными маркерами.

Прогноз у пациентов с меланомой связан с числом вовлеченных лимфатических узлов. Система стадий по TNM для меланомы была изменена для определения размеров метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Клинически скрытые (микроскопические) метастазы классифицируют как N1a (один лимфатический узел, пораженный метастазами) и N2a (2-3 лимфатических узла, пораженных метастазами).

Клинически обнаруживаемые макроскопические метастазы классифицируют как N1b (один лимфатический узел, пораженный метастазами) или N2b (2-3 лимфатических узла, пораженных метастазами). Пациенты с микроскопическими узловыми метастазами имеют существенно лучший прогноз, нежели пациенты с макроскопическими метастазами.

Лечение и методика лечения

Информированное согласие

В настоящее время биопсия СЛУ является ценным методом установления стадии опухоли — таким образом, обсуждение с пациентом должно фокусироваться как на значимости, так и на ограничениях методики.

Поскольку меланома может привести к смерти, знание истинного прогноза крайне ценно. Когда в сторожевом лимфатическом узле отсутствуют метастазы, следует не только заверить пациента в более благоприятном прогнозе, но и назначить менее интенсивный график наблюдения.

Если в лимфатическом узле имеется метастаз, пациента следует проконсультировать относительно прогноза, методов определения стадии, методов наблюдения и протоколов адъювантной терапии. Для пациента важно понять, что выполнение биопсии СЛУ демонстрирует преимущества в отношении выживаемости только для пациентов с метастазами в сторожевом лимфатическом узле. О прогнозе см. ниже.

Методика операции

Введения в подкожно-жировую клетчатку следует избегать, поскольку раствор проникает между слоями тканей и затрудняет определение близлежащих лимфатических узлов. В большинстве случаев сторожевой лимфатический узел обнаруживается в течение 15 мин.

Важно наблюдать изменения через сканер с момента введения, поскольку при этом могут быть видны несколько лимфатических узлов, а последовательность их появления не всегда соответствует расстоянию от места введения. Ткани в области головы и шеи богато снабжены лимфатическими сосудами, что может в равной степени как облегчить, так и затруднить процесс картирования.

Если сторожевой лимфатический узел расположен крайне близко к локализации первичной опухоли, то он может скрываться радиоактивностью, исходящей от места введения. Важно наблюдать пациента в сканере с раннего этапа процедуры. Лимфосцинтиграфия может показать несколько лимфатических сосудов, ведущих к одному и тому же лимфатическому узлу (рис. 11.2).


Рис. 11.2. Лимфосцинтиграфия: левая боковая проекция в положении пациента с заведенной за голову рукой. Обратите внимание на два лимфатических сосуда, отводящих лимфу от предплечья в один и тот же сторожевой лимфатический узел

Когда пациент возвращается в операционную, локализацию радиоактивного лимфатического узла или узлов подтверждают с помощью переносной гамма-камеры до того, как обработают кожу пациента и обложат операционным бельем операционное поле. Расположение может несколько отличаться от места, установленного при картировании во время лимфосцинтиграфии.

Вторая фаза операции заключается в введении видимого невооруженным глазом синего красителя — изосульфана синего (лимфазурин 1%, Ben Venue Labs) — в место биопсии первичной опухоли. Данная процедура заключается во внутрикожном введении 0,5-1,0 мл красителя в 3-6 местах вокруг места биопсии или рубца.

Подкожного введения синего красителя следует избегать, поскольку он может проникать по соединительнотканным перегородкам и помешать хирургу увидеть лимфатический узел. Если лимфатический узел расположен очень близко к первичной опухоли, то меньший объем красителя позволит его выявить без проникновения красителя в интерстициальное пространство.

Разрез следует выполнять близко к месту радиоактивного излучения, что позволит рассечь минимальное количество тканей для получения доступа к лимфатическому узлу. Разрез следует ориентировать так, чтобы затем его можно было включить в разрез при полной лимфаденэктомии, если таковая потребуется.

После разреза кожи рассекают ткани в направлении источника радиоактивного излучения. Часто при его прохождении через ткани к лимфатическому узлу становятся видны лимфатические сосуды, окрашенные в синий цвет. Могут окрашиваться несколько лимфатических узлов. Все окрашенные синим цветом или радиоактивные сосуды удаляются. У большинства пациентов в пределах одной группы лимфатических узлов имеется 1-3 сторожевых.

При удалении каждого лимфатического узла его проверяют счетчиком гамма-излучения и фиксируют полученный показатель. Общепринято считать процедуру завершенной, когда число лимфатических узлов в области резекции составляет менее 10% от наибольшего ex vivo-числа сторожевых лимфатических узлов.

Когда удалены все окрашенные синим цветом и радиоактивные лимфатические узлы, рану ощупывают, чтобы обнаружить любое уплотнение или увеличенные лимфатические узлы. Облитерация опухолью лимфатического узла может блокировать ток лимфы и препятствовать накоплению красителя или изотопа. Лимфатические узлы, обнаруженные таким образом, также учитываются как сторожевые.

В некоторых случаях СЛУ будут располагаться крайне близко к первичной опухоли и не будут выявляться на лимфосцинтиграмме. Блокирование места введения может выявлять лимфатический узел на получаемом изображении. В других ситуациях лимфатический узел можно выявить только после резекции первичной опухоли и повторного применения датчика гамма-излучения. Когда первичная опухоль не находится вблизи группы лимфатических узлов, а СЛУ не виден на лимфосцинтиграмме — изображение следует получить повторно в другое время.

Дополнительные хирургические особенности процедуры зависят от локализации лимфатических узлов. В паховой области разрез выполняют непосредственно над радиоактивным лимфатическим узлом. Кожа в подмышечной ямке более подвижна, поэтому разрез выполняют в кожной складке по нижней границе роста волос.

Разрез на шее, возможно, потребуется сдвинуть к линии будущего разреза при лимфаденэктомии. Лимфатические узлы в области околоушной слюнной железы можно безопасно удалить, используя тупое раздвигание тканей, поскольку большинство сторожевых лимфатических узлов располагаются непосредственно под ее капсулой. Если лимфатический узел располагается глубже, то дальнейшее рассечение тканей несет высокий риск повреждения лицевого нерва.

Исход лечения

Общепринятым считается, что более ранняя диагностика приводит к улучшению исхода. Следствием этого является то, что более ранняя диагностика регионарных метастазов приводит к улучшению исхода, однако это мнение не является общепринятым.

Данная гипотеза проверялась в ходе Multi-institutional Selective Lymphadenectomy Trial 1 (MSLT-1, Испытание плановой лимфаденэктомии в различных лечебных учреждениях 1), в котором пациенты с меланомой промежуточной толщины (1,2-3,5 мм), подвергавшиеся ШМИ, случайным образом распределялись в группу наблюдения (500 пациентов) или в группу биопсии сторожевого лимфатического узла (764 пациента). Более ранние публикации из MSLT-1 подтвердили, что данная методика была безопасной и сопровождалась меньшей частотой осложнений.

Точность методики продолжает улучшаться с приобретением опыта ее проведения. После среднего периода наблюдения 59,8 месяца (третий из пяти запланированных анализов) не наблюдалось различий в общей продолжительности жизни или специфичной для меланомы продолжительности жизни между двумя группами.

Это неудивительно, так как только 16% пациентов имели метастазы в СЛУ и, таким образом, у них могли быть преимущества от вмешательства. Интересно, что процентное соотношение пациентов с диагностированными метастазами в обеих группах было равным, что, в свою очередь, указывает на возможность развития микрометастазов в клинически выявляемые метастазы. Было обнаружено более высокое число лимфатических узлов с метастазами в группе наблюдения, по сравнению с группой СЛУ, — 3,3 против 1,4 лимфатических узла, p =

Наиболее частым предвестником плоскоклеточного рака кожи является актинический кератоз. Актинические кератозы, также называемые солнечными кератозами, представляют собой предраковые поражения кожи, вызванные солнечной радиацией.

Лимфангиома — зрелая, доброкачественная, часто врожденная опухоль из лимфатических сосудов. Гистогенетически эти опухоли связаны с пороками развития лимфатической системы с задержкой ее развития.

Когда первичная меланома диагностируется по биопсийному материалу, патоморфолог ищет несколько признаков. Наиболее важным из них является толщина (толщина по Breslow), которая измеряется в миллиметрах. Меланомы тоньше 0,76 мм всегда считались тонкими меланомами, они редко рецидивируют после удаления.

Адекватное лечение актинических кератозов обеспечивают поверхностно-деструктивные методы воздействия. Для разрушения актинических кератозов наиболее часто используются криотерапия или аппликация на кожу жидкого азота (с температурой ниже -195 °С). Другие виды лечения включают в себя местное прим.

Дерматофиброма — доброкачественная опухоль, образуется из коллагеновых волокон кожи. Имеется злокачественный аналог — выбухающая дерматофибросаркома Дарье—Феррана. Дерматофиброма чаще встречается у..

Пигментный невус — опухолевое образование из меланинобразующих клеток, нейрогенного происхождения, чаще врожденного характера. Существует несколько видов невусов: пограничный невус, голубой невус.

Преимущественно злокачественные опухоли кожи возникают в области лица, волосистой части головы и шеи, составляя 90 % среди всех больных с этой патологией. Большое количество клинико-экспериментальных и..

Биопсия сторожевых лимфоузлов при меланоме в москве — LiveAcademy

Общие сведения

• Для определения вероятности обнаружения метастазов в

следует использовать гистологические характеристики меланомы и симптомы, имеющиеся у пациента.

• Следует тщательно осмотреть пациента на предмет наличия рубцов, поскольку предшествующие хирургические вмешательства могут оказать влияние на пути оттока лимфы, и убедиться в точности картирования лимфатических сосудов.

• Перед процедурой картирования следует обсудить с пациентом обычное и аномальное расположение лимфатических узлов.

• Вводить радиоизотоп следует только на интрадермальном уровне. При подкожном введении возможно просачивание препарата между тканями, что скроет СЛУ.

• После введения радиоизотопа следует как можно раньше изучить снимок (особенно головы и шеи) и оценить аномальные пути оттока лимфы.

• На туловище и конечностях биопсия сторожевого лимфатического узла может выполняться как отдельное вмешательство после широкого местного иссечения (ШМИ), однако введенное вокруг рубца вещество может дренироваться шире, чем это было до ШМИ.

• После удаления СЛУ следует пропальпировать рану, чтобы выявить невидимые лимфатические узлы, замещенные метастазами меланомы.

Картирование лимфатических сосудов с биопсией сторожевого лимфатического узла является наиболее значимым достижением в хирургическом лечении меланомы за последние 30 лет. Успешное применение этого метода требует тесного сотрудничества между хирургами, патологоанатомами и радиологами. При квалифицированном обучении методику можно освоить за несколько месяцев.

Промежуточные результаты продолжающихся проспективных исследований показывают, что биопсия СЛУ увеличивает точность определения стадии опухоли, обеспечивает важную прогностическую информацию и способствует увеличению продолжительности жизни пациентов с субклиническими метастазами.

Процедура биопсии сторожевых лимфоузлов при меланоме

Обновленная версия «Австралийских рекомендаций по лечению меланомы кожи»

Чего мы знаем про Австралию? На самом деле мало. Там прыгают кенгуру и акулы периодически едят людей, а, ну еще там «крутой Президент», который периодически пытается на нашего ВВП «батон крошить» (выглядит сие достаточно смешно, на самом деле).

А еще, Австралия известна дикой солнечной активностью и тем, что заболеваемость меланомой там бьет все рекорды.

Биопсия сторожевых лимфоузлов практикуется в Австралии уже «сто лет» и в 2013г я публиковал видео в котором подробно показан «процесс»: Меланома. Австралия. Видео (правда, на английском языке)

Биопсия сторожевого лимфатического узла — это хирургическая процедура по определению стадийности, проводимая для пациентов с первичной меланомой кожи, у которых клинически отсутствует поражение лимфатического узла, с целью определить, есть ли микрометастазы в области дренирующего лимфатического узла.

Недавно проводился систематический обзор для обновления австралийских клинических рекомендаций по диагностированию и лечению меланомы, поставив следующий вопрос: «Когда показана биопсия сигнального лимфатического узла?» Эта статья обсуждает результаты систематического обзора и доказательной основы для обновленных рекомендаций.

БСЛУ — Биопсия сторожевого ( сигнального) лимфатического узлаСЛУ — сторожевый (сигнальный) лимфоузелПЛД — полная лимфодиссекцияВМ — выживаемость при меланоме

Биопсия сигнального лимфатического узла (БСЛУ) — это хирургическая процедура по определению стадийности, проводимая для пациентов с первичной меланомой кожи, у которых клинически отсутствует поражение лимфатического узла, с целью определить, есть ли наличие метастазирования в области дренирующего лимфатического узла.

Сигнальный (сторожевой) лимфатический узел (СЛУ) получает прямой лимфатический дренаж от места первичной опухоли. Доказательная основа для проведения БСЛУ продолжает накапливаться. Был проведен систематический обзор с целью обновления «Австралийских клинических рекомендаций по диагностированию и лечению меланомы».

Многопрофильная рабочая группа по исследованию меланомы задалась вопросом «Когда показана биопсия сигнального лимфатического узла?» и был проведен анализ литературы, следуя протоколу по разработке рекомендаций по лечению рака Wiki австралийского совета. Процесс разработки рекомендаций включал тщательный анализ литературы PubMed, EMBASE, Trip и Кокрановской базы данных, используя термины «меланома» и «биопсия сигнального узла».

В качестве отправной точки использовался литературный поиск, выполненный немецкой объединенной онкологической группой по дерматологии для разработки немецких рекомендаций по лечению меланомы, опубликованных в 2013 году. Найденные доказательства были классифицированы согласно объективным критериям.

На самом деле такие случаи я и раньше наблюдал, просто не появлялось мысли их объединить в один пост .

IВ 2011г. удалена меланома на голени. Толщина опухоли 1,3 мм. Кларк III, 2 митоза. Изъязвление отсутствует. Биопсия сторожевых лимфоузлов не проводилась. В 2017г. (через 6 лет) происходит рецидив в регионарный лимфоузел. Пациента зовут Ольга (все описано очень подробно)

II Здравствуйте Вадим! очень хочется услышать Ваш совет-ответ. Моей дочке 18 лет, несколько дней назад у нас удалили лимфоузел, и поставили диагноз узловая меланома, 8 лет назад мы удалили родинку, и все анализы были хорошие, а вот теперь пересмотрели стекла и подтвердили диагноз.

***Если первая история очень подробно описана, то по второй я могу дать только пару пояснений (хотя абсолютно все подтверждающие документы у меня имеются), т.к. во-первых, дело касается ребенка (на момент операции девочке было 10 лет), и во-вторых, для этой статьи важен только сам факт.

В 2009г удалена родинка. Гистология показывает «пигментный внутридермальный папилломатозный невус«. Пересмотр в 2017 — узловая меланома (без каких либо уточнений, т.к. патолог не посчитал нужным это сделать). Ну и, соответственно, метастаз в лимфоузел (опухолевая ткань распространяется за пределы капсулы).

По состоянию на 12.09.2018, множественные метастазы в головной мозг……

Это все, что нужно знать читателю в контексте данной статьи.

Ну шо, теперь можно высказывать предположения о том,

Регистрация: 23.06.2014 Сообщений: 1

Здравствуйте! Проконсультируйте, пожалуйста.

Мне 40 лет, мужчина. 28 марта 2014 года в Москве была удалена широким иссечением меланома на правом бедре.

Результат гистологии: “Лентиго-меланома с изъявлениями, III уровень инвазии по Кларку, толщина по Бреслоу — 0,75 мм, с единичными митозами в отдельных полях зрения, умеренно выраженной лимфоидной инфильтрацией в подлежащей строме. Удалено в пределах здоровых тканей.”

В районном онкодиспансере Москвы рекомендовали наблюдение каждые 3 месяца. Каждые 3 месяца делал узи брюшной полости, рентген грудной клетки и S100 в институте Герцина. Все анализы хорошие.

Дополнительно в июле 2014 делал ПЭТ-КТ в Бакулева — все хорошо.

НО не покидает беспокойство и возник вопрос имеет ли смысл делать биопсию сторожевых лимфоузлов.

Если да, то посоветуйте, пожалуйста, где делать в Москве?

Имеет ли смысл повторять ПЭТ-КТ?

Заранее спасибо за помощь!

Регистрация: 07.10.2005 Сообщений: 2,566

Во-первых, эта процедура стандартно в России не выполняется.

Во-вторых, биопсия сторожевых лимфоузлов обсуждается у пациентов, толщина опухоли у которых 0,76 мм и больше, причем, и толщина до 1 мм не является показанием к этой процедуре всегда, обсуждение должно проводиться с учетом и других факторов.

В-третьих, биопсия СЛ проводится не спустя 9 месяцев после удаления опухоли, а в максимально приближенные к ней сроки.

В общем, нет, не имеет смысла в описанной ситуации.

//1papillom. ru/melanoma-i-bazalioma/protsedura-biopsii-storozhevyh-limfouzlov-pri-melanome. html

//www. oncoforum. ru/forum/showthread. php? t=95654

Научные сведения

Лимфосцинтиграфия была разработана в 1970-х годах для выявления путей оттока лимфы у пациентов с меланомой, которым была показана плановая (профилактическая) лимфаденэктомия. Двадцать лет спустя доктор Дональд Мортон (Dr. Donald Morton) с коллегами разработали и апробировали понятие сторожевого лимфатического узла.

В теории метка (радиоактивный изотоп или прижизненный краситель), введенная в кожу в месте локализации первичной опухоли, пройдет через те же лимфатические сосуды, что и опухолевые клетки, достигнув в конечном итоге регионарный лимфатический узел.

Такой узел, СЛУ, должен быть первым, куда попадут метастазирующие опухолевые клетки, если таковые имеются. Этот принцип подтвержден множеством публикаций, показавших, что данная методика, по сравнению с полной лимфаденэктомией подмышечных узлов, более точна в выявлении метастазов и сопровождается меньшим числом побочных эффектов.

Анатомия лимфатической системы подробно изучена; продемонстрировано, что часто она предсказуема, хотя возможна изменчивость тока лимфы. По средней линии проходит граница, разделяющая ток лимфы по сторонам, однако в пределах 2-3 см от средней линии ток лимфы может направляться в обе стороны или только на противоположную сторону.

В поперечном направлении линия Саппи (Sappey) определяет складки кожи, отходящие от пупка вдоль гребней подвздошной кости выше первого поясничного позвонка. Эта линия разделяет области, от которых лимфа оттекает в подмышечные лимфатические узлы (расположены выше) и паховые лимфатические узлы (расположены ниже).

Подколенные и локтевые лимфатические узлы получают лимфу непосредственно от относительно небольших участков кожи голени и предплечья соответственно. Ток лимфы от волосистой части головы, шеи и лица часто идет в различных направлениях. При лимфосцинтиграфии во всех анатомических областях постоянно обнаруживается не соответствующая ожидаемой картина тока лимфы.

В то время как картирование часто выявляет одиночный узел, существует множество ситуаций, при которых отток лимфы происходит в несколько узлов. Картированные узлы следует удалять и анализировать, когда они накапливают синий краситель или дают достаточный уровень радиоактивности.

Первоочередное проведение процедуры

Обычно кандидатами для исследования лимфоузлов по оценкам врачей считаются такие пациенты, у которых обнаружена первично-локализованная форма при меланоме на кожном покрове. При этом есть определенные критерии, по которым врачи определяют существующее онкологическое поражение сторожевого лимфатического узелка. Для этого избраны такие параметры, как:

    толщина опухолевидного новообразования; степень проникновения опухоли в окружающие пораженный участок ткани; появление и развитие язв на месте опухоли; возраст пациента.

Биопсия позволяет выявить степень течения новообразования, возможности появления метастазов. По полученным данным решается вопрос о назначении хирургической операции для устранения меланомы.

В очень редких случаях нет никаких злокачественных раковых клеток на сигнальных лимфатических узелках, но их много на других подобных участках тела. Иногда после проведения процедуры биопсии у человека начинает болеть обследованная область, возникает местный отек, появляется кровоизлияние ограниченного характера. Но пугаться такого поворота событий не надо, так как указанные признаки довольно быстро исчезают.

При появлении меланомы на шее или голове процедура имеет ряд нюансов, связанных с анатомическим многообразием лимфатических развязок на этих местах тела человека. Они имеют минимальные расстояния между собой и первичным очагом развития опухоли. Также надо отметить, что между центром поражения и коллекторами, образованными лимфатическими протоками из-за малых размеров узелков, среднее количество сигнальных структур может приближаться к четырем.

Врачам надо учесть и тот факт, что очень небольшое количество лимфатических узлов нормально выделяется красителем, а часть вещества может остаться на лице пациента, что приведет к эстетическому дискомфорту. Для удаления красителя может потребоваться небольшая операция.

Клиническая картина и отбор пациентов

ВВЕДЕНИЕ

Рекомендации по лечению, составленные National Comprehensive Cancer Network (NCCN, Общенациональный онкологический союз), обобщают рекомендации по всем аспектам лечения пациентов, страдающих меланомой (рис. 11.1).

Рис. 11.1. Алгоритм тактики в отношении регионарных лимфатических узлов у пациентов с кожной меланомой

Показанием к проведению биопсии сторожевого лимфатического узла служит подтвержденный диагноз инфильтрирующей меланомы. У этих пациентов следует собирать полный анамнез, фокусируясь на ранее диагностированных поражениях кожи и семейном анамнезе.

Физикальный осмотр должен включать полный осмотр кожи, лимфатических узлов и потенциальных мест метастазирования. Лабораторные и рентгенологические методы обладают низкой вероятностью выявления метастазов у пациентов без соответствующей симптоматики. Исследования, позволяющие установить стадию опухоли, следует резервировать для пациентов с симптоматикой или страдающих местно распространенными опухолями и/или аденопатией.

Принятие решения о проведении биопсии СЛУ начинается с выполнения гистологического анализа первичной опухоли. В случае инфильтрирующей меланомы в патологоанатомическом заключении должны быть определены следующие параметры: толщина по Бреслоу (Breslow), уровень по Кларку, изъязвление, характер роста, регрессия, лимфоцитарная инфильтрация и митотический индекс.

Риск распространения меланомы в регионарные лимфатические узлы увеличивается с толщиной опухоли. К сожалению, точно не определена толщина, при которой отсутствует риск метастазирования. В настоящее время распространено мнение, что риск становится существенным, когда опухолевые клетки проникают на глубину более 1 мм.

На риск могут влиять другие факторы, включая изъязвление, регрессию, возраст и локализацию. Разработана эффективная номограмма для определения вероятности выявления метастазов в сторожевом лимфатическом узле, с которой можно ознакомиться на веб-сайте NCCN.

Наличие изъязвления, регрессии и/или разрастания меланомы до IV или V уровня по Кларку используют как показание для выполнения биопсии сторожевого лимфатического узла при опухолях толщиной менее 1 мм. Для того чтобы достигнуть единодушного мнения по этому вопросу, требуется провести большие исследования по изучению исходов.

Более 30 лет назад было показано, что детальный анализ лимфатических узлов может увеличить частоту выявления метастазов рака молочной железы. Этот процесс требует подготовки последовательных срезов каждого лимфатического узла и не является практичным, когда образец включает большое число лимфатических узлов.

Подготавливаются последовательные срезы лимфатических узлов с интервалом 1-2 мм. Сначала их исследуют со стандартной окраской гематоксилин-эозином. Когда при окраске гематоксилин-эозином метастазы не видны, тогда следует использовать иммуногистохимические методы окраски S-100, HMB-45 и другими антигенными маркерами.

Прогноз у пациентов с меланомой связан с числом вовлеченных лимфатических узлов. Система стадий по TNM для меланомы была изменена для определения размеров метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Клинически скрытые (микроскопические) метастазы классифицируют как N1a (один лимфатический узел, пораженный метастазами) и N2a (2-3 лимфатических узла, пораженных метастазами).

Клинически обнаруживаемые макроскопические метастазы классифицируют как N1b (один лимфатический узел, пораженный метастазами) или N2b (2-3 лимфатических узла, пораженных метастазами). Пациенты с микроскопическими узловыми метастазами имеют существенно лучший прогноз, нежели пациенты с макроскопическими метастазами.

Критические параметры

Если выявлено, что толщина новообразования от 1 до 2 мм, то приблизительно у 15-20% образуются метастазы. Но если толщина превышает 3 мм, то развитие метастазов произойдет примерно у 30-40% всех наблюдаемых больных.

От возраста пациента часто зависит прогноз по выживаемости при меланоме. Чем старше человек, тем хуже прогноз. Но при этом резко уменьшается возможность вовлечения в развитие онкологического процесса различных типов лимфатических узелков. Есть и другие особенности, которые могут быть выявлены только после полного обследования больного.

Как проводится процедура биопсии?

Врач для нахождения сигнального узла делает пациенту инъекцию особым веществом — красителем. Вместо этого в некоторых случаях употребляется медицинский радиоактивный препарат, который вводится врачами в месте локализации опухоли.

После этого с применением ангиографии или специальным сканером врач находит нужный ему лимфатический узел. Используя визуализирующую аппаратуру, медики проводят оперативное вмешательство: берут образец ткани для биопсии. При этом стараются не нарушить структуру самой меланомы. Боль для пациента минимальна.

Обычно процедуры выполняются в условиях амбулатории и занимают мало времени.

После этого полученный образец исследуют в лаборатории при помощи микроскопа. Определяется наличие или отсутствие перерожденных раковых клеток, а затем ставится диагноз и решается вопрос о тактике излечения заболевания.

Если что-либо вызывает у врачей сомнения, то может быть проведена дополнительная процедура биопсии. В случае необходимости больного могут срочно уложить на операцию по ликвидации меланомы.

Если в результате исследования выяснилось, что у пациента нет опасной опухоли и перерожденных клеток, то отпадает необходимость проверки других лимфатических узелков. При этом можно предотвратить появление лимфедемы (болезни, возникающей из-за отека мягких тканевых структур) и проникновение инфекции в пораженные области.

Исход лечения

Общепринятым считается, что более ранняя диагностика приводит к улучшению исхода. Следствием этого является то, что более ранняя диагностика регионарных метастазов приводит к улучшению исхода, однако это мнение не является общепринятым.

Данная гипотеза проверялась в ходе Multi-institutional Selective Lymphadenectomy Trial 1 (MSLT-1, Испытание плановой лимфаденэктомии в различных лечебных учреждениях 1), в котором пациенты с меланомой промежуточной толщины (1,2-3,5 мм), подвергавшиеся ШМИ, случайным образом распределялись в группу наблюдения (500 пациентов) или в группу биопсии сторожевого лимфатического узла (764 пациента). Более ранние публикации из MSLT-1 подтвердили, что данная методика была безопасной и сопровождалась меньшей частотой осложнений.

Точность методики продолжает улучшаться с приобретением опыта ее проведения. После среднего периода наблюдения 59,8 месяца (третий из пяти запланированных анализов) не наблюдалось различий в общей продолжительности жизни или специфичной для меланомы продолжительности жизни между двумя группами.

Это неудивительно, так как только 16% пациентов имели метастазы в СЛУ и, таким образом, у них могли быть преимущества от вмешательства. Интересно, что процентное соотношение пациентов с диагностированными метастазами в обеих группах было равным, что, в свою очередь, указывает на возможность развития микрометастазов в клинически выявляемые метастазы.

Уровень выживаемости у пациентов с метастазами в лимфатических узлах показал значимые различия в пользу биопсии СЛУ, по сравнению с наблюдением, — 72,3 4,6% против 52,4 5,9%, p = 0,004. До настоящего момента в этом исследовании биопсия сторожевого лимфатического узла обеспечивает точную прогностическую информацию и улучшает продолжительность жизни у пациентов с метастазами в лимфатических узлах, по сравнению с теми, кто подвергается отсроченной лимфаденэктомии.

Когда в СЛУ имеется метастаз, пациентов подвергают завершающей лимфаденэктомии. Опыт данного испытания и предшествующие публикации нерандомизированных исследований показывают, что менее 10% групп лимфатических узлов будут нести дополнительные метастазы в лимфатических узлах.

Ввиду этой низкой вероятности ожидаемых преимуществ группа MSLT начала второе испытание по случайному распределению пациентов с метастазами в группу завершающей лимфаденэктомии для сравнения с группой наблюдения и отсроченной при условии выявления дополнительных лимфатических узлов лимфаденэктомии. Такая схема наблюдения включает УЗИ в высоком разрешении, которые надежны в выявлении метастазов 5 мм в диаметре.

Идее СЛУ и методике биопсии быстро обучаются, и они получают широкое распространение в хирургическом сообществе по всему миру. В настоящее время данная методика считается стандартной у пациентов, страдающих меланомой, по причине обеспечиваемой ею ценной диагностической информации. Пациенты надеются главным образом на хорошие новости об отсутствии метастазов в сторожевых лимфатических узлах.

С другой стороны, пациенты с метастазами в сторожевых лимфатических узлах имеют возможность подвергнуться соответствующим исследованиям по установлению стадии опухоли и узнать о клинических испытаниях адъювантной терапии.

К.И. Бленда, М.У. Бухлера, А. Ксендес, М.Г. Сарра, О.Д. Гардена, Д. Уонга

Сторожевой лимфатический узел при меланоме

Поиск и подбор лечения в России и за рубежом

breast.su » Заболевания кожи »Виды хирургических вмешательств при меланоме

Виды хирургических вмешательств при меланоме

Виды хирургических вмешательств при меланоме

Биопсия

Биопсия является относительно простой процедурой, которая включает удаление образования, подозрительного на меланому. Местная анестезия обеспечивает онемение области вокруг меланомы, и рану обычно закрывают несколькими стежками. Вырезанная ткань затем отправляется патологу, который оценивает прогрессирование опухоли, ее глубину и риск распространения.

Биопсия узла Sentinel Node

Этот тип операции выполняется, когда после первичной биопсии диагностируется первичная меланома с более высоким риском. Она определяет, распространилась ли меланома на окружающие лимфатические узлы, что также дает оценку риска потенциального развития рака в других частях тела. Процесс биопсии узла Sentinel начинается с лимфатического картирования. Краску вводят в кожу вокруг меланомы, в месте перехода в лимфатическую систему. Лимфатическое отображение идентифицирует первый «нисходящий» узел – сторожевой лимфатический узел. Сторожевой узел удаляется и отправляется патологоанатому, который оценивает наличие злокачественных клеток. Злокачественные клетки являются показателем риска того, что меланома может распространиться на другие части тела. КТ и / или сканирование МРТ могут быть актуальными в этом случае.

Широкое локальное удаление

Несмотря на то, что биопсия часто удаляет меланому целиком, обычно рекомендуется местное повторное иссечение для дальнейшего снижения риска повторения меланомы. Это включает удаление меланоцитов, прилегающих к меланоме, которые могут быть превратиться в рак.

Широкое местное иссечение– это удаление 1-2 см кожи вокруг патологического очага, зависит удаляемый участок от глубины опухоли и от того, как далеко она распространилась в нижние слои кожи. Для больших иссечений могут потребоваться кожные трансплантаты. Широкое локальное удаление A. Это меланома, которую нужно удалить. B. Область вокруг меланомы. Ширина поля зависит от толщины новообразования. Необходимо удалить все опасные клетки.

Диссекция лимфатических узлов

Меланома, которая распространилась на регионарные лимфатические узлы – подмышечные, шейные или паховые, может какое то время задерживаться в этом состоянии перед распространением на внутренние органы. В этих случаях меланому можно иногда вылечить с помощью операции, в ходе которой удаляют все пораженные лимфатические узлы. Существует три типа регионального клиренса лимфатических узлов: подмышечная область, шея и пах.

Диссекция подмышечных лимфатических узлов При диссекции удаляют все лимфатические узлы и возможную опухолесодержащую ткань из области подмышки. Это выполняется под общей анестезией, поэтому пациент не будет бодрствовать во время процедуры. Как только он засыпает, область, которую оперируют, обезболивают при помощи местной анестезии, чтобы облегчить дискомфорт после операции.

Есть несколько важных артерий, вен и нервов, которые проходят через подмышечную область. Выполняется операция по удалению всех лимфатических узлов и злокачественных тканей без ущерба для этих важных структур. Незначительные подмышечные нервы (межкорневые) удаляются в ходе операции. Это вызывает онемение в подмышечной впадине и руке, которое может остаться в течение длительного времени. Операция обычно занимает от 60 до 90 минут. Любая крупная рана производит жидкость – поэтому хирургический сток вставляется для ее сбора во время заживления раны.

Записаться на консультацию или операцию к врачу можно:

по телефонам:+7(495) 66-44-325

заполнитьТалон:ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

Проведение и последствия удаления подмышечных лимфоузлов

В запущенных случаях требуется срочное удаление лимфоузлов под мышкой. Такая необходимость иссечения хирургическим путем возникает из-за запущенного лимфаденита, наличия гноя, метастаз, опухоли, вероятности ее перехода в злокачественную форму. Нередко после проведенной операции у пациентов возникают последствия вмешательства. Например, если после удаления подмышечных лимфоузлов внезапно опухла рука, требуется срочная консультация врача во избежание развития вторичного заболевания.

Удаление лимфоузлов под мышкой (лимфаденэктомия)

В онкологии практикуется операция под названием «лимфаденэктомия», показанием к которой является подозрение на злокачественную опухоль. Как правило, во время хирургического вмешательства иссекается не менее 10 желез. Именно такое количество образований требуется для проведения исследования и выставления диагноза.

Иногда применяется методика, которая считается более безопасной и имеет меньший процент осложнений. Она сводится к тому, что удаляется только «сторожевой» лимфатический узел, который локализуется вблизи образования. При этом удается получить данные для исследования. Чаще всего иссечение одного лимфоузла практикуется у пациентов, которые не предъявляют клинических симптомов заболевания. Если по результатам исследования раковые клетки отсутствуют, то онкология исключается.

Показания и противопоказания к хирургическому вмешательству

Если вредоносные агенты проникают в иммунные звенья и сосредоточиваются там, то возникает лимфаденит, одной из причин которого может быть онкологический процесс. Операция по удалению лимфоузла в области подмышек чаще всего проводится при раке молочной железы и носит диагностический характер.

Показаниями к удалению лимфоузлов под мышками являются:

  • атипичные клетки в тканях, обнаруженные путем проведения биопсии;
  • размеры опухоли, переходящей на руку, более 5 см;
  • выявление раковых клеток по результатам исследования трех образований;
  • проведение мастэктомии.

Противопоказаниями к операции являются:

  • сердечно-сосудистые заболевания в тяжелой стадии;
  • диабет(декомпенсированный);
  • нарушенное кровообращение в головном мозге;
  • отек кожного покрова с его миграцией на грудную стенку;
  • выраженное изъявление кожного покрова, обусловленное прорастанием карциномой грудины;
  • отек руки в результате активного метастазирования злокачественной опухоли.

Как выполняется операция

Больному рекомендуется отказаться от еды и воды в день проведения лимфаденэктомии подмышечной области. После операции удаляемые образования отправляют на исследование.

Перед процедурой хирурги предупреждают пациента о вероятных осложнениях. В обязательном порядке вводятся успокоительные препараты.

Как удаляют лимфоузлы под мышкой (порядок хирургического вмешательства):

  1. Введение анестезии общего типа.
  2. Проведение сцинтимаммографии с технецием, позволяющей обнаружить локализацию образований.
  3. Выполнение надреза длиной 5-6 см в области подмышечной впадины, удаление 2-3 иммунных звеньев.
  4. Передача полученного материала на гистологическое исследование.

По показаниям осуществляется мастэктомия. Если операция проводится только с диагностической целью, то после ликвидации образований рана ушивается.

Восстановление и последствия

Первые несколько дней после операции показано выполнение физических упражнений, направленных на восстановление пациента. Правильная гимнастика способствует нормализации состояния пораженной области.

Последствия после удаления лимфатических узлов под мышкой могут быть следующими:

  1. Нарушение тактильной и температурной восприимчивости (постоянное или временное) в области иссеченного образования, спровоцированное пересечением нервных волокон.
  2. Флебит — воспаление венозной сети, иногда сопровождающееся тромбофлебитом. В этом случае пациенту необходимо полноценное лечение
  3. Нарушение подвижности, слабость и покалывания верхней конечности, которые иногда проходят самопроизвольно.
  4. Присоединение вторичной инфекции, обусловленное ненадлежащим уходом за раной в реабилитационном периоде.

Если у пациента течет лимфатическая жидкость после удаления подмышечных лимфоузлов, то не стоит паниковать. Этот процесс обусловлен тем, что на пути циркуляции лимфы отсутствует иммунное звено, через которое она проходит, поэтому жидкость скапливается под кожей. После формирования лимфатической системой «обходных путей», все нормализуется. Однако о проблеме нужно сообщить врачу.

Отек после удаления лимфоузлов под мышкой (лимфедема) иногда распространяется на внушительную площадь конечности. Он возникает из-за нарушения оттока жидкости по лимфатическим сосудам. При отсутствии органических изменений в тканях назначается консервативная терапия. В целом, лечение носит комплексный характер.

«Сторожевые» лимфатические узлы при плоскоклеточном раке головы и шеи

«Сторожевые» лимфатические узлы плоскоклеточном при раке головы и шеи
И. С. Романов А. А. Ротин Д. Л. Оджарова М. И. Нечушкин

Изучена возможность определения состояния и локализации «сторожевого» лимфатического узла при раке плоскоклеточном органов головы и шеи и клинически не регионарных определяемых метастазах на шее. В исследование включены 25 плоскоклеточным с пациентов раком полости рта, у которых по клинического данным обследования отсутствовали регионарные метастазы на Всем. шее пациентам была произведена лимфосцинтиграфия лимфатических шейных узлов с применением меченного 99m Тс с локализовать целью «сторожевой» лимфатический узел за сутки до время. Во операции операции положение «сторожевого» узла гамма определялось-зондом, после этого он удалялся Далее. отдельно производилась операция на первичном очаге и футлярное-фасциально иссечение клетчатки шеи. Удаленные исследовались ткани гистологически. «Сторожевые» узлы удалось 88% у 22 (выявить) пациентов. Общее количество «сторожевых» узлов лимфатических было 44. У 6 пациентов выявлены метастазы в «узлах» сторожевых, у 3 из этого числа метастазы обнаружены в удаленной дополнительно клетчатке. Результаты исследования дают утверждать основания, что данная методика является информативной достаточно в определении локализации «сторожевого» лимфатического Первое.

узла сообщение о биопсии «сторожевого» лимфатического при узла раке головы и шеи появилось в Было г. 1959 высказано мнение, что «эксцизия узла ангулярного, обнаруженного в месте слияния передней и лицевых задней вен, должна быть произведена срочного для гистологического исследования» [5, 8]. Цель этой избежать – процедуры ненужного элективного хирургического вмешательства патоморфологически путем обоснованного решения хирурга относительно проведения необходимости шейной диссекции. Чтобы уменьшить пациентов проблемы, вызванные профилактической лимфодиссекцией, были попытки сделаны развивать менее инвазивные диагностические Лимфосцинтиграфия.
подходы была внедрена как основной для метод исследования особенностей лимфатического дренажа Радиоактивный [3, 4]. опухолей изотоп технеций 99m ( 99m Тс) очень имеет короткий период полураспада (6 ч) и низкую что, стоимость способствовало широкому распространению радиоизотопных применением с исследований этого препарата.
Первая успешная сторожевого «биопсия» узла после лимфосцинтиграфии при раке плоскоклеточном головы и шеи, по-видимому, была Alex J. произведена и D. Krag [1]. В последующем появились еще сообщений ряд об экспериментах с применением данной методики [2, 7].
метод Комбинированный был предложен T. Shoaib и соавт. [9], лимфосцинтиграфию сочетавшими, инъекции синего красителя и направленную гамма биопсию-зондом сторожевого лимфатического узла. В исследовании последующем эти авторы обосновали заключение, сторожевой «что» узел «является точным отражателем регионарных состояния лимфатических узлов, когда обнаруживается у опухолями с пациентов ранних стадий. В случаях клинически N0 биопсия шеи сторожевого лимфатического узла может идентификации в помочь сторожевого лимфатического узла в клинически областях непредсказуемых» [10].

На сегодняшний день концепция так сторожевого «называемого» узла основывается на предположении, что лимфогенных распространение метастазов злокачественного процесса происходит первый через дренирующий лимфатический узел, расположенный в области дренажной первичной опухоли (его и называют «узлом» сторожевым), и что именно оттуда происходит лимфогенное дальнейшее распространение метастазов. Таким образом, ранней при стадии лимфогенного метастатического распространения метастаз первый появляется именно в этом лимфатическом обозначенном, узле как «сторожевой» (рис. 1).

В исследование включены были пациенты с плоскоклеточным раком полости которым, рта предстояло хирургическое вмешательство. Другие опухолевые первичные локализации (не в полости рта) были недоступности из-за исключены для точной инъекции радиофармпрепарата. согласие Информированное собиралось со всех участвующих пациентов. По клинического данным обследования (пальпация и ультразвуковая томография) у пациентов всех отсутствовали регионарные метастазы на шее. клинически с Больные подозрительно увеличенными лимфатическими узлами исключены были из исследования.
В течение 2004-2006 гг. в были исследование включены 25 пациентов (18 мужчин, 7 женщин) в лет от 44 до 78 возрасте (средний возраст 56, 2±3, 82). У всех больных гистологически был верифицирован плоскоклеточный рак. У 12 пациентов располагалась опухоль в области передних двух третей задней, на языка трети языка – у 2, в области альвеолярного нижней отростка челюсти – у 2, в боковых отделах дна рта полости – у 4, в передних у 2 человек; в ретромолярной области у слизистой, на одного оболочке щеки – у 2 пациентов. У 20 пациентов поражение было на одной стороне и у 5 – поражение, выходящее за линию среднюю.

Всем пациентам за сутки до операции произведена была лимфосцинтиграфия шейных лимфатических узлов с радиофармпрепарата применением 99m Тс наноколлоид (NANOCIS) с целью сторожевой «локализовать» лимфатический узел. Использовали предназначенный исследования для лимфатической системы коллоидный 99m Tc-который, NANOCIS готовится в соответствии с прилагаемой к набору средний; инструкцией диаметр коллоидных частиц 20-100 нм.
использования Предпочтительность 99m Tc-NANOCIS заключается в том, сочетает он что в себе быстрый интралимфатический транспорт и период длительный сохранения в сигнальном узле. Это возможность дает успешной сторожевой лимфаденэктомии, которая через производится 24 ч после инъекции. Вторая причина данного использования радиофармпрепарата – в относительно низкой его Для.
стоимости визуализации «сторожевого» лимфоузла при полости раке рта 99m Тс-NANOCIS вводился четырех (с перитуморально сторон в объеме 0, 25 мл по 0, 25 мКи (суммарно 1 или мКи 37 МБк).
На рис. 2 представлена опухоль, боковой на локализующаяся поверхности языка. Препарат вводился пределах в подслизисто 2 мм от периферической границы опухоли (рис. 3).

«узлы» Сторожевые при лимфосцинтиграфии удалось выявить у 22 (пациентов) 88%. В трех случаях «сторожевые» лимфатические были не узлы выявлены при лимфосцинтиграфии, но после гамма обследования-зондом удаленной клетчатки были подчелюстных в определены лимфатических узлах, в так называемых лимфатических периваскулярных узлах. Общее количество «сторожевых» узлов лимфатических было 44.
У 5 пациентов с односторонним опухолевым при процессом лимфосцинтиграфии были выявлены «сторожевые» узлы лимфатические с двух сторон шеи. В этом фасциально случае-футлярное иссечение клетчатки шеи только выполнялось на стороне поражения, и больной в дальнейшем динамическом на находился наблюдении. У 5 пациентов с переходом опухолевого среднюю за процесса линию «сторожевые» лимфатические узлы только локализовались на одной стороне шеи, что поводом явилось для выбора стороны, на которой фасциально выполнялось-футлярное иссечение клетчатки шеи.

dr.Mirokov

Комментарий читателя: