Просмотр полной версии : Рецидив меланомы. Метастазы в забрюшинное пространство.

1. Трамадола боятся не нужно. Главное. чтобы назначили по показаниям.
2. без всей информации не смогу ответить на все ваши вопросы.
3. Пока схема следующая: кетонал по 100мг по часам 7-15-23, амитриптилин 12,5мг 10-22, карбамазепин 100мг 11-23, реланиум 1 таб. на ночь.
4. Стул должен быть 1 раз в 3 дня (минимум).

Через пару дней напишите об эффекте.

В данной ситуации, при множественных системных метастазах, локальная терапия лимфоузлов или другой области неэффективна. Системная терапия интерлейкином-2 или таблетки темодар (темозоламид) у онколога имеющего опыт такого лечения могут продлить жизнь в среднем у 20% больных на 3-4 месяца. К сожалению болезнь в данной стадии неизлечима.

Вы меня убили. Почему метастазы в 3-х лимфоузлах Вы называете "множественными системными метастазами"? Ведь больше нигде метастазов нет. И этот прогноз на 3-4 месяца. После 10 дней облучения маме гораздо легче, чем до лечения. А мы надеемся на химию и онкотермию. Зря.

выписка КТ: Деструктивных изменений костей таза и бедренных костей не обнаружено. Определяется гиперплазия внешней и внутренней групп тазовых л/узлов справа до 1,4-2,3-3,8 см. Заключение: КТ-картина Mts в л/узлы внешней и внутренней подвздошной групп полости таза справа.

Да, вы правы – в теме указаны метастазы в забрюшинное пространство, поэтому я подумал кроме тазовых узлов поражены и они. Это стадия IIIС а не IV. Мои рекоммендации по химиотерапии те-же.

Трамадол в Украине отнесен к "прекурсорам" и реально сейчас правила обращения с ним, как с наркотиками.
Поэтому и проблемы. И облздрав эту проблему не решит, к сожалению.

Я не понимаю, если где-то принимают такие решения, то почему не рекомендуют схему, по которой нуждающийся может получить медикаментозную помощь в полном объеме.
Почему поликлиника выписывает направление на трамадол на "скорую помощь", а "скорая" его не получает?
При мне в регистратуру звонили со станции скорой помощи и выясняли, почему поликлиника выдает направления на трамадол, которого у них нет?
Где логика.

1. Вы уточните по поводу рецептов на трамал в департаменте здравоохранения города. Этот препарат во всем мире выписывается на обычных рецептурных бланках.
2. А трамал в таблетках, капсулах, каплях, свечах тоже не выписывают?
3. Промедол вообще не применяется для лечения хронической боли, а от морфина будут тяжелые побочные эффекты (если уж от промедола они есть). это не значит, что морфин плохой препарат, но пока его рано назначать.
4. Пока замените трамал на пенталгин (седалгин) по 2-3 таб. на прием.

Марк Азриелевич!
Трамадол снимает у мамы боль с 22-00 до 9-00 – 10-00.
Может быть, учитывая сложившуюся ситуацию, имеет смысл взять направление на медсестру с трамадолом на 17-00?
Будет ли он обеспечивать обезболивание на протяжении 12 часов? В таком случае в 5-00 нужно будет пить таблетку пенталгина?
Можно ли сместить схему обезболивания с учетом приема трамадола в 17-00?
По поводу трамадола в свечах, капсулах, каплях – наверняка ситуация такая же, так как онколог в поликлинике спрашивал меня, в каком виде выписывать нам трамадол.
Спасибо Вам огромное за участие!

Странно, в Киеве как выписывали по форме-3, так выписываем дальше этот трамадол, или это пока что…
Насчет временной замены, не знаю одобрит ли Марк Азриелевич, но в Украину завозят препарат « Еффералган-кодеин» , содержит 30мг кодеина и 500мг парацетамола, можно принимать 1-2таб 3-4раза в день. Выписывается на обычном(Ф-1)бланке, но есть не везде, нужно заказывать.

Скорее всего, это местное самоуправство.

По поводу трамадола в свечах, капсулах, каплях – наверняка ситуация такая же, так как онколог в поликлинике спрашивал меня, в каком виде выписывать нам трамадол.

Так для получения трамадола в таблетках или т.п. не нужна медсестра. Не нужно будет подстраиваться под нее и что-то думать по поводу 17 часов.

Украину завозят препарат « Еффералган-кодеин» , содержит 30мг кодеина и 500мг парацетамола

Очень хорошо, но более 1 таб. на прием нельзя.

Эффералган-кодеина в аптеках нет.
Прошла огонь, воду и медные трубы, наконец с "боем" добилась направления на трамадол на скорую. В результате всех мытарств направление уже на скорой. Но. Оказывается, не все так просто, и рано успокаиваться.
Скорая сначала обслуживает экстренные вызовы, а уж потом выполняет назначения на дому, как в нашем случае.
В направлении указано время выполнения инъекции трамадола – 21-22 часа. Обычно в это время у мамы появляется сильная боль, с которой мы без трамадола справиться практически не можем. Скорая вчера приехала в 23-35, когда боль уже разошлась не на шутку, и солпадеин и пенталгин не помогали. В итоге даже после укола трамадола я до 3-х часов ночи возилась с мамой – колола все, что было под рукой. Только после 3-х ночи мы наконец уснули. Сегодня ситуация повторяется. Сделала вызов уже в 19-00, просила, объясняла, что нам нужен трамадол с 21 до 22-х часов, иначе теряется вообще смысл его вводить.
Сейчас уже 22-30, звонила в скорую в 22-00 – сказали, что нет свободных машин, ждите.
Все мои мытарства оказались даром. От чего ушли – к тому и пришли. Боль осталась. И мы с ней остались один на один.
Уважаемые врачи? Что делать? Как продержаться до 23-30 до укола трамадола?

Отвечаю Марку Азриелевичу по поводу трамадола в другом виде – ни в каплях, ни в свечах у нас в Житомире его не получают. Трамадол в капсулах в аптеке есть, но обращаться не к кому – онколог в отпуске.

. а у вас, что. Трамадол на руки пациенту дать не могут?
У меня пациент/родственник получает рецепт, идет в аптеку, получает. Хранит дома. Медработник выезжает только к тем, кому некому из близких сделать инъекцию. Есть спецбригада в поликлинике для инъекций на дому (сестра+водитель). Потому что со скорой помощью та же ситуация. Учитывая количество персонала и машин – они правы.

К сожалению, вся эта ситуация развивается под маской "борьба с наркоманией".
Вот последняя новость по Житомиру за 22 августа.
"Житомирские милиционеры перекрыли мощный канал незаконной поставки трамадола, организованный наркодилерами Ровенской и Житомирской областей, сообщает «Фраза»

По информации канала, дельцы рассчитывались друг с другом через банк, а среди потребителей зелья были даже госслужащие. Ежемесячный оборот наркодельцов составлял порядка 40 тысяч таблеток.

Как сообщил руководитель отдела УМВД в Житомирской области Серегй Дзюбенко, в данную преступную группировку входили молодые люди, родители которых занимают достаточно высокие должности в государственных органах власти. «Сейчас мы занимаемся этой проблематикой, устанавливаем других участников группы», – добавил он.

Как сообщал Житомир.info это не первый случай расскрытия преступлений связанных с наркотиками.".

И такое происходит по всей Украине.
К сожалению, можно констатировать, что "усиленная" борьба с наркоманией должного эффекта не принесла, а пострадали, как всегда, простые люди – в данном случае – онкобольные.
Да, с 1 августа трамадол на руки по розовому рецепту получить невозможно, предлагают только медсестер с утра, и на ночь – бригаду скорой

В нас это борьба с наркоманами достигла небывалых высот, как и с пациентами тоже. Мне уже даже страшно подумать что будет дальше…
Самое интересное два года назад поставили вопрос ребром с обеспечением пациентов опиоидами, приводили практику запада, мол и у нас должно так быть. На теперешний момент в Украине зарегистрированы и дюрегезик,и морфин в таб, даже метадон. Но их так и нигде нет. Поговорили, порадовались и забыли…
А трамал и бензодиазепины у нас отпускаются по «розовым» бланкам, со всеми выплывающими проблемами назначения.

Я так понимаю, что этот запрет на отпуск трамадола по рецептам – плод фантазии наших житомирских бюрократов от медицины? Приказ-то издали, а схему распределения трамадола, по которой не пострадали бы онкобольные, не удосужились продумать до конца, учитывая все особенности приема трамадола ПО ЧАСАМ, А НЕ ПО ТРЕБОВАНИЮ.

Сегодня с большим трудом удалось добиться от главврача скорой, чтобы бригада к маме приезжала с 21 до 22. Сначала в 19-00 я делаю вызов, а потом еще раз напоминаю ближе к 21 часу, чтобы приехали в период с 21 до 22. И эта процедура вызова – каждый день.

Я не думаю, что тут мы сможем решить вопрос об отношении вышестоящих организаций Украины к трамалу. Время расставит все по местам. А вот проблему мамы необходимо решать сейчас.

Трамадол в капсулах в аптеке есть, но обращаться не к кому – онколог в отпуске.

Трамадол в капсулах был бы хорошим выходом из ситуации.
Обычно онколога кто-то замещает. Может рецепт выписать и кто-то из терапевтом за подписью зав. поликлиникой. Узнайте в поликлинике или горздраве.
А какой эффект обезболивания при двухразовом введении трамала "по часам" сейчас?

[QUOTE=vmark;535759]Я не думаю, что тут мы сможем решить вопрос об отношении вышестоящих организаций Украины к трамалу. Время расставит все по местам. А вот проблему мамы необходимо решать сейчас.

Да, Вы правы.
У врачей нашей поликлиники какая-то очень странная, мягко говоря, позиция по поводу назначений трамадола. Если бы Вы только знали, скольких нервов мне стоило добиться направления на 1 введение трамадола в 22-00. Если бы не вмешательство в эту ситуацию (после 1 августа, когда трамадол перестали выдавать на руки по розовым рецептам и мне предложили медсестру на утро, а на ночь – скорую без трамадола) моего родственника – журналиста столичной газеты, который поднял вопрос в горздраве о том, что онкобольные остались без трамадола на ночь, и пригрозил в случае нерешения вопроса в ближайшие дни, писать статью, то я бы сама ничего не добилась. Далее, при подписи завполиклиникой целой кучи направлений на трамадол именно в нашем направлении слово "трамадол" было перечеркнуто и ниже написано – промедол (хотя я всем объяснила, что промедол вызвал у мамы тяжелые побочные эффекты). Пришлось идти выяснять отношения с завполиклиникой. Она ответила, что это не жизненно важный препарат, а на ночь делайте уколы обычных обезболивающих. Но в конце концов направление подписала. Зная, что из горздрава ей был сделан звонок, я расцениваю это не иначе, как месть за то, что мы поставили вопрос о трамадоле в горздраве. Далее шли проблемы со скорой. Самое интересное, что в Киеве трамадол по-прежнему отпускают по рецепту на руки.

Сейчас, когда я буквально "выбила" трамадол на ночь, уже неудобно идти и просить трамадол в капсулах. Но если появится необходимость – тогда, конечно, придется идти к завполиклиникой снова.

По поводу обезболивания на сегодняшний день.
В последние 2 дня маме стало гораздо хуже.
Боль начинается около 21-00.
Трамадол – 22-00 (чаще до 22-00).
Солпадеин – 22-00.
Боль держится около часа, потом мама засыпает.
Просыпается от боли в 3-00.
Солпадеин или пенталгин – 3-00.
Боль появляется снова где-то в 6-7 утра.
Мама терпит, но часов в 9 снова пьет солпадеин.
Пенталгин в 15-00

Трамадол получает только 1 раз в день – на ночь.

Также в последние 2 дня появилась тошнота – говорит "мутит".
Аппетита практически нет.
Слабость.
Апатия, старается отвлекаться, перечитывает книги.

Марк Азриелевич, может ли тошнота быть от постоянного приема ею солпадеина и пенталгина?

Метастазы в лимфоузел через 3 года после удаления меланомы

Регистрация: 25.09.2016 Сообщений: 3 Поблагодарил(а): 0 раз Поблагодарили: 0 раз –>

Метастазы в лимфоузел через 3 года после удаления меланомы

Здравствуйте!
В июле 2013 г., моей матери, на Украине было выполнено оперативное вмешательство для удаления травмированного пигментного папилломатозного невуса кожи спины. После цитологии, спустя 10 дней, было проведено второе оперативное вмешательство для иссечения п/о рубца.
Заключение при выписке:меланома кожи спины pT3N0M0, 3 уровень инвазии по Кларку, толщина по Бреслоу – 4 мм.
Дополнительного лечения после операции не назначалось.
После операции проживает в Грузии.
Периодически проходила УЗИ после операции. На очередном УЗИ в сентябре 2016 г. было обнаружено увеличение правого подмышечного единичного лимфоузла до размера 25 мм в диаметре.
Биопсия лимфоузла определила метастазы меланомы. Были дополнительно проведены маммография, КТ грудной клетки, МРТ 1.5Т всего тела – патологий не обнаружено.
Было принято решение о проведении лимфодиссекции. После удаления лимфоузла дренаж был снят спустя сутки. Осложнений не наблюдается.

Показана ли нам химиотерапия или иммунотерапия? Возможно для нашей ситуации существуют какие-либо другие методы профилактики возможных рецидивов? Какой прогноз выживаемости в случаях аналогичных нашему? Чего стоит ждать в дальнейшем и какие анализы и диагностические исследования рекомендуется проводить в дальнейшем?

P.S. Заранее спасибо за ответ. Мы на данный момент проживаем в Грузии и пока находимся в поисках компетентного специалиста, задать эти вопросы нам пока некому.

Регистрация: 07.10.2005 Сообщений: 2,566 Поблагодарил(а): 0 раз Поблагодарили: 0 раз –>

Да, может обсуждаться адьюватная иммунотерапия: интерферонами (зарегистрирована в большинстве стран бывшего СССР, доступна, но эффективность невысока), либо ипилимумабом (зарегистрирована в США, еще ряде стран, эффективна, практически недоступна в странах бывшего СССР ввиду высокой стоимости и отсутствия регистрации), либо пембрализумабом (не зарегистрирована пока нигде, назначается в некоторых странах, доступность тоже низкая ввиду высокой стоимости).

Регистрация: 25.09.2016 Сообщений: 3 Поблагодарил(а): 0 раз Поблагодарили: 0 раз –>

Игорь Евгеньевич, большое спасибо за ответ.
В родном городе (западная Грузия) к сожалению проконсультироваться с квалифицированным специалистом возможности нет. Все предлагают настойчиво химиотерапию Декарбазином в качестве профилактики рецидивов.

Я понимаю, что ежедневно Вам задают огромное количество вопросов и возможно ответить на все наши вопросы у вас времени нет, но очень прошу ответить хотя бы на самые важные из них, так как больше пока их задать некому.

Мать очень боится побочных эффектов от иммунотерапии и усугубления состояния здоровья в связи с общим самочувствием. И ввиду низкой эффективности иммунотерапии Интерфероном Альфа-2b, на сколько оправдано его применение в нашем случае? Насколько высок риск рецидивов (по статистике)?

Если все же, выбор будет сделан в пользу иммунотерапии, то какую схему лечения стоит выбрать? Насколько оправданно использование пролонгированных интерферонов в плане эффективности и уменьшения побочных эффектов?

Возможно стоит приберечь средства для более серьезной борьбы и смотреть в сторону ипилимумаба или пембрализумаба? Будет ли достаточно нескольких курсов ипилимумаба или пембрализумаба для адъювантного лечения? Длительное лечение этими препаратами мы финансово скорее всего не потянем, а данные препараты в ввиду того, что они не зарегистрированы пока официально в Грузии государство не спонсирует даже частично.

Имеет ли смысл сделать (в конце ноября) спустя 2-3 месяца после операции по удалению лимфоузла повторное МРТ всего тела или достаточно будет пока делать МРТ раз в полгода?

Регистрация: 07.10.2005 Сообщений: 2,566 Поблагодарил(а): 0 раз Поблагодарили: 0 раз –>

Применение интерферонов снижает риск прогрессирования незначительно (на 8-12%), но все-таки снижает. Переносимость при этом может быть разной. Решать, стоит или не стоит проводить такую терапию довольно сложно: зависит и от общего состояния пациента, и от сопутствующих заболеваний, да и просто от желания пациента.
Что касается альтернатив, то для меланомы с метастазами в регионарные лимфоузлы, в состоянии после хирургического лечения, в США зарегистрирован еще ипилимумаб (Ервой). Но я не знаю, как обстоит дело в Грузии, и возможно ли, доступно ли такое лечение там.
Пембрализумаб применяется для адьювантного лечения в Израиле, в других странах пока недоступен по такому показанию.
Что касается МРТ всего тела, то лучше либо ПЭТ-КТ (раз в полгода), либо УЗи регионарных лимфоузлов, органов брюшной полости, малого таза, рентгенографию органов грудной клетки раз в 3 месяца.

Регистрация: 25.09.2016 Сообщений: 3 Поблагодарил(а): 0 раз Поблагодарили: 0 раз –>

Игорь Евгеньевич, сегодня ходили с матерью к хирургу, чтобы он посмотрел, правильно ли зажили швы после удаления лимфоузла, так как мать была обеспокоена припухлостью в верхней части послеоперационного рубца.
Вместе с хирургом поднялись к онкологу, вместе они провели пальпацию этой области. Сообщили, что это повторный рецидив, делать биопсию или еще раз хирургическим путем это убирать не рекомендуют, так как "это приведет еще к большему ускорению прогрессирования рецидивов".
Очень настаивали на незамедлительном начале химиотерапии дакарбазином.

Доктор, посоветуйте, как нам быть в такой ситуации?
ПЭТ-КТ, к сожалению нам пока сделать негде, так как сейчас в столице (Тбилиси) идет активная подготовка нового оборудования для ПЭТ-КТ и отделение ПЭТ-КТ начнет работать только в начале 2017 г. Но боюсь у нас нет столько времени и что-то делать нужно уже сейчас.

В планах съездить в столицу, сделать КТ грудной клетки или МРТ с контрастом (то, что сейчас доступно). Что вы можете посоветовать еще?

Если повторный рецидив подтвердиться, то можно ли хирургически удалить его (если это будет возможно)? Эффективна ли в этом случае хоть сколь-нибудь иммунотерапия и стоит ли вообще делать химиотерапию (как я читал на американских мед. сайтах, химиотерапию сейчас вообще для лечения меланомы не рекомендуют там)?

Регистрация: 07.10.2005 Сообщений: 2,566 Поблагодарил(а): 0 раз Поблагодарили: 0 раз –>

Обследование в любом случае необходимо (не обязательно оно должно выполняться с использованием ПЭТ, хоть в таких случаях и желательно), и далее, если есть только хирургически удалимый локальный рецидив, то показано хирургическое лечение, а не химиотерапия.
Если есть где-то еще метастазы, то нужно провести исследование опухоли на мутации BRAF, KIT, и решение о дальнейшем лечении принимается в современных условиях на основании данных о наличии/отсутствии этих мутаций, локализации и количестве метастазов, общего статуса пациента.

dr.Mirokov

Комментарий читателя: