Меланома – что это такое?

Мелано́ма (лат. melanoma, melanoma malignum от др.-греч. μέλας — «чёрный») (уст. Меланобластома) — злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов — пигментных клеток, продуцирующих меланины. Наряду с плоскоклеточным и базальноклеточным раком кожи относится к злокачественным опухолям кожи. Преимущественно локализуется в коже, реже — сетчатке глаза, слизистых оболочках (полость рта, влагалище, прямая кишка). Одна из наиболее опасных злокачественных опухолей человека, часто рецидивирующая и метастазирующая лимфогенным и гематогенным путём почти во все органы. Особенностью является слабая ответная реакция организма или её отсутствие, из-за чего меланома зачастую стремительно прогрессирует.

Хотя меланома не является новым заболеванием, сведения о её описании в античные времена крайне скудны. Американский врач Р. Такингтон (Dr. Roger Turkington) обнаружил ген меланомы человека.

Эпидемиология меланомы

По данным ВОЗ, в 2000 году во всем мире было диагностировано более 200 000 случаев заболевания меланомой и произошло 65 000 связанных с меланомой случаев смерти.

В период с 1998 года по 2008 год прирост заболеваемости меланомой в РФ составил 38,17%, а стандартизированный показатель заболеваемости вырос с 4,04 до 5,46 на 100000 населения. В 2008 году в РФ количество новых случаев меланомы кожи составило 7744 человека. Смертность от меланомы В РФ в 2008 году составила 3159 человек, а стандартизированный показатель смертности 2,23 человека на 100000 населения. Средний возраст больных меланомой с впервые жизни установленным диагнозом в 2008 году в РФ составил 58,7 лет. Наибольшая заболеваемость отмечена в возрасте 75—84 лет.

В 2005 году в США зарегистрированы 59580 новых случаев меланомы и 7700 смертельных случаев, обусловленных этой опухолью. В программе SEER (The Surveillance, Epidemiology, and End Results) отмечается, что заболеваемость меланомой возросла на 600 % с 1950 по 2000 гг.

Факторы риска и причины меланомы

  • Ультрафиолетовое излучение: естественное (солнечное) и из искусственных источников (оборудование для загара). Является ведущим фактором риска.
  • Фенотип — белая кожа, светлые (голубые) глаза, светлые волосы и розовые веснушки.
  • Наличие в анамнезе солнечных ожогов. При этом даже те из них (ожоги), которые были получены в детском, подростковом и юношеском возрасте могут сыграть роковую роль в развитии опухоли в последующие годы.
  • Меланоформный невус (синонимы: диспластический меланоцитарный невус, синдром атипического невуса). Относится к доброкачественным новообразованиям кожи.
  • Наследственность — семейный анамнез меланомы. В 1987—1989 годах первый локус восприимчивости к семейной кожной меланоме (CMM1) был картирован в 36-м бэнде 1-й хромосомы человека (1p36), однако в 1994 году уверенность в связи локуса 1p36 с семейной меланомой поставлена под сомнение. В настоящее время повышенный риск заболеваемости меланомой связывают с нарушением функции супрессоров опухолевого роста, одним из которых является CDKN2A, локус хромосомы 9р21, кодирующий белки p16 и p14ARF и второй — ген CDK4 (cyclin-dependent kinase 4) с локализацией в хромосоме 12q14.
  • Невусы — По данным НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова, среди больных с установленным фоном для развития меланомы были названы следующие типы невусов: сложный (45 %), пограничный (34 %), интрадермальный (16 %), голубой невус (3,2 %). При этом 70 % невусов были расценены как врожденные, а 30 % — как приобретенные.
  • Фактор множественности невусов (более 50) увеличивает риск развития меланомы.
  • Пигментная ксеродерма.
  • Уже ранее перенесённая меланома.
  • Возраст старше 50 лет.
  • Мужской пол.(P.S. femina)

Варианты меланомы

Меланома кожи

  • Поверхностно-распространяющаяся меланома, 70 % случаев: как правило развивается у женщин, характеризуется горизонтальным ростом и в общем имеет благоприятный прогноз
  • Узловая меланома (нодулярная), 15 %: чаще у мужчин, характеризуется ростом в толщу кожи, считается самым неблагоприятным в плане прогноза типом
  • Акролентигинозная меланома (лат. Acral Lentigo Maligna) 10 %: известна и как подногтевая меланома. Растёт также на кончиках пальцев, ладонях. Встречается чаще всего у темнокожих лиц.
  • Лентигинозная меланома, (лат. Lentigo Maligna, злокачественная веснушка Хатчинсона, меланоз Дюбрейля) 5 %: развивается на фоне пигментного пятна (родинки), как правило на лице, главным образом у женщин. Характеризуется горизонтальным, медленным ростом и имеет наиболее благоприятный прогноз.
  • Ахроматическая меланома (беспигментная) очень редко.
  • Меланома сетчатки глаза
  • Лентигинозная меланома слизистых оболочек — 1 % от общего числа меланом. Встречается в полости носа, рта, перианальной и вульвовагинальной областях. Характеризуется выраженной, неравномерной пигментацией.
  • Малигнизированная меланома мягких тканей (англ. malignant melanoma of soft parts или clear cell sarcoma) — растёт на связках и апоневрозах. Встречается во всех возрастных группах, в том числе у детей и подростков.

Подозрение на меланому

В большинстве случаев невозможно определить макроскопически тип невуса (родинки). Важно, однако, вовремя заметить изменения которые могут характеризовать озлокачествление. Такими изменениями могут быть:

  • Чувство зуда в области невуса
  • Выпадение волос с его поверхности
  • Изменение цвета
  • Изъязвление
  • Увеличение размера
  • Изменение очертаний родинки
  • Исчезновение исчерченности кожи в области невуса
  • Кровотечение с его поверхности
  • Узлообразование

Диагноз меланомы

Дерматоскопия — самая ранняя диагностика меланомы. Проводится как с помощью простой лупы, так и с помощью дерматоскопа (эпилюминисцентного микроскопа) делающего прозрачным роговой слой эпидермиса. При этом можно с высокой вероятностью определить, является ли невус опасным или нет на основании системы ABCDE, предложенную Friedman в 1985 году.

  • A — asymmetry, асимметричность родинки
  • B — border irregularity, неровный край
  • C — color, неодинаковый цвет разных частей родинки
  • D — diameter, диаметр родинки более 6 миллиметров
  • E — evolving, изменчивость родинки

На сегодняшний день разработанные компьютерные системы микродермоскопии повышают уровень ранней диагностики меланомы с 60 % до 90 %, но часто только в экспериментальных условиях.

  • Окончательный диагноз меланомы может быть установлен только после гистологического исследования, проведённого после тотального удаления невуса (опухоли) с достаточным захватом здоровых тканей. Предоперационная биопсия с помощью иглы или частичного удаления противопоказана, во избежание распространения меланомы. Определяется глубина прорастания (Clark, Breslow) и митотический индекс.
  • ЛДГ — лактатдегидрогеназа, помогает установить наличие метастазов в печени.
  • Компьютерная томография, магнитно-ядерный резонанс и сцинтиграфия (радиоизотопное исследование) c изотопом фосфора применяется для обнаружения метастазов в лимфоузлы и другие органы

Метастазы меланомы

Опухоль метастазирует лимфогенным и гематогенным путём. Клетки опухоли, распространяясь по лимфатическим сосудам, образуют первые метастазы в регионарных лимфатических узлах. Гематогенным путём (по кровеносным сосудам) происходит метастазирование в печень, лёгкие, кости, головной мозг.

Лечение меланомы

Начальная меланома (без регионарных и отдаленных метастазов)

Основной метод лечения начальной меланомы – хирургическое удаление. Как для первичной опухоли, так и для лечения рецидивов выполняется футлярно-фасциальное иссечение опухоли. Опухоль удаляют вместе с прилежащим участком внешне неизмененной кожи — в зависимости от стадии на расстоянии от 1 см до 2-3 см. Вместе с опухолью удаляют подкожную клетчатку до апоневроза или фасции подлежащей мышцы с последующей пластикой. Удаление самой фасции — спорный момент и не признаётся некоторыми авторами. При поражении лимфоузлов проводится их резекция.

Вариантом хирургического лечения может быть Mohs хирургия (Frederick Mohs) — хирургические вмешательства под контролем микроскопа, а также лазерное футлярное иссечение. Криодеструкция меланомы не применяется ввиду того, что нельзя точно определить уровень инвазии в подлежащие ткани.

Местнораспространенная меланома, метастазирующая

Основными методами лечения метастазирующей меланомы являются полихимиотерапия, иммунотерапия и лучевая терапия.

Интерферон-альфа (IFN-A), интерлейкин-2 (IL-2) и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующего фактор (GM-CSF). Исследование, выполненное Восточной кооперативной онкологической группой (ECOG), показало, что применение интерферона-альфа-2b в максимально переносимых дозах обеспечивает значительное удлинение безрецидивного периода и общей выживаемости по сравнению с отсутствием адъювантной терапии.

Моноклональные антитела. Назначая пациентам с меланомой на III и IV стадиях препараты для иммунотерапии — ипилимумаб (ipilimumab) и ниволумаб (nivolumab), удалось в 58% случаев достичь уменьшения опухоли, более, чем на треть, в остальных – на год остановить рост меланомы. Результаты исследования были представлены на ежегодном съезде Американского общества клинической онкологии в 2015 году.

  • Лучевая терапия — суммарная очаговая доза — 4000-4500 рад. Оптимальная суммарная доза — 10000 рад. (Разные протоколы отличаются)
  • Регионарная и системная химиотерапия применяется при генерализации процесса: дакарбазин (DTIC), кармустин (BCNU), ломустин (CCNU), цисплатин, тамоксифен, циклофосфан и др.

В стадии исследования находится генная терапия меланомы, направленная на внедрение супрессоров опухоли p53 гена, p16INK4a, инактивация сигнального онкогенного пути — ras, — c-myc и т. д.

В доклинической стадии находятся исследования под руководством Михаила Никифорова из Онкологического института в Росвелл Парк (Roswell Park Cancer Institute), которые показывают, что фермент гуанозинмонофосфат-синтаза (GMPS) способен запускать рост меланомы и может стать мишенью для новых лекарственных препаратов против неё. На данный момент изучена роль GMPS в развитии и метастазировании меланомы. Этот фермент может быть заблокирован при помощи давно известного антибиотика ангустимицина A (angustmycin А), известного также под названием декоинин (decoyinine). Оказалось, что в образцах метастазов меланомы повышен уровень GMPS. Предполагается, что ангустимицин A имеет потенциал в качестве средства для таргетинговой терапии опухолей, при которых имеется мутация гена NRASQ61R или BRAFV600E.

Прогноз

Клеточный состав меланомы не влияет на клиническое течение опухолевого процесса, однако такие признаки, как митотический индекс, уровень инвазии в дерму, изъязвление и некоторые другие, имеют прогностическое значение. Глубина инвазии меланомы остаётся лучшим прогностическим показателем. На этом основан расчёт пятилетней выживаемости больных с этим новообразованием (англ. Five Year Survival FYS).

Немаловажную роль играют также возраст и пол больного (женщины имеют лучший прогноз), локализация опухоли, поражение лимфатических узлов, а также наличие опухолевых генов супрессоров (CDKN2A, CDK4) и пролиферативных маркеров (PCNA, Ki-67).

Стадии ClarkВыживаемость
Уровень I100% – 98%
Уровень II96% – 72%
Уровень III90% – 46%
Уровень IV67% – 31%
Уровень V48% – 12%
..
Стадии AJCC (*)Стадии BreslowВыживаемость
IA (локализованная)0,00 – 0,75 mm96% – 98%
IB (локализованная)0,76 – 1,5 mm87%
IIA (локализованная)1,5 – 2,49 mm75%
IIB (локализованная)2,5 – 3,99 mm66%
III (метастазы в регион. л.у.)> 4,00 mm20% – 45% (**)
IV (отдалённые метастазы)8 – 10%

Уважаемые читатели сайта! Статьи не являются рекомендациями. Обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Рак шейки матки: симптомы, лечение и прогноз на разных стадиях

Маточная онкология часто встречается у женщин, обычно она поражает шейку матки. Болезнь отличается признаками, нередко возникающими уже на начальной стадии. Запущенные степени недуга протекают с большим числом симптомов, прогноз лечения значительно ухудшается при переходе в тяжелое течение. Сколько живут пациентки зависит от времени начала терапии.

Что такое рак шейки матки

В медицине данную болезнь называют цервикальной карциномой, обычно она поражает прекрасную половину человечества в возрасте35-50 лет. Возможно и более раннее заболевание раком шейки матки (РШМ), если у девушки активная половая жизнь с разными мужчинами.

Недуг характеризуется новообразованием в ткани, накрывающей шеечную часть органа. Данный вид онкологии неагрессивен, он способен развиваться не один год, не проявляя никаких симптомов.

Злокачественному перерождению предшествуют значительные изменения, которым подвергается шейка матки. Они называются эпителиальной дисплазией. Если патологию не обнаружит и не обеспечить необходимое лечение, негативный процесс неуклонно прогрессирует, проходя ряд стадий и постепенно превращаясь сначала в неинвазивную, а затем и в инвазивную форму рака. С помощью гистологии биоматериала, составляющего шейку матки, есть возможность отследить переход в более тяжелую степень.

Статистика

Заболеваемость РШМ составляет 11 человек на 100 000 представительниц прекрасного пола. Неинвазивная форма встречается более часто, примерно у четырех из пяти пациенток. Это объясняется более пристальным вниманием, которое женщины проявляют к своему здоровью в последе время. При возникновении первых признаков, описанных ниже, важно не откладывать обследование. Момент, когда появляются уже четкие симптомы, означает, что какое-то время, необходимое для успешного лечения и положительного прогноза, упущено.


Фото 1. Внешний вид патологии при осмотре

Обнаружить маточный рак на начальном этапе помогает скрининг-тест. Благодаря раннему диагностированию больные маточной онкологией в последние годы в среднем дольше живут. Если недуг лечить на 1 стадии, то выживаемость составляет более 95%, срок жизни при этом не ограничивается самой патологией.

В последнее время отмечается снижение смертности от РШМ. Цифры впечатляют – летальность снизилась почти втрое. Однако, при выявлении на поздней 3,4 стадии, когда появились метастазы, женщины долго не живут.

В России раку шейки матки подвержены женщины старше 35 лет и до возраста менопаузы. Более молодые и пожилые в общем числе заболевших составляют 7% и 20% соответственно.

Причины и факторы риска

Частая причина, ведущая к патологическому процессу, выливающемуся в рак шейк матки, это вирус папилломы. Почти все, у кого обнаружены признаки заболевания, являются его переносчиками. Наиболее онкогенные типы вируса папилломы человека (ВПЧ) это 8-ой и 16-й. Присутствие данных агентов ведет к опухолевому злокачественному перерождению, которым подвергается маточная шейка.

Основной способ передачи ВПЧ это сексуальный контакт с переносчиком, причем зачастую даже применение барьерной контрацепции (презервативов) не позволяет избежать заражения. У представительниц прекрасного пола с вирусом папилломы шансы возникновения РШМ выше на порядок. Однако сам по себе папилломавирус не означает автоматического рака шейки матки. При сильном иммунитете он держится под контролем.

Другие причиныракового перерождения в эпителии шейки матки это:

  • Постоянные сексуальные контакты с большим числом мужчин
  • Раннее начало половой жизни
  • Эрозии в шеечных тканях
  • Плохое состояние иммунной системы
  • Инфекционные поражения венерического типа, полученные половым путем
  • Взаимодействие с канцерогенами, например, по роду деятельности
  • Злоупотребление средствами контрацепции, принимаемыми внутрь
  • Наследственные причины, когда родственницы болели цервикальной карциномой
  • Курение

Виды рака шейки матки

Опухолевый процесс происходит в разных слоях эпителия, что ведет к различным видам онкологии. Таким образом, выделяется:

  • Плоскоклеточный рак шейки матки (85-95% всех случаев)
  • Аденокрцинома (5-15%)

Другая классификация рассматривает заболевание с точки зрения направления и скорости прогрессирования. По этому параметру РШМ бывает:

  • Преинвазивным – так еще называют 0 стадию при внутриэпителиальном характере патологии.
  • Неинвазивной – означающей первую степень распространения, при которой онкоклеточные структуры медленно растут, не выходя за шейку матки.
  • Микроинвазиной – раковая опухоль находится на поверхности, без прорастания вглубь более чем на 5 мм. Метастазы отсутствуют.
  • Экзофитной – злокачественные клетки формируются по образу цветной капусты. Данный тип легко диагностировать на раннем этапе благодаря прорастанию внутрь влагалища.
  • Эндофитной – рак сформирован в цервикальном канале и при осмотре поход на изъязвление, способное кровоточить при любом касании. Рост ведется в направлении тела матки.


Фото 2. Развитие при переходе в более тяжелую степень

Признаки рака шейки матки на ранней стадии

Начальная стадия образования опухоли не имеет четких признаков. Это традиционная сложность в диагностировании любых онкологических болезней. Обнаружение заболевания на старте роста новообразования гарантирует хороший прогноз выживаемости, поэтому важно обнаружить рак шейки матки как можно раньше.

Сделать это можно отслеживая первые признаки недуга, так как рано или поздно болезнь начнет давать знать о себе.

Перечислим первых признаки маточной опухоли:

  1. В период между менструациями каждый раз возникают мажущие выделения и незначительные кровотечения.
  2. Несильно поднимается температура тела.
  3. После сексуального контакта выделяется кровянистая субстанция с розовым или грязно-коричневым оттенком.
  4. Нестабильный менструальный цикл.
  5. Периодические тянущие боли внизу живота.

Болевой синдром появляется от раза к разу, его провоцируют половые сношения.

Симптомы

При переходе из ранней стадии во 2 или более тяжелую 3, формируются более четкие симптомы рака шейки матки, например:

  • Примеси кровавого цвета в моче
  • Частые мочеиспускания
  • Ректальные кровотечения и соответствующие боли
  • Повышенная потливость
  • Кишечные расстройства
  • Отечность на ногах
  • Беспричинные кровотечения из матки
  • При терминальном развитии рака поражаются почки, так как серьезно страдает отток мочи из них

Метастазы

Говоря о раке матки нельзя не упомянуть о метастазах. Ближайшие ткани, куда метастазирует опухоль это тело матки, просвет влагалища и т.д. Путь появление метастаз в основном лимфогенный, через подчревные, подвздошные и прекрестцовые лимфатические узлы, проходящие рядом с маточным телом, его шейкой. Гематогенное вторичное образование очагов также возможно, оно происходит при обширном опухолевом процессе и поражает печень, легкие, костные структуры с соответствующими симптомами.

Последствия маточного рака

При несвоевременном лечении рак шейки матки приводит к следующим осложнениям и последствиям:

  1. Необходимости удаления органа, а также части кишечника, элементов мочевыделительной системы с поражением соответствующих функций из-за чего нередко присваивается инвалидность.
  2. В случае поражения и иссечения элементов репродуктивной системы, женщина больше не сможет иметь детей.
  3. После вмешательства в органы репродукции появляются серьезные гормональные дисбалансы, грозящие серьезными психологическими расстройствами и другими симптомами расстройства ЦНС.
  4. Если удален лишь цервикальный канал, то лечение считается успешным и мало травмирующим.
  5. При удалении влагалища занятие сексом становится невозможным.
  6. Если удаляют лишь матку, то сексуальная жизнь остается прежней

Диагностика

Для диагностики маточного рака требуется провести ряд обследований:

  • При первичном гинекологическом осмотре выявляются ранние признаки патологии.
  • Далее сдается общий анализ крови, а также биохимический, пап-тест, проверка на наличие вируса папилломы, бактериологическая и бактериоскопическая оценка выделений из влагалища.
  • Инструментальная диагностика в виде кольпоскопии, применения рентгена, взятие образцов тканей из зоны поражения, почечной урографии, УЗИ-обследований, использования КТ и МРТ для получения точных параметров опухолевого новообразования.


Фото 4. Процесс диагностики

Лечение

При терапии РШМ нулевой или первой стадии удается добиться максимально эффективного лечения. Наиболее характерная методика, которой лечат рак шейки матки это хирургическая операция. Перечислим все терапевтические методы:

  1. Операция хирургическим методом
  2. Химиотерапия
  3. Радиотерапия
  4. Гипертермический способ
  5. Применение лазерного луча

Лечение маточной опухоли отличается комплексностью, в качестве основы для хирургической операции может выступать скальпель, лазер, ультразвук, криодеструкция.

Радитерапию используют на расстоянии или внутриполостную, когда раковые клеточные структуры уничтожаются радиоактивным облучением.

Химиотерапию осуществляют путем ввода специальных противоопухолевых препаратов через вену.

В процессе лечения рака страдают и здоровые клетки и ткани, что оказывает влияние на здоровье после завершения всего курса.

Рак шейки матки при беременности

Шансы такого развития событий примерно 1 на 3000 случаев, в среднем возраст беременных при этом26-30 лет. Лечение будет зависеть от активности окнкопроцесса, типа злокачественных клеток и срока беременности.

При нулевом развитии опухоли плод удается сохранить, лечат таких больных после родов. При тяжелой инвазивной форме рака в шейке матки, обнаруженной до 3-го триместра, проводят расширенную экстирпацию, означающую полное удаление органа вместе с придатками. Иногда применяют операцию удаления лишь плодородного яйца с последующим лучевым лечением.

В ситуациях, когда плод уже жизнеспособен, перед лечебными манипуляциями, его извлекают с помощью кесарева сечения.

Когда терапия завершилась успешно и целостность тела матки не пострадала, то существует хороший прогноз следующей беременности и успешного вынашивания.

Прогноз при разных стадиях РШМ

Раковое поражение на шейке матки не отличается агрессивным развитием, благодаря чему у женщин есть достаточно времени для диагностики и лечения. Такое свойство делать этот вид рака не настолько опасным, по сравнению с другими, благодаря чему больные живут дольше, многие вылечиваются и прогноз, в среднем, положительный.

Для формирования полноценной опухоли из начальных дипластических изменений на шеечной поверхности нужны годы. Однако это не значит, что надо расслабиться, так как любой рак очень опасен и непредсказуем и его нельзя доводить до 3, 4 стадии с метастазами в легких, почках, костях.

Рассмотрим, какими симптомами, признаками и изменениями отличается каждая степень недуга.

Ранней считаетсянулеваястепень развития. Она характеризуется формированием аномальных клеток, расположенных на поверхности слизистой шейки. Для данного периода свойственны мутации, предваряющие превращение здоровых клеточных структур в рак. При обнаружении нулевой стадии и адекватном лечении прогноз положительный, излечиваются 100% женщин, срок жизни болезнь никак не ограничивается.

  1. Первую стадию называютначальной. В этот период наблюдается образование очага с онкологией в эпителиальном слое, который не распространен за пределы шейки матки. Ранняя степень отличается хорошим прогнозом. Если ее правильно лечить, то выживаемость находится на уровне 97-99%.
  2. Вторая отличается от первой значительным увеличением размеров опухоли, без выхода за пределы органа. Иногда на 2 этапе наблюдается метастазы в лимфоузлах, размещающихся вблизи. В этой фазе рак шейки матки подает начальные признаки, описанные выше. Они довольно стерты из-за малого повреждения маточного тела. Сколько живут пациентки, определяется многими факторами.
  3. Третий этап связан с появлением четких симптомов, игнорирование которых невозможно. Значительно ухудшается самочувствие, так как угнетается функционал мочевыделительной системы, главным образом почек. 3 стадия отличается появлением метастазирования в органы в малом тазу. Летальность 3 степени РШМ достигает 65-75%, прогноз неблагоприятный.
  4. Рак шейки матки 4 степени называют терминальным. Он не лечится, главная задача медицины это поддержание нормальных стандартов жизни. Такое лечение называется паллиативным, оно направлено на устранение болевых симптомов из-за наличия метастаз в мочевом пузыре, кишечнике, костной ткани.

Рассмотрев разные этапы болезни можно сделать вывод, что ее обнаружение на 0 или 1 стадии почти на 100% гарантирует излечение и независящий от заболевания срок жизни. Однако симптомы при этом почти отсутствуют. Цервикальная карцинома 2-3 степени характеризуется снижением процента выживших до 35-45. На 4 стадии этот показатель падает ниже 10%.

Автор: редактор сайта, дата 13 февраля 2018

Диагностика меланом кожи.

Разработан ряд методик исследования, основанных на различных подходах к решению данной проблемы – индикация опухоли радиоактивным фосфором, тест термо-дифференциации, электрометрический способ, лучевая меланурия, цитологические и гистохимические исследования и т.д.

Индикация опухоли радиоактивным фосфором. Интенсивное избирательное накопление радиоактивного фосфор в ткани растущей злокачественной опухоли связано с тем, что фосфор является составной частью нуклеиновых кислот, и обмен его в опухолевой ткани повышен. В силу этого этот тест применяется в клинической практике, причем использование его может иметь не только диагностическое значение – оно позволяет также оценивать результаты проведенного лечения и тем самым в какой-то степени предвидеть прогноз заболевания. Возможно выявление субклинического распространения опухолевых элементов, возможна оценка конечных результатов лечения, а также определение очагов малигнизации в центре участков ограниченного меланоза Дюбрейля. Однако наряду с положительной оценкой данного теста имеется ряд сообщений об относительности и недостоверности его показателей.

Термодифференциальный тест. Биологический тест, основанный на разнице температур между пораженным опухолью и симметричным участком здоровой кожи. Исследования проводятся с помощью электротермометра, путем измерения температуры каждого пораженного участка в 10 точках. В случае, если средняя разница температур выше +10, полученные данные расцениваются как положительные. Сочетание данного исследования с индикацией фосфором при совпадении показателей обоих методов повышает возможность правильного установления диагноза.

Цитологическая диагностика меланом кожи. Цитологический метод нашел широкое применение в диагностике меланом кожи. При подозрении на меланому биопсия противопоказана из-за опасности стимуляции роста опухоли и ее диссеминации, поэтому в период обследования больного цитологическое исследование является по существу единственным морфологическим методом верификации клинического диагноза.

Объектами цитологического исследования при меланоме служат мазки-отпечатки и соскобы с мокнущей, изъязвленной или мацерированной поверхности опухоли кожи, пунктаты опухоли и лимфатических узлов, подозрительных на метастатичское поражение. Простое прикладывание предметного стекла к изъязвленной поверхности не всегда позволяет получить достаточно информативный материал. Лучшие результаты дает соскоб пораженной поверхности деревянным шпателем или острым краем хирургического инструмента после предварительного снятия гнойного налета с помощью марлевого тампона, смоченного физиологическим раствором. При сухих корочках, не отделяющихся при легком прикосновении, можно на 3-4 часа приложить к опухоли салфетку с индифферентной антисептической или метилурациловой мазью, после этого корочки легко удаляются и с поверхности опухоли делают отпечатки или легкий соскоб. Пункцию опухоли при подозрении на меланому производят тонкой иглой непосредственно перед операцией или лазертерапией.

Реже объектом цитологического исследования при меланоме могут стать пунктаты метастатических лимфатических узлов, когда первичный очаг меланомы не выявлен, и клинический диагноз не ясен или ошибочен.

Предпочтительным методом окраски мазков при цитологической диагностике меланом кожи считается окраска азурэозином, что позволяет более четко выявить пылевидные гранулы меланина в цитоплазме опухолевых клеток, что особенно важно для диагностики в тех случаях, когда меланина в опухоли мало.

Наличие в цитоплазме опухолевых клеток пигмента меланина является весьма существенным признаком меланом. При окраске азурэозином меланин представляется в виде различной величины гранул или капель, реже – в виде пылевидной зернистости от серого до черного цвета (при окраске гематоксилином и эозином – от коричневого до черного цвета). Количество пигмента в клетках опухоли различно. Иногда он полностью заполняет цитоплазму клетки, в связи с чем рассмотреть ядро и другие детали строения невозможно. Пигмент может располагаться и внеклеточно в виде гранул различной формы и величины. В других случаях меланин имеется в небольших количествах лишь в отдельных клетках или отсутствует. В случаях т.н. беспигментных меланом при возникновении диагностических трудностей может быть полезна ДОПА-реакция, которая способствует выявлению бесцветного предшественника меланина – пропигмента тирозина в виде гранул коричневого или черного цвета или пылевидной зернистости.

Однако наиболее информативными для постановки цитологического диагноза меланомы являются цитоморфологические особенности самих опухолевых клеток.

В зависимости от преобладания в мазках опухолевых клеток с теми или иными цитоморфологическими особенностями выделяют 4 основных типа меланом: эпителиоподобный, веретеноклеточный, невусоподобный и смешанно-клеточный. Такие же 4 основные клеточные типы определяются и при гистологическом исследовании.

Определение клеточного типа меланом кожи при цитологическом исследовании имеет определенное клиническое значение, т.к. различные типы меланом имеют различные тенденции к местному распространению и регионарному метастазированию и сведения о типе опухоли ориентируют хирурга при планировании оперативного вмешательства на первичном очаге. Однако ведущее значение в определении прогноза меланом имеет глубина инвазивного роста, которая может быть определена лишь при гистологическом исследовании удаленной опухоли.

В последнее время появилась тенденция к более подробной цитологической характеристике меланом с выделением помимо основных клеточных типов различных их вариантов. Такая подробная цитологическая классификация меланом имеет определенное значение при проведении дифференциальной цитологической диагностики, однако клиническое и прогностическое значение различных выделенных вариантов не известно.

Эпителиоподобный тип меланомы характеризуется преобладанием в мазках опухолевых клеток округлой, неправильно округленной или овальной формы, расположенных разрозненно или в виде рыхлых скоплений и имеющих сходство с эпителиальными клетками. В ряде случаев опухолевые клетки довольно однородные, но чаще отмечается значительный их полиморфизм, они отличаются друг от друга по величине и форме, интенсивности окраски, количеству ядер и ядрышек, структуре хроматина. Встречаются отдельные опухолевые клетки с очень крупными интенсивно окрашенными ядрами, двуядерные и многоядерные клетки. Ядра многих клеток – лопастные, бобовидные, имеют неровные контуры, иногда отмечается почкование ядер и их фрагментация, встречаются фигуры митотического деления. Структура хроматина ядер относительно равномерная, мелкозернистая или петлистая, во многих клетках в ядрах имеется по 1-2, а иногда и более гипертрофированных, неправильной формы ядрышек. Цитоплазма клеток – то более, то менее обильная, с ровными или фестончатыми контурами. В одних случаях она окрашивается резко базофильно, в других – слабее, а иногда – прозрачная и почти сливается с фоном препарата.

Количество меланина в опухолевых клетках может быть различным, в некоторых случаях его очень много. в других он определяется с трудом. Клетки беспигментной эпителиоподобной меланомы нередко очень похожи на клетки железистого рака. В отличие от клеток меланомы клетки железистого рака, как правило, расположены в виде групп и комплексов тесно связанных друг с другом клеток и окрашиваются более интенсивно.

При веретеноклеточной меланоме опухолевые клетки имеют вытянутую веретенообразную форму и располагаются разрозненно, скоплениями, переплетаясь отростками цитоплазмы, а также в виде пучков и тяжей. Ядра – округлые и овальные, в некоторых клетках имеют удлиненную вытянутую форму. Цитоплазма окрашивается базофильно, имеет отростки разной длины, иногда простирающиеся на значительное расстояние. Пылевидные гранулы меланина наиболее сконцентрированы в отростках цитоплазмы, что придает им зернистый вид. Наличие пигмента в клетках позволяет дифференцировать веретеноклеточный тип меланомы от других соединительнотканных опухолей (саркома, невринома).

Цитограмма невусоподобной меланомы характеризуется наличием изолированно расположенных опухолевых клеток средних и даже мелуих, имеющих разнообразную форму (овальную, отростчатую, полигональную) и напоминающих элементы пигментного невуса. Встречаются единичные крупные клетки, а также двуядерные и многоядерные клетки средней величины. Ядра клеток полиморфны, часто содержат увеличенные ядрышки. Цитоплазма клеток базофильная, иногда вакуолизированная. Содержание меланина различно.

Цитологическая диагностика этого типа меланомы может представить значительные трудности из-за сходства опухолевых клеток с клетками невусов, и заключение о наличии меланомы часто дается лишь в предположительной форме. Отличительными цитологическими особенностями невусов являются следующие: монотонная микроскопическая картина, отсутствие полиморфизма ядер, отсутствие клеток с другими признаками злокачественности.

При смешанноклеточной меланоме в мазках имеются опухолевые клетки разнообразной величины и формы и трудно выделить какой-либо преобладающий тип клеток. Одинаково часто встречаются опухолевые клетки округлой, овальной, веретеновидной и полигональной отростчатой формы.

Определение клеточного типа меланом при цитологическом исследовании возможно лишь при наличии в мазках достаточного количества информативного материала. Нередко отмечается несовпадение клеточных типов меланом, определенных при цитологическом и гистологическом исследовании. Это может быть связано с субъективностью суждения о преобладании в цитологическом или гистологическом препарате опухолевых клеток той или иной формы, а также с тем, что опухоль в разных участках может иметь неоднородное строение и мазок, полученный с небольшой ее поверхности может не отражать клеточный состав опухоли в целом.

При цитологическом исследовании мазков, взятых из увеличенных лимфатических узлов, могут быть выявлены метастазы меланомы при неизвестной первичной локализации опухоли. Опухолевые клетки меланомы располагаются среди лимфоидных элементов изолированно, в виде групп и скоплений. При наличии в цитоплазме клеток пигмента диагноз обычно не вызывает трудностей, однако при беспигментной эпителиоподобной меланоме опухолевые клетки могут ошибочно расцениваться как элементы железистого рака. Наличие в мазках гигантских многоядерных клеток может навести на мысль о лимфогранулематозе, т.к. эти клетки могут быть ошибочно приняты за клетки Березовского-Штернберга. В пользу меланомы говорит раздельное расположение опухолевых клеток, отсутствие переходных форм между ними и лимфоидными клетками, мелкозернистая структура ядерного хроматина, слабобазофильная окраска цитоплазмы с нечеткими расплывающимися контурами.

dr.Mirokov

Комментарий читателя: