Подногтевая гематома

Вы прищемили палец дверью, большой палец ударили молотком или кирпич упал на ногу — эти травмы ногтевой фаланги крайне болезненны и встречаются довольно часто. Они могут вызвать кровотечение под ногтем и приводят к подногтевой гематоме. Подногтевая гематома возникает, когда травма поражает кровеносные сосуды под ногтем, вызывая скопление крови в одном месте.

Слишком плотная или узкая обувь тоже может оказывать давление на ногти ног, вызывая разрыв кровеносных сосудов, что приводит к скоплению крови под ногтем.

Если подногтевая гематома небольшая и боль незначительная, она обычно проходит без лечения или осложнений. Однако, если произошло серьезное повреждение ногтевого ложа, или если боль сильная, человек должен обратиться за медицинской помощью.

1. Малая медицинская энциклопедия. — М.: Медицинская энциклопедия. 1991—96 гг. 2. Первая медицинская помощь. — М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М.: Советская энциклопедия. — 1982—1984 гг .

Смотреть что такое "Ногти" в других словарях:

НОГТИ— растут непрерывно (у человека в среднем 3 мм в месяц), на руках быстрее, чем на ногах. Толщина и форма ногтей может меняться (от частого мытья щелочным мылом, обкусывания и т. д.); ногти могут поражаться грибковыми заболеваниями, при этом они… … Краткая энциклопедия домашнего хозяйства

ногти— НОГТИ, разг. сниж. когти … Словарь-тезаурус синонимов русской речи

НОГТИ— плоские роговые защитные образования на тыльной стороне концевых фаланг пальцев у полуобезьян, обезьян и человека. Растут из бороздки у корня ногтей (у человека в среднем 3 мм в месяц) … Большой Энциклопедический словарь

ногти— сущ., кол во синонимов: 1 • ноготь (4) Словарь синонимов ASIS. В.Н. Тришин. 2013 … Словарь синонимов

Ногти— У этого термина существуют и другие значения, см. Ногти (значения). Ногти на руках человека … Википедия

НОГТИ— ♥ ♠ Если вам снилось, что вы стрижете ногти, полируете их и делаете маникюр, это означает, что вы слишком заботитесь о том, что о вас скажут люди. То же значение имеет и сон, в котором вы видите свои ногти длинными и ярко накрашенными.… … Большой семейный сонник

НОГТИ— Сон, в котором вы видите свои ногти на руках, имеет положительное значение, на ногах – отрицательное. Слишком длинные ногти означают бедственное положение, когда понадобится помощь друзей. Короткие обгрызенные ногти предвещают печальные… … Сонник Мельникова

Ногти— Видеть в своих снах ногти – указывает на то, что Вам придется много трудиться за малое вознаграждение. Приводить в порядок ногти – означает, что Вы займетесь благородной работой, даже если она будет очень скромной. Увидеть запущенные… … Сонник Миллера

Ногти— Сон о ногтях указывает на то, что вам придется много трудиться за небольшое вознаграждение. Если во сне вы приводили в порядок ногти, то стоит заняться благородной, но скромной работой. Запущенные или сломанные ногти снятся к болезни… … Большой универсальный сонник

Ногти— когти и копыта представляют плотные роговые образования надкожицы позвоночных, сидящие на последнем суставе (фаланге) пальцев передней (или верхней) и задней (или нижней) конечности. Н. называются плоские пластинкообразные образования этого рода … Энциклопедический словарь Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона

Репаративные и предраковые процессы при ВПЧассоциированной

    Валентина Мошкова 2 лет назад Просмотров:

1 На правах рукописи Ли Цзяцзин Репаративные и предраковые процессы при ВПЧассоциированной патологии шейки матки «Патологическая анатомия» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва

2 Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Коган Евгения Александровна Официальные оппоненты: Макарова Ольга Васильевна – доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБНУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека» Российской академии медицинских наук. Щеголев Александр Иванович- доктор медицинских наук, профессор, заведующий патологоанатомическим отделением ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Ведущая организация: ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова Минздрава России. Защита диссертации состоится 2016 г. в часов на заседании диссертационного совета Д в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: , г.москва, ул.трубецкая, д.8, стр.2. С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России по адресу: , г. Москва, Зубовский бульвар, дом 37/1 и на сайте организации: Автореферат разослан 2016 года Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор 2 Салтыков Борис Борисович

3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Рак шейки матки (РШМ) является одной из наиболее распространенных форм онкологической патологии женщин, занимая 7-е место среди всех злокачественных опухолей. Среди злокачественных опухолей у женщин частота РШМ составляет 9,8% [В.И. Новик, 2010]. Многолетними исследованиями установлено, что в этиологии предрака и рака шейки матки большое значение имеет вирус папилломы человека (ВПЧ), принадлежащий к семейству papova viridae и имеющий тропность к многослойному плоскому эпителию [Crosbie, Emma J., 2013]. Большинство ученых считают, что при ВПЧ-инфекции онкобелки вируса Е6 и Е7 приводят к генетической нестабильности и эпигенетическим нарушениям инфицированных клеток, вследствие чего запускается процесс канцерогенеза и развития РШМ [Jing K., Shin S., 2013; Von Knebel, Doeberitz M, Rittmutter L,1994]. ВПЧ был обнаружен практически в 99.8% случаев инвазивной карциномы шейки матки и более чем в 60% случаев цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) [Gillison, Maura L., 2014]. От момента первичной вирусной инфекции до развития РШМ проходит достаточно длительный срок 5 10 лет, поэтому профилактику РШМ можно проводить не только путѐм предотвращения заражения ВПЧ-инфекцией (вакцинацией), но и путѐм ранней диагностики предраковых процессов и системного скрининга. В тех странах, где проводится вакцинация, где качество и распространенность скрининга высоки, отмечается снижение частоты развития инвазивного рака шейки матки на 90% [Ronco G., 2014]. На сегодняшний день вопросы о периодичности проведения скрининга, использования маркѐров и методов диагностики РШМ, особенно при транзиторной инфекции, остаются открытыми. Американское общество по кольпоскопии и патологии шейки матки рекомендует начинать программу скрининга РШМ с возраста женщин от 21 года. В Дании возраст начала скрининга РШМ составляет 23 год, во Франции 25 лет, в Финляндии 30 лет. Вопрос об особенностях проведения скрининга РШМ у женщин до 30 лет и старше 30 лет 3

4 остается дискуссионным. Для проведения эффективного скринингового теста и ранней диагностики РШМ необходимо найти методы, обладающие высокой специфичностью и чувствительностью. В странах с организованным скринингом РШМ, основанным на цитологическом исследовании, было показано снижение заболеваемости и смертности от РШМ [ArbynM, RaifuAO, WeiderpassE, 2009]. При цитологическом исследовании выявляется большое количество пациентов с ASC-US (клетки плоского эпителия с атипией неясного генеза), L-SIL (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени) с относительно низким риском развития РШМ. Выявление у пациентов H-SIL (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения выcoкoй степени) требует дальнейшего обследования [JaumeO, AmaiaS, MeritxellM, 2014]. Установлено что в дифференциальной диагностики данных изменений важную роль играют иммуногистохимические (ИГХ) и иммуноцитохимические (ИЦХ) исследования с использованием двойных антител к р16/ki67. ВПЧ-тестирование показало свою эффективность при скрининге женщин с ASC-US и L-SIL, однако, было обнаружено, что у большинства женщин до 30 лет ВПЧ-инфекция носит нестабильный характер [JNatl, 2000; WoodmanCB, CollinsS, WinterH, 2001], что ограничивает использование данного метода, как основного для выявления предраковых изменений шейки матки. Канцерогенез РШМ в настоящее время рассматривается с точки зрения образования раковых стволовых клеток (РСК) и сфероидных эпителиальномезенхимальных структур (СЭМС) в тканях [Kogan E A, 2013]. Сфероидные структуры впервые были описаны в культурах стволовых клеток, они активно используются в тканевых принтерах для воссоздания тканей. СЭМС, включающие раковые стволовые клетки, обнаруживаются in vivо при предраке и раке простаты [GarrawayIP, SunW, TranCP, 2010], молочных желез [PontiD, CostaA, ZaffaroniN, 2005], яичников [ZhangS, BalchC, ChanMW, 2008]. В шейке матки при ВПЧ-ассоциированном хроническом цервиците и ЦИН было обнаружено формирование СЭМС в плоском эпителии и экспрессия клетками СЭМС маркера эмбриональных стволовых клеток Oct-4 [Коган Е.А., 2013]. Однако участие 4

5 СЭМС в репаративных процессах и канцерогенезе РШМ остается не до конца изучено. Цель исследования Оценить эффективность цитологического, иммуноцитохимического методов и ВПЧ-тестирования для выявления предрака и рака шейки матки, а также изучить патологические, морфологические и молекулярно-генетические особенности процессов репарации и злокачественной трансформации эпителия шейки матки на фоне ВПЧ-инфекции. Задачи исследования: 1) Сравнить чувствительность и специфичность цитологического метода и ВПЧ-тестирования методом ПЦР-НВ при ранней диагностике предрака и рака шейки матки у женщин до и после 30 лет. 2) Оценить эффективность комплекса методов ранней диагностики предрака и рака шейки матки у женщин: жидкостной цитологии, двойного иммуноокрашивания p16/ki67 и ВПЧ-тестирования методом ПЦР-НВ. 3) Оценить морфологические и ИГХ характеристики СЭМС разных видов, обнаруженных при репаративных и предраковых ВПЧ-ассоциированных патологических процессах в шейке матки. 4) Определить наиболее значимые дифференциренциально-диагностические морфологические признаки и молекулярные маркеры репаративных и предраковых процессов на фоне ВПЧ-инфекции. Научная новизна Проведенное исследование показало, что канцерогенез и морфогенез ВПЧассоциированного плоскоклеточного рака шейки матки – это многостадийный процесс, который связан с последовательным развитием структурных изменений, характеризующихся образованием Оct4-позитивных репаративных, неопластических и раковых СЭМС. Репаративные СЭМС встречаются при хроническом цервиците и ЦИН 6 ALDH1, и умеренная экспрессия Vim, онкомаркера C-MYC, а также маркера гипоксии HIF-1. Неопластические СЭМС встречаются при ЦИН 7 2. Ранняя диагностика предрака и рака шейки матки должна базироваться на использовании комплекса методов: жидкостной цитологии, ВПЧ-тестирования методом ПЦР-НВ и ИЦХ с двойной окраской р16/ki67 – это значительно повышает их чувствительность и специфичность. 3. Патогенез и морфогенез ВПЧ-ассоциированного плоскоклеточного рака шейки матки связан с последовательным развитием Оct4-позитивных репаративных, неопластических и раковых СЭМС. Публикации результатов работы По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК и индексируемых в SCOPUS, а также 2 тезисов на английском языке в журналах, индексируемых в SCOPUS. Личный вклад автора Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинико-морфологической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику. Автором установлены оптимальная периодичность проведения скрининга, целесообразность использования маркѐров и современных методов диагностики РШМ на ранних этапах, а также дополнена современная теория канцерогенеза РШМ с точки зрения образования репаративных, неопластических и раковых СЭМС. Внедрение результатов диссертации в практику Результаты исследований используются при диагностике РШМ в центральном патологоанатомическом отделении Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре патологической анатомии имени академика А.И.Струкова. Объем и структура диссертации Работа изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов и материалов исследования, 7

8 результатов и обсуждения, заключения, выводов. Список литературы состоит из 140 источников, из которых 19 принадлежит российским авторам и 121 зарубежным авторам. Диссертация проиллюстрирована 40 рисунками, включает 4 таблицы и 28 диаграмм. Степень достоверности и апробация работы Работа выполнена на высоком научно-методическом уровне и на большом количестве материала (300 пациентов) с использованием современных морфологических и молекулярных методов исследования, адекватных поставленным задачам. Апробация диссертации состоялась на научной конференции кафедры патологической анатомии им. акад. А.И. Струкова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 19 апреля 2016 года. Результаты исследования докладывались и обсуждались на XXVI европейском патологическом конгрессе (Белград, 2015), на XXX международной конференции по ВПЧ (Лиссабон, 2015). В 2014 году на научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Путь в науку» работа награждена дипломом I степени. Соответствие диссертации паспорту научной специальности Диссертация соответствует паспорту научной специальности патологическая анатомия, а также области исследования согласно пунктам 1, 2, 3 и 4. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных, объем и методы исследования С целью создания групп было проведено клинико-морфологическое исследование материала от 4672 женщин в возрасте от 17 до 56 лет (средний возраст 36,5±4.5 лет), проходивших обследование и лечение в ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова»* Минздрава РФ в 2013, 2014 и 2015 годах. Обследование всех 4672 женщин проводили по общепринятому протоколу – клинический осмотр, взятие мазков в SurePath виалы (BD, США), приготовление цитологических препаратов и окрашивание по Папаниколау с помощью TriPath процессора(bd, США), оценка 8 * Приношу благодарность сотрудникам научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова

9 мазков по системе Bethesda [SolomonD., DaveyD., KurmanR., 2002]. В результате были отобраны 3 группы женщин: 1) 91 женщина для оценки эффективности ВПЧ-тестирования методом ПЦР-НВ и жидкостной цитологии при выявлении ВПЧ-ассоциированной цервикальной патологии у женщин до 30 лет и старше. 2) 148 женщин для оценки эффективности комплекса методов: жидкостной цитологии, двойного иммуноокрашивания p16/ki67 и ВПЧ-тестирования методом ПЦР-НВ при ВПЧ-ассоциированной цервикальной патологии. 3) 61 женщина для изучения морфологических и ИГХ особенностей СЭМС разных видов. Использовались морфологические (гистология, цитология, ИГХ, ИЦХ), молекулярный (ВПЧ-тестирование методом ПЦР-НВ), морфометрический и статистические методы. При цитологическом исследовании материал собирался щетками SurePath в виалы (BD, США), с помощью TriPath процессора (BD, США) приготавливались и окрашивались по Папаниколау цитологические препараты. Мазки были исследованыи классифицированы по системе Terminology Bethesda System Выявление ДНК ВПЧ в цитологическом материале проводили на приборе Cobas 4800, представляющем собой полностью автоматизированную систему, выдающую результат по трем отдельным каналам: индивидуально ДНК ВПЧ16, ДНК ВПЧ18 и общий пул ДНК других 12 высокоонкогенных генотипов ВПЧ (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 и 68). При гистологическом и иммунохимическом исследовании ткань фиксировали в 10% нейтральном формалине, готовили серийные парафиновые срезы, которые окрашивали гематоксилином и эозином и использовали для ИГХ реакций по общепринятым методикам [Петров С.В., Райхлин Н.Т., 2004]. Гистологическим методом определяли ЦИН (ЦИН 10 моноклональные антитела к онкомаркерамp53 (RTU, клон DO-7 RTU, N , DAKO) и C-Myc (clone Y69, Abcam), антитела для двойной окраски p16/ki67 (CINtec PLUS cytology kit, Рош), антитела к маркерам гипоксии и ангиогенеза – HIF1alpha (клон , R&D Systems), VEGF (clone EP1176Y, ab52917, Abcam), антитела к маркерам стволовости – Oct-4 (MRQ-10, 309M-15,CELL MARQUE CORPORATION), Aldh1A1 (clone EP1933Y, cat. GTX61645, GeneTex), CD34 (Class II, clone QBEnd 10, DAKO), Vimentin (clone V9 RTU, DAKO). Ядра докрашивали гематоксилином. Ставились положительные и отрицательные контрольные реакции. Результаты оценивали по проценту окрашенных эпителиальных клеток СЭМС и прилежащего плоского эпителия в процентном соотношении из расчета на 300 клеток. Низкой экспрессий маркера считалась окраска 20%, умеренной – >20%, 40%, высокой – >40%. Статистическая обработка полученных данных, их группировка, построение графиков и диаграмм проводилась при помощи пакета статистических программ IBMSPSSStatistics 23.0 и Microsoft Excel Данные представляли в виде M ±m, где M среднее арифметическое, m статистическая погрешность среднего. Также рассчитывали среднеквадратичное отклонение σ и коэффициенты асимметрии и эксцесса. Величины коэффициентов асимметрии и эксцесса были невелики, однако из-за небольшого размера сравниваемых групп использование методов параметрической статистики все равно могло быть некорректным, в связи с этим мы использовали также и аналогичные непараметрические методы. Морфометрическое исследование проведенос помощью программы CellSens Standard. Для оценки эффективности методов использовался ROC-анализ. Для поиска связей между показателями использовали коэффициент корреляции Пирсона и коэффициент ранговой корреляции Спирмена, для сравнения показателей в группах использовали непараметрический критерий Манн-Уитни. Различия считали статистически достоверными (статистически значимыми) при Р. 11 РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Ранняя диагностика ВПЧ-ассоциированного рака и предрака шейки матки у женщин до 30 лет и старше На первом этапе оценивали диагностическую значимость ВПЧтестирования методом ПЦР-НВ и жидкостной цитологии при ВПЧассоциированной цервикальной патологии у женщин до 30 лет и старше. Исследовали цитологический, биопсийный, операционный материал от 91 пациентки, из которых 35 женщин были в возрасте до 30 лет и 56 пациенток старше 30 лет. В ходе цитологическогоисследования диагноз плоскоклеточного интраэпителиального поражения высокой степени (H-SIL) ставился при обнаружении крупных комплексов разрозненно лежащих атипичных клеток плоского эпителия полиморфного вида с резко выраженным дискариозом, а также фигурами митозов. При плоскоклеточном интраэпителиальном поражении низкой степени (L-SIL) выявляются клетки плоского эпителия с легким дискариозом в сочетании с наличием сохранных зрелых клеток парабазального и поверхностного слоев. Диагноз ASC-US (клетки плоского эпителия с атипией неясного генеза) ставился при наличии в мазках отдельных групп клеток плоского эпителия с укрупненными и гиперхромными ядрами на фоне воспаления. В мазках, негативных в отношении интраэпителиального поражения, содержались единичные койлоциты, лейкоциты, пласты плоского и цилиндрического эпителия с реактивными изменениями и явлениями лейкопедеза, атипичные клетки отсутствовали, что соответствует диагнозу NILM. При проведении цитологического исследования мазков из цервикального канала были обнаружены следующие изменения: H-SILу 21 женщины (5 женщин до 30 лет и 16 после 30 лет), L-SIL у 23 женщин (10 и 13 соответственно), ASC-US у15 женщин (7 и 8 соответственно) и NILM у 32 женщин (13 и 19 соответственно). Гистологическое заключение является «золотым стандартом» в диагностике патологии шейки матки. Морфологическими признаками папилломавирусной 11

12 инфекции являются паракератоз, койлоцитоз, явления дискариоза и фигуры митозов. Хронический цервицит характеризуется лимфомакрофагальной инфильтрацией стромы часто с примесью плазматических клеток. В эпителии встречали признаки акантоза, гиперкератоза, клеточного полиморфизма. При ЦИН 30 лет HPV- HPV+ HPV- HPV+ NILM ASC-UC L-SIL H-SIL В материале с диагнозом NILM выявили ДНК ВПЧ в 15 образцах из 32 (46,9%). При этом 9 женщин до 30 лет и в 6 женщин старше 30 лет. В образцах с ASC-US положительный результат получили в 10 из 15 случаев: в 4 образцах в группе до 30 лет и в 6 образцах из группы старше 30 лет. ДНК ВПЧ выявляется чаще в мазках с ASC-US(66,7%) по сравнению с NILM (46,9%), что согласуется с вкладом данного инфекционного агента в развитие ЦИН. В образцах с диагнозом 12

13 L-SIL ВПЧ тест был положительным в 19 случаях из 23 (82,6 %): в 8 образцах в группе пациенток до 30 лет и в 11 в группе пациенток после 30 лет. В мазках с H-SIL ДНК ВПЧ обнаружили в 19 образцах из 21 (90,5%): в 4 образцах в группе до 30 лет и в 15 образцах в группе после 30 лет. Полученные результаты делают очевидным тот факт, что после 30 лет частота выявления ДНК ВПЧ коррелирует с увеличением степени ЦИН и цитологическим диагнозом, зависимость статически значима (коэффициент корреляции Пирсона-0.542). В развитие H-SIL весомый вклад вносит ВПЧ 16 типа. Этот тип ВПЧ обнаружили у 9 из 15 (60,0%) пациенток старше 30 лет с H-SIL, у 2 из 4 (50%) женщин моложе 30 лет с диагнозом H-SIL. Суммарный пул двенадцати высокоонкогенных типов ВПЧ выявлялся у 5 из 11 (45,5%) пациенток старше 30 лет с L-SIL, у 5 из 8 (62,5%) женщин моложе 30 лет с диагнозом L-SIL. При ВПЧ-тестировании у женщин моложе 30 лет выявили вирусную ДНК 16 типа, в том числе при NILM, что еще раз подтверждает необходимость проведения цитологического анализа наряду с молекулярным тестом. Таблица 2. Чувствительность и специфичность методов жидкостной цитологии, Сobas теста при выявлении патологии шейки матки ЦИН II у женщин до и после 30 лет. метод чувствительность, % специфичность,% площадь под ROCкривой цитология до 30 лет 65,5 100,0 0,727 после 30 лет 71,4 97,2 0,843 ПЦР-НВ до 30 лет 81,8 30,4 0,561 после 30 лет 90,5 47,2 0,688 Эффективность цитологического метода и ПЦР-НВ были соотнесены с результатами гистологического исследования (табл.2). При этом, чувствительность и специфичность ВПЧ-тестирования методом ПЦР-НВ выявления ЦИН II у пациенток до 30 лет составила: 81,8% и 30,4% соответственно. А у пациенток старше 30 лет чувствительность данного метода 13

14 составила 90,5%, специфичность – 47,2 %. Чувствительность и специфичность жидкостной цитологии при выявлении ЦИН II у пациенток до 30 лет составили 65,5% и 100,0% соответственно. А у пациенток старше 30 лет чувствительность жидкостной цитологии при выявлении ЦИН II составила 71,4%, специфичность – 97,2 %. Наше исследование показало, что для молодых женщин до 30 лет цитологический метод исследования более специфичен, чем ВПЧ тестирование, но из-за низкой чувствительности возможно получение ложно-отрицательных результатов. Этого можно избежать при использовании данных методов в комплексе. Определение эффективности комплексной диагностики предрака и рака шейки матки с использованием жидкостной цитологии, двойного иммуноокрашивания p16/ki67 и ПЦР-НВ На втором этапе оценивали эффективность двойного окрашивания p16/ki67 в сочетании с жидкостной цитологией и ВПЧ-тестированием методом ПЦР-НВ длявыявления патологии шейки матки. Обследовали цитологический и биопсийный материал 148 женщин с патологией шейки матки. Проводили цитологическое исследование мазков из цервикального канала, приготовленных методом жидкостной цитологии. В зависимости от цитологического диагноза всех пациенток разделили на пять групп: H-SIL (57 женщин), L-SIL (39), ASC-US-H (4), ASC-US-R (26) и NILM (22). Далее проводили двойное иммуноокрашивание цитологических препаратов с использованием антител к р16 и Ki67. Экспрессию р16/ki67 выявляли как в отдельно лежащих атипичных клетках, так и в комплексах атипичных клеток плоского эпителия. Количество клеток с двойной окраской не превышало 30 % от общего числа клеток при L-SIL и составляло от 30% до 100% при H-SIL. При NILM выявляли отдельные р16-положительные клетки, а также атрофические и дистрофические изменения, что позволило отнести их в категорию «стареющих» клеток [ReuschenbachM., SeizM., vonknebel, 2012]. Диагноз ASC-US-R и ASC-US- H по результатам проведения двойного иммуноокрашивания были изменены на 14

15 H-SIL(7 женщин), на L-SIL(4), либо на NILM(19). Кроме того, в трех случаях L- SIL диагноз изменили на H-SIL, так как количество атипичных клеток с двойным окрашиванием составляло до 90% всех клеток комплекса. Это было верным решением непростой диагностической задачи, что подтверждается гистологическим и ИГХ заключениями ЦИН II. В одном случае цитологический диагноз L-SIL изменили на NILM из-за отсутствия экспрессии онкомаркеров р16 и Ki67 в клетках плоского эпителия шейки матки. Гистологический ответ «хронический цервицит» подтвердил правильность изменения диагноза. Метод двойного иммуноокрашивания согласно инструкции производителя не требует подсчета позитивных клеток. Наши наблюдения совпали с результатами YoshidaT [YoshidaT., SanoT., KanumaT., 2011]. Выявление ДНК ВПЧ в цитологическом материале проводили методом ПЦР-НВ на приборе Cobas 4800 и сравнивали полученные результаты с гистологическим заключением. В мазках с диагнозом NILM обнаружили ДНК ВПЧ в 1 образце из 22 (4,55%), ASC-US-R – в 8 случаях из 26 (30,77 %), ASC-US- H – в 2 из 4 (50,0%). В образцах с диагнозом L-SIL были обнаружены ДНК ВПЧ в 34 случаях из 39 (87,18 %). В материале с H-SIL выявлялся ДНК ВПЧ в 53 образцах из 57 (92,98%), причем преимущественно ДНК ВПЧ 16 типа (в 40 случаях из 53-75,47%). Чувствительность цитологического метода исследования при выявлении хронического цервицита гистологически составила 80,0%, при выявлении ЦИН 16 характер при данном заболевании, а ВПЧ-тестирование дает информацию только о наличии вирусной ДНК. Только двойное окрашивание позволяет правильно оценить реакцию организма на присутствие инфекции и наличие репаративных и опухолевых процессов. Наибольшую чувствительность при выявлении ЦИН II обнаружили прииспользовании ИЦХ. ПЦР-НВ уступал ИЦХ по чувствительности при выявлении ЦИН II в силу того, что прибор Сobas 4800 выявляет только 14 высокоонкогенных типов ВПЧ. Были выявлены 4 случая ЦИН II с р16/ki67 положительными атипичными эпителиальными клетками и койлоцитами, в которых вирусная ДНК не была обнаружена. По-видимому, исследуемые образцы содержали другие типы ВПЧ. Специфичность цитологического метода составила 90,90% при выявлении хронического цервицита и 100,0% при выявлении ЦИН 17 при диагностировании хронического цервицита (92,68%, 100,00%), ЦИН 18 эпителиальных клеток типа базальных. ОбнаруживалисьСЭМС 1 вида, при хроническом цервиците и ЦИН 19 эпителиальных клеток, C-MYC- в 55%, р53 – в 70%, HIF-1 – в 70% и VEGF – в 92,5% (см. рис.4). В наблюдаемых нами случаях, обнаруживалась диффузная экспрессия ALDH1 в 40% клетках раковых СЭМС и Vim – в 75%. При микроинвазивной карциноме, экспрессия CD34 была выявлена не только в цитоплазме эндотелиальных клеток, но и в 50% эпителиальных клеток раковых СЭМС (см. рис.5). Рисунок 1. Рисунок 2. Рисунок 3. Рисунок 1. Морфометрия репаративных СЭМС с помощью программы cellsens Standard. Иммуногистохимическое исследование с использованием антител к Oct-4, 400 Рисунок 2. Морфометрия неопластических СЭМС с помощью программы cellsens Standard. Иммуногистохимическое исследование с использованием антител к Oct-4, 400 Рисунок 3. Морфометрия раковых СЭМС с помощью программы cellsens Standard. Иммуногистохимическое исследование с использованием антител к Oct-4,

20 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 70% 93% 73% 60% 73% 70% 55% 45% 40% 40% 50% 30% 25% 35% 20% 10% 0% 0% репаративные СЭМС неопластические СЭМС раковые СЭМС Ki67 p16 C-MYC p53 HIF-1 VEGF Рисунок 4. Экспрессия онкомаркѐров в СЭМС разных видов. Различия достоверны P. 21 являются потомками трансформированной нормальной стволовой клетки, или раковых стволовых клеток. Следовательно, можно предположить, что раковые стволовые клетки могут образовываться уже на стадии ЦИН 22 5. Неопластические СЭМС, средняя площадь которых составляет ±656.2 mkm 2, встречаются при ЦИН 23 СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Ли Цзяцзин. Раковые стволовые клетки: экспериментальные докательства. // Сборниктезисов IМолодежного международного форума медицинских наук «MedWAYS» / Под редакцией Николенко В.Н. М.: Издательство Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, С Эффективность диагностики цервикальной интраэпителиальной неоплазии шейки матки с использованием комплекса методов: жидкостной цитологии, двойного иммуноокрашивания p16/ki67 и ВПЧ тестирования. Е. А. Коган, Н. М. Файзуллина, Ли Цзяцзин,Т. А. Демура, А. В. Козаченко. //Акушерство и гинекология С Ли Цзяцзин. Репаративный процесс шейки матки. // Сборниктезисов II Молодежного международного форума медицинских наук «MedWAYS»/Под редакцией Николенко В.Н. М.: Издательство Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, 2014, Москва, С Ли Цзяцзин. Предраковые процессы шейки матки на фоне ВПЧ-инфекции. // Сборник тезисов II Молодежного международного форума медицинских наук «MedWAYS» / Под редакцией Николенко В.Н. М.: Издательство Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, 2014, Москва, С Ли Цзяцзин. Применение жидкостной цитологии и иммуноцитохимии в скрининге рака шейки матки для женщин до и после 30 лет. //Итоговая Всероссийская студенческая научная конференция с международным участием «Медицинская весна» Сборник тезисов конференции,2014, Москва, С Ли Цзяцзин. Специфичность и чувствительность метода жидкостной цитологии и иммуноцитохимии. // Международная студенческая научнопрактическая конференция «Путь в науку» (Москва, 20.марта 2014г.)/Сборник тезисов. М.: Издательство Первого Московского государственного 23

24 медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва, С Ли Цзяцзин. Cellular reprogramming upon stresses during HPV-infection and the origin of Pre-carcinogenesis. // Материалы IV Студенческой научнопрактической конференции с международным участием (Куньминский медицинский университет, КНР) «Путь в науку» (Москва, 29 апреля 2015г.) М.: Издательство Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, 2015,Москва, С Ранняя диагностика ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки у женщин до 30 лет и старше. Е. А. Коган, Н. М. Файзуллина, Ли Цзяцзин, Т. А. Демура, А. В. Козаченко. // Акушерство и гинекология С Ли Цзяцзин. Efficiency of intereaepithelial neoplasia diagnosis using liquid-based cytology, P16/Ki67 dual immunostaining and HPV testing for women younger and older 30 years. // VirchowsArchiv/European Journal of Pathology C – S Ли Цзяцзин. Expression of P53,P16,Ki-67 and Oct-4 in spheroid bodys (reparative and tumorigenic) in HPV associated uterine cervical pathologies. // Abstracts of the 30 th international Papillomavirus conference c.437. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 1. ВПЧ вируспапилломычеловека 2. ДНК – дезоксирибонуклеиноваякислота 3. ПЦР-НВ – полимеразнаяцепнаяреакциявнастоящем времени 4. РШМ рак шейки матки 5. СЭМС сфероидная эпителиально-мезенхимальная структура 6. ASC-US клетки плоского эпителия с атипией неясного генеза 7. H-SIL плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени 8. L-SIL плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени 9. NILM негативные в отношении интраэпителиального поражения 10. ИГХ иммуногистохимическое исследование 11. ИЦХ иммуноцитохимическое исследование 24

Опухоль Бреннера

Практически все новообразования в яичнике относятся к потенциально опасным – пока не доказано обратное, кистома считается угрожаемым по раку состоянием. Опухоль Бреннера является доброкачественной фиброэпителиальной структурой солидного строения, но с реальным риском озлокачествления. Небольшой размер и отсутствие симптомов приводят к поздней или случайной диагностике патологии.

Фиброэпителиома

Редко встречающийся вариант (2% всех кистом) новообразования яичника, опухоль Бреннера относится к светлоклеточным кистозным образованиям, чаще всего являющимся доброкачественным. Альтернативное название – фиброэпителиома. Обнаруживается у женщин старшего возраста (более 50 лет) или у девочек на первых годах жизни. По структуре – деревянистой твердости опухоль с наличием мелких кист с жидким содержимым, практически всегда односторонняя. Величина — от нескольких миллиметров до десятков сантиметров. Озлокачествление встречается крайне редко: риск повышается при больших размерах (от 15 см и более).

Провоцирующие факторы для возникновения болезни

Фиброэпителиома относится к гормонозависимым новообразованиям, возникающим на фоне дефектов внутриутробного развития. Основными причинами для формирования кистомы у девочек раннего возраста являются:

  • вирусное поражение плода у беременной женщины;
  • частые респираторные инфекции в первые годы жизни после рождения;
  • наследственная предрасположенность;
  • гормональные нарушения (раннее половое созревание).

Для женщин старшего возраста типичными провоцирующими факторами являются:

  • выраженные нарушения менструального цикла, указывающие на эндокринный дисбаланс;
  • хроническая патология печени;
  • доброкачественные и пограничные кистомы в придатках матки;
  • часто рецидивирующий хронический сальпингоофорит;
  • длительная гормонотерапия при бесплодии или гинекологических болезнях (лейомиома, эндометриоз);
  • хронический психоэмоциональный стресс.

Вне зависимости от причин, необходимо максимально рано обнаружить новообразование – риск перерождения повышается при длительном течении болезни и отсутствии лечения.

Симптомы и диагностика

Проявления болезни могут долгое время отсутствовать. У девочек новообразование обнаруживается при профилактическом осмотре или при возникновении болей в животе. У женщин в менопаузальном возрасте следует опасаться следующих симптомов:

  • скудные кровянистые выделения;
  • тянущая боль в нижней части живота;
  • давление на соседние органы, проявляющееся проблемами со стулом или мочеиспусканием.

При осмотре врач не всегда сможет руками определить маленькую опухоль в области яичника, поэтому необходимо сделать следующие исследования:

  • трансвагинальное ультразвуковое сканирование;
  • эндоскопические процедуры (гистероскопия, лапароскопия);
  • томография (КТ или МРТ) для обнаружения сдавления органов малого таза;
  • анализ на онкомаркер (СА 125);
  • взятие биопсии при лапароскопической операции.

Наличие новообразования в придатках матки является показанием для обязательного обследования с применением эндоскопии: злокачественная опухоль Бреннера встречается редко, но только гистологическое заключение поможет подтвердить или отвергнуть грозный диагноз.

Лечебная тактика

Большой размер опухолевидного новообразования в яичнике – это плохой прогностический признак. Выявив фиброэпителиому, надо сделать операцию по удалению опухоли. Объем хирургического вмешательства определяет врач, но чаще всего необходимо убрать новообразования в пределах здоровых тканей с сохранением здорового яичника. Химиотерапия применяется по строгим показаниям:

  • сопутствующее наличие пограничных кистом;
  • пролиферирующий рост бреннеровской опухоли;
  • доказанное гистологией злокачественное новообразование солидного строения.

Прогноз для жизни благоприятен – при обнаружении кистомы типичного строения, после операции женщина в будущем может родить ребенка.

dr.Mirokov

Комментарий читателя: