Пигментная меланома кожи инвазия по кларку

Определение. Злокачественная опухоль меланоцитарного происхождения, представленная узлом и занимающая второе место по частоте.

Частота узловой меланомы. На ее долю приходится от 14 до 20% всех случаев меланомы.

Возраст и пол. Половина больных старше 50 лет. Половых предпочтений нет.

Элементы сыпи. Опухоль представлена узлом. Очаг поражения на ранних стадиях имеет размеры 1—3 см, в дальнейшем он может увеличиваться.

Форма узловой меланомымеланомы правильная, овальная или круглая, с четкими границами. С течением времени поверхность опухоли может изъязвляться и покрываться кровянистыми корками. Нередко вокруг меланомы возникают черные узелки (метастатические очаги).

Цвет узловой меланомыоднородный (темно-синий, черный или свинцово-серый).
Локализуется в основном на участках тела, сравнительно редко подвергающихся действию солнечных лучей. У женщин данные меланомы часто обнаруживаются на голенях.

а – Узловая меланома у пациентки 61 года.
Год назад заметила на спине узелок, который медленно увеличивался.
Иссечение, гистология — узловая пигментная меланома с умеренно выраженным полиморфизмом клеточных структур.
Элементами опухоли являются невусоподобные клетки, эпителиоидные, многоядерные гигантские с наличием внутри- и внеклеточно глыбок меланина.
Толщина опухоли — 5 мм, инвазия по Кларку — III, установлена стадия IIB.
б – Узловая меланома у пациента 65 лет, стадия IB, рТ2а, N0, М0.
Очаг поражения появился 7 месяцев назад на неизмененной коже в области спины.
Иссечение, гистология — пигментная меланома, толщина опухоли — 2 мм, инвазия по Кларку — III.
в – Меланома кожи бедра у пациента 62 лет, стадия IB, pT1b, N0, М0.
Год назад был установлен диагноз— первичномножественные метахронные злокачественные опухоли: меланома кожи подключичной области справа, стадия IIА, рТЗа, N0, М0 и базальноклеточный рак спинки носа.
Меланома удалена с помощью широкого иссечения, а базалиома — лазерного выпаривания. Проводилась иммунотерапия.
В течение последующего года возник данный новый очаг меланомы (не метастаз) в области бедра.

Гистология узловой меланомы. Опухоль берет начало на границе эпидермиса и дермы, откуда сразу же начинается инвазия опухолевых клеток в дерму (вертикальный рост). Радиальный рост практически отсутствует, и внутриэпидермальный компонент опухоли представлен лишь небольшой группой клеток.

На срезе, проходящем в стороне от узла, атипичных меланоцитов в эпидермисе нет. В опухоли могут присутствовать крупные эпителиоид-ные клетки, веретенообразные клетки и мелкие атипичные меланоциты либо смесь этих трех видов клеток. Необходимо дифференцировать от метастатической меланомы.

Дифференцируютпо клиническим признакам с себорейным кератозом, приобретенным невоклеточным невусом, невусом Шпиц, венозной гемангиомой, пиогенной гранулемой, саркомой Капоши, травмированной кавернозной гемангиомой, капиллярным тромбом поверхностно расположенного сосуда кожи.

Себорейный кератозможет иметь темную или черную окраску, что делает такие эпидермальные опухоли похожими на меланому. Кроме того, меланома может возникать на фоне существующей бородавчатой формы врожденного меланоцитарного невуса, поверхность которого испещрена трещинами, что тоже придает внешнее сходство с себорейным кератозом.

а – Крупная венозная гемангиома в области нижней губы с переходом на слизистую размером 13 мм у женщины 40 лет.
б – Венозная гемангиома в области груди, имеющая дольчатую форму.
Проводилась дифференциальная диагностика с меланомой.
Окончательный диагноз был установлен только после иссечения и проведения гистологического исследования.
а – Меланоакантома (вариант себорейного кератоза) у пациента 62 лет.
Длительно (время возникновения пациент точно не помнит — 20-30 лет назад) существовало пигментное образование в области бедра.
Несколько месяцев назад очаг поражения увеличился, усилилась пигментация в нем.
Проводилась дифференциальная диагностика с меланомой.
Цитология — меланоцитарный невус, гистология — меланоакантома.
б – Себорейный кератоз с роговыми кистами у пациента 55 лет.
Опухоль выросла в течение последних 5 лет.
а – Единичный узел саркомы Капоши на II пальце кисти.
б – Узел саркомы Капоши в области голени.
При осмотре были обнаружены мелкие пятнистые элементы, характерные для данного заболевания.

Узловая меланомаотличается тем, что она быстрее растет, а также может кровоточить. У себорейного кератоза существует патогномоничный признак, которым является появление на поверхности образования множественных закупоренных волосяных фолликулов — роговых кист. Наибольшую трудность в дифференциальной диагностике представляет такая форма себорейного кератоза, как меланоакантома. Она напоминает меланому из-за своей сильной пигментации.

Венозная гемангиома, как и узловая меланома, может возникать у больных старше 50 лет. Данная доброкачественная сосудистая опухоль чаще располагается на лице, губах или ушных раковинах в виде опухолевидного образования черно-синей окраски. Однако у меланомы преобладает черный оттенок, а у гемангиомы — синий. Особенно трудна дифференциальная диагностика между этими двумя опухолями по расположению венозной гемангиомы не на лице.

Пиогенная гранулема, как и узловая меланома, может иметь вид опухолевидного образования красно-коричневого цвета. Однако при меланоме преобладают оттенки коричневого и черного, а при пиогенной гранулеме — красного. Кроме того, последняя легко кровоточит и отличается очень быстрым развитием (может вырасти в течение одной недели).

Саркома Капоши, как и узловая меланома, может быть представлена одним узлом красно-коричневого цвета. Однако первое заболевание редко проявляется только одним элементом и при тщательном осмотре кожного покрова обнаруживаются другие очаги поражения. Кроме того, при саркоме Капоши преобладает синюшно-красный цвет, а при меланоме — коричневый и черный.

Травмированная кавернозная гемангиома может напоминатьузловую меланому. Капиллярный тромб (тромбоз) поверхностно расположенного сосуда кожи, как и узловая меланома, представлен узлом или узелком однородного черного или темно-синего цвета. Капиллярный тромб имеет гладкую поверхность, четкие границы, мягковатую консистенцию при пальпации, напоминает тромбированную гемангиому (некоторые авторы их не различают).

Новообразование изначально быстро увеличивается в течение 1 —2 дней, а затем не меняется в размерах. Воспаление кожи вокруг образования, как правило, отсутствует.

Прогноз узловой меланомы неблагоприятный, так как эта меланома в своем развитии проходит только фазу вертикального роста. Быстро происходит инвазия глубоких слоев дермы (III, IV и V уровни инвазии). Однако бывают успешные результаты лечения, о чем свидетельствует следующее клиническое наблюдение.

В 59 лет возник пигментный узелок на ушной раковине, через год диагностировали узловую меланому. Резекция ушной раковины с опухолью, пластика дефекта ушной раковины реберным аутохрящем. Выявлены V уровень инвазии, толщина опухоли — 4 мм, в связи с чем через месяц выполнена операция Крайля с экстирпацией правой слюнной железы. Затем химиотерапия дакарбазином 5 курсов через 21 день и иммунотерапия рофероном (вначале по 9 млн ME 3 раза в неделю, затем по 12 млн ME) в течение 3 месяцев, ремиссия 5 лет.

а – Капиллярный тромбоз поверхностно расположенного сосуда кожи на IV пальце кисти.
Проводилась дифференциальная диагностика с меланомой. При пальпации имеющаяся опухоль была мягкой консистенции.
При заборе материала для проведения цитологического исследования определился сгусток крови под эпидермисом.
Цитология — на фоне густо лежащих эритроцитов единичные клетки эндометрия и редкие скопления чешуек плоского эпителия.
Очаг поражения существовал 2 недели, не исключалась травма кожи в этом месте. Выполнена диатермокоагуляция образования.
б – Капиллярный тромбоз поверхностно расположенного сосуда кожи на пальце у пациента 50 лет. Очаг поражения появился 3 недели назад.
Возможно, была травма этой области. Элемент быстро вырос до 1,5 мм.
Проводилась дифференциальная диагностика с меланомой, выполнено цитологическое исследование, которое отвергло данный диагноз.
Очаг удалили СО2-лазером.
а – Узловая меланома ушной раковины.
б – Меланома на спине из пигментного невуса у пациентки 54 лет.
С детства существовал меланоцитар-ный невус на этом месте. В течение года опухоль значительно увеличилась.
в – Узловая меланома у 79-летнего мужчины.
Два года назад отметил появление небольшого пигментного образования, которое в течение последних 6 месяцев значительно выросло.

Пигментная меланома кожи инвазия по кларку

Определение. Злокачественная опухоль меланоцитарного происхождения, формирующаяся на месте злокачественного лентиго.

Частота лентиго-меланомы. На долю данной меланомы приходится всего 5% случаев.

Возраст и пол. В половине случаев встречается у больных старше 65 лет. Пол значения не имеет.

Элементы сыпи. Для данной формы меланомы характерно наличие папулы или узла на фоне плоского пятна. Размеры опухоли — от 3 до 20 см и более. Очаг поражения имеет неправильную форму, напоминающую географическую карту с «заливами» и «полуостровками», неровные границы.

а – Лентиго-меланома у женщины 83 лет на плече.
Три года назад возникло коричневое пятно с неровными очертаниями, наблюдалась с себорейным кератозом.
Медленно усиливалась пигментация по периферии пятна, 2 месяца назад образовался узел.
б – Пациентка 75 лет с лентиго-меланомой. Коричневое пятно появилось 5 лет назад.
Год назад на его фоне возникли несколько черных узелков.
Удаление опухоли с кожной пластикой.
Гистология — пигментная меланома, инвазия по Кларку — IV—V, толщина — 1,5 мм, установлена стадия IB.

Цвет лентиго-меланомы. Неравномерный (различные оттенки коричневого и черного, причудливые черные кляксы на коричневом фоне). Папулы и узлы имеют синие, черные или розовые оттенки.

Локализация. Чаще на открытых участках кожи (лицо, шея, предплечья, тыльная поверхность кистей).

Гистология лентиго-меланомы. Меланоциты в опухоли, как правило, атипичные, разнообразной формы, располагаются в один ряд вдоль базального слоя эпидермиса. Местами атипичные меланоциты проникают в дерму, образуя в ней крупные гнезда. Характерно раннее поражение эпителия поверхностных участков придатков кожи, особенно волосяных фолликулов.

Дифференцируютпо клиническим признакам со злокачественным лентиго.

Прогнозпри лентиго-меланоме более благоприятный, чем при поверхностно распространяющемся типе. Фаза радиального роста может длиться гораздо дольше — 10, 20 лет и более. В биологическом течении этой опухоли отсутствуют резкие скачки. Метастазы развиваются реже, чем при поверхностно распространяющейся меланоме.

Приводим клиническое наблюдение, которое свидетельствует о длительном течении опухолевого процесса без метастазирования.

В 60 лет в левой подключичной области возникло пигментное пятно, которое в течение года увеличилось до 3,5 см в наибольшем измерении. В дальнейшем оно практически не увеличивалось. Очаг поражения только менял окраску с усилением и преобладанием в нем черного цвета.

Втечение последнего годана поверхности появились бляшковидные уплотнения. Это заставило пациента обратиться к врачу. Через 24 года после появления пигментного образования диагностирована лентиго-меланома у пациента 84 лет в левой подключичной области. Иссечение, гистология — пигментная меланома, инвазия по Кларку — IV, толщина — 2,5 мм, установлена стадия IIA, рТ3а, N0, М0.

а – Лентиго-меланома у 89-летнего мужчины, страдающего хроническим лимфолейкозом.
Около 5 лет назад возникло пигментное пятно, на фоне которого через 3 месяца появились узлы и увеличились надключичные лимфоузлы.
Пациент признан неоперабельным.
б – Крупный план лентиго-меланомы.
а – Лентиго-меланома у пациента 44 лет. Лентиго появилось 11 лет назад.
Наблюдался по поводу пигментного невуса. Опухоль медленно росла, 5 месяцев назад возник узел,который болел и кровоточил.
б – Крупный план опухоли. Иссечение меланомы с аутодерматопластикой свободным расщепленным лоскутом.
Гистология — пигментная меланома из эпителиопо-добных клеток, II—III уровень инвазии, толщина — 2-4 мм.
Рекомендована иммунотерапия вифероном-4 в виде ректальных свечей по 3 млн ЕД в течение 6 месяцев.
в – Лентиго-меланома в левой подключичной области у пациента 84 лет.

Пигментная меланома кожи инвазия по кларку

Здравствуйте дорогие участники форума! Уважаемые специалисты, хотелось бы вам задать интересующие меня вопросы. но сначала хотелось бы описать свою историю болезни:
Мне 30 лет. Никогда не думал,что столкнусь с подобным заболеванием.А сейчас столкнувшись принял это как должное ,уж все под одним небом ходим.но не сдаюсь. С детства имею на теле много родинок,но в последнее время(около года или двух)-они стали себя активно проявлять т.е. стали увеличиваться старые и много появилось новых,которые также стали быстро расти. У меня их более 500 штук по всему телу (с женой приблизительно посчитали) различных форм ,размеров и окрасок.Они меня не беспокоили.
В начале июля 2009 года обратился в городской онкодиспансер. Показал им невусы которые хотел удалить ( 7 штук).Положили в торакальное отделение и сделали иссечения с небольшими отступами около 1-2 см. Результат гистологии ждал почти два месяца. В конце августа пришел к врачу за результатом. На следующий день консилиум поставил диагноз: Пигментная эрозированная меланома pT2NoMo, 3-й уровень инвазии по Кларку. (родинка находилась в левой подмышечной области). на консилиуме нащупали увеличенные Л.У. в этой же области .Остальные иссеченные родинки- пигментные невусы. Сдал общие анализы Крови и мочи,и с вены -точно какой не знаю.Назначили рентген грудной клетки и узи подмышечных областей.На втором консилиуме приняли решения удалить эти л.узлы и иссечение после операционного шва.Я еще попросил убрать 8 подозрительных невусов на ноге ,туловище ит.д.( второй раз показывал врачам которые нужно убрать,так как никто не обращает особого внимания на подозрительны родинки, такое ощущение,если бы не попросил удалить-никто бы и не тронул)
Удалили два лимфоузла слева и сделали быстрый анализ пока я был под наркозом они метастазов там не показали ,поэтому другие решили не трогать и соответственно удовлетворили просьбу-еще восемь невусов удалили. Пришлось заплатить за быстрый анализ. Через неделю пришел ответ гистологии – в л.у. метастазов меланомы нет ,два из восьми иссеченных невусов показали приграничное состояние(мелонус или мелонез,точно не помню)- врач сказал что это не меланома.Назначили лечение РОФЕРОНОМ А-2а три раза в неделю по 3млн.ед.
Такая вот история сложилась,не самая худшая но и приятного тоже в ней мало. Очень жаль конечно смотреть на жену ,родителей и близких родственников – очень они переживают,мне приходилось даже иногда их успокаивать .Так все уже немного успокоились . Очень благодарен им за поддержку . И так вопросы:
1. по какой из возможных причин невусы стали себя так активно проявлять (забыл сказать ,что после первых иссечений была активная волна их появлений и роста-при таком количестве удалось заметил штук шесть новых)?

2.Правильно ли мне назначили лечение РОФЕРОНОМ. (в инструкции этого препарата четко написано_после иссечения должно пройти времени не более 6 недель)- в моем случае с момента июльских иссечений прошло три месяца? А так препарат переношу не очень хорошо (высокая температура 38 по цельсию,голова болит сильно-ближе к концу действия лекарства,учащенное сердцебиение,ломит мышцы и суставы,а так же проблемы с кишечником)

3.Могла ли эта родинка с 3-м. уравнем инвазии по Кларку дать метастазы по коже и как их можно найти или определить анализом или исследованием ? У меня много всяких точек черных, коричневых..

4.Какие на ваш взгляд мне необходимо сдавать анализы и проходить обследования, для того что б выявить возможные рецидивы?

5.В следующий раз ,что бы рутинно не удалять подозрительные родинки – слышал о таких методах как Термография и Радиоизотопная диагностика. В чем заключается их суть и насколько они эффективны?
Буду очень признателен за ответ.

Меланома кожи

Меланома (меланобластома) – это опухоль, клетки которой обладают способностью вырабатывать пигмент (меланин), из-за которого сама опухоль имеет темную окраску.

В зарубежной литературе под термином «меланома» подразумевается группа опухолей как злокачественного, так и доброкачественного характера, в том числе и пороки развития (невусы). Поэтому для указания на злокачественность необходимо употреблять термин «меланобластома», или «злокачественная меланома».

В отечественной литературе под термином «меланома» подразумевается одна из наиболее злокачественных опухолей кожи, которая очень рано дает метастазы, очень трудна для диагностики из-за многообразия клинической и морфологической картины, а также имеет крайне непредсказуемое клиническое течение.

Меланома как заболевание была известна врачам давно, еще до нашей эры. Однако сам термин «меланома» появился сравнительно недавно, в XIX в.

В 1948 г. впервые состоялась научная конференция, посвященная меланоме, а точнее, биологии меланоцитов. После этого было проведено 6 международных конференций, разбирающих различные аспекты данной проблемы.

В Милане существует Центр кооперированных исследований по меланоме.

В России проблемой меланомы занимаются ведущие онкологические научно-исследовательские центры Москвы, Санкт-Петербурга и других крупных городов.

Статистика. Меланомы составляют примерно 3–9% всех опухолей кожи. С каждым годом отмечается рост заболеваемости меланомой. Ежегодный прирост заболеваемости данной патологией в России составляет

5%. В других странах мира рост заболеваемости меланомой, по данным различных авторов, составляет 2,6–11,7% ежегодно.

1. Гиперинсоляция (избыточное воздействие ультрафиолетовых лучей). Следует отметить зависимость заболеваемости меланомой от климатических особенностей того или иного региона. Например, в северных районах России заболеваемость меланомой ниже, чем в южных. Такую же особенность отметили и исследователи данной проблемы Норвегии, США, Австралии и других стран. Это позволяет считать солнечную радиацию одним из важнейших факторов в развитии меланомы.

2. Влияние экологических факторов.

3. Ионизирующее излучение.

4. Ожоги, отморожения, хроническая травматизация кожного покрова.

5. Генетическая предрасположенность. Исследователи в различных странах заметили, что наиболее часто встречается и более злокачественно протекает меланома у блондинов, рыжеволосых со светлой кожей. Установлено, что в семейных случаях меланомы заболеваемость ею у родственников с невусами в 100 раз выше, чем у обычных пациентов без отягощенного семейного анамнеза.

6. Эндокринные факторы. О влиянии эндокринных процессов в развитии меланомы свидетельствуют такие факторы:

1) редкая заболеваемость меланомой у детей;

2) наиболее частая заболеваемость меланомой в период гормональных перестроек в организме (период полового созревания, беременность, климактерический период).

Следует отметить, что беременность не только играет пусковую роль в развитии меланомы из врожденных пигментных невусов, но и значительно утяжеляет клиническое течение опухоли и увеличивает число и скорость наступления смертельного исхода. Такие процессы при беременности связывают с увеличением секреции гормонов – меланостимулирующего, адренокортикотропного, гонадотропных гормонов плаценты.

7. Пол. Четкой зависимости заболеваемостью меланомой от пола не выявлено. Однако, по данным некоторых авторов, меланома чаще (примерно в 2 раза) встречается у лиц женского пола. Но это может быть связано с тем, что именно женщины чаще с косметической целью удаляют различные пигментные образования, и операции производятся в неспециализированных учреждениях без учета основных онкологических канонов.

8. Различные предраковые заболевания кожи (эпидермодермальные, комбинированные, смешанные, дермальные невусы врожденного или приобретенного характера). На фоне врожденных пигментных невусов меланома развивается в 56–75% случаев. Из приобретенных невусов меланома развивается примерно в 40% случаев, причем эта цифра увеличивается до 90% при постоянной травматизации пигментного невуса (родинки). У каждого человека на коже имеется то или иное количество пигментных невусов и пятен, но не каждое из них может трансформироваться в меланому даже под влиянием различных вышеперечисленных факторов. Исследователями различных стран был выявлен ряд пигментных невусов, способных переходу в меланобластому. К ним относятся: голубой невус, пограничный невус, ограниченный предраковый меланоз Дюбрейля.

А. Голубой невус. Относится к группе дермальных невусов. Частота развития меланомы на фоне голубого невуса невысока и составляет

0,41%. Любой невус – это пигментное образование, выступающее над поверхностью кожи и четко отграниченное от нее. Это отличает невус от пятна. Голубой невус относится к предраковым заболеваниям. Впервые данное образование было описано M. Tishe в 1906 г., он назвал его термином «доброкачественная меланома». Внешне голубой невус представляет собой узелок, возвышающийся над поверхностью кожи, различных размеров (максимум до 2 см в диаметре) с ровными контурами, в классических случаях он темно-голубого или синего цвета (но окраска может варьировать от серого до аспидно-черного цвета), волосы на таком узелке отсутствуют. Наиболее типичная локализация голубого невуса – лицо, верхние конечности, ягодицы.

Б. Пограничный невус – это плотное образование коричневого или черного цвета с фиолетовым оттенком, поверхность его гладкая, блестящая, без волос, размер образования – от 2–3 мм до 2–3 см, контуры четкие, форма образования неправильная. Локализация пигментного невуса – различная.

В. Ограниченный предраковый меланоз Дюбрейля. Относится к группе пигментных пятен. Меланоз Дюбрейля трансформируется в меланому в 30–40% случаев, а по данным некоторых авторов – в 75%. Возникает данная патология чаще у женщин пожилого возраста. Наиболее типичная локализация – открытые участки тела (лицо, грудь, конечности). Внешне меланоз Дюбрейля выглядит как пигментное пятно размерами до 3 см различного цвета (от светло-коричневого до черного) с нечеткими контурами, кожный рисунок на этом участке сохранен. Пятно может существовать в течение нескольких десятилетий, описаны случаи внезапного исчезновения пятна. Под действием травматизации и (или) гиперинсоляции происходит трансформация пятна (меланоза Дюбрейля) в меланому. В большинстве случаев малигнизация меланоза Дюбрейля происходит при локализации на конечностях и туловище. Процесс перехода в меланому начинается с изменения окраски пятна (возможно как осветление, так и потемнение разных участков пятна), потом постепенно появляется уплотнение в центре или по краям пятна. Меланома, которая развилась на фоне меланоза Дюбрейля, характеризуется более благоприятным течением, реже метастазирует и более восприимчива к лучевой терапии.

Если у больного имеется меланоз Дюбрейля, то недопустимо применение выжидательной тактики, так как частота малигнизации данной патологии очень высока. Если есть возможность, то выполняют радикальную операцию – иссекают пятно в пределах здоровых тканей, отступая 1–2 см от края пятна. При невозможности такого иссечения (локализация на лице) проводится близкофокусная рентгенотерапия.

Важно знать не только какие виды пигментных невусов способны к малигнизации, но и симптомы, которые указывают на активизацию невуса и на его начинающийся переход в меланому.

Симптомы активизации невуса

1. Быстрый рост пигментного образования (в любом направлении – горизонтальном или вертикальном).

2. Изменение пигментации (потемнение или осветление отдельных участков невуса или всего пигментного образования).

3. Изменение поверхности (появление узелковых образований, папилломатозных выростов, трещин, кровоточивости, шелушение).

4. Нечеткость контуров пигментного образования, появление эритемного венчика вокруг очага.

5. Ощущение невуса, проявляющееся различными ощущениями – жжением, покалыванием, зудом, напряжением.

6. Легкая ранимость пигментного образования.

7. Выпадение волос с поверхности невуса.

При наличии хотя бы одного из симптомов активизации невуса показано его хирургическое лечение. Операция по удалению любого пигментного образования производится только в специализированном стационаре (. ), где имеется возможность экспресс-цитологического и морфологического исследования. Также перед операцией необходимо проведение предоперационной цитологической диагностики.

Клиника и течение. Очень важным в диагностике меланом является знание данных анамнеза и особенностей клинической картины, так как диагностическая ценность цитологического метода исследования (столь важного при других опухолевых процессах) при меланоме снижается из-за многообразия ее морфологической картины. Очень важно учитывать при внешнем осмотре факторы риска развития меланомы, которые имеют или имели место у данного больного.

При сборе анамнеза необходимо учитывать следующие особенности:

1) какое у больного пигментное образование – врожденное или приобретенное (приобретенный невус малигнизируется (озлокачествляется) чаще);

2) какие имелись провоцирующие факторы – постоянная или одномоментная травматизация, субъективные ощущения после нее, менялся ли невус после травмы внешне; имелась ли перед изменением невуса активная инсоляция (длительное пребывание на солнце, в солярии и др.); имеется или была беременность (в том числе прерванная – самопроизвольные выкидыши, аборты); проводились ли на область, где находится пигментное образование, какие-либо физиотерапевтические процедуры;

3) как быстро увеличивалось данное пигментное образование – постепенно с ростом организма или одномоментно в относительно небольшой промежуток времени;

4) менялась ли со временем форма невуса, стали ли менее четкими его края, изменилась ли окраска невуса – как в более темную сторону, так и в более светлую, не появились ли какие-нибудь неприятные ощущения, такие как зуд, покалывание, жжение.

Диагностика. Внешне меланома имеет много форм, которые зависят от того, из чего возникла данная опухоль. Но имеются и общие признаки меланом, вне зависимости от фона. Локализуется меланома чаще на нижних конечностях и туловище.

Размер: чаще это единичный очаг, размерами до 2 см.

Поверхность: опухоль возвышается над поверхностью кожи, поверхность различная – плоская, бугристая, узловая, покрыта в некоторых местах корками, блестящая, края опухоли фестончатые.

Цвет: чаще розово-фиолетовый, но могут быть различные вариации – розовый, серый, коричневый, черный, синий. Часто разные участки имеют разную окраску. Очень редко встречаются беспигментные меланомы. Вообще насыщенность и интенсивность цвета опухоли зависит от количества накопленного в ней пигмента, что, в свою очередь, зависит от зрелости меланомы (чем более зрелая меланома, тем больше в ней пигмента). Пигментация опухоли может быть как равномерной, так и пятнистой.

Консистенция: напряженная, эластическая.

Метастазирование: характерным признаком всех меланом является то, что они рано дают лимфогенные и гематогенные метастазы. Часто именно наличие метастазов является первым признаком наличия злокачественной меланомы. Наиболее типичное метастазирование: регионарные лимфатические узлы, печень, кости, легкие, кожа. Меланома может давать метастазы в любые органы (миокард, все внутренние органы, в том числе органы желудочно-кишечного тракта). Для меланомы характерно наличие множественных метастазов. В литературе описаны клинические случаи, когда первичная опухоль на коже не была видна, а отдаленные и регионарные метастазы имели место (то, что это метастазы именно меланомы, подтверждалось морфологически при биопсии).

1. Международная классификация поTNM.

Т– первичная опухоль.

Исследуется опухоль уже после ее иссечения во время гистологического исследования, и поэтому обозначается –рТ.

По Кларку, выделяют 5 уровней инвазии опухоли (проникновения злокачественных клеток меланом в различные слои кожи).

рТх– нет данных для оценки опухоли.

рТ о– первичная опухоль не определяется.

рТ– I уровень инвазии (атипичная гиперплазия).

1 – II уровень инвазии (опухоль толщиной не более 0,75 мм, инфильтрирует сосочковый слой дермы до базальной мембраны).

2 – III уровень инвазии (опухоль толщиной 0,75–1,5 мм, инфильтрирует кожу до сетчатого слоя дермы).

3 – IV уровень инвазии (опухоль толщиной 1,5–4 мм, инфильтрирует сетчатый слой дермы, до потовых желез).

4 – V уровень инвазии (опухоль толщиной 4 мм, инфильтрирует подкожную клетчатку).

N– метастазы в регионарные лимфатические узлы.

N0 – нет регионарных метастазов.

N1 – метастазы до 3 см в любом из регионарных лимфатических узлов, транзитные метастазы (метастазы на коже).

N2 – метастазы более 3 см в любом из регионарных лимфатических узлов, транзитные метастазы.

N х– недостаточно данных для оценки регионарных метастазов.

М– отдаленные метастазы.

М0 – нет отдаленных метастазов.

М1 – есть отдаленные метастазы.

2. Существует классификация по стадиям.

Стадия IV – любаярТ, любаяN, приM1.

3. Клинико-морфологическая классификация (принята на Международном онкологическом конгрессе в Австралии).

Согласно этой классификации, выделяют 4 основных типа меланом. На эти основные 4 типа приходится 80–85% меланом кожи.

2. Поверхностная меланома.

3. Узловая меланома.

4. Акральная лентигиозная меланома конечностей.

Лентиго-меланома.Составляет примерно 10% всех первичных меланом кожи.

Локализация – чаще всего (в 90% случаев) в области головы, шеи и тыла кисти, также может появляться на коже спины, бедер и голени.

Лентиго-меланома чаще встречается у женщин. Характерным для данной формы является ее благоприятное течение относительно других форм.

Выделяют две фазы развития лентиго-меланомы:

1) фаза радиального роста (увеличение в диаметре) (длится 10–20 лет);

2) фаза вертикального роста (развивается в течение нескольких лет).

Метастазы при лентиго-меланоме возникают реже, чем при других видах меланом.

Поверхностная меланома.Составляет примерно 63–70% от общего числа первичных меланом. Данный тип меланомы возникает чаще у лиц европейской расы, чаще в возрасте 45–50 лет, одинаково часто поражаются мужчины и женщины.

У мужчин поверхностная меланома чаще локализуется на коже головы, шеи, туловища, а у женщин – на коже бедер и голеней. Поверхностная меланома представляет собой плоское, слегка возвышающееся над поверхностью кожи образование.

Для поверхностной меланомы также характерна фазность развития процесса:

1) фаза горизонтального радиального роста (отсутствует инвазия опухолевых клеток в сетчатый слой дермы; характерно длительное течение данной фазы; рецидивы и метастазы – менее, чем у 5% больных);

2) фаза вертикального роста (имеется инвазия (рост) опухолевых клеток в сетчатый слой дермы и подкожно-жировой слой; развитие метастазов – в 35–70% случаев).

Узловая меланома.Составляет 12–15% всех случаев меланом.

Чаще узловая форма меланомы встречается у мужчин, наиболее типичный возраст – 50 лет.

Это наиболее неблагоприятная форма меланомы.

Для узловой меланомы характерно отсутствие фазности процесса (фаза радиального роста отсутствует, имеет место только фаза вертикального роста).

Акральная лентигиозная меланома конечностей.Наиболее частая локализация данной формы – кожа дистальных отделов конечностей. Встречается крайне редко.

Эта форма характеризуется очень быстрым течением и наиболее высокой злокачественностью.

Тип меланомы является важным прогностическим критерием:

1) при лентиго-меланоме пятилетняя выживаемость составляет (на фоне адекватной терапии) 85%;

2) при поверхностном типе – 72%;

3) при узловом типе – 58%.

Также важным прогностическим критерием является уровень инвазии меланомы по Кларку:

1) при I уровне инвазии – пятилетняя выживаемость – 100%;

2) при II уровне инвазии – пятилетняя выживаемость – 72%;

3) при III уровне инвазии – пятилетняя выживаемость – 45%;

4) при IV уровне инвазии – пятилетняя выживаемость – 31%;

5) при V уровне инвазии – пятилетняя выживаемость – 12%.

Гистологическое строение меланомы. Клеточное строение меланомы очень разнообразно. Злокачественные меланоциты обладают способностью продуцировать пигмент меланин. Общей чертой для всех меланом является отсутствие тесного контакта между клетками, что и способствует легкому распространению клеток меланомы в кровеносные и лимфатические сосуды с развитием гематогенных и лимфогенных метастазов.

Выделяют 4 клеточных типа злокачественной меланомы:

1) эпителиоидный тип;

2) веретеноклеточный тип;

3) невусоподобный тип;

4) смешанный тип.

1. Анализ анамнеза (истории заболевания).

2. Осмотр опухоли с помощью лупы (с помощью миллиметровой линейки точно определяют размер опухоли).

3. Цитологическая диагностика.

При наличии изъязвления выполняют мазки – отпечатки, пункцию тонкой иглой (игла вводится строго перпендикулярно поверхности опухоли). Пункция опухоли при отсутствии изъязвления не применяется. Исключение составляет локализация опухоли на лице (обширное хирургическое вмешательство приводит к большому косметическому дефекту, поэтому необходима очень точная дооперационная диагностика), в этом случае допускается пункция меланомы и без наличия изъязвления.

Информативность метода цитологической диагностики очень высока (около 100%).

4. Исследование с радиоактивным фосфором. Критерием злокачественности является накопление фосфора в самой опухоли в 4 и более раза, чем в участке нормальной кожи. Для злокачественной меланомы характерно стабильное повышение этого уровня в течение 72 ч после исследования. Также данная методика используется для диагностики метастазов меланомы в регионарные лимфатические узлы.

Диагностическая ценность данного метода составляет не более 75%.

5. Лучевая меланурия (реакция Якша). Точность этой реакции – 80–90%. У больных с меланомой после облучения опухоли в моче появляется специфическое соединение (меланоген). К моче таких больных добавляют 5%-ный раствор хлорида железа. Он реагирует с меланогеном, что вызывает выпадение меланина и черную окраску мочи. Реакция Якша проводится до лучевой терапии, во время ее проведения и после. Однако нельзя применять данную методику для дифференциальной диагностики между злокачественной меланомой и различными доброкачественными пигментными образованиями, так как реакция появляется только после облучения опухоли. А облучение без установления точного морфологического диагноза злокачественной опухоли не проводится.

6. Термография. Разница между температурой нормальной кожи и опухолью достигает 4 °С. Это позволяет дифференцировать меланому с доброкачественными пигментными образованиями. Кроме того, термография помогает определить реальные границы опухоли, невидимые на глаз, а также выявить метастазы, не определяемые клинически и при других методах обследования.

7. Для определения стадии меланомы выполняют ряд исследований:

2) обзорную рентгеноскопию органов грудной клетки и брюшной полости;

1.Хирургическое лечение.Удаление злокачественной меланомы обязательно проводят под общим обезболиванием. Наиболее оптимальным вариантом будет являться удаление опухоли с использованием электроножа, лазерного скальпеля (соблюдение принципа абластики). Иссекаются все нижележащие ткани вплоть до фасции.

Пигментные невусы, которые локализуются на открытых участках кожи и подвергаются периодической или постоянной травматизации, необходимо иссекать в пределах здоровых тканей, отступив при этом на 1,5–2 см. После этого препарат отправляется на гистологическое исследование.

При лентиго-меланоме и поверхностной меланоме I клинической стадии выполняют экономное удаление опухоли (отступают от ее краев на 1,5–2 см).

В остальных случаях выполняется иссечение опухоли, отступив не менее 3 см от края опухоли (за исключением локализации меланомы на лице).

При локализации меланомы на пальцах кистей или стоп рекомендуется выполнять экзартикуляцию пальцев (в некоторых случаях с частью плюсневых или пястных костей).

После удаления меланомы с участком окружающей кожи появляется дефект ткани. Для закрытия этого дефекта используются разнообразные кожно-пластические операции.

При наличии регионарных метастазов производят лимфодиссекцию.

2.Лучевая терапия.Используется перед операцией и после нее. Производят облучение зон регионарного метастазирования. При опухоли с изъязвлением, кровотечением, воспалительной инфильтрацией окружающих тканей показано проведение предоперационной лучевой терапии (для подавления биологической активности опухолевых клеток).

Как самостоятельный метод лечения лучевая терапия применяется редко.

Проводится она как самостоятельный метод тогда, когда опухоль локализуется таким образом, что ее хирургическое удаление приведет к значительному косметическому дефекту – это расположение рядом с носом, углом рта, ушами.

Для предоперационного облучения первичного очага выполняется дистанционная ?-терапия методом укрупненного фракционирования.

Дальнейшее иссечение опухоли выполняется за пределами полей облучения, причем интервала между предоперационной лучевой терапией и хирургическим вмешательством не должно быть.

3.Химиотерапия.Химиотерапевтические препараты могут применяться как самостоятельно, так и в комбинации с другими видами лечения.

Применяют чаще циклофосфан, нитрозометилмочевину, препараты платины, винкристин, проспедин. Иногда химио-терапевтические препараты вводят регионарно различными путями – эндолимфатическим, внутриартериальным.

4.Лазеротерапия.Для лазерной терапии используют углекислотный (СО2) лазер.

5.Иммунотерапия.Применяют вирусный иммунный модулятор «Ригвир». Происходит стимуляция Т-системы иммунитета.

Опухоли кожи к.м.н. Курбатов Г.К. 2010 год. 2 Рак кожи занимает II место в структуре заболеваемости населения России и на его долю приходится 7% у мужчин. – презентация

Презентация была опубликована 4 года назад пользователемГлеб Селивахин

Похожие презентации

Презентация на тему: " Опухоли кожи к.м.н. Курбатов Г.К. 2010 год. 2 Рак кожи занимает II место в структуре заболеваемости населения России и на его долю приходится 7% у мужчин." — Транскрипт:

1 Опухоли кожи к.м.н. Курбатов Г.К год

2 2 Рак кожи занимает II место в структуре заболеваемости населения России и на его долю приходится 7% у мужчин и 11,6% у женщин. Рак кожи занимает II место в структуре заболеваемости населения России и на его долю приходится 7% у мужчин и 11,6% у женщин. Динамика и прогноз заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи из расчета на 100 тыс. населения по годам: Динамика и прогноз заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи из расчета на 100 тыс. населения по годам: 1985 – 29, – 29, – 27, – 27, – 27, – 27, – 34, – 34, – 54, – 54,5

3 3 Опухоли кожи относятся к «визуальным» локализациям. Ранняя диагностика этих опухолей во многом зависит от того, насколько внимательно сам больной относится к своему здоровью, насколько осведомлен о болезни, а врач, к которому он обратился, насторожен в отношении онкологических заболеваний. Опухоли кожи относятся к «визуальным» локализациям. Ранняя диагностика этих опухолей во многом зависит от того, насколько внимательно сам больной относится к своему здоровью, насколько осведомлен о болезни, а врач, к которому он обратился, насторожен в отношении онкологических заболеваний. Опухолевые поражения кожи вызывают косметические дефекты, особенно при локализации на лице. Опухолевые поражения кожи вызывают косметические дефекты, особенно при локализации на лице.

4 4 Базальноклеточный рак (базалиома, базоцеллюлярный рак Кромпехера, Basal-sel epithelioma, Rodent carcinoma) – наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль кожи, как правило, у лиц старше 50 лет. Характерная локализация – кожа головы и шеи (94 – 97%). Базальноклеточный рак (базалиома, базоцеллюлярный рак Кромпехера, Basal-sel epithelioma, Rodent carcinoma) – наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль кожи, как правило, у лиц старше 50 лет. Характерная локализация – кожа головы и шеи (94 – 97%).

5 5 Типы базальноклеточного рака: внутриэпидермальный; внутриэпидермальный; поверхностный; поверхностный; солидный; солидный; пигментированный; пигментированный; склеротизирующий; склеротизирующий; аденоидный; аденоидный; кистозный; кистозный; кератолитический; кератолитический; переходный; переходный; смешанный. смешанный.

6 6 Факторы возникновения рака кожи: 1. Факторы внешней среды – физическая травма, тепловое воздействие, инсоляция, рентгеновские лучи и др. канцерогенные факторы. 2. Хронические воспалительные процессы специфической и неспецифической природы с явлениями патологической регенерации – в первую очередь, хронические воспалительные явления при длительно незаживающих язвах, рубцах и свищах. 3. Патологические состояния кожи – облигатные предраки: пигментная ксеродерма, болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра

7 7 Плоскоклеточный рак Возникает почти во всех случаях на почве предраковых состояний кожи. В большинстве случаев локализуется на непокрытых участках кожи. Чаще встречается в виде одиночного узла. Множественный узлы чаще бывают на лице. Заболевают преимущественно лица старше 40 лет. Чаще поражает лиц мужского пола, у детей встречается крайне редко. Возникает почти во всех случаях на почве предраковых состояний кожи. В большинстве случаев локализуется на непокрытых участках кожи. Чаще встречается в виде одиночного узла. Множественный узлы чаще бывают на лице. Заболевают преимущественно лица старше 40 лет. Чаще поражает лиц мужского пола, у детей встречается крайне редко. Начальные проявления напоминают базалиому, однако опухоль характеризуется более быстрым ростом. Опухоль плотная, хрящевой консистенции, местами покрыта корками или роговыми пластинами. В дальнейшем развитие плоскоклеточного рака идет по двум основным направлениям: образуется язвенно-инфильтрирующий тип опухоли (эндофитный) или папиллярный (экзофитный) Начальные проявления напоминают базалиому, однако опухоль характеризуется более быстрым ростом. Опухоль плотная, хрящевой консистенции, местами покрыта корками или роговыми пластинами. В дальнейшем развитие плоскоклеточного рака идет по двум основным направлениям: образуется язвенно-инфильтрирующий тип опухоли (эндофитный) или папиллярный (экзофитный)

8 8 Диагностика 1. Взятие отпечатка 2. Соскоб 3.Биопсия

9 9 Различают три вида пигментных невусов: 1.Эпидермо-дермальные невусы. Наиболее частой локализацией является голова, шея, ладони, стопы. Эти невусы обладают наибольшей склонностью к малигнизации. Обычно это небольшой, плоский и слегка выступающий над поверхностью кожи узелок, от светло-коричневого цвета до черного. Поверхность гладкая, почти всегда без оволосения. 2.Комбинированные, смешанные невусы. В настоящее время рассматривается как доброкачественная ювенильная меланома, возникающая как у детей, так и у взрослых, чаще всего в период полового созревания. Новообразование может быть розовато-красного цвета и напоминает гематому или ангиокератому. Обычно его поверхность гладкая, но может быть папилломатозной. Диагноз окончательно устанавливают только на основании результатов гистологического исследования.

10 10 3. Дермальные невусы. Наиболее часто встречающимся представителем этих невусов является синий (голубой) невус. Он обычно представляет собой гладкий округлый, четко ограниченный узелок размером от 4 мм до 2 см. Его классическая синяя окраска может иметь серо-синий или угольно- черный оттенок. Голубой невус располагается на коже лица и верхней конечности. Его характерной чертой является раннее прекращение развития и роста. Отличить голубой невус от злокачественной меланомы по внешнему виду опухоли довольно трудно. Часто только с помощью гистологического исследования можно решить вопрос о характере заболевания, хотя многолетнее существование опухоли свидетельствует в пользу невуса. Наиболее часто встречающимся представителем этих невусов является синий (голубой) невус. Он обычно представляет собой гладкий округлый, четко ограниченный узелок размером от 4 мм до 2 см. Его классическая синяя окраска может иметь серо-синий или угольно- черный оттенок. Голубой невус располагается на коже лица и верхней конечности. Его характерной чертой является раннее прекращение развития и роста. Отличить голубой невус от злокачественной меланомы по внешнему виду опухоли довольно трудно. Часто только с помощью гистологического исследования можно решить вопрос о характере заболевания, хотя многолетнее существование опухоли свидетельствует в пользу невуса.

11 11 Несмотря на то, что врожденные пигментные невусы встречаются редко, они рассматриваются как один из существенных патогенетических факторов в развитии злокачественных меланом. Частота малигнизации врожденных пигментный невусов, по данным мировой литературы, широко варьирует от 2 до 31%. Несмотря на то, что врожденные пигментные невусы встречаются редко, они рассматриваются как один из существенных патогенетических факторов в развитии злокачественных меланом. Частота малигнизации врожденных пигментный невусов, по данным мировой литературы, широко варьирует от 2 до 31%.

12 12 Меланома кожи Меланома – особый, весьма злокачественно протекающий опухолевый процесс, который рано дает лимфогенные и гематогенные метастазы и клинически проявляется крайним разнообразием. Меланома – особый, весьма злокачественно протекающий опухолевый процесс, который рано дает лимфогенные и гематогенные метастазы и клинически проявляется крайним разнообразием.

13 13 Патогенез В патогенезе основную роль играет солнечная радиация. Кроме того, особую роль имеют ионизирующее излучение, генетические факторы этнического порядка, эндокринная зависимость, вирусные заболевания, травма невусов. В патогенезе основную роль играет солнечная радиация. Кроме того, особую роль имеют ионизирующее излучение, генетические факторы этнического порядка, эндокринная зависимость, вирусные заболевания, травма невусов. К облигатному предраку относится меланома Дюбрея. К облигатному предраку относится меланома Дюбрея.

14 14 Данные клинико-морфологического исследования больных с первичной злокачественной меланомой позволили утверждать, что около 4% всех злокачественных меланом кожи развивается на месте лентиго-малигна (пятно Гетчинсона, предраковый меланоз Дюбрейля). Данные клинико-морфологического исследования больных с первичной злокачественной меланомой позволили утверждать, что около 4% всех злокачественных меланом кожи развивается на месте лентиго-малигна (пятно Гетчинсона, предраковый меланоз Дюбрейля). Лентиго-малигна и лентиго-малигно- меланома представляют собой раннюю и позднюю стадии одного и того же процесса. Лентиго-малигна обнаруживаются с частотой 3 на 1000 человек старше 50 лет. Лентиго-малигна и лентиго-малигно- меланома представляют собой раннюю и позднюю стадии одного и того же процесса. Лентиго-малигна обнаруживаются с частотой 3 на 1000 человек старше 50 лет.

15 15 1. Себорейная (старческая) бородавка Это доброкачественная эпителиальная опухоль, наблюдающаяся обычно у лиц пожилого возраста и характеризующаяся разрастанием эпидермиса. В литературе эту опухоль называют также себорейной кератомой. Она встречается одинаково часто у мужчин и женщин, локализуется главным образом на закрытых частях тела (спина, грудь, плечи), хотя может встречаться на волосистой части головы, реже на лице. Начинается с появлением желтого пятна, которое постепенно увеличивается, поднимается над поверхностью кожи. Опухоль растет медленно, с длительными ремиссиями, и лишь изредка отмечается довольно быстрый рост. Размеры бородавки колеблются от 3-4 мм до 3-4 см. Опухоль имеет округлую или овальную форму, нередко располагается на ножке. Это доброкачественная эпителиальная опухоль, наблюдающаяся обычно у лиц пожилого возраста и характеризующаяся разрастанием эпидермиса. В литературе эту опухоль называют также себорейной кератомой. Она встречается одинаково часто у мужчин и женщин, локализуется главным образом на закрытых частях тела (спина, грудь, плечи), хотя может встречаться на волосистой части головы, реже на лице. Начинается с появлением желтого пятна, которое постепенно увеличивается, поднимается над поверхностью кожи. Опухоль растет медленно, с длительными ремиссиями, и лишь изредка отмечается довольно быстрый рост. Размеры бородавки колеблются от 3-4 мм до 3-4 см. Опухоль имеет округлую или овальную форму, нередко располагается на ножке.

16 16 2. Болезнь Боуэна Заболевание проявляется в виде медленно растущего образования кожи, по современным представлениям являющегося внутриэпидермальным раком «carcinoma in situ». Клиническая картина болезни Боуэна довольно разнообразна. Обычно определяются приподнятые над поверхностью кожи бляшки, четко ограниченные от окружающих тканей, чаще одиночные. Бляшки покрыты сероватой шелушащейся коркой. Иногда в центре бляшек наблюдается атрофия эпидермиса, папулезные высыпания и сосочковые разрастания. Бляшки могут существовать много лет без существенных изменений, но затем возможно их озлокачествление. Они могут локализоваться на любом участке кожи, но чаще возникают на коже туловища, лица. шеи, нередко в виде множественных очагов. Болезнь встречается в возрасте от 20 до 80 лет. Заболевание проявляется в виде медленно растущего образования кожи, по современным представлениям являющегося внутриэпидермальным раком «carcinoma in situ». Клиническая картина болезни Боуэна довольно разнообразна. Обычно определяются приподнятые над поверхностью кожи бляшки, четко ограниченные от окружающих тканей, чаще одиночные. Бляшки покрыты сероватой шелушащейся коркой. Иногда в центре бляшек наблюдается атрофия эпидермиса, папулезные высыпания и сосочковые разрастания. Бляшки могут существовать много лет без существенных изменений, но затем возможно их озлокачествление. Они могут локализоваться на любом участке кожи, но чаще возникают на коже туловища, лица. шеи, нередко в виде множественных очагов. Болезнь встречается в возрасте от 20 до 80 лет.

17 17 3. Предраковый меланоз Дюбрейля МД обычно развивается на коже у пожилых людей, несколько чаще у женщин, встречается на слизистых оболочках. Хотя МД чаще возникает на коже лица, озлокачествление и переход в меланому обычно происходит при локализации его на туловище и конечностях. Вначале появляется одно или несколько едва заметных небольших пятнышка светло- коричневого цвета. Постепенно они темнеют, иногда сливаются в одно неравномерно окрашенное пятно коричневых тонов, иногда черного цвета с сероватыми, голубоватыми участками. Пятно очень медленно увеличивается. Оно имеет гладкую поверхность, не пальпируется, в отличие от ПРМ, при пальпации которой ощущается некоторое уплотнение кожи. Лишь с течением времени, при прогрессировании процесса, на фоне пятен, чаще у краев, появляются участки уплотнения. Этому предшествуют заметные изменения цвета, появление чешуек и трещин; затем очень скоро возникает узелок, что означает, как правило, переход пятна в меланому. Озлокачествление пятна происходит у 30 – 40% больных, по некоторым данным – у 75%. МД обычно развивается на коже у пожилых людей, несколько чаще у женщин, встречается на слизистых оболочках. Хотя МД чаще возникает на коже лица, озлокачествление и переход в меланому обычно происходит при локализации его на туловище и конечностях. Вначале появляется одно или несколько едва заметных небольших пятнышка светло- коричневого цвета. Постепенно они темнеют, иногда сливаются в одно неравномерно окрашенное пятно коричневых тонов, иногда черного цвета с сероватыми, голубоватыми участками. Пятно очень медленно увеличивается. Оно имеет гладкую поверхность, не пальпируется, в отличие от ПРМ, при пальпации которой ощущается некоторое уплотнение кожи. Лишь с течением времени, при прогрессировании процесса, на фоне пятен, чаще у краев, появляются участки уплотнения. Этому предшествуют заметные изменения цвета, появление чешуек и трещин; затем очень скоро возникает узелок, что означает, как правило, переход пятна в меланому. Озлокачествление пятна происходит у 30 – 40% больных, по некоторым данным – у 75%.

18 18 Симптомы злокачественного невуса 1. Быстрый рост невуса 2. Изменение окраски в сторону усиления или ослабления ее интенсивности 3.Изъязвление, кровоточивость, краснота, появление застойной ареолы вокруг невуса 4. Зуд и жжение в области невуса 5. Образование саттелитов (более поздний симптом, связанный с распространением меланомы по лимфатическим путям)

19 19 Меланомой называется опухоль, клетки которой обладают способностью образовывать пигмент меланин, поэтому она в большинстве случаев имеет темную окраску. Опухоль развивается из клеток меланоцитов. Меланомой называется опухоль, клетки которой обладают способностью образовывать пигмент меланин, поэтому она в большинстве случаев имеет темную окраску. Опухоль развивается из клеток меланоцитов. Меланомой страдают чаще всего люди в возрасте от 30 до 50 лет. Частота заболеваемости растет у лиц белой расы. Меланомой страдают чаще всего люди в возрасте от 30 до 50 лет. Частота заболеваемости растет у лиц белой расы.

20 20 Три основных типа меланом меланома типа злокачественного лентиго, лентиго-меланома;меланома типа злокачественного лентиго, лентиго-меланома; поверхностно распространяющаяся меланома;поверхностно распространяющаяся меланома; узловая меланома.узловая меланома.

21 21 Меланома типа злокачественного лентиго Этот тип составляет около 10% всех первичных меланом кожи. Более 90% всех случаев локализуется в области головы, шеи, и тыла кисти. Кроме локализации на открытых участках тела наблюдаются отдельные поражения на коже спины, бедер и голени. Меланома типа злокачественного лентиго в 2 раза чаще встречается у женщин и является наиболее благоприятной формой заболевания. В развитии меланомы этого типа наблюдается две фазы. Фаза радиального роста является очень длительной – до лет. Фаза вертикального роста может развиваться в течение ряда лет, а не месяцев при поверхностно- распространяющейся меланоме. В очаге редко наблюдается клеточный полиморфизм и связанные с ним изменения по типу внутриочаговой трансформации. Опасность возникновения метастазов при этом типе меланомы невысока. Этот тип составляет около 10% всех первичных меланом кожи. Более 90% всех случаев локализуется в области головы, шеи, и тыла кисти. Кроме локализации на открытых участках тела наблюдаются отдельные поражения на коже спины, бедер и голени. Меланома типа злокачественного лентиго в 2 раза чаще встречается у женщин и является наиболее благоприятной формой заболевания. В развитии меланомы этого типа наблюдается две фазы. Фаза радиального роста является очень длительной – до лет. Фаза вертикального роста может развиваться в течение ряда лет, а не месяцев при поверхностно- распространяющейся меланоме. В очаге редко наблюдается клеточный полиморфизм и связанные с ним изменения по типу внутриочаговой трансформации. Опасность возникновения метастазов при этом типе меланомы невысока.

22 22 Наиболее часто встречается поверх- ностнораспространяющаяся меланома (ПРМ). На ее долю приходится около 63 – 70% заболеваний. Она преобладает у лиц европейской расы. Пик заболеваемости приходится на пятое десятилетие. Частота опухоли почти одинакова для обоих полов. Наиболее часто встречается поверх- ностнораспространяющаяся меланома (ПРМ). На ее долю приходится около 63 – 70% заболеваний. Она преобладает у лиц европейской расы. Пик заболеваемости приходится на пятое десятилетие. Частота опухоли почти одинакова для обоих полов.

23 23 К третьему типу относится узловая меланома. Она составляет 12 – 15% всех случаев. Средний возраст к моменту установления диагноза – 50 лет. К третьему типу относится узловая меланома. Она составляет 12 – 15% всех случаев. Средний возраст к моменту установления диагноза – 50 лет. Узловая меланома встречается в два раза чаще у мужчин, чем у женщин при таких локализациях как спина, голова и шея. Узловая меланома встречается в два раза чаще у мужчин, чем у женщин при таких локализациях как спина, голова и шея. С прогностической точки зрения это наиболее неблагоприятная форма меланомы, при которой отсутствует фаза радиального роста. В своей эволюции узловая меланома претерпевает только фазу вертикального роста, начиная с ранних этапов развития. С прогностической точки зрения это наиболее неблагоприятная форма меланомы, при которой отсутствует фаза радиального роста. В своей эволюции узловая меланома претерпевает только фазу вертикального роста, начиная с ранних этапов развития.

24 24 Морфологическая характеристика меланомы включает в себя следующие признаки: клеточный тип, уровень инвазии по Кларку и толщину по Бреслоу, наличие изъязвления поверхности, пигментация, выраженность лимфоидной инфильтрации в основе опухоли. Клеточное строение меланомы разнообразно. Морфологическая характеристика меланомы включает в себя следующие признаки: клеточный тип, уровень инвазии по Кларку и толщину по Бреслоу, наличие изъязвления поверхности, пигментация, выраженность лимфоидной инфильтрации в основе опухоли. Клеточное строение меланомы разнообразно. Различают 4 вида злокачественных меланоцитов: эпителиоподобные клетки, веретенообразные, невоклеточные и смешаноклеточный тип, состоящий из комбинации описанных клеток. Существенного прогностического значения клеточный тип меланомы и количество пигмента не имеют. Лимфоидная инфильтрация рассматривается как реакция клеточного иммунитета. Снижение выраженности лимфоидной инфильтрации связывают с ухудшением прогноза. Наличие изъязвления поверхности опухоли существенно ухудшает прогноз заболевания. Различают 4 вида злокачественных меланоцитов: эпителиоподобные клетки, веретенообразные, невоклеточные и смешаноклеточный тип, состоящий из комбинации описанных клеток. Существенного прогностического значения клеточный тип меланомы и количество пигмента не имеют. Лимфоидная инфильтрация рассматривается как реакция клеточного иммунитета. Снижение выраженности лимфоидной инфильтрации связывают с ухудшением прогноза. Наличие изъязвления поверхности опухоли существенно ухудшает прогноз заболевания.

25 25 Тип меланомы является важным прогностическим критерием, так как дает до некоторой степени многофакторную характеристику опухоли. При меланоме типа лентиго пятилетняя выживаемость после лечения составляет 85%, при ПРМ – 72%, при узловой снижается до 58%. Тип меланомы является важным прогностическим критерием, так как дает до некоторой степени многофакторную характеристику опухоли. При меланоме типа лентиго пятилетняя выживаемость после лечения составляет 85%, при ПРМ – 72%, при узловой снижается до 58%. К основным прогностически значимым характеристикам меланомы относится уровень инвазии, определяемый по методике Кларка. При I уровне инвазии пятилетняя выживаемость составляет 100%, при II уровне – 72%, при III уровне – 45%, при IV – 31% и при V уровне – 12%. К основным прогностически значимым характеристикам меланомы относится уровень инвазии, определяемый по методике Кларка. При I уровне инвазии пятилетняя выживаемость составляет 100%, при II уровне – 72%, при III уровне – 45%, при IV – 31% и при V уровне – 12%.

26 26 К основным прогностически значимым характеристикам, помимо глубины инвазии и толщины опухоли, относится ее величина (диаметр). Так, при небольших линейных размерах опухоли (до 2 см) пятилетняя выживаемость больных колеблется от 70 до 73%. С увеличением диаметра опухоли (более 2 см) выживаемость снижается до 58%. К основным прогностически значимым характеристикам, помимо глубины инвазии и толщины опухоли, относится ее величина (диаметр). Так, при небольших линейных размерах опухоли (до 2 см) пятилетняя выживаемость больных колеблется от 70 до 73%. С увеличением диаметра опухоли (более 2 см) выживаемость снижается до 58%. Таким образом, прогноз при меланоме кожи в наибольшей степени зависит от толщины опухоли и уровня инвазии. Наиболее благоприятный исход можно ожидать при меланоме толщиной до 0,75 мм и уровне инвазии I-II. С увеличением уровня инвазии и толщины более 2 мм возрастает вероятность появления метастазов от 25 до 50%. Таким образом, прогноз при меланоме кожи в наибольшей степени зависит от толщины опухоли и уровня инвазии. Наиболее благоприятный исход можно ожидать при меланоме толщиной до 0,75 мм и уровне инвазии I-II. С увеличением уровня инвазии и толщины более 2 мм возрастает вероятность появления метастазов от 25 до 50%.

27 27 Цитологическая диагностика – важный метод исследования, который применяется при изъязвленных опухолях при помощи мазков- отпечатков. Метод позволяет не только подтвердить диагноз, но и уточнить морфологическую структуру опухоли. Цитологическая диагностика – важный метод исследования, который применяется при изъязвленных опухолях при помощи мазков- отпечатков. Метод позволяет не только подтвердить диагноз, но и уточнить морфологическую структуру опухоли. Пункция опухоли при отсутствии изъязвления недопустима. Однако при локализации опухоли на лице, где не всегда желательно обширное хирургическое вмешательство, приводящее к большому косметическому дефекту, и нужна точная дооперационная диагностика, пункция меланомы возможна для цитологического исследования непосредственно перед операцией или предоперационным лучевым лечением. Пункция опухоли при отсутствии изъязвления недопустима. Однако при локализации опухоли на лице, где не всегда желательно обширное хирургическое вмешательство, приводящее к большому косметическому дефекту, и нужна точная дооперационная диагностика, пункция меланомы возможна для цитологического исследования непосредственно перед операцией или предоперационным лучевым лечением.

28 28 МАРШРУТИЗАЦИЯ I. ФОРМИРОВАНИЕ ПОТОКОВ ПАЦИЕНТОВ В смотровых кабинетах. С приёмов терапевтов и других специалистов поликлиник ЛПУ. Из отделений стационаров. С профилактических и диспансерных осмотров: диспансеризация проф. вредников; лиц, пострадавших вследствие радиационных катастроф; лиц, состоящих на диспансерном учёте по поводу хронической соматической патологии. На этапах 1,2,3,4 – проводится АНКЕТИРОВАНИЕ (анкета – приложение 1), и пациенты направляются в зональные центры. II. В ЗОНАЛЬНЫХ ЦЕНТРАХ: пациентам проводят СКРИНИНГ и формируют группы онкологического риска – при наличии 3-х и более факторов риска, отражённых в анкете. В группах онкологического риска – проводят углублённый профилактический осмотр.

29 29 Скрининг рака кожи – массовое обследование с целью обнаружения опухоли и предопухолевых состояний. Скрининг рака кожи – массовое обследование с целью обнаружения опухоли и предопухолевых состояний. Клиническое обследование кожи – наиболее распространённый скрининговый тест. Чувствительность и специфичность этого метода довольно высоки (94% и 98% соответственно, если осмотр проводит квалифицированный специалист. Клиническое обследование кожи – наиболее распространённый скрининговый тест. Чувствительность и специфичность этого метода довольно высоки (94% и 98% соответственно, если осмотр проводит квалифицированный специалист. Самостоятельное обследование кожи как метод скрининга не рассматривают. Самостоятельное обследование кожи как метод скрининга не рассматривают. Анкетирование и опрос пациентов проводят с целью выделения групп высокого риска. Анкетирование и опрос пациентов проводят с целью выделения групп высокого риска.

30 30 Выделяют следующие группы риска: Лица, имеющие родственников с раком кожи. Лица, имеющие родственников с раком кожи. Обладатели светлого фенотипа: блондины или рыжие с голубыми глазами, трудно загорающие и легко обгорающие. Обладатели светлого фенотипа: блондины или рыжие с голубыми глазами, трудно загорающие и легко обгорающие. Лица, часто находящиеся на солнце. Лица, часто находящиеся на солнце. Лица, имеющие кожные дисплазии и врождённые родимые пятна. Лица, имеющие кожные дисплазии и врождённые родимые пятна. Пациенты с перенесённым ранее раком кожи. Пациенты с перенесённым ранее раком кожи. Лица, находящиеся в контакте с химическими канцерогенами (углеводородами нефти и каменного угля, соединениями мышьяка и др.). Лица, находящиеся в контакте с химическими канцерогенами (углеводородами нефти и каменного угля, соединениями мышьяка и др.). Пациенты с длительно не заживающими хроническими язвами. Пациенты с длительно не заживающими хроническими язвами. Пациенты с рубцами, вызванными ожогами и механическими повреждениями. Пациенты с рубцами, вызванными ожогами и механическими повреждениями. Лица после лучевой терапии. Лица после лучевой терапии. Люди, ежедневно длительное время пребывающие на солнце или подвергающиеся периодическому, но интенсивному воздействию солнца, входят в группу высокого риска развития немеланомного рака кожи. Люди, ежедневно длительное время пребывающие на солнце или подвергающиеся периодическому, но интенсивному воздействию солнца, входят в группу высокого риска развития немеланомного рака кожи.

31 31 Заболевания, увеличивающие риск рака кожи Плоскоклеточный рак Меланома Облигатные предраковые дерматозы Болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра, болезнь Педжета, интраэпидермальная эпителиома Ядассона, поздний лучевой дерматит, пигментная ксеродерма, хейлит Манганотти, бородавчатый предрак губы, сандаловые ожоги конечностей Пигментная ксеродерма (дебют в раннем детстве), меланоз Дюбрея, диспластический невус Факультативны е предраковые дерматозы Верруциформная эпидермодисплазия, актинический кератоз, кожный рог, кератоакантома, карциноидный папилломатоз Готтрона, гигантская кондилома Бушке-Левенштейна, лейкоплакия, ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ. Крупный врождённый невоцитарный невус (существующий с рождения), крупный приобретённый невус, голубой невус. Дерматозы с патологической регенерацией Эритематоз, туберкулёзная волчанка, псориаз, трофические язвы, обширные рубцы, хроническая язвенная и вегетирующая пиодермия. Базально-клеточный рак кожи обычно развивается на неизменённой коже.

32 32 Диспансеризация предопухолевых заболеваний Диагноз Клиническая характеристика Лечебные мероприятия Профилактичес- кие мероприятия и диспансерное наблюдение Специалист проводящий диспансе- ризацию Пигмент- ная ксеро- дерма Генетически обусловленное заболевание. Пузыри, изъязвления, рубцы, очаги гиперпиг- ментации по типу стойких веснушек Обще- укрепляющее лечение Максимально воздерживаться от солнечных лучей и УФ инсоляции Онколог дерматолог 4 раза в год Поздние лучевые язвы Трудно заживающие язвы кожи с очагами атрофии и телеангио- эктазии вокруг места лучевого воздействия Консервативна я терапия. При показаниях – хирургическое иссечение Исключить повторное лучевое воздействие и УФ инсоляцию Онколог 1 раз в год

33 33 Диспансеризация предопухолевых заболеваний (продолжение) Мышья- ковые кератозы Встречаются у лиц, дли- тельно лечившихся препа-ратами неорганического мышьяка; в основном на ладонях и подошвах – ограниченные очаги гиперкератоза, часто бородавчатого типа Электрокоагул яция или криодеструкц ия очагов гиперкератоза Ограничение лечения препаратами мышьяка Дерматолог 1 раз в год Актини- ческие дерматозы Разновидность себорей- ных (старческих) кератозов на открытых участках дистрофически изменённой кожи (у моряков и лиц, длительно работающих на открытом воздухе) Электрокоагул яция или криодеструкц ия очагов кератоза. Витамин А Исключение неблагоприятных метеорологически х воздействий Дерматолог 1 раз в год

34 34 Диспансеризация предопухолевых заболеваний (продолжение) Предмеланомные заболевания кожи Ограничен- ный предопухоле- вый меланоз Дюбрея Заболевание преимущественно пожилого и старческого возраста, основная локализация – лицо. Обычно один очаг неравномерного нарушения пигментации, шелушение, иногда эрозия Полное иссечение в пределах здоровой ткани Избегать травмы и воздействия солнечных лучей Онколог 1 раз в год Пигментный невус Пятно (или узелок) размером от 0,1 см и более с розовой гладкой поверхностью, не пронизанное волосом, цвет от тёмно- коричневого до чёрного Полное иссечение в пределах здоровой ткани Избегать травмирования Онколог 1 раз в год

35 35 Диспансеризация предопухолевых заболеваний (продолжение) Синий (голубой) невус То же, что и пигментный невус, но цвет от голубого до синюшного Полное иссечение в пределах здоровых тканей Избегать травмирования Дерматолог 1 раз в год Гигантский пигментный невус Врождённый пигментный волосянной невус Желательно оперативное иссечение Избегать воздействия солнечных лучей Дерматолог 1 раз в год

dr.Mirokov

Комментарий читателя: