Герпесвирусные инфекции

Вирусы, относящиеся к семейству герпесвирусов, очень широко распространены в природе. Они могут вызывать заболевания различных видов диких и домашних животных. В настоящее время известно более 100 герпесвирусов, 8 из них выделены от человека. Герпесвирусы способны пожизненно персистировать в организме человека и вызывать заболевания с многообразными клиническими проявлениями. Внешне сходство герпесвирусов настолько велико, что под электронным микроскопом их практически невозможно различить. Индивидуальность «родственников» начинает проявляться только тогда, когда дело доходит до антигенных свойств вирионных белков и степени гомологии ДНК. Характерной чертой, помогающей электронно-микроскопическому распознаванию вируса, является наличие большой оболочки, хотя в препаратах также могут присутствовать и безоболочные вирусы.

Герпесвирусы человека и основные клинические формы инфекций
Герпесвирусы человекаОсновные заболевания, ассоциированные с типом герпесвирусов
Вирус простого герпеса 1 типаОрофарингеальный герпес (десны и слизистые оболочки рта), лабиальный герпес, герпес кожи, офтальмогерпес, генитальный герпес, герпетический энцефалит, пневмониты
Вирус простого герпеса 2 типаНеонатальный герпес, генитальный герпес, диссеминированный герпес
Вирус Varicella zoster (вирус опоясывающего лишая)Ветряная оспа, опоясывающий герпес
Вирус Эпштейн-БаррИнфекционный мононуклеоз, назофарингеальная карцинома, лимфома Беркитта, В-клеточная лимфома, синдром хронической усталости и иммунной депрессии
ЦитомегаловирусВрожденные повреждения ЦНС, ретинопатии, интерстициальный пневмонит, гепатит, энтероколит при СПИДе, цитомегалия при иммунодефиците и трансплантации органов
Вирус герпеса человека 6 типаВнезапная экзантема (эритема новорожденных), синдром хронической усталости и иммунной депрессии
Вирус герпеса человека 7 типаВнезапная экзантема (эритема новорожденных), синдром хронической усталости и иммунной депрессии
Вирус герпеса человека 8 типаСаркома Kапоши у ВИЧ-отрицательных людей, саркома Kапоши у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом

Вирус простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типов

ВПГ проникает в организм человека через повреждённые кожные покровы и слизистые оболочки. В первой фазе патогенеза вирус внедряется в клетки эпителия (слизистой полости рта, глотки или половых органов), где происходит его размножение.На слизистых и коже появляются характерные для герпетической инфекции папулы и везикулы.

Во второй фазе патогенеза ВПГ проникает в чувствительные нервные окончания и по центростремительным нервным волокнам в паравертебральные ганглии. В ядрах нейронов происходит репликация вируса. По эфферентным нервным волокнам вирус вновь достигает кожи и слизистых оболочек, где распространяется с появлением новых высыпаний.

В третьей фазе патогенеза (2-4 недели после заражения) при нормальном иммунном ответе происходит разрешение первичного заболевания и элиминация ВПГ из тканей и органов. Однако в паравертебральных ганглиях возбудитель в латентном состоянии сохраняется в течение всей жизни человека.

В четвертой фазе патогенеза происходит реактивация размножения ВПГ и его перемещение по нервным волокнам к месту первичного вхождения (воротам инфекции) с рецидивом специфического инфекционно-воспалительного процесса и возможной диссеминацией инфекции.

Генитальный герпес

Вирус простого герпеса персистирует у мужчин в мочеполовом тракте, а у женщин – в канале шейки матки, влагалище и уретре. Лица с бессимптомным течением заболевания являются резервуаром инфекции. Заражение генитальным герпесом происходит, в основном, при половом контакте. В период вирусемии у беременных женщин заражение плода происходит гематогенным путем, во время родов – контактным. По клинико-морфологическим проявлениям генитальный герпес подразделяется на 4 типа.

  1. Первый клинический эпизод первичного генитального герпеса – истинное проявление первичной герпетической инфекции. На половых органах развиваются отёк, гиперемия, затем появляются везикулярные высыпания, как правило, обильные. Везикулы быстро лопаются, образуя эрозивные, эрозивно-язвенные поверхности. Всё это сопровождается чувством жжения, зудом, мокнутием, болезненностью.
  2. Первичный клинический эпизод при существующей герпетической инфекции характеризуется первичным клиническим проявлением на фоне серопозитивности к вирусу простого герпеса. Вся симптоматика при этом менее выражена, чем при первом типе.
  3. Рецидивирующий генитальный герпес. Реактивация герпесвирусов происходит обычно в первые несколько месяцев после первичного эпизода заболевания. Проявления рецидивирующего генитального герпеса могут быть различными: от бессимптомного выделения вирусов или лёгких симптомов до очень болезненных сливных изъязвлений с четкими границами.
  4. Атипичный герпес встречается примерно в 20% всех случаев генитального герпеса и характеризуется тем, что специфические проявления герпетической инфекции скрыты симптоматикой сопутствующих местных инфекционных заболеваний (чаще всего кандидоза).

Неонатальный герпес

Наиболее часто (85%) инфицирование новорожденного происходит интранатально (при прохождении родового канала), независимо от того, имеются в данный момент очаги повреждения в области шейки матки и вульвы или нет (при бессимптомном выделении вируса). Возможно и постнатальное инфицирование новорожденного при наличии герпетических проявлений у матери и медперсонала, при использовании для ухода за новорожденными инфицированного инструментария. Трансплацентарное поражение плода ВПГ может привести к прерыванию беременности, врождённые пороки встречаются редко. Инфицированные дети часто рождаются недоношенными, с малым весом. Бессимптомная инфекция ВПГ, часто встречающаяся у более старших детей, редко наблюдается у новорожденных. Неонатальный герпес проявляются в трёх клинических формах:

1. Локальная, с повреждением кожи и слизистых.

2. Локальная форма с поражением ЦНС.

3. Диссеминированная форма герпетической инфекции с поражением ЦНС, печени, легких, надпочечников, ДВС-синдромом.

При герпетической инфекции в результате вирусемии в процесс могут вовлекаться несколько органов одновременно. Возможно развитие герпетического эзофагита, пневмонита, гепатита, Поражение периферической нервной системы может протекать в виде ганглионита, ганглионеврита, радикулоневрита, полинейропатии. Поражение центральной нервной системы при герпетической инфекции наиболее часто протекает в виде энцефалита или менингоэнцефалита.

Лабораторная диагностика: вирусологические методы обнаружения и идентификации вирусов простого герпеса; методы выявления антигенов вирусов простого герпеса – иммунофлюоресцентный и иммуноферментный анализ; полимеразная цепная реакция (ПЦР); цитоморфологические методы; выявление антител с помощью ИФА; методы оценки иммунного статуса. Материал для исследования берется в зависимости от локализации поражений (содержимое везикул, соскоб клеток, спинномозговая жидкость, аспират из бронхов, биоптат, кровь.

Лечение: противогерпетические препараты.

Вирус varicella-zoster

Уже из самого названия возбудителя можно догадаться, что он вызывает два типа поражений – ветряную оспу ( varicella) и опоясывающий лишай ( zoster). Основные пути передачи вируса – воздушно-капельный и контактный (через отделяемое везикул). Дети могут заболеть ветряной оспой при тесном контакте с больным опоясывающим лишаем.

Ветряная оспа. Вирус попадает в дыхательные пути, где происходит его репликация; иногда вирус инвазирует лимфатические узлы, вызывая первичную вирусемию. Клинически проявляется как острое инфекционное заболевание, сопровождающееся лихорадкой и пятнисто-везикулярной сыпью на коже и слизистых оболочках. Первично проявляется в виде мелкой пятнистой сыпи, трансформирующейся затем в папулёзную и везикулярную; характерен ложный полиморфизм сыпи. В период реконвалесценции пузырьки подсыхают с образованием корочек и заживлением без образования дефектов.

Опоясывающий лишайхарактеризуется высыпаниями по ходу отдельных чувствительных нервов нечётких розоватых пятен (диаметром 3-5 см), на фоне которых через 18-24 ч образуются группы болезненных везикул; основной признак, отличающий их от прочих герпетических кожных поражений, – наличие чёткой демаркационной зоны. Наиболее часто поражения локализуются на грудной клетке, но также могут располагаться по ходу любого чувствительного нерва и, как правило, односторонне. Поражения исчезают в течение 2-4 недели, боль может персистировать в течение недель и месяца.

Диагностика: выделение культуральным методом, микроскопия (клетки Цанка), серологические методы (определение антител к вирусным белкам).

Лечение: при ветряной оспе в большинстве случаев симптоматическое, при опоясывающем лишае – противогерпетические препараты.

Профилактика. Разработана живая вакцина против ветряной оспы, рекомендованная для введения детям старше 1 годa.

Вирус Эпштейн-Барр (ВЭБ)

Эпидемиология. Единственный резервуар инфекции – человек. Основной путь передачи – воздушно-капельный, реже трансмиссивный или половой.

В раннем возрасте инфекцию сопровождают стёртые проявления, либо она бывает вообще бессимптомной; первичное инфицирование в подростковом или более старшем возрасте может вызвать заболевание, известное как инфекционный мононуклеоз. Патогенез инфекционного мононуклеоза включает репликацию вируса в верхних отделах дыхательных путей и ассоциированной лимфоидной ткани с развитием местных воспалительных реакций и лихорадочного состояния. Возбудитель индуцирует появление популяции реактивных Т-клеток (атипичные лимфоциты), а также поликлональную активацию В-клеток и их дифференцировку в плазмоциты, секретирующие гетерофильные AT с низким аффинитетом к вирусу, но реагирующие с различными субстратами, включая эритроциты различных животных. При этом геном вируса может сохраняться в В-лимфоцитах в латентной форме. Значительно реже выявляют хроническую персистенцию вируса, известную как реактивированная хроническая ВЭБ-инфекция. Состояние представлено множеством форм и встречается достаточно редко; среди них чаще наблюдают синдром хронического мононуклеоза (характерны жалобы на постоянную слабость при наличии или отсутствии каких-либо изменений лабораторных показателей). Хроническая активная ВЭБ инфекция обычна для пациентов с иммунодефицитами (наиболее часто со СПИДом и реципиентов трансплантатов). Наиболее часто проявляется прогрессирующим лимфопролиферативным заболеванием либо лимфомами ЦНС. Способность возбудителя вызывать злокачественную трансформацию клеток даёт основание предполагать участие вируса (как коканцерогена) в развитии болезней злокачественного роста, таких как африканские формы лимфомы Беркетта, карцинома носоглотки у мужчин некоторых этнических групп Южного Китая, а также саркома Капоши у пациентов со СПИДом.

Механизмы развития злокачественных трансформаций, индуцированных ВЭБ, связаны со способностью инфицировать В-лимфоциты и нарушать их дальнейшую дифференцировку; при этом часть вирусного генома экспрессируется в инфицированных лимфобластах.

Диагностика: обнаружение атипичных мононуклеаров в крови, серологические методы, ПЦР.

Лечение: при инфекционном мононуклеозе, как правило, симптоматическое; вирус чувствителен к ряду противогерпетических препаратов.

Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция

Вирус проникает в организм через слюну при поцелуях и через секреты гениталий при половых контактах, через грудное молоко и при использовании нестерильного шприца, при трансплантации органов и переливании донорской крови, при использовании донорской спермы и яйцеклеток. Предполагают, что главным хранилищем вирусов являются мононуклеарные фагоциты – моноциты и макрофаги, а так же эпителиоциты слюнных желез и почечных канальцев, гепатоциты и некоторые другие клетки.

Заражение цитомегаловирусом может произойти ещё в период внутриутробного развития плода. Необходимым условием заражения плода является вирусемия беременных. Если плод заразился этим вирусом в утробе матери, то это будет врождённая цитомегаловирусная инфекция. У таких детей может быть желтуха, увеличиваются печень и селезёнка, могут быть тяжёлые врождённые пороки, иногда несовместимые с жизнью. Инфекция может протекать и бессимптомно, но у 5-25% таких детей в последующие несколько лет может наблюдаться снижение слуха, нарушения психики, могут появиться аномалии глаз. Если ребёнок заражается во время или через небольшой промежуток времени после рождения, то он плохо прибавляет в весе, у него может развиться гепатит, анемия, появится сыпь.

В подростковом возрасте цитомегаловирусная инфекция может проявить себя в виде мононуклеоза. При этом заболевании поднимается температура, появляются боли в мышцах, развивается быстрая утомляемость. У людей с иммунодефицитом инфекция протекает обычно тяжело.

Цитомегаловирусная инфекция является частым спутником СПИДа. При этом поражаются многие внутренние органы, что может закончиться смертью больного. Основные симптомы: лихорадка, недомогание, отсутствие аппетита, боли в мышцах, кашель. При поражении тонкого кишечника могут возникать язвы, которые, в свою очередь могут кровоточить или перфорировать (в стенке желудка или кишечника появится сквозное отверстие). Ретинит (поражение сетчатки глаза), вызванный цитомегаловирусом, может привести к слепоте. У человека с нормальным иммунитетом цитомегаловирусная инфекция никак себя не проявляет и может не давать о себе знать всю жизнь. После пересадки органов и костного мозга активная цитомегаловирусная инфекция обычно развивается в первые четыре месяца после операции и очень часто является причиной заболеваний, и даже смерти реципиентов. Источником инфекции может стать реактивация собственного ЦМВ или повторное заражение реципиента через донорские органы, переливание крови и ее компонентов. Существует предположение, что ЦМВ-инфекция играет определённую роль в патогенезе острых и хронических реакций трансплантата против хозяина.

Диагностика: выделение вируса из мочи (тропен к ткани почек), микроскопия (клетки в виде «глаза совы»), серологические методы, ПЦР.

Лечение: современные противогерпетические препараты – ациклические нуклеозиды – обладают высокой специфичностью и неплохо себя зарекомендовали в лечении цитомегаловирусных инфекций. В последние годы обнаружены штаммы ЦМВ, имеющие двойную устойчивость к ганцикловиру и фоскарнету.

Вирус герпеса 6 типа (ВГ-6)

Клинические проявленияинфекции ВГ-6:

а)В-клеточная лимфома. В 80-90% случаев В-клеточных лимфом в трансформированных клетках выделяют интегрированные фрагменты ДНК, гомологичные геному вируса, что даёт основания рассматривать его как возможный этиологический агент.
б)Exanthema subitum ( roseola infantum). Розеола детская (внезапная), или ложная краснуха – острая вирусная инфекция детей младшего возраста, вызванная ВГ-6; характерны внезапный подъём температуры, лихорадка (иногда с судорогами) и критическое разрешение через несколько дней с появлением пятнисто-папулёзной сыпи.
в)Синдром хронической усталости. Относительно недавно выделен в самостоятельную нозологическую единицу; основание для установления этиологической роли ВГ-6 – выявление специфических антител в сыворотке пациентов. Однако это положение остаётся предметом дискуссии, т.к. эти антитела можно выявить у 90% здоровых лиц.

Диагностика: выделение на культуре клеток, иммунологические методы, микроскопия.

Лечение: лечение симптоматическое, получены данные об эффективности ганцикловира.

Вирус герпеса 7 типа (ВГ-7)

Свойства вируса: растет медленно, лишь на CD4 лимфоцитах человека, которые имеют клеточные рецепторы к этому вирусу. Вирус определяется в периферической крови и слюне. Очень часто у людей с вирусом герпеса 7 типа выделяют вирус герпеса 6 типа.

Вызывает заболевания: является возможной причиной синдрома хронической усталости ( Chronic Fatigue Syndrome, CFS). Полагают, что вирус герпеса человека 7 типа может быть причиной лимфопролиферативных заболеваний.

Проявления заболевания: синдром хронической усталости можно заподозрить по совокупности ряда признаков: беспричинная слабость, повышенная плаксивость; высокая утомляемость; повышенный уровень тревожности; депрессии; нарушение сна (фазы засыпания). На утро чувство разбитости; температура 36,9-37,3 гр. Цельсия в течение 6 месяцев; беспричинное увеличение лимфоузлов – лимфоаденопатия.

Диагностика: полимеразная цепная реакция (ПЦР), иммуноферментный анализ (ИФА); иммунограмма, на которой можно отметить: снижение NK (естественные киллеры), увеличение CD8 лимфоцитов, ЦИК, IgG; анализ личности больного (симуляция).

Лечение: симптоматическое. Проводится невропатологом или психиатром. Заключается в противовирусной терапии и лечении, направленном на укрепление иммунитета.

Профилактика: не разработана.

Вирус герпеса 8 типа (ВГ-8, HHV8)

ДНК этого вируса постоянно обнаруживается в ткани СПИД-ассоциируемой саркомы Капоши, в то время как в нормальной ткани соседних участков не выявляется. Было установлено, что HHV8 связан со всеми типами саркомы Капоши, включая эндемическую у африканцев, классическую у пожилых людей средиземноморья и трансплантат-связанную. Показано, что за 3-10 лет развитию саркомы Капоши предшествует инфекция, вызванная HHV8. С помощью ПЦР одни авторы вирус обнаруживали в семенной жидкости и сперме, хотя другие этого не подтвердили. HHV8 был выявлен в эндотелиальных клетках, циркулирующих CD20 + лимфоцитах (В-клетки), носовом секрете, бронхоальвеолярной леважной жидкости у больных с легочной локализацией саркомы Капоши.

Клиника. Классическая форма проявляется в виде локализованных узлов коричнево-красного – синюшно-красного цвета с локализацией преимущественно на коже нижних конечностей. Выделяют следующие стадии заболевания: кожные проявления, локализованное торпидное течение (классическое), кожные проявления, локализованное агрессивное течение с увеличением или без увеличения лимфатических узлов (африканский локализованный агрессивный вариант), генерализованные кожные проявления и/или поражение лимфатических узлов (африканская лимфаденопатия и эндемический вариант), висцеральные проявления (эпидемический вариант).

Лечение. Сегодня имеется достаточно много химиопрепаратов, рекомендуемых для лечения саркомы Капоши у больных СПИДом, хотя эффект от терапии не всегда удовлетворителен, применяются так же хирургическое и лучевое лечение.

Меланома

Меланома– опухоль кожи, которая все встречается чаще; самое эффективное лечение собой представляют ранняя диагностика и оперативное удаление Говоря .

опухоли о меланоме, имеют в виду злокачественную опухоль пигментированную кожи, которая может образоваться в месте любом тела, но особенно на коже . Те злокачественные которые, меланомы не затрагивают кожу, находятся на слизистой например, оболочке, ротовой полости, конъюнктивы, кишечника, половых, влагалища губ и глаз.

Частота возникновения Злокачественная. меланомы меланома составляет только около 3% опухолей случаев кожи, причем ее частота возрастает (на последних протяжении 10-15 лет увеличилась в два раза). мужчин у Хотя и у женщин эта опухоль встречается одинаково примерно часто, существуют большие различия их теле на локализации. У женщины чаще поражается кожа конечностей нижних, в то время как у мужчин преимущественно туловища кожа. Чернокожие или жители Ближнего и Востока Среднего заболевают значительно реже, чем белой представители расы, причем среди разных тоже рас есть различия. У людей с темным кожи цветом меланомы усиленно образуются в тех тела частях, которые менее пигментированы, то есть на ладонях, ступнях и слизистых оболочках. Интересно, что у эти белокожих зоны поражаются очень редко.

возникновения Причины Меланомы. Вероятно, причин заболевания часть, несколько которых еще неизвестна. Значение радиации солнечной остается до сегодняшнего дня очень проблемой спорной. К примеру, не существует достоверной связи теми между частями тела, которые наиболее подвергаются часто солнечному облучению (лицо), и теми, на предпочтительно которых образуются меланомы (туловище). Значение факторов этнических при возникновении болезни подчеркивается частотой низкой меланомы у чернокожих. У них она часто очень встречается на беспигментных местах, таких, ступни как, и у азиатов, у которых она не опасна в лет до 60 возрасте. Из людей с белым цветом кожи подвержены менее меланоме жители Юга. Изучение меланомы наследования проводили только в течение короткого при, времени этом в 3% случаев предрасположенность была настоящее. В подтверждена время ведется широкая дискуссия о между связи меланомой и травмой.

Что касается агрессивности потенциальной пигментированных опухолей кожи, то сейчас рассматривают лентиго в качестве предшественника опухолевидных заболеваний. этом При речь идет о пятне на коже несколько в величиной сантиметров, круглой или овальной неравномерно, формы пигментированном (от коричневого до черного цвета). развивается Оно медленно, и затронутый участок кожи течением с изменяется времени. Фазы роста сменяются обратного фазами развития, причем в более 50% происходит случаев переход в злокачественную форму. Все неясно еще, можно ли, и в какой мере рассматривать родимое красное пятно, которое часто встречается у фактором, взрослых риска меланомы. Врожденный невус (родимое синее пятно) величиной более 2 см считается которое, поражением легко может стать злокачественным. них 1 % из Около превращается в злокачественную меланому уже в Большая. юности часть меланом попадает впервые клиническое под наблюдение, когда поражение проникло глубоко уже и нередко существуют клинические признаки стазирования-мета.

Это является следствием дезинформации окружающими пациента, что "опасно удалять родимые Совсем". пятна напротив, прежде всего следует травмированные удалять родимые пятна, а также родимые которые, пятна у взрослых проявляют тенденцию к быстрому как, росту, например, врожденный невус – синее пятно родимое.

Симптомы Меланомы. Более чем в случаев половине в качестве первого признака заболевания разного называют рода превращения уже фактически или существующего подозреваемого невусного поражения. Пациенты врачу сообщают, что они наблюдают увеличение усиление или пигментации родимого пятна, существовавшего много уже лет. Самым частым симптомом зуд является . Напротив, самыми важными признаками являются болезни увеличение размеров, изменение пигментации и которые, краев расплываются и приобретают неправильную форму. ним с Рядом начинает шелушиться кожа, и появляются эрозии небольшие, покрытые чешуйчатой коркой. Часто нарывы образуются и выступает немного крови и серозных клинической. С выделений точки зрения можно различить основные две формы меланом: распространяющуюся по поверхности и Первая. узелковую (55-75% случаев) выступает часто на нижних и на туловище конечностях, причем возраст заболевших колеблется обычно от 40 до 50 лет. Поверхность слегка приподнята кожей над, края отчетливо видны и неправильной извилистые (формы). Окраска меланомы изменяется от красновато-коричневой-светло до коричневато – черной.

Узелковая меланома(случаев 15%) может образовываться на существующем уже время долгое поражении или на здоровой коже. появляется Она прежде всего у мужчин в возрасте за 50 коже, на лет головы, шеи и туловища. Речь сравнительно о идет темном, несколько миллиметров в высоту, узелке полукруглом, который чаще всего покрыт Часто. чешуйками он выделяет серозную жидкость и кровь, образуют которые корки; нередко образуются язвы . Из вида этого меланом 3-5% могут быть непиг-как, ментированными первичные опухоли, так и метастазы. первичного Вокруг очага узелковой меланомы иногда сателлитные образуются узелки. Лентиго (5-15%) можно прежде найти всего у людей старше 65 лет и на участках тех кожи, которые не защищены от солнца. признак Типичный узелков – долгая фаза роста в направлении горизонтальном и гладкое пятно, которое довольно Его. велико края неправильной формы и пигментация одноцветную имеет или разноцветную окраску от светло до коричневой-темно и черной. Перед появлением меланомы один образуются или несколько медленно растущих Акролентигинозная.

узелков меланома(6- 9%) встречается у людей в возрасте 10-70 области в лет ладоней, ступней и под ногтями в темно виде-коричневого или черного гладкого четко, пятна ограниченного контуром неправильной формы. растут Пятна медленно и во многих случаях наблюдается обратное их даже развитие. Лишь позже образуется или черная красная узловидная структура, которая быстро затем растет.

Злокачественная меланома слизистой встречаетсяоболочки очень редко и образуется на слизистых рту во оболочках (одно или несколько черных частично, разрастаний в виде узелков; на деснах большей бесцветные частью), на вульве (чаще всего на слизистой малых оболочке половых губ, узелко-образные или отдельные чаще в виде множественного поражения) и на члене половом (один или несколько узлов, изъязвляемые легко, на головке или крайней плоти). меланома Первичная пищеварительного тракта является особым таких, 9% исключением меланом нельзя клинически определить аномальных ввиду или неясных аспектов их проявления.

меланомы Течение и осложнения. Развитие меланомы характеризуется определенными двумя фазами. Во время первой, фазы роста горизонтального, избыточный рост клеток затрагивает всего прежде эпидермис и сосочковый слой лентиго (распространяющаяся поверхностно меланома). Во второй фазе, при росте вертикальном разрастания клеток поражают сетчатый дермы слой и подкожную жировую клетчатку (узелковая Опухолевые). меланома клетки распространяются вначале через узлы лимфатические и кровь. Невозможно предусмотреть, какой из путей двух предпочтительней. Описаны случаи, когда поражение первичное имело тенденцию оставаться на месте время продолжительное. Говоря о таких случаях, имеют в преимущественно виду пациентов со злокачественным пигментным пятном на Клиническое. лице течение болезни может происходить взрывным "также" путем, когда опухоль очень поражает быстро внутренние органы и кожу. В подобном помогут не случае ни своевременный диагноз, ни соответствующее оперативное Наряду. вмешательство с этим можно встретить единичные когда, случаи опухоль спонтанно уменьшается. Если прогрессирующей в даже фазе метастазы можно обнаружить классическом, в всюду варианте ими могут быть легкие поражены, кожа или подкожная клетчатка, а мозг также. Частота метастазирования мозга лежит в 25% 17-пределах. Иногда метастазы могут представлять первый собой клинический признак рецидива после Лечение.

операции Меланомы. Оперативное удаление до сего представляет времени собой лучшее решение проблемы меланомы злокачественной. В том случае, если локальные узлы лимфатические не затронуты, операция состоит в обширной опухоли резекции. Линия разреза на коже должна удалена быть от явно видимых краев первичной менее не опухоли, чем на 3-5 см, причем соответственно должны удалены быть много подкожной клетчатки и поверхностные фасции мышечные. При операции двигаться следует в противоположном, направлении оттоку лимфы; необходим общий При. наркоз корректном проведении операции число рецидивов локальных не превышает 5%. Удаление меланомы на лице некоторыми с сопряжено техническими проблемами, поскольку осуществлять кожной на резекцию поверхности лица значительно труднее. В меланомы случае на пальце руки или стопы экзартикуляция необходима (вычленение пораженной фаланги). У пациентов с региональных поражением лимфатических узлов (метастазы) требуется их удаление радикальное. При этом речь идет всего чаще о лимфатических узлах в области паха, впадин подмышечных и шеи. Если анатомическое расположение опухоли первичной позволяет, рекомендуется тотальная резекция промежуточных, меланомы лимфатических сосудов, равно как и лимфатических регионарных узлов.
Обширное хирургическое вмешательство на или поверхности в более глубоких слоях кожи часто требует применения приемов пластической хирургии. этим с Наряду производится оперативное вмешательство еще локальном при рецидиве, так же как и в некоторых при, случаях отдельных метастазах. У пациентов, у которых распространяется болезнь широко, тоже можно делать каждый, но операцию раз нужно точно избирать лечения тактику. Удаление легко доступных опухолевых ведет масс к уменьшению неопластической ткани и одновременно повысить позволяет терапевтические возможности при фармакологическом Другие.

лечении методы лечения меланомы.

Лучевая Меланомы терапия. Меланома – опухоль, которая плохо рентгеновские на реагирует лучи. Так как для воздействия удовлетворительного нужна большая разовая доза, то терапию лучевую проводят разовыми дозами дважды в или неделю в 3 сеанса, с интервалами по 96 ч. пока суммарно не достигнута будет необходимая доза. Облучением большими дозами разовыми можно достичь регрессии роста в 55-случаев 65%. Радиологическое лечение меланомы проводят прежде сегодня всего паллиативно (для облегчения) в случаях тех, когда меланома образовалась на шее виде в или болезненных метастазов в костях. Тем не лучевая менее терапия помогает в отдельных избранных после случаях оперативного вмешательства, которое было слишком не проведено радикально (меланома на лице, неполная лимфатических экстирпация узлов) и при лечении локальных которые, рецидивов нельзя удалить оперативным путем.

Меланомы Химиотерапия. Меланома принадлежит к такому типу медикаментозное, опухолей лечение которых в течение последних лет десяти не претерпевает прогресса. До сих пор не полихимиотерапии существует, которая могла бы быть рекомендована клинической для практики. Действительно, ни одна из комбинаций веществ лекарственных, которые до сегодняшнего дня применялись, не свою доказала надежность и эффективность. Токсичное действие препаратов противоопухолевых в большинстве случаев очень выражено ( рвота , анемия, выпадение волос и др.), но, как уже применение, сказано подобных средств ограничено.

Прогноз меланоме при.Во всем мире 40-45% прооперированных выживают больных 10 лет. Определяющим для прогноза анатомические являются особенности распространения опухоли. Если же в лимфатических области узлов образуются метастазы, то выживаемость 25% до уменьшается. У пациентов с интактными лимфатическими узлами увеличивается выживаемость до 65-70%. Если поражены более региональных трех лимфатических узлов, то выжить в течение 10 могут лет только 15% пациентов. При отдаленных наличии метастазов выживает только очень часть малая больных в течение 5 лет. При печень в метастазировании или мозг ни один пациент не диагноз переживет больше, чем на 6 месяцев.

Некоторые меланомы виды.

Меланома половых губ.Злокачественная половых меланома губ встречается в 3% случаев от всех опухолевых злокачественных заболеваний в этой области. Хроническое или раздражение травма невуса (родимого пятна) способствовать могут превращению его в меланому. Чаще меланому всего можно найти на малых половых 80% (губах). Большие половые губы и клитор гораздо поражаются реже (соответственно 13% и 7%). Средний женщин возраст с установленным диагнозом составляет 55 лет. имеет Меланома вид плоского, иногда узелкового различной с поражения пигментацией, с тенденцией к распространению по поверхности в форме извилистой.

Часто также развивается воспаление , появление вызывающее эритематозного края. Нередко встречаются узлы сателлитные вокруг первичной меланомы. Агрессивностью половых меланома губ не очень отличается от меланом в местах других, так что она распространяется по направлении в поверхности мочеиспускательного канала, влагалища и промежности. происходит Дополнительно раннее распространение клеток опухоли к узлам лимфатическим в паховой области с одно- или метастазированием двухсторонним, которое уже в 30% случаев место имеют при диагнозе. В начальной фазе отсутствуют симптомы, и нередко болезнь обнаруживается при гинекологическом обычном осмотре. Характерны зуд или время, и во жжение образования язвы происходят легкие Эти . кровотечения кровотечения и/или воспаление желез в области паховой являются теми симптомами, которые пациента приводят к врачу. Меланома вульвы, следовательно, более в диагностируется поздней фазе, чем опухоли органов других. С терапевтической точки зрения своевременное всех удаление пигментированных образований на половых губах появление предупреждает меланом. Когда она уже необходима, образовалась радикальная вульвэктомия с обширным удалением бугра лонного, подкожной жировой клетчатки и мышечных двухсторонней, с фасций экстирпацией лимфатических половых узлов, если даже там еще нет видимых Причина. метастазов этого состоит в оттоке лимфы, а необходимости же в так пресечь всякое распространение опухоли. лимфатических в Метастазы узлах могут обнаружиться даже лет 10 через после удаления меланомы, и при освидетельствованиях контрольных их трудно найти. При поражении канала мочеиспускательного, влагалища или прямой кишки полное необходимо удаление органов малого таза. терапия Лучевая неэффективна. Об эффективности дополнительного лечения (иммунотерапия- и химио) нет надежной информации. Прогноз процент, и серьезный выживаемости зависит от наличия метастазов в узлах лимфатических.

Меланома глаза.Опухоль растет локально либо в форме шаровидного вздутия, которое внутрь вдается глазницы, либо имеет плоскую занимающую, форму большую часть поверхности глаза. встречаются Часто некрозы и воспаления, которые затрудняют опухоли диагноз. В 1/3 случаев опухоль дополнительно осложняется Нарушения . глаукомой зрения представляют собой первые если, симптомы поражена сетчатка. Боль, кровотечение и воспаление гнойное глазного яблока наступают уже Диагноз.

позже Меланома глаза, как правило, помощью с устанавливают офтальмоскопии. Рядом с опухолевидным вздутием также может быть распознано возможное частичное сетчатки отслоение или повышенное кровоснабжение сосудистой глаза оболочки и склеры. В целях диагностики можно ультразвук применить и термографию. Так как биопсия единственно, то невозможна от клинического исследования зависит, останется еще пациент под наблюдением (с риском позднего или) диагноза будет немедленно проведена энуклеация (удаление полное глазного яблока), с риском, что был глаз удален напрасно (при неправильном результате положительном клинического исследования).

Распространенность Меланомы Меланома. глаза сосудистой оболочки глаза распространяется переходя, локально за границы собственно глазного яблока и образуя одновременно отдаленные метастазы, прежде всего в других и в печени органах и тканях. Лишь очень происходит редко распространение опухоли вдоль зрительного или нерва повреждение другого глаза. Отдаленные образуются метастазы, как правило, через 2-3 года, известны, однако случаи отдаленных метастазов через 20 и 25 Лечение.

лет Меланомы глаза. Лучшим лечением энуклеация является (вылущивание) глазного яблока, если находится опухоль в нем. Если же она распространилась за глазного пределы яблока, то необходимо опорожнить глазницу. меланома Злокачественная считается опухолью, которая плохо рентгенотерапии поддается. Тем не менее лучевую терапию успешно смогли использовать при очень ограниченных опухолей формах, диаметр которых меньше 8 мм. В этом была случае применена особая форма гамматерапии, прежде которая всего показана для лечения области в опухолей глазного яблока. При помощи техники этой успешность операций была повышена чем более на 60%, причем функции зрения примерно сохранялись в половине случаев. Химиотерапия играет роль важную как в качестве дополнительного лечения (предосторожности мера против скрытых метастазов), так и в стадии прогрессирующей.

Прогноз при Меланоме глаза. злокачественной При меланоме глаза прогноз очень Хотя. плох во всем мире выживаемость в течение 5 констатируют лет примерно для 50% случаев, но 10-больше (и летняя) выживаемость составляет только около Неблагоприятные.

35% прогностические признаки:
значительная величина периферическая;
опухоли локализация;
распространение за границы глазного время;
яблока, которое протекло между возникновением операцией и симптомов.

Меланома влагалища.Очень редко (первичных 0, 5% около злокачественных опухолей) меланома образуется во Она. влагалище может появиться в любом месте, но нижней в чаще половине передней стенки влагалища. может Она быть небольшой, иметь один несколько или очагов, быть на ножке или грибовидную иметь форму или достигать значительных заполнять и размеров все влагалище. Обычно она некротизирована и изъязвлена. В 5% случаев речь идет о беспигментной Она. меланоме появляется только в пожилом возрасте, и симптомом главным является кровотечение. У 20% пациенток обследовании при обнаруживают метастазы в лимфатических узлах. аналогично Распространение тому же, что и при карциноме, но доходит дело чаще до отдаленных метастазов.

Лечение влагалища меланомыисключительно оперативное. Оно включает матки удаление, влагалища и экстирпацию лимфатических узлов у которая, меланомы затрагивает верхнюю треть или влагалища половину. В случае, если опухоль распространяется на пузырь мочевой или прямую кишку, при отдаленных отсутствии метастазов необходимо произвести переднюю, или заднюю полную экстирпацию (удаление) пораженных Пациентам. органов, которых нельзя оперировать в силу противопоказаний медицинских, проводят лучевую терапию для симптомов облегчения болезни. Химиотерапия бесполезна.

Прогноз влагалища меланомы плохойи выживаемость зависит от степени лимфатические в метастазирования узлы. При меланоме половых около губ 50% пациенток без метастазов прожить могут ближайшие 5 лет. При образовании все метастазов пациентки умирают в течение 2-х лет.

Меланома

Меланома– опухоль кожи, которая встречается все чаще; самое эффективное лечение представляют собой ранняя диагностика и оперативное удаление опухоли.

Говоря о меланоме, имеют в виду злокачественную пигментированную опухоль кожи, которая может образоваться в любом месте тела, но особенно на коже. Те злокачественные меланомы, которые не затрагивают кожу, находятся на слизистой оболочке, например, ротовой полости, конъюнктивы, кишечника, влагалища, половых губ и глаз.

Частота возникновения меланомы. Злокачественная меланома составляет только около 3% случаев опухолей кожи, причем ее частота возрастает (на протяжении последних 10-15 лет увеличилась в два раза). Хотя у мужчин и у женщин эта опухоль встречается примерно одинаково часто, существуют большие различия их локализации на теле. У женщины чаще поражается кожа нижних конечностей, в то время как у мужчин преимущественно кожа туловища. Чернокожие или жители Ближнего и Среднего Востока заболевают значительно реже, чем представители белой расы, причем среди разных рас тоже есть различия. У людей с темным цветом кожи меланомы усиленно образуются в тех частях тела, которые менее пигментированы, то есть на ступнях, ладонях и слизистых оболочках. Интересно, что у белокожих эти зоны поражаются очень редко.

Причины возникновения Меланомы. Вероятно, причин заболевания несколько, часть которых еще неизвестна. Значение солнечной радиации остается до сегодняшнего дня очень спорной проблемой. К примеру, не существует достоверной связи между теми частями тела, которые наиболее часто подвергаются солнечному облучению (лицо), и теми, на которых предпочтительно образуются меланомы (туловище). Значение этнических факторов при возникновении болезни подчеркивается низкой частотой меланомы у чернокожих. У них она очень часто встречается на беспигментных местах, таких, как ступни, и у азиатов, у которых она не опасна в возрасте до 60 лет. Из людей с белым цветом кожи менее подвержены меланоме жители Юга. Изучение наследования меланомы проводили только в течение короткого времени, при этом в 3% случаев предрасположенность была подтверждена. В настоящее время ведется широкая дискуссия о связи между меланомой и травмой.

Что касается потенциальной агрессивности пигментированных опухолей кожи, то сейчас лентиго рассматривают в качестве предшественника опухолевидных заболеваний. При этом речь идет о пятне на коже величиной в несколько сантиметров, круглой или овальной формы, неравномерно пигментированном (от коричневого до черного цвета). Оно развивается медленно, и затронутый участок кожи изменяется с течением времени. Фазы роста сменяются фазами обратного развития, причем в более 50% случаев происходит переход в злокачественную форму. Все еще неясно, можно ли, и в какой мере рассматривать красное родимое пятно, которое часто встречается у взрослых, фактором риска меланомы. Врожденный невус (синее родимое пятно) величиной более 2 см считается поражением, которое легко может стать злокачественным. Около 1 % из них превращается в злокачественную меланому уже в юности. Большая часть меланом попадает впервые под клиническое наблюдение, когда поражение проникло уже глубоко и нередко существуют клинические признаки мета-стазирования.

Это является следствием дезинформации пациента окружающими, что "опасно удалять родимые пятна". Совсем напротив, прежде всего следует удалять травмированные родимые пятна, а также родимые пятна, которые у взрослых проявляют тенденцию к быстрому росту, как, например, врожденный невус – синее родимое пятно.

Симптомы Меланомы. Более чем в половине случаев в качестве первого признака заболевания называют разного рода превращения уже фактически существующего или подозреваемого невусного поражения. Пациенты сообщают врачу, что они наблюдают увеличение или усиление пигментации родимого пятна, существовавшего уже много лет. Самым частым симптомом является зуд. Напротив, самыми важными признаками болезни являются увеличение размеров, изменение пигментации и краев, которые расплываются и приобретают неправильную форму. Рядом с ним начинает шелушиться кожа, и появляются небольшие эрозии, покрытые чешуйчатой коркой. Часто образуются нарывы и выступает немного крови и серозных выделений. С клинической точки зрения можно различить две основные формы меланом: распространяющуюся по поверхности и узелковую. Первая (55-75% случаев) выступает часто на туловище и на нижних конечностях, причем возраст заболевших обычно колеблется от 40 до 50 лет. Поверхность слегка приподнята над кожей, края отчетливо видны и неправильной формы (извилистые). Окраска меланомы изменяется от красновато-светло-коричневой до коричневато – черной.

Узелковая меланома(15% случаев) может образовываться на существующем уже долгое время поражении или на здоровой коже. Она появляется прежде всего у мужчин в возрасте за 50 лет, на коже головы, шеи и туловища. Речь идет о сравнительно темном, несколько миллиметров в высоту, полукруглом узелке, который чаще всего покрыт чешуйками. Часто он выделяет серозную жидкость и кровь, которые образуют корки; нередко образуются язвы. Из этого вида меланом 3-5% могут быть непиг-ментированными, как первичные опухоли, так и метастазы. Вокруг первичного очага узелковой меланомы иногда образуются сателлитные узелки. Лентиго (5-15%) можно найти прежде всего у людей старше 65 лет и на тех участках кожи, которые не защищены от солнца. Типичный признак узелков – долгая фаза роста в горизонтальном направлении и гладкое пятно, которое довольно велико. Его края неправильной формы и пигментация имеет одноцветную или разноцветную окраску от светло до темно-коричневой и черной. Перед появлением меланомы образуются один или несколько медленно растущих узелков.

Акролентигинозная меланома(6- 9%) встречается у людей в возрасте 10-70 лет в области ладоней, ступней и под ногтями в виде темно-коричневого или черного гладкого пятна, четко ограниченного контуром неправильной формы. Пятна растут медленно и во многих случаях наблюдается даже их обратное развитие. Лишь позже образуется черная или красная узловидная структура, которая затем быстро растет.

Злокачественная меланома слизистой оболочкивстречается очень редко и образуется на слизистых оболочках во рту (одно или несколько черных разрастаний, частично в виде узелков; на деснах большей частью бесцветные), на вульве (чаще всего на слизистой оболочке малых половых губ, узелко-образные отдельные или чаще в виде множественного поражения) и на половом члене (один или несколько узлов, легко изъязвляемые, на головке или крайней плоти). Первичная меланома пищеварительного тракта является особым исключением, 9% таких меланом нельзя клинически определить ввиду аномальных или неясных аспектов их проявления.

Течение меланомы и осложнения. Развитие меланомы характеризуется двумя определенными фазами. Во время первой, фазы горизонтального роста, избыточный рост клеток затрагивает прежде всего эпидермис и сосочковый слой лентиго (поверхностно распространяющаяся меланома). Во второй фазе, при вертикальном росте разрастания клеток поражают сетчатый слой дермы и подкожную жировую клетчатку (узелковая меланома). Опухолевые клетки распространяются вначале через лимфатические узлы и кровь. Невозможно предусмотреть, какой из двух путей предпочтительней. Описаны случаи, когда первичное поражение имело тенденцию оставаться на месте продолжительное время. Говоря о таких случаях, имеют в виду преимущественно пациентов со злокачественным пигментным пятном на лице. Клиническое течение болезни может происходить также "взрывным" путем, когда опухоль очень быстро поражает внутренние органы и кожу. В подобном случае не помогут ни своевременный диагноз, ни соответствующее оперативное вмешательство. Наряду с этим можно встретить единичные случаи, когда опухоль спонтанно уменьшается. Если даже в прогрессирующей фазе метастазы можно обнаружить всюду, в классическом варианте ими могут быть поражены легкие, кожа или подкожная клетчатка, а также мозг. Частота метастазирования мозга лежит в пределах 17-25%. Иногда метастазы могут представлять собой первый клинический признак рецидива после операции.

Лечение Меланомы. Оперативное удаление до сего времени представляет собой лучшее решение проблемы злокачественной меланомы. В том случае, если локальные лимфатические узлы не затронуты, операция состоит в обширной резекции опухоли. Линия разреза на коже должна быть удалена от явно видимых краев первичной опухоли не менее, чем на 3-5 см, причем соответственно должны быть удалены много подкожной клетчатки и поверхностные мышечные фасции. При операции двигаться следует в направлении, противоположном оттоку лимфы; необходим общий наркоз. При корректном проведении операции число локальных рецидивов не превышает 5%. Удаление меланомы на лице сопряжено с некоторыми техническими проблемами, поскольку осуществлять резекцию на кожной поверхности лица значительно труднее. В случае меланомы на пальце руки или стопы необходима экзартикуляция (вычленение пораженной фаланги). У пациентов с поражением региональных лимфатических узлов (метастазы) требуется их радикальное удаление. При этом речь идет чаще всего о лимфатических узлах в области паха, подмышечных впадин и шеи. Если анатомическое расположение первичной опухоли позволяет, рекомендуется тотальная резекция меланомы, промежуточных лимфатических сосудов, равно как и регионарных лимфатических узлов.
Обширное хирургическое вмешательство на поверхности или в более глубоких слоях кожи требует часто применения приемов пластической хирургии. Наряду с этим производится оперативное вмешательство еще при локальном рецидиве, так же как и в некоторых случаях, при отдельных метастазах. У пациентов, у которых болезнь распространяется широко, тоже можно делать операцию, но каждый раз нужно точно избирать тактику лечения. Удаление легко доступных опухолевых масс ведет к уменьшению неопластической ткани и одновременно позволяет повысить терапевтические возможности при фармакологическом лечении.

Другие методы лечения меланомы.

Лучевая терапия Меланомы. Меланома – опухоль, которая плохо реагирует на рентгеновские лучи. Так как для удовлетворительного воздействия нужна большая разовая доза, то лучевую терапию проводят разовыми дозами дважды в неделю или в 3 сеанса, с интервалами по 96 ч. пока суммарно не будет достигнута необходимая доза. Облучением большими разовыми дозами можно достичь регрессии роста в 55-65% случаев. Радиологическое лечение меланомы проводят сегодня прежде всего паллиативно (для облегчения) в тех случаях, когда меланома образовалась на шее или в виде болезненных метастазов в костях. Тем не менее лучевая терапия помогает в отдельных избранных случаях после оперативного вмешательства, которое было проведено не слишком радикально (меланома на лице, неполная экстирпация лимфатических узлов) и при лечении локальных рецидивов, которые нельзя удалить оперативным путем.

Химиотерапия Меланомы. Меланома принадлежит к такому типу опухолей, медикаментозное лечение которых в течение последних десяти лет не претерпевает прогресса. До сих пор не существует полихимиотерапии, которая могла бы быть рекомендована для клинической практики. Действительно, ни одна из комбинаций лекарственных веществ, которые до сегодняшнего дня применялись, не доказала свою надежность и эффективность. Токсичное действие противоопухолевых препаратов в большинстве случаев очень выражено (анемия, рвота, выпадение волос и др.), но, как уже сказано, применение подобных средств ограничено.

Прогноз при меланоме.Во всем мире 40-45% прооперированных больных выживают 10 лет. Определяющим для прогноза являются анатомические особенности распространения опухоли. Если же в области лимфатических узлов образуются метастазы, то выживаемость уменьшается до 25%. У пациентов с интактными лимфатическими узлами выживаемость увеличивается до 65-70%. Если поражены более трех региональных лимфатических узлов, то выжить в течение 10 лет могут только 15% пациентов. При наличии отдаленных метастазов выживает только очень малая часть больных в течение 5 лет. При метастазировании в печень или мозг ни один пациент не переживет диагноз больше, чем на 6 месяцев.

Некоторые виды меланомы.

Меланома половых губ.Злокачественная меланома половых губ встречается в 3% случаев от всех злокачественных опухолевых заболеваний в этой области. Хроническое раздражение или травма невуса (родимого пятна) могут способствовать превращению его в меланому. Чаще всего меланому можно найти на малых половых губах (80%). Большие половые губы и клитор поражаются гораздо реже (соответственно 13% и 7%). Средний возраст женщин с установленным диагнозом составляет 55 лет. Меланома имеет вид плоского, иногда узелкового поражения с различной пигментацией, с тенденцией к распространению по поверхности в извилистой форме.

Часто также развивается воспаление, вызывающее появление эритематозного края. Нередко встречаются сателлитные узлы вокруг первичной меланомы. Агрессивностью меланома половых губ не очень отличается от меланом в других местах, так что она распространяется по поверхности в направлении мочеиспускательного канала, влагалища и промежности. Дополнительно происходит раннее распространение клеток опухоли к лимфатическим узлам в паховой области с одно- или двухсторонним метастазированием, которое уже в 30% случаев имеют место при диагнозе. В начальной фазе симптомы отсутствуют, и нередко болезнь обнаруживается при обычном гинекологическом осмотре. Характерны зуд или жжение, и во время образования язвы происходят легкие кровотечения. Эти кровотечения и/или воспаление желез в паховой области являются теми симптомами, которые приводят пациента к врачу. Меланома вульвы, следовательно, диагностируется в более поздней фазе, чем опухоли других органов. С терапевтической точки зрения своевременное удаление всех пигментированных образований на половых губах предупреждает появление меланом. Когда она уже образовалась, необходима радикальная вульвэктомия с обширным удалением лонного бугра, подкожной жировой клетчатки и мышечных фасций, с двухсторонней экстирпацией лимфатических половых узлов, даже если там еще нет видимых метастазов. Причина этого состоит в оттоке лимфы, а так же в необходимости пресечь всякое распространение опухоли. Метастазы в лимфатических узлах могут обнаружиться даже через 10 лет после удаления меланомы, и при контрольных освидетельствованиях их трудно найти. При поражении мочеиспускательного канала, влагалища или прямой кишки необходимо полное удаление органов малого таза. Лучевая терапия неэффективна. Об эффективности дополнительного лечения (химио- и иммунотерапия) нет надежной информации. Прогноз серьезный, и процент выживаемости зависит от наличия метастазов в лимфатических узлах.

Меланома глаза.Опухоль растет либо локально в форме шаровидного вздутия, которое вдается внутрь глазницы, либо имеет плоскую форму, занимающую большую часть поверхности глаза. Часто встречаются некрозы и воспаления, которые затрудняют диагноз опухоли. В 1/3 случаев опухоль дополнительно осложняется глаукомой. Нарушения зрения представляют собой первые симптомы, если поражена сетчатка. Боль, кровотечение и гнойное воспаление глазного яблока наступают уже позже.

Диагноз Меланома глаза, как правило, устанавливают с помощью офтальмоскопии. Рядом с опухолевидным вздутием может также быть распознано возможное частичное отслоение сетчатки или повышенное кровоснабжение сосудистой оболочки глаза и склеры. В целях диагностики можно применить ультразвук и термографию. Так как биопсия невозможна, то единственно от клинического исследования зависит, останется пациент еще под наблюдением (с риском позднего диагноза) или будет немедленно проведена энуклеация (полное удаление глазного яблока), с риском, что глаз был удален напрасно (при неправильном положительном результате клинического исследования).

Распространенность Меланомы глаза. Меланома сосудистой оболочки глаза распространяется локально, переходя за границы собственно глазного яблока и одновременно образуя отдаленные метастазы, прежде всего в печени и в других органах и тканях. Лишь очень редко происходит распространение опухоли вдоль зрительного нерва или повреждение другого глаза. Отдаленные метастазы образуются, как правило, через 2-3 года, однако, известны случаи отдаленных метастазов через 20 и 25 лет.

Лечение Меланомы глаза. Лучшим лечением является энуклеация (вылущивание) глазного яблока, если опухоль находится в нем. Если же она распространилась за пределы глазного яблока, то необходимо опорожнить глазницу. Злокачественная меланома считается опухолью, которая плохо поддается рентгенотерапии. Тем не менее лучевую терапию смогли успешно использовать при очень ограниченных формах опухолей, диаметр которых меньше 8 мм. В этом случае была применена особая форма гамматерапии, которая прежде всего показана для лечения опухолей в области глазного яблока. При помощи этой техники успешность операций была повышена более чем на 60%, причем функции зрения сохранялись примерно в половине случаев. Химиотерапия играет важную роль как в качестве дополнительного лечения (мера предосторожности против скрытых метастазов), так и в прогрессирующей стадии.

Прогноз при Меланоме глаза. При злокачественной меланоме глаза прогноз очень плох. Хотя во всем мире выживаемость в течение 5 лет констатируют примерно для 50% случаев, но 10-летняя (и больше) выживаемость составляет только около 35%.

Неблагоприятные прогностические признаки:
значительная величина опухоли;
периферическая локализация;
распространение за границы глазного яблока;
время, которое протекло между возникновением симптомов и операцией.

Меланома влагалища.Очень редко (около 0,5% первичных злокачественных опухолей) меланома образуется во влагалище. Она может появиться в любом месте, но чаще в нижней половине передней стенки влагалища. Она может быть небольшой, иметь один или несколько очагов, быть на ножке или иметь грибовидную форму или достигать значительных размеров и заполнять все влагалище. Обычно она изъязвлена и некротизирована. В 5% случаев речь идет о беспигментной меланоме. Она появляется только в пожилом возрасте, и главным симптомом является кровотечение. У 20% пациенток при обследовании обнаруживают метастазы в лимфатических узлах. Распространение аналогично тому же, что и при карциноме, но дело доходит чаще до отдаленных метастазов.

Лечение меланомы влагалищаисключительно оперативное. Оно включает удаление матки, влагалища и экстирпацию лимфатических узлов у меланомы, которая затрагивает верхнюю треть или половину влагалища. В случае, если опухоль распространяется на мочевой пузырь или прямую кишку, при отсутствии отдаленных метастазов необходимо произвести переднюю, заднюю или полную экстирпацию (удаление) пораженных органов. Пациентам, которых нельзя оперировать в силу медицинских противопоказаний, проводят лучевую терапию для облегчения симптомов болезни. Химиотерапия бесполезна.

Прогноз меланомы влагалища плохойи выживаемость зависит от степени метастазирования в лимфатические узлы. При меланоме половых губ около 50% пациенток без метастазов могут прожить ближайшие 5 лет. При образовании метастазов все пациентки умирают в течение 2-х лет.

Добавить страницу Меланома в закладки.

Дифференциальная диагностика меланомы хориоидеи Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Бровкина Алевтина Федоровна

Опухоли сосудистой оболочки глаза составляют более 2/3 среди всех внутриглазных новообразований , при этом собственно в хориоидее локализуются 75 77 % из них. Основная часть этих опухолей имеет нейроэктодермальное происхождение (пигментные и беспигментные), реже встречаются новообразования, развивающиеся из мезодермальной ткани (сосудистые опухоли). Первичные злокачественные опухоли ( меланомы ) превалируют по частоте, реже встречаются метастазы и совсем редко злокачественные лимфомы. Дифференциальная диагностика опухолей хориоидеи крайне важна для правильного выбора лечения, тем более что в ряде случаев лечение бывает сопряжено с проведением операций ликвидационного для глаза характера.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Бровкина Алевтина Федоровна

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF CHORO > Choroidal tumors comprise more than 2/3 of all intraocular neoplasms , 75-77 % of them being located in the choro >malignant tumors ( melanomas ) are of the highest inc >choroidal tumors is critical for adequate treatment choice, keeping in mind that in some cases, even with the best treatment, there still may be the eventual loss of the eye.

Текст научной работы на тему «Дифференциальная диагностика меланомы хориоидеи»

УДК 617.731 ГРНТИ 76.29.56

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕЛАНОМЫ ХОРИОИДЕИ –

Российская медицинская академия последипломного образования, Москва

-ф- Опухоли сосудистой оболочки глаза составляют более Уз среди всех внутриглазных новообразований, при этом собственно в хориоидее локализуются 75 — 77 % из них. Основная часть этих опухолей имеет нейроэктодермальное происхождение (пигментные и беспигментные), реже встречаются новообразования, развивающиеся из мезодермальной ткани (сосудистые опухоли). Первичные злокачественные опухоли (меланомы) превалируют по частоте, реже встречаются метастазы и совсем редко злокачественные лимфомы. Дифференциальная диагностика опухолей хориоидеи крайне важна для правильного выбора лечения, тем более что в ряде случаев лечение бывает сопряжено с проведением операций ликвидационного для глаза характера.

-ф- Ключевые слова: опухоли сосудистой оболочки глаза, внутриглазные новообразования, злокачественные опухоли, меланомы.

Первые сведения об увеальной меланоме датированы 1563 г. (Bartisch G.). До второй половины XX столетия отмечали ее достаточную редкость, нередко констатация меланомы в глазу происходила только после энуклеации и вскрытия глаза.

За последние 4 десятилетия отмечена неравнозначная частота распространения меланомы хориоидеи. К примеру, во Франции ежегодно выявляют 7 больных на 1 млн населения, в Скандинавских странах— 10 больных на 1 млн человек, в Средней Азии — только 2 больных на 1 млн человек, а в России в среднем — 6,23 человека на 1 млн человек. В городах, где многие годы существуют городские офтальмоонкологические центры, ежегодно на учет ставят 10—12 больных меланомой хориоидеи на 1 млн населения (Москва, Оренбург). Чем можно объяснить такой разброс эпидемиологических данных? Прежде всего, хорошо известно, что меланома хориоидеи реже возникает в карих глазах, следовательно, обоснованно увеличение ее частоты в более северных странах. Немаловажную роль в распознавании этой опухоли играет и целенаправленное обследование больных, которое более качественно проводят в специализированных центрах.

До 75 % опухоль диагностируют у пациентов в возрасте 30—80 лет, пик заболеваемости приходится на 5—6-ю декады жизни. В возрасте 12—20 лет меланому хориоидеи выявляют в 1,5 % случаев. Среди лиц до 30 лет ежегодно опухоль выявляют с частотой менее 1 больного на 1 млн. населения, старше 30 лет — у 7 на 1 млн. человек, а после 70 лет ежегодно регистрируют 50 новых случаев на 1 млн. взрослого населения [К- Egan, 1988].

Механизм развития увеальной меланомы до конца не распознан. Считается, что опухоль может

развиваться тремя путями: 1) из предсуществую-щего невуса, 2) на фоне окулодермального меланоза, 3) возникает de novo (чаще всего). Генетическое предрасположение опухоли не доказано. Исключение составляют случаи меланомы хориоидеи с имеющейся моносомией (изменения в хромосоме 3) и структуральными изменениями в хромосомах 6 и 8 (трисомия).

Относясь к группе чрезвычайно злокачественных опухолей, меланома хориоидеи метастазирует гематогенным путем преимущественно в печень, легкие. На конечном этапе развития опухолевой болезни метастазы могут появляться во всех органах и тканях.

Опухоль развивается в хориоидее, как правило, монолатерально, но следует помнить, что у 2 % больных меланома может иметь билатеральную локализацию.

Излюбленное расположение опухоли в хориоидее — постэкваториальная зона (57 %), в области экватора выявляют 26 % меланом, преэкваториаль-но — 17 %. В 62 % случаев поражается темпоральный отдел хориоидеи.

В начале своего роста меланома в хориоидее представлена небольшим округлой формы очагом (не более 6—7,5 мм в диаметре) желтовато-коричневого или аспидно-серого цвета с небольшой (не более 1 мм) проминенцией (рис. 1).

Симптомы опухоли можно подразделить на прямые и косвенные, комбинация их многовариантна.

Снижение зрительных функций (страдает либо острота зрения, либо нарушается периферическое

зрение) наблюдается всегда, даже при небольших опухолях. При последних особую роль играет тщательное исследование поля зрения с целью выявления скотом.

Вторичная отслойка сетчатки развивается по мере увеличения толщины опухоли. Первоначально отслойка бывает локальной, при больших опухолях распространяется на значительном протяжении. Отслойка сетчатки возникает в результате транссудации жидкости или воспалительной экссудации из собственных сосудов опухоли и перифокальных сосудов хориоидеи. Транссудация возникает при компрессии одной из вортикозных вен или хориоидальных сосудов вокруг опухоли. Экссудативный компонент появляется на фоне некробиотических изменений в быстро растущей опухоли.

Друзы на поверхности опухоли, участки дистрофии сетчатки на поверхности и вокруг опухоли — результат трофических нарушений в пигментном эпителии сетчатки (рис. 2). Появление субретинальной жидкости приводит к развитию небольших кистовидных изменений в надлежащей сетчатке. Указанные симптомы свидетельствуют против острого развития патологического процесса в хориоидее.

«Поля оранжевого пигмента», обнаруживаемые на поверхности большинства меланом, обусловлены отложением зерен липофусцина на уровне пигментного эпителия сетчатки. Описание этого симптома связано с именами Smith и I. Gass (1973, 1975). Однако прицельное изучение поверхности различных хориоидальных образований при офтальмоскопии (в том числе и биомикроофтальмоскопии) показало, что «поля оранжевого пигмента» могут быть обнаружены также на поверхности и беспигментных метастатических опухолей. Окраска липофусцина зависит от природы и цвета подлежащей опухоли. На поверхности пигментированных опухолей липофусцин дает оранжевый цвет (рис. 3). На поверхности беспигментных образований этот пигмент представлен в виде полей коричневого или розовато-коричневого цвета. Gass I. полагал, что «поля оранжевого пигмента» можно наблюдать не только при меланоме, но и при гемангиоме хориоидеи. Многолетний опыт позволяет утвердиться во мнении, что «поля оранжевого пигмента» — симптом быстро прогрессирующих в своем росте злокачественных опухолей.

Новообразованные сосуды развиваются в опухоли по мере увеличения ее размеров. Исследование онкогенеза позволило установить, что первые признаки ангиогенеза в опухоли появляются при достижении ею толщины в 1 мм. И тем не менее при офтальмоскопии новообразованные сосуды в меланоме удается выявлять только при толщине опухоли

от 3,5 мм и более. При флюоресцентной ангиографии удается выявить собственную сосудистую сеть в меланоме, достигшей толщины 1,3 мм (Склярова Н.,2004). По мере увеличения размера опухоли меняется количество и характер новообразованных сосудов (рис. 4). В больших опухолях собственные сосуды толстые, укороченные, деформированные, образуют хаотичную сеть. Ретинальные сосуды над опухолью уплощаются, приобретают форму «четок», исчезает их параллакс, столь характерный для регматогенной отслойки сетчатки (рис. 5).

Тщательная биомикроофтальмоскопия или ультразвуковое допплеровское цветное картирование позволяют выявлять в опухоли формирование ре-тинотуморальных шунтов (рис. 6). В литературе описаны случаи ошибочной офтальмоскопической диагностики ангиоматозныхузлов, которые при флуоресцентной ангиографии и последующем гистологическом исследовании оказались беспигментной меланомой хориоидеи, дренируемой ретинальной веной (Fanta, Obiditsch — Mayer, 1966; Shields J.,1978).

Кровоизлияния в ткань опухоли и прилежащую сетчатку возникают в результате циркуляторных расстройств в растущей опухоли: рост массы опухоли опережает рост собственной сосудистой сети. Сопоставление некоторых клинических признаков меланомы с ее морфологической характеристикой позволило нам утвердиться во мнении, что этот признак коррелируется со степенью злокачественности опухоли. Как правило, кровоизлияния наблюдаются при активно растущих смешанных и эпителиоидных меланомах (рис. 7).

Вторичная отслойка сетчатки может сочетаться с разрывом, в том числе и клапанным, особенно при плоскостном росте опухоли. В собственных исследованиях (более 4000 больных меланомой хориоидеи) подтверждена достаточная редкость этого симптома (0,2 %). Мы наблюдали таких больных. У трех из них меланома хориоидеи, сопровождалась отслойкой сетчатки с клапанным разрывом. В 5 случаях первоначально была проведена операция в связи с постановкой диагноза: отслойка сетчатки с разрывом. И только после прилегания сетчатки врачами была обнаружена опухоль. В то же время, по мнению J. Shields, этот симптом встречается несколько чаще(1 %).

Синдром Ирвинга-Гасса удается наблюдать обычно при экваториальном расположении меланомы. В сетчатке над опухолью развиваются, как правило, явления васкулита, периваскулита, что приводит к увеличению проницаемости капилляров и дистантному отеку макулярной области.

Рис. 1. Начальная меланома хориоидеи Рис. 2. Дистрофические очажки вокруг Рис. 3. Поля оранжевого пигмента на

меланомы и на ее поверхности поверхности меланомы

Рис. 6. Допплерограмма опухоли с цветным картированием. Обозначены ретинотуморальные шунты

Рис. 4. Новообразованные сосуды в бес- Рис. 5. «Четкообразное» изменение ка-пигментной меланоме либра сосудов сетчатки над ме-

Рис. 7. Кровоизлияния в сетчатке над Рис. 8. Гемангиома хориоидеи опухолью и в самой меланоме

Гемофтальм может оказаться одним из первых симптомов растущей меланомы. Такие больные длительное время получают рассасывающую и стимулирующую терапию. По нашим наблюдениям, гемофтальм с внезапным ухудшением зрения как первый признак меланомы хориоидеи наблюдается у 2,5 % больных. При парамакулярной локализации опухоли гемофтальм и преретинальные крово-

Рис. 9. Белесоватая окраска гемангиомы на фоне фибротизации опухоли

излияния могут симулировать хориоретинальную макулодистрофию.

Иридоциклит, увеит развиваются на фоне токсического действия элементов некроза опухоли. Поскольку литический некроз меланомы наблюдают у 18 % больных, то и эти симптомы встречаются не столь уж редко. На частоту этих признаков влияет морфологический состав опухоли. При веретенокле-

Рис. 10. Симптом «ажурности» геман- рис. 11. Хористома хориоидеи

Рис. 12. Стационарный невус хориоидеи

Рис. 13. Прогрессирующий невус хори- Рис. 14. Меланоцитома хориоидеи (Аи Б) оидеи

Рис. 15. А — метастаз рака молочной железы; Б — макропрепарат глаза, энукле- Рис. 16. Начальная ретинобластома ированного по поводу вторичной болящей глаукомы. В просвете вскрытия видны распространенные узлы метастаза

Рис. 17. Экзофитно растущий узел Рис. 18. Астроцитома хориоидеи (А и Б)

Рис. 19. Новообразованные сосуды в астроцитоме

точной меланоме, к примеру, явления заднего увеита наблюдаюту 15 % больных, а при эпителиоидной меланоме — практически в половине случаев. Первоначально офтальмоскопически можно обнаружить у таких больных перифокальные явления хориоидита, позднее присоединяются признаки заднего увеита, склерита. Следует оговориться, что воспалительные изменения удается наблюдать при больших опухолях, диаметр которых превышает 15 мм, а толщина 5 мм.

Рубеоз радужки всегда секторальный появляется при преэкваториальном расположении меланомы, локализация его совпадает с зоной расположения опухоли. Есть основание рассматривать как одну из причин появления этого симптома длительную локальную ишемию сетчатки.

Склерит наблюдают при хориоидальной меланоме не чаще 1,3 % случаев. Как правило, его локализация совпадаете зоной роста меланомы. Клинические признаки опухолевого склерита ничем не отличаются от классического. Появление его сопровождается локальной болезненностью, смешанной инъекцией в зоне поражения и утолщением склеры. Наблюдается склерит чаще при плоских преэкваториально расположенных опухолях. Терапевтический ответ на введение глюкокортикоидов бывает кратковременным. В собственных исследованиях нами было показано, что рост опухоли при наличии склерита ограничивается изменениями только в хориоидее, а воспалительные изменения в склере имеют неспецифический характер.

Расширение эписклеральных сосудов возникает в результате нарушения гемодинамики в опухоли и затруднения в результате этого оттока крови. Этот симптом появляется в случае преимущественного роста опухоли в сторону склеры и может быть расценен как предвестник ее эписклерального распространения.

Эндофтальмит, панофтальмит возникают только на фоне выраженных некротических изменений в меланоме. Появление этих признаков сопровождается сильными болями в глазу, иррадиирующими в одноименную половину головы, отеком и гиперемией век, красным хемозом. В результате токсического отека орбитальной клетчатки может развиться экзофтальм.

Вторичная глаукома сопровождает рост увеальной меланомы в 28—59 % случаев. Патогенез развития повышения офтальмотонуса при меланоме сложен. Скорее всего, в каждом конкретном случае принимают участие не одна, а несколько причин. Одной из них считают закрытие угла передней камеры смещенной кпереди иридохрусталиковой диафрагмой, другой — закрытие угла передней камеры белковыми фракциями, элементами крови, опухолевыми

клетками. В развитии повышенного офтальмотонуса у больных меланомой хориоидеи нельзя исключить и роль сдавления вортикозных вен (или вены) опухолью, развитие рецессии угла передней камеры, подобно той, которую наблюдают при травмах глаза. По нашим данным, вторичная глаукома у таких больных развивается в результате совокупности нескольких причин, возникающих при больших размерах опухоли. К ним относятся застойные изменения в хориоидее, токсическое действие самой опухоли, оседающих в структурах угла передней камеры продуктов распада опухоли, пигмента, элементов крови. Формирующийся под сетчаткой белковый экссудат смещает кпереди иридохрусталиковую диафрагму, что приводит к блокаде угла передней камеры не только перечисленными фрагментами, но и корнем радужки. Токсическое набухание хрусталика в сочетании с задними синехиями способствует формированию нового компонента — зрачкового блока.

Вторичная катаракта — симптом поздний, появляется на фоне гемофтальма, тотальной или субто-тальной отслойки сетчатки, повышения офтальмотонуса.

Субатрофия глаза — редкий исход меланомы хориоидеи. Первые случаи выявления хориоидальной меланомы в субатрофичном глазу были описаны проф. В. Рощиным (1963). В процессе роста меланомы в ней развиваются выраженные дистрофические изменения, а в результате отставания роста собственной сосудистой сети от темпов роста опухоли возникают массивные некрозы на фоне сложных иммунологических реакций. В процессе самоорганизации некротической опухолевой ткани и резорбции сопровождающих неспецифических воспалительных изменений развивается субатрофия глаза, переходящая в ряде случаев в его полную атрофию. Некроз опухоли в атрофичном глазу не следует рассматривать, как спонтанное самоизлечение меланомы хориоидеи. При выявлении меланомы в таких глазах прогноз следует оценивать крайне осторожно, так как в опухоли сохраняются жизнеспособные клетки, могущие давать прогрессирующий рост.

Многообразие первичных симптомов хориоидальной меланомы, их различные сочетания делают клиническую картину опухоли сложной и трудной для диагностики. В литературе имеются многочисленные сведения, свидетельствующие о достаточно высоком проценте расхождения клинико-морфологических диагнозов. Это можно объяснить тем, что меланомы хориоидеи часто сопровождаются косвенными симптомами, которые маскируют классическую клиническую картину опухоли.

Заболеваний, требующих дифференциальной диагностики с увеальной меланомой, достаточно

много, условно их можно разделить на 2 группы: другие опухоли и опухолеподобные заболевания. Предлагаемый дифференциально-диагностический ряд для меланомы хориоидеи был составлен в процессе многолетней работы автора во Всесоюзном, Всероссийском и Московском городском офталь-моонкологических центрах. Перечень заболеваний в обеих группах постоянно пополняется за счет больных, которым первоначально ставят любой диагноз, но не меланомы, и наоборот, первоначальный диагноз меланомы приходится в процессе исследования больного отклонить.

1. Опухоли, маскирующиеся под меланому

• Остеома хориоидеи (хористома).

2. Опухолеподобные заболевания и пороки развития

• Астроцитарная гамартома сетчатки.

• Реактивный глиоз сетчатки (пери папиллярный, преретинальный).

• Дисциформная дегенерация сетчатки.

• Центральный серозный хориоидит.

• Кровоизлияние в хориоидею.

• Первичная гиперплазия ПЭС*.

• Реактивная гиперплазия ПЭС.

• Серозная отслойка сетчатки.

• Регматогенная отслойка сетчатки.

• Геморрагическая отслойка ПЭС.

• Врожденная колобома хориоидеи.

• Серозная отслойка хориоидеи.

• Прогрессирующая форма сенильного шизиса.

• Сублюксированная cataracta nigra.

• Задний и передний склерит.

Большая часть из перечисленных заболеваний общеизвестна и не требует подробного описания,

* ПЭС — пигментный эпителий сетчатки.

другие встречаются реже и представляют особые трудности при дифференциальной диагностике.

Гемангиома — врожденная доброкачественная сосудистая опухоль хориоидеи — обнаруживается случайно либо при появлении признаков нарушения зрительных функций, чаще после 30 лет. У детей одним из признаков гемангиомы может быть появление косоглазия. Подавляющее большинство гемангиом (62 %) локализуется за экватором темпоральнее от диска зрительного нерва. Опухоль представлена двумя клиническими формами: отграниченной и диффузной.

Отграниченная гемангиома офтальмоскопически представляет собой слегка проминирующую опухоль круглой или овальной формы, границы ее нечеткие, поверхность окрашена розовато-оранжевым или темно-красным цветом (рис. 8). Краевая пролиферация пигментного эпителия придает периферии опухоли темный цвет, что может симулировать меланому. Возможна фибротизация пролиферирующего пигментного эпителия, что придает гемангиоме серовато-белый оттенок (рис. 9). Размеры опухоли колеблются в пределах 3—15 мм в диаметре. При слабо выраженном субретинальном экссудате имеющаяся кистовидная дистрофия сетчатки создает картину «ажурности» опухоли (рис. 10). В длительно существующих гемангиомах при ультразвуковом исследовании можно обнаружить участки обызвествления. Характерным признаком гемангиомы можно признать побледнение ее при компрессии глаза во время биомикроофтальмоскопии.

Диффузная гемангиома сетчатки сочетается с синдромом Стюржа-Вебера, характеризуется крас-но-оранжевым окрашиванием всей поверхности глазного дна до экватора. В проходящем свете на стороне поражения наблюдается ярко-красное окрашивание зрачка. Хориоидея диффузно утолщена, что хорошо выявляется при ультразвуковом сканировании глаза. Спустя несколько лет появляется тотальная отслойка сетчатки. Течение опухоли не контролируемо, заканчивается полной слепотой глаза.

Остеому хориоидеи (хористому) — доброкачественную опухоль — описали в 1968 г. Williams с соавторами. Опухоль чаще встречается у женщин, скорее всего, ее развитие связано с гетеротопическим обызвествлением метаплазированного пигментного эпителия или мезенхимальной ткани в зоне воспалительно-измененной хориоидеи (Gass I. et al., 1978).

Офтальмоскопическая картина представлена тремя клиническими признаками: 1) неравномерно проминирующим образованием с четкими границами, желтовато-белой окраски, расположенным в заднем отделе глаза, чаще в юкстапапиллярной зоне; 2) диффузной или пятнистой депигментацией пигментного эпителия на поверхности опухоли; 3) хорошо развитой собственной сетью новообразованных сосудов (рис. 11). Зрительные нарушения ограничиваются появлением центральных и парацентраль-ных скотом. Опухоль хорошо идентифицируется при компьютерной томографии и ультразвуковом сканировании (выявляется нежная тень обызвествлений в зоне опухоли).

Невус — наиболее часто встречающаяся доброкачественная внутриглазная опухоль. Офтальмоскопически невусы выявляются у 2 % взрослого населения, но это не соответствует истинной частоте этой опухоли. Дело в том, что невусы заднего полюса глаза имеют характерную пигментную окраску и видны при офтальмоскопии, невусы, локализующиеся вблизи экватора, как правило, имеют беспиг-ментную, трудно выявляемую клиническую форму. По мнению P. Hale (1965) и J. Hass (1974) частота невусов хориоидеи, выявляемая на аутопсии, достигает 6,5—20 %. По характеру течения их следует подразделять на стационарные и прогрессирующие невусы.

Стационарные невусы на глазном дне представлены плоским или слегка проминирующим очагом (до 1 мм) слегка сероватого или серо-зеленого цвета с перистыми, но четкими границами, диаметр их колеблется в пределах 1—6 мм (рис. 12). Перистость границ обусловлена просвечиванием красно-оранжевых сосудов хориоидеи в зоне пересечения границы пигментации. У 89 % пациентов на поверхности невуса имеются единичные друзы мембраны Бруха.

Прогрессирующий невус характеризуется увеличением количества друз стекловидной пластинки и других дистрофических изменений в пигментном эпителии сетчатки, постепенно увеличиваются размеры новообразования, возможно появление слабо выраженного субретинального экссудата, вокруг невуса возникает желтоватого цвета ореол (рис. 13). Меняется его окраска как в сторону ее неравномерного усиления, так может появиться и ослабление пигментации. Таким образом, признаки прогрессирования опухоли сводятся к появлению следующих симптомов: 1) увеличению размеров невуса; 2) изменению его окраски; 3) увеличению количества друз стекловидной пластинки и 4) появлению нечеткости границ опухоли.

Уточнение вышеперечисленных признаков крайне важно для определения характера роста опухоли и, следовательно, правильной тактики ведения пациента.

Меланоцитома, или магноцеллюлярный (крупноклеточный) невус, имеет доброкачественный характер роста, локализуется, как правило, на диске зрительного нерва или в непосредственной близости от него. Опухоль возникает с рождения, но выявляется обычно на втором—восьмом десятилетиях жизни, у женщин — в 2 раза чаще, чем у мужчин. В 89 % случаев опухоль выявляется случайно. При больших ме-ланоцитомах могут иметь место маленькие скотомы или увеличение слепого пятна. Опухоль представлена одиночным плоским или слегка проминирующим узлом интенсивно-черного цвета и четкими границами (рис. 14). На поверхности опухоли встречаются друзы мембраны Бруха в виде светлых очажков.

Можно сформулировать следующий набор признаков, типичных для меланоцитомы: 1) случайное выявление на глазном дне интенсивно пигментированного очага при отсутствии изменений со стороны зрительных функций; 2) стационарные размеры невуса при долговременном наблюдении; 3) чаще интенсивно-черный цвет опухоли; 4) юкста — или перипапиллярная локализация.

Метастатическая опухоль хориоидеи появляется у 67 % онкологических больных, 1/3 случаев имеет билатеральное расположение. Локализуются метастазы, как правило, центрально, представлены рыхлым очагом белого или желтоватого цвета с нечеткими границами (рис. 15 А, Б). Беловато-желтый цвет опухоли чаще наблюдают при метастазах рака грудной железы, легкого, желудочно-кишечного тракта. Для метастаза почечного рака более типична оранжевая окраска. Проминенция опухоли обычно незначительна. Однако малые в начале заболевания очаги достаточно быстро увеличиваются в диаметре. У 1/3 больных метастаз проявляется многоочаговым поражением с тенденцией к слиянию. Характерно для метастаза раннее страдание зрительных функций. Уже на фоне маленького очажка в центральной зоне возникают фотопсии с последующим быстрым ухудшением зрения. При появлении отслойки сетчатки пациент полностью утрачивает зрение. Экссудативный компонент обнаруживают при достижении опухолю диаметра 5—6 мм и толщины более 3—4 мм. Именно в этой стадии наиболее трудна дифференциальная диагностика с беспигментной меланомой, особенно в тех случаях, когда метастаз является первым признаком онкологического заболевания у больного и выявляется до установления основного

опухолевого диагноза. Частота таких больных достигает 8,5—13 %.

Возраст больных к моменту диагностики рети-нобластомы колеблется от 0 до 22 лет. Больные до 5-летнего возраста составляют подавляющее большинство (92,5 %). Превалирование раннего возраста среди больных ретинобластомой можно объяснить тем, что источником роста этой опухоли являются незрелые клетки нейроэпителия (внутренний листок глазного бокала). Дифференцировка сетчатки начинается в заднем полюсе глаза, последовательно распространяясь к периферии, она завершается к 5 годам. Этим объясняется факт возникновения узлов опухоли на периферии глазного дна у детей старшего возраста. Чем старше пациент, тем периферичнее в сетчатке расположен узел опухоли.

В последние два десятилетия участились случаи появления юношеской формы ретинобластомы. Высказаны суждения о двух вероятных причинах ее возникновения: 1) персистирование единичных незрелых предшественников фоторецепторов и Мюллеровских клеток, 2) озлокачествление имеющейся ретиномы.

В 1/5 всех случаев ретинобластома представлена одиночным узлом, но чаще (4/5 всех случаев) — множественными узлами. Замечено, что у детей до трехмесячного возраста частота возникновения новых очагов достигает 58 %; у детей старше 6 месяцев новые очаги ретинобластомы появляются не более чем в 14 % случаев, а для детей, заболевших после 33 месяцев, возможность многофокусного поражения приближается к нулю.

Начальные офтальмоскопические признаки ретинобластомы характеризуются нарушением четкости рефлекса глазного дна в участке роста опухоли, затем появляется мутный плоский очаг с нечеткими контурами. По мере роста опухоли увеличивается ее проминенция. При эндофитном росте поверхность опухолевого узла бугристая, желтовато-белой окраски, ретинальные сосуды над опухолью не определяются. В стекловидном теле над опухолью возникает симптом «стеариновых пятен» — конгломераты опухолевых клеток (рис. 16). Экзофитно растущая опухоль представлена одним или несколькими хорошо отграниченными узлами. К опухоли подходят дренирующие расширенные и извитые ретинальные сосуды (рис. 17). Появление неоваскулярной глаукомы, гифемы и гемофтальма, которые встречаются при ретинобластоме, следует расценивать не как симптомы, а как осложнения, возникающие на фоне растущей опухоли. Атипичные случаи ретинобластомы могут манифестировать признаки увеита.

Хроническая гранулема имеет розовато-желтова-тую окраску, границы ее нечеткие. Сетчатка над ней отслоена. Размеры очага могут достигать значительных размеров, а проминенция его колеблется в пределах 2—12 мм. Мы наблюдали случай хронической гранулемы хориоидеи, которая занимала целый квадрант глазного дна. В стекловидном теле вокруг очага определялась взвесь клеточных элементов. Заболевание не поддается лечению, характеризуется медленным и неуклонным прогрессированием. Диагноз хронической гранулемы подтверждается обычно при гистологическом исследовании удаленного глаза.

Астроцитарная гамартома сетчатки (астроцито-ма), описанная в 1932 году Van der Hoove, расценивается как факоматоз. Опухоль встречается редко. Достаточно сказать, что в литературе за 34 года было описано 93 случая астроцитарной гамартомы (Mennel S., 2007). Во всех описанных случаях ретинальная опухоль была ассоциирована с туберозным склерозом.

Однако еще в начале XX века F. Schwab писал, что астроцитарные опухоли появляются на глазном дне только у 20 % больных туберозным склерозом, чаще всего у детей. В настоящее время выделяют две формы астроцитарной гамартомы сетчатки: 1) отграниченная астроцитома сетчатки, когда речь идет о поражении только сетчатки; 2) комбинированная астроцитома наблюдается при распространении процесса и на слой пигментного эпителия. Комбинированный вариант астроцитомы встречается в более раннем возрасте (в первые 7 лет жизни), может иметь билатеральную локализацию и часто протекает с агрессивным прогрессированием патологического процесса в глазу.

Складывается впечатление, что отграниченная астроцитома сетчатки встречается, как правило, у практически здоровых лиц, в то время как комбинированная опухоль ассоциируется чаще с туберозным склерозом.

К моменту выявления опухоли возраст больных может варьировать от нескольких недель до 48—70 лет. Вероятно, поздний возраст выявления опухоли можно объяснить торпидным течением отграниченной астроцитомы сетчатки с длительным сохранением хорошей остроты зрения и поздним обращением к офтальмологу. У мужчин опухоль развивается чаще (среди наших больных мужчин было 4, женщин — 2). Собственный клинический опыт и данные литературы последних лет свидетельствуют о значительном разнообразии офтальмоскопической картины астроцитомы сетчатки. Она чаще бывает монола-

теральной в виде одиночного узла, реже могут быть выявлены одновременно два узла, расположенных в диаметральных квадрантах глазного дна. Но всегда опухоль локализуется в заднем отделе глаза (юкстапа-пиллярно, на диске зрительного нерва и на периферии верхне-наружного квадранта глазного дна). Опухоль имеет вид четко отграниченного узла белого цвета, розовато-серого или сероватого цвета с достаточно четкими границами, проминенция его в стекловидное тело не превышает 2,5 мм (рис. 18—19). В опухоли могут присутствовать в небольшом количестве новообразованные сосуды, плавающие помутнения в стекловидном теле и преретинальный фиброз. В двух наших наблюдениях при биомикроофтальмоскопии и ультразвуковом сканировании в образовании были выявлены кальцификаты. Может присутствовать локальная отслойка сетчатки, что обусловлено появлением липидного экссудата в зоне опухоли, серозной отслойки сетчатки, эпиретинальной мембраны. В ряде случаев опухоль может иметь вид «тутовой ягоды» в связи с формированием на ее поверхности многочисленных кист. Периодически кисты вскрываются, содержимое их изливается в стекловидное тело, что приводит к временному снижению остроты зрения.

Причиной зрительных расстройств может быть гемофтальм, отек макулярной зоны и отслойка сетчатки, развивающаяся в результате пропотевания жидкости из новообразованных сосудов опухоли. У детей с комбинированной астроцитомой описаны неоваскулярная глаукома и буфтальм, и даже разрушение склеры с выходом опухоли за пределы фиброзной капсулы глаза. Наряду с этим отмечено свойство астроцитомы к регрессии ее симптомов, что позволяет длительно сохранять остроту зрения.

Клиническая диагностика астроцитарной гамар-томы сетчатки в силу ее редкости достаточно сложна. Прогноз для жизни при этой опухоли хороший, прогноз для зрения зависит от возраста заболевшего. Визуальный прогноз хуже у маленьких детей, особенно при наличии билатерального поражения.

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ СЕРОЗНЫЙ ХОРИОИДИТ

Центральный серозный хориоидит возникает преимущественно в более молодом возрасте, характеризуется внезапным снижением остроты зрения, появлением в центральной зоне глазного дна ограниченной отслойки пигментного эпителия и сетчатки. Очаг поражения полупрозрачен, достаточно

легко просвечивается. Характерно отсутствие пери-фокального воспаления и новообразованных сосудов. Заболевание может регрессировать спонтанно, но особенно быстро наступает терапевтический эффект уже после первой ретробульбарной инъекции раствора глюкокортикоида.

Геморрагическая отслойка пигментного эпителия сетчатки представлена слегка проминирующим образованием серовато-зеленого цвета. Может сочетаться с серозной отслойкой нейроэпителия. В дифференциальной диагностике помогает динамика процесса (спонтанная резорбция субретинальной жидкости).

СУБРЕТИНАЛЬНЫЕ И СУБХОРИОИДАЛЬНЫЕ ГЕМОРРАГИИ

Субретинальные и субхориоидальные геморрагии могут возникать спонтанно, но чаще появляются у лиц, страдающих гипертонической болезнью. Характерно появление на глазном дне слегка проминирующего участка без четких границ. В этот период особенно трудна дифференциальная диагностика с меланомой. Быстрое увеличение очага более характерно для геморрагий. В постановке диагноза помогают проведение рассасывающей терапии и повторный осмотр глазного дна в динамике.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF CHOROIDAL MELANOMA

-ф- Summary. Choroidal tumors comprise more than 2/3 of all intraocular neoplasms, 75—77 % of them being located in the choroid. Most of these tumors are of neuroectodermal origin (melanotic or amelanotic); those developing from mesodermal tissue (angioneo-plasms) are found more rarely. Primary malignant tumors (melanomas) are of the highest incidence. Metastatic tumors occur less frequently, and quite rarely — malignant lymphomas. The differential diagnosis of choroidal tumors is critical for adequate treatment choice, keeping in mind that in some cases, even with the best treatment, there still may be the eventual loss of the eye.

-ф- Key words: choroidal tumors, intraocular neoplasms, malignant tumors, melanomas.

Сведения об авторах:_________________________________________________________________________________________________________________

Симптомы и лечение меланонихии

Меланонихия относится к заболеваниям, сопровождающимся отложением меланина в ногтевой пластинке. На последней пациента возникают черноватые либо бурые пятна либо полосы. В большей части, эта патология проявляется не как самостоятельная патология, а как клинический признак какого-то патологического процесса.

Продольная форма зачастую отмечаются у лиц негроидной расы. В результате проведения исследований на территории США подобные симптомы были выявлены у 77% населения с темной кожей в возрасте, достигшем уже двадцатилетний барьер. А в группе лиц старше 50 лет она с разной степенью интенсивности наблюдается практически у всего афроамериканского населения. К тому же эта патология имеет распространение и среди коренного населения Азии – до 20% встречается среди японцев в старшей возрастной группе. Среди европеоидной расы эти проявления наблюдаются достаточно редко в сравнении и выступает симптомом какого-либо патпроцесса.

Этиофактор

Имеется ряд причин возникновения на поверхности ногтя темных полос. Наблюдается как экзогенное, так и эндогенное окрашивание ногтевой пластинки:

  1. Контакт с марганцовым раствором, нитритом серебра и иными средствами с красящими свойствами. Тогда следует исключить непосредственный контакт с красителем, а по мере отрастания роговой пластины, окрашивание исчезнет.
  2. Повреждение ногтя грибковой природы. В некоторых случаях этиологческой причиной развития патологического процесса выступает онихомикоз. Когда продольная форма начинает формироваться в матрице (основании) ногтевой пластины, тогда окрашивание роговой пластины способно измениться вследствие повышеного синтезирования меланина либо увеличения общего уровня меланоцитарных клеток.
  3. Формирование продольной формы иногда способствует хроническая травматизация. Зачастую наблюдается на ногтях пальцев стоп в результате сдавления тесной обувью.
  4. Патологический процесс может обуславливаться рядом заболеваний воспалительного характера с вовлечением в патпроцесс ногтевого аппарата. К таким заболеваниям с развитием меланонихии относятся псориатическое повреждение, амилодоиз, ограниченная склеродермия. Тем не менее, при названных болезняхцветовая трансформация ногтевого аппарата является редким признаком. Несколькочаще этиологией выступает формирование эпидермального невуса. Такое доброкачественное новообразование определяется у 13% взрослых заболевших и примерно в 50 % детей образуются черного цвета полосы на ногтевой пластинке.
  5. Стать причинным может и ятрогенный фактор, то есть прием некоторых медикаментов. К такой реакции может привести прием противомалярийных и химиотерапевтических препаратов. Такие больные в обязательном порядке обследуются на наличие в организме подногтевой меланомы.

Симптомокомплекс

Линейная же форма имеет вид темных продольных полос. Такое изменение может определяться на одном и на нескольких пальцах. Оттенок окраски может колебаться в пределах от светло-коричневатого до синевато-черного. По своей ширине продольная полоса главным образом не более четырех миллиметров, контуры образования достаточно четкие. Большой палец вовлекается в процесс более чаще, чем остальные. На нижних конечностях такое злокачественное образование формируется реже, но и здесь местом локализации является первый палец.

Диагностирование

Диагностические симптомы в виде продольной формы цветовой трансформации ногтя, указывающие на наличие меланомы:

  1. Локализация. Таким местами являются большой (обязательно), второй и третий пальцы. Тем не менее, подобный признак все же не относится к патогномоничным, злокачественное новообразование может сформироваться и на остальных пальцах, в т. ч. и на пальцах стоп.
  2. Возрастной показатель. Вершина заболеваемости приходится на возрастной предел от 55 до 65 лет.
  3. Этническая принадлежность больного. Продольная форма зачастую отмечается у лиц с темной кожей, для европеоидной расы описанное заболевание является нехарактерным и зачастую выступает проявлением именно меланомы.
  4. Цветовое окрашивание. При меланоме окраска образования черная либо коричневая, а ширина полоски преимущественно превышает три миллиметра. На фоне этого может возникнуть онихолизис. Изменение окраски линейной формы происходит спустя определенное время. Наблюдается вовлечение в процесс и ногтевых валиков, последние также изменяют пигментацию.
  5. Наличие диагноза «меланома» в собственном либо семейном анамнезе.

При всех описанных характерных признаках с целью уточнения диагностики обязательно выполнение биопсии ткани матрицы ногтя. Подобная процедура в обязательном порядке показана светлокожи больным с наличием одиночной темной полосы на ногте. В то же время больные с темной кожей, имеющих многочисленные полоски, должны подвергаться только регулярному диспансерному наблюдению.

В практической медицине следует дифференцировать продольную форму меланонихии от подногтевой гематомы, которая образована вследствие травмирования. Главным отличием выступает смещение темной зоны по мере роста ногтевой пластинки при посттравматической гематоме. С целью уточнения диагноза допускается осуществление прокола ногтевой пластины и отбора содержимого для исследования состава. С целью исключения грибковой этиологии осуществляется лабораторное исследование на идентификацию грибкового агента.

Лечебные мероприятия

Подбор терапевтической схемы зависит строго от причинного фактора, который вызывал образование продольной меланонихии. Доброкачественная природа не требует какого-либо медикаментозного лечения.

В случае изменения окрашивания ногтя в результате присоединения грибковой инфекции показаны специфические противомикозные препараты.

В случае проявления продольной формы как признака подногтевой либо ювенильной меланомы лечебная схема подбирается с учетом распространения патологического процесса. При отсутствии метастазирования в регионарные лимфатические узлы и внутренние органы назначается иссечение дистального отдела пальца. При большей распространенности, переходе на рядом расположенную фалангу показано иссечение всего пальца, а в случае метастазирования в лимфоузлы дополнительно присоединяется региональная лимфаденэктомия.

Прогноз и профилактические мероприятия

В современной медицине профилактические мероприятия развития патологического процесса до конца не определены.

Жизненный прогноз зависит от этиологического фактора. При доброкачественном генезе меланонихии он всегда благоприятный. Жизненный прогноз значительно осложнен, особенно, если зафиксировано метастазирование опухоли.

dr.Mirokov

Комментарий читателя: