Ошибки в диагностике i стадии меланомы кожи Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Солодянкина Татьяна Николаевна, Апанасевич В. И.

Проведен анализ выживаемости пациентов с тонкими меланомами на основе данных канцер-регистра пациентов с I стадией, находящихся на диспансерном учете в Приморском краевом онкологическом диспансере с 1997 по 2005 гг. Оценивали правильность диагностики и соответствие гистологической и клинической стадии процесса. Неадеквтаное стадирование было выявлено в 53,7 % случаев.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Солодянкина Татьяна Николаевна, Апанасевич В. И.

THE PROBLEMS OF FALSE-POSITIVE DIAGNOSIS IN STAGE I MELANOMA1The Vladivostok State Medical University Regional Oncology Dispensary

We have analyzed the survival of patients with stage I of thin melanoma based on the cancer-register data treated at the Vladivostok Regional Oncology Dispensary from 1997 to 2005. We have evaluated the association of diagnosis with the histological and clinical stage of disease progression. 57,3 % of diagnosis were found as false diagnosis.

Текст научной работы на тему «Ошибки в диагностике i стадии меланомы кожи»

Т.Н. Солодянкина1’2, В.И. Апанасевич2

ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ I СТАДИИ МЕЛАНОМЫ КОЖИ

‘Приморский краевой онкологический диспансер, Владивосток ^Владивостокский государственный медицинский университет

Солодянкина Татьяна Николаевна, врач-радиолог Приморского краевого онкологического диспансера, ассистент кафедры онкологии и лучевой терапии ГОУ ВПО.

Владивостокский государственный медицинский университет адрес: Владивосток, проспект Острякова, 2; тел. +7(904)625-42-13 e-mail: [email protected]

Статья поступила: 26.05.2009 г., принята к печати: 23.09.2009 г.

Проведен анализ выживаемости пациентов с тонкими меланомами на основе данных канцер-регистра пациентов с I стадией, находящихся на диспансерном учете в Приморском краевом онкологическом диспансере с 1997 по 2005 гг. Оценивали правильность диагностики и соответствие гистологической и клинической стадии процесса. Неадеквтаное стадирование было выявлено в 53,7 % случаев.

Ключевые слова: меланома кожи, канцер-регистр, стадирование.

T.N. SolodyankinaI;2, V.I. Apanasevich2

THE PROBLEMS OF FALSE-POSITIVE DIAGNOSIS IN STAGE I MELANOMA

‘Regional Oncology Dispensary, Vladivostok

2The Vladivostok State Medical University

We have analyzed the survival of patients with stage I of thin melanoma based on the cancer-register data treated at the Vladivostok Regional Oncology Dispensary from 1997 to 2005. We have evaluated the association of diagnosis with the histological and clinical stage of disease progression. 57,3 % of diagnosis were found as false diagnosis.

Key words: melanoma, cancer-register test, stage of disease.

Рост заболеваемости и смертности от ЗНО является одной из глобальных мировых проблем. Прирост заболеваемости ЗНО всех локализаций в 1994—2003 гг. составляет 15,8 %. Несмотря на то, что заболеваемость меланомой составляет 4,8 на 100 000 населения, темп прироста очень высок – 47,1 % за 10 лет [2]. Меланома кожи составляет приблизительно 10 % от всех опухолей кожи, но на ее долю приходится до 80 % смертельных случаев от ЗНО этой локализации [1; 5]. Вероятность заболеть в течение жизни составляет до 1 % у белого населения [4]. Теоретически раннее обнаружение должно уменьшить заболеваемость и смертность, потому что эти образования относятся к визуальным локализациям; хорошо известны факторы риска, и тонкие опухоли коррелируют с хорошей 5-летней выживаемостью [3]. Однако, как свидетельствует статистика, несмотря на то, что меланома относится к визуальным локализациям, выявляется она, как правило, когда процесс носит уже распространенный характер на местном (уровень инвазии, толщина опухоли) или на системном (отдаленные метастазы) уровне. Это связано с низкой онкологической настороженностью врачей общей сети и с поздним обращением за медицинской помощью к специалистам. Цель исследования – анализ выживаемости пациентов с тонкими меланомами (Т1).

Материалы и методы

Произведен анализ данных канцер-регистра и амбулаторных карт у пациентов с I стадией, находя-

щихся на диспансером учете в Приморском краевом онкологическом диспансере с 1997 по 2005 г. На учет в этот период в ПКОД с I стадией меланомы было взято 90 человек. Нам удалось собрать сведения о состоянии 43 пациентов в течение 3 лет. Учитывалась общая и безрецидивная 3-летняя выживаемость. Анализировались данные о правильности стадирования на основании гистологического заключения. Оценивалась правильность диагностики и соответствия гистологической и клинической стадии процесса.

В гистологическом заключении уровень инвазии оценен у всех 43 пациентов. Из них с истинно положительным диагнозом (то есть 1-3 уровень инвазии по Кларку и/или толщина опухоли по Бреслоу менее 1,5 мм) было 37. Ложно-положительных из них (т.е. тех, у кого уровень инвазии 4 и более и/или толщина опухоли больше 1,5 мм, но врачом выставлена I стадия) – 6 человек. Ложно-отрицательных (т.е. тех, у кого уровень инвазии и/или толщина опухоли соответствует I стадии, но отнесены они к другой стадии, и отсутствуют метастазы в лимфатических узлах) – 58 человек, из них статистической обработке для определения 3-летней выживаемости подлежат 37 человек (таблица, рис. 1; 2.). Как видно из таблицы и рис. 1, 3-летний рубеж пережили 36 из 37 пациентов, что составило 97,3±2,7 % от взятых на учет с истинно положительным диагнозом I стадии меланомы кожи. Эти больные не получали никакого дополнительного лечения кроме хирургического в соответствии со стандартами.

Общая и берецвдивная выживаемость у пациентов с I стадией меланомы кожи___________________________

№ Название Абс число Безрецидивная выживаемость Общая выживаемость

1 Истинно положительные 37 30 81,1±6,4 36 97,3±2,7

2 Ложно положительные 6 2 33,3±19,3 3 50,0±20,4

3 Ложно отрицательные 37 27 73,0±7,3 33 89,2±5,1

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35

ш ш ложноотрицательные ложноположительные истинноположительные

Рис. 1. Общая 3-летняя выживаемость больных с меланомой.

120 100 80 £ 60 40 20 0

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35

ложно положительные ш ш ложноотрицательные ^^^"истинноположительные

Рис. 2. 3-летняя безрецидивная выживаемость у больных с меланомой.

1. Демидов Л.В., Харкевич Г.Ю., Маркина И.Г. и др. Меланома и другие злокачественные новообразования кожи. – Энциклопедия клинической онкологии. – С. 123-134

2. Юдин С.В, Ткачева Е.Ф. Некоторый анализ онкоэпидемиологической ситуации в Приморском крае и финансовых ресурсов краевого онкологического диспансера // Вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей. – Материалы 7 Дальневосточной онкологической конференции, 2005. – С. 5-14.

3. Stolz W. Color Atlas of dermatoscopy, 2002. – 542 р.

4. Rhodes A. Risk factors for cutaneous melanoma. A practical method of recognizing predisposed individuals JAMA, 1987. – Р. 213-215.

Врачебные ошибки при диагностике меланомы кожи Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Никитина Е. С.

Текст научной работы на тему «Врачебные ошибки при диагностике меланомы кожи»

ряда цитокинов являются участниками сложных внутриклеточных каскадов, экспрессия которых может привести к онкогенной трансформации клеток и развитию промоции.

ОШИБКИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

О. В. Могучая, И.Г. Захматов, В. В. Щедренок,

Е.И. Усанов, А.Ю. Улитин

РНИ нейрохирургический институт

им. проф. А.Л. Поленова, г. Санкт-Петербург, Россия

Е-mail авторов: [email protected]

Цель исследования: уточнить критерии целесообразности, достаточности и сроков выполнения лучевых методов исследования у пациентов с нейроонкологией, и оценить качество лучевой диагностики на основании его соответствия принятым стандартам объема медицинской помощи.

Материалы и методы. Проведен анализ 231 истории болезни пациентов с опухолями головного мозга, находившихся на лечении в 7 стационарах Санкт-Петербурга в 2009 г., которым в различном объеме выполнены лучевые методы обследования. Выявлены наиболее распространенные ошибки в назначении, трактовке и своевременности выполнения современных методов лучевой диагностики.

Результаты и обсуждение. В 32% случаев пациентам была выполнена только МРТ, данные которой не позволяют в полной мере судить о плотности опухолевой ткани, степени деструкции костных структур при менингососудистой природе новообразования.

У 54% пациентов не была выполнена МРТ, обследование ограничивалось только данными СКТ, которые не дают должного представления о распространении процесса, выраженности перитуморозного отека, степени компрессии и деформации структур головного мозга, окружающих патологический процесс.

Введение контрастного вещества во время выполнения лучевых методов исследования при диагностике опухолей головного мозга отмечено лишь у 68% пациентов.

В соответствии с действующими стандартами и протоколами ведения этих больных оптимальной тактикой обследования является обязательное выполнение МРТ в Т1ВИ, Т2ВИ и FLAIR режимах в сагиттальной, фронтальной и аксиальной проекциях, с введением контрастного вещества, а также СКТ-исследование с оценкой плотностных характеристик для разных гистологических типов внутримозговых опухолей.

Ангиография, МР-ангиография либо СКТ-ангиография были выполнены только у 8% пациентов, хотя подозрение на вовлечение в процесс основных артерий, глубоких вен мозга и синусов имели место в 17% случаев, то есть более половины пациентов были оперированы без достаточной информации

о характере кровоснабжения опухоли.

В 52% анализированных историй болезни контрольные МРТ или СКТ-исследования не были назначены в динамике после выписки из стационара. Оптимальная тактика лучевого обследования в данном случае должна основываться на степени анапла-зии опухоли.

При анаплазии 1-2 степени контрольное МРТ-исследование с контрастированием целесообразно назначать через 6 мес. При анаплазии 3-4 степени МРТ с контрастированием необходимо повторять через каждые 3 месяца в течение года после выписки.

1. До настоящего времени не разработан единый алгоритм обследования пациентов с опухолями головного мозга перед операцией, несмотря на наличие целого ряда регламентирующих документов.

2. Для улучшения диагностики пациентам с опухолями головного мозга клинико-лучевые алгоритмы дооперационного периода должны включать обязательное выполнение МРТ с контрастированием в аксиальной, сагиттальной и фронтальной проекциях, СКТ, а также селективной ангиографии, либо МР-или СКТ-ангиографии при локализации новообразования в области основных артерий, вен мозга или венозных синусов.

ПРИ ДИАГНОСТИКЕ МЕЛАНОМЫ КОЖИ

Саратовский ГМУ им В.И. Разумовского, Россия E-mail авторов: [email protected]

Выявлять меланому кожи должны, в первую очередь, врачи первого контакта. Поэтому диагностические ошибки на догоспитальном этапе влияют не только на тактику лечения, но и на прогноз.

Цель исследования: проанализировать причины ошибок в диагностике меланомы кожи на догоспитальном этапе.

Материалы и методы. Анализировались медицинские документы и анамнестические данные. Всего проведен анализ 150 больных, находившихся на лечении в клинике онкологии с 2009 по 2011 годы. Большинство пациентов (89,9%) обнаружили у себя опухоль самостоятельно. При профилактическом осмотре меланома выявлена у 10,1%.

Результаты и обсуждение.

45, 2012 Тюменский медицинский журнал

Из анамнеза выяснено, что длительно существующие пигментные образования на коже имелись у 78,7% пациентов. Из них у 28,7% они были врожденными, а у 50 % – появились в течение жизни.

При анализе установлено, что время, прошедшее от появления клинических признаков до обращения к врачу, у большинства больных – 69,6%, составляло от

1 до 12 месяцев. Поводом для обращения к врачу были: быстрое увеличение пигментного образования (у 71,3 % больных), кровотечение из очага (у 21,4% пациентов), изменение цвета пигментного образования (у 5,2% больных), появление увеличенных лимфатических узлов (у 2,1% пациентов). Длительность существования указанных выше симптомов различна. Чаще всего они развивались в течение 6 месяцев, что было отмечено 47,3% больными. Активизация за 7-12 месяцев была у 27,1% пациентов, а в срок до двух лет – у 25,6% человек. Не всегда больные обращались к врачу сразу после обнаружения активизации пигментных образований. Это сделали лишь 52,4%. Поздние сроки обращения за консультацией показывают, что население не обладало информацией о необходимости обследования у врачей. Первым пунктом обращения к врачу у всех больных была районная поликлиника. Основное число пациентов (74%) посетили дерматолога или хирурга. Врач первого контакта сразу направил к онкологу 42,7% пациентов. У остальных пациентов действия врачей не были направлены на уточнение диагноза. Часто врач самостоятельно давал рекомендации и назначал лечение без консультации с онкологом и верификации. Подобная тактика, впоследствии приведшая к тому, что все поступили в клинику с изъязвленной, распадающейся или метастатической меланомой, применена у 34,8%. Наблюдение в условиях поликлиники было рекомендовано 22,5% больным. Морфологическое исследование и консультация онколога, в этих наблюдениях, не были использованы. Таким образом, возможности своевременного выявления меланомы врачом поликлиники были упущены.

Анализ ошибок при диагностике меланомы показал, что причинами запущенности больных меланомой кожи являются формальное проведение массовых профилактических осмотров на раннее выявление меланомы и предмеланомных состояний, некачественная диспансеризация лиц с фоновой патологией, недооценка клинических данных, онкологическая неграмотность врачей первого контакта и населения, недостаточное и нерациональное использование эффективных диагностических методов.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ ТКАНЕЙ КАК ВЕДУЩИЙ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЙ ФАКТОР ДЕСТРУКТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ ТЕРМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Н.В. Полутова, Н.П. Чеснокова, Н.В. Островский

Саратовский ГМУ, г. Саратов, Россия E-mail авторов: [email protected]

Актуальность проблемы термической травмы определяется ее высокой распространенностью среди всех возрастных групп населения. Так, термическая травма занимает второе место в общей структуре травматизма вслед за механическими повреждениями тканей.

До настоящего момента отсутствуют системате-зированные сведения о состоянии процессов липопе-роксидации при термическом поверхностном поражении кожи, их динамических сдвигах в период острого воспаления и на фоне развития репаративной регенерации.

Цель исследования: изучение состояния процессов липопероксидации и антирадикальной защиты клеток крови больных с ожоговой раной на фоне традиционной комплексной терапии в динамике развития патологии.

Материал и методы.

В работе представлены результаты комплексного клинико-лабораторного обследования 30 больных с поверхностными ожогами (ожог I, II и ША степени) в динамике патологии, находившихся на стационарном лечении в Саратовском центре термических поражений в 2007- 2011 гг. Первый забор крови для исследования производился на 1-е сутки патологии, что соответствовало развитию реактивно-

воспалительных процессов в ожоговой ране. Второй забор крови осуществлялся на 10-е сутки заболевания. В этот период времени начинался процесс эпи-телизации раны. Третий забор крови производился на 18-е сутки патологии (период выздоровления).

О развитии ситемных метаболических сдвигов при поверхностных ожогах кожи судили по степени интенсивности свободнорадикальной дестабилизации клеток крови, в частности по показателям содержания в крови промежуточных продуктов липо-пероксидации: диеновых конъюгатов (ДК) и малонового диальдегида (МДА). О состоянии антиоксидант-ной системы крови судили по показателям активности супероксиддисмутазы (СОД), каталазы, уровню витамина Е, 8И-групп, которые определялись общепринятыми спектрофотометрическими методами исследования.

Результаты исследования показали, что на 1-и и 10-е сутки с момента развития ожоговой раны отмечались интенсификация процессов липоперокси-дации и нарастание уровня промежуточных продуктов липопероксидации: МДА в эритроцитах и плазме крови, а ДК в эритроцитах – по сравнению с таковыми показателями контрольной группы. Избыточное накопление промежуточных продуктов липоперокси-дации сочеталось с недостаточностью механизмов антиоксидантной защиты клеток крови, на что указывало подавление активности СОД и каталазы эрит-

Ошибки в диагностике меланомы

В России в течение последних 15 лет отмечается рост заболеваемости меланомой кожи (МК) на 70% [1-4]. Наиболее неблагоприятны по своим последствиям ошибки в диагностике МК. О значительном количестве диагностических ошибок на разных уровнях оказания медицинской помощи пациентам свидетельствует сохраняющийся высокий удельный вес больных с МК, выявленной на поздних стадиях опухолевого процесса [5]. За период с 2006 по 2016 год в РФ показатели запущенности по меланоме кожи значительно снизились (-40,6%), однако они по-прежнему остаются на недопустимо высоком уровне (18,9%) для опухолей визуальных локализаций [6]. Следует отметить, что гипердиагностика МК не влечет столь трагических последствий, как гиподиагностика, которая всегда связана с ухудшением прогноза течения заболевания и риском для жизни больного.

Цель исследования – установить причины расхождения результатов клинического и стандартного дерматоскопического обследования с патоморфологическим диагнозом в случаях сложной дифференциальной диагностики НОК. Проведено клиническое и дерматоскопическое исследование 1030 новообразований кожи (НОК) у 800 пациентов, последовательно обратившихся на прием к дерматологу. Из них в 441 (42,8%) случае выполнено удаление НОК радиоволновым или хирургическим методом с последующим гистологическим исследованием. Показаниями для удаления новообразований кожи явились подозрение на МК и диспластические невусы, все случаи сложной дифференциальной диагностики, а также все меланоцитарные новообразования, находящиеся в местах постоянного травмирования или имеющие большие размеры (>6 мм). В случаях подозрения на МК пациенты направлялись в Государственное бюджетное учреждение Свердловской области «Свердловский областной онкологический диспансер» для хирургического иссечения НОК и последующего лечения. В выборку включены все пациенты с верифицированными диагнозами НОК, в том числе пациенты с меланомой кожи на ранних (I-II) стадиях и диспластическими невусами, когда правильная и своевременная диагностика наиболее важна для дальнейшего прогноза течения заболевания (табл. 1).

Структура новообразований кожи (n=441)

Меланоцитарные новообразования кожи

Число больных с правильно установленным диагнозом, абс. (%)

визуальный осмотр с использованием дерматоскопии

Диспластические невусы кожи

Меланома кожи на ранних стадиях

Группу доброкачественных новообразований кожи составили меланоцитарные невусы без признаков дисплазии (n=263), себорейный кератоз (n=74) и гемангиомы кожи (n=12) в случаях их травмирования, с наличием геморрагических корочек на поверхности новообразований, затрудняющих визуальную и дерматоскопическую диагностику.

Таким образом, в данной выборке достоверных различий в правильности постановки диагноза при клиническом осмотре дерматолога с применением рутинной дерматоскопии и результатом гистологии не выявлено (табл. 1).

Из 441 гистологического исследования НОК совпадение с клинически установленным диагнозом было в 355 случаях (80,5%), расхождение – в 86 случаях (19,5%). Совпадение клинического дерматоскопического и гистологического диагнозов (n=355) выявлено в случаях доброкачественных новообразований кожи (n=305), диспластических невусов (n=45) и меланомы кожи (n=6). Из 86 случаев расхождения диагнозов установлено 24 (27,9%) случая гиподиагностики диспластических невусов и меланомы кожи, 34 (39,5%) случая их гипердиагностики.

Проанализированы причины расхождения клинического и стандартного дерматоскопического обследования с патоморфологическим диагнозом в случаях сложной дифференциальной диагностики НОК, к которым относятся больные с диспластическими невусами и меланомой кожи, особенно на ранних (I-II) стадиях (табл. 2).

Визуальные признаки НОК, влияющие на гиподиагностику диспластических невусов и МК с использованием дерматоскопии (n=24)

Ошибки в клинической диагностике злокачественных новообразований кожи

Нередко больной созлокачественным новообразованием кожинесвоевременно обращается к врачу, когда опухоль имеет уже распространенный характер (глубокую инвазию, иногда метастазы), либо длительное время наблюдается у врачей общей лечебной сети, дерматологов, косметологов, хирургов с ошибочным диагнозом и, как следствие, получает неадекватную терапию, в ряде случаев стимулирующую дальнейший злокачественный рост.

Наибольшее значение в диагностике меланомы имеют квалификация и опыт врача первичного контакта. Однако, по сведениям В. В. Анисимова и соавт., частота клинической диагностики опухолей кожи врачами общей лечебной сети составляет лишь 29,9 %. Авторы установили, что каждый десятый больной с меланомой на своем диагностическом маршруте проходил через 3—5 инстанций, 17,4 % пациентов на догоспитальном этапе получали неадекватное лечение, а 7,9 % из наблюдаемых больных вообще были признаны здоровыми.

Проведенный нами анализ запущенных случаев меланомы показал, что они в равной степени обусловлены как поздним обращением пациентов к врачу (49,5 %), так и врачебными ошибками в клинической диагностике на «доонкологическом» амбулаторно-поликлиническом этапе диагностического маршрута больных (50,5 %).

Обобщение и анализ собственных клинических наблюдений, а также данных литературы позволил установить основные причины клинических диагностических ошибок:

  • отсутствие у врача клинического опыта и необходимых теоретических знаний по дерматоонкологии;
  • отсутствие онкологической настороженности;
  • поверхностный, невнимательный осмотр больного;
  • пренебрежение важными подробностями анамнеза (игнорирование имеющихся или имевших место у конкретного больного эндогенных и экзогенных факторов риска);
  • длительное существование у пациента фоновой кожной патологии (доброкачественных новообразований, пороков развития кожи, хронических воспалительных, пролиферативных дерматозов и др.), маскирующей клинические проявления опухолевого процесса и формирующей определенный клинический стереотип у наблюдающего врача;
  • неиспользование в повседневной клинической практике дерматоскопии, значительно расширяющей возможности клинической дифференциальной диагностики новообразований кожи;
  • атипичная клиническая форма новообразования, что объективно затрудняет визуальную диагностику;
  • нетипичная локализация опухоли;
  • ошибочный (отрицательный) результат первичного, нередко однократного, цитологического или гистологического исследования.

Диагностика меланомы

Наиболее трагичны по своим последствиям ошибки в диагностике меланомы кожи. О значительном количестве диагностических ошибок на различных уровнях оказания медицинской помощи пациентам (от первичного обращения пациента к врачу до дальнейшего его наблюдения в поликлиниках и районных больницах как общего, так и кожно-венерологического профиля) свидетельствует высокий удельный вес больных с меланомой, выявляемых на поздних (III—IV) стадиях опухолевого процесса.

Частота ошибок клиницистов в распознавании меланомы варьирует от 18 до 81 %, при этом даже гистологическое исследование дает до 20—30 % ошибочных результатов. Это влечет за собой неадекватную тактику, приводит к появлению запущенных случаев и неблагоприятному исходу, что недопустимо для опухолей визуальной локализации. Так, по наблюдениям О. М. Конопацковой, неправильная тактика врачей при амбулаторном обследовании и лечении больных с пигментными новообразованиями на коже (хирургическое вмешательство при отсутствии пред- и послеоперационной цитологической и гистологической верификации) привела в тому, что у 63,6 % пациентов констатирована диссеминация опухолевого процесса в течение первого года после радикального удаления меланомы.

При раннем выявлении меланомы кожи, когда толщина новообразования не превышает 0,76 мм (по Breslow), пятилетняя выживаемость наблюдается практически у 95 % больных. В связи с этим основные задачи современной клинической медицины в отношении меланомы кожи заключаются в ее ранней диагностике и первичной профилактике, что требует информационного обеспечения разрабатываемых профилактических программ. Последнее обусловлено, во-первых, недостаточным уровнем дерматоонкологических знаний и онкологической настороженности врачей «неонкологических» специальностей, в том числе дерматовенерологов и косметологов; во-вторых, рядом объективных причин, связанных с трудностью клинической диагностики беспигментных и акральных меланом.

В повседневной практике не только дерматологу, но и врачам других специальностей часто приходится встречаться с разнообразными пигментными новообразованиями кожи, требующими особого внимания и адекватной диагностической тактики. При этом чаще всего теоретическим ориентиром для врачей служит общеизвестное разделение невусов на меланомоопасные и меланомонеопасные. Однако нередко клинически достаточно сложно достоверно отличить меланомоопасные от меланомонеопасных невусов. Возможно, поэтому некоторые авторы считают, что на этапе дифференциальной диагностики каждое пигментное новообразование на коже следует рассматривать как потенциальную меланому.

Кроме того, многочисленные клинические наблюдения доказывают, что меланома может возникать и на фоне интрадермальных невусов, считающихся меланомонеопасными. В связи с этим с позиции клинической практики, по нашему мнению, гораздо более важным является своевременная регистрация симптомов активизации как обычных (типичных)меланоцитарных невусов (МН), так и изначально визуально атипичных (диспластических), но «стабильных» ранее невусов.

Активизации МН способствуют однократная механическая травма невуса, хроническая травматизация (одеждой, обувью, рабочим инструментом и др.). Провоцирующим фактором может быть как прямое воздействие УФ-лучей на кожу (острая актиническая травма), так и опосредованное их влияние (через активизацию гипофизарно-надпочечниковой системы, приводящую к усилению меланогенеза, угнетению системы иммунного, в том числе противоопухолевого, надзора).

Определенная роль может принадлежать нейроэндокринным изменениям (в частности, гиперэстрогении, в том числе физиологической, при беременности), а также иммуно-метаболическим сдвигам, вызванным экзогенными (токсическими, канцерогенными) воздействиями. Указанные факторы, особенно на фоне генетической нестабильности меланоцитов, реализуют последовательную патологическую цепь: доброкачественное новообразование — предопухолевое состояние (изменение) — злокачественный процесс. Многие авторы предполагают следующую последовательность развития меланомы: обычный меланоцитарный невус — диспластический невус — меланома.

Диспластические (клинически атипичные) невусы нередко встречаются в практике дерматолога — в среднем, по данным литературы, у 1,8—8 % произвольно выбранной популяции. Однако среди некоторых контингентов населения они выявляются значительно чаще. Так, проведенные нами клинико-эпидемиологические исследования показали, что МН с клиническими признаками дисплазии регистрируются у 24,9 % электросварщиков, длительно (свыше 5 лет) подвергающихся воздействию комплекса неблагоприятных производственных химических и физических факторов, в том числе УФ-радиации и инфракрасного излучения. Примерно с той же частотой множественные меланоцитарные невусы выявлены нами у ликвидаторов последствий Чернобыльской АЭС.

Результаты многоцентрового контролируемого изучения показали, что общее количество МН — наиболее важный индикатор повышенного риска развития меланомы. У лиц с общим количеством МН более 50 сравнительный риск развития меланомы почти в 5 раз выше, чем для лиц, имеющих менее 10 невусов.

Учитывая злокачественный потенциал пограничных меланоцитарных невусов, важно фиксировать первые (ранние) клинические признаки начавшейся дисплазии меланоцитарных невусов:ассиметричное увеличение в размерах (более 5 мм), изменение (усиление, ослабление) или появление неравномерной пигментации (гетерохромности), появление прерывистых границ, ареола анемии или перифокального гиперпигментированного ободка, чувства «ощущения» невуса (зуд, парастезии), начавшийся экзофитный рост и уплотнение невуса, определяемое при пальпации. Наличие хотя бы двух из указанных клинических критериев начавшейся дисплазии МН должно насторожить врача. При этом одновременно отмечаемое пациентами быстрое увеличение общего числа невусов также может быть опасным сигналом.

Появление зоны перифокального воспаления (эритема, отек, мокнутие), эрозивно-язвенных изменений в области невуса, кровоточивости, мелких сателлитов (узелковые пигментированные элементы) вблизи новообразования свидетельствует о далекозашедшем процессе.

Следует отметить, что линейные размеры новообразования не могут быть надежным признаком дифференциальной диагностики меланомы. Анализ собственных наблюдений и литературных данных свидетельствует о том, что в ряде случаев (2—3 %) размеры первичной меланомы кожи были менее 0,5 см, хотя чаще всего (в 60— 70 %) размеры опухоли были в диапазоне от 0,5 до 2 см в диаметре.

Наш клинический опыт свидетельствует о том, что нередко (в 19,6 % случаев) появление признаков активизации МН может сопровождаться общим нарушением пигментации кожи, а именно появлением на различных участках кожного покрова очагов гипопигментации.

Экспертный анализ клинических диагнозов, установленных больным с меланомой кожи на догоспитальных этапах их диагностического маршрута, позволил определить наиболее типичные варианты диагностических ошибок.

Нередко при меланоме кожи ставится ошибочный диагноз «пигментная папиллома» или «старческая кератома», что влечет за собой последующую неадекватную лечебную тактику. Производится либо хирургическое иссечение новообразования в неадекватных границах под местной инфильтрационной анестезией, часто без последующего гистологического исследования, либо деструкция новообразования (диатермокоагуляция, криодеструкция, лазерная аблация) у дерматологов или косметологов.

Причиной подобных ошибочных действий врача является, по-видимому, абсолютная уверенность в доброкачественности новообразования, основанная на отсутствии или слабовыраженной пигментации опухоли, а также на ошибочном, но часто встречающемся среди врачей клиническом стереотипе, ассоциирующем степень выраженности пигментации новообразования с его злокачественностью, при этом не учитывается возможность развития беспигментных форм меланомы.

Действительно, в большинстве случаев (70—75 %) визуальная окраска первичной меланомы интенсивно коричневая или черная, но в 15,8—16,4 % случаев наблюдается розовый цвет, в 7,3 % — светлокоричневый, что дезориентирует врача и приводит к диагностическим ошибкам. Последнее убедительно иллюстрируют два клинических наблюдения.

Клинические наблюдения

Больной Р., 23 лет
An. morbi:на коже правой надлопаточной области с детства было опухолевидное образование кожи телесного цвета. В течение последних 3—4 месяцев заметил быстрое его увеличение. Наблюдался у дерматолога по месту жительства с диагнозом: папиллома кожи спины? ангиофиброма?

В связи с увеличением размеров другого пигментного новообразования на коже в поясничной области был направлен на консультацию в онкологическое учреждение. При клиническом осмотре онкологом на коже правой надлопаточной области обнаружен экзофитный папилломатозный очаг розового (!) цвета, неправильной формы, с четкими контурами, размером 1,5 х 2 см, безболезненный, эластичный с эрозированной поверхностью, без признаков воспаления. На коже в области поясницы — гиперпигментированная куполообразная папула неправильных очертаний, размером 5 х 8 мм в диаметре, коричневого цвета. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

С диагностической целью проведено широкое хирургическое иссечение указанных новообразований под общей анестезией.

Результаты послеоперационного гистологического исследования:в надлопаточной области — эпителиоидный вариант меланомы с изъязвлением, развившейся на фоне меланоцитарного невуса, III стадия инвазии по Breslow. В поясничной области — внутридермальный меланоцитарный невус.

Больной Г., 70 лет
An. morbi:cчитает себя больным с момента, когда заметил быстрое увеличение красновато-коричневого цвета «пятна» на коже нижней трети левого плеча, которое было с детства. Скоро, со слов больного, вокруг пятна появились воспаление и новые темные мелкие «родинки». Обратился к дерматологу, который с диагнозом «фурункул плеча» направил пациента на лечение к хирургу по месту жительства. С диагнозом «фурункул плеча» в течение месяца лечился у хирурга амбулаторно (перевязки с мазью Вишневского). Процесс прогрессировал, в области очага появилась кровоточивость, постоянно образовывались геморрагические корочки. Направлен на консультацию в Свердловский областной онкоцентр.

При осмотре в поликлинике онкоцентра на коже нижней трети левого плеча выявлено новообразование диаметром до 1,5 см ярко-розового (!) цвета, в центре — наслоение геморрагических корочек, перифокально — воспаление (гиперемия, отечность) и мелкие пигментированные узелковые высыпания. Подмышечные лимфоузлы слева увеличены до 1,5 см, эластичные, подвижные.

С подозрением на меланому госпитализирован в хирургическое отделение, где проведено широкое хирургическое иссечение опухоли. Результат послеоперационного патоморфологического исследования: беспигментная меланома веретеноклеточного типа; инвазия всех слоев дермы до подкожной клетчатки. Окончательный диагноз: меланома нижней трети левого плеча — pT4N0M0 (III ст.).

Через 8 месяцев в процессе диспансерного наблюдения у больного выявлены множественные метастазы меланомы в область послеоперационного рубца и мягкие ткани верхней трети левого плеча.

Проведенный нами анализ визуальной окраски первичных меланом кожи у 105 пациентов также показал, что в 82,9 % случаев наблюдалась типичная окраска опухоли (коричневая, черная). Но у 17,1 % больных меланома кожи была нетипичного цвета (телесного, всех оттенков розового, вишневого). Среди жителей Екатеринбурга беспигментные меланомы составили 15,9 % случаев. При этом у больных с меланомой кожи, возникшей de novo, беспигментная форма опухоли регистрировалась в 2,2 раза чаще, чем в случаях развития меланом на предопухолевом фоне, т. е. возникших из меланоцитарных невусов.

Данные других отечественных авторов также свидетельствуют о том, что клинически беспигментные меланомы регистрируются нередко, в 7—10 % случаев. Это имеет большое клиническое значение, так как наибольшие объективные трудности в клинической диагностике возникают именно при беспигментной меланоме. Кроме того, существует мнение, что отсутствие пигмента опухоли имеет и определенное прогностическое значение. Установлено, что клетки меланомы, в которых образование пигмента резко снижено, являются менее дифференцированными, а значит более злокачественными. Возможно, именно этим обусловлено наличие прямой линейной корреляции между степенью пигментации первичной меланомы и сроками выживаемости больных.

Проведенный нами детальный анализ диагностического маршрута 18 больных с беспигментной меланомой кожи показал, что лишь в одном случае диагноз был поставлен своевременно — при локализации опухолевого очага на лице, который был клинически расценен как базалиома, в связи с этим пациент был своевременно направлен к онкологу.

В остальных случаях на предыдущих этапах клинической диагностики у хирургов и дерматологов, к которым первично обратились пациенты, беспигментная меланома кожи расценивалась как фибропапиллома, гемангиома, пиогенная гранулема, ангиокератома, фурункул, гигрома, трофическая язва, организованный тромбофлебит. В соответствии с этими диагнозами больные получали разнообразную терапию, в том числе с использованием деструктивных методов лечения (криодеструкция, электрокоагуляция, хирургическое иссечение в неадекватных границах с использованием местной инфильтрационной анестезии и др.).

В результате на момент установления правильного диагноза лишь у 2 (11,1 %) больных глубина инвазии меланомы соответствовала II уровню по Кларку. В остальных случаях (88,9 %) при послеоперационном патоморфологическом исследовании выявлены III—V уровни инвазии (III — 11,1 %, IV — 55,6 %, V — 22,2 %). Ранние клинические стадии заболевания были лишь у 3 (16,7 %) больных, у остальных (15 человек, 83,3 %) выявлены III—IV стадии с регионарными метастазами в лимфоузлы и мягкие ткани (13 пациентов) и генерализацией опухолевого процесса (2 человека).

Важно отметить, что среди больных беспигментной меланомой преобладали женщины (72,2 %) и акральная локализация опухоли регистрировалась в 2 раза чаще (22,2 %), чем в целом среди всех больных с МК (10,5 %).

Акральные лентигинозные меланомы

Наиболее часто ошибки в диагностике меланомы совершаются приакральных лентигинозных меланомах (АЛМ). Частота встречаемости АЛМ составляет 6—12 %. При подногтевых локализациях меланомы частота врачебных ошибок составляет 25—60 %. По данным некоторых авторов, среди больных с АЛМ преобладают женщины (76 %) среднего возраста (48,3 года), опухоли чаще локализуются в области стоп (74 %), из них 22 % составляют подногтевые меланомы и в абсолютном большинстве случаев развиваются de novo.

И. В. Селюжицкий и соавт. 15 лет наблюдали 18 пациентов с подногтевой меланомой, что составило 2,5 % от всех больных с меланомой кожи. Во всех случаях отмечалось поражение первого пальца кистей и стоп, последних — в 2 раза чаще. При этом предшествующая механическая травма далеко не во всех случаях была провоцирующим фактором развития меланомы. Сроки от появления первых симптомов заболевания до госпитализации в специализированное (онкологическое) лечебное учреждение составляли от 2 месяцев до 5 лет (чаще 1—2 года).

До госпитализации больных наблюдали и лечили в амбулаторных условиях дерматологи и хирурги, где им по поводу предполагаемого микоза, паронихии, вросшего ногтя, панариция, подногтевой гематомы проводили антимикробное или антимикотическое лечение. После безуспешной консервативной терапии у 14 больных была удалена ногтевая пластинка без последующего цитологического исследования тканей ногтевого ложа, причем у 3 из них эта операция была выполнена в педикюрном кабинете. В большинстве случаев больные были направлены к онкологу с запущенной клинической картиной, из них 4 — по поводу увеличения регионарных лимфатических узлов.

Подногтевая меланома на начальных этапах развития обычно проявляется подногтевым пятном темного цвета или продольными полосами коричневого или темно-синего цвета. Затем по ходу полос на ногтевой пластинке появляются трещины с последующим разрушением ногтевой пластинки вплоть до полного ее отторжения. На ее месте отмечается быстрый рост грануляций, иногда грибовидной формы, синевато-черного цвета с инфильтрацией подлежащих и окружающих тканей. В дальнейшем наблюдается увеличение регионарных лимфоузлов.

Другие авторы также отмечают, что подногтевые варианты в начальной стадии опухолевого процесса клинически выглядят как меланонихия. Во всех наблюдаемых ими случаях подногтевых меланом имел место частичный или полный лизис ногтевого матрикса, в 76 % случаев имелись экзофитные, бугристые разрастания, в каждом втором случае поражения носили амеланотический характер.

Г. Т. Кудрявцева и соавт. наблюдали 13 пациентов с подногтевой меланомой, у 10 из них к началу лечения была развернутая стадия заболевания, в анамнезе один-два ошибочных диагноза и не проведено ни одного морфологического исследования.

По нашим данным, акральная меланома встречается у 10,5 % больных с меланомой кожи, достоверно чаще, чем при других локализациях, и выявляется в запущенных стадиях (63,6 %), с более глубокой инвазией (в 81,8 % случаев с III—IV уровнем по Кларку). При этом при акральных лентигинозных меланомах в два раза чаще, чем при других локализациях, встречаются беспигментные формы, что объективно затрудняет процесс клинической диагностики. Поэтому нередко клинически беспигментные меланомы подошв проходили под различными «клиническими» масками — очаговых гиперкератозов (сухих мозолей, подошвенных бородавок). Приводим клиническое наблюдение.

Клинические наблюдения

Больной Б., 52 лет
An. morbi:cчитает себя больным в течение 2 лет, когда появилась «сухая мозоль» на подошвенной поверхности правой стопы в проекции второй-третьей плюсневых костей. Периодически лечился у дерматолога, применял кератолитические пластыри, мази, горячие ванны для ног, срезал распаренную «мозоль». В дальнейшем в этой области появилось темное пятно, которое стало периодически кровоточить, через 7—8 месяцев развился отек стопы и нижней трети голени, сопровождающийся общим повышением температуры. Обратился к хирургу. Диагностировано «рожистое воспаление», назначено лечение антибиотиками, локально — УФ-облучение. Через 3 месяца заметил увеличение паховых лимфоузлов справа. Только после этого с подозрением на онкопатологию был направлен в онкологический диспансер.

Status localis:на подошвенной поверхности правой стопы в проекции второй и третьей плюсневых костей экзофитное новообразование с багрово-сероватой кровоточащей язвой размером до 2 см. Правая стопа отечна, кожа гиперемирована. В правой паховой области пальпируется несколько увеличенных лимфоузлов размером от 0,5 до 2,5 см, болезненных, смещаемых.

Проведены хирургическое иссечение опухоли и операция Дюкена.

Результат послеоперационного патоморфологического исследования:в коже — изъязвившаяся эпителиоидно-клеточная меланома, III стадия инвазии по Breslow. Метастазы в трех паховых лимфоузлах, в кожном лоскуте бедра и брюшной стенки с их полным замещением опухолевой тканью. Назначена полихимиотерапия.

Причиной ошибок в диагностике АЛМ и дальнейшей неправильной тактики лечения может быть и сочетание АЛМ с другими заболеваниями кожи, локализующимися в области стоп. Поэтому дерматологи, фиксируя внимание на более привычной для них патологии кожи (очаговом гиперкератозе стоп, микозе, онихомикозе, хронической гиперкератотической экземе, кератодермии), не придают значения имеющимся пигментным новообразованиям.

Довольно часто (до 25,0 % случаев) на амбулаторных этапах диагностики акральных лентигинозных меланом ошибочно принимается за пиогенную гранулему. Это доброкачественное сосудистое новообразование кожи, возникая чаще именно на акральных участках, как правило после травмы на клинически неизмененной коже, в процессе эволюции может изменить свой типичный красновато-вишневый цвет и приобрести фиолетово-синий и даже интенсивный темно-коричневый оттенок. При этом кровоточивость новообразования, появление вследствие этого на его поверхности геморрагических корок, присоединение вторичной инфекции и обусловленное этим наличие признаков воспаления действительно создает значительные объективные трудности для визуальной дифференциальной диагностики.

Дерматоскопическое обследование

Клиническое наблюдение

Больная Ш., 30 лет
An. morbi:считает себя больной с момента, когда на тыльной поверхности пятого пальца левой стопы после механической травмы появился узелок розоватого цвета, который в течение последующих 6 месяцев стал быстро увеличиваться в размерах. Обратилась к дерматологу. С диагнозом: пиогенная гранулема (?) направлена к хирургу по месту жительства, где под местной анестезией проведено хирургическое иссечение новообразования без последующего гистологического исследования. Через 2 месяца вновь заметила рост «узелка». Хирургом проведена лазерная деструкция, после чего начался быстрый рост новообразования, в связи с чем больная направлена в онкологический центр.

Status localis:на коже тыльной поверхности основной фаланги пятого пальца левой стопы опухолевидное образование ярко-розового (!) цвета размером 1,0 х 0,5 х 1,5 см, плотно-эластической консистенции, кожа вокруг не изменена. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. Предварительный диагноз: пиогенная гранулема? беспигментная меланома? С диагностической целью проведена ампутация пятого пальца левой стопы.

Результат патоморфологического исследования послеоперационного материала:беспигментная меланома, IV уровень инвазии по Breslow.

Как правило, ошибки в диагностике меланомы допускаются и при таких локализациях, как область промежности, ануса, больших и малых половых губ, влагалища, где меланоцитарные невусы, на фоне которых развивается меланома, в большинстве случаев являются пограничными, т. е. меланомоопасными. В качестве примера приводим клиническое наблюдение.

Больная Д., 44 лет
An. morbi:считает себя больной с момента, когда обнаружила «узлы» в области ануса. Одновременно заметила появление новых темных «родинок» на теле, которых раньше не было. Обратилась к проктологу. Поставлен диагноз «геморрой». Был проведен курс противовоспалительной терапии. В связи с незначительным эффектом проведено хирургическое иссечение «геморроидальных» узлов. После проведенного патоморфологического исследования удаленных узлов была направлена в онкологический центр с диагнозом: меланома перианальной области, метастазы в паховые лимфоузлы справа. Выполнена операция Дюкена. Из анамнеза жизни заслуживали внимания отягощенная наследственность по онкологии (у матери — рак яичника); из данных клинического обследования — фибромиома матки. Пролиферативная мастопатия с дисплазией эпителия I—II степени.

Следует заметить, что в процессе обследования больная была проконсультирована и дерматовенерологом (для исключения специфического, т. е. обусловленного заболеваниями, передаваемыми половым путем, характера высыпаний в области ануса).

В клинической практике в ряде случаев меланому приходится дифференцировать с пигментной разновидностью базалиомы кожи, которая также может быть различных оттенков коричневого цвета. При этом особые трудности в клинической дифференциальной диагностике возникают при изъязвлении пигментных разновидностей клинических форм базалиомы. В этих случаях окончательный диагноз ставится только на основании патоморфологического исследования.

Нередко пациентам с меланомой кожи ставится диагноз себорейного кератоза, особенно при выраженной пигментации этой доброкачественной эпителиальной опухоли, которая на поздних этапах ее развития приобретает интенсивный темно-коричневый или черный цвет. При этом игнорируются данные анамнеза о первоначальном виде новообразования, которое при себорейном кератозе, в отличие от меланомы, проявляется желтым или желто-коричневым пятном, покрытым жирными, легко снимающимися чешуйками, степень наслоения которых в процессе эволюции создает различной плотности поверхность, испещренную бороздками.

Важным клиническим диагностическим признаком является, как правило, множественный характер подобного рода новообразований, наиболее часто локализующихся на закрытых участках туловища, хотя не исключено появление на волосистой части головы, лице (особенно коже лба, височных областей), боковых поверхностях шеи. В подавляющем большинстве случаев себорейный кератоз встречается у лиц старше 50 лет.

Н. В. Кунгуров, Н. П. Малишевская, М. М. Кохан, В. А. Игликов

ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ

Случай №28:

Материалы 14-летнего пациента с подозрением на злокачественную опухоль яичка поступили в лабораторию ЮНИМ в Технопарке Сколково. Были проведены все необходимые гистологические и иммуногистохимические исследования, материалы были проконсультированы с помощью системы Digital Pathology© с пятью российскими и зарубежными патологами. По результатам консилиума, специалисты пришли к мнению, что у пациента наблюдается пролиферация мезотелия без признаков злокачественности (аденоматоидная опухоль или реактивная пролиферация мезотелия) — лечение и прогноз будут кардинально изменены.

Случай №27:

Материалы 32-летней пациентки с подозрением на злокачественное новообразование нижней доли левого легкого были доставлены в новую лабораторию ЮНИМ в Технопарке Сколково. За 3 дня были проведены все необходимые гистологические и иммуногистохимические исследования, материалы были проконсультированы тремя патологами, которые коллегиально установили, что у пациентки — склерозирующая пневмоцитома, редко встречающаяся доброкачественная опухоль.

Случай №26:

Важным аргументом для проведения иммуногистохимических исследований является возможность предположения первичного очага опухоли в случае наличия метастазов из невыясненного очага. В данном случае поступил материал пациента с описанием «низкодифференцированная аденокарцинома без убедительных органоспецифических признаков». Иммуногистохимические исследования позволили предположить наиболее вероятный первичный очаг — молочную железу.

Случай №25:

В сложных случаях диагностики даже опытный врач может испытывать затруднения с постановкой точного диагноза. Тогда патологи обращаются к коллегам, специализирующимся на определенных видах опухоли, например, к дерматопатологам, как в случае этого пациента. Раньше материал было необходимо физически доставить на стол к другому врачу. Сейчас эта проблема решается быстро и просто — консультации с другими патологами можно провести через систему Digital Pathology. У пациента было подозрение на злокачественный процесс кожи. По итогам консультирования предположение о злокачественном процессе не подтвердилось.

Случай №24:

С помощью иммуногистохимии становится возможным отличить очень близкие по виду состояния, злокачественные и доброкачественные. Качество исследования в таких случаях играет не последнюю роль. К нам обратился врач для уточнения результатов иммуногистохимического исследования. По результатам иммуногистохимии у врача были подозрения на 2 диагноза: фолликулярная лимфома (злокачественный процесс) или хронический лимфаденит с фолликулярной гиперплазией (доброкачественный процесс). Нашими специалистами были проведены дополнительные окраски, которые позволили поставить точный диагноз. У пациента была определена реактивная фолликулярная гиперплазия лимфатического узла, это доброкачественный процесс.

Случай №23:

При подозрении на лимфопролиферативное заболевание гистологическое исследование должно дополняться иммуногистохимическим. Довольно часто диагноз, предполагаемый по результатам гистологического исследования, корректируется по итогам иммуногистохимии! Этот случай не стал исключением. К нам поступил материал с входящим диагнозом ангиоиммунобластная лимфома. Проведенные иммуногистохимические исследования привели к корректировке диагноза на доброкачественный — у пациента диагностирована болезнь Кастлемана.

Случай №22:

Материал следующего пациента пришел к нам на исследование из Казахстана. Входящий диагноз — неходжкинская лимфома (нодальная B-клеточная лимфома маргинальной зоны). Для качественной постановки диагноза при подозрении на лимфопролиферативное заболевание требуется иммуногистохимическое исследование! Данный случай показателен, так как по результатам иммуногистохимии онкологический диагноз не подтвердился. Пациенту был поставлен диагноз — реактивная фолликулярная гиперплазия лимфоидной ткани.

Случай №21:

Входящий гистологический диагноз — эпителиоидно-клеточная малопигментная меланома без изъязвления. После проведения пересмотра гистологии диагноз был изменен на эпителиоидноклеточный невус Шпитц. Этот тип доброкачественных образований часто вызывает сложности при дифференцировании его с меланомой ранней стадии, поэтому очень важно в этом случае проводить пересмотр гистологических стекол у патоморфолога, специализирующегося в данной области. Так как это доброкачественное образование, удаленное радикально, то пациенту не потребуется дополнительное лечение.

Случай №20:

Этот случай иллюстрирует необходимость проведения пересмотров гистологических стекол при первоначальной постановке злокачественного диагноза. К нам на исследование поступили материалы девушки 1987 г.р. с диагнозом рак яичника. По результатам пересмотра материалов нашими специалистами было вынесено другое заключение — серозная пограничная опухоль. Пациентке потребуется иное лечение, чем в случае злокачественной опухоли.

Случай №19:

Еще один случай из практики, наглядно показывающий необходимость проведения иммуногистохимических исследований для постановки точного диагноза. Материал поступил к нам со входящим диагнозом — фибромиксоидная саркома (злокачественное новообразование). Для постановки диагноза были проведены иммуногистохимические исследования. По результатам этих исследований был поставлен другой диагноз — плеоморфная фиброма (это доброкачественное образование).

Случай №18:

Этот случай иллюстрирует важность своевременного получения «второго мнения» высококвалифицированных специалистов.Пациентке на месте были проведены гистологическое и иммуногистохимические исследования и поставлен диагноз — рак молочной железы. С этим диагнозом материалы поступили к нам. Был проведен пересмотр стекол и выполнены повторные иммуногистохимические исследования. По результатам исследований не было получено данных за неопластический (злокачественный) процесс. У пациентки фиброзно-кистозная мастопатия пролиферативной формы с фокусами склерозирующего аденоза — это не рак.

Случай №17:

Этот случай — еще одно подтверждение необходимости проведения иммуногистохимическихисследований. К нам поступил гистологический материал с подозрением на лимфопролиферативное заболевание. Были проведены гистохимическое и иммуногистохимическое исследования — данных за неоплазию получено не было. У пациента выявлена гипоплазия гемопоэтической ткани, это доброкачественный процесс.

Случай №16:

Опухоли центральной нервной системы часто представляют диагностическую сложность.Этот случай не стал исключением. Входящий диагноз — анапластическая астроцистома. В результате пересмотра гистологических стекол диагноз был скорректирован на пилоцитарную астроцистому. Этот диагноз также является злокачественным, однако стратегия лечения пациента будет существенно изменена.

Случай №15:

Еще один случай, подтверждающий принципиальную необходимость проведения иммуногистохимических исследований при постановке онкологических диагнозов. Входящий гистологический диагноз — злокачественная фиброзная гистиоцистома большеберцовой кости. Для уточнения диагноза были проведены иммуногистохимические окраски. В результате диагноз был изменен на диффузную B-клеточную крупноклеточную лимфому. Как и в случаях, приведенных выше, гистологического исследования для точной диагностики оказалось недостаточно.

Случай №14:

Клинический диагноз, с которым поступил материал 52-летней женщины, — B-клеточная лимфосаркомас поражением лимфоузла правой аксилярной области. Это онкологический диагноз, он требует соответствующего тяжелого лечения. Были проведены иммуногистохимические исследования, которые показали, что онкологии нет — у пациентки неспецифическая паракортикальная гиперплазия ткани лимфоузла. Этот случай в очередной раз доказывает критическую необходимость проведения иммуногистохимических исследований, в особенности для лимфопролиферативных заболеваний.

Случай №13:

Поступил материал с входящим клиническим диагнозом — нейробластома. Проведеныиммуногистохимические окрашивания материала. По результатам этих исследований диагноз был изменен на B-лимфобластную лимфому, и, в соответствии с этим, пациенту потребуется кардинально другое лечение. Лимфопролиферативные заболевания часто становятся источником неверных диагнозов, так как весьма сложны в диагностике и вызывают большие затруднения при дифференцировании от других патологических процессов.

Случай №12:

Входящий гистологический диагноз — анапластическая ганглиоглиома (GIII). По результатампроведенных дополнительных иммуногистохимических исследований диагноз был скорректирован на анапластическую астроцистому. Опухоли центральной нервной системы часто представляют особую сложность для точной диагностики. И несмотря на то, что оба диагноза, входящий и поставленный, означают злокачественные процессы, процедура пересмотра очень важна — пациенту скорректируют стратегию лечения на более подходящую и эффективную.

Случай №11:

Поступили материалы пациента 9 лет из Новокузнецка с подозрением на миксоиднуюлипосаркому (злокачественное новообразование). Были проведены иммуногистохимические исследования, позволившие отвергнуть онкологический диагноз. У пациента — доброкачественное образование — нейрофиброма. Случай примечателен тем, что обычно миксоидные липосаркомы развиваются из нейрофибромы, и это обуславливает сложность дифференциальной диагностики между этими двумя новообразованиями.

Случай №10:

Входящий клинический диагноз — рак предстательной железы. Пациент обратился запроведением иммуногистохимического исследования, которое было осуществлено нашими специалистами в двухдневный срок. По результатам исследования онкологический диагноз был отменен, у пациента доброкачественное образование — железистая гиперплазия предстательной железы. Ошибки в гистологии для этой нозологии — не редкость.

Случай №9:

Мужчина 65 лет, Улан Удэ, входящий диагноз рак простаты, после простого пересмотра стекол нашими специалистами поставлен диагноз гиперплазия (не рак). Интересно в этом случае то, что это самый часто встречающийся вид рака у мужчин после 50.

Случай №8:

Входящий диагноз пациентки 25 лет из Иркутска — рак печени. Проведены иммуногистохимические исследования, материал оказался очень сложным в диагностике и был проконсультирован через систему Digital Pathology с профессором из Германии Дитером Хармсом, причем консультация заняла менее суток. Онкологический диагноз был изменен на доброкачественный — у пациентки аденома печени.

Случай №7:

Поступил материал с подозрением на периферический рак нижней доли правого легкого. Исследованная ткань внутрилегочного лимфатического узла содержала признаки фолликулярной гиперплазии и антракоза. По итогам консультирования опухолевое поражение не было выявлено.

Случай №6:

Материалы поступили с подозрением на мелкоклеточную лимфому. По результатам проведенных гистологических и иммуногистохимических исследований установлено отсутствие опухолевого материала. Онкологический входящий диагноз был изменен на доброкачественную гиперплазию лимфоузла, вероятно вирусного генеза. Доброкачественная гиперплазия лимфоузлов часто требует для дифференцировки с лимфомами мнения патоморфолога, специализирующегося на данном типе онкологических заболеваний.

Случай №5:

Входящий клинический диагноз — системное заболевание лимфатических узлов шеи,подозрение на парагранулему Ходжкина. После проведенного гистологического и иммуногистохимического исследований определена реактивная фолликулярная гиперплазия ткани лимфатического узла. Лимфопролиферативные заболевания часто вызывают затруднения при диагностике, консультирование подобных случаев не редкость.

Случай №4:

Материал поступил с клиническим диагнозом глиобластома 4 степени. Диагноз не был подтвержден и, после консультации с коллегами, скорректирован на анапластическую олигоастроцитому. Точная диагностика типа новообразования является залогом успешного лечения. К сожалению, в области опухолей ЦНС до 80% диагнозов поступающих на консультацию в лабораторию ФНКЦ ДГОИ им. Д. Рогачева корректируются.

Случай №3:

Материал поступил с Дальнего Востока, с необходимостью установления первичного очага опухоли на основании биоптата метастаза. Задача была успешно выполнена. В 90% случаев врачи лаборатории ФНКЦ ДГОИ им. Д. Рогачева могут установить первичный очаг опухоли по метастазу, это один из лучших подобных показателей. Установление первичного очага необходимо для эффективного и успешного лечения.

Случай №2:

Достаточно сложный для дифференцирования диагноз. Материал поступил для проведения ИГХ исследования по инициативе заведующего из региональной лаборатории. Для точной постановки диагноза стекла были проконсультированы ведущими специалистами из США и Италии. Это один из принципов лаборатории — в случае отсутствия 100% уверенности в диагнозе врачи лаборатории ФНКЦ ДГОИ им. Д. Рогачева никогда не подпишут заключение. В таких ситуациях материал консультируется с ведущими специалистами в Европе и США, и это никак не влияет на стоимость исследования для пациента. Это один из профессиональных принципов врачей ФНКЦ ДГОИ им. Д. Рогачева.

Случай №1:

Пациент: мальчик, 21 месяц. Клинический диагноз — эмбриональная липосаркома (это злокачественное новообразование). Была проведена операция по удалению новообразования, в качестве превентивной меры была удалена часть кишечника. Гистологическое заключение местной лаборатории подтвердило поставленный диагноз. Лечащий врач принял решение направить материал в лабораторию ФНКЦ ДГОИ им. Д. Рогачева. Повторно проведенное иммуногистохимическое исследование не подтвердило диагноз, клинический диагноз был изменен на липобластому, что является доброкачественным новообразованием. Удаление части кишечника было нецелесообразно, химиотерапия была прекращена.

Инновационный центр
«Сколково»
Исследования осуществляются ООО «ЮНИМ» при грантовой поддержке Фонда «Сколково»

ФНКЦ ДГОИ
им. Дмитрия Рогачёва

ГБУЗ «Морозовская
детская городская
клиническая больница»

dr.Mirokov

Комментарий читателя: