Меланома кожи часть II

4.5.1 Первично-множественные меланомы кожи

По данным большинства отечественных и зарубежных авторов, частота первично-множественных меланом кожи по отношению ко всем первичным меланомам кожи варьирует от 1.1 до 5.6% (Petersen et al., 1962; McLeod et al., 1968; Нивинская, 1970; McGovern, 1972; Cascinelli et al., 1975; Романова и др., 1977; Moseley et al., 1979; Vaisman et al., 1979; Трапезников, Хасанов, 1991; Хасанов, 1991).

У мужчин наблюдается втрое больший риск развития первичной множественности опухолевого процесса, чем у женщин, особенно в молодом возрасте (Veronesi et al., 1976). Бэрдморе с соавт. (Beard- more, Davis, 1975) из 1444 больных первичной меланомой кожи у 57 констатировали множественные опухоли, причем по 2 – у 44, по 3 – у 10, по 5 – у 2 и 6 меланом – у одного больного. Средний интервал между операцией по поводу первой меланомы и появлением последующей первичной опухоли составил 41 мес. Наиболее частая локализация – кожа нижних конечностей и туловища. Моселей с соавт. (Moseley et al., 1979) наблюдал 24 больных с двумя опухолями, 11 пациентов – с тремя, двух больных – с четырьмя и одного пациента – с восемью первичными меланомами кожи. Ряд специалистов отмечает, что при фамильной меланоме кожи частота первично-множественных опухолей достигает 12.3 % (Cochran, 1976; Greene, Fraumeni, 1979).

В диагностике первично-множественных меланом кожи имеют место некоторые особенности. Иногда бывает достаточно трудно отличить возникшую вторую новую опухоль от внутрикожного метастаза или рецидива первой опухоли, тем более что встречается их сочетание (Koops et al., 1977). Многие авторы отмечают лучшие результаты лечения у больных первично-множественными меланомами кожи, чем у пациентов только с одной опухолью, причем данный факт объясняется меньшей гистологической злокачественностью и меньшей частотой регионарного метастазирования первично-множественных меланом кожи (Moseley et al., 1979; Хасанов, 1991).

Нам удалось наблюдать 6 больных первично-множественной меланомой кожи, что составило 0.54% от всех пациентов с меланомой кожи, лечившихся в Институте за идентичный период времени (6 из 1100). Полученная нами частота возникновения первично-множественных меланом кожи существенно отличается от данных других авторов. По-видимому, это объясняется тем, что определенная часть наших наблюдений имела ретроспективный характер. Мы приводим краткие клинико-морфологические данные о 6 больных первично-множественной меланомой кожи (табл. 36). Анатомическая локализация опухолей была разнообразной, однако чаще поражалась кожа конечностей и, что примечательно, опухоли локализовались либо на симметричных участках тела, либо на одной из противоположных частей тела. Найти объяснение такому факту на нашем материале не представилось возможным.

В наших наблюдениях время существования симптомов первой опухоли было преимущественно коротким и составляло не более 12 мес. Средняя продолжительность времени между возникновением первой и второй опухолей составила 3.7 года, хотя нередко она превышала 4 года. У одной женщины первично-множественные меланомы кожи возникли синхронно. Как следует из табл. 36, опухоли чаще всего имели поверхностно-распространяющуюся форму роста и эпите- лиоидноклеточный или смешанноклеточный тип гистологического строения. Они содержали незначительное количество пигмента и обладали сравнительно неглубокими уровнями инвазии в подлежащие ткани (II-III уровни по Кларку с соавт.).

У всех 6 больных первично-множественными меланомами кожи применили радикальное хирургическое лечение. Двум пациентам была выполнена профилактическая регионарная лимфаденэктомия, однако при морфологическом исследовании лимфатических узлов метастазов опухоли не обнаружили.

Оценивая прогноз заболевания при первично-множественных меланомах кожи, можно отметить достаточно благоприятное течение опухолевого процесса у больных. Нам удалось проследить судьбу 5 из 6 пациентов в течение не менее чем 5 лет после излечения второй опухоли. Все 5 больных в течение этого периода времени были живы. В дальнейшем один пациент умер от генерализации опухолевого процесса через 11 лет после излечения второй опухоли. Приведенные данные позволяют сделать следующие выводы.

  1. Первично-множественные меланомы кожи чаще возникают метахронно, наблюдаются у людей молодого возраста (средний возраст 44.2 года), чаще у мужчин и поражают кожу симметричных участков тела.
  2. Первично-множественные меланомы кожи не ухудшают прогноз заболевания.
  3. При диспансеризации излеченных больных первичной меланомой кожи наряду с возможностью возникновения местных рецидивов и метастазов первичной опухоли необходимо помнить о вероятности развития метахронных первично-множественных меланом кожи, особенно у пациентов с диспластическим невусным синдромом.

Клинико-морфологические сведения о больных первично-множественными меланомами кожи (6 собственных наблюдений)

ПолВоз растЛокализацияПериод между возникновением
1-й и 2-й опухолями (годы)
Форма роста
1-я опухоль2-я опухоль1-я опухоль2-я опухоль
1М64Левая стопаПравая стопа4НМ*НМ
2М50Правое плечоЛевое плечо4ПРМ**ПРМ
3М47Передняя брюшная стенкаПередняя грудная стенка7ПРМНМ
4Ж30Передняя грудная стенка слеваПравое плечо6ПРМНМ
5Ж34Правая ягодичная областьЛевое бедроСинхронноПРМ
6М40Левое пред плечьеПравая половина спины1.5

* Нодулярная меланома, ** поверхностно-распространяющаяся меланома.

Первично-множественные меланомы кожи Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Трапезников Н. Н., Хасанов Ш. Р.

Primary multiple skin melanomas were detected in 40 out of 3634 patients (1,1%) with skin melanoma including 18 (45 %) males and 22 (55 %) females. The pattern of patients’ survival was analyzed according to: sex, syricronous of metachronous tumor development, melanoma arising against the background of nevus or on intact skin, clinical stage of disease and the type of treatment given. The.synchronous development of tumors occurred more frequently in males while-metachronous; in females. Synchronous tumors are located more frequently in one anatomical site whereas metachronous, on various anatomical sites of the body. Synchronous tumors predominantly arise, on intact, skin whereas metachronous, against the background of nevus. Statistically significantly high 3-year survival has been detected in women and in patients.with, metachronous development of.tumors. The prognosis for primary multiple melanomas is relatively favourable. Total 3-year survival after treatment was 71,7±7,6 %, 5-year survival, was 64,8 ± 8,2 %, and 10-year survival was 42,6 ± 11,0 %, the median survival being 95,5 ± 30,4 %.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Трапезников Н. Н., Хасанов Ш. Р.

Primary multiple skin melanomas

Primary multiple skin melanomas were detected in 40 out of 3634 patients (1,1%) with skin melanoma including 18 (45 %) males and 22 (55 %) females. The pattern of patients’ survival was analyzed according to: sex, syricronous of metachronous tumor development, melanoma arising against the background of nevus or on intact skin, clinical stage of disease and the type of treatment given. The.synchronous development of tumors occurred more frequently in males while-metachronous; in females. Synchronous tumors are located more frequently in one anatomical site whereas metachronous, on various anatomical sites of the body. Synchronous tumors predominantly arise, on intact, skin whereas metachronous, against the background of nevus. Statistically significantly high 3-year survival has been detected in women and in patients.with, metachronous development of.tumors. The prognosis for primary multiple melanomas is relatively favourable. Total 3-year survival after treatment was 71,7±7,6 %, 5-year survival, was 64,8 ± 8,2 %, and 10-year survival was 42,6 ± 11,0 %, the median survival being 95,5 ± 30,4 %.

Текст научной работы на тему «Первично-множественные меланомы кожи»

© Н. Н. ТРАПЕЗНИКОВ, Ш, Р. ХАСАНОВ, 1991 УД К

Н. Н. Трапезников, Ш. Р. Хасанов

ПЕРВИЧ НО-М НОЖЕСТВ Е Н НЫ Е МЕЛА Н ОМ Ы КОЖ И

. НИИ клинической онкологии

В мировой литературе немало работ посвящено, первично-множественным меланомам кожи, одна- . ко в большинстве из них приведены единичный наблюдения [2, 6, 9—11].’ Частота первичномножественных меланом по отношению ко всем меланомам кожи, по. данным разных авторов, колеблется, от 0,54 до 4 % [1, 3, 4, 7, 8] . Небольшое число наблюдений не позволяет сделать определенного заключения по ряду вопросов, : касающихся первично-множественных меланом кожи. Так, в литературе имеются противоречивые мнения о прогнозе заболевания. Одни авторы; [1, 3, 6] считают, что прогноз при первично-,

‘ множественных меланомах не хуже, чем при дру* гих меланомах кожи. Другие [5, 12] указывают ‘ на неблагоприятный прогноз при этом заболевании. , ‘ .: ,

Учитывая все вышеизложенное, а также слож-.. • ности выбора адекватного метода лечения, мы решили провести анализ больных с пераично-множественнои меланомой ко-жи, лечившихся во Всесоюзном онкологическом научном центре АМН СССР с. 1970 по 1984 г. включительно. За этот’ период находились на обследовании и лечении 3634 больных меланомой кожи, из них у 40. (1,1 %) опухоль была первично-множественной.

У всех больных диагноз подтвержден данными гистологического исследования. Распределение больных по полу и возрасту представлено на рис. 1. Больных, отобранных по признаку пола,; было примерно одинаковое количество: мужчин 18 (45 %), женщин 22 (55 %). Возраст больных составлял от 18 до 83 лет, в среднем 44,6± ±2,4 года. В 72,5 % наблюдений заболеваний выявлено в возрасте 40—60 лет. В анамнезе наличия меланомы у родственников не выявлено Всего у 40 больных с первично-множественными меланомами выявлено 92 опухоли, в том числе по

Наиболее часто (70 %) у больных встречалось симметричное и реже (30 %) — асимметричное расположение опухолей. .

. У 20 (50 %) больных меланомы возникали на интактной коже и у стольких же — на фоне невуса, из них. у 8 при. осмотре выявлены множественные пигментные пятна на коже.

При первично-множественных меланомах сип- -хронНое и метахронное развитие опухолей встречалось с одинаковой частотой. ■Клиническая характеристика этих опухолей представлена в табл. 1; Следует отметить, что у мужчин преобладало синхронное, а у женщин — метахронное развитие

16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69

Рис. 1. Распределение больных с первично-множественными | меланомами по полу и возрасту. ;

Светлые столбики — мужчины (18 больных; 45 %), заштрихованные — женщины (22 больные; 55%), темные — всего больных.

Клиническая характеристика синхронных и метахронных опухолей у больных с первично-множественными меланомами кожи

к ‘ – ■’ * ‘ Синхронные опухоли Метахронные опухоли

■’Клинический признак количество больных частота,-% р количество больных частота, %

мужчины ■ " 13 72,2± 10,8 Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

■ опухолей. Синхронные опухоли локализовались преимущественно на’ одном,/ а метахронные — на различных анатомических участках тела. Так,

. при.синхронном развитии меланом только на туловище Опухоли располагались, у 9, на нижней конечности—у 6, на верхней конечности — у 2 и на голове Л- у 1 больного. При метахрон-ном развитии меланом локализация опухолей только народной анатомической части тела была всего у 4 больных: у. 1 — на туловище и у.З — на нижней конечности. Синхронные опухоли возникали преимущественно на интактной коже, а метахронные. — на фоне невуса.

На рис. 2, 3 изображены больные с синхронным и метахронным возникновением первичномножественных опу^о’лей.

Продолжительность анамнеза при первично-множественных’ меланомах колебалась от 1 до 7-2 мес, в среднем 18,8±3,1 мес. При мета-хрбнном развитии меланом время между появлением первичной и вторичной опухоли составило от 1 до 192 мес, в среднем 48,8+11,4 мес. В первые 3 мес от начала заболевания на лечение поступили лишь 4 (10%) больных,

остальные — спустя 3 мес и *более с момента появления первых клинических признаков заболевания.. При поступлении у 32 (80 %) больных ^установлена I клиническая ст-адия. заболевания, ‘ у 5 (!2,5%) ^ II и у 3 (7,5 %) :— III стадия. Оперативному лечению были подвергнуты 35 боль-ь’ых, криодеструкции опухолей ^ 4, не оперирован 1. Из "32 больных с Г стадией меланомы

у 30 проведено широкое иссечение опухоли, из них у 2 одновременно выполнена профилактическая лимфаденэктомия и у 2 — криодеструк-ция опухолей. Всем 5 больным со II стадией проведено широкое иссечение опухолей, с лечебной лимфаденэктомией. У 2 из 3 больных с III стадией в паллиативных целях проведена криО-‘ деструкция опухолей и у 1 — в связи с генера-. лизацией процесса — только химиотерапевтическое лечение. Из 32 больных с I стадией 7 полу-; чили только хирургическое лечение, 16 — комби^ нированное .(операция + химиотерапия) и 9 — комплексное (операция + химио- или/и иммунотерапия). ^ :

В целом из 40 больных с первично-множественной. меланомой только хирургическое лечение получили 9 (22,5 %)^ больных, комбинированное – (огйкрация + химиотерапия) — 18 (45 %), комплексное (операция + химио- и иммунотерапия) — 12 (30 %) и 1 (2,5 %) больному в связк. с

генерализацией процесса была назначена только> химиотерапия. . 1

• При гистологическом исследовании препаратов

• клинико-морфологические формы опухоли .были узловыми .у 67% мужчин и у 36 % женщин, поверхностно-распространенными у 59 % женщин и у 33 % мужч’ин И злокачественное лентцго обнаружено лишь у 5 % женщин. У 77,5 % больных опухоли имели эпителиально-клеточное, у 20 % ■— смешанно-клеточное и у 2,5 % — веретейо-клеточноё строение. Глубина инвазии

‘ опухолевых клеток в коже по Кларку у. мужчин чаще соответствовала III, а у женщин •— II уровню инвазий." Толщина опухоли по Бреслоу у

• мужчин колебалась от 1 до 5 мм, в среднем

3.5 мм, а у женщин — от 0,65 до 5 мм, в среднем

2.5 мм. В целом при первично-мНожественных меланомах чаще, чем при первичных, встречаются поверхностно распространяющиеся формы опухоли (соответственно 47,9 и 25,9 %) , выраженная лимфоидно-плазмоцитарная инфильтрация (43,8 и

26,1 %), I—II уровень инвазии (23,6 V. 8,8 %) и толщина опухоли менее 1,5 мм (32,3 и

Рис. 3.. Синхронно развившиеся меланомы кожи передней грудной и брюшной стенки у больной Л., 37 лет.

Выживаемость больных с первично-множественными меланомами’ кожи в зависимости от клинических признаков заболевания

Клинический признак 1 Количество больных Выживаемость. % * .

Э года 5 лет 10 лет

мужчины . 18(45) 51,5±12,4 . 41,2± 13,5 — .

женщины 22 (55)- 89,0±7,3 75,8±10,6 .45,2± 15,6

Фон меланомы: " 4 ■ . ‘

интактная кожа 16 (40) – 43,7±12,8 37,5±12,5 . —

невус 24 (60) 66,7 ±9,8 41,6±Ю,2 20,8±8,4

Развитие опухолей: ‘ ‘ ■ N

синхронное – 20 (50) ■ ‘ 40,0±11.2 30,0± 10,5 Ю,0±6,9

метахронное – 20 (50) 75,0±9,9 50,0± 11,4 . ^ ■ 15,0±8,2

I 32 (80) • 79,0±7,6 70,74-8,8 42,9± 12,6

II . .■ , 5 (12,5) 66,6*27,2 66,6*27,2 —

хирургический ‘ 9(22,5) 33,3±16,6 33,3±16,6 . —’

химиотерапевтический I (2,5) ■ — ■ ‘; " . • —’ —- –

комбинированный 18 (45) – 6I.ldfcll.8- . 38,8± 11,8 ‘ 11,1 ±7,6

комплексный 12 (30) 75,0±13,0 . 50,0=Ы5,0 / – ! 25,0± 13,0,

Примечание. В скобках — процент.

Метастазы в регионарные лимфатические узлы мость была равна 75,0± 13,0 %. Независимо от

после лечения появились у 14 (43,7 %) больных. вида проведенного лечения при I стадии заболе-

Из них у 11 в дальнейшем обнаружены отда- вания у больных с первично-множественной

ленные мета’стазы. Только гематогенные метастазы меланомой кожи выживаемость в 3, 5 и 10-летние

после лечения выявлены у – 3 (7,5 %) больных. сроки наблюдения составила 79,0±7,6, 70,7 ±

Все 40 больных прослежены в сроки от 1 до ±8,8, 42,9-Ь 12,6 % соответственно, меди’ана —

15 лет после лечения, в том числе 3 года .— 23, 99,0±26,8 мес, она’ была выше во все сроки

5 лет — 16, 10 лет — 4, 15 лет — 1 больной. наблюдения по сравнению с выживаемостью

Мы проанализировали выживаемость больных с больных с первичной меланомой кожи — 65,0±

первично-множественной меланомой в зависи- ±1,4, 48,7±1,1 и 35,8±1,3 %,. медиана — 57,1±

мости от пола, возникновения меланомы на ±3,8′ мес, однако достоверные различия между

фоне нёвуса или на интактной коже, синхрон- ними выявлены при ^изучении только 5-летней

ного или метахронного развития опухоли, клини- выживаемости ‘(р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

наблюдения. Также выявлена достоверно высокая 1 больной умер спустя 20 лет. У 16 больных

3-летняя выживаемость при метахронных опухо- I

лях „по сравнению с синхронным развитием ее.

Не выявлены достоверные различия в выживаемости при сравнении больных, у которых меланома возникла на фоне невуса и на интактной коже, а также больных с I и II клиническими стадиями заболевания. Рассматривая выживаемость больных в зависимости от вида проведенного лечения, мы должны отметить, что 3, 5 и 10-летняя выживаемость была выше у больных,

J которым проведено комбинированное и комплексное лечение, по сравнению с больными, которые ..получили только хирургическое лечение, однако различия оказались статистически недостоверными. Отсутствие достоверных различий у этих больных можно связать, по всей вероятности, с небольшим количеством наблюдений в сравни- 12 24 36 48 80 72 84 96 108 120 месяцы

Несмотря на вышеизложенное, методом выбора при этом заболевании оставались комплексные Рис- 4- Выживаемость больных первично-множественной и

г ■*’ , , первичной меланомой кожи в I клиническом стадии заболева-

методы лечения, включающие широкое иссечение ния.

опухолей с последующей профилактической хи- . • •

. */ ■ и А Сплошная линия — первично-множественная меланома (32 больных), преры-‘

МИО- И иммунотерапиеи, где о-летняя ВЫЖИВае- • ‘внетая – первичная ‘’(?439 бадьям*)..

/Рис. 5. Общая выживаемость больных первичной и первично-множественной меланомой кожи.

Сплошная линия- первично-множественная меланома (40 ‘больных’),;-‘преры-. вистая — первичная (3198 больных).

смерть наступила от прогрессирования заболевания, у 1 – по другой причине.

Общая 3-, 5- и 10-летняя выживаемость у больных с первично-множественной меланомой > кожи составила 71,7±7,6, 64,9+8,2 и 42,6± ±11,0 % соответственно, медиана 96,5±30,4 мес; ..она была выше по сравнению с выживаемостью больных первичной. меланомой кожи — 54,2± ±0,9, 40,2±1,0 и 29,4±1,0 %, медиана — 41:,5± 1,8 мес. Различия в 3- и 5-летней выживаемости и-, по медиане статистически достоверны (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

2.- Иконописов Р., Киров С- М. и др. Пигментные. опухоли.— София, 1977,— С. 142—144.

3. Романова О. А ; Жуков В. М. и др. // Хирургия.— 1977.— № 2,— С. 62—65.

4. Beardmore G. L., Davis N. С. // Arch. Derm.— 1975.^-. Vol. Ill, N 5.— .Р: 603—609.

5. Braun F. О., Sch.maech.el Ch. Ц Munch: med. Wschr.— 1981.— Vol. 123, N 50 — P, 1927—1932.

– 6. Fasano D., Tirone Lr D: et al. //’Croh. derm.1— 1982.—

; Vol. 13, N 6.— P. 707—711.

7. Jackson R.// Cancer J. Surg.— 1984.— Vol. 27, N 6.—

8. Kellokumpu-Lehtinen P. et al. // J. exp. clin. Cancer Res.— • 1985. – Vol. 4, N 1. P. 91—96.

9. Magnin P. H., Casas J. G. et al. // J. Derm. Surg. Oncol.— 1983.— Vol. 9, N 4:— P. 309—313.

10.Prade М., Bogriel C. et al. ■// Sertt. hop.. (Paris).— 1979.— Vol. 55, N 22—30-— P. 1312—1316.

11. Tullis G.. D., Lynde. C. W. et -al. // J. Amer. Acad. Derm.— 1984,— Vol. 11, Stippl.— P. 364—367.

12 Schwartz R. A., Fox M. D. et al, // Arz. Med.— ,1980.—Vol. 37, N 8.— P. 554—556. ^

PRIMARY MULTIPLE SKIN MELANOMAS . N. N. Trapeznikov, Sh. R. Khasanov

Primary multiple skin melanomas were detected in 40 out of ; 3634 patients (1,1 %) with skin melanoma including 18 (45%) males and 22 (55 %) females. The pattern of patients’ survival was analysed according to: sex, syricronous of metachronous tumor development, melanoma arising against the background of nevus or on intact skin, clinical stage of disease and the type of treatment given. The .synchronous development of tumors’ occurred more frequently in males while-metachronous; in females. Synchronous tumors are located more frequently in one anatomical site whereas metachronous, on various anatomical sites of the body. Synchronous tumors predominantly arise on intact, skin whereas metachronous, against the background of nevus.- Statistically significantly high 3-year survival has been detected in womgn and in patients with, metachronous development of tumors. The prognosis for primary multiple melanomas is relatively favourable. Total 3-year survival after treatment was 71’7± -±7,6 %, 5-year survival, was 64,8±8,2 %, and 10-year survival was 42,6±11,0 %,, the median survival being *95,5^30,4 %..

Меланома кожи и множественные пигментные невусы

На приеме вся семья: мама, папа и дочь 12 лет. Героиня – мама 48 лет. Сразу не сообразил кто главный. Мама завела речь с благодарности, что вовремя поставил ей диагноз и направил на лечение. Оказалось, что 3 месяца назад я диагностировал меланому кожи правого бедра (изображение выну из архива и представлю) и направил пациентку к онкологам. Как полагается, пациентка затем прошла круг врачей и лечебных учреждений с разными предположениями и диагнозами, но в итоге была проведена операция по всем правилам онкологической науки. Диагноз меланомы подтвержден гистопатологически в двух лабораториях.

При осмотре – на коже правого бедра обширный постоперационный рубец. Попросил раздеться, чтоб осмотреть всю кожу – пациентка сказала что, собственно пришла не для осмотра, а чтобы показать свою дочь, имеющую много родимых пятен. Все же осмотрев пациентку я выявил у нее 2 новых невуса с легкими сероватыми вкраплениями и неправильными границами. Взята под наблюдение и видеодерматоскопический мониторинг.

При осмотре дочери – множественные пигментные невусы. В одном из них заметно центральное возвышение. Рекомендовано наблюдение онколога, профилактические мерлоприятия.

Комментарии

Обычно когда осматриваете пациента с подозрением на меланому, анализируйте и наследственный фактор – были ли в анамнезе у родственников больного меланомы?

Данный случай подчеркнул, что необходимо осматривать и детей от больных с меланомой. Этот может значительно повысить эффективность профилактических мероприятий.

dr.Mirokov

Комментарий читателя: