Метастазирование меланомы кожи во внутренние органы

Демонстрация(Заседание Научного общества онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области №450)

Авторы: И.И.Алиев, В.А.Кочнев, А.С.Тарков, А.Б.Моисеенко, В.В.Егоренков, В.Ф.Климашевский (НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова)

Злокачественная меланома – сравнительно редкая опухоль, относящаяся к числу самых неблагоприятно протекающих опухолевых заболеваний человека. Наиболее частой ее локализацией является кожа туловища и конечностей. Локализация меланомы во внутренних органах в подавляющем большинстве случаев носит метастатический характер и отличается множественностью и обширностью внутриорганного поражения. Представлены пятеро пациентов с различными локализациями метастазов меланом во внутренние органы, получившие лечение на 4 хирургическом отделении.

Наблюдение 1

Больной С-в Н.В. 63года в 1997на III хирургическом отделении НИИ онкологии выполнено широкое иссечение меланомы кожи межлопаточной области. Гистологическое исследование – изъязвлённая злокачественная меланома (узловая форма) с большим количеством митозов и пигмента, выраженной лимфоидной инфильтрацией (IV уровень инвазии по Кларку).Через 1,5 и 6 месяцев выполнены подмышечные лимфаденэктоми слева (метастаз в 1 из 11 лимфатических узлов злокачественной эпителиоидно – и веретеноклеточной меланомы с низким содержанием пигмента и большим числом митозов) и справа (2-х из 8 лимфатических узлов метастазы злокачественной беспигментной веретеноклеточной меланомы с большим количеством митозов и обширными очагами некроза).

В январе 2001г. т.е. через 39 месяцев от момента первой госпитализации больной поступил на отделение опухолей желудочно-кишечного тракта с диагнозом: рак тела желудка. При фиброгастроскопии выявлена экзофитная опухоль тела желудка, протяженностью около 6см. При биопсии – умеренно дифференцированная аденокарцинома. 12 января 2001г. больному осуществлена операция в объеме комбинированной гастрэктомии с расширенной лимфаденэктомией и спленэктомией. Гистологическое исследование – метастаз преимущественно эпителиоидноклеточной беспигментной меланомы в желудок. 1 из 2 лимфатических узлов ворот селезёнки, 3 из 6 лимфатических узлов большого сальника. 4 лимфатического узла малого сальника и лимфатические узлы с a. hepatica без метастазов. Послеоперационный период протекал без осложнений и на 24 сутки больной был выписан. В настоящее время больной жив, продолжает педагогическую деятельность.

Наблюдение 2

Больная Е-ва Е.Л. 54 лет, в 1999 году на II хирургическом отделении Института онкологии выполнено широкое иссечение меланомы кожи задней поверхности правой голени (экзофитнорастущая изъязвлённая веретеноклеточная злокачественная меланома со скудным пигментом, слабой лимфоидной инфильтрацией, обилием митозов, V уровень инвазии по Кларку). Через 3,5 месяца выполнения профилактическая бедренно-паховая лимфаденэктомия. В 6 лимфатических узлов: опухолевые клетки не обнаружены. Через год и пять месяцев после первой госпитализации пациентка поступила вновь на отделение опухолей желудочно-кишечного тракта института с диагнозом: карцинома верхней 1/3 тела желудка. При фиброгастроскопии выявлена экзофитная опухоль верхней 1/3 тела желудка размером 2,5 на 5,0 см. При биопсии – диффузный рак с очагами некроза.

11 апреля 2001г.больной произведена проксимальная субтотальная резекция желудка. Макроскопически в удаленном препарате определялась экзофитная опухоль верхней 1/3 тела, распространяющаяся практически до пищевода, размерами 6 на 6 см. (метастаз злокачественной эпителиоидноклеточной меланомы в желудок). Опухоль поражает собственную пластинку слизистой оболочки и подслизистую основу, инвазируя лимфатические и венозные сосуды в ней. В 2-х параэзофагеальных лимфатических узлах и фрагментах малого и большого сальника метастатического роста не выявлено. Послеоперационный период протекал без осложнений и больная выписана на 14 сутки. Дополнительного лечения не проводилось.

Наблюдение 3

Больной К-ко О.Н. 62 лет в июле 97г. на III хирургическом отделении было выполнено широкое иссечение эпителиоидноклеточной меланомы кожи левой голени, V уровень инвазии по Кларку. Через 9,5 месяцев от момента первой госпитализации, по поводу метастазов в паховых лимфатических узлах, произведена повторная операция в объеме левосторонней пахово-бедренной лимфаденэктомии (метастаз эпителиоидноклеточной беспигментной меланомы в 1 лимфатический узел). Через 3 года и 9 месяцев от момента первой госпитализации больная поступила повторно на отделение опухолей желудочно-кишечного тракта с диагнозом метастаз меланомы в желудок. Пациентке выполнена паллиативная комбинированная субтотальная резекция желудка по Бильрот-1 с резекцией поперечно-ободочной кишки. Операция носила паллиативный характер, так как при ревизии брюшной полости были выявлены множественные метастатические узлы диаметром от 1 до 3 см. расположенные в обеих долях печени. При исследовании макропрепарата выявлена экзофитная опухоль, врастающая в стенку поперечно-ободочной кишки. Опухоль с бугристой поверхностью размером 15 на 17см, с очагами некроза и распада (метастаз беспигментной меланомы в стенке желудка, большом сальнике и 2 лимфатических узлах большой кривизны, 5 лимфатических узлах малой кривизны желудка. Послеоперационный период протекал без осложнений и на 14 сутки больная была выписана. Дополнительного лечения не проводилось.

Наблюдение 4

Больной Ж-в И.В. 57 лет поступил на 4 отделение в начале июля 2004 года с диагнозом опухоль желчного пузыря. Из анамнеза стало известно, что периодические болевые приступы в правом подреберье беспокоят в течении 8 месяцев. Дважды с болевыми приступами в экстренном порядке госпитализировался в Мариинскую больницу. При первой госпитализации после купирования приступа выписался в удовлетворительном состоянии с диагнозом желчная колика. При вторичной госпитализации после обследовании был установлен диагноз «новообразование желчного пузыря». Направлен в НИИ онкологии для дообследования и оперативного лечения. На компьютерной томографии обнаружено неравномерное и неоднородное утолщение стенки желчного пузыря в области дна. 27 июля больной оперирован. На операции выявлены множественные кисты печени диаметром от 1 до 3 мм. Желчный пузырь на длинной брыжейке, умеренно напряжен, стенки его утолщены в области передней поверхности. Выполнена типичная холецистэктомия. Другой патологии при ревизии брюшной полости не выявлено. Операционный препарат вскрыт, в полости желчного пузыря подвижное мягкоэластичное образование размером 3 на 3 см, на узком основании, с разрыхленной поверхностью, темно-зеленого цвета на срезе (злокачественная меланома с обильным содержанием пигмента, ограниченная слизистой). Метастазы в паравезикальной клетчатке. Край резекции без опухолевого роста.

С учетом полученного гистологического заключения, с целью уточнения характера поражения желчного пузыря, больной повторно тщательно осмотрен на предмет наличия первичной меланомы кожи. При этом на коже спины слева выявлены два депигментных участка диаметром 0,6 и 0,7см, которые со слов больного периодически осложнялись кровотечением и мокнутием. Через две недели после первой операции, под внутривенным наркозом выполнено их широкое иссечение (1 -интрадермальный пигментный невус; 2 участок кожи со склерозом сосочкового слоя дермы, группой меланофагов среди диффузно-очагового лимфоцитарного инфильтрата и умеренным количеством пигмента). На основании данных осмотра и гистологического заключения нельзя исключить вторичное поражение желчного пузыря. Рекомендована иммунотерапия «Реафероном

Наблюдение 5

Больная Л-вая Т.И. – 69 лет поступила на отделение колопроктологии в конце июля 2002 года с диагнозом рак прямой кишки. При ректороманоскопии, сразу за анальным каналом по передней полуокружности кишки визуализируется бугристое образование. Выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (злокачественная меланома анального канала с обилием пигмента и большим числом митозов, глубоко врастающая в стенку. 3 лимфатических узла и кусочек жировой клетчатки без метастазов. В краях резекции опухолевые клетки не обнаружены). Через полтора года выявлен метастаз меланомы в селезенку. 11 февраля 2004 года произведена операция лапаротомия, спленэктомия. (метастаз злокачественной меланомы с обильным содержанием пигмента в селезенке и лимфатическом узле по ходу a. Lienalis). Послеоперационный период протекал гладко. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. В сентябре нынешнего года повторно госпитализирована с жалобами на плотные безболезненные образования в области промежностного рубца и подкожной клетчатки правого подреберья. При осмотре состояние удовлетворительное, В проекции промежностного рубца и в подкожной клетчатке правого подреберья определяются два плотных узла диметром 5 и 3см. 6 октября выполнена операция в объеме иссечения узлов промежности и правого подреберья. Выписана в удовлетворительном состоянии. В настоящее время пациентка жива, чувствует себя удовлетворительно

Представленные случаи за довольно короткий период времени красноречиво говорят о том, что данная клиническая ситуация может встречаться не так уж редко. К сожалению, несмотря на все достижения современной химио- и иммунотерапии, на сегодняшний день лечение таких больных носит лишь паллиативный характер, улучшающее только “качество жизни” что тоже имеет важное значение для данной категории больных.

Ответы на вопросы

Последний случай нужно рассматривать как генерализацию процесса. Меланома может образовывать метастазы во всех органах, описано метастазирование меланомы в плод. Беспигментная меланома – клиническое понятие. Пигмент может утрачиваться в процессе роста опухоли.

Прения

В.А.Кочнев. Нельзя отказываться от консервативной терапии меланом. Один из пациентов получал реаферон. Разрабатываются аутовакцины для меланом и опухолей почки.

А.Е.Михнин. На 2-ом отделении проводится работа по реаферону. Терапия включала введения 3 раза в неделю в течение 3 лет. Субъективное впечатление было хорошее, но анализ всех больных, получавших такое лечение в Европе, показал , что оно не эффективно. Доза реаферона, при которой был отмечен эффект – 9000000 ед в неделю.

А.В.Гуляев (председатель) Интересное наблюдение, оно важно с различных точек зрения и хирургической и социальной. Однако, на сегодняшний день еще нельзя делать окончательный вывод.

По материалам протокола 450 заседания Научного общества онкологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области, 16 декабря 2004 г.

Председатель заседания проф.А.В.Гуляев

Секретарь к.м.н.Е.В.Цырлина

Клиническое значение метастазов меланомы кожи в лимфатических узлах: результаты 30-летнего исследования комбинированного и комплексного лечения Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кудрявцев Дмитрий Владимирович, Мардынский Юрий Станиславович, Кудрявцева Галина Терентьевна, Туркин Олег Игоревич

Цель исследования состояла в оценке частоты выявления регионарных метастазов и их влияния на результаты комбинированного и комплексного лечения у 502 первичных больных недиссеминированной меланомой кожи . Частота диагностированных регионарных метастазов перед началом лечения составила 23,9%, еще в 12,0% случаев наблюдали регионарные рецидивы в ранее интактных лимфатических узлах. Согласно полученным данным, в 50,6% случаев регионарные метастазы могут иметь субклинический характер, что наиболее присуще тонким и промежуточным меланомам 61,5 и 66,7% соответственно. Наличие регионарных метастазов ухудшало результаты лечения, которые значимо не зависели от клинического статуса пораженных лимфатических узлов. В группе больных без регионарных метастазов 5и 10-летняя выживаемость составила 77,7 ± 2,6 и 74,2 ± 2,8%, в группе клинически определяемых метастазов в лимфатических узлах 27,3 ± 5,1 и 22,2 ± 4,9%, субклинических 45,8 ± 9,6 и 37,0 ± 9,6%, в группе регионарных рецидивов 49,8 ± 6,6 и 24,1 ± 6,2% соответственно. На результаты лечения влияло только число лимфатических узлов, содержащих метастазы меланомы. У больных с метастазами в одном лимфатическом узле 5и 10-летняя выживаемость составила 48,8 ± 7,8 и 43,2 ± 7,6% против 18,3 ± 5,9 и 14,7 ± 5,7% в группе с поражением 2 узлов и более (р

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кудрявцев Дмитрий Владимирович, Мардынский Юрий Станиславович, Кудрявцева Галина Терентьевна, Туркин Олег Игоревич

CLINICAL SIGNIFICANCE OF LYMPH NODE METASTASES IN PATIENTS WITH CUTANEOUS MELANOMA: RESULTS OF A 30-YEAR STUDY OF COMBINATION AND MULTIPLE-MODALITY TREATMENT

The purpose of this study was to assess regional metastasis frequency and effect on outcomes of combination and multiple-modality treatment in 502 previously untreated patients with nonmetastatic cutaneous melanoma . Before treatment regional lymph node involvement was discovered in 23.9% of cases, another 12.0% of patients had regional recurrence in previously intact lymph nodes. It was found that 50.6% of regional metastasis might be subclinical which was most characteristic of thin and intermediate melanomas (61.5 and 66.7%, respectively). The presence of regional metastases was a poor factor for treatment outcomes independent of clinical status of the affected nodes. The respective 5and 10-year survival rates were 77.7 ± 2.6 and 74.2 ± 2.8% in patients free from regional metastases, 27.3 ± 5.1 and 22.2 ± 4.9% in patients with clinically manifested lymph node metastases, 45.8 ± 9.6 and 37.0 ± 9.6% in patients with subclinical metastases, and 49.8 ± 6.6 and 24.1 ± 6.2% in patients with regional recurrence. Number of positive lymph nodes was the only factor influencing treatment outcomes. The 5and 10-year survival rates were 48.8 ± 7.8 and 43.2 ± 7.6% in cases with one positive lymph node versus 18.3 ± 5.9 and 14.7 ± 5.7% in cases with 2 or more positive nodes (p

Текст научной работы на тему «Клиническое значение метастазов меланомы кожи в лимфатических узлах: результаты 30-летнего исследования комбинированного и комплексного лечения»

Дмитрий Владимирович Кудрявцев1, Юрий Станиславович Мардынский2, Галина Терентьевна Кудрявцева3, Олег Игоревич Туркин4

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕТАСТАЗОВ МЕЛАНОМЫ КОЖИ В ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛАХ: РЕЗУЛЬТАТЫ ЗО-ЛЕТНЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ КОМБИНИРОВАННОГО И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ

1 К. м. н., ведущий научный сотрудник, отделение дистанционной лучевой терапии ГУ МРНЦ РАМН (249036, РФ, Калужская обл., г. Обнинск, ул. Королева, д. 4)

2 Чл.-корр. РАМН, профессор, д. м. н., заведующий отделом, лучевой терапии ГУ МРНЦ РАМН (249036, РФ, Калужская обл., г. Обнинск, ул. Королева, д. 4)

3 Профессор, д. м. н., заведующая радиологическим, отделением. ГУ МРНЦ РАМН (249036, РФ, Калужская обл., г. Обнинск, ул. Королева, д. 4)

4 К. м.. н., ведущий научный сотрудник, отделение новых медицинских технологий ГУ МРНЦ РАМН (249036, РФ, Калужская обл., г. Обнинск, ул. Королева, д. 4)

Адрес для переписки: 249036, РФ, Калужская обл., г. Обнинск, ул. Королева, д. 4,

ГУ МРНЦ РАМН, отделение дистанционной лучевой терапии,

Кудрявцев Дмитрий Владимирович; e-mail: [email protected]

Цель исследования состояла в оценке частоты выявления регионарных метастазов и их влияния на результаты комбинированного и комплексного лечения у 502 первичных больных недиссеминированной меланомой кожи. Частота диагностированных регионарных метастазов перед началом лечения составила 23,9%, еще в 12,0% случаев наблюдали регионарные рецидивы в ранее интактных лимфатических узлах. Согласно полученным данным, в 50,6% случаев регионарные метастазы могут иметь субкли-нический характер, что наиболее присуще тонким и промежуточным меланомам — 61,5 и 66,7% соответственно. Наличие регионарных метастазов ухудшало результаты лечения, которые значимо не зависели от клинического статуса пораженных лимфатических узлов. В группе больных без регионарных метастазов 5- и 10-летняя выживаемость составила 77,7 ± 2,6 и 74,2 ± 2,8%, в группе клинически определяемых метастазов в лимфатических узлах — 27,3 ± 5,1 и 22,2 ± 4,9%, субклинических — 45,8 ± 9,6 и

37,0 ± 9,6%, в группе регионарных рецидивов — 49,8 ± 6,6 и 24,1 ± 6,2% соответственно. На результаты лечения влияло только число лимфатических узлов, содержащих метастазы меланомы. У больных с метастазами в одном лимфатическом узле 5- и 10-летняя выживаемость составила 48,8 ± 7,8 и 43,2 ± 7,6% против 18,3 ± 5,9 и 14,7 ± 5,7% в группе с поражением 2 узлов и более (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Толщина опухоли, мм

Рисунок 2. Клинический характер регионарных метастазов у больных недиссеминированной меланомой кожи в группах комбинированного и комплексного лечения в зависимости от толщины опухоли по Breslow. 1 — pN0 RR+;

Рисунок 3. Десятилетняя актуарная специфическая выживаемость больных меланомой кожи в зависимости от состояния регионарных лимфатических узлов. 1 — рЫ0 РЯ-

(п = 322); 2 — рЫ+а (п = 31); 3 — рЫ0 РЯ+ (п = 60); 4 — рЫ+Ь (п = 89).

больных с поражением регионарных лимфатических узлов независимо от степени их клинического проявления — 37,0 ± 9,6, 24,1 ± 6,2 и 24,4 ± 5,2% соответственно (р 0,5).

Таким образом, способность клеток первичной опухоли мигрировать в лимфатические узлы и образовывать жизнеспособные регионарные метастазы влияла на прогноз у больных меланомой кожи независимо от размеров самих метастазов. Это с большой вероятностью свидетельствует о переходе локального процесса в метастатическую фазу. Данное предположение подтверждается выраженной ассоциацией метастазов меланомы кожи в регионарных лимфатических узлах с высоким риском диссеминации меланомы кожи после лечения (рис. 4). Так, частота развития отдаленных метастазов у больных со свободными от заболевания регионарными лимфатическими узлами составила 29,5%, в то время как в группе регионарных рецидивов — 86,7% (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Рисунок 4. Частота развития отдаленных метастазов в последующий период наблюдения в зависимости от состояния регионарных лимфатических коллекторов. I — рЫ0

ЯЯ- (п = 322); II — рЫ0 РЯ+ (п = 60); III — рЫ+а (п = 31); IV — рЫ+Ь (п = 89).

в группе больных с метастазами в 2 и более лимфатических узлах, 10-летняя выживаемость — 43,2 ± 7,6% против 14,7 ± 5,7% соответственно (р 0,05). Частота регионарных рецидивов в группе ДЛТ была выше, однако необходимо учитывать, что у 31 больного из группы с профилактической ЛАЭ при морфологическом исследовании удаленных лимфатических узлов были выявлены микрометастазы меланомы и эти пациенты из группы N0 были отнесены в группу pN + a. Поэтому группа больных, которым выполняли профилактическую ЛАЭ, была прогностически более благоприятна, чем группа ДЛТ, так как вероятность наличия пациентов с невыяв-ленными субклиническими регионарными метастазами в последней была выше. Данный факт нашел отражение в большей частоте регионарных рецидивов в указанной группе. Несмотря на это, при статистическом анализе не выявлены различия по выживаемости между группами профилактической ЛАЭ и ДЛТ (рис. 6). В группе больных меланомой кожи после ЛАЭ 5- и 10-летняя выживаемость составила 74,2 ± 3,3 и 65,6 ± 4,0% против 70,7 ± 3,8 и

62,1 ± 4,3% в группе ДЛТ соответственно (р > 0,5).

Стратификационный сравнительный анализ эффективности профилактической ЛАЭ и ДЛТ у больных меланомой кожи толщиной менее 4 мм позволил выявить более высокую выживаемость в группе больных, которым была выполнена профилактическая ЛАЭ (рис. 7). Однако различия не были статистически значимы и составили в группе ЛАЭ 86,3 ± 3,1 и 77,1 ± 4,4% против 77,0 ± 4,3 и

67,8 ± 5,0% в группе ДЛТ (р > 0,02).

Таким образом, результаты проведенного исследования не предоставили доказательств того, что профилактическая регионарная ЛАЭ улучшает результаты лечения, по крайней мере, по сравнению с облучением регионарных лимфатических коллекторов.

В то же время в группе из 120 больных с диагностированными регионарными метастазами, у которых ЛАЭ

Рисунок 6. Специфическая актуарная выживаемость больных недиссеминированной меланомой кожи в группах профилактической ЛАЭ и профилактического облучения регионарных лимфатических узлов. 1 — рЫ0 ЛАЭ (п = 202); 2 — рЫ0 ДЛТ (п = 180). По оси ординат — выживаемость.

носила терапевтический характер, каждый третий пациент (36,4 ± 4,7%) пережил 5-летний и каждый четвертый (27,7 ± 4,6%) — 10-летний период наблюдения. Полученные данные свидетельствуют о том, что в случае дооперационного выявления регионарных метастазов у

Рисунок 7. Специфическая актуарная выживаемость больных недиссеминированной меланомой кожи толщиной менее 4 мм в группах профилактической ЛАЭ и профилактического облучения регионарных лимфатических узлов. 1 — рЫ0 ЛАЭ ВгеБ!ош Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

7. Southwick H. W. Malignant melanoma. Role of node dissection

reappraised // Cancer. — 1976. — Vol. 37, N 1. — Vol. 202—20S.

8. Clinical Outcome of Stage I/II Melanoma Patients After Selective Sentinel Lymph Node Dissection: Long-Term Follow-Up Results / Vuylsteke R. J., Van Leeuwen P. A., Muller S., Statius Muller M. G., Gi-etema H. A., Kragt D. R., Meijer S. // J. Clin. Oncol. — 2003. — Vol. 21, N б. — P. 10S7—106S.

9. Кудрявцев Д. В., Мардынский Ю. С., Кудрявцева Г. Т. Пол, локализация и регионарные метастазы как прогностические факторы при комбинированном и комплексном лечении меланомы кожи // Вопр. онкол. — 2007. — Т. S3, № 2. — С. 170—174.

10. Axillary recurrence after lymph node excision in malignant melanoma / Kretschmer L., Lautenschlager C., Preusser K. P., Fiedler H., Hetschko I. // Langenbecks Arch. Chir. — 1993. — Vol. 378, N 1. — P. 4—11.

11. Robert M. E., Wen D. R., Cochran A. J. Pathological evaluation of the regional lymph nodes in malignant melanoma // Semin. Diagn. Pathol. — 1993. —Vol. 10, N 1. — P. 102—11S.

12. Prognostic implications of multiple lymphatic basin drainage in patients with truncal melanoma / Jimenez R. E., Panageas K., Busam K. J., Brady M. S. // J. Clin. Oncol. — 200S. — Vol. 23, N 3. — P. S18—S24.

13. O’Brien C. J., Gianoutsos M. P., Morgan M. J. Neck dissection for cutaneous malignant melanoma // World J. Surg. — 1992. — Vol. 1б, N 2. — P. 222—22б.

14. Surgical management of regional lymph nodes in patients with melanoma. Experience with 4б82 patients / Slingluff C. L. Jr., Stidham K. R., Ricci W. M., Stanley W. E., Seigler H. F. // Ann. Surg. — 1994. — Vol. 219, N 2. — P. 120—130.

15. Early metastases in regional lymph nodes and prognosis of malignant melanoma. Histological and clinical examinations in 104 lymph-adenectomized patients / Weidner F., Hornstein O. P., Hermanek P., Wutz G. // Arch. Dermatol. Res. — 1976. — Vol. 2S6, N 2. — P. 167—177.

16. Кудрявцев Д. В., Мардынский Ю. С., Кудрявцева Г. Т., Неборак Ю.Т. Роль химиотерапии в комплексном лечении злокачественной меланомы кожи // Матер. VIII Рос. онкол. конгр. — М., 2004. — С.174.

17. Кудрявцев Д. В., Кудрявцева Г. Т., Мардынский Ю. С. Лдъю-вантная химиотерапия как компонент комплексного лечения больных меланомой кожи // Вопр. онкол. — 2008. — Т. S4. № 2. — С. 170—176.

Dmitry Vladimirovich Kudryavtsev1, Yury Stanislavovich Mardynsky2, Galina Terentievna Kudryavtseva3, Oleg Igorevich Turkin4

CLINICAL SIGNIFICANCE OF LYMPH NODE METASTASES IN PATIENTS WITH CUTANEOUS MELANOMA: RESULTS OF A 30-YEAR STUDY OF COMBINATION AND MULTIPLE-MODALITY TREATMENT

1 MD, PhD, Leading Researcher, Distant Radiotherapy Unit, MRRC RAMS (4, Koroleva ul., Obninsk, Kaluga Region, 249036, Russian Federation)

2 MD, PhD, DSc, Professor, Associative Member of RAMN, Head, Radiotherapy Department,

MRRC RAMS (4, Koroleva ul., Obninsk, Kaluga Region, 249036, Russian Federation)

3 MD, PhD, DSc, Professor, Head, Radiology Unit, MRRC RAMS (4, Koroleva ul., Obninsk, Kaluga Region, 249036, Russian Federation)

4 MD, PhD, Leading Researcher, New Medical Technology Unit, MRRC RAMS (4, Koroleva ul., Obninsk, Kaluga Region, 249036, Russian Federation)

Address for correspondence: Kudryavtsev Dmitry Vladimirovich, Distant Radiotherapy Unit, MRRC RAMS,

4, Koroleva ul., Obninsk, Kaluga Region, 249036, Russian Federation; e-mail: [email protected]

The purpose of this study was to assess regional metastasis frequency and effect on outcomes of combination and multiple-modality treatment in 502 previously untreated patients with nonmetastatic cutaneous melanoma. Before treatment regional lymph node involvement was discovered in 23.9% of cases, another 12.0% of patients had regional recurrence in previously intact lymph nodes. It was found that 50.6% of regional metastasis might be subclinical which was most characteristic of thin and intermediate melanomas (61.5 and 66.7%, respectively). The presence of regional metastases was a poor factor for treatment outcomes independent of clinical status of the affected nodes. The respective 5- and 10-year survival rates were 77.7 ± 2.6 and 74.2 ± 2.8% in patients free from regional metastases, 27.3 ± 5.1 and 22.2 ± 4.9% in patients with clinically manifested lymph node metastases, 45.8 ± 9.6 and 37.0 ± 9.6% in patients with subclinical metastases, and 49.8 ± 6.6 and 24.1 ± 6.2% in patients with regional recurrence. Number of positive lymph nodes was the only factor influencing treatment outcomes. The 5- and 10-year survival rates were 48.8 ± 7.8 and 43.2 ± 7.6% in cases with one positive lymph node versus 18.3 ± 5.9 and 14.7 ± 5.7% in cases with 2 or more positive nodes (p

Новейшие методы

Преаурикулярный вырост или добавочный козелок не болезнь, а косметический дефект

Факторы, вызывающие рак Последние исследования в области онкологии показывают, что все злокачественные образования в ушах так или иначе связаны с заболеваниями, которыми человек переболел в…

Почему на шраме появилось уплотнение, причины и что делать

Как устранить образование Удаление халязиона можно проводить различными способами. Выбор метода зависит от степени развития патологии, а также от индивидуальных особенностей организма больного. Рассмотрим наиболее…

Рана на ноге эффективные методы лечения повреждения

Содранная кожа и мокнущая рана Мокнущие раны присыпают ее смесью квасцов и древесного угля, если размеры раны вас не пугают, но лучше обратиться к врачу….

Чешусь после загара и моря. Что делать, если после солнечного ожога чешется кожа

Диагностика Для устранения зуда необходимо установить точную причину его появления. При дискомфорте надо посетить дерматолога. Но в большинстве случаев только его обследования недостаточно. При подозрении…

Почему синеют губы причины и лечение

Причины синих губ В медицинской практике синие губы называют цианотичными Это явление может быть вызвано рядом факторов, на которые обязательно следует обратить внимание, поскольку это…

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕТАСТАЗОВ МЕЛАНОМЫ КОЖИ В ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛАХ: РЕЗУЛЬТАТЫ 30-ЛЕТНЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ КОМБИНИРОВАННОГО И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ

    Алина Головченко 3 лет назад Просмотров:

1 Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 0,, 009 Дмитрий Владимирович Кудрявцев, Юрий Станиславович Мардынский, Галина Терентьевна Кудрявцева, Олег Игоревич Туркин КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МЕТАСТАЗОВ МЕЛАНОМЫ КОЖИ В ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛАХ: РЕЗУЛЬТАТЫ 0-ЛЕТНЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ КОМБИНИРОВАННОГО И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ К. м. н., ведущий научный сотрудник, отделение дистанционной лучевой терапии ГУ МРНЦ РАМН (6, РФ, Калужская обл., г. Обнинск, ул. Королева, д. ) Чл.-корр. РАМН, профессор, д. м. н., заведующий отделом лучевой терапии ГУ МРНЦ РАМН (6, РФ, Калужская обл., г. Обнинск, ул. Королева, д. ) Профессор, д. м. н., заведующая радиологическим отделением ГУ МРНЦ РАМН (6, РФ, Калужская обл., г. Обнинск, ул. Королева, д. ) К. м. н., ведущий научный сотрудник, отделение новых медицинских технологий ГУ МРНЦ РАМН (6, РФ, Калужская обл., г. Обнинск, ул. Королева, д. ) Адрес для переписки: 6, РФ, Калужская обл., г. Обнинск, ул. Королева, д., ГУ МРНЦ РАМН, отделение дистанционной лучевой терапии, Кудрявцев Дмитрий Владимирович; Цель исследования состояла в оценке частоты выявления регионарных метастазов и их влияния на результаты комбинированного и комплексного лечения у первичных больных недиссеминированной меланомой кожи. Частота диагностированных регионарных метастазов перед началом лечения составила,9%, еще в,0% случаев наблюдали регионарные рецидивы в ранее интактных лимфатических узлах. Согласно полученным данным, в,6% случаев регионарные метастазы могут иметь субклинический характер, что наиболее присуще тонким и промежуточным меланомам 6,5 и 66,7% соответственно. Наличие регионарных метастазов ухудшало результаты лечения, которые значимо не зависели от клинического статуса пораженных лимфатических узлов. В группе больных без регионарных метастазов 5- и 0-летняя выживаемость составила 77,7 ±,6 и 7, ±,8%, в группе клинически определяемых метастазов в лимфатических узлах 7, ± 5, и, ±,9%, субклинических 5,8 ± 9,6 и 7,0 ± 9,6%, в группе регионарных рецидивов 9,8 ± 6,6 и, ± 6,% соответственно. На результаты лечения влияло только число лимфатических узлов, содержащих метастазы меланомы. У больных с метастазами в одном лимфатическом узле 5- и 0-летняя выживаемость составила 8,8 ± 7,8 и, ± 7,6% против 8, ± 5,9 и,7 ± 5,7% в группе с поражением узлов и более (р 2 Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 0,, 009 Материалы и методы Комбинированное и комплексное лечение проведено у пациентов с морфологически подтвержденной недиссеминированной меланомой кожи. Комбинированная терапия включала интенсивно-концентрированный предоперационный курс лучевой терапии в разовой очаговой дозе (РОД) 0 Гр и суммарной очаговой дозе (СОД) Гр за 5 дней на первичную опухоль с последующим в течение суток ее широким иссечением и регионарной лимфаденэктомией во всех возможных случаях. У 77 больных комбинированная терапия была дополнена системной химиотерапией. Длительность наблюдения за больными составила от до 0 лет и более. % pn0 RR+ Рисунок. Частота и клинический характер регионарных метастазов у больных недиссеминированной меланомой кожи в общей группе комбинированного и комплексного лечения. Результаты Основным эффектом применения предоперационного интенсивно-концентрированного курса лучевой терапии в сочетании с последующим широким иссечением первичной опухоли стало то, что ни у одного из больных не наблюдали локальный рецидив заболевания. Регионарные метастазы в момент выявления заболевания и проведения комбинированного этапа лечения были диагностированы у 0 (,9%) больных исследуемой группы. Из них у 89 регионарные метастазы были клинически определяемы, у диагностированы при морфологическом исследовании удаленных лимфатических узлов. У из остальных больных с клинически или морфологически интактными лимфатическими узлами регионарные рецидивы возникли в последующий период наблюдения. При этом следует учитывать фактора: ) у больных исследуемой группы не было ни одного локального рецидива, а следовательно, и источника возникновения рецидивов после комбинированного лечения; ) дополнительная адъювантная химиотерапия не влияла на общую эффективность лечения, а поэтому не могла значимо влиять и на частоту возникновения регионарных рецидивов [6; 7]. На основании этого можно обоснованно рассматривать развитие регионарных рецидивов в ранее интактных лимфатических узлах как манифестацию микрометастазов, которые из-за своих незначительных размеров не были диагностированы во время проведения первичного специфического лечения. Таким образом, из больных исследуемой группы регионарные лимфатические узлы были вовлечены в опухолевый процесс у (5,9%). Из них только в 9,% случаев поражение лимфатических узлов было клинически определяемым и соответственно в,6% регионарные метастазы меланомы имели субклинический характер (рис. ). Ретроспективный анализ позволил выявить, что чаще всего субклинический характер регионарных метастазов наблюдался при тонких и промежуточных опухолях в 6,5 и 66,7% случаев соответственно у пациентов, для которых вопрос о профилактическом удалении регионарных лимфатических узлов в обычном порядке является весьма спорным (рис. ). Метастатическое поражение лимфатических узлов у больных недиссеминированной меланомой кожи значимо влияло на результаты комбинированного и комплексного лечения независимо от клинической формы регионарных метастазов. Несмотря на то что 5-летняя выживаемость пациентов в группах с субклиническими метастазами в лимфатических узлах и регионарными рецидивами была выше, чем в группе с клинически определяемыми регионарными метастазами, 5,8 ± 9,6, 9,8 ± 6,6 и, ± 5,% соответственно, эти различия не были статистически значимыми (p Толщина опухоли, мм 6,% pn0 RR Рисунок. Клинический характер регионарных метастазов у больных недиссеминированной меланомой кожи в группах комбинированного и комплексного лечения в зависимости от толщины опухоли по Breslow. pn0 RR+; pn+a; pn+b.

3 Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 0,, , 9, 9,6 68,8 76, 5,0 89,0 79,7 57,6 8,9 79,6 77,7 75,6 75,0 75,0 7, 69,5 5,7 55,5 5,8,6 8,8 7, 9,8,0,6 7,8 7,0 8,9 7,0, 7. Частота, % ,5 I 86,7 II 58, III 7, IV Рисунок. Десятилетняя актуарная специфическая выживаемость больных меланомой кожи в зависимости от состояния регионарных лимфатических узлов. pn0 RR (n = ); pn+a (n = ); pn0 RR+ (n = ); pn+b (n = 89). больных с поражением регионарных лимфатических узлов независимо от степени их клинического проявления 7,0 ± 9,6,, ± 6, и, ± 5,% соответственно (p 0,5). Таким образом, способность клеток первичной опухоли мигрировать в лимфатические узлы и образовывать жизнеспособные регионарные метастазы влияла на прогноз у больных меланомой кожи независимо от размеров самих метастазов. Это с большой вероятностью свидетельствует о переходе локального процесса в метастатическую фазу. Данное предположение подтверждается выраженной ассоциацией метастазов меланомы кожи в регионарных лимфатических узлах с высоким риском диссеминации меланомы кожи после лечения (рис. ). Так, частота развития отдаленных метастазов у больных со свободными от заболевания регионарными лимфатическими узлами составила 9,5%, в то время как в группе регионарных рецидивов 86,7% (р 4 Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 0,, 009 тенциал первичной опухоли, что может быть использовано в качестве прогностического критерия. Вопрос о показаниях, видах, об объеме и эффективности методов регионарного контроля, применяемых у больных недиссеминированной меланомой кожи, до настоящего времени не решен. Мнения исследователей расходятся от полного отрицания эффективности данной процедуры в отношении показателей общей выживаемости до выполнения расширенных радикальных лимфодиссекций независимо от массивности вовлечения регионарных лимфатических коллекторов. В исследовании с целью регионарного контроля заболевания у отдельных больных без клинически определяемых метастазов выполняли профилактическую лимфаденэктомию (ЛАЭ), у остальных таких пациентов проводили дистанционное облучение регионарных лимфоколлекторов. Всем пациентам с диагностированными на этапе обследования регионарными метастазами выполняли ЛАЭ. Из 8 больных, у которых статус регионарных лимфатических узлов был оценен как N0, профилактическая ЛАЭ была выполнена у 0, регионарные рецидивы в этой группе наблюдались у 5 (,%) больных. Остальным пациентам с профилактической целью была проведена дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) на регионарные лимфатические узлы в РОД Гр и СОД Гр. Рецидивы в лимфатических узлах в этой группе были диагностированы у 5 (9,%) пациентов (р > 0,05). Частота регионарных рецидивов в группе ДЛТ была выше, однако необходимо учитывать, что у больного из группы с профилактической ЛАЭ при морфологическом исследовании удаленных лимфатических узлов были выявлены микрометастазы меланомы и эти пациенты из группы N0 были отнесены в группу pn+a. Поэтому группа больных, которым выполняли профилактическую ЛАЭ, была прогностически более благоприятна, чем группа ДЛТ, так как вероятность наличия пациентов с невыявленными субклиническими регионарными метастазами в последней была выше. Данный факт нашел отражение в большей частоте регионарных рецидивов в указанной группе. Несмотря на это, при статистическом анализе не выявлены различия по выживаемости между группами профилактической ЛАЭ и ДЛТ (рис. 6). В группе больных меланомой кожи после ЛАЭ 5- и 0-летняя выживаемость составила 7, ±, и 65,6 ±,0% против,7 ±,8 и 6, ±,% в группе ДЛТ соответственно (р > 0,5). Стратификационный сравнительный анализ эффективности профилактической ЛАЭ и ДЛТ у больных меланомой кожи толщиной менее мм позволил выявить более высокую выживаемость в группе больных, которым была выполнена профилактическая ЛАЭ (рис. 7). Однако различия не были статистически значимы и составили в группе ЛАЭ 86, ±, и 77, ±,% против 77,0 ±, и 67,8 ± 5,0% в группе ДЛТ (р > 0,0). Таким образом, результаты проведенного исследования не предоставили доказательств того, что профилактическая регионарная ЛАЭ улучшает результаты лечения, по крайней мере, по сравнению с облучением регионарных лимфатических коллекторов. В то же время в группе из 0 больных с диагностированными регионарными метастазами, у которых ЛАЭ , 95,9 88, 85,5 86,5 76, 78, 7,,9 7,9,0 67,9,7 65,6 67, 65, 6, 6, 6, Рисунок 6. Специфическая актуарная выживаемость больных недиссеминированной меланомой кожи в группах профилактической ЛАЭ и профилактического облучения регионарных лимфатических узлов. pn0 ЛАЭ (n = 0); pn0 ДЛТ (n = ). По оси ординат выживаемость. носила терапевтический характер, каждый третий пациент (6, ±,7%) пережил 5-летний и каждый четвертый (7,7 ±,6%) 0-летний период наблюдения. Полученные данные свидетельствуют о том, что в случае дооперационного выявления регионарных метастазов у , 99, 9,5 95,7 9,5 88, 87, 8,7 77,0 86, 8,0 8,7, 77, 7,9,6 67,8 67, Рисунок 7. Специфическая актуарная выживаемость больных недиссеминированной меланомой кожи толщиной менее мм в группах профилактической ЛАЭ и профилактического облучения регионарных лимфатических узлов. pn0 ЛАЭ Breslow мм (n = ); pn0 ДЛТ Breslow мм (n = 0). 5

5 Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 0,, 009 больных недиссеминированной меланомой кожи радикальная ЛАЭ должна быть выполнена обязательно. Рисунок 8. Предоперационная планарная лимфосцинтиграфия у больного меланомой кожи спины. накопление радиофармпрепарата в области первичного очага; накопление радиофармпрепарата в СЛУ лимфатического бассейна правой подмышечной области; накопление радиофармпрепарата в СЛУ лимфатического бассейна левой подмышечной области; накопление радиофармпрепарата в мочевом пузыре. Обсуждение Результаты представленного исследования показали, что метастазы меланомы кожи в регионарные лимфатические узлы являются одним из важнейших прогностических факторов, который по сути отражает переход заболевания в его метастатическую фазу. В связи с этим в объем планируемой терапии таких пациентов помимо методов локорегионарного лечения должны включаться средства системного контроля, несмотря на их, до настоящего времени, низкую эффективность и высокую токсичность. Согласно полученным данным, более чем в половине случаев регионарные метастазы имели субклинический или микроскопический характер (см. рис. и ), что может приводить к недооценке стадии заболевания и, как следствие, к выбору неадекватного объема терапии. В то же время практически у / больных недиссеминированной меланомой кожи, впервые обращающихся за специализированной помощью, регионарные лимфатические узлы действительно не вовлечены в специфический процесс. Выполнение регионарной ЛАЭ в обычном порядке таким пациентам в связи с отсутствием ее доказанной клинической эффективности, высоким риском возникновения осложнений как непосредственно в послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки наблюдения, а также применение средств системной терапии у значительной части больных этой группы является неоправданным. Таким образом, существует парадокс, содержание которого заключается в том, что выполнение лимфодиссекции у больных без клинических признаков поражения регионарных лимфоколлекторов не дает значимого клинического эффекта, а статус регионарных лимфатических узлов, оцененный на морфологическом уровне, является важнейшим фактором прогноза, определяющим объем необходимой терапии, в том числе системной. Решением данной проблемы представляется внедрение относительно известного, но редко применяемого в клинической практике в России, за исключением отдельных исследовательских работ, метода исследования сторожевых лимфатических узлов (СЛУ). С 007 г. в ГУ МРНЦ РАМН в объеме экспе рименталь но-клинического исследования проводится клиническая апробация методики обнаружения и биопсии СЛУ. Направление преимущественного оттока лимфы из области опухоли было определено у 5 больных меланомой кожи и у 8 больных раком молочной железы. Для этого перитуморально вводили лимфотропный препарат «Наноцис», меченный технецием-99, распределение которого оценивали посредством планарной лимфосцинтиграфии (рис. 8). С целью интраоперационного обнаружения СЛУ применяли комбинированную методику с окраской лимфоколлекторов метиленовым синим и специализированный ручной гамма-детектор. В частности, в исследовании применен первый отечественный ручной гамма-детектор «Радикал» производства НТЦ «Амплитуда». Первые результаты обнадеживают. У всех 5 больных меланомой кожи картированы СЛУ, выполнена их биопсия и проведено их морфологическое исследование методом серийных срезов. Данное исследование позволило объективно оценить стадию заболевания и соответственно выбрать необходимый объем терапии. У всех 5 больных СЛУ не содержали клеток и микрометастазов меланомы, что позволило отказаться от выполнения ЛАЭ в полном объеме, а у пациентов, с учетом характеристик первичных меланом, и от адъювантной системной терапии. Обоснованное сокращение объема лечения за счет уменьшения сроков реабилитации позволило значительно сократить длительность пребывания больных в стационаре в среднем на нед без потери эффективности лечения. Пациенты, вошедшие в данное предварительное исследование, наблюдаются от,5 до лет без признаков рецидива заболевания с хорошим косметическим эффектом и без функциональных нарушений, нередко отмечаемых после ЛАЭ в полном объеме. Заключение Среди больных локализованной меланомой кожи, впервые обратившихся за специализированной меди- 6

6 Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, т. 0,, 009 цинской помощью, у каждого третьего имеются скрытые или явные метастазы в регионарных лимфатических узлах. Наличие регионарных метастазов указывает на высокую вероятность того, что заболевание находится еще в скрытой метастатической фазе. Однако более чем в половине случаев регионарные метастазы имеют субклинический характер. По этой причине стадия заболевания может быть недооценена, а выбранный объем лечения может оказаться неадекватным. Учитывая собственные результаты, а также анализ данных литературы, опыт зарубежных исследований, мы можем позиционировать метод исследования СЛУ как наилучший для оценки состояния клинически интактных регионарных лимфатических узлов и как полноценную альтернативу профилактической ЛАЭ при лечении больных локализованной меланомой кожи. ЛИТЕРАТУРА. Пигментные невусы и новообразования кожи / Трапезников Н. Н., Рабен А. С., Яворский В. В., Титинер Г. Б. М.: Медицина, 976. С. Karakousis C. P., Seddiq M. K., Moore R. Prognostic value of lymph node dissection in malignant melanoma // Arch. Surg. 9. Vol. 5, N 6. P Прогностические факторы в оценке первичной меланомы кожи и их значение для выбора объема оперативного вмешательства / Демидов Л. В., Алиев М. Д., Мартынова Е. В., Харкевич Г. Ю., Харатишвили Т. К., Хатырев С. А. // Матер. VIII Рос. онкол. конгр. М., 00. С Ariel I. M. Malignant melanoma of the lower extremity: evaluation of 5 patients // J. Surg. Oncol. 9. Vol. 5, N. P Groin dissection in malignant melanoma / Karakousis C. P., Driscoll D. L., Rose B., Walsh D. L. // Ann. Surg. Oncol. 99. Vol., N. P Prognosis of patients with pathologic stage II cutaneous malignant melanoma / Roses D. F., Provet J. A., Harris M. N., Gumport S. L., Dubin N. // Ann. Surg Vol. 0, N. P Southwick H. W. Malignant melanoma. Role of node dissection reappraised // Cancer Vol. 7, N. Vol Clinical Outcome of Stage I/II Melanoma Patients After Selective Sentinel Lymph Node Dissection: Long-Term Follow-Up Results / Vuylsteke R. J., Van Leeuwen P. A., Muller S., Statius Muller M. G., Gietema H. A., Kragt D. R., Meijer S. // J. Clin. Oncol. 00. Vol., N 6. P Кудрявцев Д. В., Мардынский Ю. С., Кудрявцева Г. Т. Пол, локализация и регионарные метастазы как прогностические факторы при комбинированном и комплексном лечении меланомы кожи // Вопр. онкол Т. 5,. С Axillary recurrence after lymph node excision in malignant melanoma / Kretschmer L., Lautenschlager C., Preusser K. P., Fiedler H., Hetschko I. // Langenbecks Arch. Chir. 99. Vol. 78, N. P. Robert M. E., Wen D. R., Cochran A. J. Pathological evaluation of the regional lymph nodes in malignant melanoma // Semin. Diagn. Pathol. 99. Vol. 0, N. P Prognostic implications of multiple lymphatic basin drainage in patients with truncal melanoma / Jimenez R. E., Panageas K., Busam K. J., Brady M. S. // J. Clin. Oncol Vol., N. P O Brien C. J., Gianoutsos M. P., Morgan M. J. Neck dissection for cutaneous malignant melanoma // World J. Surg. 99. Vol. 6, N. P. 6.. Surgical management of regional lymph nodes in patients with melanoma. Experience with 68 patients / Slingluff C. L. Jr., Stidham K. R., Ricci W. M., Stanley W. E., Seigler H. F. // Ann. Surg. 99. Vol. 9, N. P Early metastases in regional lymph nodes and prognosis of malignant melanoma. Histological and clinical examinations in 0 lymphadenectomized patients / Weidner F., Hornstein O. P., Hermanek P., Wutz G. // Arch. Dermatol. Res Vol. 56, N. P Кудрявцев Д. В., Мардынский Ю. С., Кудрявцева Г. Т., Неборак Ю.Т. Роль химиотерапии в комплексном лечении злокачественной меланомы кожи // Матер. VIII Рос. онкол. конгр. М., 00. С Кудрявцев Д. В., Кудрявцева Г. Т., Мардынский Ю. С. Адъювантная химиотерапия как компонент комплексного лечения больных меланомой кожи // Вопр. онкол Т. 5.. С. 76. Поступила

И.Г. Закурдяева УДК:

ОПЫТ РАБОТЫ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ УДК: 616-006.81-033.2-08 МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАЗАМИ МЕЛАНОМЫ БЕЗ ВЫЯВЛЕННОГО ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА ФГБУ «Медицинский радиологический научный

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И НАБЛЮДЕНИЮ БОЛЬНЫХ МЕЛАНОМОЙ КОЖИ

80 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Версия 2012 г. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И НАБЛЮДЕНИЮ БОЛЬНЫХ МЕЛАНОМОЙ КОЖИ 1. ДИАГНОСТИКА 1.1. Минимальное обязательное обследование физикальный

Диагностика меланомы

Методы выявления меланомы

Диагностикой меланомы занимается врач-онколог. В зависимости от размеров и локализации подозрительное образование либо иссекают целиком, либо производят биопсию. Полученный материал направляют на гистологическое исследование. При этом кроме собственно микроскопического строения оценивается рост во всех направлениях (уровень инвазии), т.к. глубокая инвазия является неблагоприятным признаком, указывающим на высокий риск метастазирования меланомы, как через кровь, так и по лимфатической системе.

Используются также компьютерная томография, иммуноферментные и др. методы исследования и т.д. Необходимость дополнительных методов исследования зависит от стадии заболевания. Чтобы различить между собой меланому, немеланомные злокачественные новообразования или другие заболевания кожи проводятся определенные тесты и обследование. С целью выявления метастатических очагов в других органах назначается дополнительное обследование.

СБОР АНАМНЕЗА И ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР

Первым этапом обследования является сбор анамнеза заболевания. Врач опрашивает пациента о давности появления кожных очагов, изменении их внешнего вида или размера и о наличии сопутствующих симптомов. Врачу также необходимо узнать о воздействии факторов риска развития меланомы и о наличии или отсутствии данной опухоли у родственников пациента.

Врач в ходе объективного осмотра оценивает форму, размер, цвет и текстуру подозрительных участков. Наличие у них шелушения или кровоточивости. Специалист так же осматривает кожу других областей тела, для выявления пятен или невусов, которые могут носить злокачественный характер. Также врач ощупывает лимфатические узлы, расположенные рядом с патологическим очагом. В первую очередь, метастазирование меланомы затрагивает близлежащие лимфоузлы.

При подозрении на меланому, пациент должен получить консультацию дерматолога.

Для более тщательного осмотра кожных очагов часто дерматологи используют методику под названиемдерматоскопия.Исследование проводится с помощью дерматоскопа – прибора, снабженного увеличительными линзами и источником света. Зачастую также проводится цифровая съемка кожных образований. Опытный дерматолог может довольно точно обнаружить меланому на ранних стадиях. Если кожный очаг является доброкачественным, дерматоскопия помогает убедиться в этом, без необходимости проведения биопсии.

АНАЛИЗЫ КРОВИ

Анализы крови не используются при диагностике меланомы. Перед или во время лечения проводятся некоторые анализы. Это практикуется при распространенных опухолях. Иногда перед лечением назначается анализ крови на содержание лактатдегидрогеназа. При метастазировании меланомы в отдаленные органы, высокий уровень ЛДГ часто служит признаком устойчивости опухоли к лечению.

Чтобы оценить функцию красного костного мозга, печени и почек во время лечения, при распространенной меланоме проводится общий и биохимический анализ крови.

БИОПСИЯ

Если врач подозревает меланому, он проводит забор образца клеток из подозрительного участка, для изучения их под микроскопом. Эта процедура называется биопсия кожи. Существует несколько методик биопсии и выбор метода зависит от локализации пораженного участка, его размера и других факторов. После биопсии на коже остается небольшой рубец. Биопсия кожи проводится под местной анестезией.

Бритвенная биопсия используется в случае невусов с низким риском развития меланомы. Она помогает выявить многие виды кожных заболеваний. При существенном подозрении на меланому проведение данной биопсии не рекомендуется. В этом случае толщина полученного образца клеток может быть недостаточной для определения глубины проникновения меланомы в кожу. Перед процедурой врач обезболивает участок кожи местным анестетиком. С помощью хирургического скальпеля срезаются поверхностные слои кожи – эпидермис и поверхностные участки дермы.

Получить больший образец ткани позволяет пункционная биопсия. Для этого врач использует небольшой инструмент. Он осторожно вкручивает инструмент в кожу и получает все ее три слоя: эпидермис, дерму и верхние слои подкожной жировой клетчатки.

Эксцизионная и инцизионная биопсия

Методика эксцизионной и инцизионной биопсии используется при исследовании опухоли, которая могла глубоко прорасти в слои кожи.

После обезболивания кожи врач, при помощью хирургического скальпеля, иссекает участок кожи на всю глубину. Полученный при этом образец ткани отправляется в лабораторию, а края раны сшиваются. Врач удаляет лишь часть опухоли при инцизионной биопсии, а при эксцизионной биопсии, которая считается предпочтительным методом забора образца ткани при меланоме, опухоль удаляется целиком.

Проведение биопсии при возможном распространении меланомы

Иногда может потребоваться проведение биопсии других тканей и органов. Если в образце клеток кожи выявлены признаки меланомы, то возможно будет необходимо проведение биопсии близлежащих лимфатических узлов.

В некоторых ситуациях биопсия проводится для определения типа злокачественной опухоли. Иногда меланома может распространяться так быстро, что еще до появления видимого очага поражения в коже достигает лимфатических узлов, легких, головного мозга или других органов. Иногда новообразования выявляются уже после удаления самой меланомы, и врачам необходимо определить их происхождение.

Очень редко метастазы меланомы обнаруживаются при отсутствии первичного очага в коже. Это может быть связано с тем, что некоторые поражения, без какого бы то ни было лечения, проходят сами по себе, однако уже возникли метастазы в отдаленные органы.

Очень редко меланома может возникать во внутренних органах. При этом распространение опухоли по всему организму не позволяет определить местонахождение первичного очага. При подобном распространении меланому очень просто спутать с раком, который начинается в данных органах.

Различить между собой меланому и другие виды злокачественных опухолей позволяют специальные методики исследования образцов ткани. Это крайне важно, поскольку различные виды рака подвергаются разным методам лечения.

Тонкоигольная аспирационная биопсия

Тонкоигольная биопсия (ТАБ)не применяется для забора образца из невусов, но она может использовться для выявления метастазов в крупных лимфоузлах, рядом с опухолью. Для забора небольшого фрагмента ткани из опухоли используется шприц с тонкой полой иглой. Иногда при этой процедуре используется местный анестетик.

Перед введением иглы в лимфатический узел, который расположен под кожей, врач может прощупать место прокола. Если лимфатический узел расположен глубоко или есть опухоли внутренних органов, биопсийная игла вводитсь под контролем УЗИ или компьютерной томографии. ТАБ довольно щадящий метод биопсии. Но при помощи ТАБ не всегда можно получить достаточное количество ткани для проведения лабораторных анализов.

Хирургическая биопсия лимфатического узла

При этом способе увеличенный лимфатический узел удаляется через небольшой разрез на коже, с применением местной анестезии. Эта процедура заменяет собой ТАБ и осуществляется при подозрении на распространение меланомы и в случае, когда в ранее взятом образце ткани отсутствуют злокачественные клетки.

Биопсия сторожевого лимфатического узла

Биопсия сторожевого лимфатического узла проводится при некоторых тревожных признаках. Эта процедура позволяет выявить распространение меланомы в регионарные лимфоузлы. Процедура обнаружения сторожевого лимфатического узла заключается в ведении в область меланомы небольшого количества радиоактивного материала. Через час врач обследует лимфатические узлы с помощью детектора радиоактивности. При обнаружении такого лимфоузла врач производит разрез кожи над ним. После этого проводится удаление лимфатических тканей и их изучение под микроскопом.

Обследование лимфатической системы завершается, если в сторожевом лимфатическом узле клетки меланомы отсутствуют. Крайне мала вероятность распространения опухоли за пределы данной области. Если клетки меланомы обнаружены в сторожевом лимфатическом узле, то проводится удаление и оставшихся лимфоузлов с последующей оценкой их состояния. Такая процедура называется лимфодиссекцией.

Если рядом с меланомой выявляется патологически большой лимфатический узел, то не требуется обследование сторожевого лимфоузла, а проводится обычная биопсия.

Изучение образцов ткани

Для исследования в лабораторию отсылаются образцы тканей, полученные в ходе биопсии. Микроскопический анализ позволяет выявить клетки меланомы в образцах. Эти исследования проводит врач с опытом микроскопической диагностики заболеваний – гистолог. Гистолог оценивает такие характеристики, как толщина опухоли и скорость активно делящихся клеток. Эти характеристики помогают в определении стадии опухоли, влияют на выбор метода лечения.

АППАРАТНАЯ ДИАГНОСТИКА

Методики визуализации позволяют с помощью рентгеновского излучения, магнитных полей или радиоактивных веществ получить изображения внутренних структур организма. Визуализация используются для того, чтобы можно было оценить возможное распространение меланомы в лимфатические узлы или другие органы.

На самых ранних стадиях развития меланомы, эти методики не применяются. Это связано с тем, что подобные опухоли распространяются крайне редко. Методики визуализации используются для оценки эффективности лечения или после проведенной терапии, для выявления признаков возможного рецидива опухоли.

Рентгенограмма грудной клетки

Это исследование используется для выявления возможных метастазов меланомы в легкие.

Компьютерная томография (КТ)

КТ-сканер, вращаясь вокруг тела пациента, создает множество изображений, которые компьютер комбинирует в деталльное изображение какого-либо участка тела. КТ позволяет получать детальные изображения поперечных срезов тканей и органов. КТ эффективнее, чем стандартная рентгенография, выявляет метастазы в легкие, а так же увеличение лимфатических узлов или других органов. Это может служить признаком распространения меланомы.

Для того чтобы очертить измененные участки тканей, перед исследованием врач может попросить пациента выпить специальное контрастное вещество, Иногда это вещество вводится внутривенно. Обязательно необходимо сообщть врачу о наличии аллергии или о ранее возникавших реакциях на любое контрастное вещество.

Во время процедуры пациент должен неподвижно лежать на столе. В процессе исследования вокруг стола с пациентом скользит кольцевидный аппарат, полностью окружающий стол. КТ длится дольше, чем обычная рентгенограмма.

Под контролем КТ также проводится биопсия. Это необходимо для точного расположения иглы. При этом пациент лежит на столе, а радиолог продвигает биопсийную иглу к месту расположения новообразования. До тех пор, пока игла не окажется внутри опухоли, продолжается сканирование.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ позволяет получать детальное изображение мягких тканей тела. При проведении МРТ, вместо рентгеновских лучей, используются радиоволны, которые создаются при помощи сильного магнита. Энергия радиоволн поглощается тканями, и в зависимости от вида ткани высвобождается определенным образом. При помощи компьютера получается очень детальное изображение какого-либо участка организма. Иногда перед сканированием может вводиться контрастный материал. Продолжительность процедуры МРТ составляет около часа.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

Для обнаружения опухолей при ПЭТ-сканировании внутривенно вводится радиоактивное вещество (глюкоза). Радиоактивность такого препарата очень низкая и не представляет опасности для пациента. Клетки злокачественных опухолей растут очень быстро, и активно поглощают радиоактивный сахар. С помощью специальной аппарата можно получить картину распределения радиоактовного вещества в организме. При опухолях на ранних стадиях развития ПЭТ не очень информативна. ПЭТ помогает выявить наличие метастазов в лимфатических узлах и особенно ценно в тех случаях, когда врач не может выявить очаги метастазирования опухоли. Эта методика помогает при обследовании пациентов с распространенной меланомой.

Сканирование костей при меланоме применяется редко. Оно позволяет выявить распространение опухоли на костную ткань и назначается только тогда, когда результаты других исследований позволяют заподозрить наличие метастазов в костной ткани. Перед исследованием внутривенно вводится слабое радиоактивное вещество. В зонах метастазов в костях и в других областях с высокой метаболической активностью это вещество накапливается. Исследование длится около 30 минут. В это время пациент находится на столе, а при помощи специальной камеры создается изображение скелета. Участки с изменениями в костях выглядят как «горячие узлы». При обнаружении подобног узела, затем проводится рентгенография для получения более детального изображения.

dr.Mirokov

Комментарий читателя: