Департамент охорони здоров’я міста Києва

Офіційна сторінка Департаменту охорони здоров’я Виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації).
Офіційна сторінка Департаменту охорони здоров’я Виконавчого органу Київської міської ради (Київської міської державної адміністрації).
(8)

06/12/2019

Міжнародний форум "Лідерство міст у відповіді на епідемії ВІЛ/СНІДу та туберкульозу". Ділимося із закордонними та українськими колегами досвідом впровадження замісної та підтримувальної терапії для хворих з опіоїдною залежністю. В столиці за два останніх роки досягли того, що отримувати терапію та весь спектр необхідних послуг хворі на опіоїдну залежність, ВІЛ, туберкульоз кияни можуть не виключно в спеціалізованому закладі, а на «первинці», фактично за місцем проживання. Зручність мотивує підтримувати здоров’я, лікуватися без збоїв, вести звичайне життя та бути безпечними для близьких і оточуючих.

06/12/2019
Кличко – мер

Друзі! Сьогодні перевірив, як відремонтували ще кілька відділень Київської дитячої клінічної лікарні № 2. Цей заклад побудували в 1975 році і з тих пір там робили тільки косметичний ремонт. Минулого року в лікарні капітально відремонтували приймальне відділення. Цього року – відділення невідкладної допомоги та здійснили повну термосанацію будівель лікарні, благоустрій території. З"явився тут і дуже гарний, сучасний дитячий майданчик, на який приходять не тільки маленькі пацієнти лікарні, а й діти з навколишніх будинків.

Кияни, що мешкають на лівому березі знають, що кілька років тому приміщення медзакладу складно було назвати столичною лікарнею. І це при тому, що це – єдиний дитячий багатопрофільний заклад охорони здоров’я на лівому березі міста. За останніх два роки з міського бюджету виділили понад 170 мільйонів гривень на капітальний ремонт лікарні та на закупівлю сучасного медичного обладнання. А наступного року ми запланували кошти на третю чергу ремонту цього закладу.

04/12/2019
Міський науковий інформаційно-аналітичний центр медичної статистики

Міський науковий інформаційно-аналітичний центр медичної статистики

Міжнародний день людей з інвалідністю був встановлений резолюцією Генеральної Асамблеї ООН 14 жовтня 1992 року та відзначається щорічно 3 грудня.

Метою цього дня є привернення уваги до проблем такої категорії населення, захисту їх гідності, прав і благополуччя, нагадуючи людству про його обов’язок виявляти турботу і милосердя до найбільш незахищеної частини суспільства – людей з обмеженими фізичними можливостями.

Щороку вибирається тема Дня, покликана привернути увагу до успіхів в побудові інклюзивної середовища для людей з інвалідністю та усунення соціальної нерівності, оцінки ходу виконання положень Конвенції про права осіб з інвалідністю та роботу по залученню цих людей в повсякденне життя суспільства.

Тема Міжнародного дня людей з інвалідністю у 2019 – «Майбутнє доступне».

ТРОХИ СТАТИСТИКИ:
– Більше 1 мільярда людей, або 15 відсотків населення Землі, мають ту чи іншу форму інвалідності, з них 95 млн складають діти. Серйозних труднощів у повсякденному житті зазнають більше 200 млн осіб, 13 млн дітей мають важку форму інвалідності.
– В усьому світі показники інвалідності зростають у зв’язку з постарінням населення і глобальним ростом хронічних захворювань. В Україні понад 6 % населення є особами з інвалідністю, 80 % з них – це люди працездатного віку.
– Кількість осіб з інвалідністю у розрахунку на 1 000 населення складає 62, і цей показник суттєво зріс з 2001 році, коли він складав 53.
– Не зважаючи на такі тенденції, у місті Києві останні десять років характеризуються поступовім зниженням показника первинної інвалідності серед дорослого населення більше ніж на 15 %: з 45 випадків на кожні 10 тисяч осіб в 2009 році до 38 випадків в 2018 році.
– Така ж тенденція спостерігається і в динаміці первинної інвалідності населення працездатного віку: 2009 рік – 42, 2018 рік – 38 випадків на 10 тис. відповідного населення. Уповільнює зростання первинної інвалідності населення в працездатному віці його висока передчасна смертність. Основними причинами її є злоякісні новоутворення і хвороби системи кровообігу, які посідають перші місця в структурі інвалідності цієї вікової категорії.

Київ входить до регіону забрудненого радіонуклідами і як наслідок, питома вага даної патології зростає, з 24,3 % в 2009 році до 31,7 % – в 2018 році.
Друге місце у структурі первинної інвалідності посідають хвороби системи кровообігу: 29,5%.
Третє місце – хвороби кістково-м’язової системи (9,5 %).
88 % випадків первинної інвалідності зумовлено загальними захворюваннями; 4,7 % – інвалідністю військовослужбовців; 0,8 % – наслідками аварії на ЧАЕС; 7 % – інвалідністю з дитинства; 0,3 % – внаслідок трудового каліцтва та професійного захворювання.

Дитяча інвалідність, навпаки, має тенденцію до зростання. На початок 2019 року кількість дітей з інвалідністю становила майже 2 % (понад 11 тисяч) від усього дитячого населення столиці віком від 0 до 17 років.

Щорічно в середньому понад 1100 дітей отримують статус особи з інвалідністю. І ця кількість дітей за останні 10 років зросла більше, ніж на 20 %.

Серед причин дитячої інвалідності на першому місці – хвороби центральної нервової системи та розлади психіки і поведінки (24 %), друге місце посідають вроджені порушення (22 %), на третьому – ендокринні хвороби (14 %).

Звичайно, цей день не можна називати святковим, проте він підкреслює необхідність досягнення рівних прав людей з інвалідністю і їх участі в житті суспільства.

Міжнародний день людей з інвалідністю – день підведення підсумків зробленого для цієї категорії громадян, аналізу фактичного становища людей з особливими потребами в суспільстві і визначення планів щодо поліпшення їх життєвого рівня.
Детально: https://medstat.kiev.ua/mizhnarodnij-den-lyudej-z-osoblivimi-potrebami/

04/12/2019
Міський науковий інформаційно-аналітичний центр медичної статистики

Міський науковий інформаційно-аналітичний центр медичної статистики

У листопаді 2019 року в пологодопоміжних закладах міста Києва народилось 2725 немовлят, з них 1299 дівчаток та 1426 хлопчиків, в тому числі 59 двієнь і 1 трійня.
Із загальної кількості новонароджених киян народилося 1680 (881 хлопчик та 799 дівчаток).
Загалом з початку року у столиці народилося 30587 немовлят (14637 дівчаток та 15950 хлопчиків) в тому числі 652 двійні і 5 трієнь.
Найбільшу кількість новонароджених у 2019 році принесли нам літні місяці: липень та серпень – відповідно 3019 та 3027 немовлят. У липні народилася і найбільша кількість двієнь – 70, а у серпні – 2 трійні.
Джерело: https://medstat.kiev.ua/narodilosya-u-kiyevi-za-listopad-2019-roku/

03/12/2019

Може бути корисним для киян!

В настоящее время, в рамках КИ проводится лечение для пациентов с онкологическим диагнозом по таким патологиям (бесплатно для пациентов):
Центр КИ проф.Бондаренко И.Н. (Днепр)
Актуально на ДЕКАБРЬ 2019!

Рак молочной железы :
Прграммы лечения для пациенток: После трепан-биопсии, После оперативного лечения, Метастатический (3B-4)

Рак легкого ! Для пациентов после бронхоскопии, биопсии или леченных хт ранее.

Опухоли Головы и шеи. Программа для пациентов с 3-4А ст

Увеальная МЕЛАНОМА (ГЛАЗ)! Метастатическая (не леченная хт ранее)

Уротелиальная карцинома (Почечная лоханка, мочеточник, мочевой пузырь, уретра) Программа для леченных хт ранее.

Мочевой пузырь: Программа для первичных (не леченых ранее) T2-T4aN0M0

Рак предстательной железы: Метастатичесуий (Кастратрезистентный). 4 ст

Лимфомы: Фолликулярная лимфома, Лимфома из малых лимфоцитов, Лимфома маргинальной зоны, Лимфоплазмоидная лимфома/макроглобулинемия Вандельстрема – 2-4А стадия (2-5 линия).

Рак желудка : Стадия: 4 ст (HER2/neu 3+) Для не леченных хт ранее.

Рак ПЕЧЕНИ (ГЦК)! 4 ст. Для не леченных хт ранее

Рак яичников – G 2-3! После не менее 2 линий хт на мтс.

Все солидные опухоли! Леченные на mts не менее 1 линии ХТ! Программа подходт для всех FGFR 1-2-3-положитльных опухолей! (По статистике их 3-7%).

Очень надеюсь, что данную информацию увидят именно те люди, которым она очень нужна!!
Подробнее на нашем сайте или по телефону!

к.м.н. врач-онколог высшей категории
Дмитренко Екатерина Александровна тел. раб.063-453-17-37

29/11/2019

‼️Щорічно 1 грудня згідно з рішенням Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) та Генеральної Асамблеї ООН, відзначається Всесвітній день боротьби зі Снідом. Напередодні, ми хотіли б закликати всіх громадян відповідально ставитися до свого здоров’я, адже обізнаність щодо його стану , – це право на повноцінне життя та шанс зупинити епідемію ВІЛ/СНІДу в країні.

✅Сьогодні в столиці створено всі умови для швидкого та точного визначення ВІЛ-статусу всіх бажаючих та для отримання зручного безкоштовного лікування.
Свідоме рішення про проходження тестування та отримання лікування у разі позитивного результату – це персональний внесок кожного з нас у боротьбу з ВІЛ/СНІД.

💢Пам’ятайте: своєчасне встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції дозволяє вчасно почати необхідне лікування та вжити інших заходів до зменшення ймовірності передачі ВІЛ близьким людям!

25/11/2019

‼️Важливо для киян‼️

Із 27 листопада до 8 грудня на естакаді Південного мосту обмежуватимуть рух: із 9:00 до 13:00 – у напрямку лівого берега, із 13:00 до 19:00 – у напрямку станції метро «Видубичі».

Про це повідомили у Комунальна корпорація "Київавтодор".

Як зазначають у комунальній корпорації, на естакаді Південного мосту проводитимуть демонтаж аварійних карнизних блоків.

Аби менше впливати на трафік зранку працюватимуть у напрямку лівого берега, а пообіді – у бік станції метро «Видубичі»

Під час робіт рух будуть частково обмежено.

У комунальній корпорації перепрошують за тимчасові незручності.

22/11/2019

С завтрашнего дня,
20 ноября полиция начнет штрафовать водителей, которые перевозят детей без автокресла. С этого дня вступит в силе закон «О внесении изменений в Кодекс Украины об административных правонарушениях относительно установления ответственности за нарушение правил перевозки детей»

Нарушение будет наказываться штрафом в размере 510 грн. Если водитель попадется повторно в течение года штраф будет уже 850 грн.

Узнавайте новости первыми:

#Artyl_kyiv #Artyl #Артиль #Артіль #безопасность #дети #автокресло #20ноября #завтра #today #фото #хроника #киев #київ

Метастатическая увеальная меланома

Иван, надо пробиваться в КИ, кроме того попробовать пробиться в ки в России на ипилимумаб и ниволумаб для меланомы кожи, есть данные что это сочетание помогает и при меланоме глаза. дозировка и частота есть на сайте по КИ .
Эти лекарства насколько знаю выделяют по квоте можно и самим купить но тут нужен врачь .
Конечно после химии и интерферона могут и не взять в ки , но надо смотреть и пытаться пробиться, подключите знакомых, родственников, см условия включения/исключения Ки
(относительно применения проходила инф. о том что консультации врачам дает производитель если найду скину)

1.Метастатическая увеальная меланома, демонстрирующая долговременный ответ на комбинированную терапию против CTLA-4 и анти-PD-1(ипилимумаб и ниволумаб) после прогрессирования терапии только анти-PD-1.
". Несмотря на то, что ограниченный ответ был продемонстрирован ингибиторами иммунной контрольной точки и химиотерапией, наш пациент показал долговременный ответ с комбинированной терапией CTLA-4 и анти-PD-1. "
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29433557
(здесь даже снимки, видно как на печени прошла)

2.И главное ехать в Москву к хорошему спецу (тут имена назывались, можно связаться и по тел, как вариант чтоб не в слепую ехать, поспрашивайте может у кого есть)

3. 24.02 или 26.02.18 прием в меланома юнит израильских врачей (вчера заходил на сайт, был прием на февраль а сегодня уже на март) . Там есть и онлайн консультация
https://melanomaunit.ru/melanoma-news/march2018/#marc..

4. как вариант договорится с частным врачем , к сожалению у нас вариантов не так много, заболевание очень редкое 4-7 больных на 1 млн. (и такие случаи описывались здесь на ленте, на кону жизнь все надо попробовать)

Метастатическая увеальная меланома

Применение ингибиторов иммунных контрольных точек в лечении больных метастатической меланомой

Несмотря на быстрый рост заболеваемости меланомой во всем мире, у большинства больных диагностика процесса происходит на ранней стадии болезни. В этом случае основным методом лечения является хирургическое вмешательство, сопровождаемое проведением адъювантной иммунотерапии у пациентов, входящих в группу высокого риска диссеминации болезни.

Лечение больных с отдаленными метастазами до недавнего времени вызывало большие сложности. В настоящее время определенные успехи в терапии метастатической меланомы достигнуты в связи с интенсивным развитием иммунотерапии (в частности, с появлением ингибиторов иммунных контрольных точек, ИИКТ) и таргетных препаратов, действующих через MAP-киназный сигнальный путь. На сегодняшний день в клинических исследованиях все больше внимания уделяется активному изучению эффективности таких специфичных иммунотерапевтических подходов, как анти-CTLA-4, анти-PD1-моноклональные антитела и вакцинотерапия.

Активация клеточного иммунитета начинается тогда, когда T-лимфоциты распознают пептидные фрагменты внутриклеточных белков, находящихся на поверхности антигенпрезентирующих клеток (АПК), в комплексе с молекулами главного комплекса гистосовместимости (ГКГ). Для осуществления подобного взаимодействия необходимо наличие костимуляторной молекулы (B7), которая приводит к дизрегуляции цитотоксического T-лимфоцитарного антигена-4 (CTLA-4). Рецептор CTLA-4, находящийся на поверхности Т-лимфоцитов, является важным негативным регулятором активации Т-клеток. В отличие от рецептора CD28, который также экспрессируется Т-лимфоцитами, CTLA-4 обладает большей специфичностью к костимуляторным молекулам, связывается с ними и подавляет цитотоксический ответ. Результатом этого процесса является устойчивое угнетение антигенспецифического иммунного ответа.

PD-1 (белок запрограммированной гибели клеток/programmed cell death-1) является регуляторным рецептором, который экспрессируется на поверхности активированных Т-лимфоцитов. При контакте данного рецептора с соответствующими лигандами (PD-L1, PD-L2) подавляется активация Т-клеток и индуцируется их апоптоз. Применение моноклональных антител, действующих против PD-1 рецептора (ниволумаб, пембролизумаб) или его лигандов (PD-L1, PD-L2), способствует развитию противоопухолевого ответа у больных метастатической меланомой.

В многочисленных исследованиях было показано, что в тканях больных меланомой имеется большое разнообразие соматических мутаций, которые включают в себя как генные, так и хромосомные изменения [1]. Наличие/отсутствие данных мутаций может являться показанием для проведения иммунотерапии ИИКТ. Более того, они могут быть предикторами ответа на иммунотерапию.

На сегодняшний день критерии оценки ответа на терапию ипилимумабом и другими ИИКТ остаются предметом оживленных дискуссий. В большей степени они связаны с тем разнообразием ответов, которые не наблюдались ранее при терапии другими таргетными препаратами или цитостатиками [2]:

  • До стабилизации или регрессии болезни возможно развитие псевдопрогрессии заболевания и появление новых нетаргетных очагов. В связи с этим при терапии ИИКТ не следует торопиться с отменой препаратов.
  • Отсроченный ответ, нередко развивающийся после прекращения лечения.
  • Ответ на терапию, в частности стабилизация заболевания, может сохраняться длительное время.

Для больных, получающих ипилимумаб, был предложен ряд особенностей, касающихся оценки иммунного ответа [2]:

  • Полный иммунный ответ – отсутствие всех измеряемых и неизмеряемых очагов заболевания, отсутствие новых очагов. Ответ должен быть подтвержден при повторном исследовании, проведенном не менее чем через 4 недели от первого.
  • Частичный иммунный ответ – сокращение общего объема опухоли ≥50% по сравнению с началом лечения, с подтверждением ответа на повторном исследовании, проведенном не менее чем через 4 недели от первого. Возможно увеличение в размере нескольких очагов или появление новых очагов.
  • Стабилизация заболевания – при отсутствии соответствия критериям частичного или полного ответа или прогрессирования заболевания.
  • Прогрессирование заболевания – увеличение общего объема опухоли ≥25% по сравнению с минимальным объемом. Ответ должен быть подтвержден при повторном исследовании, проведенном не менее через 4 недели от первого.

Клиническая значимость оценки иммунного ответа была доказана у 655 больных метастатической меланомой, получавших пембролизумаб [3].

  • У 84/592 (14%) больных, оставшихся в исследовании спустя 12 недель терапии, было выявлено прогрессирование заболевание в соответствии с критериями RECIST 1.1, но не в соответствии с критериями оценки иммунного ответа. Показатель 2-летней общей выживаемости (ОВ) у больных с прогрессированием болезни, оцененной только по критериям RECIST, составил 37,5%, тогда как у больных, оценка лечения которых проходила с использованием обоих критериев, он составил 17,3%.
  • У 24/327 (7%) больных, наблюдавшихся не менее 28 недель от момента начала терапии, была выявлена псевдопрогрессия заболевания (увеличение общего объема опухоли ≥25% по сравнению с минимальным объемом, не подтвержденное при повторном исследовании).

В связи с этим с целью того, чтобы избежать преждевременного прекращения терапии у больных, получающих ипилимумаб или анти-PD-1 препараты, необходимо оценивать ответ с использованием критериев оценки иммунного ответа.

PD-1– регуляторный рецептор, который экспрессируется на поверхности активированных Т-лимфоцитов [4, 5]. Связывание PD-1 с лигандами PD-L1 (B7-H1) и PD-L2(B7-DC), находящимися на поверхности злокачественных клеток, способствует подавлению активации Т-клеток и их апоптозу.

Анти-PD-1 моноклональные антитела

ПЕМБРОЛИЗУМАБ– анти-PD-1 моноклональное антитело, активно изучавшееся как у больных, не получавших ипилимумаб, так и находившихся ранее на терапии им [6-10].

В исследовании 1 фазы приняли участие 655 больных метастатической меланомой, получавших лечение пембролизумабом в одном из 3 дозовых режимов (10 мг/кг каждые 2 недели, 10 мг/кг каждые 3 недели или 2 мг/кг каждые 3 недели) [10]. Около 75% больных получали предшествующую системную терапию по поводу метастатического процесса, включая 52% больных, находившихся на предшествующей терапии ипилимумабом. Помимо этого, 78% участников исследования имели M1c стадию заболевания и у 38% больных уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в крови превосходил верхнюю границу нормы.

  • Частота объективного ответа (ЧОО) с использованием критериев RECIST и критериев оценки иммунного ответа составила 33%.
  • Медиана ОВ составила 23 мес. Показатели однолетней и 2-летней ОВ составили 73% и 60% соответственно. Показатель однолетней выживаемости без прогрессирования (ВБП) был 35%.
  • При проведении многофакторного анализа не было выявлено значимой разницы в выживаемости больных, получавших различные дозы препарата [7]. Аналогичным образом не было выявлено разницы в ЧОО между группами больных, получавших пембролизумаб в дозе 2 мг/кг каждые 3 недели или 10 мг/кг каждые 3 недели [11].
  • Был проведен предварительный анализ с целью оценки значимости уровня экспрессии PD-L1 в качестве предиктора ответа на терапию пембролизумабом [12]. Несмотря на то, что по результатам данного анализа оказалось, что экспрессия PD-L1 коррелирует с уровнем ответа, ее отсутствие не влияло на развитие клинического ответа.
  • При проведении подгруппового анализа значимых различий между выживаемостью больных, имевших «дикий» или «мутированный» тип гена BRAF V600, не было.
  • Токсичность была управляемой; у 83% больных развилось как минимум 1 нежелательное явление, связанное с проводимой терапией. Чаще всего встречались усталость, кожный зуд, сыпь, диарея и артралгия (36%, 24%, 20%, 16% и 16% соответственно). В общей сложности у 14% больных развились нежелательные явления 3 или 4 степени, среди которых чаще всего встречалась усталость (2%). Летальных исходов, связанных с проводимым лечением, зарегистрировано не было. Спектр нежелательных явлений, так же как их выраженность, не зависел от предшествующей терапии ипилимумабом.
  • Разницы в ЧОО при анализе данных 173 больных, не ответивших на терапию ипилимумабом (≥2 курсов терапии) и получавших терапию пембролизумабом 2 мг/кг или 10 мг/кг каждые 3 недели, не было (26% для каждой группы) [8]. Значимых различий между токсичностью в сравниваемых группах больных также не было выявлено.

На основании полученных результатов были инициированы 2 исследования 3 фазы, в одном из которых приняли участие больные с заболеванием, резистентным к терапии ипилимумабом, а во втором – больные, не получавшие терапию по поводу метастатического процесса.

В исследовании KEYNOTE-002 приняли участие 540 больных с резистентным к терапии ипилимумабом заболеванием. Все больные были рандомизированы в 3 группы, одна из которых получала пембролизумаб (2 мг/кг каждые 3 недели), вторая – пембролизумаб (10 мг/кг каждые 3 недели), а третья – цитостатическую терапию (карбоплатин + паклитаксел, монотерапия паклитакселом, дакарбазин или темозоломид) в соответствии со стандартами, принятыми в данной клинике [13]. Лечение продолжалось до прогрессирования заболевания.

  • Показатель ВБП был выше в группах больных, получавших пембролизумаб, независимо от его дозы. Показатель 6-месячной ВБП составил 34%, 38% и 16% в группах больных, получавших пембролизумаб 2 мг/кг, пембролизумаб 10 мг/кг и цитостатики соответственно. При сравнении между собой групп, получавших пембролизумаб 2 мг/кг и цитостатики: HR 0,57; 95% CI 0,45-0,73. При сравнении между собой групп, получавших пембролизумаб 10 мг/кг и цитостатики: HR 0,50; 95% CI 0,39-0,64.
  • Показатель ЧОО (полный ответ + частичный ответ) составил 21%, 26% и 4% в группах больных, получавших пембролизумаб 2 мг/кг, пембролизумаб 10 мг/кг и цитостатики соответственно.
  • У 19,2% больных, находившихся на терапии пембролизумабом, имевших мутацию гена BRAF и получавших ингибитор BRAF, был выявлен ответ на терапию (95% CI 6,6-39,4%). У 27,5% больных, находившихся на терапии пембролизумабом, имевших «дикий» тип гена BRAF, был выявлен ответ на терапию (95% CI 20-36%).
  • Профиль безопасности сравниваемых режимов терапии был относительно благоприятным. Нежелательные явления 3-5 степени выявлены у 11% и 14% больных, получавших пембролизумаб, и 26% больных, находившихся на терапии цитостатиками. Среди нежелательных явлений, связанных с терапией пембролизумабом, чаще всего встречались усталость, кожный зуд и сыпь. Иммуноопосредованные нежелательные явления 3 степени были выявлены у 2 больных, получавших пембролизумаб в дозе 2 мг/кг (гепатит, гипофизит), и у 8 больных, получавших пембролизумаб в дозе 10 мг/кг (гепатит, колит, пульмонит, воспаление радужной или сосудистой оболочки глаза).

В трех последующих рандомизированных исследованиях 3 фазы, направленных на сравнение пембролизумаба с ипилимумабом, эффективность и профиль безопасности пембролизумаба в дозах 2 мг/кг и 10 мг/кг были сопоставимы [14].

НИВОЛУМАБ– моноклональное антитело, действующее против белка PD-1.

В исследовании 1-2 фазы, в котором приняли участие 107 больных метастатической меланомой, терапия ниволумабом проводилась с эскалацией дозы препарата с 0,1 до 10 мг/кг каждые 2 недели в течение 96 недель [4, 15-18]. Обновленные результаты данного исследования были представлены в 2016 г на конференции Американской ассоциации по изучению рака (American Association of Cancer Research) [18]:

  • Медиана ОВ составила 17 мес. Показатель одно-, 2-, 3-,4-, и 5-летней ОВ составили 63%, 48%, 42%, 35% и 34% соответственно.
  • Полный или частичный ответ был выявлен у 34/107 (32%) больных. У 21 пациента лечение было прекращено по причинам, не связанным с прогрессированием заболевания.

У больных, опухоли которых экспрессировали PD-L1, были выше показатели ЧОО, ВБП и ОВ по сравнению с больными, у которых не было выявлено экспрессии PD-L1.

На основании полученных результатов были инициированы 3 рандомизированных исследования 3 фазы:

  • Ранее не леченные больные – Checkmate 066. В исследовании приняли участие 418 больных метастатической меланомой с «диким» типом BRAF. Одна группа больных получала ниволумаб (3 мг/кг каждые 2 недели), а вторая – дакарбазин (1000 мг/м 2 каждые 3 недели) [19]. Показатель ОВ был значительно выше в группе больных, получавших ниволумаб (однолетняя ОВ составила 73% и 42%, соответственно; HR, 0,42; 99,8% CI 0,25-0,73). Показатели ВБП и ЧОО были также выше в группе больных, получавших ниволумаб (5,1 мес. и 2,2 мес., соответственно; 40% и 14%, соответственно).
  • Больные, ранее получавшие лечение, – Checkpoint 037. В исследовании все больные были рандомизированы в соотношении 2:1 в 2 группы, одна из которых получала ниволумаб, а вторая – химиотерапию (дакарбазин или карбоплатин + паклитаксел) [20]. Все участники исследования получали предшествующую анти-CTLA-4 терапию и ингибитор BRAF в том случае, если была выявлена мутация V600. В исследовании приняли участие 405 больных. Результаты промежуточного анализа были опубликованы на основании данных 167 пациентов (120 в группе, получившей ниволумаб, и 47 – в группе, получавшей химиотерапию) при минимальном времени наблюдения ≥6 мес. Показатель ЧОО был значительно выше в группе больных, получавшей ниволумаб, по сравнению с группой, находившейся на терапии цитостатиками (38/120 [32%; 95% CI 23,5-40,8] и 5/47 [10%; CI 3,5-23,1]). Медиана продолжительности ответа была также выше в группе больных, получавших ниволумаб (медиана не достигнута; 36 из 38 больных до сих пор находятся в ремиссии), по сравнению с больными, находившимися на терапии (3,5 мес.). Ответ на терапию был получен у больных с мутацией BRAF, находившихся на терапии ниволумабом и имевших прогрессирование заболевание на фоне проводимой ранее терапии ингибитором BRAF (6/26 [23%]). У последней группы больных ответ на терапию ниволумабом не зависел от эффективности ранее проводимой терапии ипилимумабом.
  • В третьем исследовании 3 фазы больные были рандомизированы в 3 группы, одна из которых получала ипилимумаб, вторая – ниволумаб, а третья – ниволумаб + ипилимумаб [21]. Показатели ВБП и ЧОО в группе больных, получавших ниволумаб, значительно превосходили аналогичные показатели в группе, получавшей ипилимумаб. Результаты сравнения комбинированной терапии двумя препаратами и монотерапии приведены ниже.

По результатам анализа 4 нерандомизированных исследований, в котором приняли участие 440 больных, оказалось, что ЧОО и продолжительность ответа у больных, опухоли которых имели мутацию BRAF V600, были сопоставимы с таковыми у больных с «диким» типом BRAF (30% и 35% соответственно; 11 мес. и 15 мес. соответственно). Предшествующая терапия ингибитором BRAF не влияла на ЧОО [22].

Адъювантная терапия. Оба препарата (пембролизумаб и ниволумаб) изучались в адъювантной терапии больных меланомой.

Токсичность. Терапия анти-PD-1 моноклональными антителами сопровождается развитием широкого спектра нежелательных явлений. Среди них наиболее серьезными являются пульмонит, колит, гепатит, нефрит, нарушение функции почек, нарушение функции щитовидной железы. Помимо этого, одним из частых нежелательных явлений является кожная токсичность.

Экспериментальные препараты

В настоящее время проводится активное изучение следующих анти-PD-1/PD-L1 моноклональных антител.

Пидилизумаб(CT-011) – анти-PD-1 моноклональное антитело, терапия которым в двух дозовых режимах проводилась у 103 больных метастатической меланомой в клиническом исследовании 2 фазы [23]. Около половины больных получали предшествующую терапию ипилимумабом. Предварительные результаты исследования были представлены на съезде Американского общества клинических онкологов в 2014 г. Несмотря на то, что в исследуемой группе больных ЧОО составила всего 6%, показатель однолетней ОВ был 65%. Разницы в показателях ЧОО и однолетней ОВ между группами больных, получавших 2 разных дозы препарата, так же как между группами, получавшими или не получавшими предшествующую терапию ипилимумабом, не было.

BMS-936559– связывается с PD-L1, препятствуя его взаимодействию с PD-1. Применение данного препарата изучалось в клиническом исследовании 1-2 фазы, в котором приняли участие больные с разными злокачественными новообразованиями [5]. В исследование было включено 207 больных, включая 55 пациентов с меланомой. В общей сложности иммуноопосредованные нежелательные явления были выявлены у 39% больных. У 52 больных меланомой можно было оценить проводимое лечение. У 9/52 (17%) больных меланомой был выявлен объективный ответ, который длился не менее 1 года у 5 пациентов, а у 6 человек стабилизация заболевания сохранялась не менее 24 недель.

Атезолизумаб(MPDL3280A) – другое моноклональное антитело, связывающее PD-L1. Предварительные результаты клинического исследования 1 фазы с данным препаратом были представлены на съезде Американского общества клинических онкологов в 2013 г [24]. В этом исследовании приняли участие 45 больных метастатической меланомой. Общий ответ составил 29%, у 43% больных не было выявлено признаков прогрессирования заболевания спустя 24 недели лечения. Клинические исследования, направленные на изучение данного препарата у больных меланомой, так же как другими злокачественными новообразованиями, продолжаются.

ИПИЛИМУМАБ– моноклональное антитело, действующее против цитотоксического антигена CTLA-4, находящегося на поверхности T-лимфоцитов. Несмотря на то, что в клинических исследованиях 3 фазы терапия ипилимумабом способствовала увеличению показателя ОВ больных, с появлением анти-PD-1 антител его роль стала менее значимой. В настоящее время терапия анти-PD-1 антителами (пембролизумаб, ниволумаб) является наиболее предпочтительной в лечении больных метастатической меланомой в связи с большей эффективностью и меньшей токсичностью этих препаратов.

Эффективность. В 2-х крупных рандомизированных исследованиях 3 фазы терапия ипилимумабом способствовала значительному увеличению ОВ больных метастатической меланомой.

  • Больные, получившие предшествующее лечение. В плацебо-контролируемом исследовании 3 фазы приняли участие 676 больных метастатической меланомой, одна группа из которых получала ипилимумаб с вакциной на основе гликопротеина 100 (gp100), вторая – только ипилимумаб, а третья – только вакцину gp100 [25]. Все участники исследования получили предшествующую терапию цитостатиками или интерлейкином-2 по поводу метастатического процесса. Основные результаты данного исследования были следующие:
  • Показатель ОВ был значительно выше в группе больных, получавших ипилимумаб. Медиана ОВ в группе, получавшей ипилимумаб + gp100, составила 10,0 мес., тогда как в группе, получавшей только gp100, – 6,4 мес. (HR, 0,68). Медиана ОВ в группе, получавшей только ипилимумаб, составила 10,1 мес., тогда как в группе, получавшей только gp100, – 6,4 мес. (HR, 0,66). Показатель 2-летней ОВ в группах больных, получавших ипилимумаб + gp100, только ипилимумаб и только gp100, составили 22%, 24% и 14% соответственно.
  • Показатель ЧОО был значительно выше в обеих группах, получавших ипилимумаб (5,7% и 10,9%), по сравнению с группой, получавшей только gp100 (1,5%). Ответ на терапию ипилимумабом (монотерапия или в комбинации с gp100) продолжался в течение более 24 недель от начала лечения; у 5 пациентов со стабилизацией заболевания удалось достичь частичного ответа, а у 4 больных с частичным ответом – полного ответа.
  • Больные, ранее не получавшие лечение. Во втором рандомизированном исследовании 3 фазы приняли участие 502 больных метастатической меланомой. Все участники исследования были рандомизированы в 2 группы, одна из которых получала ипилимумаб + дакарбазин, а вторая – плацебо + дакарбазин [26, 27]. Показатель ОВ был значительно выше в группе больных, получивших ипилимумаб + дакарбазин (медиана 11,2 мес. и 9,1 мес. соответственно). При оценке показателей однолетней и 5-летней ОВ было также выявлено явное превосходство двух препаратов (47% и 36% соответственно; 18% и 9% соответственно).
  • Несмотря на то, что лишь у незначительного числа пациентов был достигнут полный ответ, в большинстве случаев он сохранялся длительное время. Результатом этого является комбинированный анализ исследований (2 рандомизированных, 8 проспективных и 2 ретроспективных), в котором приняли участие 1861 больной метастатической меланомой, получавший ипилимумаб [28]. По результатам проведенного анализа медиана ОВ больных составила 11,4 мес. При наблюдении не менее 3 лет показатель 3-летней ОВ, оцененный у 254 больных, составил 22% (26% и 20% у ранее не леченных и ранее получавших лечение больных соответственно). При максимальном сроке наблюдения на кривой выживаемости было достигнуто плато, которое не зависело от предшествующей терапии или дозы ипилимумаба.

    Дозы и режим введения. Терапия ипилимумабом изучалась в различных дозах и режимах введения препарат. На основании результатов исследования 3 фазы, проведенного у ранее леченных больных метастатической меланомой, общепринятой дозой ипилимумаба является 3 мг/кг внутривенная инфузия каждые 3 недели, 4 введения [25].

    В двойном слепом исследовании 2 фазы приняли участие 217 больных метастатической меланомой. Все больные были рандомизированы в 3 группы, одна из которых получала ипилимумаб в дозе 0,3 мг/кг, вторая – ипилимумаб в дозе 3,0 мг/кг и третья – ипилимумаб в дозе 10 мг/кг [29]. Пациентам было проведено 4 курса терапии каждые 3 недели с последующим проведением поддерживающей 12-недельной терапии у тех больных, у кого был выявлен объективный ответ или стабилизация болезни. Показатель ЧОО (полный ответ + частичный ответ) составил 0%, 4,2% и 11,1% у больных, получавших ипилимумаб в дозах 0,3; 3 и 10 мг/мг соответственно (p=0,002). Показатель медианы ОВ составил 8,6; 8,7 и 11,4 мес. соответственно. Показатель однолетней ОВ составил 39,6; 39,3 и 48,6% соответственно; показатель 2-летней ОВ составил 18,4; 24,2 и 29,8% соответственно, но полученные различия были статистически не достоверными.

    Частота нежелательных явлений между сравниваемыми группами была следующей:

    • серьезные нежелательные явления (35%, 49% и 53% при дозах ипилимумаба 0,3; 3,0 и 10 мг/кг соответственно);
    • иммуноопосредованные нежелательные явления (26%, 56% и 70% соответственно); серьезные (3 и 4 степени) иммуноопосредованные нежелательные явления (0, 7% и 25%, соответственно);
    • нежелательные явления, которые привели к прекращению лечения (13%, 10% и 27%, соответственно).

    Проводится исследование 3 фазы (NCT01515189), направленное на сравнение ипилимумаба в дозе 3 мг/кг и в дозе 10 мг/кг, результаты которого ожидаются.

    Метастатическое поражение головного мозга. Пациенты с метастатическим поражением головного мозга не принимали участия в клиническом исследовании 3 фазы [25]. Предварительные результаты клинических исследований 2 фазы свидетельствуют о том, что терапия ипилимумабом эффективна у больных с метастатическим поражением головного мозга, а профиль безопасности данного препарата аналогичен таковому у больных, не имеющих поражение головного мозга.

    Адъювантная терапия. Адъювантная терапия ипилимумабом является альтернативой адъювантной высокодозной терапии интерфероном у больных меланомой, имеющих высокий риск рецидива заболевания после выполненной операции.

    Профиль безопасности. Терапия ипилимумабом сопровождается развитием широкого спектра иммуноопосредованных нежелательных явлений. Среди них чаще всего встречаются энтероколит, гепатит, дерматит и эндокринопатии, хотя не исключается поражение других органов и систем. Спектр токсичности широко отличается от других противоопухолевых препаратов и требует проведения специфической терапии.

    Что лучше: анти-PD1 или анти-CTLA-4 антитела?

    В клиническом исследовании 3 фазы KEYNOTE-006 показатели ВБП и ОВ больных метастатической меланомой, получавших пембролизумаб, были значительно выше таковых у больных, находившихся на терапии ипилимумабом [14].

    В этом исследовании приняли участие 834 больных, которые были рандомизированы в 3 группы, одна из которых получала пембролизумаб в дозе 10 мг/кг каждые 2 недели, вторая – пембролизумаб 10 мг/кг каждые 3 недели, и третья – ипилимумаб 3 мг/кг каждые 3 недели, 4 введения. Терапия пембролизумабом продолжалась в течение 2 лет. Около 35% имели мутацию гена BRAF V600. Треть больных получила предшествующую терапию таргетными препаратами, около 3% пациентов получили предшествующую иммунотерапию. Основными критериями эффективности были показатели ВБП и ОВ. На основании результатов промежуточного анализа те больные, у которых было выявлено прогрессирование заболевания на терапии ипилимумабом, были переведены на терапию пембролизумабом.

    • Показатель ВБП был значительно выше в группах больных, получавших пембролизумаб (6-месячная ВБП 47,3% и 26,5%, HR 0,58, 95% CI 0,46-0,72 и 6-месячная ВБП 46,4% и 26,5%, HR 0,58, 95% CI 0,57-0,72 соответственно).
    • При минимальном времени наблюдения 12 мес. показатель ОВ был значительно выше в группах больных, получавших пембролизумаб, по сравнению с ипилимумабом (однолетняя ОВ 74,1% и 58,2%, HR 0,63, 95% CI 0,47-0,83 и однолетняя ОВ 68,4% и 58,2%, HR 0,69, 95% CI 0,52-0,90). Медиана выживаемости не была достигнута ни в одной из групп.
    • Показатель ЧОО был значительно выше в обеих группах больных, получавших пембролизумаб, по сравнению с группой получавшей ипилимумаб (33,7%; 32,9% и 11,9% соответственно).
    • В общей сложности серьезные нежелательные явления (3-5 степени) реже встречались в группах больных, получавших пембролизумаб, по сравнению с группой, находившейся на терапии ипилимумабом (13%, 10% и 20% соответственно). Среди нежелательных явлений у больных, получавших пембролизумаб, чаще встречалось нарушение функции щитовидной железы, тогда как у больных, находившихся на терапии ипилимумабом, – колит и гипофизит.

    При проведении подгруппового анализа не было выявлено значимой разницы в показателях выживаемости между сравниваемыми группами, за исключением меньшей ОВ больных в группе пембролизумаба, опухоли которых не экспрессировали PD-L1.

    Сочетанное проведение анти-CTLA-4 и анти-PD-1 иммунотерапии

    Сочетанное проведение анти-CTLA-4 иммунотерапии ипилимумабом и анти-PD-1 иммунотерапии ниволумабом более эффективно, чем монотерапия ниволумабом или ипилимумабом, но сопровождается развитием большего спектра нежелательных явлений.

    Положительные результаты исследования 1 фазы [30, 31] и рандомизированного исследования 2 фазы [32, 33] способствовали инициации исследования 3 фазы.

    • В клиническом исследовании 1 фазы, в котором приняли участие 94 больных метастатической меланомой, получавших ниволумаб + ипилимумаб, показатель ЧОО составил 42% [31]. Показатель однолетней ОВ в группе 53 больных, получивших сочетанную терапию, составил 85%, 2-летней – 79% и 3-летней – 68%. У больных с нормальным уровнем ЛДГ показатель однолетней ОВ составил 93%, 2-летней – 80%. У больных с высоким уровнем ЛДГ оба показателя были одинаковыми и составили 61%.
    • В рандомизированном исследовании 2 фазы приняли участие 142 больных. «Дикий» тип BRAF был выявлен у ¾ пациентов. Показатель ЧОО был значительно выше в группе больных, получивших ниволумаб + ипилимумаб, по сравнению с группой, находившейся только на терапии ипилимумабом (61% и 11% соответственно) [32]. Показатель ОВ был также выше в группе больных сочетанной терапии (однолетняя ОВ 73% и 65% соответственно; 2-летняя ОВ 64% и 54% соответственно) [33]. Эффективность комбинации не зависела от статуса PD-L1.
    • Серьезные нежелательные явления (3-4 степени) чаще встречались в группе больных, получивших оба препарата, чем в группе, находившейся на монотерапии (54% и 20% соответственно). Среди них чаще всего встречались гастроинтестинальная токсичность (20% и 11% соответственно) и поражение печени (13% и 0% соответственно).

    Наиболее значимые результаты по эффективности сочетанной анти-PD-1 и анти-CTLA-4 иммунотерапии получены в рандомизированном исследовании 3 фазы CheckMate 067 [21]. В этом исследовании приняли участие 945 больных меланомой, ранее не получавших лечение по поводу метастатического процесса. Все больные были рандомизированы в 3 группы, одна из которых получала ниволумаб (1 мг/кг каждые 3 недели) + ипилимумаб (3 мг/кг каждые 3 недели, 4 введения) с последующим проведением терапии ниволумабом (3 мг/кг каждые 2 недели), вторая – только монотерапию ниволумабом (3 мг/кг каждые 2 недели) и третья – монотерапию ипилимумабом (3 мг/кг каждые 3 недели, 4 введения). С целью сохранения двойного слепого статуса исследования во всех трех группах в течение первых 12 недель исследования проводилась терапия плацебо. После проведения 4 курсов терапии в качестве поддерживающей терапии назначался ниволумаб (в группах ниволумаб + ипилимумаб и монотерапии ниволумабом) или плацебо (в группе ипилимумаба). Основными критериями эффективности были показатели ВБП и ОВ. При медиане наблюдения 12 мес. результаты были следующие:

    • Медиана ВБП в группах больных, получавших 2 препарата, и в группе, находившейся на монотерапии ниволумабом, была выше, чем в группе, находившейся на монотерапии ипилимумабом (11,5 мес. и 2,9 мес. соответственно, HR 0,42, 95% CI 0,31-0,57, и 6,9 мес. и 2,9 мес. соответственно, HR 0,57, 95% CI 0,43-0,76).
    • В группе больных, получивших ниволумаб + ипилимумаб, показатель ВБП был выше, чем в группе больных, получивших только ниволумаб (медиана ВБП 11,5 мес. и 6,9 мес. соответственно, HR 0,74, 95% CI 0,60-0,92).
    • Показатель ЧОО в группах, получивших оба препарата, только ниволумаб и только ипилимумаб, составил 58%, 44% и 19% соответственно. Полный ответ был выявлен у 11,5%; 8,9% и 2,2% больных соответственно.
    • Серьезные нежелательные явления и связанное с ними прекращение лечения чаще встречались в группе больных, получивших оба препарата, чем в группах монотерапии. Нежелательные явления 3-4 степени в группах больных, получивших оба препарата, монотерапию ниволумабом и монотерапию ипилимумабом, составили 55%, 16% и 27% соответственно. Среди нежелательных явлений в группе больных, получивших оба препарата, чаще всего встречались диарея, усталость и кожный зуд (44%, 35% и 33% соответственно).
    • Около 24% больных имели экспрессию PD-L1 (>5%). Медиана ВБП у больных с экспрессией PD-L1 в группах, получивших оба препарата, монотерапию ниволумабом и монотерапию ипилимумабом, составила 14 мес., 14 мес. и 4 мес. соответственно. Медиана ВБП у больных, у которых не было выявлено экспрессии PD-L1, составила 11 мес., 5 мес. и 3 мес. соответственно. Показатель ЧОО у больных с экспрессией PD-L1 составил 72%, 58% и 21% соответственно, тогда как у больных без экспрессии PD-L1 он был 55%, 44% и 18% соответственно.

    Метастатическая увеальная и акральная меланома

    Существует мало информации о роли ИИКТ в терапии больных данными вариантами меланомы.

    • Увеальная меланома. Больные данным вариантом меланомы не включались в клинические исследования, направленные на изучение эффективности ипилимумаба. Как бы то ни было, на основании результатов ретроспективных данных можно говорить о том, что ипилимумаб проявляет некоторую эффективность в лечении больных данной патологией, хотя до конца его значимость остается неизвестной [34, 35]. Аналогичным образом лимитировано число исследований, направленных на изучение анти-PD-1 препаратов в лечении больных увеальной меланомой [36].
    • Акральная меланома. По результатам ретроспективного анализа, в котором приняли участие 35 больных акральной меланомой, получившие лечение ипилимумабом в период с 2006 по 2013 гг., объективный ответ и стабилизация заболевания были выявлены у одинакового числа больных – 4 (11%) [37].

    Другие ингибиторы иммунных контрольных точек

    Ипилимумаб + ГМ-КСФ. В рандомизированном исследовании 2 фазы комбинация ипилимумаба + ГМ-КСФ способствовала увеличению ОВ и сопровождалась меньшим спектром нежелательных явлений по сравнению с монотерапией ипилимумабом. Как бы то ни было, в данном исследовании использовались более высокие дозы ипилимумаба и допускалось проведение поддерживающей терапии. Требуется инициация дополнительных исследований с целью подтверждения полученных результатов.

    В клиническом исследовании 2 фазы приняли участие 245 больных метастатической меланомой. Все больные были рандомизированы в 2 группы, одна из которых получала ипилимумаб + ГМ-КСФ, а вторая – только монотерапию ипилимумабом [38]. Терапия ипилимумабом проводилась в дозе 10 мг/кг каждые 3 недели, 4 введения, с последующим проведением поддерживающей терапии каждые 12 недель. ГМ-КСФ (250 мкг/день подкожно) вводился с 1 по 14 дни, каждые 3 недели.

    При медиане наблюдения 13 мес. показатель ОВ был значительно выше в группе больных, получивших ипилимумаб + ГМ-КСФ (медиана 17,5 мес. и 12,7 мес. соответственно; однолетняя ОВ 69% и 53% соответственно, HR 0,64, p=0,01). Разницы в ЧОО в ВБП выявлено не было (15% в каждой группе; 6-месячная ВБП 34% и 30% соответственно, HR=0,87). В группе больных, получившей оба препарата, значительно снизилась частота серьезных нежелательных явлений, в первую очередь связанных с легочной и гастроинтестинальной токсичностями).

    4-1BB(CD137) – мембранный белок из семейства рецепторов фактора некроза опухоли, который обладает костимулирующим эффектом и способствует пролиферации Т-клеток. Гуманизированное моноклональное антитело BMS-663513 действует на CD137. По предварительным результатам клинических исследований 1 фазы, направленных на изучение данного препарата, у 3 из 54 больных меланомой был достигнут частичный ответ [39].

    OX40является еще одним мембранным белком из семейства рецепторов фактора некроза опухоли, который также обладает костимулирующим эффектом и способствует пролиферации Т-клеток. В настоящее время проводится клиническое исследование 1 фазы, целью которого является изучение моноклонального антитела, действующего на OX40.

    1. Snyder A, Makarov V, Merghoub T, et al. Genetic basis for clinical response to CTLA-4 blockade in melanoma. N Engl J Med 2014; 371:2189.
    2. Wolchok JD, Hoos A, O’Day S, et al. Gu >Поделиться |

    Copyright © Российское общество клинической онкологии (RUSSCO)
    Полное или частичное использование материалов возможно только с разрешения администрации портала.

    Меланома кожи как болезнь с известным прогнозом

    Добрый день, уважаемые коллеги!

    Определение стадии – это очень важный этап в диагностике и в выборе тактики лечения для пациентов с меланомой кожи. При этом надо отметить, что и среди ряда онкологов остаётся мнение, что меланома это опухоль с бурным течением, с непредсказуемым прогнозом. На самом деле сегодня всё-таки мы должны говорить, что меланома — это опухоль, прогноз заболевания которой мы можем сегодня определить. Успехи в определении факторов прогноза, в определении стадии заболевания в первую очередь связаны с именами двух очень известных американских патологов проф.Бреслоу и проф.Кларк.

    В частности, если говорить об уровнях инвазии Кларка, то надо сказать, что предложенная система определения уровней инвазии, по сути, была первая система микростадирования локальной меланомы. Именно Кларк показал, что чем в более ниже лежащие слои дермы проникают опухолевые клетки, тем хуже выживаемость больных. Потому что до этого преобладало мнение, что на прогноз заболевания влияет именно поверхностное распространение опухоли.

    Ещё одним очень важным моментом является, что Кларк был первым вместе с Фиспатриком, которые создали первое мультидисциплинарное отделение диагностики и лечения пигментных опухолей. Также Кларк предложил две фазы радиального и вертикального роста .

    Проф. Бреслоу очень известный американский патолог. Он был первый кто пока ещё на очень небольшой популяции больных смог увидеть то, что впоследствии было подтверждено и более обширными данными, что на прогноз заболевания и на выживаемость больных влияет такой показатель, как толщина опухоли. Эта идея была предложена в 1969 году.

    Надо отметить, что вообще в то время эта идея очень с большим трудом воспринималась, потому что все были ориентированы именно на определение уровня инвазии. Дальнейшие исследования мнение Бреслоу подтвердили. Сегодня измерение толщины опухоли (толщина определяется от гранулярного слоя эпидермиса до наиболее глубоко расположенных клеток опухоли) является гистологическим параметром, который является основным фактором прогноза локальной меланомы.

    В настоящее время используется седьмое издание TNM классификации злокачественных опухолей, которое в свою очередь базируется на правилах классификации и стадирования аналогичной седьмому изданию руководства по классификации американского комитета по стадированию рака. Данная классификация определения факторов прогноза проходила на очень большой и хорошо прослеженной популяции пациентов с меланомой кожи (около 40 000 пациентов) и именно она является основой для стадирования.

    Итак, если мы говорим о первичной меланоме, формально это первые две стадии болезни, одной из проблем, которая существовала до недавнего времени, служило то, что эти две стадии нашей системы стадирования учитывались вместе, хотя видно, что прогноз пациентов с локальной меланомой принципиально различен.

    Какие основные критерии для определения прогноза и для определения стадий при локальной меланоме? Это:

    • толщина первичной опухоли,
    • изъязвление опухоли.

    Сегодня в двух последних системах классификации есть небольшие различия, которые не носят принципиального значения, особенно для России. Потому что преимущественно они заключаются только для самых ранних меланом, а именно меланом, толщина которых менее 1мм.

    В системе стадирования ICE остались две стадии 1А и 1В, где осталось значение уровня инвазии. Сегодня чётко показано, что, не смотря на то, что 40 лет уровень инвазии считался одним из основных факторов прогноза, его корреляция с прогнозом значительно уступает толщине опухоли.

    Важно подчеркнуть, что изъязвление это неклинически то, что видно на поверхности опухоли, это микроскопический параметр и определении изъязвления не всегда так очевидно для морфолога. Изъязвление – это фактор неблагоприятного прогноза, потому что для одной и той же толщины опухоли появление изъязвления на один порядок ухудшает стадию.

    Таким образом, появление изъязвления на поверхности опухоли, говорит о том, что есть, возможно, иные биологические свойства, которые приобретает опухоль.

    Как можно объяснить такой неблагоприятный прогноз? Возможно, существует корреляция между изъязвлением и степенью васкуляризации опухоли, по крайней мере, одно из исследований такую информацию даёт. Знаем, что неоангиогенез – это один из основных факторов прогрессирования опухоли. Возможно, изъязвление это внешняя характеристика более активных процессов неоангиогенеза.

    Сегодня появились данные, что изъязвление может потенциально предсказывать эффективность основного используемого аппарата для адъювантной терапии меланомы, а именно препарата интерферона.

    Первое исследование, которое проводила меланомная группа европейской организации по изучению и исследованию рака, показало, что у пациентов с удалёнными регионарными метастазами, у которых не было изъязвлений первичной опухоли, интерферон ничего не прибавлял к безрецидивной выживаемости.

    Между тем, если первичная опухоль имела изъязвления на своей поверхности, то здесь видно, что интерферон показал статистически значимую прибавку по безрецидивной выживаемости.

    Другими статистически значимыми критериями прогноза являются:

    • количество поражённых лимфоузлов;
    • характер поражения лимфоузлов (микроскопически выявленные при биопсии или макро метастаз, выявляемый клинически).

    Свою роль изъязвление сохраняет не зависимо от того, говорим ли мы о раннем вовлечении регионарных лимфоузлов или речь идёт о запущенном регионарном процессе. Таким образом, использование таких факторов позволяет нам из трёх глобальных стадий достаточно чётко определить прогноз.

    К показателю неблагоприятного прогноза относятся пациенты, имеющие из локальных меланом вторую и третью стадию и регионарные стадии.

    Для того, чтобы клиницист правильно определил стадию болезни, важно обратить внимание на то, чтобы заключение морфолога содержало все показатели, всю ту информацию, которая позволит клиницисту правильно и грамотно поставить стадию.

    В диагностический минимум нового издания практических рекомендаций включили все выше перечисленные факторы, с дополнительным фактором – объём поражения лимфоузлов, а именно: экстранадальный компонент поражения капсулы, тоже имеет важное практическое значение, поскольку является одним из показаний для проведения адъювантной лучевой терапии на зону удалённых регионарных лимфоузлов.

    Совершенно очевидно, что сегодня диагностика стадирования меланомы базируется на результатах гистологического исследования. Но важно помнить, что эти морфологические характеристики нам важны не только для стадирования, но и для определения тактики лечения.

    Сегодня практически во всё мире толщина используется для определения границ хирургического доступа. Практически исключены отступы, превышающие 2 см, отступ минимальный ориентирован в первую очередь на толщину опухоли.

    Стадия важна и для определения показаний дополнительному профилактическому адъювантному лечению, поскольку она позволяет определить, к какой прогностической группе относится пациент, и более того, служит ориентиром дозового режима более предпочтительного и максимально преимущественного.

    Если говорить о диссеминированной или метастатической меланоме, то сегодня пришло уже чёткое понимание, что диссеминированная меланома – это не одно заболевание, а гетерогенная группа болезней, которые имеют различные молекулярно-генетические характеристики и мутации генов (ген braf ) покрывают практически 70% меланомы.

    Есть данные, что эти мутации влияют на течение болезни. Эти факторы связаны с локализацией опухоли, показывают существует ли связь с ультрафиолетом, но наиболее важно то, что они являются перспективными моделями для разработки таргетных препаратов.

    Закончить хотелось бы следующими выводами. Меланома не является сегодня опухолью с непредсказуемым течением. Определение прогноза базируется на известных морфологических характеристиках, которые должны присутствовать в гистологическом заключении для того, чтобы стадирование проходило грамотно и соответствовало современным требованиям. Кроме того, эти результаты влияют не только на стадию заболеванию, но и на выбор тактики лечения.

    Не смотря на то, что есть показания к дополнительной адъювантной лучевой терапии, они включены в ряд международных рекомендаций, исследования показали, что дополнительная лучевая терапия снижает вероятность локального рецидива, но не влияет на общую выживаемость пациентов. Поэтому не абсолютно всем пациентам проводится лучевая терапия, но в тех ситуациях, когда есть подозрения на высокий риск рецидива локальных метастазов, её назначают. Но таким пациентам показана и дополнительная адъювантная терапия, поэтому необходимо учитывать и индивидуальный случай.

    У всех по разному происходит послеоперционное заживление: у кого-то больше осложнений, у кого-то меньше. Вообще для любой адъювантной терапии предпочтительные сроки начала лечения в течении двух месяцев с момента операции. Если пациенты по заживлению не укладываются в эти сроки, значит необходимости нагружать их дополнительной лучевой терапией нет.

    17 ноября 2017

    «Центру офтальмоонкологии Челябинской области – 18 лет»

    17 ноября 2017 г.

    ПРОГРАММА

    17 ноября 2017 г

    9:00-10:00

    Регистрация участников

    Кремлев С.Л.,министр здравоохранения Челябинской области, доктор медицинских наук;

    Важенин А.В.,главный врач Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», главный внештатный специалист онколог Министерства здравоохранения Челябинской области, заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Академик Российской Академии Наук, доктор медицинских наук, профессор, г. Челябинск;

    Волчегорский И.А.,ректор Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор (по согласованию), г. Челябинск

    Первое заседание:

    Председатели: Панова И.Е., Бровкина А.Ф., Важенин А.В., Экгардт В.Ф., Яровой А.А.

    Основные направления развития офтальмоонкологии в

    Панова И.Е., заместитель директора по научной работе Федерального государственного автономного учреждения межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени Академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Санкт-Петербургский филиал, доктор медицинских наук, профессор,г. Санкт-Петербург;

    Важенин А.В., главный врач Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», главный внештатный специалист онколог Министерства здравоохранения Челябинской области, заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Академик Российской Академии Наук, доктор медицинских наук, профессор, г. Челябинск;

    Гюнтнер Е.И., заведующий онкологическим офтальмологическим отделением Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», кандидат медицинских наук, г. Челябинск

    Большие меланомы хориоидеи: цель локального лечения?

    Бровкина А.Ф., профессор кафедры офтальмологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Министерства здравоохранения Российской Федерации, Академик Российской Академии Наук, доктор медицинских наук, г. Москва

    Хирургические аспекты органосохраняющего лечения увеальной меланомы

    Яровой А.А., заведующий отделом офтальмоонкологии, радиологии и реконструктивно-восстановительной хирургии Федерального государственного автономного учреждения межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени Академика С.Н. Федорова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, г. Москва

    Значение оценки последовательности появления ОКТ признаков в уточненной диагностике меланом хориоидеи

    Стоюхина А.С., старший научный сотрудник отделения клинических исследований в офтальмологии Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт глазных болезней», кандидат медицинских наук, г. Москва

    Метастатическая увеальная меланома. Закончится ли череда неудач?

    Назарова В.В., врач-онколог отделения биотерапии опухолей Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва

    12:00-13:00

    Кофе-брейк

    Второе заседание:

    Председатели: Саакян С.В., Виноградова Ю.Н., Дроздова Е.А., Важенина Д.А., Гюнтнер Е.И.

    Актуальные проблемы детской офтальмоонкологии

    Саакян С.В., руководитель отдела офтальмологии и радиологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней имени Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва

    Роль лучевой терапии в лечении злокачественных опухолей органа зрения

    Виноградова Ю.Н., ведущий научный сотрудник отделения лучевой терапии системных заболеваний, заведующая кафедрой радиологии и хирургических технологий Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, г. Санкт-Петербург

    Что такое псевдотумор орбиты и чем он опасен

    Дроздова Е.А., профессор кафедры глазных болезней Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, г. Челябинск

    Организация высокотехнологичной помощи пациентам со злокачественными новообразованиями органа зрения в Челябинской области

    Важенина Д.А., профессор кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, доктор медицинских наук, г. Челябинск

    Вторичный синдром «сухого глаза» после брахитерапии меланомы хориоидеи

    Гюнтнер Е.И., заведующий онкологическим офтальмологическим отделением Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», кандидат медицинских наук, г. Челябинск

    Метастазирование увеальной меланомы

    Павленко Е.С., заведующий поликлиническим отделением Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», кандидат медицинских наук, г. Челябинск

    Гюнтнер Е.И., заведующий онкологическим офтальмологическим отделением Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», кандидат медицинских наук, г. Челябинск

    Семенова Л.Е., врач-онколог, офтальмолог онкологического офтальмологическим отделением Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», кандидат медицинских наук, г. Челябинск

    Клинико-морфологическая характеристика увеальной меланомы

    Жидкова А.С., врач-офтальмолог поликлинического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», кандидат медицинских наук, г. Челябинск

    Диагностические возможности современных методов исследования в работе онкоофтальмолога

    Прокопьева М.Ю., ассистент кафедры глазных болезней Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, врач-офтальмолог поликлинического отделения Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», кандидат медицинских наук, г. Челябинск

    Гюнтнер Е.И., заведующий онкологическим офтальмологическим отделением Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», кандидат медицинских наук, г. Челябинск

    Павленко Е.С., заведующий поликлиническим отделением Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины», кандидат медицинских наук, г. Челябинск

    15:40-16:00

    Закрытие конференции

    Время и место проведения научно-практической конференции «Центру офтальмоонкологии Челябинской области – 18 лет»: 17 ноября 2017 г, 09:00 часов, Гранд-отель «Видгоф» (г. Челябинск, пр. Ленина, 26 «А»)

    dr.Mirokov

    Комментарий читателя: