Меланома – лікування та прогноз

Меланома – різновид раку шкіри, який формується через мутаційні зміни клітин, що накопичують пігмент меланін. З’являється на відкритих ділянках шкіри та зрідка на слизових. Є одним з трьох основних різновидів онкологічних уражень епідермісу, крім базаліоми та плоскоклітинного раку. Зустрічається у 10% випадків. Вважається агресивним утворенням та рано дає метастази, тому має добрі прогнози щодо виживання тільки на першій стадії. В середньому ж більшість (89%) пацієнтів гинуть у перші роки після постановки діагнозу.

Фактори виникнення меланоми

Основний вік хворих – 30 років та старше. Рак частіше зустрічається у країнах з теплим сонячним кліматом, оскільки ультрафіолет є однією з головних причин формування пухлини. Вірогідність захворіти підвищується, якщо шкіра дуже світла та чутлива. Серед людей негроїдної раси меланома – дуже рідкісне явище. У зоні ризику знаходяться люди, які:

До пухлини є генетична схильність. Від батьків до дітей можуть передаватися порушення у механізмах, які відповідають за придушення зростання злоякісних клітин.

У 70% випадків онкопроцес починається в районі невусу. Найбільш небезпечними в цьому плані вважаються:

  • Гігантські невуси, які мають діаметр більше двадцяти сантиметрів.
  • Сині родимки, які утворюються у процесі життя та схожі на вузол, розташований під епідермісом з синюватим забарвленням через скупчення меланіну у глибоких шарах.
  • Невуси Отта, розташовані у вигляді групи синіх плям в районі очей та щік.
  • Складні невуси, що нагадують бородавку коричневого кольору. Таке утворення формується одночасно з клітин епідермісу та внутрішніх шарів шкіри.

Початком виникнення злоякісної пухлини часто є травми родимок.

Може відбуватися переродження у меланому та інших шкірних утворень. Пухлина має дві форми передраку:

  • Меланоз Дюбрейля– вікові темні плями на обличчі, шиї або руках.
  • Лентікулярний меланоз– варіант прояви гіперчутливості дерми до сонячних променів, при якому утворюються множинні темні плями, які поступово запалюються, зроговівають, злущуються.

50% хворих звертаються до лікарів на третьому етапі перебігу захворювання. Всьому виною відсутність больового синдрому. До розвитку метастатичних пухлин меланома може не привертати до себе уваги. Крім цього, існують різні приховані форми, наприклад беспігментна піднігтьова меланома або пухлини, які базуються на слизових кишківника. Вони не відразу виявляються та частіше діагностуються вже після виявлення дочірніх утворень.

Метастазування меланоми

Меланома поширюється як лімфатичною системою, так і кров’ю. При міграції онкоклітин по лімфі, злоякісні одиниці затримуються у довколишніх вузлах та це дає час для лікування. Якщо ж пухлина поширюється гематогенним шляхом, то починає вражати практично будь-які органи в короткі терміни. Меланома швидко переходить до метастазування по крові. Це робить пухлину дуже злоякісним утворенням.

«Улюблені» місця цього раку шкіри життєво важливі органи: легені, печінка, мозок.

  • Метастази у мозку викликають болі, запаморочення, блювоту, судоми, різні когнітивні порушення. Провокують високий тиск.
  • Дочірні пухлини у шкірі зустрічаються у 15% випадків. Можуть з’являтися внаслідок міграції онкоклітин як лімфогенним, так і гематогенним шляхом. Ці утворення викликають біль, почервоніння, набряк.
  • У легені клітини раку потрапляють через кров. Там зазвичай формується великий одиночний вузол. Симптоматика при цьому мізерна. На пізніх стадіях розвиваються задишка, біль, скупчення рідини у плеврі.
  • Печінка – часте місце формування дочірнього утворення. Воно викликає жовтяницю, біль у боці, відчуття тиску.

Найбільшої шкоди організму завдають саме вторинні пухлини. Материнське утворення може бути незначного розміру, менше сантиметра, а пацієнти гинуть від розвинених метастазів (90% випадків).

Лікування

Вибір тактики лікування залежить від стадії процесу. При цьому на будь-якому етапі рекомендується хірургічне видалення заражених тканин.

Лікування меланоми на першій стадії

У цей період пухлина має поверхневе поширення та не зачіпає глибокі шари. Тому рак лікується шляхом видалення хворих та частини здорових тканин, що оточують меланому. Якщо утворення перебуває на обличчі, то може застосовуватися техніка Мооса. В цьому випадку пухлина вирізається пошарово та кожен з шарів вивчають під мікроскопом. Як тільки видозмінені клітини перестають виявлятися, операцію завершують. При проведенні лікування на 1 стадії вдається врятувати 85% пацієнтів.

Терапія другої стадії

Пухлина поглиблюється до 4 мм всередину шкіри. Тому при видаленні захоплюється частина підшкірної жирової клітковини, щоб виключити залишкові ракові клітини у товщі тканин. Додатково використовується комбінація хіміотерапії та імунотерапії. Хворий отримує альфа-інтерферон (Інтерферон альфа 2а), а потім цитостатичні препарати. Така терапія допомагає знизити ризик рецидиву, який на другій стадії тільки при хірургічному лікуванні становить 40-70%.

Лікування на третій стадії меланоми

На цьому етапі клітини меланоми можуть виявлятися у лімфовузлах, починається поширення пухлини в навколишні ділянки. Всі транзитні утворення видаляються, також під час операції відсікають уражену лімфоїдну тканину. Якщо меланома перебуває на пальцях, то може бути рекомендована ампутація. Після операції призначають комбіноване хіміопроменеве лікування. У деяких випадках використовують один з методів у поєднанні з імунотерапією.

Хіміотерапія ефективна при невеликих розмірах утворень. Вибирають різні схеми з включенням:

  • Дакарбазину.
  • Цисплатину.
  • Вінбластину.
  • Карбоплатину.
  • Паклітакселу.
  • Фотемустіну.

При віддалених метастазах рекомендується загальна хіміотерапія. Якщо ж рак шкіри торкнувся тільки навколишніх ділянок на нозі або руці, то може бути застосований регіонарний варіант.

Найбільш ефективною вважається таргетна хіміотерапія, але показана вона не всім пацієнтам. Для включення онкохворого у програму лікування, необхідно, щоб була присутня певна мутація генів (BRAF V600, KIT). Для з’ясування її наявності проводять попередні молекулярно-генетичні дослідження. Після введення таргетних препаратів у 60-90% випадків вдається домогтися істотного зменшення або повного зникнення пухлини. Найбільш часто призначаються:

Лікування меланоми четвертої стадії

На заключному етапі розвитку визначаються дочірні метастази у різних органах. Лікування переважно паліативне. Саму пухлину та всі великі метастази, котрі доставляють дискомфорт та біль, видаляють. Призначається опромінення, хіміопрепарати або таргетна терапія.

Якщо прооперувати вторинні пухлини неможливо, то застосовують безопераційні варіанти лікування. Для метастазів у мозку найчастіше використовують кібер-ніж. Множинні метастази у печінці прибирають радіочастотною абляцією.

У більшості випадків терапія допомагає істотно уповільнити розвиток раку, але повністю вилікуватися вдається лише 5% пацієнтів.

Меланома: прогноз і чого очікувати?

У шкірному покриві людини міститься велика кількість меланоцитів – клітин, що продукують особливий пігмент (меланін). Злоякісне новоутворення, що складається з цих елементів, характеризується агресивним перебігом і раннім утворенням метастазів.меланома

Відео: Павло Глоба: прогноз на 2017-й рік

При такому захворюванні якмеланома шкіри,прогноззалежить від локалізації первинного вогнища. Типовими місцями розвитку злоякісного онкоформірованія вважаються:

  1. Шкірні покриви, на які припадає близько 90% всіх меланомних патологій.
  2. Сітківка очей.
  3. Слизова оболонка порожнини рота, прямої кишки або зовнішніх статевих органів.

Меланома: прогноз в залежності від форми освіти

Діагностика і лікування пацієнта знаходиться в прямій залежності від форми клінічного перебігу.

Становить 70% всіх ракових поразок і характеризується горизонтальним розвитком патологічного процесу. Поверхнева меланома – прогноз життя в цілому сприятливий.

Зустрічається в 15% онкохворих. Захворювання переважно зустрічається у чоловіків. Клінічний перебіг супроводжується глибоким поширенням мутації, що й обумовлює негативні результати і загальний прогноз терапії.

Піднігтьового мутація, в більшості випадків, спостерігається в темношкірих пацієнтів.Меланома нігтя – прогнозпри цьому найбільш позитивний.

Мутації розташовуються на місці пігментної плями, переважно в області особи.

Відео: Меланома шкіри як хвороба з відомим прогнозом

Класифікація меланомного ураження шкіри

Меланома шкіри – прогнози життя формуються на підставі стадії злоякісного росту на якому пройшла первинна діагностика.

  1. У початковій фазі хвороби, пухлинні клітини знаходяться в межах епідермального шару.
  2. На другому етапі мутація поширюється в сосочковий шар дерми.
  3. Злоякісної процес концентрується в зоні переходу сосочковой оболонки в сітчаста.
  4. Атипові клітини займають весь сітчастий шар шкірного покриву.
  5. В термінальній стадії онкологія виходить за межі шкіри і поширюється на підшкірну жирову тканину.

Чого очікувати в залежності від прогностичних факторів

Результативність протиракової терапії багато в чому обумовлюється сукупністю ряду характеристик ракової пухлини, в тому числі від типу і стадії онкологічного зростання.

Якщо Меланомной патологія діагностована на ранній стадії, то постопераційна виживання онкохворих близька до 100%. Істотно погіршує прогнозування наявність вторинних вогнищ онкології в регіональних лімфатичних вузлах, що відбувається на пізніх стадіях захворювання. Проаналізувавши статистичні дані, лікарі рекомендують проходити регулярні профілактичні огляди шкірних покривів у лікаря онколога-дерматолога.

Прогностичні фактори, які впливають на результат раку дермального покриву:

  1. Глибина мутації.
  2. Форма меланомного поразки.
  3. Наявність виразкових елементів.
  4. Залучення в хвороба регіональнихлімфоузлов.
  5. Інфільтрація прилеглих структур пухлинними лімфоцитами.
  6. Супутні системні захворювання.
  7. Регіональні та віддалені метастази.

Меланома – прогноз виживання враховує інфільтрацію лімфатичних вузлів. Кількість таких вогнищ формує поняття тяжкості клінічного перебігу. При цьому місцеві рецидиви проявляються аналогічним атиповим зростанням. Вторинна пухлина за своєю структурою може відрізнятися від першопричини патології, що продиктовано особливостями пошкодженого внутрішнього органу.

Також хворим слід враховувати, що на результативність лікування впливає розташування метастазів. так, вторинні пухлини в кістках, печінки і мозку мають найменш сприятливий клінічний перебіг. Метастази в лімфатичних вузлах і легких більш якісно піддаються терапії.

Клінічні форми

Таке захворювання, як меланома шкіри, має кілька клінічних форм:

  1. Поверхнево-поширюється, розвивається, як правило, у жінок. Вона має досить сприятливий прогноз і виліковна в переважній більшості випадків. При адекватному призначене лікування, звичайно.
  2. Вузлову або нодулярну, яка зустрічається частіше у представників сильної половини людства. Така меланома проростає глибоко в шкірні тканини і практично не лікується.
  3. Акролентігінозную, відому також як піднігтьове меланому, що росте на долонях, а також кінчиках пальців на руках і ногах. Ця форма злоякісної пухлини зустрічається у людей з темним кольором шкіри і теж погано піддається лікуванню.
  4. Лентігінозная, яка розвивається з родимих плям на обличчі і тілі людини. Таку форму захворювання ще називають «веснянкою Хатчінсона» або «меланозом Дюбрейля». Ця меланома шкіри розвивається, як правило, у жінок і розростається горизонтально по поверхні епідермісу. Втім, захворювання має дуже сприятливі прогнози і при правильно призначене лікування може бути повністю ліквідовано.
  5. І ахроматичну або беспигментной, зустрічається досить рідко. Виглядає така меланома невеликим безбарвним горбком на шкірі.

симптоми

Практично будь-яка меланома шкіри має цілком певні симптоми, як і кожне новоутворення злоякісного характеру. І, як будь-яка онкологія, вона складна для діагностики на ранніх стадіях. Ознаки цього захворювання починають яскраво проявлятися тоді, коли потрібно вже серйозне і тривале лікування, а прогноз все одно буде несприятливим.

Відео: Меланома, рак шкіри, п`ять основних ознак

У меланоми може бути вельми різноманітна клініка.І навіть досвідченому лікарю-онколога не завжди вдається визначити, чи небезпечний той чи інший невус для шкіри пацієнта чи ні.А адже це може бути надзвичайно важливо для життя хворого, оскільки лікування приносить позитивний результат тільки при своєчасному діагнозі захворювання.

діагностика

Рання діагностика родимки допоможе уникнути страшного діагнозу.

Відео: Меланома. Онкологія шкіри.

Що стосується діагностики, то найбільш точним при визначенні меланоми є метод дерматоскопія, що проводиться за допомогою епілюмінісцентного мікроскопа, що робить шкіру пацієнта візуально прозорою, або просто з використанням лупи.

Для того, щоб визначити небезпеку невуса, медики з 1985 року також користуються ABCDE-системою, яка допомагає побачити:

  • асиметричність родимки;
  • нерівність її країв;
  • неоднорідність кольору;
  • перевищення допустимого діаметра рідного плямочки;
  • і його мінливість.

Рак шкіри меланома сьогодні може бути діагностований на ранніх стадіях і за допомогою спеціально розроблених мікродермоскопіческіх комп`ютерних програм. Правда, поки цей метод не так широко застосовується, як потрібно і хотілося б.

І все-таки остаточна діагностика такого серйозного онкологічного захворювання, як меланома, проводиться за допомогою гістологічного аналізу. А для цього невус треба повністю видалити і навіть захопити здаються здоровими тканини навколо нього. Подібне дослідження дозволяє визначити – злоякісна пухлина, і наскільки глибоко вона проросла в тканини, а також мітотичний індекс клітин, які діляться.

Досить часто діагностика повинна визначити, чи є у хворого метастази. Вони можуть бути на більш пізніх і важких стадіях меланоми. Таке дослідження проводиться з використанням ферменту лактатдегідрогеназа, що дозволяє зробити досить точний висновок. Для виявлення метастаз в печінці, лімфовузлах та інших органах лікарі також користуються методами комп`ютерної томографії, сцинтиграфії та магнітно-ядерного резонансу.

лікування

Лікування меланоми шкіри будь-якої форми – це, як правило, хірургічне втручання, що вимагають подальшої тривалої комплексної терапії.

На ранніх стадіях і при легких формах захворювання роблять футлярно-фасциальное висічення меланоми. Пухлину видаляють з шкіри разом з підшкірної клітковиною – іноді аж до фасції підлягає м`язи. При початковій меланоми застосовують також операції під мікроскопом і лазерне футлярное висічення. А ось криодеструкцию на шкірі в цьому випадку не роблять, оскільки цей спосіб не дозволяє визначити інвазивний пухлинний рівень.

При Місцезнаходження меланоми з метастазами застосовуються такі види терапії:

  1. Імунологічна, при якій пацієнтові призначаються спеціальні препарати (інтерферон-альфа, GM-CSF, інтерлейкін-2 і подібні) в переносите, строго вивірених дозах. Це дає сприятливий прогноз для хворого на збільшення безрецидивного періоду і виживання.
  2. Лікування ECHO 7 або віротерапії. Воно проводиться з використанням унікального вірусосодержащего препарату Rigvir, ефективного для профілактики рецидивів меланоми та її метастазів. Це компенсується ліки прекрасно зарекомендувало себе, наприклад, як засіб локальної підшкірної терапії при діагнозі «меланома шкіри спини».

Лікування меланоми підбирається в залежності від її типу.

  • Променева, при якій сумарна вогнищева доза опромінення організму може досягати 4000-4500 радий, а оптимальна – 10000 радий за різними протоколами. Лікарі-онкологи взагалі вважають променеву терапію одним з найефективніших сучасних методів в боротьбі з таким страшним захворюванням, як рак і, в тому числі рак шкіри.
  • Регіонарна або хіміотерапія, яку призначають при генералізації перебігу захворювання з використанням таких препаратів, як дакарбазін, ломустин, тамоксифен, цисплатин, кармустин, циклофосфан і їм подібних. Звичайно, хіміотерапія має масу побічних ефектів і досить важко переноситься пацієнтами. Але коли мова йде про смерть і життя, вибирати особливо не доводиться. І до речі, прогноз у разі використання цього методу лікування досить сприятливий. Рак, в тому числі шкіри може відступити. Багато що тут залежить від своєчасності призначення і тривалості процедур.
  • Генна терапія – одне з найпрогресивніших напрямів боротьби з онкологією шкіри, принцип якої – лікувати пухлина способом впровадження її супресорів (p53 гена і p16INK4a), а також методом інактивації онкогенного сигнального шляху.
  • Існує також непідтвердженою думку, що з меланомою можна впоратися народними засобами. За допомогою настоянки болиголова, наприклад, або порошку з мухоморів. Хтось рекомендують уринотерапію.

    Відео: Меланома, або рак шкіри

    Але досвідчені лікарі одностайні: проти таких народних засобів меланома пігментна напевно встоїть, а ось час, відпущений на визначення її перших і наступних симптомів, буде втрачено.

    Отже, тривалість лікування буде збільшена, а прогноз на зцілення погіршиться.

    профілактика

    Навіть для такого захворювання, як меланома, можлива профілактика. Причому профілактичні заходи в цьому випадку досить прості. Треба просто скоротити перебування на сонці. А також обійтися без відвідування солярію. І тоді ознаки важкої хвороби ніколи не дадуть про себе знати.

    Втім, до певних видів меланом у деяких людей є схильність спадкового характеру. І їм потрібно бути особливо уважними, щоб не пропустити симптоми виникнення захворювання. В якості профілактики рекомендується регулярно відвідувати лікаря-дерматолога.

    Будь-яких народних засобів для профілактики виникнення меланоми також не існує.

    підводимо підсумок

    Для того, щоб вчасно помітити на шкірі симптоми пігментного меланоми і вжити адекватних заходів для збереження здоров`я і життя, будь-якій людині необхідно регулярно проводити самостійні огляди родимок з метою профілактики їх «злоякісності». Насторожити повинні наступні ознаки:

    • свербіж невуса і області біля нього;
    • випадання волосся на родимці;
    • зміна кольору рідної плями;
    • порушення звичних контурів невуса;
    • збільшення його розміру;
    • кровотеча з родимки;
    • появу вузла на місці рідного плямочки.

    Для лікування можливої меланоми дуже важливо вчасно виявити її перші симптоми і вчасно звернутися за кваліфікованою медичною допомогою. Тоді справа точно не дійде до променевої або хіміотерапії. Навіть народні засоби не знадобляться.

    Відео: Доброякісні і злоякісні новоутворення шкіри. Родимка або меланома?

    рекомендації експерта

    Рак шкіри – це хвороба, яка потребує комплексного лікування. До можливого оперативного втручання і після нього. І якщо у людини виявлено нехай перші, але симптоми меланоми, йому необхідно не просто почати лікування, а й змінити свій звичний спосіб життя.

    Це стосується найрізноманітніших аспектів – і харчування, і сну, і особистої гігієни, і багато чого іншого. Лікарі, наприклад, рекомендують певну дієту для онкологічних хворих. Їх організм повинен отримувати достатню кількість білка і калорій, а ось жиру – по мінімуму.

    Така дієта має на увазі вживання в їжу морської риби благородних порід, сирих і варених овочів і фруктів (особливо під час сеансів хіміотерапії), знежирених молочних продуктів, запеченої птиці, домашнього сиру та сиру, їстівних водоростей, морепродуктів, листової зелені.Харчування ракових хворих повинно бути дробовим. І ще їм потрібно пити багато чистої води, зеленого чаю і томатного соку. А також присмачувати їжу прянощами – куркумою, розмарином, шавлією, шафраном і кмином.

    Меланома прогноз

    Чи існує проблема раку шкіри? Однозначно відповісти на це питання неможливо. На сьогоднішній день 98-99 % хворих на рак шкіри виліковується. І лише в 1-2 % випадків, коли є задавнений рак (фактично ракова хвороба) лікування не приносить успіху.

    Захворюваність

    В структурі онкологічної захворюваності населення Українив в 2010 році рак шкіри займав перше місце (12,1 %). Щороку в Україні діагностується близько 18 тис. випадків раку шкіри (41,26 випадків на 100 тис. населення), а 600 пацієнтів помирає від нього.

    На рак шкіри (РШ) хворіють в усіх країнах світу. Частіше рак шкіри зустрічається у людей білої раси. Наприклад, в Австралії рак шкіри займає перше місце серед білого населення, а корінні жителі хворіють ним відносно рідко.

    Рак шкіри – це захворювання літніх людей, пік захворюваності припадає на 60-70 років.

    Етіологіяраку шкіри, як і раку взагалі, ще невідома. Однак, достовірно відомі фактори екзогенної і ендогенної природи, які сприяють виникненню передракових змін в шкірі. Це фактори зовнішнього середовища: фізична травма, рентгенівські промені, інсоляція, хімічні фактори. Часто рак шкіри виникає на місці хронічної механічної та опікової травми. Під дією сонячного світла в шкірі проходять різні дегенеративні зміни: вона пігментується, стає сухою, твердою. Ці зміни є тим патологічним фоном, на якому частіше виникає рак шкіри.

    Вперше рак шкіри, який виник після дії х-променів був описаний в 1902 р. Професійний рак рентгенологів частіше виникає на тильній поверхні кисті, пальцях, рідше – на грудній клітці, обличчі. Прогноз несприятливий.

    РШ може виникнути в місцях бувшого рентгенівського терапевтичного опромінення, інтервал між терапевтичним лікуванням і виникненням РШ становить від кількох років до 10-20 років, при цьому обов’язково утворюється хронічна променева виразка, яка перероджується в ракову пухлину.

    Про дію хімічних речовин на шкіру з наступним розвитком раку шкіри відомо ще з Х V ІІІ ст., коли англійський лікар П. Пот описав рак шкіри калитки в сажотрусів (професійний рак). Пізніше було встановлено, що канцерогенні речовини знаходяться в дьогті, продуктах згорання кам’яного вугілля, продуктах переробки нафти і т.д. В 1916 р. японські вчені Ямагіва та Ічікава одержали експериментальний рак шкіри в кролика шляхом змащування його кам’яновугільною смолою. (канцерогени: дібензатрацен і бензіран).

    Хронічне подразнення післятравматичних рубців, особливо післяопікових є сприятливим фактором розвитку раку в ділянці рубців. Приблизно в 5-6 % з післяопікових рубців розвивається рак (Р. Райчев, 1965). Найчастіше рак рубців спостерігається на кінцівках де виникають рубцеві контрактури суглобів. Інтервал між опіками і виникненням раку на рубцях 20-30 років (опіки в дитинстві – рак в зрілому віці).

    Сприяють розвиткові раку хронічні запальні процеси специфічної і неспецифічної природи з явищами патологічної регенерації. Це – довгонезагоювані виразки, нориці, рани, трофічні виразки нижніх кінцівок, остеомієліт з утворенням нориці.

    Специфічні захворювання на фоні яких може виникати рак шкіри:

    1. Туберкульоз шкіри , особливо вовчак. Приблизно 2-4 % хворих вовчаком захворюють на рак шкіри. Інтервал між появою туберкульозу і виникненням на його фоні раку шкіри дорівнює 30 рокам. Люпус – карцинома розвивається у людей старшого віку на фоні рубцевих змін на місці минулих туберкульозних вогнищ. Цей рак досить агресивний, характеризується виразково-інфільтративним ростом з деструкцією підлеглих тканин і кісток, важко піддається лікуванню.

    2. Червоний вовчак є двох типів, і тільки на фоні дискоїдного еритематозу розвивається рак шкіри, який характеризується високою злоякісністю.

    3. Сифіліс. Рак, що виникає на фоні сифілітичної гуми, є високозлоякісним, має виражений інфільтративний ріст, схильний до рецидивування. Патогенез розвитку раку на фоні гумозного сифілісу аналогічний процесу при туберкульозному вовчаку.

    Всі передракові стани поділяються на факультативні та облігатні.

    І. Факультативні передракові захворювання шкіри (доброякісні пухлини).

    Папілома – виникає внаслідок надлишкового росту як власне шкіри, так і епідермісу. Клінічно розрізняють тонкі ниткоподібні папіломи довжиною декілька міліметрів і верукозні папіломи на широкій основі різноманітних розмірів і форми, м’якої консистенції, тілесного кольору. Папілома найчастіше локалізується на шиї, пахвинних, (аксілярних) та пахвових ділянках, на голові. Діагноз встановлюється на підставі огляду, пальпації та гістологічного дослідження. Лікування хірургічне: висічення папіломи або електроексцизія з коагуляцією ложа паліломи, кріодеструкція.

    Кератози або гіперкератози – включають в себе велику кількість захворювань шкіри, які характеризуються значним потовщенням рогового шару епідермісу, або затримкою нормального злущення клітин епідермісу. Гіперкератоз шкіри обличчя часто зустрічається в людей старшого віку з характерними дистрофічними змінами шкіри у вигляді епідермальних пластів різної товщини. Діагностика на основі клінічного огляду, цитолггічного дослідження. Лікування: в початковій стадії – вітамін А місцево; при неефективності – електровисічення.

    До кератозів (кератодермій) відносяться мозолі і омозоленість, які являють собою хронічний травматичний гіперкератоз. Найчастіше зустрічається на підошвах. Можуть бути причиною помилкового діагнозу у випадку безпігментної меланоми шкіри стопи.

    Стареча кератома – епітеліальна пухлина, яка характеризується розростанням епідермісу з гіпер- і дискератозом. Локалізується на відкритих ділянках тіла у людей старшого віку. При знятті кірки оголюється ущільнена основа, яка кровоточить. Діагноз на основі клінічного огляду та цитологічного дослідження. Лікування – хірургічне.

    Шкірний ріг – пухлина, що виникає у людей похилого віку і характеризується конусоподібним розростанням над рівнем шкіри з некротичною вершиною і м’якотканинною основою. В 10-12 % випадків відмічається злоякісне переродження. Лікування – хірургічне.

    Бородавки – відносяться до вірусних дерматозів. Розрізняють прості бородавки – невеликих розмірів, щільні, неболючі, обмежені, світло-коричневі епідермальні капсули. Гладка поверхня поступово перетворюється в сосочкоподібну і покривається реговим шаром. Старечі бородавки крупні, пігментовані, покриті товстим кератичним шаром. Їх необхідно відрізняти від меланоми.

    Юнацькі або плоскі бородавки – плоскі епідермальні папули діаметром 1- 3 мм . Діагностуються без труднощів. Лікування: кріодеструкція, діатермокоагуляція. В сумнівних випадках – висічення з гістологічним дослідженням.

    Гемангіоми (судинні пухлини) – це гіперплазія і ектазія судин, найчастіше вен, кровоточать при травмах. Розрізняють плоскі ангіоми (переважно вроджені), зірчаті ангіоми (набуті у людей зрілого віку) – у вигляді точкової ангіоми від якої відходять вітки – телеангіоектазії, кавернозні гемангіоми, внутрішньодермальні .

    Лікування: у дітей при поверхневих гемангіомах можливе спостереження, тому що інколи у віці 4-6 років гемангіоми самостійно зникають. При кавернозних і тромбованих гемангіомах лікування хірургічне. Диференціальний діагноз слід проводити із ангіосаркомою, меланомою.

    Атерома (ретенційна киста сальної залози шкіри) – доброякісна пухлина, з глибини виступає над поверхнею шкіри, м’якоеластична, локалізується переважно на голові, часто інфікується. Атерома має капсулу, з “сироподібним” вмістом. Лікування – хірургічне. Атерома виникає в результаті закупорки вихідного протоку. Діагностика не викликає труднощів. Остаточний діагноз – після гістологічного дослідження. Лікування – хірургічне. Кісти епідермальні і дермальні розвиваються дуже повільно, розміщуються часто на голові, легко інфікуються. Лікуванння – хірургічне, видалення кісти разом з капсулою.

    Крім того, до доброякісних пухлин шкіри відносяться: сірінгоаденома (пухлина потових залоз), гістіоцитома, фіброма, ліпома, гранульома, олеогранульома (післяін’єнційна), тріхоепітеліома та ін.

    ІІ. Облігатні передраки – до цієї групи захворювань відносяться ті дерматози, які майже завжди переходять в рак.

    Пігментна ксеродерма – спадкове захворювання (описане 1870 р. Капоші М.), передається рецесивно. Виникає в ранньому дитячому віці при першому попаданні сонячних променів. При пігментній ксеродермі чутливість шкіри до ультрафіолетового опромінення підвищена в 10-12 разів. Після дії сонячних променів виникає стійка еритема, на її фоні утворюються пігментні плями, потім появляється сухість і злущення шкіри, телеангіоектазії, атрофічні ділянки. У віці 8-10 років на цьому фоні появляється бородавчасті розростання або виразки, які в свою чергу перероджуються в рак. Рак, що виник на грунті пігментної ксеродерми, дуже чутливий до променевої терапії. Діагноз пігментної ксеродерми не викликає труднощів. Лікування полягає в застосуванні фотозахисних кремів. У випадку появи бородавчастих розростань – їх електровисічення, лазерна – або кріодеструкція.

    Хвороба Боуена. Частіше хворіють люди старшого віку. Висипання розміщується на тулубі і кінцівках у вигляді множинних лентикулярних червоних папул, які зливаються в суцільний диск, покритий кіркою. Після зняття кірки видно екзематозну поверхню. Поступово диск збільшується в розмірах і досягає декількох сантиметрів в діаметрі, поверхня його покривається гіперкератозними нашаруваннями. Перебіг хвороби повільний, але при переродженні поверхня швидко ерозується, появляються метастази в л/вузлах і внутрішніх органах. Лікування: хірургічне, лазерна фотодинамічна терапія, а при переродженні в рак – лікувальна тактика як при раку шкіри.

    Еритроплазія Кейра . Хворіють особи віком понад 50 років. Уражається дорсальна поверхня головки статевого члена, у жінок – внутрішня поверхня малих статевих губ. Дерматоз починається непомітно і розвивається повільно. Формується бляшка округлої форми діаметром 2- 5 см , дещо виступає над поверхнею. Краї бляшки чітко обмежені, поверхня волога, блискуча, червона, оксамитова. Можуть бути невеликі ерозії, папіломи. Консистенція – еластична. Злоякісне переродження настає у третини хворих (від 4-18 місяців до 5-30 років). Диференціальну діагностику слід проводити з екземою та сифілісом. Лікування: діатермокоагуляція, кріодеструкція, хірургічне висічення.

    Хвороба Педжета – проявляється ерозивно-виразковим ураженням соска і ареоли молочної залози, рідко – зовнішніх статевих органів і ділянки ануса. Клінічно – це мокнуча ерозія, після зняття кірок поверхня кровоточить. Ерозія повільно збільшується в розмірах, сосок при цьому згладжується і втягується. Інфільтрація поверхнева. Хворі скаржаться на свербіж, інколи біль. Через декілька років (від 2-10 до 30) під соском утворюється щільний вузлик, який є ознакою злоякісного переродження – тобто раку молочної залози. В таких випадках лікування – мастектомія. В інших випадках – з поверхневої ерозії розвивається плоскоклітинний рак шкіри, який лікують хірургічним шляхом – електровисічення.

    Клінічно і морфологічно розрізняють дві основні різновидності епітеліальних злоякісних пухлин шкіри: базаліому і плоскоклітинний рак.

    Базальноклітинна карцинома становить 60-75 % від всіх випадків первинного раку шкіри. Найчастіше локалізується на шкірі обличчя (внутрішній кут ока, перенісся, крила носа, скроня і т.д.).

    Базаліоми бувають у вигляді невеликого вузла (нодулярна форма) світло-рожевого або сірого кольору, шкіра над вузликом тьмяна, в центрі – впадина, нерідко пухлини виразкується (виразково-інфільтративна форма). Дно виразки покрито темно-коричневим струпом, краї валикоподібні, інфільтровані.

    З часом виразка розширюється і поглиблюється. Таку форму базаліоми називають ulcus rodens . Характерною рисою якої є виражений деструктивний ріст пухлини, що супроводжується значним розпадом м’яких тканин і ураженням кісток. Ulcus rodens найчастіше спостерігається в ділянці повік, внутрішнього кута ока і носо-губної складки. Розвивається пухлина протягом кількох років.

    Рідкісною різновидністю ulcus rodens є перфоративна базаліома, яка появляється на ділянках шкіри, що піддаються постійному травмуванню. Ця базаліома характеризується швидким розповсюдженням і значною деструкцією тканин.

    Деякі види базаліом мають коричневу або сіро-чорну пігментацію. При цьому зберігається характерний вигляд пухлини. Це – пігментні базаліоми. Нерідко цю форму базаліоми приймають за меланому.

    Клінічною різновидністю базаліоми є її поверхнева форма (“педжетоїдна епітеліома”, “плоска поверхнева базаліома”), що проявляється множинними вогнищами, які майже не піднімаються над поверхнею шкіри.

    Характерною морфологічною структурою для базаліоми є своєрідний клітинний комплекс – базаліомний тяж, що складається з недиференційованих дрібних інтенсивно зафарбованих клітин.

    Плоскоклітинний рак (спіноцелюлярна карцинома) має тененцію виникати в ділянці контакту плоского епітелію із слизовою оболонкою. Хворіють переважно чоловіки похилого і старечого віку.

    Розрізняють дві основні клінічні форми плоскоклітинного раку шкіри: екзофітну (папілярну) і ендофітну (виразково-інфільтративну). При екзофітному рості пухлина на широкій основі над поверхнею шкіри з втягненням в центрі, телеангіоектазіями, поверхня буває гладка або горбкувата, інколи у вигляді множинних папілом (“Цвітна капуста”). Колір пухлин – коричневий, темно-червоний, сірий. З часом пухлина проростає в глибину тканин і стає нерухомою. Без лікування екзофітна пухлина розпадається й перетворюється у виразково-інфільтративну.

    При виразково-інфільтративній формі пухлини виразка проникає в глибину, на периферії утворюються нові вогнища, які також розпадаються, збільшуючи цим виразкову поверхню. Краї виразки щільні, у вигляді валика, надають виразці вигляд кратера. Дно виразки вкрите серозно-кров’янистим вмістом, який підсихає у вигляді кірки. Ракова виразка прогресивно збільшується, має інфільтративний і деструктивний ріст в навколишні тканини. Така пухлина часто рецидивує і дає регіонарні метастази.

    Мікроскопічно розрізняють ступені злоякісності :

    І ст. зл. – плоскоклітинний рак з роговінням (кератинізація)

    ІІ ст. зл. – плоскоклітинний рак з слабо вираженою кератинізацією

    ІІІ ст. зл. – низькодиференційований рак (без кератинізації)

    Морфологічна верифікація діагнозу здійснюється щляхом цитологічного дослідження мазків-відбитків з поверхні пухлини, взяття матеріалу шляхом зішкрябування скальпелем з виразкової поверхні, пункції пухлини, ексцізійної біопсії.

    У випадках значного інфільтративного росту пухлини в м’які тканини необхідно рентгенологічне обстеження підлеглих кісток.

    Класифікація раку шкіри Т NM

    Стадія 0 Тis– рак “і n situ ” – внутрішньоепітеліальний рак

    Стадія І Т1– пухлина до 2 см в найбільшому вимірі

    Стадія ІІ Т2– пухлина від 2 до 5 см

    Т3– пухлина понад 5 см

    Стадія ІІІ Т1-4N0-1М0; Т4 – пухлина проростає м’язи, хрящі, кістки

    Стадія І V Т1-4N0-1М1; є відділені метастази (М1).

    Переважний шлях метастазування раку шкіри – лімфогенний.

    Базальноклітинний рак, незважаючи на свій місцево-деструктивний ріст, ніколи не метастазує.

    Плоскоклітинний рак схильний до метастазування лімфогенного в регіонарні л/вузли, гематогенні метастази бувають рідко, але необхідно мати на увазі, що недиференційований рак може давати метастази в кістки і легені. Найшвидше метастазує рак шкіри статевого члена, шкіри вушної раковини, нижньої губи. За даними Н. Блохина и др. (1979) метастази в регіонарні л/в при ІІ ст. раку виявлені у 0,4 % хворих, при І V ст. – у 20 %.

    Лікування раку шкіри

    Основна мета лікування хворих полягає в радикальному видаленні (ліквідації) пухлини. Спосіб лікування підбирається індивідуально, тому що це залежить від багатьох обставин: загального стану хворого, наявності супутніх захворювань, локалізації і стадії розвитку пухлини, гістологічної структури, форми росту.

    І. Променеву терапію застосовують як самостійний, так і комбінації з іншими методами лікування.

    Близькофокусну рентгентерапію як самостійний спосіб лікування застосовують при поврхневих пухлинах невеликих розмірів. В основному це – рак шкіри І-ІІ стадії. В зону опромінення повинні входити не тільки патологічне вогнище, але і навколишні ділянки здорової шкіри. При фракційному методі БФ Ro -терапії, щоденно пухлину опромінюють в дозі 2-5 Гр.екв. до сумарної вогнищевої дози в 60-70 Гр.екв. Ефективність лікування при І-ІІ ст. досягає 95-100 %.

    ІІ. Хірургічне лікування .

    Рак шкіри необхідно видаляти в межах здорових тканин, відступаючи від краю пухлини при плоскоклітинному ракові не менше 1- 1,5 см , а при базаліомі – не менше 0,5 см . Чим ширше висічена пухлина, тим менша ймовірність появи рецидиву. Пухлини І-ІІ ст. висікаються, після чого дефект тканин закривається місцевим переміщенням повношарових шкірних лоскутів. А при пухлинах ІІІ і І V стадії – для закриття ранового дефекту після широкого висічення, застосовують аутодермопластику розщепленими перфорованими шкірними лоскутами (товщиною 0,2- 0,25 мм ).

    Лімфаденектомія регіонарна відповідно до шляхів лімфовідтоку.

    Крім звичайного висічення скалпелем, широко використовується електроексцизія пухлин шкіри з електрокоагуляцією дна рани.

    Кріодеструкція застосовується в основному при пухлинах І-ІІ стадії як самостійний метод лікування. Здійснюється ручними чи фабричними кріоаплікаторами. Пухлина і навколишні тканини заморожуються рідким азотом до температури нижче мінус 40 ° С. Доказано, що кріонекроз ракових клітин наступає повністю при – 40 ° С. Режим кріодеструкції – трьохкратне заморожування і самостійне відтаювання тканин. Однакратна експозиція: від 40 сек. до 2 хв.

    Після заморожування появляється гіперемія тканин, через декілька годин утворюється міхур із геморагічним вмістом (що свідчить про глибоке проморожування). Після витікання вмісту міхура формується сухий струп (на поверхню рани необхідно накладати спиртово-фурацилінові пов’язки), під яким через 2-3 тижні повністю епітелізується рана і струп відпадає.

    Ефективність кріодеструкції при пухлинах І-ІІ стадії 97-100 %, при спостереженні від 1 до 5 років (Пачес А.В., 1983).

    ІІІ. Лазерна терапія . Для лікування раку шкіри застосовують лазерний промінь в режимі лазерного скалпеля (високоінтенсивне лазерне випромінювання) і в режимі лазерної коагуляції (вапоризації) всієї пухлини.

    В останні роки все ширше використовується метод фотодинамічної лазеротерапії (ФДЛТ) раку шкіри і його рецидивів. Суть методу полягає в тому, що в організм вводиться фотосенсибілізатор (гематопорфірин, фотофрін і ін.) який вибірково накопичується в пухлині. Через 24-48 год. пухлину опромінюють терапевтичним лазером, що викликає внутрішньотканинну фотодеструкцію пухлини. Метод може комбінуватися з іншими відомими способами лікування раку.

    ІV. Хіміотерапія раку шкіри як самостійний метод майже не використовується. В деяких випадках місцево застосовують проспідінову або колхамінову мазь. При цьому мазь необхідно наносити і на здорову шкіру навколо пухлини.

    Хіміотерапію (проспідин, блеоміцин, блеоміцетин та ін.) використовують при раках шкіри ІІІ-ІV ст. в комплексному лікуванні пацієнтів.

    Комбіноване лікування застосовують у випадках раку шкіри ІІІ і ІV стадії. При цьому поєднують променеву терапію і хірургічні методи. Можливе поєднання ФДЛТ з хірургічними методами.

    Діагностика та лікування рецидивів і метастазів

    Рецидиви після променевої терапії чи оперативних втручань діагностуються в ділянці рубців. Методом вибору є хірургічне втручання, кріодеструкція.

    Метастази раку шкіри можуть бути у вигляді пухлин-сателітів навколо основної пухлини (у випадку ІV стадії). Лікування індивідуальне – комбіноване чи комплексне спрямоване на основне вогнище і метастази. Можна використовувати комбіноване кріо-електровисічення метастазів раку шкіри.

    Метастази раку в регіонарні лімфовузли видаляють хірургічним шляхом. Характер операції залежить від локалізації первинного вогнища в ураженого лімфатичного колектора. При пухлинах голови і шиї метастазування йде в л/вузли підщелепні і шиї. При цьому використовують футлярно-фасціальну лімфаденектомію або операцію Крайля.

    У випадках локалізації пухлини на шкірі верхньої кінцівки і верхньої половини тулуба метастазування, як правило, відбувається в аксилярні л/вузли, при цьому виконують операцію – аксилярну лімфаденектомію (пахвову).

    Пухлини, які розміщені в ділянці нижніх кінцівок, метастазують в пахвинні і стегнові л/вузли. Для їх видаленя виконують операцію Дюкена (пахвинно-стегнову лімфаденектомію).

    Результати лікування, прогноз і диспансеризація хворих раком шкіри

    При І-ІІ стадії раку шкіри стійке виліковування спостерігається у 95-100 % хворих (при І ст. – 100 %). Цей показник понижується до 40-50 % у випадку ІІІ стадії.

    Прогноз найбільш сприятливий у хворих з базальноклітинним раком. Диспансерний нагляд пролікованих хворих здійснюється 1 раз в квартал при І-ІІ стадії в 1-й рік після лікування, в подальшому – 1 раз в ½ року. При ІІІст. – необхідно щомісячне обстеження хворих в 1-й рік після комплексного лікування. Диспансерний огляд включає клінічний огляд пацієнта, пальпація л/вузлів, променеві методи дослідження при необхідності. Таким чином можна вчасно виявити рецидиви чи метастази і здійснити необхідну санацію. Стійко вилікувані пацієнти знаходяться на обліку з ІІІ клінічною групою.

    ХВОРОБА КАПОШІ ( MORBUS KAPOSI , ANGIOSARCOMATASIS )

    Хвороба була описана в 1872 році. В даний час інтерес до неї зріс (в 30-40 % трапляється у хворих на СНІД) у зв’язку з поширенням СНІДу. Причина – невідома. Класично саркома Капоші – це поліцентрична васкулярна пухлина, яка, як правило, виникає симетрично на ногах у людей старшого віку. У чоловіків в 10 разів частіше, ніж у жінок. Перша стадія розвитку СК характеризується симетричними ангіоматозними п’ятнистими висипаннями, гіпер- і парестеріями, набряком стоп, рідко виникають крупні вузли, які розпадаються. Друга стадія – триває довго (10-15 р.). Появляються нові висипання і поступово збільшуються старі, зливаються в крупні конгломерати або інфільтрати. В 3-й стадії наступає спонтанний регрес окремих вузлів, а ангіоматозні п’ятна стають коричневими, бурими, сірими.

    IV Міжнародний Конгрес зі СНІД (Стокгольм, 1988)

    4 стадії саркоми Капоші:

    1. Наявність менше 10 окремих вогнищ або ураження одного анатомічного регіону

    2. >10 окремих вогнищ, >1-го анат. регіону

    3. Ураження внутрішніх органів

    4. Одночасне ураження шкіри, слизових оболонок і внутрішніх органів.

    Клінічні групи (форми) хворих саркомою Капоші (Н.Сміт, London N . Smith ):

    1. “Класична” : чоловіки похилого віку частіше всього євреї або східноєвропейці (>50 р.).

    2. Африканська (у молодих людей) або ендемічна форма має: доброякісний – вузловатий тип, агресивний – локалізований тип, дисемінований тип, лімфоаденопатичний тип (діти 1-3 років). Смерть настає через 1-3 роки.

    3. Імуносупресивна. Хворіють особи, що одержували імуносупресивну терапію (пересадка нирок, ч=ж).

    4. СНІД – асоційована (вікова група 25-40 років).

    Особливості перебігу СНІД-асоційованої саркоми Каноші – це “індикатори” хвороби ВІЛ-інфекції. 95 % – гомо- і бісексуалісти. Вогнища множинні, стрімко прогресують (за кілька тижнів чи місяців), локалізація – будь-яка (піднебіння, навколо очей), шкіра – дермальний тип, шлунково-кишковий тракт, печінка, легені, л/в – вісцеральний тип. Смерть настає – через 1,5-2 роки.

    Лікування: класично саркома Капоші не є загрозливою для життя, а хворі гинуть в основному від імунодефіциту який супроводжує цю хворобу.

    При локальних вогнищах – однократне рентгенівське опромінення (8 Гр). Виразки піднебіння, на ногах, статевому члені опромінюють з джерел високих енергій. Хіміотерапія: етопозид, вінбластин (30-80 % успіху), імунотерапія – інтерферон.

    Термін “меланома” вперше був запропонований в 1838 році R . Carswell . меланома – це найбільш злоякісна пухлина, яка розвивається із епідермальних меланоцитів нормальної шкіри або пігментних невусів. Первинна меланома має тривалу фазу поверхневого росту. І лише при певних умовах (інсоляція, травма) починається фаза вертикального росту. Далі на поверхні пігментної плями утворюються вузли, з’являються метастази в лімфатичних колекторах.

    Щороку в Україні діагностується приблизно 2800 осіб з вперше виявленою меланомою шкіри. Це становить 6,18 на 100 тисяч населення (2010 р.). За останні десятиріччя приріст захворюваності на меланому в 3,6-4,1 рази випереджує аналогічний показник для раку легень і молочної залози.

    Частота меланоми в США 15/100 000, в Австралії 30-50/100 000. Період подвоєння захворюваності на меланому становить 10 років.

    В ІІІ-І V стадіях в Україні діагностується від 20 до 28 % хворих. Летальність до року в 2010 р. склала 14,4 %.

    Локалізація: на н/кінцівках локалізується біля 40 % усіх меланом. Ця локалізація характерна для жінок: ж:ч = 4,7:1. На шкірі тулуба 32 % меланом (ч:ж = 1,5:1), на шкірі голови і шиї – 17 % (ч:ж = 1:2), на в/кінцівках – 7 % (ч:ж = 1:8), на шкірі промежини – приблизно 3 % (ч:ж = 1:6). Жінки становлять 66 % усіх хворих.

    1. Етіологія меланоми покищо невідома. Однак відомі фактори, які сприяють розвитку меланоми шкіри:

    1. Ультрафіолетове (сонячне) опромінення. Дослідження Маскіе (1992) в Шотландії показали, що інсоляція є дуже важливим фактором ризику в розвитку меланоми. Одно- або дворазове тривале перебування на сонці (сонячні опіки в дитинстві) збільшує ризик розвитку меланоми в 2,8 рази в чоловіків і в 1,5 рази – в жінок. А триразове і більше – підвищує ризик в 7,6 рази у чоловіків і 2,3 рази – у жінок.

    2. Індивідуальні особливості людини: руде або світле волосся, голубі очі, схильність до швидкого загару при короткій експозиції, біла шкіра, веснянки, велика кількість пігментних невусів – все це підвищує ризик по меланомі у чоловіків в 4,4 рази, у жінок – в 3,1 рази.

    3. Травматизація невусів в місцях тертя об шкіру комірців, поясів, шлейок, взуття. Частота розвитку меланоми після травми невуса становить 30-88 %. У чоловіків невуси травмуються під час гоління, при зачісуванні, якщо пігментний утвір розміщений у волосяній частині голови. Для жінок характерне хімічне подразнення барвниками під час фарбування волосся. Особливо небезпечне випалювання кислотою, чистотілом, часником і т.д. пігментних бородавок, перев’язування їх ниткою. У випадках нерозпізнаної меланоми – це спричинює швидке метастазування.

    4. Гормональний статус: пубертаптний період, вагітність, клімакс – можуть сприяти виникненню і прогресуванню меланоми.

    5. Генетичні фактори. Сімейна меланома дає приблизно 8-10 % нових випадків. Меланома часто асоціюється з атиповим сімейним невусним синдромом. Меланома також може асоціюватися з іншими злоякісними захворюваннями, як от: ретікулобластома, колоректальний рак, рак молочної залози, рак підшлункової залози.

    Роль невусів в розвитку меланоми.

    В більшості випадків меланома розвивається (в 25-75 %) на фоні вродженого або набутого невусу. Як відомо, у кожної людини є певне число пігментних невусів, однак не всі вони можуть трансформуватись в меланому. Найбільш меланомонебезпечними є пігментний пограничний невус, синій чи блакитний невус, невус Отта, обмежений меланоз Дюбрея. Інші види невусів – папіломатозний, внутрішньодермальний, бородавчатий (верукозний), фіброепітеліальний, волосатий невус майже ніколи не дають початку меланоми.

    Ознаки дисплазії (активації) невуса : збільшення розмірів, зміна забарвлення, поява ділянок депігментації або гіперпігментації, поява депігментованого вінчика навколо невуса, випадіння волосся з поверхні невуса, виразкування, лімфотеча, поява ділянок вертикального росту, запальні явища: гіперемія, біль, свербіння.

    Лікування невусів – хірургічне: електровисічення, висічення скалпелем з обов’язковим гістологічним дослідженням.

    Обмежений передраковий меланоз Дюбрея (Дюбрейля) (melanosis circumsripta praecancerosa, lentigo maligna) – розвивається на шкірі у людей похилого віку, частіше у жінок. Локалізується на відкритих ділянках тіла: обличчя, грудна клітка. Пігментна пляма від кількох міліметрів до 5- 10 см і >з нечіткими границями. Забарвлення: різні відтінки від світло-коричневого до чорного. Переродження в меланому спостерігається від 30-40 % до 75 % випадків. При цьому пляма збільшується в розмірах, з часом появляється ущільнення й екзофітний ріст на одній з ділянок меланозу. Інтервал між появою плями і її перетворенням в меланому може тривати кілька, а то й десятків років. Прискорює переродження травма меланозу .

    Лікувальна тактика – активна ( вичікувальна тактика, може привести до розвитку меланоми). Лікування хірургічне – висічення (1- 2 см від краю) або близькофокусна рентгентерапія.

    Клінічні варіанти меланоми .

    1. Поверхнева меланома (40-75 % випадків) має дві фази розвитку. Фаза горизонтального росту в межах епідермісу (це Т is , І рівень інвазії). Клінічно – це пігментна пляма, округла, з чіткими контурами, плоска. Горизонтальне поширення меланоми може тривати 1-5 років, а потім настає фаза вертикального росту, коли клітини меланоми проникають через базальну мембрану епідермісу в сосчковий і ретикулярний шар дерми. Клінічно – на поверхні пігментної плями виростають вузлики.

    2. Вузлова форма меланоми (10-30 %) характеризується лише вертикальною фазою росту. Це клінічно екзофітний вузол на широкій основі часто з мацерацією поверхні, виразкуванням. Колір – всі відтінки чорного.

    3. Акральна меланома – це меланома розміщена в ділянці нігтів, дистальних фаланг пальців рук і ніг, на долонях і підошві. В Японії, наприклад, понад 70 % усіх меланом – акральні.

    4. Безпігментна меланоми – візуальна відсутність чорного пігменту може призвести до діагностичних помилок і втрати дорогоцінного часу. Зустрічається у 5 % випадків.

    Гістологічні варіанти меланом: епітеліоподібний, невусоподібний, веретеноподібний, змішаноклітинний. Найгірший прогноз при невусоподібній меланомі.

    1. Епілюмінесцентна мікроскопія (дерматоскопія). Прижиттєвий огляд епілюмінесцентним мікроскопом дрібних невусів в стадії дисплазії і переродження в меланому. В 90 % випадків можна запідозрити меланому при розмірах плоского пігментного утвору до 6 мм в діаметрі. Ефективна при поверхневих меланомах І-ІІ рівня інвазії.

    2. Цитологічне дослідження (мазки-відбитки з ерозованої, мацерованої поверхні пухлини).

    3. Електровисічення новоутвору (під загальним знеболенням) з терміновим цитологічним дослідженням застосовують у випадках коли поверхня пігментного утвору суха (без виразок).

    4. Радіонуклідний метод з використанням 67-Галію цитрату чи наноколоїду технецію-99м для лімфосцинтиграфії лімфатичних шляхів і метастазів в лімфовузли з біопсією “сторожового” л/вузла у відповідному колекторі.

    5. УЗД (датчик 7,5 MHz ) метастатично уражених л/вузлів пахвинних, пахвових, здухвинних, паранартальних, а також метастазів в печінку, підшлункову з-зу та ін.

    6. R – графія органів грудної порожнини чи комп’ютерна томографія головного мозку, грудної чи черевної порожнин – для діагностики метастазів пухлини.

    7. Морфологічне дослідження видаленої пухлини і лімфовузлів. Визначення глибини інвазії в дерму.

    Класифікація меланоми шкіри

    Застосовують критерії за Бреслоу і за Кларком. За Бреслоу вимірюється товщина пухлини, а за Кларком – її інвазія в глибину дерми. Тобто лікар, вимірявши товщину пухлини (її вертикальний ріст), може встановити клінічний діагноз, який потім буде уточнений при гістологічному дослідженні видаленої меланоми – глибина інвазії за Кларком.

    рТі s – меланома in situ , І рівень за Кларком – не проростає мембрани епідермісу.

    p Т1– це пухлина товщиною до 1 мм, поширюється до папілярного шару шкіри, ІІ рівень за Кларком.

    p Т2– товщина пухлини 1-2 мм, або інфільтрація до ретикулярного шару шкіри, ІІІ рівень за Кларком.

    p Т3– товщина пухлини 2- 4 мм , або інфільтрація всього ретикулярного шару, ІV рівень за Кларком.

    p Т4– товщина пухлини >4 мм , або інфільтрація підшкірно-жирової клітковини, V рівень за Кларком.

    Метастази в лімфовузли:

    N о – немає ознак ураження регіонарних л/вузлів;

    N1– збільшені регіонарні л/вузли до 3 см в діаметрі;

    N2– метастази понад 3 см в регіонарному колекторі.

    М – віддалені метастази:

    М0– відсутні віддалені метастази;

    М1– наявні віддалені метастази.

    Меланома шкіри правого стегна ІІІ стадія ІІ кл.гр. Т4NхМ0(це клінічний діагноз). Після лікування і гістологічного дослідження: Меланома шкіри правого стегна ІІІ стадія ІІ кл.гр. рТ4N1М0.

    Лікування меланоми і підозрілих на меланому новоутворів шкіри повинно здійснюватись лише в спеціалізованих онкологічних закладах.

    Основним методом лікування є хірургічний. Застосовують електроніж або лазерний скальпель.

    При меланомі товщиною до 1 мм допустиме електровисічення на віддалі 1 см від краю пухлини, при товщині меланоми до 2 мм – відступають 2 см (це дані мульцентрових європейських досліджень).

    Вузлові меланоми підлягають широкому електровисіченню на 3- 5 см від краю пухлини з одномоментною або відстроченою регіонарною лімфаденектомією. Це питання вирішується індивідуально при ІІІ- V рівнях інвазії за Кларком. Для визначення доцільності регіонарної лімфаденектомії застосовується методика біопсії так званого “сторожового” лімфовузла регіонарного лімфоколектора. При наявності в цьому гістологічно підтверджених мікрометастазів – виконується лімфаденектомія. При відсутності – динамічне спостереження.

    В тих випадках коли товщина меланоми становить 10 мм і більше, якщо клінічно визначаються збільшені регіонарні л/вузли – це означає, що є ознаки переходу меланоми в системне захворювання (дисемінація). Тому лікування повинно бути комбіноване або комплексне. Застосовують доопераційні курси поліхіміотерапії (дакарбазин, цисплатин, вінкрістин, ломустин), променеву терапію (до 60-70 Гр. на пухлину і до 45 Гр. на л/вузли).

    Після цього виконують оперативне втручання: широке ел.висічення первинного вогнища з лімфаденектомією. В п/о періоді пацієнт отримує курси ПХТ і біотерапії ( INF , IL ). Операції на лімфатичних колекторах: при локалізації меланоми на н/кінцівках – пахвинно-стегнева лімфаденектомія за Дюкеном; при локалізації пухлини на в/кінцівках або на грудній клітці – пахвова лімфаденектомія. При локалізації меланоми на шкірі обличчя, голови – операція Ванаха або футлярно-фасціальне видалення клітковини шиї.

    Якщо діагностовано (за допомогою УЗД чи Ro “ – ОГК) віддалені метастази (М) або наявна дисемінація хвороби по шкірі, підшкірній клітковині, лімфатичних вузлах за межею регіонарного колектора (М) – тобто є ІV стадія – лікування здійснюється лише консервативне : ПХТ, променева терапія, біотерапія. Прогноз. При меланомі, в цілому, несприятливий і залежить в першу чергу від стадії процесу та глибини інвазії на момент початку лікування.

    Прогностичні критерії меланоми за Веронезі (1969 ):

    – сприятливі: стадія Т1N0М0; тривалий анамнез; плоска, поверхнева веретеноклітинна меланома, локалізація – в/кінцівка; молодий вік, жіноча стать.

    – несприятливі: стадія Т24, N +; короткий анамнез, морфологія – епітеліальна або невоклітинна меланома, вузлова форма, локалізація – н/кінцівки, тулуб; чоловіча стать, похилий вік.

    Прогностичне значення має мітотична активність ( W . Jones , 1968), при малій мітотичній активності (не більше одного мітозу в 5 полях зору) 5 років прожили 46 % хворих, у випадку 2-3 мітозів в 5 полях зору – 24 % хворих.

    Прогноз при меланомі з метастазами в регіонарні л/вузли поганий. 5 років виживає від 13 до 38 % хворих. ЛВ (-) – 5 років – 57 % хворих.

    Меланома з дисемінацією процесу (віддаленими метастазами) веде до смерті 50 % хворих в перші 4-6 місяців ( Ledermann J ., 1992).

    Поліпшити результати лікування меланоми можна лише при виявленні її на 1-й стадії поверхневого росту. Для цього необхідно: активне виявлення онкопатології візуальних локалізацій; санітарно-просвітня робота серед населення з метою пропаганди онкологічних знань через телебачення, пресу, радіо; самообстеження, спостереження за ростом пігментних плям, невусів; державна програма заходів для попередження та лікування меланоми.

    Пацієнти з діагнозом “меланома” постійно знаходяться під диспансерним наглядом районколога, міськонколога і ООД. В перший рік після лікування необхідне щомісячне спостереження за хворим (клінічний огляд п/о рубця, пальпація л/вузлів). При необхідності з метою уточнення поширеності процесу чи виключення метастатичного ураження виконують R -графія ОГК, УЗД, КТ, скенування.

    Профілактика меланоми полягає в своєчасному видаленні пігментних пограничних невусів, обмеженні ультрафіолетового опромінення (раціональний загар, техніка безпеки на виробництві), попередженні травм в ділянці невусів, підвищенні санітарно-освітнього рівня населення.

    1. Вибрані лекції з клінічної онкології: Навч. посіб./ Бондар Г.В., Думанський Ю.В., Антіпова С.В., Попович О.Ю. та ін. – Луганськ: ВАТ «Луганська обласна друкарня», 2009. – С. 21-96.

    2. Вуд М., Банн П. Секреты гематологии и онкологии / Пер. с англ. – М.: “Издательство Бином”, 1997. – С. 441-450.

    3. Галайчук І.Й. Клінічна онкологія. Частина І: Посібник. – Тернопіль. Укрмедкнига, 2003. – С 63- 91 .

    4. Довідник з онкології / Шалімов С.О., Гріневич Ю.Я., Возіанов О.Ф. та ін.; за ред. С.О. Шалімова, Ю.А. Гріневича, Д.В. М’ясоєдова. – К.: Здоров’я, 2000. – С. 193-202.

    5. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей /Под ред. В.И.Чиссова. – М.: Медицина, 1989. – С. 135-137.

    6. Онкологія: Підручник. – 3-тє видання, перероб. і доп./Б.Т. Білинський, Н.А. Володько, А.І. Гнатишак, О.О. Галай та ін.; за ред. проф. Б.Т. Білинського. – К.: Здоров’я, 2004. – С. 158-174.

    7. Ошибки в клинической онкологии: Руководство для врачей /Под ред. В.И.Чиссова, А.Х.Трахтенберга.- М.: Медицина, 1993. – С. 187-202, 215-234.

    8. Шпарик Я.В. Довідник онколога. – Львів: “Галицька видавнича спілка”, 2002. С. 64-68.

    9. Щепотін І.Б., Ганул В.Л., Кліменко І.О. та ін. Онкологія. – К.: Книга плюс, 2006. – С. 67-100.

    Меланома: прогноз и чего ожидать?

    В кожном покрове человека содержится большое количество меланоцитов – клеток, продуцирующих особый пигмент (меланин). Злокачественное новообразование, состоящее из этих элементов, характеризуется агрессивным протеканием и ранним образованием метастазов.Меланома,прогнозкоторой в большинстве случаев неблагоприятный, поддается излечению только на начальной стадии онкологического роста. Основная проблема данной патологии кроется в том, что даже небольшая по размеру опухоль выделяет в лимфатическую и кровеносную систему клетки рака. В результате, вторичный рак формируется в отдаленных органах.

    При таком заболевании какмеланома кожи,прогноззависит от локализации первичного очага. Типичными местами развития злокачественного онкоформирования считаются:

    1. Кожные покровы, на которые приходится около 90% всех меланомных патологий.
    2. Сетчатка глаз.
    3. Слизистая оболочка полости рта, прямой кишки или наружных половых органов.

    Меланома: прогноз в зависимости от формы образования

    Диагностика и излечение пациента находится в прямой зависимости от формы клинического течения.

    Составляет 70% всех раковых поражений и характеризуется горизонтальным развитием патологического процесса. Поверхностная меланома – прогноз жизни в целом благоприятный.

    Встречается в 15% онкобольных. Заболевание преимущественно встречается у мужчин. Клиническое течение сопровождается глубоким распространением мутации, что и обуславливает негативные результаты и общий прогноз терапии.

    Подногтевая мутация, в большинстве случаев, наблюдается в темнокожих пациентов.Меланома ногтя – прогнозпри этом наиболее позитивный.

    Мутации располагаются на месте пигментного пятна, преимущественно в области лица.

    Класификация меланомного поражения кожи

    Меланома кожи – прогнозы жизни формируются на основании стадии злокачественного роста на котором прошла первичная диагностика.

    1. В начальной фазе болезни, опухолевые клетки находятся в пределах эпидермального слоя.
    2. На втором этапе мутация распространяется в сосочковый слой дермы.
    3. Злокачественной процесс концентрируется в зоне перехода сосочковой оболочки в сетчастую.
    4. Атипичные клетки занимают весь сетчастый слой кожного покрова.
    5. В терминальной стадии онкология выходит за пределы кожи и распространяется на подкожную жировую ткань.

    Чего ожидать в зависимости от прогностических факторов

    Результативность противораковой терапии во многом обуславливается совокупностью ряда характеристик раковой опухоли, в том числе от типа и стадии онкологического роста.

    Если меланомная патология диагностирована на ранней стадии, то постоперационная выживаемость онкобольных близка к 100%. Существенно усугубляет прогнозирование наличие вторичных очагов онкологии в региональных лимфатических узлах, что происходит на поздних стадиях заболевания. Проанализировав статистические данные, врачи рекомендуют проходить регулярные профилактические осмотры кожных покровов у врача онколога-дерматолога.

    Прогностические факторы, которые влияют на исход рака дермального покрова:

    1. Глубина мутации.
    2. Форма меланомного поражения.
    3. Наличие язвенных элементов.
    4. Вовлечение в болезнь региональныхлимфоузлов.
    5. Инфильтрация близлежащих структур опухолевыми лимфоцитами.
    6. Сопутствующие системные заболевания.
    7. Региональные и отдаленные метастазы.

    Меланома – прогноз выживаемости учитывает инфильтрацию лимфатических узлов. Количество таких очагов формирует понятие тяжести клинического протекания. При этом местные рецидивы проявляются аналогичным атипичным ростом. Вторичная опухоль по своей структуре может отличаться от первопричины патологии, что продиктовано особенностями поврежденного внутреннего органа.

    Также больным следует учитывать, что на результативность лечения влияет расположение метастазов. Так, вторичные опухоли в костях, печени и мозге имеют наименее благоприятное клиническое течение. Метастазы в лимфатических узлах и легких более качественно поддаются терапии.

    Прогноз выживаемости от зависимости от стадии

    Результат лечения онкобольных оценивается по показателям пятилетней выживаемости, которая разделяется по стадиям онкологии:

    • Нулевая или рак на месте. 99,9% пациентов отмечают полноценное излечение.
    • Первая. У 85-95% онкобольных наблюдается положительный эффект противораковой терапии. В данном случае локализованный очаг не превышает 2 мм в диаметре без признаков изъязвления.
    • Вторая. Пятилетняя выживаемость находится в пределах 45-79%. Заболевание характеризуется расширением зоны мутации до 4 мм и наличием отдельных язвенных изменений.
    • Третья. 24-70% больных достигают пятилетнего рубежа. Патология сопровождается образованием региональных метастазов.
    • Четвертая или терминальная. Прогноз резко негативный (7-10%), который объясняется формированием вторичных очагов в легких, головном мозге и печени.

    Прогноз меланомы родинки

    Хроническое повреждение невуса и частое воздействие ультрафиолетовых лучей, способствует раковой трансформации пигментного пятна. Прогнозирование лечения находится в негативном диапазоне.

    Прогноз меланомы глаза

    Злокачественные поражения сетчатки глаз имеют благоприятный исход при размере опухоли до 1 мм. Увеличение патологии вызывает резкое ухудшение пятилетней выживаемости.

    Прогноз меланомы легких

    Распространение раковых клеток в ткани респираторной системы требует проведения симптоматической терапии, которая базируется на химиотерапии. Несмотря на системное применение цитостатиков,меланома, прогнозкоторой в таком случае негативный, считается неоперабельной патологией. Такая ситуация свидетельствует о терминальной фазе болезни и все лечебные мероприятия проводятся по симптоматическому типу.

    “>

    dr.Mirokov

    Комментарий читателя: