TNM Классификация меланомы кожи

Выбор тактики лечения первичной опухоли базируется на Международной ТNМ Классификации, где:

Т — характеризует первичную опухоль

N — метастазы в регионарные лимфоузлы

М — отдаленные метастазы

Значительный прогресс в изучении, прежде всего биологических свойств меланомы кожи был достигнут за последние тридцать лет. Многочисленные клинические и патогистологические исследования позволили уточнить факторы, влияющие на прогноз заболевания и выживаемость больных. Постепенно были выработаны критерии ТNМ стадирования заболевания, широко использовавшиеся в клинической практике почти без изменении на протяжении всего времени.

рТх — недостаточно данных для оценки певичной опухоли;

рТ0 — первичная опухоль не определяется;

рТis — меланома in situ (уровень инвазии I по Clark) (атипичная меланоцитарная гиперплазия, выраженная меланотическая дисплазия) неинвазивная злокачественная опухоль — микроскопически нет инвазии в дерму;

рТ1 — толщина опухоли (ее инвазии) по Бреслоу меньше или равно 1 мм;

рТ1а — уровень инвазии по Clark II или III, без изъязвления;

рТ1в — уровень инвазии по Clark IV или V, или с изъязвлением;

рТ2 — толщина опухоли (ее инвазии) по Бреслоу больше 1 мм, но меньше или равно 2 мм;

рТ2а — без изъязвления;

рТ2в — с изъязвлением;

рТЗ — толщина опухоли (ее инвазии) по Бреслоу больше 2 мм, но меньше или равно 4 мм;

рТ3а — без изъязвления;

рТ3в — с изъязвлением;

рТ4 — толщина опухоли (ее инвазии) по Бреслоу больше 4 мм;

рТ4а — без изъязвления;

рТ4в — с изъязвлением;

рNХ — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов;

рN0 — нет признаков поражения метастазами регионаных лимфатических узлов;

рN1 — метастазы в одном регионарном лимфатическом узле;

рN1а — определяются только микроскопически;

рN1в — определяются макроскопически (клинически);

рN2 — метастазы в двух или трех регионарных лимфатических узлах или в лимфатических сосудах;

рN2а — определяются только микроскопически в лимфатических узлах;

рN2в — определяются макроскопически в лимфатических узлах;

рN2с — сателлитные или транзиторные метастазы без метастазов в регионарные лимфатических узлах;

рN3 — метастазы в четырех и более лимфатических узлах, или конгламерат лимфатических узлов или сателлиты или транзиторные метастазы с метастазами в регионарных лимфатических узлах;

Сателлиты (опухолевые гнезда или узлы) макро-микроскопические располагаются менее чем в 2 см от первичной опухоли.

Транзиторные метастазы вовлекают кожу или подкожную клетчатку на расстоянии более 2 с от края опухоли.

рМХ — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М0 — нет признаков отдаленных метастазов;

М1 — имеются отдаленные метастазы;

М1а — метастазы в коже или подкожной клетчатке, или в лимфатических узлах, за пределами регионарной зоны;

М1в — метастазы в легкие;

М1с — другие локализации, или любой орган с повышением уровня лактатдегидрогеназы сыворотки (ЛДГ)

Ключевые слова

Сокращения

Условные обозначения

** Жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты.

# Препарат, применяющийся вне показаний (офф-лейбл).

Термины и определения

Эпилюминесцентная микроскопия (дерматоскопия)— это неинвазивная техника исследования кожи при помощи дерматоскопа, который обычно состоит из лупы (× 10), неполяризованного источника света, прозрачной пластины и жидкой среды между инструментом и кожей. Современные дерматоскопы могут работать с использованием жидкой среды или вместо этого применяют поляризованный свет, чтобы компенсировать отражения поверхности кожи. Когда получаемые изображения или видеоклипы записываются или обрабатываются цифровым способом, прибор можно называть цифровым эпилюминесцентным дерматоскопом.

Оптическая когерентная томография (ОКТ)— диагностический метод неинвазивного прижизненного исследования биологических тканей. Он основан на комплексном анализе отражения низкокогерентного излучения исследуемой тканью. Разрешающая способность современных приборов для ОКТ составляет менее 10 микрон и позволяет получить изображение слоев кожи.

Эксцизионная биопсия новообразования кожи— метод получения образца тканей кожи, при котором новообразование удаляется тотально (целиком) с небольшим (1–3 мм) захватом прилежащих здоровых тканей. Такой способ получения морфологического материала является предпочтительным при подозрении на меланому кожи.

Инцизионная панч-биопсия— метод получения образца тканей кожи на всю его толщину, при этом латеральные края резекции могут содержать элементы опухоли (или невуса). Выполняется при помощи специальной панч-иглы (диаметром от 1 до 5 мм). Применяется в исключительных случаях, когда эксцизионная биопсия не может быть применена.

Плоскостная (бритвенная) резекция новообразований кожи— способ удаления экзофитных и плоских новообразований кожи в плоскости кожи при помощи бритвенного лезвия или скальпеля. В случае подозрений на меланому кожи является субоптимальным методом диагностики, т. к. не позволяет гарантированно определить толщину новообразования и тем самым правильно стадировать пациента.

Резектабельная меланома кожи и/или резектабельные метастазы меланомы кожи— меланома кожи (как правило, метастазы меланомы кожи в регионарные лимфоузлы), которые могут быть подвергнуты радикальному хирургическому удалению R0. На оценку резектабельности могут влиять такие факторы, как объем (количество и размеры) метастатического поражения лимфатических узлов, соотношение с магистральными сосудами, наличие сателлитов и транзитных метастазов, лимфангоита и др. Оценка резектабельности процесса весьма субъективна и может варьировать от учреждения к учреждению и от хирурга к хирургу.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Меланома кожи– злокачественная опухоль нейроэктодермального происхождения, исходящая из меланоцитов (пигментных клеток) кожи 1 . В некоторых случаях при наличии отдаленных метастазов первичный очаг на коже (или в других органах) не может быть обнаружен (например, вследствие т.н. спонтанной регрессии первичной опухоли, или вследствие удаления очага во время медицинской или косметологической манипуляции без морфологического исследования) – такую болезнь следует называтьметастазами меланомы без выявленного первичного очага.

С учетом того, что меланоциты в норме представлены в различных органах (включая слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, половых путей, мозговые оболочки, сосудистую оболочку глаза и др.), [^2] первичная опухоль (меланома) может возникнуть в любом из этих органов. В этом случае опухоль следует называть меланомой соответствующего органа, например,меланомой подвздошной кишкиилимеланомой сосудистой оболочки глаза. По МКБ-10 такие опухоли классифицируются в соответствии с органом первичного происхождения, например, меланома подвздошной кишки будет иметь код С17.2, а меланома сосудистой оболочки глаза – С69.3

1.2 Этиология и патогенез

Не существует единого этиологического фактора для развития меланомы. Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм меланомы кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа В (длина волны 290 – 320 нм) и типа А (длина волны 320-400 нм). При этом чувствительность кожи к ультрафиолетовому воздействию различается у людей и может быть классифицирована на 6 типов, где 1 и 2 отличаются наибольшей чувствительностью (и, соответственно, вероятностью возникновения солнечного ожога), а 5 и 6 – наименьшей 3 . Другими факторами риска также считают наличие более 10 диспластических невусов, наличие более 100 обычных приобретенных невусов, рыжие волосы (как правило сопряжено с 1 фототипом кожи), интенсивное периодически повторяющееся воздействие солнечного ультрафиолета (солнечные ожоги) в детстве 4 , 5 , 6 . Эпидемиологические данные показывают, что риск меланомы, связанный с ультрафиолетовым облучением, самый высокий у людей с прерывистым воздействием солнца и солнечными ожогами в детстве 7 . Также следует отметить такие факторы риска, как наличие гигантского или купного врожденного невуса (площадь более 5% от площади тела), семейный анамнез меланомы кожи, личный анамнез меланомы кожи, синдром диспластических невусов, использование PUVA-терапии (по поводу псориаза), пигментная ксеродерма, врожденный или приобретенный иммунодефицит (например, после трансплантации органов или других заболеваниях, связанных с необходимостью принимать иммунносупрессанты) 8 . Факторы риска меланомы других локализаций (например, меланомы слизистых оболочек, меланомы акральных локализаций, увеальной меланомы) изучены недостаточно 9 , 10 , 11 , 12 .

Некоторые механизмы канцерогенеза при меланоме были изучены in vitro и in vivo: cпособность УФ-излучения индуцировать и стимулировать рост меланомы также была показана на нескольких моделях животных. Ультрафиолетовое излучение может способствовать меланомагенезу через различные пути. Мутации, характерные для УФИ (особенно мутации, индуцированные UVB), встречаются в генах, участвующих в развитии меланомы. Ультрафиолетовое излучение инактивирует белок-супрессор опухолей p16INK4A, тем самым способствуя прогрессированию меланомы. Ультрафиолетовое излучение уменьшает экспрессию E и P-кадгерина как на нормальных, так и на злокачественных меланоцитах, повышая передачу сигналов B-катенина, что способствует появлению злокачественного фенотипа у меланоцитов, а также нарушает клеточную адгезию, что, в свою очередь, позволяет клеткам меланомы отсоединяться от соседних кератиноцитов, тем самым способствуя инвазивному фенотипу 7 .

1.3 Эпидемиология

В 2017 г. в Российской Федерации меланомой кожи заболело 11 057 человек 13 . В 2016 г. грубый показатель заболеваемости (оба пола) составил 7,13 на 100 000 населения, стандартизованный — 4,45 на 100 000 населения (4,7 и 4,3 у женщин и мужчин соответственно) 14 . В структуре заболеваемости меланома кожи в 2016 г. составила 1,5 % у мужчин и 2 % у женщин. Среднегодовой темп прироста заболеваемости за 10 лет составил 3,07 % у мужчин и 3,54 % у женщин. Средний возраст заболевших оказался равным 61,0 года (оба пола), 60,5 (мужчины), 61,4 (женщины). Кумулятивный риск развития меланомы кожи (период: 2006–2016 гг., возраст 0–74 года) составил 0,5 % 14 .

В 2016 году от меланомы кожи в России умерло 1710 мужчин и 1991 женщина, грубый показатель смертности (оба пола) – 2,5 на 100000 населения, стандартизованный – 1,5 на 100000 населения (1,3 женщин и 1,8 у мужчин) 14 . Средний возраст умерших – 63, 9 года (оба пола), 61,9 (мужчины), 65,6 (женщины).

В 2016 году было зарегистрировано 19 случаев меланомы у больных в возрасте до 17 лет. 14 .

В 2017 году было зарегистрировано следующее распределение заболевших по

стадиям: стадия I – 34,4%, стадия II – 44,7%, стадия III – 11,0%, стадия IV – 8,0%, стадия не установлена у 1,7%. Среди впервые заболевших активно заболевание выявлено у 31%. Летальность на 1-м году составила 9,8% 13 .

Под наблюдением на конец 2017 года состояли 89822 больных (61,2 на 100 000 населения), из низ 5 лет и более наблюдались 53156 больных (59,2%). Индекс накопления контингентов составил 8,9 (в сравнении с 9,1 в 2014), а летальность – 3,9% (в сравнении с 4,3 % в 2011) 13 . При этом, согласно имеющимся отчетным формам, в 2017 году 86,4% больных меланомой кожи (среди тех, кто подлежал радикальному лечению) получили только хирургическое лечение, а 13,6% – комбинированное или комплексное (кроме химиолучевого) 13 .

1.4 Кодирование по МКБ-10

Злокачественная меланома кожи(С43, C51, C60.9, C63.2) 15 :

Метастазы меланомы без выявленного первичного очага:

1.5 Классификация

1.5.1 Международная гистологическая классификация меланоцитарных опухолей кожи (классификация ВОЗ, 4-е издание, 2013 г) 16

Морфологические типы не оказывают самостоятельного влияния на прогноз течения болезни (только через связь с толщиной опухоли по Бреслоу и изъязвление опухоли), но осведомленность о различных клинических вариантах развития меланомы кожи может быть полезна на этапе осмотра для дифференциальной диагностики с доброкачественными новообразованиями кожи.

1.5.2 Стадирование

1.5.2.1 Стадирование меланомы кожи по системе UICC / AJCC TNM (8 пересмотр, 2017 17 , 18 )

Для процедуры стадирования меланомы гистологическое подтверждение обязательно. Оценку состояния лимфатических узлов для установления стадии выполняют при помощи клинического осмотра, инструментальных исследований и процедуры биопсии сторожевого лимфатического узла.

Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли. Классификация по критерию Т возможна только после удаления первичной опухоли и ее гистологического исследования (табл.1).

Таблица 1. Критерий Т (первичная опухоль)

Критерий N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах (см. табл.3).

Для опухолей, расположенных преимущественно на одной стороне тела (левой или правой), регионарными лимфатическими узлами следует считать:

В случае расположения опухоли в пограничных зонах лимфоузлы с обеих сторон могут считаться регионарными.

В таблице 2 приведены анатомические ориентиры для определения пограничных зон шириной 4 см.

Таблица 2. Анатомические ориентиры пограничных зон для определения регионарных лимфатических бассейнов

При обнаружении метастазов в лимфатических узлах за пределами указанных регионарных зон метастазирования следует классифицировать их как отдаленные метастазы.

Таблица 3. Критерий N (поражение регионарных лимфатических узлов)

В соответствии с правилами классификации UICC для оценки состояния регионарных узлов допускается клинический или радиологический метод. В то время как правила AJCC строго рекомендуют выполнять морфологическую оценку состояния регионарных лимфоузлов и указывать Nx всегда, когда*биопсия сторожевого лимфоузла не выполнялась или регионарные лимфоузлы ранее удалены по другой причине).

Исключение: морфологическое стадирование не требуется для меланомы с категорией Т1, следует использовать клинические данные**.

Примечание:сателлитами называют опухолевые отсевы или узелки (макро- или микроскопические) в пределах 2 см от первичной опухоли. Транзитными метастазами называют метастазы в кожу или подкожную клетчатку на расстоянии более 2 см от первичной опухоли но не распространяющиеся за пределы регионарных лимфатических узлов.

Примечание: изолированные опухолевые клетки, которые представляют собой отдельные клетки или кластеры клеток не более 0,2 мм в наибольшем измерении и которые могут быть обнаружены при помощи рутинного окрашивания гематоксилином и эозином или иммуногистохимическго окрашивания, выявляемые в регионарных лимфатических узлах, классифицируются как метастазы (N1, N2 или N3 в зависимости от количества пораженных лимфоузлов).

Критерий М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов (табл.4).

Таблица 4. Критерий М (отдаленные метастазы)

Группировка по стадиям представлена в таблице 5.

Таблица 5. Группировка по стадиям меланомы кожи

* При стадии T0 или T1 не требуется морфологическая верификация состояния лимфатических узлов. Допускается использовать клиническую оценку состояния лимфоузлов для патологического стадирования.

Онлайн калькулятор стадии pTNM AJCC/UICC 8 пересмотра доступен на сайтеhttp://melanomapro.ru/site/calctnm

1.5.2.2 Стадирование меланомы верхних дыхательных и пищеварительных путей (С00-06, 10-14, 30-32) по системе UICC TNM (8 пересмотр, 2017 18 )

Для процедуры стадирования меланомы гистологическое подтверждение обязательно. Оценку состояния лимфатических узлов для установления стадии выполняют при помощи клинического осмотра и инструментальных исследований.

Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли.

Примечание: меланома слизистых является агрессивной опухолью, потому критерии T1 и Т2 пропущены, как и стадия I и II.

Критерий N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Nx– недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0– поражения регионарных лимфатических узлов нет

N1– наличие метастазов в регионарных лимфоузлах

Критерий М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

М0– отдаленных метастазов нет.

М1– наличие отдаленных метастазов.

В таблице 6 приведена группировка меланомы слизистых оболочек по стадиям

Таблица 6. Группировка по стадиям меланомы слизистых оболочек верхних отделов дыхательных и пищеварительных путей

1.6. Клиническая картина

В большинстве случаев клиническая диагностика первичной меланомы кожи не вызывает затруднений у подготовленного специалиста 19 .

Клиническая картина поверхностно-распространяющейся меланомы кожи лучше всего описывается классической аббревиатурой ABCDE. А (asymmetry) – поверхностнораспространяющая меланома кожи имеет вид пигментного пятна, характеризующегося асимметрией: если провести через образование воображаемую линию, одна его половина по форме не будет соответствовать другой. B (border) – границы меланомы кожи имеют неравномерный характер: они могут быть неровными, нечеткими, иметь «географические очертания». С (color) – для поверхностно-распространяющейся меланомы кожи характерна полихромия: наличие нескольких цветов в одном образовании. D (diameter) – размеры поверхностно-распространяющейся меланомы кожи чаще всего превышают 0,5 см. E (evolution или elevation — эволюция или возвышение) – для меланомы кожи всегда характерна какая-то эволюция в течение времени.

Чаще всего пациент обращается с жалобой, что родинка на поверхности его кожи начала изменяться — отмечается рост, изменение конфигурации границ, появление в пределах образования разных цветовых оттенков. Одна из нередких жалоб – появление зуда, жжения, каких-то неприятных ощущений в области образования.

Правило ABCDE не применимо для узловой меланомы, поскольку формирующийся узел на первых порах может быть симметричным, с ровными границами, гомогенного черного или сине-черного цвета, диаметр может быть любым. Симптом эволюции образования, тем не менее, остается актуальным — пациенты отмечают рост узелка в течение времени, иногда — чувство боли или жжения, появившееся в области опухоли. Более редкие клинические формы меланомы (меланома по типу злокачественного лентиго, акрально-лентигинозная меланома, подногтевая меланома, беспигментная форма опухоли и другие) могут вызывать затруднения в клинической диагностике, в связи с чем рекомендованы дополнительные неинвазивные (например, дерматоскопия, оптическая когерентная томография) или инвазивные (экцизионная биопсия) методы диагностики, применяемые подготовленными специалистами 19 .

В некоторых случаях меланома манифестирует с увеличения лимфатических узлов, которые на первом этапе неверно расцениваются как лимфаденит, лимфома или метастазы рака без выявленного первичного очага. Своевременно проведенная тонкоигольная биопсия или кор-биопсия (иногда с последующим иммуногистохимическим или иммуноцитохимическим анализом) увеличенного лимфатического узла позволяет отличить другие причины лимфаденопатии от метастазов меланомы.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Уровень убедительности рекомендаций – B(уровень достоверности доказательств – IIA)

Комментарии:Ключевые факторы риска развития меланомы кожи приведены в разделе 1.2 («Этиология и патогенез»).

2.2 Физикальное обследование

  • При первом обращении пациента с жалобами на пигментное новообразование кожи настоятельно рекомендуется расширить зону осмотра и оценить состояние всех кожных покровов (включая волосистую часть головы и стопы). 21 , 22 , 23 , 24 , 25 , 26Уровень убедительности рекомендаций – В(уровень достоверности доказательств – IIA)

Комментарии:Первично-множественные синхронные опухоли (меланомы и немеланомные опухоли кожи) могут быть обнаружены у 5-10% больных 21 , 22 , 23 , 24 , 25 .

Осмотр пациента рекомендуется проводить врачам, имеющим навыки ранней диагностики злокачественных новообразований кожи 26 , 27 , 28 .Уровень убедительности рекомендаций – В(уровен достоверности доказательств – IIA)

Использование эпилюминисцентной микроскопии (дерматоскопии), оптической когерентной томографии может существенно повышать точность неинвазивной диагностики и уменьшать потребность в выполнении биопсии, но может быть рекомендовано к применению только обученными этому методу специалистами 29 .Уровень убедительности рекомендаций – B(уровень достоверности доказательств – IIb)

Рекомендуется включить в осмотр также оценку состояния регионарных лимфатических узлов 20 , 26 .Уровень убедительности рекомендаций – B(уровень достоверности доказательств – IIb)

По результатам анализа жалоб, анамнеза и данных физикального обследования на приеме рекомендуется принять решение о целесообразности инвазивной диагностики (биопсии) новообразования 30 , 31 , 32 , 33 , 34 , 35 , 36 , 37 (см. рис. 1, приложение Б).Уровень убедительности рекомендаций – B(уровень достоверности доказательств – IIb)

2.3 Лабораторная диагностика

  • До морфологического подтверждения диагноза лабораторная диагностика не рекомендуется, если только интеркуррентная патология или общее состоянии пациента не требует ее для безопасного проведения биопсии. При подтверждении диагноза рекомендуется выполнять: клинический и биохимический анализы крови (включая определение уровня ЛДГ) 38 , 39 , 40 , 41 , 42 , 43 , 44 (см. также таблицу 7).

Уровень убедительности рекомендаций – В(уровень достоверности доказательств – III)

2.4 Инструментальная диагностика*

Уровень убедительности рекомендаций – В(уровень достоверности доказательств – III)

Уровень убедительности рекомендаций – В(уровень достоверности доказательств – III)

Таблица 7. План обследования в зависимости от результатов биопсии пигментного новообразования кожи и клинического осмотра

Уровень убедительности рекомендаций– С (уровень достоверности доказательств – IV)

Уровень убедительности рекомендаций – С(уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарий:План лечения и обследований не следует составлять до получения данных гистологического исследования.

Уровень убедительности рекомендаций – В(уровень достоверности доказательств –IIa)

Комментарии:если оптимальный вариант лучевой диагностики не может быть проведен в течение 4 недель после установки диагноза, то КТ органов грудной полости допускается заменить на рентгенографию органов грудной полости, а КТ органов брюшной полости и малого таза с в/в контрастом – на УЗИ органов брюшной полости и малого таза 55 .

Уровень убедительности рекомендаций – В(уровень достоверности доказательств – IIА).

Комментарии:в случае невозможности выполнить МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием (срок ожидания очереди на исследование более 1 мес.) допускается выполнить КТ головного мозга с внутривенным контрастированием. Выполнение КТ головного мозга без внутривенного контрастирования не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций –В (уровень достоверности доказательств – IIВ)

Уровень убедительности рекомендаций – С(уровень достоверности доказательств – IV).

Уровень убедительности рекомендаций – C(уровень достоверности доказательств – IV).

2.5 Биопсия

Уровень убедительности рекомендаций – B(уровень достоверности доказательств – IIа)

Уровень убедительности рекомендаций – B(уровень достоверности доказательств – IIа)

Комментарий:Эксцизионная биопсия подозрительного плоского пигментного образования кожи может быть безопасно выполнена с использованием местной инфильтрационной анестезии. При этом рекомендуется избегать повреждений удаляемого новообразования до его иссечения 8 , 30 , 31 , 33 , 34 , 35 , 36 .

Уровень убедительности рекомендаций – А(уровень достоверности доказательств – Ib)

Обязательные характеристики:

Дополнительные характеристики:

Уровень убедительности рекомендаций B(уровень достоверности доказательств – III).

2.6 Иная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций A(уровень достоверности доказательств – Ib)

Уровень убедительности рекомендаций B(уровень достоверности доказательств – IIa).

Уровень убедительности рекомендаций B(уровень достоверности доказательств – IIa).

3. Лечение

Уровень убедительности рекомендаций – A(уровень достоверности доказательств -Ia)

Комментарии:по показаниям дополнительно проводится адъювантная терапия (см. раздел 3.3 «Рекомендации по проведению адъювантной терапии меланомы кожи»).

3.1 Лечение локальных стадий заболевания (I-II)*

Уровень убедительности рекомендаций – A(уровень достоверности доказательств – Ia).

Уровень убедительности рекомендаций – A(уровень достоверности доказательств – Ib)

Комментарии:Модифицированные варианты резекции с меньшими отступами возможны для сохранения функции органа при меланоме кожи пальцев или кожи ушной раковины 100 , 108 ], 109 , 110 , 111.

Уровень убедительности рекомендаций – A(уровень достоверности доказательств – Ib)

Уровень убедительности рекомендаций – А(уровень достоверности доказательств – Ib)

Уровень убедительности рекомендаций – B(уровень достоверности доказательств – III)

В случае невозможности выполнения хирургического иссечения первичной опухоли из-за наличия выраженных сопутствующих заболеваний рекомендуется проведение локальной лучевой терапии в следующих режимах: 64-70Гр за 32-35 фракций за 6-7 недель, 50-57,5Гр за 20-23 фракции за 4 – 5 недель 116 .

Не рекомендуется рутинное выполнение профилактической лимфаденэктомии или проведение предоперационной лучевой терапии как на регионарные лимфатические узлы, так и на область первичной опухоли117 , 118 .

Уровень убедительности рекомендаций – А(уровень достоверности доказательств – Ia).

Уровень убедительности рекомендаций – А(уровень достоверности доказательств – Ia).

Комментарии:Биопсия сторожевого лимфатического узла проводится в специализированных учреждениях, укомплектованных оборудованием и имеющих обученный персонал.

Уровень убедительности рекомендаций – А(уровень достоверности доказательств – Ia).

Уровень убедительности рекомендаций – А(уровень достоверности доказательств – Ib).

Уровень убедительности рекомендаций – С(уровень достоверности доказательств – IV).

3.2 Лечение больных меланомой кожи резектабельной III стадии

Пациенты с меланомой кожи III стадии представляют собой неоднородную группу пациентов с точки зрения лечебной тактики. С практической точки зрения следует различать резектабельный процесс и нерезектабельный местнораспространенный процесс (включая конгломераты лимфоузлов и/или транзитные или сателлитные метастазы – клинические варианты IIIB или IIIC/D стадии). Рекомендации по лечению больных нерезектабельной меланомой кожи IIIC/D будут рассмотрены в разделе 3.4 “Лечение больных метастатической и нерезектабельной меланомой кожи (IIIC/D нерезектабельная — IV)”.

Уровень убедительности рекомендаций – А(уровень достоверности доказательств – Ia).

Уровень убедительности рекомендаций – А(уровень достоверности доказательств – Ib).

Уровень убедительности рекомендаций – В(уровень достоверности доказательств – IIb).

Комментарии:при клинически определяемом поражении глубоких паховых лимфатических узлов большое внимание следует уделить наружным подвздошным лимфатическим узлам. Некоторые исследователи в случае массивного поражения глубоких паховых лимфатических узлов (более 3) или поражении узла ПироговаРозенмюллера-Клоке рекомендуют расширять объем операции до удаления ипсилатеральных наружных подвздошных лимфатических узлов, так как частота их поражения может доходить до 20-24% 140 .

Уровень убедительности рекомендаций – B(уровень достоверности доказательств – III).

Уровень убедительности рекомендаций – A(уровень достоверности доказательств – Ia).

Уровень убедительности рекомендаций – А(уровень достоверности доказательств – Ib).

Комментарии:по данным проведенных исследований послеоперационная лучевая терапия снижает риск регионарного рецидива у больных с высоким риском, но не оказывает влияния на общую выживаемость 149 . К факторам высокого риска регионарного рецидива относят:

поражение 1 и более околоушного лимфатического узла, 2 и более шейных или подмышечных лимфатических узлов (или при размерах лимфатического узла более 3см), 3 и более пахово-бедренных лимфатических узлов (или при их размерах более 4 см);

прорастание метастаза за пределы капсулы лимфатического узла 149 , 150 , 151 .

Адъювантная дистанционная лучевая терапия проводится в следующих режимах:50-66 Гр за 25-33 фракций за 5-7 недель[153]; 48Гр за 20 фракций за 4 недели 149 .Использование новых методик дистанционной лучевой терапии – таких как IMRT, VMAT – позволяет снижать повреждение здоровых тканей 153 , 154 .

При наличии нерезектабельных метастазов в регионарные лимфатические узлы возможно проведение паллиативной лучевой терапии на эту область. Используются различные режимы лечения, например: 48Гр за 20 фракций за 4 недели, 50-55Гр за 2022 фракции за 4-5 недель 155 .

3.3 Рекомендации по проведению адъювантной терапии меланомы кожи

Уровень убедительности рекомендаций – A(уровень достоверности доказательств – Ia).

Таблица 8. Рекомендуемые режимы адъювантной терапии меланомы кожи в зависимости от стадии заболевания 1 .

СтадияНаличие мутации в гене BRAFОптимальные режимыРежимы, предлагаемые при отсутствии оптимальных
IIB, IICВне зависимости статуса отИнтерферон альфа 2b 3 – 5 млн * 3 р/нед * 12 мес. 2 v ИЛИ
Интерферон альфа 2 b 20 млн Ед/м2 день 1- 5 * 4 нед, далее, интерферон альфа 2 b 10 млн Ед/м2 день 3 р/нед * 11 мес2 142 , 143 , 144 , 145 , 146 , 147
Наблюдение
IIIABRAF mut V600Дабрафениб 150 мг 2 р/сут внутрь + траметиниб 2 мг 1 р/су внутрь * 12 мес. 157
ИЛИ
Пембролизумаб 2 мг/кг (но не более 200 мг) в/в * 1 р/21 день * 12 мес. 3 158
Интерферон альфа 2b 3 – 5 млн * 3 р/нед * 12 мес 2 .
ИЛИ
Интерферон альфа 2b 20 млн Ед/м 2 день 1-5 * 4 нед, далее интерферон альфа 2 b 10 млн Ед/м2 день 3 р/нед * 11 мес 2
IIIABRAF V600 WTПембролизумаб 2 мг/кг (но не более 200 мг) в/в * 1 р/21 день * 12 мес 3 158
IIIB, IIIC/DBRAF V600 mutДабрафениб 150 мг 2 р/сут внутрь + траметиниб 2 мг 1 р/сут внутрь * 12 мес.
ИЛИ
Пембролизумаб 2 мг/кг (но не более 200 мг) в/в * 1 р/21 день * 12 мес. 3 158 Ниволумаб 3 мг/кг (но не более 240 мг) каждые 2 недели в/в кап *12 мес. (или Ниволумаб 480мг в/в каждые 4 недели7) 159
Интерферон альфа 2b 3 – 5 млн * 3 р/нед * 12 мес 2 . 142 ,], 143 , 144 , 145 , 146 , 147
IIIB, IIIC/DBRAF V600 WTПембролизумаб 2 мг/кг (но не более 200 мг) в/в * 1 р/21 день * 12 мес 3 158
Ниволумаб 3 мг/кг (но не более 240 мг) каждые 2 недели в/в кап *12 мес. (или Ниволумаб 480мг в/в каждые 4 недели) 159
Интерферон альфа 2b 3 –
IV (после удаления всех метастатически х узлов.)Ниволумаб 3 мг/кг (но не более 240 мг) каждые 2 недели в/в кап *12 мес. (или Ниволумаб 480мг в/в каждые 4 недели) 159Наблюдение

Уровень убедительности рекомендаций – A(уровень достоверности доказательств – Ia).

Уровень убедительности рекомендаций – А(уровень достоверности доказательств – Ib).

Уровень убедительности рекомендаций – В(уровень достоверности доказательств – IIa).

Уровень убедительности рекомендаций – В(уровень достоверности доказательств – IIa).

Комментарии::Учитывая, что проведение иммунотерапии ИФН альфа** сопряжено с известными рисками нежелательных явлений, следует выделить группу пациентов, которым это лечение противопоказано. После анализа данных литературы эксперты пришли к выводу, что риск превосходит пользу от назначения ИФН альфа** в следующих случаях (но не ограничивается ими) 162 , 163 , 164 , 165 :Тяжелая депрессияЦирроз печени любой этиологииАутоиммунные болезни4 –Выраженная (степ. 3-4 по CTCAE ver. 3.0 166 ) органная недостаточность(сердечная, печеночная, почечная и др.)Беременность или планируемая беременностьПсориазНеспособность пациента адекватно выполнять назначения врача*

В связи с этим, эксперты рекомендуют перед назначением адъювантной иммунотерапии интерфероном альфа исключить наличие у пациентов перечисленных противопоказаний, при необходимости прибегнув к консультации специалистов (терапевта, психиатра, дерматолога и т.д.). Следует также учесть противопоказания к назначению препарата, указанные производителем в инструкции по применению.

Данные по безопасности и эффективности адъювантного применения ИФН альфа** при меланоме кожи у лиц моложе 18 лет ограничены единичными наблюдениями, поэтому эксперты не рекомендуют назначать ИФН альфа данной категории больных.

4 За исключением случаев аутоиммунного тиреоидита с исходом в первичный гипотиреоз и полной лекарственной компенсацией. Если на фоне лечения интерфероном не удается добиться компенсации функции щитовидной железы, то ИФН следует отменить.

Уровень убедительности рекомендаций – A(уровень достоверности доказательств – IB).

Уровень убедительности рекомендаций – B(уровень достоверности доказательств – III).

Уровень убедительности рекомендаций – А(уровень достоверности доказательств – Ia).

Уровень убедительности рекомендаций – В(уровень достоверности доказательств – IIa)

Комментарии:имеются также сведения об улучшении времени до прогрессирования при применении пегилированного интерферон альфа** в режиме пег-ИФН альфа 6 мкг/кг 1 раз в нед * 4 нед, далее 3 мкг/кг * 1 раз в нед * 23 мес. Данный режим также не имеет преимуществ в отношении общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования перед низкодозным режимом, но обладает значимой токсичностью 177 . В этой связи препарат не рекомендован для рутинного применения для адъювантной терапии меланомы кожи.

В настоящее время не существует доказательств преимущества высоких доз ИФН альфа** перед низкими, полученных в результате их прямого сравнения 144 , 178 . При принятии решения следует также учесть мнение пациента и доступность препаратов ИФН альфа** для проведения лечения.

3.4 Лечение больных метастатической и нерезектабельной меланомой кожи (IIIC/D нерезектабельная -IV)

3.4.1. Общие принципы выбора терапии первой линии у больных метастатической или неоперабельной меланомой кожи

Уровень убедительности рекомендаций A(уровень достоверности доказательств – Ia).

Уровень убедительности рекомендаций A(уровень достоверности доказательств – Ia).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – Ia)

3.4.4 настоящих рекомендаций.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

3.4.2. Выбор терапии первой линии у больных метастатической или неоперабельной меланомой кожи с мутацией в гене BRAF

  • У пациентов с мутацией в генеBRAFв первой линии терапии рекомендуется использовать либо комбинацию ингибиторов BRAF и МЕК, либо комбинированное лечение анти-PD1 + anti-CTLA4, либо монотерапию анти-PD1. При недоступности комбинированного лечения ингибиторами BRAF и МЕК или анти-PD1 возможно проведение монотерапии ингибиторами BRAF 77 , 78 , 187 , 188 , 189 , 190 , 191 , 192 , 193 , 194 , 195 . Лечение проводится до прогрессирования заболевания или развития выраженных некупируемых токсических явлений. Режимы применения приведены в таблице 9 и 10.

Уровень убедительности рекомендаций A(уровень достоверности доказательств – Ia)Комментарии::У пациентов с большой опухолевой массой и высокой скоростью прогрессирования заболевания следует отдавать предпочтение комбинации ингибиторов BRAF и МЕК.

Таблица 9. Режимы назначения ингибиторов BRAF и МЕК

Уровень убедительности рекомендаций B(уровень достоверности доказательств – III)

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств – IV).

Уровень убедительности рекомендаций B(уровень достоверности доказательств – III).

Уровень убедительности рекомендаций A(уровень достоверности доказательств – Ib)

Уровень убедительности рекомендаций A(уровень достоверности доказательств – Ib)

Таблица 10. Режимы применения блокаторов рецепторов PD1

Уровень убедительности рекомендаций – B(уровень достоверности доказательств – III).

Уровень убедительности рекомендаций – B(уровень достоверности доказательств – III).

Режим применения приведен в таблице 11.

Уровень убедительности рекомендаций – А(уровень достоверности доказательств – Ib)

Комментарии:Ипилимумаб является ингибитором антигена 4 цитотоксического Тлимфоцита (CTLA 4) и относится к категории иммуно-онкологических препаратов. Ипилимумаб используется в дозе 3 мг/кг в/в в виде 90-минутной инфузии каждые 3 недели (1, 4, 7 и 10-я недели , всего 4 введения (объединенный анализ данных продемонстрировал 17%-ный показатель 7-летней общей выживаемости среди всех пациентов с метастатической и/или местнораспространенной формой меланомы, получавших ипилимумаб). Первое контрольное обследование рекомендуется проводить на 12 неделе от начала лечения (при отсутствии клинических признаков выраженного прогрессирования). Учитывая возможность развития аутоиммунных нежелательных явлений (диарея,колит, гепатит, эндокринопатии, дерматит) необходимо их своевременное выявление и активное лечение в соответствии с общепринятыми алгоритмами.

Таблица 11. Режим применения блокатора рецептора CTLA4 при меланоме кожи

  • При невозможности проведения терапии (или сроками ожидания начала такой терапии более 1 мес.) ингибиторами BRAF или комбинацией ингибиторов BRAF и МЕК или ингибиторами рецепторов PD1 или CTLA4 в первой или во второй линии у пациентов с метастатической или нерезектабельной меланомой и мутацией в гене BRAF в опухоли при сохранении удовлетворительного общего состояния пациента (ECOG 0-2) и ожидаемой продолжительности жизни более 3 мес. рекомендуется проведение цитотоксической химиотерапии 211 , 212 , 213 , 214 , 215 , 216 , 217 , 218 , 219 . Наиболее распространенные режимы химиотерапии (монотерапия или комбинации) приведены в таблице 12.

Уровень убедительности рекомендаций – B(уровень достоверности доказательств – III).

Комментарии:Данный вид лечения менее эффективен в отношении увеличения общей продолжительности жизни, времени до прогрессирования, частоты объективных ответов на лечение и, в большинстве случаев сопровождается более выраженными нежелательными реакциями в сравнении с ингибиторами BRAF или комбинацией ингибиторов BRAF и МЕК, или ингибиторами рецепторов PD1 или CTLA4. В этой связи следует избегать применения химиотерапии в первой линии лечения больных метастатической или нерезектабельной меланомой и мутацией в гене BRAF всегда, когда это возможно.

Таблица 12. Режимы химиотерапии, имеющие распространение при метастатической меланоме кожи

Уровень убедительности рекомендаций – B(уровень достоверности доказательств – III)

3.4.3. Выбор терапии первой линии у больных метастатической или неоперабельной меланомой кожи с мутацией в гене c-Kit

Уровень убедительности рекомендаций А(уровень достоверности доказательств – Ib).

Таблица 13. Режим применения иматиниба# при меланоме кожи

Уровень убедительности рекомендаций С(уровень достоверности доказательств – III).

Уровень убедительности рекомендаций A(уровень достоверности доказательств – Ib).

Режимы применения приведены в таблице 10.

Уровень убедительности рекомендаций В(уровень достоверности доказательств – III).

Уровень убедительности рекомендаций – B(уровень достоверности доказательств – III).

Комментарии:Данный вид лечения менее эффективен в отношении увеличения общей продолжительности жизни, времени до прогрессирования, частоты объективных ответов на лечение и, в большинстве случаев, сопровождается более выраженными нежелательными реакциями в сравнении с ингибиторами c-Kit или ингибиторами рецепторов PD1 или CTLA4. В этой связи следует избегать применения химиотерапии в первой линии лечения больных метастатической или нерезектабельной меланомой и мутацией в гене c-Kit всегда, когда это возможно.

3.4.4. Выбор терапии первой линии у больных без мутаций в генах BRAF или c-Kit

  • У больных без мутаций в генах BRAF илиc-Kitпри сохранении удовлетворительного общего состояния пациента (ECOG 0-2) и ожидаемой продолжительности жизни более 3 мес. оптимальным вариантом терапии следует считать модуляторы иммунологического синапса – комбинацию блокаторов рецептора PD1 и рецептора CTLA4 или монотерапию блокаторами рецептора PD1 189 , 190 , 191 , 192 , 193 , 230 , 231 . Стандартные режимы применения приведены в таблице 10.

Уровень убедительности рекомендаций A(уровень достоверности доказательств – Ib).

Уровень убедительности рекомендаций B(уровень достоверности доказательств – IIb).

Уровень убедительности рекомендаций С(уровень достоверности доказательств – IV).

Уровень убедительности рекомендаций B(уровень достоверности доказательств – III).

Уровень убедительности рекомендаций – B(уровень достоверности доказательств – III).

Комментарии:Данный вид лечения менее эффективен в отношении увеличения общей продолжительности жизни, времени до прогрессирования, частоты объективных ответов на лечение и, в большинстве случаев, сопровождается более выраженными нежелательными реакциями в сравнении с ингибиторами рецепторов PD1 или CTLA4. В этой связи следует избегать применения химиотерапии в первой линии лечения больных метастатической или нерезектабельной меланомой без мутаций в гене BRAF и c-Kit всегда, когда это возможно.

3.4.5. Особенности оценки ответа на лечение модуляторами иммунологического синапса (ингибиторами рецептора PD1 или CTLA4)

Модуляторы иммунологического синапса (ингибиторы рецептора PD1 или CTLA4) представляют собой принципиально новый класс лекарственных препаратов, эффект которых развивается в результате воздействия на элементы иммунной системы пациента. Сами лекарственные средства не обладают противоопухолевым эффектом, а элиминация опухолевых клеток достигается за счет активации клеток иммунной системы пациента. Это обуславливает особенности развития клинического и радиологического ответа на лечение.

Уровень убедительности рекомендаций – А(уровень достоверности доказательств – Ib).

Уровень убедительности рекомендаций – B(уровень достоверности доказательств – IIa).

Таблица 14. Сравнение традиционных критериев (на примере RECIST) и критериев оценки ответа на модуляторы иммунологического синапса (mRECIST или irRC) 234 , 235

Уровень убедительности рекомендаций – В(уровень достоверности доказательств – IIa)

3.4.6. Длительность лечения модуляторами иммунологического синапса (ингибиторами рецептора PD1 или CTLA4)

Уровень убедительности рекомендаций – A(уровень достоверности доказательств – Ib).

Уровень убедительности рекомендаций – A(уровень достоверности доказательств – Ib).

  • Однако по данным проведённых исследований отмена терапии ингибиторами рецептора PD1 у пациентов, достигших полного, частичного ответа на лечение не приводит к прогрессированию заболевания 236 . В этой связи, принимая во внимание трудности с доступом к эффективному лечению, может быть рекомендовано прекращение терапии ингибиторами рецептора PD1 также и у пациентов с подтверждённым объективным ответом на лечение (2 последовательных информативных лучевых исследований [КТ или МРТ] с интервалом не менее 8 недель), длящимся более 12 мес.

Уровень убедительности рекомендаций – С(уровень достоверности доказательств – IV)

3.4.7. Лечение пациентов с особыми клиническими формами локальной и местнораспространенной меланомы кожи

Уровень убедительности рекомендаций – B(уровень достоверности доказательств – IIa)

Комментарии:данная процедура проводится в отдельных специализированных центрах (ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина», Москва и ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова», Санкт-Петербург)

Уровень убедительности рекомендаций – B(уровень достоверности доказательств – III).

Уровень убедительности рекомендаций – B(уровень достоверности доказательств – III).

Уровень убедительности рекомендаций – B(уровень достоверности доказательств – IIb).

3.4.8. Лечение пациентов с метастазами в головном мозге

Экстракраниальное распространение заболевания и его контроль – Размер метастазов в головном мозге (больше или меньше 3 см) – Количество метастазов в головном мозге (солитарный метастаз, олигометастатическое поражение, множественные метастазы). – Общее состояние по шкале Карновского (более 70%, менее 70%) – Расположение метастазов в функционально значимых частях мозга – Наличие или отсутствие неврологической симптоматики

Уровень убедительности рекомендаций – B(уровень достоверности доказательств – III).

Комментарии:Открытая хирургическая операция имеет преимущества перед стереотаксической радиохирургией у пациентов с симптомными очагами, а также бессимптомными очагами, расположенными в функционально незначимых частях мозга размером более 3 см при ожидаемой продолжительности жизни (без учета влияния метастаза в головном мозге) более 3 мес. При этом возможно проведение сеанса стереотаксической радиохирургии на операционную полость для улучшения локального контроля.

Уровень убедительности рекомендаций – B(уровень достоверности доказательств – III).

Уровень убедительности рекомендаций – B(уровень достоверности доказательств – III).

Комментарии:Сообщения о роли облучения всего мозга при множественных метастазах меланомы в головном мозге или при поражении мозговых оболочек противоречивы. Эта процедура может быть предложена пациенту для облегчения неврологических симптомов при множественных метастазах в головном мозге в случае быстрого прогрессирования на фоне лекарственной терапии 246 . В этом случае могут быть использованы режимы: 30Гр за 10 фракций за 2 недели; 37,5Гр за 15 фракций за 3 недели244 .

Лекарственная терапия пациентов с метастатическим поражением головного мозга проводится по тем же принципам, что и для больных с метастазами других локализаций.

Уровень убедительности рекомендаций – B(уровень достоверности доказательств – IIa).

Уровень убедительности рекомендаций – B(уровень достоверности доказательств – IIa)

Комментарии:Сведения о необходимости назначения лекарственной терапии после хирургического или лучевого воздействия на солитарный метастаз в головном мозге противоречивы. Тщательный контроль и начало терапии в случае появления признаков прогрессирования заболевания может быть более оправданным, чем назначение терапии в «адъювантом» режиме.

3.4.9. Конкурентное применение лучевой терапии и системного противоопухолевого лечения

Уровень убедительности рекомендаций – С(уровень достоверности доказательств – IV)

4. Реабилитация

Уровень убедительности рекомендаций – С(уровень достоверности доказательств – IV).

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

На сегодняшний день нет единого мнения относительно частоты и интенсивности наблюдения за больными с меланомой кожи.

Наблюдение за больными с очень низким риском прогрессирования заболевания (стадия 0)

Рекомендованы ежегодные физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов.

Больные с низким риском прогрессирования (I–IIA стадии)

Рекомендованы физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 6 мес. в течение 5 лет, затем ежегодно.

Проведение инструментального обследования только по показаниям.

Больные с высоким риском прогрессирования заболевания (IIB–III стадии и IV стадия после удаления солитарных метастазов)

Наблюдение за данной группой больных, не имеющих клинических признаков заболевания, рекомендовано не реже 1 раза в 3 мес. в течение 2 лет, затем каждые 6 мес. в течение 3 лет, затем ежегодно. Обследование включает в себя:

Уровень убедительности рекомендаций – B(уровень достоверности доказательств – III)

Комментарии:задачей наблюдения является раннее выявление прогрессирования заболевания с целью раннего начала химиотерапии или хирургического лечения резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей, а также выявление метахронных опухолей кожи.*

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Известные прогностические факторы при меланоме кожи, которые рекомендуется регистрировать, приведены в табл.16.

Таблица 16. Прогностические факторы при меланоме кожи (по TNM, 8-й пересмотр)

7. Организация медицинской помощи

Таблица 17. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при злокачественной меланоме и других злокачественных новообразованиях кожи (код по МКБ-10:C43)

Таблица 18. Критерии оценки качества медицинской помощи (проект)

Приложение А1. Состав рабочей группы

Конфликта интересов нет

Приложение А2. Методолоия разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:поиск в электронных базах данных; анализ современных научных разработок по проблеме меланомы кожи и слизистых оболочек в РФ и за рубежом; обобщение практического опыта российских и зарубежных специалистов.

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств в соответствии с классификацией Агентства по политике медицинского обслуживания и исследований (AHCPR, 1992)

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций в соответствии с классификацией

Агентства исследований и оценки качества медицинского обслуживания (AHRQ,1994)

Методы, использованные для формулирования рекомендаций, –консенсус экспертов.

Экономический анализ

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций

Описание метода валидизации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которые попросили прокомментировать, прежде всего, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей-онкологов первичного звена в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультации и экспертная оценка: Проект рекомендаций рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Обновления клинических рекомендаций:

Актуализация проводится не реже чем один раз в год с учетом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов с меланомой. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированныепредложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее достоверности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Приложение Б. Алгоритм действий врача

Рисунок 1. Блок-схема диагностики и лечения пациентов c меланомой кожи с локальными (0-III) стадиями заболевания

Рисунок 2. Блок-схема диагностики и лечения пациентов c меланомой кожи с метастатической или нерезектабельной меланомой и мутацией в гене BRAF

Рисунок 3. Блок-схема диагностики и лечения пациентов c меланомой кожи с метастатической или нерезектабельной меланомой и мутацией вгене c-Kit

Рисунок 4. Блок-схема диагностики и лечения пациентов меланомой кожи с метастатической или нерезектабельной меланомой без мутаций в гене BRAF или cKit

Приложение В. Информация для пациента

В1. Рекомендации по самостоятельному осмотру кожи и первичной профилактике меланомы

Главный фактор риска развития меланомы и других опухолей кожи – ультрафиолетовое повреждение, которое возникает в результате естественных причин (солнечные ожоги) или искусственных причин (особые условия труда или посещение соляриев).

Различные типы кожи по разному реагируют на одинаковую дозу ультрафиолетового излучения, при этом у одних людей (со светлой кожей, так называемого I фототипа) даже минимальные дозы ультрафиолета всегда вызывают солнечные ожоги (начальная степень – краснота кожи), в то время как у других вред солнечного ультрафиолета минимален (у лиц со смуглой или темной кожей). Большая часть населения России имеют 1 или 2 (то есть «светлые») фототипы кожи и потому весьма чувствительна к солнечным ожогам.

Предотвращение солнечного ожогакожи является ключевым фактором первичной профилактики. Особенно серьезный вклад в повышение риска возникновения меланомы вносят солнечные ожоги в детском и подростковом возрасте. Общие рекомендации сводятся к следующим несложным правилам:

Осмотр кожи

Рисунок 5. Алгоритм осмотра кожи

В2. Рекомендации при осложнениях химиотерапии

При осложнениях химиотерапии необходимо связаться с химиотерапевтом.

1) При повышении температуры тела 38°C и выше:

2) При стоматите:

4) При тошноте: – Приниматьпрепараты по рекомендации химиотерапевта

В3. Информация для пациента, получающего терапию модуляторами иммунологического синапса – блокаторами CTLA4 и/или PD1

Своевременное взаимодействие с Вашим лечащим врачом и медицинской̆ сестрой̆ по поводу состояния Вашего здоровья является важной̆ составляющей̆ помощи Вашей медицинской команде в защите Вас в процессе лечения настолько безопасно, насколько это возможно.

Очень важно, чтобы любые симптомы (побочные явления), связанные с лечением блокаторами CTLA4 и/или PD1 были выявлены и пролечены в самом начале их проявлений, это поможет предотвратить их переход в более тяжелые степени.

Блокаторы CTLA4 и/или PD1 разработаны, чтобы помочь иммунной системе Вашего организма бороться с опухолевым процессом. Наиболее частые побочные эффекты, с которыми Вы можете столкнуться в процессе лечения, являются результатом высокой активности иммунной системы. Такие побочные эффекты называются связанными с иммунной системой и отличаются от побочных эффектов, которые Вы можете наблюдать при других видах лечения злокачественных опухолей.

Побочные явления, которые могут появиться у Вас, обычно возникают в первые 12 недель лечения, но могу появиться и позже.

Очень Важно, чтобы Вы информировали Вашего лечащего врача о любых симптомах, которые появились у Вас во время лечения блокаторами CTLA4 и/или PD1. Распознавание побочных эффектов на ранних стадиях даёт возможность Вашему лечащему врачу сразу же начать соответствующую терапию и предотвратить их переход в более тяжелые степени.

Если у Вас после лечения блокаторами CTLA4 и/или PD1 возникли симптомы из указанных ниже, пожалуйста, сообщите об этом Вашему лечащему врачу незамедлительно.

Таблица П3. Возможные побочные явления после терапии модуляторами иммунологического синапса — блокаторами CTLA4 и/или PD1

Пожалуйста, уделите особое внимание любым изменениям в актах дефекации. Записывайте количество актов каждый день. Если у Вас диарея, попробуйте её описать, используя один из нижеприведённых терминов и определите уровень срочности в Вашем конкретном случае:

Диарея не всегда может проявляться в виде жидкого стула. Увеличение числа актов дефекации в день даже в виде твёрдого стула потенциально может указывать на проблему.

Важно: побочные эффекты могут возникнуть от 1 недели до нескольких месяцев от начала лечения блокаторами CTLA4 и/или PD1. Если у Вас возник любой из этих симптомов, скажите об этом Вашему лечащему врачу или медицинской сестре незамедлительно.

/ Меланома кожи тнм.md

Меланома кожи тнм

Стадирование меланомы
Классификация меланом кожи по системе TNM
Добро пожаловать

Здесь будет размещена онлайн-библиотека. Главная Учебные материалы VK Контакты Вопрос на форуме? Навигация Главная Учебные материалы Оглавление Оглавление нижнее Вверх Вниз. Категории Акушерство и Гинекология Анатомия Безопасность жизнедеятельности и медицина катастроф Биология Внутренние болезни Гематология Гигиена Гистология, эмбриология и цитология Госпитальная терапия Госпитальная хирургия Гуманитарные науки Дерматовенерология Детская хирургия Иностранные языки Инфекционные болезни Микробиология и вирусология Неврология и нейрохирургия Нормальная физиология Общая хирургия Общественное здоровье и здравоохранение Онкология Офтальмология Патологическая анатомия Патофизиология Педиатрия Поликлиническая терапия Пропедевтика внутренних болезней Пропедевтика детских болезней Психиатрия Психология и педагогика Социальные науки Стоматология Судебная медицина Топографическая анатомия и оперативная хирургия Травматология и ортопедия Факультетская терапия Факультетская хирургия Фармакология Физическая культура Физика и медицинская информатика Фтизиатрия Химия Экономика и управление Разное Библиотека Обмен файлами.

  • © 2020 GitHub, Inc.
  • Terms
  • Privacy
  • Security
  • Status
  • Help

You can’t perform that action at this time.

You signed in with another tab or window. Reload to refresh your session. You signed out in another tab or window. Reload to refresh your session.

dr.Mirokov

Комментарий читателя: