Меланома кожи

Меланома кожи – опухоль злокачественного характера. Она развивается из пигментных клеток родинок. Отличается агрессивным течением и неблагоприятными прогнозами. Обычно опухоль появляется на чистых кожных участках, редко обнаруживается на родинках.

Симптоматика и классификация меланомы кожи

Заболевание обычно располагается на кожных участках, иногда на мозговых, сосудистых, слизистых и конъюнктивальных оболочках. Заболевание может распознать обычно только специалист. Классификация:

Поверхностный рак

самая распространенная форма заболевания. Границы – нечеткие, окрас – неоднородный, форма – неправильная.Локализация у представительниц женского пола – руки, ноги, у мужского – спина.

Лентигомеланома обычно

Встречается у лиц пожилого возраста. Причина – вредное воздействие солнца. Локализация – лицо. Лентигомеланома представляет собой пигментированное образование большого размера. Она может приобрести злокачественный характер через десятки лет.

Узловая

Наиболее редкое явление. Она растет вверх, поэтому появляется узловое образование. Цвет может быть фиолетовым, черным или розовым.

Локализация акральной лентигиозной меланомы

Конечности, пальцы, слизистые. Сначала образование плоское, после оно приобретает узловую форму. Ее диагностика достаточно сложна, поэтому распознается меланома кожи после образования метастаз.

Болезнь распознается непросто, потому что образования очень схожи с обычными родинками, которые есть у каждого.

Иногда их бывает настолько много, что появление новых образований человек попросту не замечает.

Образование становится подозрительным, только если замечается особая локализация, болевые ощущения или терапия уже необходима. Невусы иногда доставляют серьезные проблемы. Если они изменились по форме и содержанию – меланома кожи может быть диагностирована.

Первые проявления опухоли заметить очень важно, ведь терапия долгая и сложная. Своевременное обнаружение симптомов может даже спасти человеку жизнь. При подозрениях лучше сразу обращаться к специалисту.

Внешние признаки

  • Форма обычных родинок – округлая, границы – симметричные. Меланома кожи отличается размытыми границами.
  • Окрас образования неравномерный, есть переход в светлые или темные цвета.
  • Изменение количества родинок может быть тревожным сигналом.
  • Характеризуется значительным увеличением родинки в размерах.

Переход родинки в злокачественную форму обычно бывает у людей со светлой кожей, светлого цвета глазами и волосами.

У этой категории обычно много веснушек. Людей с темной кожей меланома кожи также не обходит стороной. Роль наследственности в заболевании тоже имеется – если в семье был рак, человек находится в группе риска.

Стадии рака

Разделяется на5 стадий:

  • Начальная стадия – процесс затрагивает только наружный слой эпидермиса.
  • 1 стадия. Толщина образования – 1 мм, на поверхности есть язвы. Также если меланома кожи 2 мм, но нет изъязвлений.
  • 2 стадия. Толщина – 2 мм, есть язвы. Меланома кожи – 2-4 мм, нет язв.
  • 3 стадия. Меланома кожи распространяется в лимфоузлы.
  • 4 стадия. Образование распространяется в мозг, кости, легкие.

На первых стадиях выздоровление можно практически гарантировать (99% случаев).Успешный исход лечения на 3 стадии наблюдается у половины пациентов.

Диагностика и лечение

Болезнь может быть заподозрена специалистом со слов пациента и при визуальном осмотре. Чтобы подтвердить диагноз направляют на следующие исследования:

  • Дерматоскопиязаключается в осмотре эпидермиса с помощью специального приспособления. С помощью нее хорошо просматриваются границы образования, прорастание в наружном слое эпидермиса, внутренние включения.
  • Биопсия– берется образец меланомы для проведения гистологического исследования.
  • Компьютерная томография и ультразвуковоеисследование проводятся, чтобы выявить метастазы и определить стадию процесса.

Также могут назначить и другие процедуры, в том числе анализ крови. Своевременная и точная диагностика – решающие факторы в эффективности лечения.

Рак с метастазами в лимфоузлах и без метастазов лечится хирургическим путем. На 4 стадии заболевания помимо методов хирургии, терапия проводится с помощью иммунотерапии, фотодинамической терапии, химиотерапии, общей гипертермии. Терапия проводится всегда в специализированной онкологической больнице.

Метод хирургического вмешательства заключается в иссечении меланомы вместе с кожей вокруг, подлежащей фасцией и подкожной клетчаткой. Последствия в виде дефекта устраняют следующими методами пластической хирургии:

  • Используется свободный лоскут кожи. Если меланома кожи находится на ноге, кожу берут из бедра другой ноги или их других зон;
  • Применяются местные ткани;
  • Микрохирургическая аутотрансплантация тканей или пластика перемещенными островковыми лоскутами;
  • Комбинированная пластика кожи.

Лимфоузлы удаляют исключительно в случаях, когда метастазы подтверждены.

Применяют следующие методы:

  • Модифицированная радикальная шейная лимфодиссекция третьего типа,
  • Подвздошно-пахово-бедренная лимфодиссекция,
  • Операция Крайла,
  • Подключично-подмышечно-подлопаточная лимфодиссекция.

Заболевание лечится с помощью лучевой терапии, если хирургическое вмешательство для удаления метастазов не представляется возможным. Также ее применяют, когда метастазы были очень большие, чтобы предотвратить возврат заболевания. Сейчас нет таких препаратов, которые могли бы полностью вылечить метастазы меланомы.

Химиотерапия в целях профилактики после операции не используется. Самые эффективные химиопрепараты – это дакарбазин, темозоламид, производные нитрозметилмочевины. Также принимают винкристин, цисплатин, блеомицин, паклитаскел. Если общее состояние пациента находится в норме и уровень ЛДГ не более 1,5, могут провести химиоиммунотерапию, даже ввести интерлейкин-2 в больших дозах.

Заболевание не лечится с помощью других методов. Они могут только притормозить ее развитие, уменьшить опухоль в размерах, также возможно уменьшение количества образований. Общую гипертермию применяют при метастазах в органах, коже, мягких тканях.Также важно нормальное состояние пациента .Процедуру не могут применить, если локализация метастаз – мозг, шея, голова.

роисходит нагрев пациента с помощью электромагнитного поля, вводятся противоопухолевые лекарства. Процедура происходит под наркозом. Образование может стать меньше. Если химиотерапия не давала должного результата, после общей гипертермии опухоль может перестать увеличиваться.

Фотодинамическую терапию применяют, чтобы вылечить маленькие метастазы внутри эпидермиса.Болезнь не уйдет, но процедура может оказать противоопухолевое местное воздействие. В очень редких случаях меланома кожи возвращается.

Развитие метастаз может происходить через длительное время после операции, поэтому проходить осмотр у специалиста в области онкологии нужно всю жизнь. В первые 2 года после удаления опухоли пациент обследуется каждые три-шесть месяцев, после каждые 4 месяца или год, в зависимости от индивидуальных характеристик.

Смотрите также другие кожные болезни здесь

Современные подходы к лечению меланомы

Меланома кожи – довольно агрессивная опухоль. Тем не менее, полностью вылечить меланому вполне возможно. После того, как новообразование диагностировано, удалена и получено гистологическое подтверждение его злокачественности, лучше всего пройти глубокое обследование, чтобы выявить возможные метастазы. Ведь методы лечения и перспективы терапии зависят от распространенности процесса.

Хирургическое вмешательство

Операция – это стандарт лечения меланомы на ранних стадиях, пока опухоль расположена локально и не сформировала отдаленных метастазов. Если при исследовании дерматоскопом у врача появляются подозрения на злокачественную природу новообразования, опухоль иссекают на всю глубину кожи и отправляют на биопсию. Если исследование под микроскопом подтверждает меланокарциному, рубец иссекают повторно, площадь удаляемых тканей будет зависеть от обнаруженной толщины опухоли.

В случае когда толщина опухоли превышает 0,75 мм делают биопсию так называемого сторожевого лимфоузла – одного из группы регионарных лимфоузлов, принимающих лимфоток от пораженной области тела. Если в биоптате обнаруживаются злокачественные клетки, удаляют весь лимфоколлектор. Пациенту рекомендуют углубленное обследования для поиска отдаленных метастазов, а хирургическое лечение дополняют медикаментозным.

Поскольку иссечение меланобластомы для проведения биопсии не требует общего наркоза, оно практически не имеет противопоказаний. Если же процесс затрагивает лимфоузлы и требует их удаления, операция может быть противопоказана, если соматическое состояние пациента не позволяет провести общий наркоз.

Хирургическое лечение не показано в ситуации, когда одномоментное удаление опухоли невозможно: пораженные лимфоузлы представляют собой спаянный с окружающими тканями конгломерат, который нельзя отделить. Чаще всего не показана операция и когда есть отдаленные метастазы в кости, головной мозг, печень. Крайне редко такой очаг представляет собой единичное образование. Обычно в этих случаях назначают медикаментозную терапию.

Категорически нельзя удалять подозрительные на меланому образования лазером, с помощью электрокоагуляции и другими методами, не оставляющими материала для гистологического исследования.

Иммунотерапия

Назначается в качестве адъювантной (вспомогательной) терапии после операции при имеющемся поражении лимфоузлов, либо как основной метод лечения в случае нерезектабельной меланомы. Иммунопрепараты запускают естественный процесс распознавания и уничтожения опухолевых клеток. На сегодня это основа системного лечения.

Традиционно для иммунотерапии меланомы использовались препараты интерферона альфа (Реаферон, Лайфферон и другие). В процессе лечения пациент проходит 2 фазы. Во время фазы индукции организм «насыщается» альфа-интерфероном: высокие дозы препарата вводят по пять дней в неделю в течение месяца. Далее переходят на поддерживающую терапию, когда относительно невысокие дозы лекарства вводят три раза в неделю. Эта фаза продолжается 11 месяцев.

Кроме препаратов интерферона альфа в лечении меланомы применяют и препараты интерлейкина, но их используют относительно редко из-за высокой токсичности.

В последние годы появилось новое средство – ипилимумаб. В России он зарегистрирован с 2016 года и отечественные клинические рекомендации призывают относиться к нему с осторожностью, тогда как международные исследования говорят о повышении эффективности иммунотерапии при сочетании альфа-интерферонов и ипилимумаба.

Таргетная терапия

Современные иммунопрепараты при меланоме не просто усиливают иммунный ответ, но блокируют белки, вырабатываемые опухолевыми клетками, которые делают рак «невидимым» для системы иммунитета. Такая разновидность иммунотерапии называется таргетной. Чтобы лечение меланомы было успешным, нужно провести молекулярно-генетическую диагностику. Она определит мутации в конкретных генах (например, в BRAF возможны мутации в 15 участках). И только после этого исследования назначают тот или иной препарат:

  • Вемурафениб (торговое наименование Зелбораф);
  • Кобиметиниб (Котеллик);
  • Дабрафениб (Тафинлар);
  • Траметиниб (Мекинист);
  • Нивалумаб (известен под торговым наименованием Opdivo, который в некоторых интернет-публикациях почему-то звучит как Апдива);
  • Пембролизумаб (Китруда).

Средства могут применяться как самостоятельно, так и в комбинациях, конкретные схемы лечения назначает врач.

Лучевая терапия

Традиционная ЛТ как самостоятельный метод используется редко. Назначается для уменьшения риска рецидива в области регионарных лимфоузлов, если в процесс было вовлечено 4 или более лимфатических узлов, либо опухоль проросла за пределы капсулы одного из них. Также облучение области черепа используют для терапии метастазов, правда, сведения об эффективности этого воздействия противоречивы.

Но существует современный метод лучевой терапии, который называется стереотаксическая радиохирургия или гамма-нож. Он используется при поражении сетчатки или единичных метастазах в головной мозг. Термин «стереотаксическая» означает, что учитывается расположение очага относительно анатомических ориентиров черепа во всех трех измерениях. Грубо говоря, компьютер создает объемную модель головного мозга пациента с имеющимися внутри метастазами и рассчитывает направление, плотность и интенсивность узкого пучка радиоактивного излучения, который уничтожает раковые клетки. Гамма-нож можно использовать при наличии 3 – 10 метастатических очагов менее 2 см в диаметре.

Химиотерапия

Меланома крайне плохо поддается химиопрепаратам, поэтому химиотерапия при меланоме используется редко. Обычно показание к такому лечению – невозможность провести лечение другими методами при нерезектабельной (неудаляемой) или метастатической форме. Либо ХТ назначается в качестве второй линии, когда становится ясно, что эффективно лечить опухоль иммунопрепаратами не получается.

  • Дакарбазин;
  • Темозоломид (Темодал, Темамид, Темцитал, Тезолом, Астроглиф);
  • Арабинопиранозилметил нитрозомочевина (Араноза);
  • Цисплатин (Кемоплат, Платинол, Платидиан, Онкоплатин, Бластолем);
  • Винбластин (Велбе);
  • Паклитаксел (Таксол, Таксакад, Абитаксел, Интаксел);
  • Карбоплатин (Паракт, Кемокарб, Карботера).

Препараты вводятся внутривеннокапельно, продолжительность применения 1 – 5 дней, длительность 1 курса химиотерапии от 21 до 35 дней в зависимости от конкретного лекарства (или их комбинации) и состояния пациента.

Подходы к терапии

Алгоритм лечения меланомы зависит от стадии развития болезни.

СтадияКритерииМетоды лечения
1 – 2Толщина опухоли > 4 мм, лимфоузлы не задействованы, метастазов нетУдаление опухоли на всю толщину кожи с отступом до 2 см от края
3При любой толщине опухоли в процесс вовлечены лимфоузлыУдаление опухоли, удаление всех регионарных лимфоузлов с окружающей клетчаткой. Адъювантная иммунотерапия.
Если метастазы обнаружены более чем в 3 лимфатических узлах, либо прорастают пределы капсулы лимфоузла – адъювантная лучевая терапия для профилактики рецидива.
4Любая толщина опухоли, затронуто любое количество лимфоузлов, есть отдаленные метастазы.Таргетная терапия как основной метод лечения. При одиночных метастазах в головной мозг (до 10 узлов диаметром менее 3 см) – гамма-нож.
Если нет возможности провести таргетную терапию – химиотерапия.

При изолированном поражении конечности при неэффективности иммуно и таргетной терапии как альтернативный вариант может быть предложена изолированная гипертермическая перфузия конечности с мелфаланом. Эта процедура выполняется только в ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина», Москва и ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова», Санкт-Петербург. Пораженную конечность изолируют от общего кровотока, подключают к оксигенатору и теплообменнику. Кровь насыщается кислородом подогревается до 40 – 41 градуса. Далее в кровь добавляют высокие дозы химиопрепаратов – поскольку обрабатывается изолированная от системного кровотока область, не затрагивая весь организм, дозировки могут быть гораздо выше чем при обычном применении. Тем не менее, метод считается паллиативным, то есть направлен на продление жизни, но не на полное излечение.

При обширном поражении лица и нежелании пациента делать операцию и последующую пластику, меланому можно смазывать кремом Имиквимод (Кераворт, Алдара).

Лечение меланомы кожи, особенно на ранних стадиях – задача решаемая. При местнораспространенных формах, 5-летняя выживаемость достигает 90%. Но после излечения нужно пожизненно избегать солнца, используя солнцезащитные кремы с высоким SPF и ежегодно проходить осмотр у дерматоонколога.

Partners

Belarus

Republican Oncology Center of Belarus

ГУ «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова» является ведущим онкологическим учреждением в Республике Беларусь, где проводятся диагностика и лечение (хирургическое, медикаментозное и лучевое) онкологических заболеваний.

В Центре работают 348 врачей, из них 25 докторов и 81 кандидат медицинских и биологических наук, 11 профессоров. Диагностические службы центра оснащены современным оборудованием, позволяющим в сжатые сроки установить диагноз в самых сложных случаях.

Ежегодно в клинике Центра обследуются и получают лечение более 18 тыс. онкологических пациентов.

Специализация:

Онкология, онкохирургия, торакальная хирургия, сосудистая хирургия, проктология, урология, неврология и нейрохирургия, акушерство и гинекология, оториноларингология, офтальмология, травматология и ортопедия, общая хирургия, пластическая хирургия и медицинская косметология, анестезиология и реаниматология, общая терапия, кардиология, дерматовенерология, нефрология, стоматология, эндокринология, психотерапия, реабилитация, лучевая диагностика, лучевая терапия, ультразвуковая диагностика, функциональная диагностика, эндоскопия, патологическая анатомия, радиология, радиационная медицина, рентгеноэндоваскулярная хурургия.

Перечень основных патологий:

Опухоли головы и шеи, опухоли глотки, злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух, рак гортани, рак пищевода, рак желудка, рак ободочной кишки, рак ректосигмоидного соединения, рак прямой кишки, рак анального канала, рак печени и внутрипеченочных желчных протоков, рак желчного пузыря, рак внепеченочных желчных протоков, рак поджелудочной железы, рак легкого, злокачественные опухоли мягких тканей, опухоли костей, меланома кожи, рак кожи, рак молочной железы, рак вульвы, рак влагалища, рак шейки матки, рак тела матки, рак яичников, трофобластическая болезнь, рак полового члена, рак предстательной железы, злокачественные новообразования яичка, почечно-клеточный рак, опухоли лоханки и мочеточника, рак мочевого пузыря, новообразования центральной нервной системы, меланома сосудистой оболочки глаза и цилиарного тела, рак щитовидной железы, лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы.

Меланома кожи

Меланомакожи (от греческого « melanos» – тёмный, черный) – злокачественная пигментная опухоль нейроэктодермального происхождения, развивающаяся из расположенных в коже меланоцитов. По последним данным с 1973 года заболеваемость меланомой кожи удвоилась и составляет к настоящему времени около 50 случаев на 100 000 человек. Только в США ежегодно отмечается не менее 50 000 новых случаев возникновения меланомы. Среди кожных форм рака, меланома занимает лидирующее место по количеству смертельных случаев. По статистике каждый час в мире от этого заболевания умирает один человек.

Уже давно меланома занимает особое место среди злокачественных поражений вследствии своей способности к быстрому метастазированию. С помощью тока крови (гематогенно), меланома даёт метастазы практически во все органы и ткани, но прежде всего она метастазирует в лимфоузлы. Довольно часто возникают гематогенные метастазы в кожу.

В патогенезе меланомы большую роль играют:

-травмы пигментных невусов, которые могут быть как врождёнными, так и приобретёнными. Относительно клинико-анатомической формы опухоли клиницисты различают две группы невусов: меланомоопасные (те, из которых часто возникает меланома) и меланомонеопасные (из которых меланома возникает редко или не возникает совсем). К первым относят синий или голубой невус (невус Яддасона-Тиче), невус Отта, гигантский пигментный невус, предраковый меланоз Дюбрея. К меланомонеопасным невусам относят фиброэпителиальный, веррукозный и папилломатозный невусы, галоневус.

-длительные инсоляции, в том числе частое посещение солярияповышают риск развития заболевания более чем в два раза поэтому жители регионов с повышенной солнечной активностью находятся в основной группе риска. То же самое можно отнести к людям, увлекающимся солярием.

-фототип кожи. Обладатели первого фототипа кожи (для них характерны также светлый цвет волос и глаз) относятся к группе повышенного риска. На такой коже очень легко возникают солнечные ожоги.

-анамнез. По мнению клиницистов, риск развития меланомы на 50 % больше у лиц, имеющих в анамнезе случаи возникновениянедоброкачественных образований кожи (в том числе и меланомы).

-ослабленный иммунитет.

Диагностика меланомычрезвычайно сложна в связи с разнообразием клинической картины, но основным методом всё же служитклинический: изучение анамнеза, предыдущих изменений кожи, наружный вид опухоли, состояние регионарного лимфатического аппарата. Стоит отметить, что инвазиные методы (цитология и гистология) для первичной диагностики меланомы не применимы. Ещё одним методом диагностики являетсядерматоскопия(неинвазивный метод). Для постановки диагноза также важны будут результатыанализа крови на онкомаркёры (в частности S100) и генетическую предрасположенность к онкологическим заболеваниям.

Симптоматика

Меланома может развиться как из уже существующей родинки, так и на неизмененной коже. Из за выработки изменёнными клетками кожи меланина, опухоль имеет тёмный (черный или коричневый цвет), но встречаются и беспигментные меланомы. Зачастую меланома локализуется на теле (ноги, верх спины) , местами локализации также могут быть лицо, шея, волосистая часть головы. Основными признаками меланомы являются изменение размера, цвета, формы, уже существующих невусов или других кожных образований, однако вначале меланома может расцениваться, как новая родинка.

Именно поэтому нужно знать,что при таких изменениях, как:

  1. увеличение размера и уплотнение невуса;
  2. изменение пигментации;
  3. появление воспаления вокруг основания образования;
  4. появление пигментных и непигментных образований, идущих в разные стороны от основания образования;
  5. появление чувства дискомфорта: жара, зуда, болезненности;
  6. появление одиночных узелков на поверхности невуса или вокруг него;
  7. увеличение регионарных лимфоузлов;
  8. травма невуса нужно срочно обратиться к врачу онкологу.

Лечение.

В лечение меланомы кожи преимущество отдают хирургическому методу. Очень важно, чтобы соблюдались основные принципы, такие как:

  • Удаление опухоли в одном блоке с кожей, подкожной клетчаткой и фасцией;
  • При самом малом сомнении о наличии метастазов в регионарных лимфоузлах одномоментно следует проводить регионарную лимфодисекцию;
  • Наилучшего результата зачастую удаётся достичь, проводя комплексное лечение. Кроме хирургического удаления образования применяют также послеоперационную близкофокусную рентгенотерапию, химиотерапию, иммунотерапию.
  • При меланоме 1 стадии возможно проведениеФотодинамической терапии (ФДТ) в Краснодаре.

Меланома кожи

Лечение меланомы кожи.

Меланома кожи– это злокачественная опухоль возникающая из меланоклеточных (невоклеточных) невусов (родинки, родимые пятна). Выделяют следующие клинические формы: поверхностно-распространяющаясямеланома,лентиго-меланома,узловая меланома, первично беспигментная меланома Поверхностно-распространяющаясямеланома– это пигментное пятно или бляшка неправильной формы, с неровными краями, с неравномерным распределением пигмента. Первые несколько лет пятно разрастается исключительно в пределах эпидермального слоя (фаза горизонтального роста), затем на фоне пятна происходит образование возвышенного участка (фаза вертикального роста). В фазе вертикального роста поверхность может изъязвляться, покрываться корками.

Лентиго-меланома– это папула, или узелок, на фоне плоского пятна черного или коричневого цвета, часто пестрого. Возникает измеланозаДюбрея, в фазе горизонтального роста может находиться 10 и более лет.

Узловая меланома– гладкий коричневый или иссиня-черный узел. Фаза горизонтального роста узловой меланомы короткая, большинство опухолей выявляется в фазе вертикального роста, что неблагоприятно отражается на прогнозе заболевания.Узловая меланомапо мере роста может терять способность к синтезу меланина и обесцвечиваться. Это крайне неблагоприятный признак снижения дифференцировки клеток опухоли и повышения ее злокачественности.

Что должен знать пациент о меланоме.

Мнение людей о меланомe как растении, которое можно удалить с корнями, – это миф. У меланомы нет корней, зато есть стволовые циркулирующие опухолевые клетки (ЦОК), которые появляются в крови после того как опухоль прорастает из эпидермиса в собственно кожу. Именно эти клетки образуют метастазы, то есть новые очаги опухоли в других местах.

Хирургическое лечение может быть радикальным ТОЛЬКО ДО ТОГО МОМЕНТА, как меланома пустит в кровь ЦОК. Но на такой ранней стадии меланомы за медицинской помощью обращаются крайне редко, так как она выглядит как безобидная абсолютно плоская черная или коричневая родинка диаметром 5-6 мм. Она не болит и не чешется, и никак еще не беспокоит больного. Да и больным человек себя вовсе не считает, а меланому ласково называет «родинка» или «родимое пятно». А вот меланома уже делает свое черное дело. Например, меланома толщиной всего 1 мм уже способна выделять ЦОК в 5% случаев, а при толщине более 4 мм ЦОК в крови больных присутствуют всегда. Пациенты обращаются за медицинской помощью если "родинка" стала кровить и изъязвляться или на фоне плоского пятна стал расти узел, резко изменился внешний вид, размеры и цвет "родинки". Это признаки далекозашедшего онкологического процесса, и в крови таких пациентов уже присутствуют ЦОК. Если опухоль уже пустила в кровь ЦОК, хирургическое удаление опухоли приводит к тому, что ЦОК активируются и выходят из кровеносного русла в ткани, где образуют метастазы. Происходит это потому, что исчезает ингибирующее влияние первичной опухоли на ЦОК.

Вот почему после хирургического иссечения меланомы более половины прооперированных больных погибают от метастазов!

И сколько бы хирург не иссек кожи вокруг меланомы, это не поможет предотвратить рост метастазов.

Фотодинамическая терапияспособна убивать не только меланому на коже, но и ЦОК в крови, поэтому ФДТ по методу Попова это первый и пока единственный способ, который реально излечивает меланому кожи и слизистых оболочек.

Но есть несколько обязательных условий для полного излечения методом ФДТ:

• Первичная меланома не должна еще подвергаться никакому другому лечению. Если меланома иссекалась хирургически или облучалась радиацией, ЦОК уже активировались и метастазы пошли в рост.

• Меланома не должна подвергаться механической травме или химическому раздражению.

• Не должно быть выявленных метастазов меланомы в лимфоузлах и внутренних органах.

Если эти условия соблюдены, ФДТ по методу Попова приводит к полному излечению меланомы.

Первичнобеспигментная меланома кожи– это меланома, генетически не способная к синтезу меланина. Это папула или пятно розового или красного цвета, не изменяющее окраску при диаскопии. Диагностируется, как правило, слишком поздно, так как ее принимают за доброкачественное новообразование.

Прогноз заболевания зависит от толщины первичной опухоли и наличия метастазов. (см.таблицу)

Зависимость пятилетней выживаемости от клинической стадии меланомы и уровня инвазии по Бреслоу при хирургическом лечении.

Клиническая стадияТолщина опухоли по Бреслоу, ммПятилетняя выживаемость, %
Ia опухоль локализована в первичном очаге96
Ib0,76-1,587
IIa1,5-2,4975
IIb2,5-3,9966
IIc>447
III метастазы в регионарные лимфоузлы47-45 ( при поражении одного лимфоузла)
IV (отдаленные метастазы)Больные живут менее 1 года

Традиционно применяемое дляудаления меланомыI и II стадии хирургическое иссечение имеет ряд серьезных недостатков. После удаления кожно-фасциального лоскута образуется огромный дефект, закрытие которого местными тканями проблематично, а часто и невозможно. Заживление происходит с образованием грубых рубцов. И несмотря на широкое иссечение, отмечается высокий процент рецидивов в области послеоперационного рубца. Но самое важное, хирургическое вмешательство способствует росту микрометастазов опухоли, так как устраняет обратную отрицательную связь между первичной опухолью и метастазами! С позиции современных знаний о меланоме – иссечение кожного лоскута с опухолью – это анахронизм, существующий только благодаря костности и консерватизму корифеев медицины, упорно не желающих признать очевидный факт, что отдаленные результаты лечения меланомы зависят не от агрессивности хирургической тактики, а от клинико-морфологических характеристик опухоли.

Альтернативой операции является фотодинамическая терапия. В отличие от хирургического иссечения, при фотодинамической терапии происходит избирательное поражение опухолевых клеток с формированием на месте опухоли участка фотонекроза. Фотонекроз рассасывается под действием макрофагов, которые презентуют антигены меланомы лимфоцитам, с последующим иммунным ответом на меланому. Таким образом, не только исчезает первичная опухоль, но и возникает имунная реакция против ее метастазов. Поэтому после ФДТ в отличии от хирургического иссечения не возникает местных рецидивов даже у пациентов с запущенными меланомами! Анализ отдаленных результатов показал, что шансов пережить пятилетний рубеж у пациентов с меланомой кожи после ФДТ в 3 раза больше, чем после хирургического вмешательства.

Профилактика меланомызаключается в своевременном удалении крупных родинок и других атипичных пигментных новообразований, особенно врожденных. Это несоизмеримо проще, чем лечить меланому.

Меланома. Вопрос-ответ.

Что такое меланома?

Меланома – злокачественная опухоль кожи или слизистых оболочек, возникающая из атипичных меланоцитов (аномальных пигментных клеток).

• Чем опасна меланома?

Меланома – это одна из самых опасных злокачественных опухолей, так как она очень рано образует метастазы во внутренних органах. При наличии метастазов во внутренних органах больные, как правило, погибают в течение года. • От чего погибают пациенты, страдающие меланомой? Причиной смерти всех больных умерших от меланомы является рост метастазов в головном мозге. Что такое метастаз меланомы? Это вторичная опухоль, возникающая из циркулирующих в крови стволовых клеток меланомы. Метастазы могут возникать в лимфоузлах, коже и подкожной клетчатке, легких, печени, костях, головном мозге. Метастазы, возникающие в области послеоперационного рубца на месте первичной опухоли хирурги называют местным рецидивом, хотя гистогенетически это именно метастатические очаги.

• Можно ли излечить пациента от меланомы хирургическим путем?

Можно, в самом начале заболевания, до того момента, когда в кровь начнут проникать стволовые клетки опухоли, которые образуют метастазы. Проблема в том, что 5-8% меланом выделяют в кровь стволовые клетки уже тогда, когда толщина опухоли всего 1 мм! Но с такой меланомой пациенты самостоятельно не обращаются. Даже большинство дерматологов и онкологов, осмотрев пациента с меланомой, имеющей толщину 1 мм или менее, в половине случаев принимают ее за пигментный невус и говорят: «Это родинка! Если она Вас не беспокоит, ничего делать не надо, наблюдайтесь». А с каждым миллиметром толщины способность меланомы метастазировать увеличивается вдвое. Так, если от меланомы толщиной 1-2 мм погибают до 20% прооперированных пациентов, то при толщине 2–4 мм погибают до 40% заболевших, при толщине более 4 мм погибает 75% больных. К сожалению половина всех пациентов с меланомой обращается именно тогда, когда опухоль имеет толщину 4 мм и более. Хирургическая операция у этой категории пациентов приводит к катастрофическим результатам.

• Какие ранние признаки позволяют определить, что родинка становится меланомой?

В СМИ и литературе можно встретить рекомендацию, что на перерождение родинки указывает резкое изменение окраски, появление боли и зуда, изъязвления и кровоточивость. Но это НЕ РАННИЕ признаки перерождения родинки, такие изменения происходят с меланомой НА ПОЗДНИХ СТАДИЯХ РАЗВИТИЯ, когда она способна метастазировать. Изменение окраски происходит из-за биохимических сдвигов в быстро растущей меланоме, боль и зуд свидетельствуют о прорастании опухоли в слой кожи богатый болевыми рецепторами, изъязвление и кровоточивость – результат спонтанных некрозов в опухоли, которые сопровождаются выходом в кровь стволовых клеток меланомы. Это не симптомы ранней диагностики, а факторы неблагоприятного прогноза заболевания. Никаких ранних признаков злокачественного перерождения родинки не существует. Если пигментный невус еще не превратился в меланому, он никак не беспокоит. Степень атипии в невусе нарастает незаметно и становится очевидной для неспециалиста слишком поздно. Есть только одно правило, которое может уберечь от меланомы – удалять лазером все пигментные невусы размером более 4-х мм. Особенно это касается врожденных пигментных образований больших размеров, которые необходимо уничтожать еще в раннем детском возрасте.

• Правда, что если на родинке растут волосы, то она доброкачественная?

Даже если невус переродился в меланому, волосы выпадают из него не сразу, а только после того как опухоль прорастет в глубокие слои кожи. Поэтому рост волос из невуса – еще не гарантия его доброкачественности, а вот выпадение волос из родимого пятна — это симптом запущенной меланомы.

• Почему очень часто больные меланомой, у которых до хирургической операции не было выявлено метастазов во внутренних органах, после иссечения меланомы скальпелем быстро (в течении нескольких месяцев) погибают?

Почти у половины больных меланомой на момент их обращения за медицинской помощью имеются метастазы, но они могут быть еще слишком малы для их обнаружения УЗИ, компьютерной томографией и даже ПЭТ. Долгое время растущая на коже меланома тормозит рост этих микрометастазов по механизму обратной отрицательной связи, выделяя гуморальные факторы. Хирургическое иссечение первичной опухоли приводит к тому, что лишенные тормозных факторов микрометастазы пускаются в активный рост. Кроме того, циркулирующие опухолевые клетки ЦОК (стволовые клетки меланомы в общем кровотоке) также активируются и формируют метастазы (взрывное метастазирование).

• Существует ли альтернатива хирургической операции при меланоме?

Да, существует. Это фотодинамическая терапия (ФДТ) по методике Павла Борисовича Попова. Применение данной методики позволяет уничтожать клетки меланомы непосредственно в коже за счет прямого фотодинамического эффекта, а за счет непрямого фотодинамического лизиса – уничтожать в крови циркулирующие опухолевые клетки ЦОК и тканевые метастазы. В отличие от хирургического иссечения меланомы, после ФДТ не возникает местных рецидивов меланомы, 5-ти и 10-тилетняя выживаемость в 2-3 раза выше, чем после широкого иссечения с пластикой. После ФДТ пластика не нужна, некроз возникающий на месте опухоли замещается в течение 3-х месяцев здоровыми тканями.

Рекомендуем ознакомиться со всей фотогалерей клинических примеров.

dr.Mirokov

Комментарий читателя: