Меланома

Общая характеристика заболевания

Меланома – это специфическая опухоль на коже человека, клетки которой, маланоциты, продуцируют пигмент меланин. А так как он влияет на окраску кожных покровов, волос и сетчатки глаза человека, одним из основных признаков меланомы является тёмный цвет опухоли.

Меланома – всего лишь одна из разновидностей онкологических патологий кожи. Она встречается довольно редко по сравнению с другими типами рака кожи, базальноклеточными или плоскоклеточными опухолями. Меланома составляет не более 15% всех случаев онкологии кожи.

Чаще всего симптомы меланомы кожи диагностируются на конечностях и туловище людей с восточно-европейским типом кожи. Её особенность – бледно-белый цвет и повышенная склонность к обгоранию при загаре. У пациентов с признаками меланомы чаще всего рыжие или светлые волосы, голубой, серый или зелёный цвет глаз.

Провоцирующим фактором к развитию меланомы может послужить полученный сильный солнечный ожог, наличие трофических язв или рубцов в местах сгиба конечностей. Симптомы меланомы чаще диагностируются у лиц пожилого возраста, у пациентов с раком кожи в семейном анамнезе, а также у мужчин и женщин, чья кожа склонна к образованию родинок. Особую опасность меланома представляет для пациентов с врождённой пигментной ксеродермой, болезнями Педжета или Боуэна.

Меланома – крайне агрессивное и опасное заболевание. Своевременная диагностика и успешное лечение меланомы – одна из наиболее сложных проблем современной онкологии. Ежегодно заболевание диагностируется примерно у 4 человек на 100 тыс. населения. Гарантированное исцеление от болезни достигается лишь при регионально распространённом процессе на ранних стадиях меланомы.

Симптомы меланомы кожи

Меланома не обязательно развивается на месте родинки или родимого пятна (невуса). Темноокрашенное ассиметричной формы образование может появиться на участке с чистой кожей, лишённой каких-либо пигментных пятен.

Однако чаще всего к малигнизации (озлокачествлению процесса) склонны именно невусы практически чёрного, тёмно-серого или тёмно-коричневого цвета. Важный симптом меланомы кожи – отсутствие на невусе волосяной растительности. Первоначально он также практически никогда не возвышается над поверхностью кожи. Со временем пигментное пятно начинает менять свой окрас, и первым симптомом меланомы становится появление кожи в месте локализации опухоли розово-красного, серого или белого оттенка.

К признакам меланомы на поздних стадиях развития относят кровоточивость, зуд, боль, изъявление, а также распространение процесса и появление рядом с опухолью многочисленных пигментированных пятен. Средний размер меланомы от 6 мм в диаметре. Поведение меланомы в плане скорости роста и метастазирования непредсказуемо.

Признак меланомы поверхностного типа – замедленный рост в течение нескольких лет. Стремительный рост – особенность рака кожи узловой формы. К симптомам меланомы данного типа относят рыхлость и склонность к изъязвлению кожи в месте локализации опухоли.

Злокачественное лентиго или веснушки Хатчинсона более типичны для пожилых людей. Ещё один вид меланомы, периферическое лентиго, обычно встречается у людей с тёмным цветом кожи и диагностируется на более поздних стадиях меланомы в связи с локализацией в труднодоступных взгляду местах, например, на подошве.

Диагностика меланомы

Любое внешне подозрительное новообразование на коже требует внимательнейшего к себе отношения. При первых симптомах меланомы кожи диагностика заболевания начинается с опроса пациента о сроках появления и поведении подозрительного пятна. После сбора анамнеза и осмотра новообразования наступает черёд лабораторных тестов для диагностики меланомы. Первый из них – биопсия кожи, изучение под микроскопом соскоба поверхностных слоёв кожи, выполненного под местным обезболиванием.

Для диагностики метастатической меланомы применяются аспирационная биопсия опухоли, хирургическая биопсия лимфоузлов, рентгенография грудной клетки, КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) всего тела. Показанием к проведению этого типа диагностики являются подтвержденный диагноз «меланома» по результатам местной биопсии новообразования и пощупываемые опухолевые узлы в лимфоузлах.

Стадии меланомы

Определение стадии меланомы – один из самых важных прогностических факторов в лечении. Признаком меланомы стадии I и II является локализация опухоли в первичном очаге. В этом случае положительный исход лечения меланомы составляет до 99% . При метастазах в региональные лимфоузлы – симптоме меланомы стадии III – положительных результатов в лечении рака кожи удаётся добиться лишь в 50% случаев.

У пациентов с меланомой стадии IV прогноз звучит менее оптимистично, однако, к счастью, рак кожи – одно из редких онкологических заболеваний, признаки которого в большинстве случаев диагностируются на I и II стадиях. На сегодняшний день более 40% пациентов с симптомами меланомы кожи начинают лечение заболевания при толщине опухоли менее 0,75 мм. На этой стадии меланомы хирургическое лечение рака кожи успешно в 97-99% случаев.

Лечение меланомы

На начальной стадии меланомы обязательно проводится хирургическое иссечение опухоли. Оно может быть экономным, с удалением не более 2 см кожи от края меланомы или широким, с резекцией кожи до 5 см вокруг границы новообразования. Единого стандарта в хирургическом лечении меланомы стадии I и II в этом плане нет. Широкое иссечение меланомы гарантирует более полное удаление очага опухоли, но и одновременно может оказаться причиной рецидива рака на месте образовавшегося рубца или пересаженного лоскута кожи. Тип хирургического лечения меланомы зависит от вида и расположения опухоли, а также от решения пациента.

Частью комбинированного лечения меланомы является пpедопеpационная лучевая теpапия. Она назначается при наличии изъязвлений на опухоли, кровотечений и воспалительного процесса в районе новообразования. Местная лучевая терапия подавляет биологическую активность злокачественных клеток и создаёт благоприятные условия для хирургического лечения меланомы.

В качестве самостоятельного метода лечения меланомы лучевая терапия используется редко. А в дооперационном периоде лечения меланомы её применение стало обычной практикой, так как иссечение опухоли может проводиться буквально на следующий день после окончания курса лучевой терапии. Интервал для восстановления организма между двумя типами лечения при симптомах меланомы кожи обычно не выдерживается.

Спорный вопрос в лечении меланомы – профилактическая лимфаденэктомия или удаление региональных лимфоузлов. При постоперационном гистологическом изучении они оказываются поражёнными лишь в 30% случаев. Но так как нет достоверного метода определения состояния лимфоузлов до операции, обычно при меланоме нижних конечностей удаляются пахобедpенные лимфатические узлы. При меланоме верхних конечностей выполняется иссечение подмышечных лимфоузлов.

Результаты применения химиотерапии в лечении меланомы с метастазами неудовлетворительные, поэтому этот тип терапии рака кожи практически не применяется.

Злокачественная меланома кожи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Злокачественная меланома кожи (син.: меланобластома, меланокарцинома, меланосаркома) – высокозлокачественнан опухоль, состоит из атипичных меланоцитов.

Отмечена генетическая предрасположенность к развитию меланомы – не менее 10 % всех случаев меланомы являются семейными.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

Код по МКБ-10

Причины меланомы кожи

Генетический дефект в настоящее время не известен, но у многих пациентов в таких семьях обнаружена деления участка 9р21. Повышен риск развития меланомы у людей с множественными (более 50) обычными меланоцитарными невусами; с врожденными невусами, особенно гигантскими; с множественными диспластическими невусами. Одним из важнейших провоцирующих факторов является отрицательное воздействие на кожу солнечного излучения. Придается большое значение суммарной дозе солнечного излучения, полученного в первые 5 лет жизни, и наличию в анамнезе солнечных ожогов в детском возрасте. Относительный риск развития меланомы связан с фототипом кожи. К группе риска в основном относятся белокожие люди со светлыми или рыжими волосами, голубыми глазами и многочисленными веснушками, которые плохо загорают и легко получают солнечные ожоги.

Злокачественная меланома кожи в основном развивается у взрослых, но описаны случаи врожденной меланомы и возникновения ее в детском возрасте; она может возникать на любых участках кожи, включая ногтевое ложе.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Симптомы меланомы кожи

Опухоль несимметричная, вначале плоская, слегка приподнятая, реже куполообразная, сильно и неравномерно пигментированная. за исключением амеланотических форм. Иногда достигает очень больших размеров, поверхность по мере роста становится неровной, покрывается корками, легко травмируется, кровоточит. Пигментация усиливается, окраска становится почти черной с синеватым оттенком. При самопроизвольном очаговом регрессировании опухоли выявляются участки депигментации. Могут наступить изъязвление и распад опухоли. Вокруг нее появляются мелкие, пигментированные дочерние элементы.

Наиболее часто встречается поверхностно распространяющаяся меланома, она характеризуется довольно длительно существующими пятнами или бляшками коричневого цвета с розовато-серыми и черными вкраплениями, локализуется чаше на коже спины, особенно у мужчин, а у женщин – преимущественно на нижних конечностях. Возможен беспигментный вариант.

Лентиго-меланома обычно локализуется на лице, шее, тыле конечностей, развивается в пожилом возрасте на фоне длительно существующего злокачественного лентиго (предракового меланоза Дюбрейля). С началом инвазивного роста в пределах неравномерно пигментированного пятна появляются возвышающиеся участки или отдельные узелки. Возможен беспигментный вариант. Лентигинозная меланома акральной локализации и меланома слизистых оболочек имеют сходную гистологическую картину и отличаются характерной локализацией – на слизистых оболочках, на коже ладоней, подошв, в области ногтевого дожа.

Узловая меланома выступает над поверхностью кожи в виде экзофитного, нередко симметричного, образования темно-коричневого или черного цвета либо в виде полипа на ножке. Поверхность вначале гладкая, блестящая, может быть веррукозной. Довольно быстро опухоль увеличивается в размерах, часто изъязвляется. Локализуется преимущественно на спине, голове, шее, но может быть и на других участках. Возможен беспигментный вариант. При обнаружении узловой меланомы следует иметь в виду возможность метастаза из другого первичного очага.

Десмопластическая нейротропная меланома встречается к основном в области головы и шеи, обычно имеет вид беспигментной. уплотненной в основании бляшки или плотного опухолевидного образования, иногда на фоне злокачественного лентиго. Отличается высоким риском рецидивирования.

Злокачественный голубой невус представляет собой малигнизнрованный клеточный голубой невус и отличается агрессивным течением, хотя описаны случаи с поздним метастазированием. Иногда возникает на фоне невуса Огы. Наблюдается в основном у лиц среднего и пожилого возраста, преимущественно на коже лица и волосистой части головы, груди, ягодиц.

Где болит?

Стадии

По данный гистологических исследований, не более 35 % меланом развиваются в области меланоцитарных невусов. остальные – dе novo на неизмененной коже.

В основе клинико-морфологической классификации меланомы лежит определение фаз горизонтального и вертикального роста, предложенное W.H. Clark и соавт. (1986). В фазе горизонтальною роста определяется латеральное распространение плоского пигментированного участка за счет внутриэпидермальной пролиферации атипичных меланоцитов. Внутриэпидермальный компонент опухоли (в большей степени его архитектоника и характер роста, в меньшей – цитологические особенности) различны при поверхностно распространяющейся, лентиго-меланоме и лентигинозной меланоме акральной локализации. Горизонтальная фаза роста предшествует вертикальной, за исключением узловой меланомы и некоторых других редких видов меланомы.

При прогрессировании опухоли разрушается батальная мембрана эпидермиса и начинается инвазивная стадия. Однако инвазия сосочкового слоя дермы единичными меланоцитами или группами клеток не означает, что опухоль перешла в фазу вертикального роста, т.е. приобрела способность к метастазированию. Фаза вертикального роста опухоли отражает опухолевую прогрессию и не является синонимом анатомического уровня инвазии. Она предполагает наличие в дерме объемного образования (туморогенная фаза) и обычно соответствует не менее чем III уровню инвазии меланомы по Кларку:

  • I уровень – клетки меланомы обнаруживаются только в эпидермисе (меланома in situ);
  • II уровень – клетки меланомы определяются в сосочковом слое дермы, но не заполняют его полностью и не растягивают его своей массой;
  • III уровень – определяется опухолевый узел, полностью заполняющий сосочковый слой дермы до границы его с сетчатым, увеличивая его объем;
  • IV уровень – определяются клетки меланомы, инфильтрирующие сетчатый слой дермы;
  • V уровень – инвазия подкожной клетчатки.

D.E. Elder и G.F. Murphy (1994) по клинико-морфологическим признакам подразделяют все формы злокачественной меланомы кожи на имеющие фазу горизонтального роста (поверхностно распространяющаяся меланома; лентиго-меланома; лентигинозная меланома акральной локализации и слизистых оболочек; неклассифицируемые виды) и не имеющие ее (узловая меланома; десмопластическая и нейротропная меланома; меланома с минимальной степенью злокачественности; злокачественный голубой невус; неклассифицируемая фаза вертикального роста).

[21], [22], [23], [24]

Формы

Поверхностно распространяющаяся меланома характеризуется пролиферацией большого количества отдельных меланоцитов или их "гнезд" по всей толще эпидермиса. Меланоциты со светлой обильной цитоплазмой, содержащей мелкодисперсный (пылевидный) меланин, и темными, атипичными ядрами, напоминают клетки Педжета. В дальнейшем может вовлекаться эпителий придатков кожи Инвазивный компонент характеризуется наличием довольно крупных полиморфных клеток кубической или полигональной формы, напоминающих эпителиальные, иногда – вытянутых, веретенообразных. Встречаются также баллонообразные, перстневидные, невусополобные клетки – мелкие, круглые или овальные, с гиперхромными ядрами, узким ободком цитоплазмы, в которой пигмент не виден. Во всех случаях отмечается выраженный полиморфизм клеточных элементов, характерны митозы, в том числе патологические.

При лентиго-меланоме внутриэпидермальный компонент характеризуется лентигинозной пролиферацией атипичных меланоцитов полигональных очертаний, нередко с очень крупными ядрами, расположенных обычно в пределах базального слоя, иногда в виде "гнезд". Миграция в вышележащие слои эпидермиса выражена слабо; меланоциты, напоминающие клетки Педжета, практически не встречаются. Характерно раннее поражение эпителия поверхностных участков придатков кожи, особенно волосяных фолликулов. Нередко при этой форме наблюдается атрофия эпидермиса. Инвазивный компонент часто представлен веретенообразными клетками, встречаются гигантские многоядерные клетки. В верхних участках окружающей дермы обычно выражен солнечный эластоз.

Нодулярная (узловая) меланома – это особая форма мела номы, о которой говорят при обнаружении в гистологическом препарате только вертикальной фазы роста при интактном эпидермисе и сосочковом слое дермы. Предполагается, что таким образом узловая меланома возникает в дерме de novo, и в настоящее время нет данных за предсуществование быстрой горизонтальной фазы с последующим регрессированием внутриэпидермального компонента, хотя такая теория рассматривается некоторыми авторами. Наиболее часто опухоль образована округлыми или полигональными эпителиоидными клетками. Необходимо дифференцировать от метастатической меланомы.

При акральной лентигинозной меланоме отмечается лентигинозная пролиферация атипичных меланоцитов. Миграция в вышележащие слои эпидермиса выражена слабо, меланоциты, напоминающие клетки Педжета, практически не встречаются.

Эпидермис при этом отличается выраженным акантозом, имеющим характерное редко петлистое строение. Характерна значительная глубина инвазии при кажущемся незначительном поражении эпидермиса.

Десмопластическая меланома, как правило, беспигментная, образована пучками вытянутых клеток, напоминающих фибробласты, разделенными прослойками соединительной ткани. Плеоморфизм клеточных элементов обычно слабо выражен, митозов мало. Определяются участки с выраженной дифференцировкой в сторону шванновских клеток и неотличимые от шванномы. Отмечаются очаговые скопления лимфоцитов и плазматических клеток, возможен нейротропизм. Опухоль характеризуется значительной глубиной инвазии.

Злокачественный голубой невус характеризуется наличием в новообразовании, имеющем строение клеточного голубого невуса, плохо отграниченного участка повышенной клточности с признаками злокачественности, такими как выраженный Полиморфизм ядер, атипические митозы, очаги некроза и глубокий инфильтративный рост. В отличие от других форм меланомы, в пределах опухоли имеются пигментированные, клетки вытянутой формы с длинными отростками и отсутствует пограничная активность меланоцитов. Для подтверждения диагноза иногда используют иммуногистохимическую реакцию с антисывороткой к антигену PCNA – маркеру пролиферативной активности.

Кроме перечисленных особенностей различных форм меланомы, в пользу злокачественного процесса свидетельствуют большой размер опухоли, наличие множественных, в том числе атипичных, митозов, наличие участков спонтанного некроза с изьязвлением, выраженный атипизм и полиморфизм клеточных элементов.

Меланоме более свойственна инвазия стромы пластами и гнездами клеток. которые как бы надвигаются на окружающие ткани, сдавливая и разрушая при своем росте прилежащие структуры дермы.

Немалые трудности для дифференциальною диагноза представляет так называемая меланома с минимальными признаками злокачественности – редко встречающаяся гистологическая разновидность меланомы с более благоприятным клиническим течением и прогнозом (minimal deviation melanoma). В этой группе можно встретить меланомы, напоминающие невус Шпитца, мелкоклеточные невоидные меланомы, некоторые галоневусы.

Для меланомы с минимальными признаками злокачественности характерно наличие в дерме опухоли, образованной более или менее мономорфной популяцией меланоцитов с нерезко выраженным атипизмом и невысокой митотической активностью. Клетки могут быть как эпителиоидными, так и веретенообразными. В эпидермисе иногда наблюдается лентигинозная пролиферация атипичных меланоцитов, но фаза горизонтального роста отсутствует.

В случаях беспигментной меланомы помогает выявить меланоцитарную природу опухоли окраска на меланин по метолу Массой-Фонтана, идентификация в клетках премеланосом с помощью электронной микроскопии, окраска на антигены S-100, ММВ-45 и NKI/C-3 с использованием и ммуноморфологических методов. Для десмопластической нейротропной меланомы характерна отрицательная реакция на выявление антигена НМВ-45.

Результаты иммуноморфологических исследований с маркерами антигенов р53, PCNA, Ki-67 (MIB-1) применительно к меланоцитарным опухолям кожи неодинаковы в различных условиях, в целом плохо воспроизводимы и непостоянны.

[25], [26], [27], [28], [29]

dr.Mirokov

Комментарий читателя: