Поверхностная меланома

Поверхностная меланома (поверхностно распространяющаяся, ПРМ) была описана как злокачественная меланома (ЗМ) с боковой пограничной активностью (как меланома) и горизонтальным ростом. От других форм меланомы эта опухоль отличается тенденцией к поверхностному (горизонтальному) распространению.

Отмечается лучший прогноз при поверхностной меланоме по сравнению со всеми остальными формами: из 24 наблюдений поверхностно распространяющейся меланомы не было ни одного смертельного исхода при 15-летнем наблюдении. Из анамнеза обычно бывает известно, что большинство больных обнаруживали предсуществовавшие пигментные пятна, на фоне которых по истечении 3-9 лет после их возникновения развилась ЗМ (скорее всего, это были диспластические невусы).

Симптомы поверхностной меланомы

Макроскопически в большинстве наблюдений поверхностной меланомы — это четко очерченное плотное пятно, размером от 1 до 3 см по большему измерению и толщиной от 0,2 до 0,8 см, плоское, с незначительным возвышением над уровнем кожи, по поверхности выявляется зернистость, небольшая чешуйчатость с серебристым оттенком, иногда характерной почкообразной формы. Пальпаторно ПРМ имеет плотную консистенцию, в отличие от меланоза Дюбрейля и других доброкачественных пигментных меланоцитарных образований. Цвет поверхностной меланомы весьма специфичен и важен при дифференциальной диагностике с меланозом Дюбрейля и лентиго-меланомой. Пятно обычно состоит из комбинации тонов коричневого, черного, фиолетового и розового цветов. Очажки голубоватого и белесоватого цвета обычно соответствуют очагам самопроизвольной резорбции. Иногда на фоне пигментированной плоской опухоли обнаруживается быстро растущая экзофитная беспигментная бляшка с поверхностным изъязвлением, что демонстрирует поликлональное строение меланомы, при котором более агрессивные беспигментные клоны клеток меланомы выявляют выраженные признаки инфильтративного роста на фоне менее агрессивных пигментированных клонов опухолевых меланоцитов.

С течением времени наблюдается опухолевая прогрессия: приподнятое над уровнем кожи пятно видоизменяется, появляются развернутые классические признаки злокачественного роста, захватывающие обычно всю поверхность: бугристость, изъязвление, некроз по поверхности, кровоточивость, наличие сателлитов и метастазов в регионарные лимфоузлы.

Микроскопически в ПРМ выявляются признаки, характеризующие злокачественность опухолевого процесса и объясняющие плотную консистенцию опухоли: и эпидермис, и сосочковый слой дермы заполнены крупными атипичными меланоцитами, диффузный инфильтративный рост которых выявляется во всех слоях эпидермиса, опухолевые клетки обнаруживаются даже среди роговых чешуек.

Патогномоничными гистологическими признаками поверхностной меланомы являются педжетоидные меланоциты, истончение эпидермиса и наличие очагов произвольной резорбции. Педжетоидные меланоциты — это своеобразные клетки меланоцитарного генеза, чрезвычайно похожие на клетки Педжета при раке ареолы молочной железы (раке Педжета).

Генез этих клеток различен, но внешние признаки и характер расположения в эпидермисе идентичны. Педжетоидные меланоциты представляют собой крупные округлые атипичные клетки с центально расположенным округлым крупным гиперхромным ядром, с четко выявляемым одиночным ядрышком; цитоплазма определяется в виде равномерного ободка розовато-фиолетового цвета. Локализуются педжетоидные меланоциты в эпидермисе, диффузно распространяясь по всей толще истонченного эпидермального пласта. При беспигментных вариантах поверхностной меланомы необходимо проводить дифференциальную диагностику с экстрамаммарными формами болезни Педжета, дифференцируя клетки Педжета с педжетоидными меланоцитами при меланоме, окрашивая гистологические срезы на пигмент меланин. Эпидермис обычно равномерно истончен, акантотические тяжи не выявляются, хотя в некоторых наблюдениях по периферии ПРМ в акральных зонах эпидермис утолщается и формирует акантотические тяжи.

Пролиферация атипичных опухолевых меланоцитов в эпидермисе иногда проявляется полным замещением эпидермальных клеток (кератиноцитов). При ПРМ выявляется обычно I уровень инвазии по Кларку, то есть внутриэпидермальное распространение опухоли, но, демонстрируя опухолевую прогрессию, опухолевые меланоциты наряду с инфильтративным ростом к поверхностным отделам эпидермиса выявляют на отдельных участках тенденцию к погружному росту в дерму.

При этом происходит расщепление (стратификация) утолщенной базальной мембраны эпидермиса, разрывы ее, стирание четкой границы между эпидермисом и дермой. При описании гистологии препарата этот признак чрезвычайно важен, так как отражает начальный этап инвазивного роста опухоли в дерму — II уровень инвазии. Опухолевые меланоциты распространяются диффузно или групповыми скоплениями в субэпидермальных отделах дермы, при невоклеточном варианте клетки умеренно полиморфны, небольших размеров, округлые, с гиперхромными ядрами. Инвазивный рост поверхностной меланомы с самого начала сопровождается реактивным лимфоплазмоцитарным инфильтратом.

С признаками начальной инвазии дермы нарастают явления опухолевой прогрессии: рост ПРМ приобретает вертикальный характер, сравнительно быстро образуется опухолевый узел. Нарастает полиморфизм опухолевых клеток, появляются митозы, а также более мелкие клетки с гиперхромными ядрами и узким ободком голубоватой цитоплазмы, иногда почти «голые» ядра. При распространении инвазивного роста ПРМ до III, IV и V уровней инвазии гистологически уже трудно поставить диагноз поверхностной меланомы, за исключением тех случаев, когда по периферии узла опухоли можно видеть характерные патогномоничные для ПРМ структуры на протяжении примерно трех акантотических тяжей, которые расцениваются как фоновые структуры ПРМ.

Для ПРМ одним из характерных признаков являются очаги самопроизвольной резорбции (регрессии) атипичных опухолевых меланоцитов. Макроскопически признаки самопроизвольной резорбции проявляются в виде белесоватых уплощенных участков на фоне коричневатого бляшковидного пятна поверхностной меланомы.

Микроскопически в этих участках выявляется своеобразная картина с полным отсутствием клеток меланоцитарного ряда, то есть клеток, продуцирующих пигмент меланин, но с большим количеством этого пигмента, заключенного в меланофагах или свободно внеклеточно лежащего в виде небольших глыбок. Располагаются и меланофаги, и глыбки пигмента в субэпидермальных зонах эпидермиса, в соединительнотканной основе дермы среди выраженного в большей или меньшей степени лимфоплазмоцитарного инфильтрата. Эпидермис в этой зоне свободен от меланоцитов.

Наряду с ПРМ склонность к спонтанной регрессии отмечается во многих разновидностях опухолей меланоцитарного генеза — и злокачественных и, как можно предполагать, доброкачественных.

В наших наблюдениях выявлялись случаи с полной резорбцией пигментных невоидных пятен в старческом возрасте с образованием на их месте депигментированных участков кожи. Частичная самопроизвольная резорбция является характерной патогномоничной чертой Саттон-невуса, меланоза Дюбрейля.

Во всех клинических вариантах пигментных новообразований гистологические проявления и полной, и частичной самопроизвольной резорбции идентичны и не всегда зависят от возраста больных. Суть их сводится к появлению реактивной лимфоплазмоцитарной инфильтрации в дерме и клеток Лангерганса в эпидермисе — признаков, отражающих иммунные особенности организма и способствующих разрушению меланоцитов. Отмечается наличие меланофагов, поглощающих пигмент меланин, и полное исчезновение меланоцитов в зоне резорбции. Интересны факты, приведенные Epstein о появлении клеточного иммунитета к ЗМ у лиц с Саттон-невусом (у всех пациентов был повышен клеточный иммунитет при кожной реакции).

Выявление поверхностной меланомы в поздних фазах ее развития при дифференциальном диагнозе не представляет трудностей ни для клинициста, ни для гистолога благодаря ярким характерным признакам этого новообразования, но успех лечения и хороший прогноз обычно определяет своевременная ранняя диагностика новообразования.

Меланома – что это?

Меланома(от греч. mélas, родительный падеж mélanos — чёрный и -oma — окончание в названиях опухолей) – одна из самых злокачественных опухолей. Она может образовываться как от обычных пигментных клеток нормальной кожи, так и отродинок и родимых пятен. Составляя 1-4% к общей сумме заболеваний раком, меланома очень быстро образует метастазы, а поэтому на поздних стадиях считается почти неизлечимой.

В нашей стране процент заболеваемости меланомой за последние пару лет возрос почти вдвое, причем средний возраст больных— от 30-ти до 50-ти лет. Область заболевания у женщин – преимущественно нижние конечности, у мужчин — туловище. После 65-ти лет независимо от пола меланома чаще всего поражает кожу лица.

Виды меланом:

Существует несколько видов меланом:

Является самой распространенной. Располагается в верхних слоях кожи и в связи со слабым выступанием над ее поверхностью трудно диагностируется в домашних условиях. Похожа на обычную родинку.

Темноокрашенный узелок различных размеров, приподнятый над поверхностью кожи.

Поражает голову и шею у пожилых людей, слабо приподнята над поверхностью кожи.

Чаще всего встречается под ногтями больших пальцев ног.

Почему появляются меланомы?

Основные причины развития меланомы:

  1. Ультрафиолетовое облучение;
  2. Ионизирующая радиация, рентгеновское и электромагнитное излучения;
  3. Постоянное раздражение кожи за счет контакта с химическими канцерогенами (красители, бензол, пестициды и т.д.);
  4. Ожоги, обморожения;
  5. Травмы невуса (ушибы, порезы и т.д.);
  6. Наличие меланомоопасныхневусов и поражений кожи;
  7. Самолечение образований;
  8. Состояние эндокринной функции организма. Во время полового созревания, беременности, климактерической перестройки в организме риск возникновения меланомы особенно велик;
  9. Если вы либо ваши родственники уже переносили меланому, риск заболевания возрастает;
  10. Чувствительность кожи к ультрафиолету. Меланома чаще всего встречается у блондинов и рыжих.

Развиваясь в большинстве случаев на месте пигментных образований (70% от общего количества), это заболевание долгое время может оставаться незамеченным. Но если знать, по каким признакам определяется меланома, ее ранняя диагностика становится почти безошибочной.

Какие бывают признаки появления меланомы?

Главные признаки того, что на вашей коже образовалась меланома:

  1. Появление новой родинки, которая в короткие сроки сильно увеличивается в размерах, либо активный рост старой родинки;
  2. Появление новой родинки с нечеткими краями, либо изменение контура у старой родинки (контур становится прерывистым, края неровные);
  3. Усиление, либо уменьшение пигментации;
  4. Неприятные ощущения на месте родинки (жжение, зуд, покалывание);
  5. Родинка начинает кровоточить, появляются трещины;
  6. Неравномерная окраска у новой, либо старой родинки;
  7. Увеличения родинки в размере от 6 мм;
  8. Воспаление по краям родинки.

Первый признак, который укажет Вам на появление меланомы – любые изменения в родинке, которые раньше вы у себя не наблюдали.

Также существует ABCDE-система диагностики появления меланомы, которая широко используется в США. Она основывается на пяти главных признаках, которые указывают на злокачественность образований на вашей коже:

  1. A – Asymmetry Асимметрия: если провести линию через середину нормальной родинки, то ее половинки будут симметричны. Если родинка теряет симметрию, – это указывает на ее злокачественность.
  2. B -Border Граница: если края вашей родинки стали размытыми, либо нечеткими, стоит сразу же обратиться к врачу.
  3. C – Color Цвет: родинки, которые не вызывают подозрения, имеют одноцветную окраску, но могут включать оттенки одного и того же цвета. Меланомы, как правило, окрашены в несколько цветов.
  4. D – Diameter Диаметр: не должен превышать 6мм. Можно сравнивать с резинкой на конце карандаша.
  5. E -Evolution Изменения: Родимые пятна не должны меняться на протяжении вашей жизни. Если они изменили свой цвет, размер, численность или границы – то это верный признак того, что их стоит показать врачу.

Даже обнаружение одного из перечисленных признаков является достаточным основанием для обращения к врачу. Лечение меланом должно проводиться только у квалифицированного специалиста в медицинском учреждении.

Как обезопасить себя от меланомы?

Но заболевание можно не только вовремя диагностировать, но и защитить себя от него вовсе. Для этого надо соблюдать некоторые меры предосторожности:

  • Постарайтесь максимально ограничить себя от пребывания на солнце, самые безопасные часы для загара: до 10.00 и с 17.00;
  • Старайтесь защищать открытые участки кожи от прямого воздействия солнечных лучей. Вам могут помочь футболки с длинными рукавами, широкополые шляпы, штаны;
  • Всегда пользуйтесь солнцезащитными кремами. Фактор защиты должен быть не менее 15;
  • Соблюдайте технику безопасности при работе с вредными химическими веществами;
  • Хорошо изучите все признаки отличия обычных родинок и пигментных пятен от меланомы, периодически осматривайте всю поверхность кожи и при обнаружении подозрительных образований сразу же обратитесь к врачу;
  • По возможности удалите в специализированном медицинском учреждении те доброкачественные образования, которые по каким либо причинам постоянно подвергаются травматизации. Помните, что примерно у 40% больных меланомой признаки злокачественности появились именно после травмы родинки либо пигментного пятна;
  • Ни в коем случае самостоятельно не пытайтесь удалить нежелательные образования на коже;
  • При наличии большого количества родинок, веснушек, пигментных пятен, осмотр врача-специалиста должен проводиться чаще.

Помните, ваше здоровье только в ваших руках!

Дерматоскопия (эпилюминесцентная поверхностная микроскопия): in vivo диагностика меланомы кожи (обзор литературы) Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Соколов Д. В., Махсон А. Н., Демидов Л. В., Ворожцов Г. Н., Кузьмин С. Г.

Описана история развития одного из перспективных методов неинвазивной диагностики меланомы кожи , которым является дерматоскопия . Впервые метод эпилюминесцентной поверхностной микроскопии кожи был применен в 1663 г. Johan Christophorus Kolhaus. Современная история развития дерматоскопии начинает свой отсчет с описания первого дифференциально-диагностического алгоритма (Pattern analysis), а также с изобретения и применения в клинической практике ручного дерматоскопа . Представлены собственные результаты комплексного обследования 90 больных со 175 новообразованиями кожи (включая 20 меланом) с использованием цифровой фотографии, эпилюминесцентной и флуоресцентной дерматоскопии , а также на установке FotoFinder dermoscope II (Германия).

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Соколов Д. В., Махсон А. Н., Демидов Л. В., Ворожцов Г. Н., Кузьмин С. Г.

Dermatoscopy (epiluminescent superfcial microscopy): in vivo diagnosis of skin melanoma (literature review)

The present review describes the history of one of the promising methods of non-invasive diagnosis of skin melanoma , dermatoscopy . The method of epiluminescent superficial skin microscopy was first applied in 1663 by Johan Christophorus Kolhaus. The history of dermatoscopy goes back to the description of the first differentially-diagnostic algorithm (Pattern analysis) as well as the invention and clinical application of manual dermatoscope. The results of examination of 90 patients with 175 skin neoplasms (including 20 melanomas) using digital photos, epiluminescent and fluorescent dermatoscopies have been presented.

Текст научной работы на тему «Дерматоскопия (эпилюминесцентная поверхностная микроскопия): in vivo диагностика меланомы кожи (обзор литературы)»

дерматоскопия (зпилюминесцентная поверхностная МИКРОСКОПИЯ): IN VIVO ДИАГНОСТИКА МЕЛАНОМЫ КОЖИ (обзор ЛИТЕРАТУРЫ)

Д.В. Соколов1, А.Н. Махсон1, Л.В. Демидов2, Г.Н. Ворожцов3, С.Г. Кузьмин3,

Городская онкологическая больница № 62, г. Москва1,

НИИ клинической онкологии ГУ РОНц им. Н.Н. Блохина РАМН, г. Москва2,

ГУП «МНкц «Интермедбиофизхим», г. Москва3

Описана история развития одного из перспективных методов неинвазивной диагностики меланомы кожи, которым является дерматоскопия. Впервые метод эпилюминесцентной поверхностной микроскопии кожи был применен в 1663 г Johan Christophorus Kolhaus. Современная история развития дерматоскопии начинает свой отсчет с описания первого дифференциально-диагностического алгоритма (Pattern analysis), а также с изобретения и применения в клинической практике ручного дерматоскопа. Представлены собственные результаты комплексного обследования 90 больных со 175 новообразованиями кожи (включая 20 меланом) с использованием цифровой фотографии, эпилюминесцентной и флуоресцентной дерматоскопии, а также на установке FotoFinder dermoscope II (Германия).

Ключевые слова: дерматоскопия, дермоскопия, эпилюминесцентная поверхностная микроскопия, меланома кожи.

DERMATOSCOPY (EPILUMINESCENT SUPERFICIAL MICROSCOPY): IN VIVO DIAGNOSIS OF SKIN MELANOMA

D.V. Sokolov1, A.N. Makhson1, L.V Demidov2, G.N. Vorozhtsov3, S.G. Kuzmin3, V.V. Sokolov3 City Oncology Hospital № 62, Moscow1,

N.N. Blokhin Research Institute of Clinical Oncology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow2,

International Scientific Clinical Center «Intermedbiophyschim», Moscow3

The present review describes the history of one of the promising methods of non-invasive diagnosis of skin melanoma, dermatoscopy. The method of epiluminescent superficial skin microscopy was first applied in 1663 by Johan Christophorus Kolhaus. The history of dermatoscopy goes back to the description of the first differentially-diagnostic algorithm (Pattern analysis) as well as the invention and clinical application of manual dermatoscope. The results of examination of 90 patients with 175 skin neoplasms (including 20 melanomas) using digital photos, epiluminescent and fluorescent dermatoscopies have been presented.

Key words: dermatoscopy, dermoscopy, epiluminescent superficial microscopy, skin melanoma.

Меланома кожи (МК) относится к категории наиболее агрессивных опухолей с лимфогенным и гематогенным метастазированием и плохим прогнозом при позднем выявлении. Поэтому перспективы улучшения отдаленных результатов лечения связывают с диагностическими методами, которые позволяют выявлять МК на ранней стадии. В настоящее время одним из наиболее известных симптомокомплексов, используемых в диагностике меланомы, является клиническое правило ABCD, предложенное

Friedman в 1985 г. [10]. Правило ABCD включает оценку пигментного новообразования кожи по 4 параметрам:

A – асимметрия пигментного пятна;

B – неровность границ;

C – неравномерность окраски;

D – диаметр более 6 мм.

Наличие 3 и более признаков свидетельствует в пользу злокачественной опухоли. С 1999 г. дополнительно введен критерий Е, предназначенный для повторного динамического наблюдения

за лицами из группы риска. По параметру E оценивается динамика изменения цвета, формы и размера пигментного образования кожи.

Как указывают авторы правила ABCD, возможны неправильная интерпретация данного симптомокомплекса и диагностические ошибки при МК в первую очередь у врачей с небольшим клиническим опытом в онкодерматологии. В последние годы ведется активный поиск новых эффективных неинвазивных методов ранней диагностики МК, к которым относятся: эпилю-минесцентная микроскопия (дерматоскопия), инфракрасная спектроскопия, конфокальная лазерная микроскопия, высокочастотное ультразвуковое исследование кожи, оптическая когерентная томография, флуоресцентная дерматоскопия [1, 27, 32]. Методика дерматоскопии за последние 10 лет значительно усовершенствована и широко внедряется в практическое здравоохранение США, Канады, Австралии и стран Евросоюза (Италия, Германия, Австрия) [34].

История метода поверхностной микроскопии кожи (дерматоскопии) начинается с 1663 г., когда Johan Christophorus Kolhaus впервые исследовал с помощью микроскопа кровеносные сосуды ногтевого ложа [13]. Около двух веков спустя, в 1879 г., Hueter использовал идею Kolhaus для детального изучения кровеносных капилляров нижней губы [19]. Метод микроскопии с иммерсионным маслом, предложенный Abbe и Zeiss в 1878 г. [8], был в дальнейшем трансформирован в микроскопию кожи по P. Unna в 1893 г. [37], который утановил, что оптические свойства верхних слоев эпидермиса препятствуют проникновению света в дерму. Для увеличения проникновения света и получения изображения глубоких слоев кожи было использовано водорастворимое масло.

С 1916 по 1920 г. по чертежам Muller были созданы первые модели монокулярных и бинокулярных микроскопов для капилляроскопии кожи [25, 38]. Бинокулярные микродерматоско-пы, являясь модифицированными приборами, разработанными в 1892 г. Greenough, состояли из двух раздельных окуляров и объективов, расположенных под углом 140° [18]. С помощью этого аппарата можно было осмотреть поверхность кожи с 10-172-кратным увеличением.

Первое подробное описание микроскопии кожи было сделано Saphier, который в 1920 г. впервые ввел термин «дерматоскопия». Свой научно-практический опыт по дерматоскопии, накопленный в клиниках Вены и Мюнхена (отделение дерматологии Университета Людвига Максимильяна), Saphier в 1920-1921 гг. представил в трех статьях, где описал бинокулярный микродерматоскоп со слабым боковым источником освещения [28-31]. Объектами для исследования были кровеносные капилляры кожи в патологических очагах у больных туберкулезом и сифилисом. Были также изучены морфологические основы, определяющие цвет кожи. По данным Unna, цвет кожи определяют

2 компонента: цветовая гамма эпидермиса и скопления пигмента в области акантотических тяжей [36]. Saphier, изучая доброкачественные и злокачественные меланоцитарные новообразования кожи, впервые описал так называемые глобулы в структуре меланоцитарных невусов, которые введены в современные классификации [18].

В 1922 г. дерматоскопия была впервые проведена в США J. Michael, дерматологом из Хьюстона [24]. В 1950 г. дальнейшее совершенствование метода поверхностной микроскопии кожи продолжил Goldman (США). Он описал использование данной диагностической методики при дерматозах и опухолях кожи [14-17]. Goldman разработал и применил для исследования меланоцитарных невусов и МК несколько приборов собственного производства. Недостатком указанных приборов был слабый источник света, встроенный в монокулярный микроскоп.

С 1952 г. в Германии F. Ehring, продолжая разработки в области поверхностной микроскопии кожи, ввел термин «прижизненная (in vivo) гистология кожи» [9]. В 1958 г. Gilje et al. [13] в своих исследованиях определили роль и возможности поверхностной микроскопии кожи при воспалительных заболеваниях. Эти исследования были продолжены группами исследователей под руководством Cunliffe [7] и Knoth [20].

В 1970 г. J. Schumann, являясь членом научной группы Ehring, провел детальное изучение возможностей микродерматоскопической

дифференциальной диагностики пигментных новообразований кожи [33]. В 1971 г. R. MacKie впервые четко определил высокую эффективность поверхностной микроскопии кожи при предоперационной диагностике пигментных новообразований кожи, особенно в случае необходимости дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей [22]. В 1981 г. Fritsch и Pechlaner было продолжено совершенствование дерматоскопии в Европе [12].

Первый дифференциально-диагностический алгоритм (Pattern analysis), основанный на изучении дерматоскопических признаков доброкачественных и злокачественных опухолей кожи, был представлен в 1987 г. группой ученых во главе с H. Pehamberger [26]. Для проведения дерматоскопического исследования использовался стереомикроскоп, который позволял получать трехмерное изображение различных структур новообразований кожи самого высокого качества. Были определены основные и дополнительные дерматоскопические признаки новообразований кожи, проведено сопоставление данных дерматоскопии с морфологическим исследованием операционного материала.

Разработанный алгоритм позволил проводить дифференциальную диагностику меланоцитар-ных и немеланоцитарных, а также злокачественных и доброкачественных пигментных новообразований кожи по характерным визуальным признакам, которые выявлялись при дерматоскопии и соответствовали определенной морфологической структуре. В 1989 г. в Гамбурге [3] на первой рабочей встрече по проблемам дермоскопии были составлены рекомендации, включающие детальный список дерматоскопи-ческих признаков МК:

– нерегулярная пигментированная ретикулярная сеть;

– неравномерные точки и пятна;

– участки регрессии пигментного новообразования;

– атипичные сосуды новообразования.

В литературе микроскопическая техника исследования кожи определяется различными

терминами: дерматоскопия (впервые использован Saphier [28]); поверхностная микроскопия [33]; микроскопия падающего света (incident light microscopy) [12]; эпилюминесцентная световая микроскопия [26]. В 1991 г. Friedman et al. ввели термин «дермоскопия», который и сейчас используется в США [11].

Дальнейшая разработка дерматоскопических алгоритмов диагностики МК была связана с созданием нового оборудования для проведения эпи-люминесцентной микроскопии кожи. В 1990 г. Kreusch и Rassner разработали портативный бинакулярный стереомикроскоп с 10-40-кратным увеличением для in vivo исследования кожи [21]. Прибор не получил широкого распространения из-за высокой цены и сложностей при практическом применении. В дальнейшем группой ученых во главе с O. Braun-Falco был изобретен ручной дерматоскоп, который позволил внедрить дерматоскопию в повседневную клиническую практику [5]. Начиная с 1990 г. широкое использование ручного дерматоскопа привело к реальному увеличению выявления и клинического наблюдения ранних форм МК.

В 1994 г. W. Stolz et al. [35] модифицировали клиническое правило ABCD. Критерий D в настоящем правиле соответствует определенным структурам пигментного новообразования, которые выявляются при проведении стандартной дерматоскопии. Данный алгоритм был разработан на основе статистического анализа 31 дермоскопического критерия, отобранного при исследовании 157 доброкачественных и злокачественных меланоцитарных новообразований кожи. Каждый признак (асимметрия, границы новообразования, цвет, дермоскопические структуры) имеет определенное количество баллов, которое умножается на соответствующий весовой коэффициент. При суммировании относительных единиц каждого признака определяется общее количество баллов (TDS – total dermoscopy score). Если сумма относительных единиц превышает 5,45; то точность диагностики меланомы составляет 92,2 %.

Правильная оценка диагностических алгоритмов Pattern analysis и ABCD требует от врача, проводящего исследование, специальной подготовки и многолетнего клинического опыта в онкодерматологии. В связи с этим в 1996 г.,

S. Menzies et а1. разработали новый дерма-тоскопический алгоритм, который с успехом может быть использован как начинающими, так многоопытными специалистами [23]. В основу данного алгоритма были заложены данные изучения 72 признаков, отобранных при эпилюминесцентной микроскопии 62 МК и 159 клинически атипичных доброкачественных пигментных новообразований кожи. Алгоритм, предложенный S. Menzies, основан на 11 дерматоскопических признаках. Все признаки могут быть выявлены при проведении стандартной дерматоскопии. Подсчет вероятности меланомы основан на категоричном ответе – присутствия или отсутствия определенных дерматоскопических признаков. Чувствительность и специфичность диагностики меланомы с использованием дифференциальнодиагностического алгоритма S. Menzies составляет 92 % и 71 % соответственно.

В 1998 г. была опубликована работа, в которой представлено «правило 7 признаков», разработанное G. Argenziano et а1. [2]. В основу нового диагностического алгоритма было положено рандомизированное исследование 342 меланоцитарных новообразования кожи (117 меланом и 225 клинически атипичных невусов). Дерматоскопические признаки меланомы по G. Argenziano делят на большие (весовой коэффициент 2 балла) и малые (весовой коэффициент 1 балл). Каждый из них имеет простую систему оценки. Если сумма баллов составляет

3 условные единицы и более, меланома выявляется с чувствительностью 95 % и специфичностью 75 %.

Как видно из представленных данных, разные группы исследователей стремились создать наиболее удобный алгоритм диагностики МК с использованием методики дерматоскопии (эпилюминесцентной микроскопии), имеющей наилучшие показатели чувствительности и специфичности. На первой рабочей встрече с использованием Интернета (2001) и первом Всемирном Конгрессе по дермоскопии (Рим, Италия, 2001) были выработаны соответствующие рекомендации и определены показания для использования разработанных дифференциально-диагностических алгоритмов в клинической практике. Было также указано.

что данные дифференциально-диагностические алгоритмы могут быть использованы только при диагностике меланоцитарных новообразований кожи.

В последние годы дополнительные возможности для повышения эффективности неинвазивной диагностики МК связывают с использованием цифровых компьютерных технологий. Еще в конце 1980-х гг. Cascinelli et al. [6] впервые провел первое пилотное исследование по автоматической дерматоскопической диагностике с использование компьютерной техники и цифровой фотографии. В настоящее время по предварительным результатам клинических исследований разработанные компьютерные системы для дерматоскопии позволяют проводить автоматическую диагностику меланомы с чувствительностью 80-100 %, специфичностью 60-97,8 %, что сопоставимо с осмотром высококвалифицированного онкодерматолога [4]. Однако анализ всех опубликованных статей по компьютерной диагностике меланомы показал, что эти системы увеличивают точность диагностики только в экспериментальных условиях. Улучшение диагностики меланомы с помощью компьютерных систем в практической работе еще не доказано.

В рамках Научно-технической программы, которая утверждена и финансируется правительством и мэрией Москвы, в МГОБ № 62 совместно с ГУП «МНКЦ «Интермедбиофиз-хим» разработан метод комплексной ранней диагностики МК на основе цифровой фотографии, эпилюминесцентной и флуоресцентной дерматоскопии [1]. С помощью комплексного метода ранней диагностики МК мы изучили достоверность признаков 175 доброкачественных и злокачественных пигментных новообразований кожи (включая 20 меланом) у 90 больных. По предварительным данным, использование диагностического комплекса, включающего цифровую фотографию, Zoom-фотографию и дерматоскопию, позволяет проводить in vivo диагностики МК с чувствительностью и специфичностью, равными 87 % и 79 % соответственно.

Предварительные результаты клинической апробации медицинского прибора FotoFinder dermoscope II (Германия) показали, что данная

установка позволяет проводить автоматическую диагностику меланомы с чувствительностью 80 %, специфичностью 90 % и точностью 90 %, что сопоставимо с осмотром высококвалифицированного онкодерматолога. Улучшение качества диагностики значительно снижает количество ложноположительных результатов диагностики меланомы и уменьшает количество неоправданных биопсий.

Несмотря на достигнутые успехи при использовании метода дерматоскопии в настоящее время остаются нерешенными проблемы дифференциальной диагностики диспластических невусов и меланомы in situ, выявления беспиг-ментной меланомы, динамического наблюдения за группой высокого риска развития МК, что требует продолжения научных исследований в данной области.

1. Демидов Л.В., Соколов Д.В., Булычева И.В. и др. Совершенствование методов диагностики меланомы кожи // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. 2007. Т. 18, № 1. С. 36-41.

2. Argenziano G., Fabbrocini G., Carli P. et al. Epiluminescence microscopy for the diagnosis of doubtful melanocytic skin lesions. Comparison of the ABCD rule of dermatoscopy and a new seven-point checklist based on pattern analysis // Arch. Dermatol. 1998. Vol. 134. P.1563-1570.

3. BahmerFA., FritschP., Kreusch J. et al. Terminology in surface microscopy // J. Am. Acad. Dermatol. 1990. Vol. 23. P. 1159-1162.

4. Blum A., Luedtke H., Ellwanger U. et al. Digital image analysis for diagnosis of cutaneous melanoma. Development of a highly effective computer algorithm based on analysis of 837 melanocytic lesions // Br. J. Dermatol. 2004. Vol. 151, № 5. P 1029-1038.

5. Braun-Falco O., Stolz W., Bilek P. et al. Das Dermatoskop. Eine Vereinfachung der Auflichtmikroskopie von pigmentierten Hautveran-derungen // Hautarzt. 1990. Vol. 41. P. 131-136.

6. Cascinelli N., Ferrario M., Tonelli T. et al. A possible new tool for clinical diagnosis of melanoma: the computer // J. Am. Acad. Dermatol. 1987. Vol. 16. P. 361-367.

7. Cunliffe W., Forster RA., Williams M. A surface microscope for clinical and laboratory use // Br. J. Dermatol. 1974. Vol. 90. P. 619-622.

8. DiepgenP. Geschichte der Medizin // Berlin: de Gruyter. 1965. P. 138-153.

9. Ehring F. Geschichte und Moglichkeiten einer Histologie an der lebenhen Haut // Hautarzt. 1958. Vol. 9. P 1^.

10. Friedman R., Rigel D. Kopf A. Early detection of malignant melanoma: role of physician examination and self-examination of the skin // CA Cancer J. of Clinicians. 1985. Vol. 35. P. 130-151.

11. Friedman R.J., Rigel D.S., Silverman M.K. et al. Malignant melanoma in the 1990s: the continued importance of early detection and the role of physician examination and self-examination of the skin // Cancer. 1991. Vol. 41. P. 201-226.

12. Fritsch P., Pechlaner R. Differentiation of benign from malignant melanocytic lesions using incident light microscopy / Eds. A.B. Akerman, I. Mihara I. Pathology of Malignant Melanoma. New York: Masson, 1981. P 301-312.

13. Gilje O., O’Leary P.A., Baldes E.Y. Capillary microscopic examination in skin disease // Arch. Dermatol. 1958. Vol. 68. P. 136-145.

14. Goldman L. Some investigative studies of pigmented nevi with cutaneous microscopy // J. Invest. Dermatol. 1951. Vol. 16. P. 407-427.

15. Goldman L. Clinical studies in microscopy of the skin at moderate magnification // Arch. Dermatol. 1957. Vol. 75. P 345-360.

16. Goldman L. A simple portable skin microscope for surface microscopy // Arch. Dermatol. 1958. Vol.78. P. 246-247.

17. Goldman L. Direct microscopy of skin in vivo as a diagnostic aid and research tool // J. Dermatol. Surg. Oncol. 1980. Vol. 6. P. 744-749.

18. HoeglL., Stolz W., Braun-Falco O. Historische Entwicklung der Auflichtmikroskopie // Hautarzt. 1993. Vol. 44. P 182-185.

19. Hueter C. Die Cheilagioskopie, eine neue Untersuchungsme-thode zu physiologischen und pathologischen Zwecken // Centralb. Med. Wissensch. 1879. Vol. 13. P. 225-227.

20. Knoth W., Boepple D., Lang W.H. Differentialdiagnostische Untersuchungen mit dem Dermatoskop bei ausgewahlten Erkankungen // Hautarzt. 1979. Vol. 30. P. 7-11.

21. Kreusch J., Rassner G. Strukturanalyse melanozytischer Pigmentmale druch Auflichtmikroskopie // Hautarzt. 1990. Vol. 41. P. 27-33.

22. MacKie R. An aid to the preoperative assessment of pigmented lesions of the skin // Br. J. Dermatol. 1971. Vol. 85. P. 232-238.

23. Menzies S.W., Ingvar C., Crotty K. et al. Frequency and morphologic characteristics of invasive melanomas lacking specific surface microscopic features // Arch. Dermatol. 1996. Vol. 132. P. 1178-1182.

24. Michael J. Dermatoscopy // Arch. Dermatol. Syphiol. 1922. Vol. 6. P. 167-178.

25. Muller O. Die Kapillaren der menschlichen Korperoberflache in gesunden und kranken Tagen. Stuttgart: Enke, 1922.

26. PehambergerH., Steiner A., Wolff K. In vivo epiluminescence microscopy of pigmented skin lesions. I. Pattern analysis of pigmented skin lesions // J. Am. Acad. Dermatol. 1987. Vol. 17. P. 571-583.

27. Rigel D.S., Carucci J.A. Malignant melanoma: prevention, early detection, and treatment in the 21st century // CA Cancer J. of Clinicians. 2000. Vol. 50. P. 215-236.

28. Saphier J. Die Dermatoskopie. I. Mitteilung // Arch. Dermatol. Syphiol. 1920. Vol. 128. P. 1-19.

29. Saphier J. Die Dermatoskopie. II. Mitteilung // Arch. Dermatol. Syphiol. 1921. Vol. 132. P. 69-86.

30. Saphier J. Die Dermatoskopie. III. Mitteilung // Arch. Dermatol. Syphiol. 1921. Vol. 134. P 314-322.

31. Saphier J. Die Dermatoskopie. IV. Mitteilung // Arch. Dermatol. Syphiol. 1921. Vol. 136. P. 149-158.

32. SchulzH., Altmeyer P., Hoffmann K. et al. Auflichtmikrosko-pische Vitalhistologie. Berlin, Heidelberg: Springer, 2002.

33. Soyer H., Smolle J., Stettner H. Early diagnosis of malignant melanoma by surface microscopy // Lancet. 1987. Vol. 2. P 803.

34. Stolz W., Bilek P., Landthaler M. et al. Skin surfase microscopy // Lancet. 1989. Vol. 4. P. 521-527.

35. Stolz W., Riemann A., Congetta A.B. et al. ABCD rule of der-matoscopy: a new practical method for early recognition of malignant melanoma // Eur. J. Dermatol. 1994. Vol. 4. P.521-527.

36. Unna P. Uber das Pigment der menschlichen Haut // Monatsh. Prakt. Dermatol. 1885. Vol. 6. P. 277-294.

37. Unna P. Die Diaskopie der Hautkarnkheiten // Berl. Klein. Wochenschr. 1893. Vol. 42. P 1016-1021.

38. Wiess E. Beobachtung und markrophotographische Darstellung der Hautkapillaren am lebenden Menschen // Deutsch. Arch. Klein. Med. 1916. Vol. 119. P. 1-38.

dr.Mirokov

Комментарий читателя: