Меланома кожи

Понедельник, 21 Мая 2018

1. Что такое меланома?

Меланома кожи – это злокачественная опухоль, развивается клеток меланоцитов, которые в норме синтезируют пигмент меланин. Термин "меланома" происходит от греческого слова "melanos" (темный, черный). Тем не менее, редко, но встречаются беспигментные варианты меланомы.

2. Где можно появиться это злокачественное образование?

Опухоль в подавляющем большинстве встречается на коже, но может располагаться и на слизистой оболочке полости рта, женских половых органов, желудочно-кишечного тракта, глазном яблоке. Меланома может развиваться на коже любой области тела, но излюбленной ее локализацией у женщин являются верхние (плечо) и нижние конечности (голень), а у мужчин – туловище (спина). У пожилых людей опухоль несколько чаще локализуется на коже лица.

3. Возможно ли появление меланомы в молодом возрасте?

Меланоме подвержены все возрастные группы. Более половины случаев развития меланомы приходится на лиц в возрасте 30–50 лет.

4. Кто находится в группе риска?

К группе повышенного риска развития меланомы относятся лица:
А) с белой кожей, светлыми или рыжими волосами, с голубыми, серыми или зелеными глазами;
Б) постоянно «обгорающие» на солнце;
В) перенесшие солнечные ожоги и длительно пребывавшие на солнце, особенно в возрасте до 20 лет;
Г) имеющие среди близких родственников, больных меланомой;
Д) имеющие более 100 родинок на теле или более 50 в возрасте до 20 лет;
Е) имеющие меланоз Дюбрея (пpедpаковое заболевание кожи).

5. Чем опасно травмирование «родинки».

Хорошо известны случаи установления диагноза меланомы после травмы пигментного невуса кожи (родинки). Меланома нередко возникает после случайной или намеренной (срезание, выжигание) травмы родинки. Травматизация невуса может быть хронической и происходить незаметно. Например, воротничком рубашки, травмируются родинки шеи, бюстгальтерами, нижним бельем – туловища. Хронически травмируются родинки, локализующиеся на подошвах стоп, ладонях, промежности.

6. Чем опасна меланома?

Эта опухоль является одной из наиболее злокачественных и характеризуется быстрым ростом и ранним лимфогенным (поражением регионарных лимфоузлов) и гематогенным (поражением легких, печени, головного мозга) метастазированием.

7. Как проявляет себя эта опухоль?

Обычно меланома представляет собой безболезненное плоское образование на коже или узелок. Цвет меланомы может быть различным: черно-синим, коричневым или розовым. Иногда опухоль может иметь сразу несколько оттенков (неравномерное распределение пигмента).

8. Когда стоит проконсультироваться у онколога (дерматолога)?

5 признаков «подозрительной» родинки:
А) родинка асимметирична;
Б) у неё неровные края;
В) она окрашена в несколько цветов;
Г) её диаметр большее 6 мм;
Д) она растет и возвышается на кожными покровами.

9. Можно ли предупредить болезнь, существуют ли методы профилактики?

Уменьшение риска развития меланомы:
1) регулярный самоосмотр кожных покровов. Особое внимание следует обращать на родинки в начале и в конце лета;
2) при наличии большого числа родинок, больших пигментных пятен или невусов, следует избегать избыточной солнечной инсоляции, применение солнцезащитных кремов в летний период, ежегодное наблюдение у онколога, дерматолога;
3) не находиться на солнце без защитных средств не более 30 – 40 минут. Самым надежным и простым способом защиты остаются наша одежда, головные уборы, защищающие кожу лица, и платки, прикрывающие шею. При этом предпочтение следует отдавать хлопчатобумажной и неприлегающей одежде;
4) не следует загорать с 10 до 15 часов. Это самое опасное время, когда солнце наиболее активно и вероятность инсоляции наиболее высока;
следует ограничить воздействие на кожу ультрафиолетового излучения, как солнечного, так и искусственного (солярии);

10. Как можно проверить «подозрительные» родинки?

Ценную информацию можно получить, выполнив дерматоскопическое исследование пигментного новообразования кожи, позволяющее дать визуальную оценку новообразования при 10-40-кратным увеличении. При наличии изъязвления на поверхности опухоли возможно выполнение цитологического исследования (мазки-отпечатки), позволяющее уточнить диагноз на дооперационном этапе. При увеличенном лимфатическом узле и наличии подозрительной родинки, увеличенный лимфатический узел пунктируется, в том числе под контролем УЗИ, для уточнения регионарного распространения процесса (метастатическое поражение лимфатического узла).

11. Лечение меланомы кожи

Лечение меланомы без метастазов и меланомы с метастазами только в лимфатических узлах – хирургическое. При метастатических формах заболевания используется хирургический метод, химиотерапия, иммунотерапия, общая гипертермия, фотодинамическая терапия. Лечение меланомы должно проводиться исключительно в условиях специализированного онкологического учреждения.
Хирургическое вмешательство подразумевает иссечение опухоли в едином блоке с окружающей кожей, подкожной клетчаткой и подлежащей фасцией.
Удаление лимфатических узлов проводится только при подтверждении их метастатического поражения.

Меланома кожи – жить или не жить.

Регистрация: 21.10.2010 Сообщений: 10 Поблагодарил(а): 0 раз Поблагодарили: 0 раз –>

Меланома кожи – жить или не жить.

История папы, ему сейчас 71 год: Родинка. видимо начала расти – участковый терапевт (!) внимательно посмотрел и сказал – сходи к онкологу. Сказано-сделано, городской онкологический диспасер г.Н.Новгорода – "ты куда мужик пришел – это не наше, ступай отсюда". Кто ж будет возражать. прошло три с лишним года – что-то там было, но.. вот ссадина и – пошло-поехало: розовый ободок, кровь – теперь уже это вызвало интерес – ТЫ НАШ, МУЖИК. Сделали иссечение и подозренеие подтвердилось –
МЕЛОНОМА КОЖИ верхней части правой руки pT3a NoMo 2a
Просила дать характеристику по Кларку и Бреслоу – сказали. что это старые методики, мировая практика давно уже ими не пользуется
ЧТО ДЕЛАТЬ?
– Да ничего, плановые мероприятитя, иди МУЖИК – шов у тебя пока хорошо заживает, вот уж когда метостазы начнуться.
Пытались делатьт иммунотерапию – считаное число каких-то уколов в живот. И это так несерьезно?
Практику наблюденния я здесь прочитала, хочу тут же послать его на современное оборудование платной клиники сделать узи лимфоузлов (подмышечной зоны) и УЗИ брюшной полости и флюрографию делала меньше месяца назад.
Конечно. больше всего интересует прогноз и как жить, кому верить?
Спросила – не надо ли пересмотреть и уточнить гистологию – заверили, что клиническая картина была 90% мелонома и анализ делала очень уважаемый и солидный специалист.
Не хочу обидеть, но три года назад специалисты этого мед.учреждения не смогли выявить "плохую" родинку – при том, как даже терпевт заподозрил неладное.

Регистрация: 21.10.2010 Сообщений: 10 Поблагодарил(а): 0 раз Поблагодарили: 0 раз –>

Буду благодарна за любую информацию: как Вы пережили подобное, что делали или ваших близких уже нет?
И, конечно. очень бы хотелось услышать мнение специалистов-онкологов – наверное. много похожих тем и вопросов, но каждый раз когда сталкиваешься с болезнью один на один, а врач стационара разговаривает с тобой как с двоечником на экзамене, ты судорожно пытаешься сообразить сколько надо дать денег – даешь, он чуть более любезен – но каждое слово вытягиваешь и с каждым вопросом ты понимаешь. что он не хочет тебя видеть и слышать. Извините. уже не по теме, но наболело. я сама работаю в бюджетной сфере. кандидат наук, понимаю, что государство платит копейки – и все равно невыносимо больно. Извините, заранее спасибо, Вы делайте большое благородное дело.

Регистрация: 07.10.2005 Сообщений: 2,566 Поблагодарил(а): 0 раз Поблагодарили: 0 раз –>

Задать вопросы форумчанам Вы можете либов разделе "советы бывалых", либо на онкоблоге. Правила форума не позволяют задавать такие вопросы и отвечать на низ в консультативном разделе.

Если у вас имеются какие-то конкретные вопросы к специалисту, Вы можете задать их здесь. Сформулируйте их, пожалуйста, максимально конкретно: отвечать на вопросы "как жить" "что делать", "и это так несерьезно", "кому верить" – практически невозможно.
По приведенному в первом сообщении эмоционально-сумбурному тексту могу лишь сказать:
– методика измерения опухоли по Кларку в настоящее время используется лишь при первой стадии первичной опухоли, для pT3а она не актуальна. А вот методика по Breslow – напротив, актуальна, на основании измерения опухоли по Breslow плюс оценки наличия в ней изъязвления и устанавливается стадия pT.
– при стадии T3ANoMo в качестве дополнительного послелоперационного лечения может проводиться иммунотерапия интерферонами, но такое лечение не является обязательным. Обязательного лечения для данной стадии не разработано: либо интерфероны, либо участие в клинических исследованиях, либо наблюдение.
– прогноз при данной стадии (IIA) относительно благоприятный – более 10 лет без признаков прогрессирования живут более 60% пациентов.

Регистрация: 21.10.2010 Сообщений: 10 Поблагодарил(а): 0 раз Поблагодарили: 0 раз –>

Меланома кожи – жить или не жить.

Уважаемый Игорь Евгеньевич! Благодарю за ответ, был сильный стресс и много эмоций, извините.
Все пока так: со дня операции 7 октября минуло 2 месяца: поперечный шов на верхней части руки длиной 11 см затянулся достаточно быстро, цвет – слабо-розовый, ровный, поверхность гладкая. Рука не беспокоит, самочувствие в норме (только в ухо стреляет(!?), извиняюсь за подробность – не было), ведет очень подвижный образ жизни.
Конроль: общий анализ крови, все показатели в норме СОЭ 8, сегментоядерный 48, палочка ядерная 2, моноциты 5, повышены только лимфоциты – [45]
Других вариантов конроля не предложили, сходил к терапевту – внешний осмотр ничего тревожного не показал, идет еще к онкологу в диспансер.
Перед операцией была флюрография. УЗИ брюшной полости – норма. После операции делали иммунотерапию несколько уколов в живот – название лекарств узнать не удалось, истрория болезни была на консультации у химиотерапевта – лечения не назначили.
Игорь Евгеньевич, подскажите пожалуйста:
1. Какие методы контроля состояния здоровья есть смысл использовать сейчас? (УЗИ, контроль показателей крови. .)
2. Есть ли смысл пересмотреть гистологию, обратившись в РОНЦ?
3. Следует ли делать сейчас иммунотерапию или еще что-нибудь? или позже, в какие сроки оптимально?
ПыСы: Огромное спасибо за понимание и внимание.

Регистрация: 21.10.2010 Сообщений: 10 Поблагодарил(а): 0 раз Поблагодарили: 0 раз –>

Игорь Евгеньевич, еще такая подробность : история болезни была на консультации у химиотерапевта – лечения не предложено, вчера осмотр терапевта прошел – он и заподозрил все это – тревожных симптомов не обнаружил, идет к онкологу.

Регистрация: 07.10.2005 Сообщений: 2,566 Поблагодарил(а): 0 раз Поблагодарили: 0 раз –>

1. После операции проводится наблюдение онколога 1 раз в три месяца первые два года, затем каждые шесть месяцев еще три года, дальше – раз в год. Наблюдение обычно включает в себя исследование регионарных лимфоузлов, органов брюшной полости (УЗИ), рентгенографию органов грудной клетки, по показаниям могут быть назначены другие обследования.
2. Думаю, что принципиально пересмотр ничего не даст.
3. При 2А стадии можно делать, но иммунотерапия не является при этой стадии стандартом лечения в России и большинстве стран мира (за исключением Германии). Химиотерапия при этой стадии не назначается.

Регистрация: 21.10.2010 Сообщений: 10 Поблагодарил(а): 0 раз Поблагодарили: 0 раз –>

Добрый вечер, Игорь Евгеньевич!
И вот прошло 4 года. после операции по удалению меланомы у папы. Он ходил на обследования и делал снимки и УЗИ. До этого он ничем никогда не болел, то и после операции мы особых изменений в его здоровье не увидели: бодрый. подвижный. веселый, только давление немного подскакивало, но к 75 годам это не вызывает особой тревоги. В новогоднюю ночь на 2015 год у него поднялась температура до 38, потом до 39 (заразился от внучки 3-х лет инфекцией из детского сада – мы все свалились. и он был последним). За 3 дня уже оклемался и опять все хорошо.. однако к Рождеству Христову его опять свалила температура – дали антибиотик цифран и жаропонижающие. 8 января пришел врач – дал подозрение на 2-х стороннее воспаление легких, но все же больше был за ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ (но бронхитом папа не болел и никогда не курил). Выписал амоксиклав в максимальной дозе. 12 января папе сделали снимок грудной клетки – врач поздравил его, что воспаления нет и отправил долечивать бронхит, снизив в 2 раза дозу антибиотика. Однако после отмены антибиотиков температура опять появилась, сдали кровь СОЭ – 61, гемоглобин 137, лейкоциты повышены. врач назначил снимок левого легкого в боковой проекции – все же что-то заинтересовало его (ранее на контроле в онкодиспансере не просили делать таких). И вот 20 января сделали этот снимок – оказалось, что у него приличный пневмосклероз, сердце развернуто влево, а главное белая тень в диаметре 2 см. Назначили КТ, цитирую: с целью исключения метастаз) – я повезла его в несколько мест: сломан аппарат или большая очередь, в итоге записалась на 4 февраля (еще 10 дней).
Температура у него поднималась до 37,2, и вот пару дней назад уже до 37.8.
Поехали вчера на консультацию в больницу (там кафедра пульмонологии) – я подумала, вдруг острый воспалительный процесс в легких дает темпу. Смотрели 2 врача около часа, дышать заставляли в 10 вариантах: влажных хрипов нет, в норме лимфоузлы при визуальном осмотре, про снимки сказали – в прямой проекции ничего плохого не находят, кроме тяжелых выраженных корней, но они на всех снимках за 3 года до этого. А вот боковая проекция – только КТ.
Еще у него вместе с простудой заболел левый бок – дикая боль, когда встает из положения лежа в сидячее положение, потом боль отпускает – ходит, сидит, лежит без проблем. Спина у него никогда не болела раньше, даже на даче – постоянно копал и сажал, это его жизнь. Дала метендол-ретард и немного полегчало.
Сегодня на ночь мама не дала ему эту таблетку, и вот что произошло:
целый день он был никакой от боли в спине, к вечеру темпа была уже 38,4, давление 108 на 204. пульс 98, у него тряслись руки и ноги, бил озноб.
Я наверное плохая дочь. которая не верит в лучшее, но мне кажется – это метастазы уже в позвоночнике зажимают нервы.
1. Быть может вместе с КТ легких сделать еще КТ позвоночника? И быть может еще каких-то органов?
и еще, Игорь Евгеньевич,
2. для метастаз характерно повышение температуры выше 38?
врач велел мерить через каждые 3 часа и записывать, обычно в 22 часа уже температуры не было, а сегодня она фигачит(((
Папа очень изменился – за эти 3 недели его уже ничего не интересует, даже внучка. Только не выпускает маму из дома, он всю жизнь ее ревновал даже ко мне, а теперь совсем беда(((
3. хотела дать ему афабазол – можно это сделать?
Спасибо.

Регистрация: 07.10.2005 Сообщений: 2,566 Поблагодарил(а): 0 раз Поблагодарили: 0 раз –>

1. Имеет смысл выполнить КТ с контрастированием всех 4-х зон (головного мозга, грудной клетки, брюшной полости, малого таза) в такоей, не вполне понятной ситуации. Если доступно, конечно. Радиоизотопное исследование костей скелета тоже.
2. Да, бывает довольно часто.
3. Можно, но зачем?

Регистрация: 21.10.2010 Сообщений: 10 Поблагодарил(а): 0 раз Поблагодарили: 0 раз –>

Вот и все: 4 степень – поражены все органы метастазами, дали справку на 1 группу и анальгетики. Кетонал уже не помогает.
Что дальше? пойду к врачу – Трамадол? (могла ошибиться с названием), папа еще хочет ходить. но не может сидеть и вставать – больно, видимо очень.
Прогнозов никто не дал – я все вижу, тает на глазах.
И сегодня я вдруг понимаю, что у меня болят лимфоузлы под челюстью и ушами, кажется увеличился узел подмышкой, отнимается левая рука – даже напухает на сгибе, и что я вижу – на этой руке прямо на вене такая же родинка, как была у папы((( Однажды мне долго тыкали капельницы неумелыми руками и тупыми иголками. тогда я выжила, но спустя несколько лет появилась эта родинка – вроде бы не внушала опасений. но я давно на нее не смотрела, она сильно выросла вверх. Про меланому я много знаю и. это ужасает.
Спасибо за ваши консультации.

Регистрация: 07.10.2005 Сообщений: 2,566 Поблагодарил(а): 0 раз Поблагодарили: 0 раз –>

Противоболевая терапия может включать не только трамадол. Сейчас достаточно большой арсенал противоболевых препаратов.
Ваше состояние скорее всего вызвано переживаемым стрессом, но в любом случае имеет смысл показать врачу родинку.

Регистрация: 16.10.2018 Сообщений: 3 Поблагодарил(а): 0 раз Поблагодарили: 0 раз –>

мелонома хориоидеи глаза

Заключение гистологического исследования: Эпительная-веретеноклеточная пигментная мелонома хориоидеи ,с началом инвазии с склеру,скудной лимфоидной инфильтрацией,2 митоза на мм.кв.Подскажите,пожалуйста дальнейшее лечение и прогноз ? Заранее спасибо

Регистрация: 05.11.2015 Сообщений: 531 Поблагодарил(а): 0 раз Поблагодарили: 0 раз –>

Доктор Синельников теперь консультирует на onconet.ru

Регистрация: 17.09.2018 Сообщений: 72 Поблагодарил(а): 0 раз Поблагодарили: 0 раз –>

Меланома кожи клинические рекомендации онкологов

ГлавнаяВидео урокиКниги
Отечественная литература:Аудио книгиАтласы по анатомииКлинические рекомендации МЗ РФКниги по акушерствуКниги по аллергологииКниги по анатомииКниги по анатомии нервной системыКниги по ангиологииКниги по анестезиологииКниги по биологии:Книги по антропологииКниги по общей биологииКниги по ботаникеКниги по зоологииМолекулярная биологияКниги по эволюцииКниги по экологииОтечественная литература:Книги по биохимииКниги по биоэтикеКниги по вертебрологииКниги по гастроэнтерологииКниги по гематологииКниги по генетикеКниги по геронтологииКниги по гигиенеКниги по гинекологииКниги по гирудотерапииКниги по гистологииКниги по гомеопатииКниги по дерматологииКниги по детской кардиологииКниги по детской стоматологииКниги по диетологииКниги по иммунологииКниги по иностранномуКниги по истории медициныИнфекционные болезниКниги по кардиологииКниги по культурологииКниги по латинскому языкуКниги по лабораторной диагностикеКниги по мануалкеКниги по массажуКниги по медитацииМедицинское правоМедицина катастрофКниги по микробиологииКниги по наркологииНародная медицинаКниги по неврологииКниги по нейрофизиологииКниги по неонатологииКниги по неотложкеКниги по нефрологииКниги по общему уходуКниги по ОЗ и ОЗКниги по онкологииКниги по отоларингологииКниги по офтальмологииКниги по патанатомииКниги по патофизиологииКниги по педиатрииКниги по пропедевтикеКниги по профпатологииКниги по психиатрииКниги по пульмонологииКниги по реабилитацииКниги по реаниматологииКниги по ревматологииКниги по рентгенологииКниги по сексологииКниги по сердечно-сосудистой хирургииКниги по сомнологииКниги по стоматологииКниги по судебной медицинеКниги по терапевтической стоматологииКниги по терапииКниги по токсикологииКниги по топочкеКниги по торакальной хирургииКниги по травматологииКниги по УЗИ ( узи )Книги по урологииКниги по фармакологииКниги по физиологииКниги по физикеКниги по физиотерапииКниги по философииКниги по хирургииКниги по эндокринологииКниги по эпидемиологииЭнциклопедииРекомендуем:Видео урокиВсе разделы сайтаФорум

1. Клинические рекомендации МЗ РФ и стандарты медицинской помощи для онкологов

Диффузная В-крупноклеточная лимфома у взрослых.pdfПолучить книгу по медицине

Злокачественные опухоли орбиты – локальные формы.pdfПолучить книгу по медицине

Лимфома из клеток маргинальной зоны у взрослых.pdfПолучить книгу по медицине

Макроглобулинемия Вальденстрема у взрослых.pdfПолучить книгу по медицине

Метастатическое поражение головного мозга.pdfПолучить книгу по медицине

Миелопролиферативные заболевания (МПЗ) у взрослых.pdfПолучить книгу по медицине

Опухоли головного и спинного мозга у детей.pdfПолучить книгу по медицине

Острый промиелоцитарный лейкоз у взрослых.pdfПолучить книгу по медицине

Первичная лимфома центральной нервной системы у взрослых.pdfПолучить книгу по медицине

Первичные опухоли центральной нервной системы.pdfПолучить книгу по медицине

Плоскоклеточный рак анального канала, анального края, перианальной кожи.pdfПолучить книгу по медицине

Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный.pdfПолучить книгу по медицине

Рак ободочной кишки и ректосигмоидного отдела.pdfПолучить книгу по медицине

Меланома кожи клинические рекомендации онкологов

Меланома кожи (МК) — злокачественная опухоль нейроэктодермального происхождения, которая развивается из трансформированных меланоцитов, расположенных преимущественно в коже. Помимо кожной формы меланомы, встречающейся в более чем 90 % случаев, также существуют и внекожные формы опухоли, к которым относят меланому слизистых (желудочно-кишечный тракт, гениталии, полость носа и носовые пазухи), меланому оболочек головного и спинного мозга и увеальную меланому. В связи с выраженным преобладанием в структуре этого заболевания кожной формы последняя является наиболее изученной с точки зрения прогноза и возможностей лечения [1].

Хирургическое лечение

Первичная меланома

Окончательное хирургическое удаление опухоли предпочтительно должно проводиться в течение 4–6 недель после постановки первоначального диагноза [3]. Обязательным этапом лечения локальной МК является адекватное иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей. Выбор отступа формируется на основании результатов морфологического исследования, а именно толщины первичной опухоли [1].

Таблица 1 | Рекомендации по выбору отступа при удалении первичной кожной меланомы [1, 2]


Злокачественное лентиго

Лентиго-меланома (злокачественное лентиго, ограниченный предраковый меланоз Дюбрея) — плоская внутриэпидермальная злокачественная опухоль, является медленно растущей меланомой in situ, которая обычно возникает в областях, подверженных воздействию ультрафиолета, например, на лице. Как правило, при выборе отступа нужно учитывать косметические и функциональные последствия операции, и для сохранения бо́льшего количества тканей, особенно в области лица, может использоваться микрографический контроль иссечения [3].

При акральных локализациях меланомы (кожа стоп и кистей, подногтевое ложе) для максимального сохранения функции конечностей возможно применение модифицированных вариантов резекции. Не рекомендуется рутинное выполнение профилактической лимфаденэктомии, химиотерапии или проведение лучевой терапии на неизмененные регионарные лимфатические узлы, а также на зону удаленной первичной опухоли. При толщине опухоли > 1 мм стандартным диагностическим методом является биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ) с последующей регионарной лимфаденэктомией в случае его поражения; эта процедура проводится только в специализированных учреждениях. При отсутствии возможности выполнения БСЛУ следует максимально тщательно исследовать регионарные лимфоузлы, используя УЗИ для навигации на подозрительный лимфатический узел с последующей тонкоигольной пункцией и цитологическим исследованием полученного материала.

В случае отсутствия микрометастазов в сторожевых лимфатических узлах никаких дальнейших операций на лимфатических узлах не требуется [3]. Но при IIB и IIC стадиях меланомы (толщина более 4 см) она имеет высокий риск прогрессирования и рецидивирования.

При микрометастазах в сторожевых лимфатических узлах

Исследования подтвердили, что радикальная диссекция лимфатических узлов не улучшает прогноз выживаемости. Тем не менее, в случае обнаружения микрометастазов при диссекции сторожевых лимфатических узлов обычно рекомендуется радикальное удаление лимфатических узлов. Потенциальные преимущества полной диссекции лимфатических узлов следует учитывать для пациентов с опухолями в сторожевых лимфатических узлах диаметром более 1 мм [3].

Клинически идентифицированные метастазы в лимфатические узлы

При диагностированных (клинически или с помощью методов визуализации) метастазах меланомы в лимфатические узлы стандартным способом лечения считается радикальная диссекция лимфатических узлов [1, 3].

Метастазы в коже

Лечение кожных метастазов меланомы является преимущественно хирургическим, но, если поражения многочисленны или обширны и не поддаются удалению, следует рассмотреть возможность применения системной терапии. При множественных поражениях на конечностях в качестве паллиативного метода применяется изолированная перфузия конечностей мелфаланом и ФНО-α. На III стадии у пациентов со сателлитными/транзитными метастазами процедура может иметь терапевтический эффект, о чем свидетельствуют полученные данные о 5- и 10-летней выживаемости (40 и 30 % соответственно). Изолированная инфузия конечностей является модификацией этого метода [3].

Отдаленные метастазы

В случае, если это технически возможно и разумно (например, при олигометастазах), стоит рассмотреть полное оперативное удаление отдаленных метастазов. Применение этой тактики наиболее эффективно для пациентов с нормальными значениями опухолевых маркеров (ЛДГ и белок S100B). При наличии метастазов меланомы в головной мозг считаются одинаково эффективными и стереотаксическая лучевая терапия, и хирургическое вмешательство.

Многие исследования показывают, что удаление одиночных или нескольких метастазов может быть связано с благоприятным исходом для пациентов IV стадии. Можно рассмотреть возможность неоадъювантной терапии с последующим хирургическим удалением метастатических поражений. Ценность циторедуктивных мероприятий должна рассматриваться критически, поскольку нет никаких доказательств того, что они улучшают прогноз выживания. В некоторых клинических ситуациях есть смысл применения циторедуктивных операций в паллиативных целях, особенно в сочетании с послеоперационной лучевой терапией для локального контроля заболевания [3].

Радиотерапия

Радиотерапия первичной опухоли применяется редко. Тем не менее, пациентам, у которых хирургическое вмешательство может привести к серьезному обезображиванию, может проводиться радиотерапия с лечебной целью [3].

Регионарные лимфатические узлы

До сих пор не установлена роль адъювантной радиотерапии дренирующих лимфатических узлов после удаления первичной меланомы. Адъювантную радиотерапию после лимфаденэктомии можно рассматривать для пациентов с высоким риском регионарного рецидива. Если диссекция лимфатического узла не завершена или метастатические лимфатические узлы не работают, может быть рекомендована радиотерапия региональных лимфатических узлов. Однако клиническая ценность применения такой тактики терапии не доказана (за исключением смягчения симптомов) [3].

Профилактическая послеоперационная лучевая терапия на зону удаленных регионарных лимфоузлов может проводиться при их массивном поражении, характеризующимся [1]:
• вовлечением в опухолевый процесс 4 и более лимфатических узлов;
• прорастанием метастаза за пределы капсулы лимфатического узла;
• размерами пораженного лимфатического узла более 3 см.

При планировании лучевой терапии в рутинной практике следует использовать режим облучения РОД 2–2,5 Гр до СОД 45–60 Гр на оперированный лимфатический коллектор [1].

Метастазы в коже

Метастазы, которые являются слишком обширными для хирургического лечения, могут контролироваться только радиотерапией [3].

Костные метастазы

Радиотерапия эффективна при паллиативном лечении пациентов с метастазами меланомы в кости. Основными показаниями являются боль, повышенный риск перелома кости, а также сдавление позвоночного канала с неврологическими симптомами или без них [3].

Метастазы в мозг

Меланома имеет выраженную склонность к метастазированию в головной мозг. Пациенты с такими метастазами имеют продолжительность жизни всего 3–5 месяцев после постановки диагноза. Контроль симптомов в краткосрочной перспективе может быть достигнут с помощью применения дексаметазона за счет уменьшения вторичного отека. При лучевой терапии выраженность неврологических расстройств может быть уменьшена в 50–75 % случаев, что обычно связано с общим улучшением состояния. Головная боль при радиотерапии облегчается примерно в 80 % случаев. Как стереотаксическая однократная лучевая терапия, так и хирургическая резекция подходят только для единичных или нескольких (обычно 3–5), не слишком больших поражений (до 3 см в диаметре) [3].

Адъювантная терапия

Адъювантная терапия предлагается пациентам без признаков макроскопических метастазов, но с высоким риском возникновения микроскопических метастазов. Адъювантная медикаментозная терапия значительно снижает качество жизни, поэтому наличие показаний и необходимость ее назначения должны быть тщательно взвешены и обсуждены с пациентами. В опубликованных исследованиях адъювантная терапия использовалась преимущественно у пациентов с опухолями толщиной более 1,5 мм или, по критериям AJCC, у пациентов с меланомой II и III стадии [3].

Адъювантная цитотоксическая химиотерапия

Ряд контролируемых испытаний адъювантной химиотерапии у пациентов II и III стадии не продемонстрировал какого-либо терапевтического преимущества. Пока еще нет показаний для адъювантной системной химиотерапии меланомы, кроме проведения контролируемых исследований [3].

Адъювантная иммунотерапия с применением интерферона-α

Интерферон-α является первым веществом в адъювантной терапии меланомы, которое показало значительное улучшение показателей выживаемости при отсутствии признаков заболевания как клинически, так и в некоторых проспективных рандомизированных исследованиях, а также влияет на общую выживаемость, хоть и обладает значительной токсичностью. Результаты нескольких мета-анализов показали значительное улучшение показателей выживаемости без признаков заболевания (отношение рисков 0,82, p Системная терапия нерезектабельной (III стадия) и метастатической (IV стадия) меланомы

Основными показаниями к системной терапии меланомы являются неоперабельные региональные метастазы и наличие отдаленных метастазов (стадия IV). Системная терапия преследует две основные цели: 1) продление выживания; 2) уменьшение размера опухоли или редукция симптомов [3].

Таргетная терапия

У 45 % пациентов с меланомой кожи отмечена активирующая мутация V600 генаBRAF, для которой было разработано несколько высокоселективных ингибиторов. Вемурафениб и дабрафениб одобрены для лечения меланомы в США и Европейском союзе. Вемурафениб применяется перорально, текущая стандартная доза составляет 960 мг два раза в день; дабрафениб выпускается в виде перорального препарата, стандартная дозировка — 150 мг два раза в день. Сообщалось о незначительных побочных эффектах: артралгия, усталость, кожные побочные эффекты, такие как развитие фоточувствительности (при применении вемурафениба), развитие эпителиальных опухолей и, в редких случаях, появление новых первичных меланом. Развитие вторичной устойчивости к ингибиторам BRAF с различными временными курсами — частое явление. Текущим стандартом лечения пациентов с мутациямиBRAFявляется комбинация ингибиторовBRAFиMEK. В меланомах, возникающих в защищенных от солнца местах, отмечены мутацииcKIT, и при таком типе опухоли применяется ингибитор cKIT — иматиниба мезилат. Исследование с участием пациентов со II стадией меланомы выявило объективный ответ у 23 % пациентов с мутированной меланомой cKIT [6]. МутацияNRASобнаружена в 15–20 % случаев меланомы кожи. В настоящее время прямые ингибиторы NRAS отсутствуют [3].

Иммунотерапия

Блокада CTLA-4 и молекул PD-1, экспрессируемых лимфоцитами, устраняет подавление иммунных реакций и ведет к продолжительной активации лимфоцитов, что позволяет уничтожать опухолевые клетки. Такая иммуностимуляция неспецифична и может привести к иммунологически опосредованной токсичности. Анти-CTLA-4-антитело ипилимумаб одобрен для лечения меланомы в США и ЕС. В настоящее время он применяется курсом из четырех внутривенных инфузий в дозе 3 мг/кг в течение 3 недель. У некоторых пациентов могут развиться серьезные аутоиммунные реакции, включающие кожную сыпь, колит, тиреоидит, гепатит, гипофизит и др. Частота ответа на ипилимумаб составляет всего около 15 %, но при этом у таких пациентов с IV стадией меланомы, ранее получавших другие препараты, наблюдалась длительная ремиссия [3].

Изучение и внедрение в практику антител к PD-1 изменило роль ипилимумаба, который в будущем больше не будет рассматриваться в качестве терапии первой линии, но, вероятно, будет применяться в сочетании с антителами против PD-1. Антитела PD-1 (ниволумаб и пембролизумаб) одобрены для терапии неоперабельной метастатической меланомы в США и Европе [3].

Химиотерапия

В настоящее время химиотерапия может рассматриваться у пациентов со второй и третьей стадией с резистентностью к иммунотерапии и таргетной терапии. При запущенной меланоме для системной химиотерапии доступен целый ряд препаратов с сопоставимой эффективностью. Химиотерапия может привести к регрессу опухолей и уменьшению связанных с ними симптомов. Самая продолжительная монотерапия — дакарбазин. Согласно недавним исследованиям, показатели ремиссии находятся в диапазоне всего 5–12 % [3].

Проведение полихимиотерапии с включением дакарбазина, производных платины, нитрозомочевины и винкаалкалоидов приводит к повышению эффективности лечения, однако не улучшает общую выживаемость больных в сравнении с монорежимами. Полихимиотерапия может использоваться у отдельных больных, имеющих метастазы, с ECOG статусом ≤ 2. Ниже приведены наиболее часто используемые схемы лечения [1].

Таблица 2 | Схемы полихимиотерапии, используемые в лечении метастатической меланомы кожи [1]

dr.Mirokov

Комментарий читателя: