Меланома кожи

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2015

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Общая информация

Краткое описание

Меланома кожи– злокачественная опухоль, развивающася из меланоцитов – пигментных клеток, продуцирующих специфический полипептид меланин. Для меланомы характерно скопление меланина в клетках опухоли, однако встречаются и беспигментные меланомы. [18] (УД – А).

Название протокола:Меланома кожи

Код протокола:

Коды по МКБ – 10:
С43 Злокачественная меланома кожи

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ аланинаминотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
Гр грей
ДЛТ дистанционная лучевая терапия
ЗП забрюшинное пространство
ИГХ иммуногистохимия
ИФА иммуноферментный анализ
КТ компьютерная томография
ЛДГ лактатдегидрогеназа
МТС метастаз
МРТ магнитно-резонансная томография
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
ОГК органы грудной клетки
ОБП органы брюшной полости
ПТИ протромбиновый индекс
ПЭТ позитронно –эмиссионная томография
РОД разовая очаговая доза
СОЭ скорость оседания эритроцитов
СОД суммарно-очаговая доза
ССС сердечно- сосудистая система
УЗИ ультразвуковое исследование
ЭКГ электрокардиограмма
ЭхоКГ эхокардиография
RW реакция Вассермана
TNM Tumor Nodulus Metastasis – международная классификация стадий злокачественных новообразований

Дата разработки/пересмотра протокола:2015 год

Категория пациентов:взрослые.

Пользователи протокола:онкологи хирурги, нейрохирурги, лучевые терапевты (радиологи), химиотерапевты, врачи лучевой диагностики, врач общей практики, терапевты, врач скорой и неотложной помощи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

АВысококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты.
ВВысококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки.
СКогортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
DОписание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

Классификация

К линическая классификация:
Классификация по системе TNMРекомендации Американской объединенной комиссии по злокачественным новообразованиям[19] (УД – А).
Т – первичная опухоль.
Степень распространения первичной опухоли классифицируется после ее удаления (см.рТ).
N – регионарные лимфатические узлы.
– региональные лимфатические узлы не могут быть оценены .
N0– нет метастазов в региональных лимфатических узлах.
N1– метастаз в 1 региональном лимфатическом узле.
N1а– только микроскопический метастаз (клинически скрытый).
N1b– макроскопический метастаз (клинически выявляемый).
N2– метастазы в 2 либо в 3 регионарных лимфатических узлах или сателлит (сателлиты), или транзитный метастаз.
N2а– только микроскопические метастазы в региональных лимфатических узлах .
N2b– макроскопические метастазы в региональных лимфатических узлах.
N2с– сателлитный (сателлитные) или транзитные метастазы без метастазов в регионарных лимфатических узлах.
N3– метастазы в 4 и более регионарных узлах, или связанное (единое) метастатическое пораженние регионарных лимфатических узлов, или сателлитные, или транзитные метастазы с метастазами в регионарном лимфатическом узле (узлах).
Примечание.Сателлитами являются скопления опухолевых клеток или узелки (макро-или микроскопические) в пределах 2 см от первичной опухоли. Транзитные метастазы поражают кожу и подкожные ткани на расстоянии более 2 см от первичной опухоли, но не дальше места расположения регионарных лимфатических узлов.
М – отдаленные метастазы.
М0– нет отдаленных метастазов.
М1– есть отдаленные метастазы
М1а– кожа, подкожные ткани или лимфатические узлы (узел) дальше региональных лимфатических узлов.
М1b–легкие.
М1с– другие локализации или любая локализация в сочетании с повышенным уровнем лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови.

pTNMпатогистологическая классификация
рT – первичная опухоль;
pТХ– первичная опухоль не может быть оценена.
pТ0– отсутствие данных о первичной опухоли.
pТis– меланома in situ (I уровень инвазии по Clark) (атипичная меланоцитарная гиперплазия, тяжелая меланоцитарная дисплазия, неинвазивное злокачественное поражение).
Примечание. pTX включает результаты shave-биопсии (с помощью дерматома) и регресс- меланомы.
pТ1– меланома толщиной 1 мм или менее.
pТ1а– уровень инвазии по Clark II или III без изъязвления.
pТ1b– уровень инвазии по Clark IV или V или с изъязвлением.
pТ2– меланома толщиной более 1 мм , но не более 2 мм.
pТ2а– без изъязвления.
pТ2b– с изъязвлением.
pТ3– меланома толщиной более 2 мм, но не превышающая 4 мм.
pТ3а– без изъязвления.
pТ3b– с изъязвлением.
pТ4– меланома толщиной более 4 мм.
pТ4а– без изъязвления.
pТ4b– с изъязвлением.
рN – регионарные лимфатические узлы
рN-категории соответствуют N-категориям.
РN0 – при региональной лимфаденэктомии гистологическое исследование должно включать не менее 6 лимфатических узлов.
Если в лимфатических узлах метастазы не выявлены, но исследовано меньшее количество узлов, то классифицируют как pN0. Если N-категория устанавливается на основании данных биопсии сторожевого лимфатического узла без подмышечной лимфодиссекции, это классифицируется как pN0(sn). При одиночном метастазе, который был установлен путем биопсии сторожевого узла, указывается pN1(sn).
рM – отдалённые метастазы
рM-категории соответствуют M-категориям.

Группировка по стадиям меланомы

СтадияТNM
Стадия 0рТisN0M0
Стадия Ip Т1N0M0
Стадия IАp Т1аN0M0
Стадия IВ

p Т1bN0M0p Т2aN0M0Стадия IIАp Т2bN0M0p Т3aN0M0Стадия IIВp Т3bN0M0p Т4aN0M0Стадия IICp Т4bN0M0Стадия IIIлюбая pТN1-3M0Стадия IIIАp Т1а–4аN1а, 2аM0Стадия IIIВp Т1а–4аN1b,2b,2cM0p Т1b–4bN1а, 2a,2сM0Стадия IIICp Т1b–4bN1b, 2bM0любая pТN3M0Стадия IVлюбая pТлюбая NM1

pT1а£1 мм, уровень инвазии II или III, без изъязвления
pT1b£1 мм, уровень инвазии IV или V, или изъязвление
pТ2a>1-2 мм, без изъязвления
pТ2b>1-2 мм, с изъязвлением
pТ3a>2-4 мм, без изъязвления
pТ3b>2-4 мм, c изъязвлением
pТ4a>4 мм, без изъязвления
pТ4b>4 мм, c изъязвлением
N11 лимфатический узел
N1aмикроскопический метастаз
N1bмакроскопический метастаз
N22–3 лимфатических узла или сателлиты/транзитные метастазы, без поражения лимфатических узлов
N2aмикроскопические метастазы
N2bмакроскопические метастазы
N2cсателлиты или транзитные метастазы без поражения лимфатических узлов
N3³ 4 лимфатических узлов; конгломерат; сателлиты или транзитные метастазы с поражением лимфатических узлов

Гистологическая классификация

(приведены наиболее часто встречающиеся гистологические типы)

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне.
· сбор жалоб и анамнеза;
· общее физикальное обследование;
· осмотр онколога;
· определение функциональной активности: общего состояния больного с оценкой качества жизни по Карновскому.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· определение белка S-100 методом иммунофлюоресценции;
· ПЭТ/КТ;
· компьютерная томография органов грудной клетки;
· компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием;
· компьютерная томография органов малого таза с контрастированием;
· ультразвуковая диагностика (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);
· Сцинтиграфия костей скелета;
· УЗИ регионарных лимфоузлов.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне(при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· сбор анамнеза;
· общее физикальное обследование;
· определение общего состояния больного с оценкой качества жизни по Карновскому;
· определение уровня сознания по шкале Глазго (GCS);
· тонкоигольная пункционная (аспирационная) биопсия (при наличии увеличенных или измененных лимфатических узлов с целью подтверждения метаста­тического характера их поражения выполняется)
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ (билирубин, общий белок, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, глюкоза, ЛДГ);
· МРТ головного мозга;
· Определение группы крови по системе ABO стандартными сывороткам.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне(при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне):
· (ПЭТ) КТ.
· КТ органов грудной клетки.
· КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием.
· КТ органов малого таза с контрастированием.
· Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек).

Диагностические критерии постановки диагноза:
Клинические данные:
Жалобы и анамнез [17](УД –B):
наличие опухолевого образования кожи, изменение цвета и рост пигментного образования кожи, изменение размера, формы или цвета родинки или другого кожного нароста, увеличение периферических лимфатических узлов.

Физикальный осмотр [17](УД –B):
· Пальпация всех доступных групп лимфатических узлов (шейных, подмышечных, пахово-бедренных и др.);
·Диагностика меланомыв ранних стадиях предусматривает прежде всего внимательное исследование образования на коже, выявленного пациентом, родственниками или медицинскими работниками при профилактическом осмотре, и всей кожи рутинным физикальным методом при хорошем освещении и использовании увеличительного стекла
Необходимо использовать специальные таблицы "правил злокачественности", в частности таблицу "ABCDE", содержащую перечень наиболее показательных оценочных диагностических признаков [18](УД – А);
· A (asymmetry) – асимметрия, одна сторона не похожа на другую;
· В (boundary, border irregularity) – неровный край;
· С (color) – включение участков красного, коричневого, синего или белого цвета;
· D (diameter) – диаметр более 6 мм;
· Е (elevation) – приподнятость опухоли над окружающей кожей.

Лабораторные исследования:
Цитологическое исследование– характеризуется преобладанием в мазках опухолевых клеток округлой, неправильно округленной или овальной формы, расположенных разрозненно или в виде рыхлых скоплений и имеющих сходство с эпителиальными клетками. В ряде случаев опухолевые клетки довольно однородные, но чаще отмечается значительный их полиморфизм, они отличаются друг от друга по величине и форме, интенсивности окраски, количеству ядер и ядрышек, структуре хроматина. Встречаются отдельные опухолевые клетки с очень крупными интенсивно окрашенными ядрами, двуядерные и многоядерные клетки. Ядра многих клеток – лопастные, бобовидные, имеют неровные контуры, иногда отмечается почкование ядер и их фрагментация, встречаются фигуры митотического деления.
Гистологическая картина– неопластические меланоциты могут распространяться в дерме в стороны и вертикально, причем степень распространения и его направление предопределяют показания к лечению и прогноз.
Изменения в клинических, биохимических анализах при отсутствии сопутствующей патологии не специфичны.

Инструментальные исследования:
Являются дополнительными методами диагностики для определения распространенности заболевания, и установления стадии заболевания

Показания для консультации узких специалистов
· консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы);
· консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том числе инсультах, травмах головного и спинного мозга, эпилепсии, миастении, нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
· консультация гастроэнтеролога (при наличии сопутствующей патологии органов ЖКТ в анамнезе);
· консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);
· консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
· консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии эндокринных органов).

Дифференциальный диагноз

0,41%. Любой невус – это пигментное образование, выступающее над поверхностью кожи и четко отграниченное от нее. Это отличает невус от пятна. Голубой невус относится к предраковым заболеваниям. Впервые данное образование было описано M. Tishe в 1906 г., он назвал его термином «доброкачественная меланома». Внешне голубой невус представляет собой узелок, возвышающийся над поверхностью кожи, различных размеров (максимум до 2 см в диаметре) с ровными контурами, в классических случаях он темно‑голубого или синего цвета (но окраска может варьировать от серого до аспидно‑черного цвета), волосы на таком узелке отсутствуют. Наиболее типичная локализация голубого невуса – лицо, верхние конечности, ягодицы.
Пограничный невус –это плотное образование коричневого или черного цвета с фиолетовым оттенком, поверхность его гладкая, блестящая, без волос, размер образования – от 2–3 мм до 2–3 см, контуры четкие, форма образования неправильная. Локализация пигментного невуса – различная.
Ограниченный предраковый меланоз Дюбрейля.Относится к группе пигментных пятен. Меланоз Дюбрейля трансформируется в меланому в 30–40% случаев, а по данным некоторых авторов – в 75%. Возникает данная патология чаще у женщин пожилого возраста. Наиболее типичная локализация – открытые участки тела (лицо, грудь, конечности). Внешне меланоз Дюбрейля выглядит как пигментное пятно размерами до 3 см различного цвета (от светло‑коричневого до черного) с нечеткими контурами, кожный рисунок на этом участке сохранен. Пятно может существовать в течение нескольких десятилетий, описаны случаи внезапного исчезновения пятна. Под действием травматизации и (или) гиперинсоляции происходит трансформация пятна (меланоза Дюбрейля) в меланому. В большинстве случаев малигнизация меланоза Дюбрейля происходит при локализации на конечностях и туловище. Процесс перехода в меланому начинается с изменения окраски пятна (возможно как осветление, так и потемнение разных участков пятна), потом постепенно появляется уплотнение в центре или по краям пятна. Меланома, которая развилась на фоне меланоза Дюбрейля, характеризуется более благоприятным течением, реже метастазирует и более восприимчива к лучевой терапии.

364391 коллег ждут Вас на МирВрача.

📕 Клинические рекомендации Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный (Сокращенный вариант)

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения2018

Профессиональные ассоциации

  • Ассоциация онкологов России
  • Ассоциация специалистов по проблемам меланомы
  • Российское общество клинической онкологии

Оглавление

1. Краткая информация

1.1 Определение

Базальноклеточный и плоскоклеточный рак кожи (немеланомные опухоли кожи)– злокачественные опухоли из эпителиальных клеток.

Базальноклеточный рак кожи (базалиома, базальноклеточная карцинома) развивается из клеток базального слоя эпителия, плоскоклеточный рак – из кератиноцитов кожи.

1.2 Этиология и патогенез

Нет единого этиологического фактора.

  • воздействие ультрафиолетового излучения типа В (290 – 320 нм) и типа А (320-400 нм) – самый значимый фактор,
  • врожденный или приобретенный иммунодефицит,
  • пигментная ксеродерма,
  • искусственный ультрафиолет (в том числе PUVA-терапией),
  • контакт с мышьяком (для ПКР),
  • болезнь Боуэна,
  • предопухолевые новообразования (актинический кератоз, кератоакантомы).
  • синдром невоидных базалиом (Горлина-Гольтца) – мутация в гене PTCH,множественные базалиомыи характерный фенотип:широкий корень носа, складки на ладонях, кистозные изменения челюстей, пороки развития костной системы;
  • синдром Базекса – Х-сцеплен по доминатному принципу,множественные базалиомы, атрофодермия, гипотрихоз, гипогидроз, фолликулярная атрофия;
  • синдром Ромбо – аутосомно-доминантный,множественные базалиомы, гипертрихоз, вермикулярная атрофодермия, трихоэпителиомы и периферическая вазодилатация.
  • синдром одностороннегобазальноклеточного невусаскомедонами и эпидермальными кистами.

1.3 Эпидемиология

В 2014 году в РФ меланомой кожи:

  • заболело 71 191 человек
  • грубый показатель заболеваемости 48,7 на 100 тыс.
  • стандартизованная заболеваемость 26,7 на 100 тыс. (26,1 жен. и 27,2 муж.).

Немеланомные опухоли кожи (2014 год):

  • в структуре заболеваемости 10,1% у муж. и 14,6% у жен.
  • прирост заболеваемости 2,6% муж. (9 место по приросту) и 10,6% жен. (7 место).
  • средний возраст 68,7 лет
  • грубый показатель смертности 1,0 на 100 тыс.
  • стандартизованная смертность 0,55 на 100 тыс. (0,36 жен. и 0,76 муж).
  • средний возраст умерших 72,3 года
  • летальность на первом году 0,8%
  • с I – II стадией 96,6% больных
  • под наблюдением 393 536 больных или 269,3 на 100 тыс.
  • 5 лет и более наблюдались 121 580 больных или 30,9%
  • индекс накопления контингентов 6,2
  • летальность 0,4%.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Другие злокачественные новообразования кожи (C44):

C44.1 – Рак кожи века, включая спайку век;

C44.2 – Рак кожи уха и наружного слухового прохода;

C44.3 – Рак кожи других и неуточненных частей лица;

C44.4 – Рак кожи волосистой части головы и шеи;

C44.5 – Рак кожи туловища (включая кожу перианальной области, кожу ануса и пограничную зону, кожу грудной железы);

C44.6 – Рак кожи верхней конечности, включая область плечевого сустава;

C44.7 – Рак кожи нижней конечности, включая область тазобедренного сустава;

C44.8 – Рак кожи, выходящий за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;

C44.9 – Рак кожи неуточненный.

1.5 Классификация

1.5.1 Международная гистологическая классификация опухолей кожи ВОЗ 2010 [5]

Рекомендации посвящены базальноклеточному и плоскоклеточному раку, остальные варианты приведены со справочной целью.

1.6 Стадирование

1.6.1 Стадирование рака кожи по системе UICC TNM (7 пересмотр, 2009 [6])

Факторы неблагоприятного прогноза рака кожи

Глубина поражения/ инвазия микроструктур:

  • толщина опухоли более 4 мм по Бреслоу;
  • уровень инвазии по Кларку 4;
  • периневральная инвазия;
  • ангиолимфатическая инвазия.
  • первичная локализация на ушной раковине;
  • первичная локализация на красной кайме губы.

1.6.2 Стадирование рака кожи века (С44.1) по системе UICC TNM (7 пересмотр, 2009)

Гистологическое подтверждение обязательно.

Для стадирования оценка лимфоузлов при осмотре и инструментальных исследованиях.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Сбор жалоб и анамнеза для выявления факторов, влияющих на выбор тактики лечения, методы диагностики и вторичной профилактики.

2.2 Физикальное обследование

При первом обращении пациента необходимо оценить состояние всех кожных покровов:

  • у 5-10% первично-множественные синхронные и предопухолевые заболевания кожи;
  • высокий риск развития меланомы кожи.

Повышают точность неинвазивной диагностики и уменьшают потребность в биопсии:

  • эпилюминисцентная микроскопия(дерматоскопия);
  • оптическая когерентная томография.

Оценка состояния регионарных лимфоузлов.

Решение о целесообразности инвазивной диагностики (биопсии) по результатам анализа:

  • жалоб
  • анамнеза
  • данных физикального обследования.

2.3 Лабораторная диагностика

Не проводится до морфологического подтверждения, но возможна для безопасности биопсии при интеркуррентной патологии или по состоянию пациента.

При подтверждении диагноза рака:

  • клинический анализ крови;
  • биохимический анализ крови.

2.4 Инструментальная диагностика

При соответствующих показаниях (симптомах) – полный объем диагностических мероприятий вне зависимости от стадии заболевания.

При отсутствии симптомов для выявления скрытых метастазов рекомендованы диагностические тесты различного объема в зависимости от стадии заболевания.

План обследования в зависимости от результатов биопсии и клинического осмотра

  • Физикальный осмотр
  • УЗИ регионарных лимфатических узлов
  • Лучевая диагностика не рекомендуется, если нет симптомов

Стадия III и IV

  • Физикальный осмотр
  • УЗИ регионарных лимфоузлов
  • Лучевая диагностика в полном объеме

До морфологического подтверждения инструментальная диагностика не проводится, но возможна для безопасности биопсии при интеркуррентной патологии или по состоянию пациента.

Оптимальный объем лучевой диагностики –КТ органов грудной, брюшной полости и малого тазас контрастированием.

При противопоказаниях к йодсодержащему контрасту допускается замена КТ наМРТс контрастированием.

При метастатическом поражении легких внутривенное контрастирование не требуется.

Альтернатива –ПЭТ-КТ с ФДГв режиме «все тело».

При невозможности оптимальной лучевой диагностики в течение 2 недель после постановки диагноза замена КТ/МРТ на:

  • рентгенографию ОГП
  • УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

При оценке распространенности опухоли МРТ предпочтительнее КТ:

  • при массивных первичных опухолях;
  • при вовлечении костей;
  • при признаках периневральной инвазии.

Биопсия под контролем УЗИ/КТпри подозрении на метастазы по КТ или МРТ, если подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

2.5 Биопсия

Эксцизионная биопсияс отступом не более 5 мм – от 1-3 мм.

Следует отдавать предпочтение биопсиина всю толщину кожи.

Параметры гистологического исследования удаленного препарата:

1.гистологический тип по классификации ВОЗ 2006г.;
2.степень дифференцировки;
3.максимальная толщина в мм по Бреслоу;
4.уровень инвазии по Кларку;
5.радиальные и вертикальные размеры опухолевого узла;
6.оценка краев резекции на опухолевые клетки;
7.периневральная инвазия;
8.десмоплазия;
9.ангиолимфатическая инвазия.

3. Лечение

Тактика лечения индивидуальна, с учетом:

  • распространенности
  • локализации
  • прогностических факторов
  • общего состояния пациента.

3.1 Лечение локальных стадий заболевания (I-II)

Предпочтительны хирургические методы:

  • удаление
  • удаление с интраоперационным гистологическим исследованием краев
  • кюретаж с электрокоагуляцией.

Хирургический отступ не менее 4-6 мм от видимого края опухоли при размере

Зона эритемы или венчик покраснения расцениваются как элемент опухолевого узла.

При технической возможности – интраоперационное исследование всех краев резекции на опухолевые клетки (микрографическая техника Моса):

  • при раке кожи лица или функционально значимых частей с факторами неблагоприятного прогноза;
  • при позитивном крае резекции после ранее выполненного хирургического удаления.
  • кюретаж с электрокоагуляцией при факторах неблагоприятного прогноза;
  • рутинное выполнение профилактической лимфаденэктомии.

Лучевая терапия:

  • при противопоказаниях к хирургическому лечению;
  • при отказе от операции.

Выбор вида лучевой терапии (близкофокусная рентгенотерапия, гамма- и электронная терапия) обусловлен возможностями ЛПУ и состоянием пациента.

Не проводят лучевую из-за вероятности ухудшения течения заболевания пациентам:

  • с генетическим раком кожи;
  • с пигментной ксеродермой;
  • при склеродермии.

Режимы лучевой терапии

  • 64 Гр за 32 фракции 6-6,4 нед.
  • 50 Гр за 15 фракций 3 нед.
  • 35 Гр по 5 фракций за 5 дней.

Опухоль ≥2 см, отступ 1,5 – 2 см:

  • 66 Гр за 33 фракции 6-6,6 нед.
  • 55 Гр за 20 фракций 4 нед.

Послеоперационная (адъювантная) ЛТ:

  • 50 Гр за 20 фракций 4 нед.
  • 60 Гр за 30 фракций 6 нед.

При противопоказаниях к хирургическому и лучевому лечению равно эффективны, но уступают по риску рецидива:

  • криохирургия/криотерапия;
  • лазерная деструкция;
  • фотодинамическая терапия;
  • имихимод крем;
  • фторурацил крем (не зарегистрирован в РФ).

3.2 Лечение рака кожи с метастазами в регионарные лимфоузлы

Регионарная лимфаденэктомияпри резектабельных метастазах.

Послеоперационнаялучевая терапияна регионарный лимфоколлектор:

  • при множественном поражении лимфоузлов;
  • при прорастании капсулы лимфоузла.

3.4 Лечение больных метастатическим и нерезектабельным раком кожи (IV стадия)

Тактика выбирается на мультидисциплинарном консилиуме с участием:

  • хирурга,
  • химиотерапевта,
  • радиационного онколога.

Режимы системного лечения

Плоскоклеточный рак кожи:

  • Цисплатин 100 мг/м 2 в 1-й день, цикл 28 дней
  • Цисплатин 100 мг/м 2 в 1-й день + инфузия фторурацил 1000 мг/м 2 /сут 1-4 дни, цикл 21 день.

Базальноклеточный рак кожи:

  • Висмодегиб 150 мг/сут внутрь длительно

4. Реабилитация

По общим принципам реабилитации после хирургических вмешательств и/или химиотерапии.

5. Профилактика

Нет единого мнения по частоте и интенсивности наблюдения за больными раком кожи.

  • избегать солнечных ожогов;
  • регулярное самообследование кожи и периферических лимфоузлов;
  • своевременно обращаться к врачу при выявлении отклонений.

График обследований

Очень низкий риск прогрессирования (стадия 0):

  • ежегодные физикальные осмотры.

Низкий риск прогрессирования (I – II стадии):

  • 5 лет каждые 6 мес. и далее ежегодно физикальные осмотры;
  • инструментальное обследование только по показаниям.

Высокий риск прогрессирования (иммунносупрессия, наследственные синдромы, опухоль >2 см с неблагоприятным прогнозом, первично-множественные, метахронные опухоли, предопухолевые заболевания кожи):

  • 2 года каждые 3 мес., затем 3 года каждые 6 мес., далее ежегодно;
  • физикальные осмотры;
  • инструментальное обследование (УЗИ лимфоузлов);
  • по показаниям рентгенография или КТ ОГК, УЗИ/КТ/МРТ органов брюшной полости.
  • раннее выявление прогрессирования заболевания;
  • выявление метахронных опухолей кожи.

Меланома кожи

Анти-CTLA4 – моноклональное антитело, блокирующее антиген цитотоксических Т-лимфоцитов 4 типа

Анти-PD-L – моноклональное антитело, блокирующее лиганд(ы) рецептора программируемой смерти 1

Анти-PD1 – моноклональное антитело, блокирующее рецептор программируемой смерти 1

БСЛУ – биопсия сторожевого лимфатического узла

БСЛУ – биопсия сторожевого лимфатического узла

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

КТ – компьютерная томография

МК – меланома кожи

МКА – моноклональные антитела

МКБ-10 – международная классификация болезней, 10 пересмотр

МРТ – магниторезонансная томография

ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография

ПЭТ-КТ – позитронно-эмиссионная томография, свомещенная с компьютерной томографией

УЗДГ – ультразвуковая допплерография

УЗИ – ультразвуковое исследование

AJCC – American Joint Committee on Cancer

BRAF – человеческий ген (прото-онкоген), который кодирует белок серин-треониновую протеинкиназу B-Raf

BRAF V600 – мутация в гене BRAF в 600 позиции 15 экзона с заменой нуклеотида, кодирующего валин на другую аминокислоту (чаще всего на нуклеотид, кодирующий глутаминовую кислоту V600E)

CKIT – Рецептор фактора роста тучных и стволовых клеток (SCFR), или белковая тирозинкиназа Kit (CD117) — рецепторная тирозинкиназа, продукт гена KIT

CTLA4 – антиген цитотоксических Т-лимфоцитов 4 типа (также известен как СD152) (выполняет функции рецептора, лигандом служит молекула B7.1 или B7.2)

ECOG – восточная кооперированая онкологическая группа

iBRAF – ингибитор мутантного белка BRAF (малая молекула, блокирующая тирознкиназу BRAF)

iMEK – ингибитор немутатного белка MEK (малая молекула, блокирующая тирознкиназу МЕК)

MEK – внутриклеточная сигнальная молекула (протеинкиназа, также известная как MAPK/ERK киназа)

PD-L1,2 – лигадн рецептора программируемой смерти 1 или 2

PD1 – рецептор программируемой смерти 1

UICC – Union International Contre Le Cancer (Union International for Cancer Control)

1. 2016 Клинические рекомендации "Меланома кожи" (Ассоциация онкологов России, Ассоциация специалистов по проблемам меланомы).

Алгоритм лечения

Рисунок 1. Блок-схема диагностики и лечения пациентов меланомой кожи с локальными (0-III) стадиями заболевания

Рисунок 2. Блок-схема диагностики и лечения пациентов меланомой кожи с метастатической или нерезектабельной меланомой и мутацией в гене BRAF

Рисунок 3. Блок-схема диагностики и лечения пациентов меланомой кожи с метастатической или нерезектабельной меланомой и мутацией в гене CKIT

Рисунок 4. Блок-схема диагностики и лечения пациентов меланомой кожи с метастатической или нерезектабельной меланомой без мутаций в гене BRAF или СKIT

Медикаментозная терапия

Рекомендации по проведению адъювантной терапии меланомы кожи

  • Для определения показаний к назначению адъювантной терапии рекомендуется оценить риск прогрессирования и смерти от меланомы кожи после радикального хирургического лечения . Для оценки риска рекомендуется использовать классификацию TNM AJCC/UICC 2009 которая включает в себя основные прогностические факторы (см. также таблицу 6).

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – Ia)

  • Рекомендуется предлагать пациентам с высоким и промежуточным риском прогрессирования после радикального хирургического лечения (т.е. больными со стадиями IIВ–III, т.е. при толщине опухоли по Breslow 2,01-4,0 мм с изъязвлением поверхности [T3b] или при толщине по Breslow 4,01 мм и более вне зависимости от наличия изъязвления [T4a-b], или при наличии поражения регионарных лимфоузлов (см. таблицу 6)) при отсутствии противопоказаний адъювантную иммунотерапию, информируя пациента о потенциальных преимуществах и ограничениях данного метода лечения.

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – Ia)

Комментарий:

К настоящему моменту показано, что существует эффективное адъювантное лечение меланомы кожи препаратами рекомбинантного интерферона альфа 2a,b (ИФН альфа) и МКА блокаторами рецептораCTLA4 (ипилимумаб). Результаты последнего метаанализа 14 международных рандомизированных исследований, проведенного в 2009 году, продемонстрировали снижение относительного риска смерти на 11% (95% ДИ 0,83-0,96; Р=0,002), а относительного риска прогрессирования на 18% (95% ДИ 0,77-0,87; Р лечения /наблюдения. Результаты нескольких крупных проспективных рандомизированных исследований свидетельствуют, что использование рекомбинантного ИФН альфа приводит к статистически значимому увеличению медианы безрецидивной выживаемости больных МКII-III стадий на 9-11 мес.Увеличение 5-летней безрецидивной выживаемости на фоне терапии интерфероном по сравнению с наблюдением составляет 9-11%.Эффект рекомбинантного ИНФ альфа на общую выживаемость больных менее очевиден и подтвержден данными двух исследований и одного метаанализа. Результаты недавно проведенного исследования EORTC 18071 продемонстрировали, что ипилимумаб в дозе 10 мг/кг достоверно увеличивает общую выживаемость, выживаемость без прогрессирования, время до появления отдаленных метастазов. Снижение риска смерти при применении ипилимумаба составляет 28%, снижение риска появления отдаленных метастазов и прогрессирования 24%. Пятилетняя общая выживаемость, пятилетняя выживаемость без отдаленных метастазов и пятилетняя выживаемость без прогрессирования составляют 65% в и 54%, 48% и 39%, 41% и 30% соответственно в группе ипилимумаба и в группе плацебо. Частота иммунно-опосредованных нежелательных явлений в группе ипилимумаба существенно выше. Прямое сравнение двух лекарственных препаратов (ИФН альфа и ипилимумаба) в настоящее время продолжается (NCT01274338).

Не рекомендуется в рутинной практике (вне рамок клинических исследований) в адъювантном режиме использовать другие препараты, кроме препаратов ИФН альфа, включая ипилимумаб.

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

  • Для пациентов, радикально оперированных по поводу отдаленных метастазов меланомы кожи, в настоящее время не разработано. Рекомендовано проводить таким пациентам динамическое наблюдение или предлагать участие в клинических исследованиях (если таковые имеются).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – IV)

  • Не рекомендуется проводить адъювантную терапию ИФН альфа больным МК благоприятного прогноза, имеющим низкий риск прогрессирования заболевания (IA, IB, IIA стадии).

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – IIa)

  • Не рекомендуется проводить адъювантную терапию ИФН альфа больным МК, у который риски, связанные с развитием нежелательных явлений на фоне применения ИФН, перевешивают ожидаемую пользу.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – IIa)

Комментарий:

Учитывая, что проведение иммунотерапии ИФН альфа сопряжено с известными рисками нежелательных явлений, следует выделить группу пациентов, которым это лечение противопоказано. После анализа данных литературы эксперты пришли к выводу, что риск превосходит пользу от назначения ИФН альфа в следующих случаях (но не ограничивается ими):

  • Тяжелая депрессия
  • Цирроз печени любой этиологии
  • Аутоиммунные болезни
  • Выраженная (степ. 3-4 поCTCAEver. 3.0) органная недостаточность (сердечная, печеночная, почечная и др.)
  • Беременность или планируемая беременность
  • Псориаз
  • Неспособность пациента адекватно выполнять назначения врача

В связи с этим, эксперты рекомендуют перед назначением адъювантной иммунотерапии интерфероном исключить наличие у пациентов перечисленных противопоказаний, при необходимости прибегнув к консультации специалистов (терапевта, психиатра, дерматолога и т.д.). Следует также учесть противопоказания к назначению препарата, указанные производителем в инструкции по применению.

Данные по безопасности и эффективности адъювантного применения ИФН альфа при меланоме кожи у лиц моложе 18 лет ограничены единичными наблюдениями, поэтому эксперты не рекомендуют назначать ИФН данной категории больных.

  • Рекомендовано начинать адъювантную иммунотерапию в сроки не позже 9 недель с момента хирургического лечения после полного заживления послеоперационной раны. Не рекомендуется начинать адъювантное лечение в том случае, если с момента операции прошло более 9 недель.

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – IB)

  • При удовлетворительной переносимости (и отсутствии признаков прогрессирования основного заболевания) максимальная рекомендуемая длительность лечения составляет 12 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – IB)

  • В рутинной практике использовать режимы адъювантного лечения меланомы кожи, приведенные в таблице 5.

Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – Ia)

Таблица 5. Рекомендуемые режимы иммунотерапии для адъювантного лечения меланомы кожи

Индукционная фаза

Поддерживающая фаза

  1. «Высокие дозы»

Интерферон альфа 2b 20 млн/м 2 в/в в 1–5 дни × 4 нед.

Интерферон альфа 2b 10 млн/м 2 п/к × 3 р/нед × 11 мес.

  1. «Низкие дозы»

Интерферон альфа 2a,b 3–5 млн ЕД п/к × 3 р/нед × 12 мес.

  • Учитывая отсутствие данных об эффективности других режимов назначения ИФН альфа, их не следует использовать в рутинной практике.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – IIa)

Комментарий:

Имеются также сведения об улучшении времени до прогрессирования при применении пегилированного интерферона альфа в режиме пег-ИФН 6 мкг/кг 1 раз в нед * 4 нед, далее 3 мкг/кг * 1 раз в нед * 23 мес. Данный режим также не имеет преимуществ в отношении общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования перед низкодозными режимом, но обладает значимой токсичностью. В этой связи препарат не рекомендован для рутинного применения для адъювантной терапии меланомы кожи

В настоящее время не существует доказательств преимущества высоких доз ИФН альфа перед низкими, полученных в результате их прямого сравнения.При принятии решения следует также учесть мнение пациента и доступность препаратов ИФН альфа для проведения лечения .

  • В рандомизированных исследованиях не было показано преимуществ прерывистых режимов назначения интерферона альфа, потому их не рекомендуется использовать в рутинной практике.

Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – III)

  • По данным многочисленных международных исследований применение химиотерапии в адъювантном режиме после радикального лечения меланомы кожи IIb-III стадии не приносит клинической пользы. Не рекомендуется использовать химиотерапию в рутинной практике для адъювантного лечения меланомы кожи.

Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – Ia)

  • Не рекомендуется использовать индукторы ИФН, другие интерфероны (бета и гамма) в адъювантном режиме при меланоме кожи. Имеющиеся данные клинических исследований свидетельствуют об отсутствии эффективности интерферона гамма в адъювантном режиме, относительно других препаратов имеющихся научных данных недостаточно для их безопасного применения.

Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств – IIa)

Таблица 6. Рекомендации по адъювантному лечению меланомы кожи

Стадия

TNM

Риск

Рекомендуемое адъювантное лечение

Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных меланомой кожи

    Кристина Ефимович 3 лет назад Просмотров:

1 ОБЩЕРОССИЙСКИЙ СОЮЗ ОБЩЕСТВЕННЫХ ОБЪЕДИНЕНИЙ АССОЦИАЦИЯ ОНКОЛОГОВ РОССИИ Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных меланомой кожи Утверждено на Заседании правления Ассоциации онкологов России Москва

2 Коллектив авторов (в алфавитном порядке): Алиев М.Д., Бохян Б.Ю., Демидов Л.В., Иванов С.М., Самойленко И.В., Трофимова О.П., Харатишвили Т.К., Харкевич Г.Ю. 2

3 Используемые сокращения: меланома кожи (МК), ультрафиолетовое излучение (УФИ), дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК), ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ), лактатдегидрогеназа (ЛДГ) Меланома кожи злокачественная опухоль нейроэктодермального происхождения, которая развивается из трансформированных меланоцитов, расположенных преимущественно в коже. Помимо кожной формы меланомы, составляющей более 90 %, существуют также внекожные формы опухоли, к которым относят меланому слизистых (желудочно-кишечный тракт, гениталии, полость носа и носовые пазухи), оболочек головного и спинного мозга, глазную меланому. В связи с выраженным преобладанием в структуре меланомы кожной формы последняя является наиболее изученной с точки зрения прогноза и возможностей лечения. Эпидемиология Современные эпидемиологические исследования четко установили стремительный рост заболеваемости меланомой кожи в разных странах, в т. ч. и в России, что позволяет рассматривать этот факт как общемировую тенденцию. В 2012 году в России МК заболели человека. По сравнению с другими странами заболеваемость МК в России остается пока не очень высокой (3,97 заболевших на населения), хотя мировые тенденции ее роста также прослеживаются. Так, за 10 лет ( г.г.) прирост заболеваемости составил 20,7%. В 2012 году в России от МК умерли 3419 человек. Стандартизованный показатель смертности оказался равным 1,5 на населения. Прирост смертности за период г.г. составил 14,7%. Этиология и патогенез Основным внешне-средовым этиологическим фактором рака кожи, включая и МК, считается УФИ, которое: 1) обладает прямым повреждающим действием на ДНК; 2) вызывает образование активированных молекул кислорода, что также может приводить к повреждению ДНК и других клеточных структур; 3) вызывает местную иммуносупрессию, т.о. блокирует естественную противоопухолевую защиту. Развитие туризма, изменения стиля жизни, тенденции моды привели к тому, что значительно увеличилось суммарное время и площадь воздействия УФИ на кожу человека, эволюционно к этому не адаптированную. При этом решающее значение может иметь характер получения УФИ (периодически получаемые высокие дозы УФИ имеют наиболее четко установленную связь с развитием МК) и возраст начала воздействия УФИ. Тот факт, что МК может возникать на защищенных от УФИ участках кожи, предполагает существование и других этиологических факторов. Среди факторов риска МК настоящее время выделяют: семейное накопление случаев меланомы у близких родственников; иммуносупрессию; фототип кожи I-II по Фитцпатрику (светлая кожа, склонность к солнечным ожогам); светлые/рыжие волосы, голубые глаза; большое количество приобретенных меланоцитарных невусов на коже; наличие атипичных и крупных врожденных меланоцитарных невусов; три и более эпизодов тяжелых солнечных ожогов кожи, полученные в детском и подростковом возрасте использование искусственных источников УФИ (соляриев), особенно в возрасте до 30 лет. Клинические признаки и симптомы 3

4 Ранняя диагностика МК является важнейшим условием эффективного лечения, однако для врачей, не обладающих соответствующим опытом, она может представлять серьезную проблему. Не смотря на локализацию МК в областях, доступных визуальному осмотру, остается значительным число больных, которые обращаются за помощью на запущенных стадиях болезни, к которым относят: местно-распространенный процесс, вовлечение регионарных лимфатических коллекторов, наличие отдаленных метастазов. Меланома может развиваться как на фоне предсуществующего невуса, так и на неизмененной коже (30-70%). Выделяют следующие признаки злокачественной трансформации пигментных образований кожи (метод ABCDE): A (asymmetry) асимметричная форма образования B (borders) неправильные, нечеткие очертания (границы) C (color) разнородная окраска D (diameter) диаметр образования, превышающий 6 мм E (evolution) эволюция/развитие (изменения, происходящие в пигментном образовании) наиболее специфичный! Следует помнить, однако, что ни один из вышеперечисленных признаков не является ранним, поэтому любое пигментное образование, которое продемонстрировало изменение формы, размеров или характера пигментации, должно быть в обязательном порядке осмотрено специалистом (онкологом, дерматологом), занимающимся диагностикой МК. Дополнительно к визуальному осмотру может быть проведена дерматоскопия, повышающая эффективность диагностики первичной меланомы. Окончательный диагноз первичной МК устанавливается на основании результатов гистологического исследования. Методы обследования 1. Обязательное обследование: физикальный осмотр, тщательное исследование кожных покровов и видимых слизистых, а также периферических лимфатических узлов; рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекции (флюорография недопустима!); УЗИ периферических лимфоузлов, органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. 2. Дополнительные методы (при наличии показаний): КТ органов грудной клетки; КТ/МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием; КТ/МРТ головного мозга с в/в контрастированием; Радиоизотопное исследование костей скелета; ПЭТ или ПЭТ/КТ для выявления отдаленных метастазов (начиная с III стадии). 4

5 Стадирование В настоящее время стадирование МК проводится согласно 7 изданию TNM/UICC Классификации злокачественных опухолей 2009 года (табл.1-2). В соответствии с требованиями этой классификации для определения стадии заболевания должны использоваться следующие критерии: для первичной МК толщина первичной опухоли, наличие или отсутствие ее изъязвления, митотический индекс (количество митозов на 1 мм 2 при толщине опухоли менее 1 мм; для метастазов в регионарные лимфоузлы количество пораженных лимфоузлов, характер поражения (макро/микро), наличие или отсутствие изъязвления первичной опухоли; для отдаленных метастазов их локализация и уровень ЛДГ. Стандарты гистологического исследования При проведении гистологического исследования первичной меланомы кожи должны быть указаны следующие характеристики: 1. определение максимальной толщины опухоли в мм по Бреслоу; 2. определение уровня инвазии по Кларку; 3. наличие или отсутствие изъязвления первичной опухоли; 4. определение митотического индекса (количество митозов на 1 мм 2 ) при толщине опухоли до 1 мм включительно; 5. наличие транзиторных или сателлитных метастазов; 6. оценка краев резекции на наличие опухолевых клеток.. При проведении гистологического исследования метастазов меланомы в регионарные лимфоузлы должно быть указано: 1. Количество удаленных лимфатических узлов. 2. Количество пораженных лимфатических узло.в 3. Прорастание капсулы лимфатического узла (есть/нет). Таблица 1 Объединенная TNM/UICC система стадирования меланомы кожи (7 издание, 2009 г.) Критерий Определение рт первичная опухоль рт х рт 0 Толщина не определена Без признаков роста опухоли рт is Меланома in situ Уровень инвазии I (атипичная меланоцитарная гиперплазия, выраженная меланотическая дисплазия, неинвазивная злокачественная опухоль) рт 1 1,0 мм рт 1a : без изъязвления и митотический индекс 6 рт 4 >4,0 мм рт 4a : без изъязвления рт 4b : с изъязвлением N регионарные лимфоузлы pn x Недостаточно данных для оценки состояния л/у pn 0 Нет метастазов в лимфоузлах pn 1 Метастаз в 1 лимфоузле N 1a : Определяется только микроскопически N 1b : Определяется макроскопически (клинически) pn 2 Метастазы в 2 3 лимфоузлах N 2a : Определяются только микроскопически N 2b : Определяются макроскопически (клинически) N 2c : Транзиторные метастазы/сателлиты без регионарных метастазов pn 3 Метастазы в 4-х и более л/у или конгломерат лимфатических узлов или транзиторные метастазы/сателлиты с регионарными метастазами М отдаленные метастазы M 1 M 1a : метастазы в коже, подкожно-жировой клетчатке или нерегионарных лимфоузлах, нормальный уровень ЛДГ M 1b : легкие, нормальный уровень ЛДГ М 1c : другие органы или любая локализация с повышением уровня ЛДГ Таблица 2 Группировка по стадиям Стадия IA T 1a N 0 M 0 Стадия IB T 1b N 0 M 0 T 2a N 0 M 0 Стадия IIА T 2b N 0 M 0 T 3a N 0 M 0 Стадия IIB T 3b N 0 M 0 T 4a N 0 M 0 Стадия IIС T 4b N 0 M 0 Стадия IIIA T 1-4a N 1a, 2a M 0 Стадия IIIB T 1-4b N 1a, 2a M 0 T 1-4a N 1b, 2b, 2c M 0 Стадия IIIC T 1-4b N 1b, 2b, 2c M 0 Т любое N 3 M 0 Стадия IV Т любое N любое M 1 Лечение локальных стадий заболевания (I-II) Обязательным этапом лечения локальной МК является адекватное иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей. Выбор отступа формируется на основании результатов морфологического исследования, а именно толщины первичной опухоли. Это подразумевает на практике выполнение сначала эксцизионной биопсии пигментного образования с отступом не более 0,5 см. В случае подтверждения диагноза МК рубец после биопсии иссекается с большим отступом. Если эксцизионная биопсия не проводится из-за очевидности диагноза, отступы от видимых краев опухоли никогда не следует расширять более чем на 3 см, т.к. без точных знаний 6

7 микростадии это будет приводить к излишним манипуляциям, связанным с закрытием п/о раны (например, различным видам сложной пластики). Сегодня общепринятыми отступами для уже установленной стадии являются следующие:: 0,5 см для меланомы in situ; 1,0 см при толщине опухоли по Breslow 1-2 мм; 2,0 см при толщине опухоли >2 мм. Модифицированные варианты резекции возможны для сохранения функции при акральных локализациях МК. Не рекомендуется рутинное выполнение профилактической лимфаденэктомии или проведение лучевой терапии на неизмененные регионарные лимфатические узлы. Также не рекомендуется проведение лучевой терапии на зону удаленной первичной опухоли. Биопсия сторожевого лимфатического узла с последующей регионарной лимфаденэктомией при его поражении рекомендуется при толщине опухоли > 1 мм; эта процедура проводится только в специализированных учреждениях. В отсутствие возможности выполнения БСЛУ следует максимально тщательно исследовать регионарные лимфоузлы, используя УЗИ для навигации на подозрительный лимфатический узел с последующей тонкоигольной пункцией и цитологическим исследованием. В настоящее время единственным научно-обоснованным методом адъювантного (профилактического) лечения МК неблагоприятного прогноза является использование препаратов рекомбинантного интерферона альфа 2. В настоящее время прогностически неблагоприятными являются стадии: IIB и IIC. При проведении лечения следует руководствоваться рекомендациями, приведенными в таблице 3 (при отсутствии противопоказаний). В рутинной практике не рекомендуется использовать с профилактической целью химиотерапию, а также выполнять профилактическое удаление регионарных лимфоузлов. Лечение меланомы кожи III стадии Хирургическое удаление метастазов МК в регионарные лимфоузлы является обязательным компонентом лечения. При наличии первичной опухоли ее удаление проводится одномоментно в соответствии с приведенными выше рекомендациями по хирургическому отступу. Всех пациентов с регионарными метастазами относят к группе неблагоприятного прогноза, в связи с чем им рекомендуется проводить адъювантную иммунотерапию согласно рекомендациям, приведенным в табл. 3 (при отсутствии противопоказаний). В рутинной практике не рекомендуется использовать с профилактической целью химиотерапию. Профилактическая послеоперационная лучевая терапия на зону удаленных регионарных лимфоузлов может проводиться при их массивном поражении, характеризующимся: вовлечением в опухолевый процесс 4 и более лимфатических узлов; прорастанием метастаза за пределы капсулы лимфатического узла; размерами пораженного лимфатического узла более 3 см. При планировании лучевой терапии в рутинной практике следует использовать режим облучения РОД 2 2,5 Гр до СОД Гр на оперированный лимфатический коллектор. 7

8 Лечение меланомы кожи нерезектабельной III и IV стадии Пациентам с впервые выявленными отдаленными метастазами рекомендовано выполнение КТ или МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием для исключения его метастатического поражения. В качестве первой линии терапии метастатической меланомы следующие режимы: могут быть использованы Дакарбазин мг/м 2 в/в каждые 3-4 недели Дакарбазин 250 мг/м 2 в/в в 1-5 дни каждые 3-4 недели Темозоломид 200 мг/м 2 per os каждые 4 недели Фотемустин 100 мг/м 2 в/в в 1; 8; 15 дни, далее интервал 5 недель, при отсутствии прогрессирования введения препарата продолжают каждые 3 недели Стандартного лечения для второй и последующих линий терапии не существует. Проведение полихимиотерапии с включением дакарбазина, производных платины, нитрозомочевины и винкаалкалоидов приводит к повышению эффективности лечения, однако не улучшает общую выживаемость больных в сравнении с монорежимами. Полихимиотерапия может использоваться у отдельных больных, имеющих симптомные метастазы, с ECOG статусом 2. Ниже приведены наиболее часто используемые схемы лечения (табл.4). Таблица 4 Схемы полихимиотерапии, используемые в лечении метастатической меланомы кожи Название режима СVD BОLD Схема лечения Дакарбазин 800 мг/м 2 в/в в 1 день Цисплатин 20 мг/м 2 в/в в 1-4 дни Винбластин 2,0 мг/м 2 в/в в 1-4 дни Интервал между курсами 3-4- недели Блеомицин 15 мг в/в в 1 и 4 дни, интервал 3-4 недели Винкристин 1 мг/м 2 в/в в 1 и 5 дни, интервал 3-4 недели Дакарбазин 200 мг/м 2 в/в в 1-5 дни, интервал 3-4 недели Ломустин 80 мг/м 2 per os в 1 день, интервал 6 недель Биохимиотерапия (сочетание химиотерапии с ИФН α и/или интерлейкином 2 ) сопровождается значительным увеличением частоты объективных ответов, однако не приводит к улучшению общей выживаемости больных метастатической МК. Учитывая высокую токсичность биохимиотерапии, это лечение должно проводиться в рамках клинических исследований в специализированных центрах. Для пациентов с особым типом изолированного метастазирования в виде поражения кожи и/или мягких тканей конечности может быть рекомендован метод изолированной перфузии конечности, который выполняется в специализированных центрах (ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова» МЗ РФ). Использование фотодинамической терапии для лечения локальных, местно-распространенных или генерализованных форм меланомы не рекомендуется в рутинной клинической практике в связи с 8

9 отсутствием убедительных данных, подтверждающих эффективность этого метода при меланоме кожи. Применение фотодинамической терапии возможно в научно-исследовательских институтах в рамках клинических исследований Хирургическое удаление метастазов может быть проведено в отдельных случаях у больных с хорошим соматическим статусом и изолированным опухолевым поражением. Также возможно удаление оставшихся опухолевых очагов при эффективности системной терапии. Лучевая терапия больным с метастатической меланомой проводится с паллиативной целью (например, обезболивание при метастатическом поражении костей, мягких тканей и лимфоузлов). При метастатическом поражении костей с паллиативной целью возможно проведение лучевой терапии с РОД 4Гр до СОД Гр, при солитарном поражении возможно подведение более высоких доз, но без превышения уровня толерантности спинного мозга. В отдельных специализированных центрах возможно проведение стереотаксической радиотерапии/радиохирургии при метастатическом поражении головного мозга с или без последующего лучевого воздействия на весь объём головного мозга. При метастатическом поражении головного мозга могут рассматриваться следующие лечебные подходы в зависимости от симптомов заболевания, количества и локализации метастазов: Хирургическое удаление солитарных метастазов +/- профилактическое облучение головного мозга Проведение стереотаксической радиохирургии при единичных очагах размерами, не превышающими 3-4 см Химиотерапия: Темозоломид 200 мг/м 2 (если препарат назначен в 1 линии лечения) или 150 мг/м 2 (если ранее уже проводилась химиотерапия) per os каждые 4 недели или терапия производными нитрозомочевины (ломустин, мюстофоран, араноза) Не существует оптимального режима терапии больных с метастатическим поражением головного мозга. Выбор тактики лечения пациентов с метастатическим поражением головного мозга целесообразно проводить на междисциплинарном консилиуме с участием онкологахимиотерапевта, нейрохирурга и лучевого терапевта. Пациентам, имеющим в опухоли активирующую мутацию BRAF V600, целесообразно назначение препаратов из группы ингибиторов BRAF-киназ: вемурафениба и дабрафениба. Схема приема вемурафениба: 960 мг 2 раза в день ежедневно. Схема приема дабрафениба:: 150 мг 2 раза в день ежедневно. Лечение проводится до прогрессирования или развития выраженных токсических явлений. В рандомизированных клинических исследованиях эти препараты продемонстрировали значительно более высокую частоту объективных ответов и статистически значимое преимущество в отношении выживаемости без прогрессирования заболевания в сравнении с дакарбазином. На фоне приема вемурафениба отмечено также статистически значимое увеличение общей выживаемости в сравнении с таковой при стандартной химиотерапи. Учитывая особый профиль нежелательных явлений этих препаратов, в частности риск развития плоскоклеточного 9

10 рака и других опухолей кожи и слизистых, лечение должно проводиться под контролем специалистов, имеющих опыт работы с ними. При подозрении на развитие плоскоклеточного рака или кератоакантомы необходимо их хирургическое удаление с последующим гистологическим исследованием, при этом терапия ингибиторами BRAF может быть продолжена. Определение мутаций BRAF V600 в опухолевой ткани должно проводиться в сертифицированных лабораториях. Наблюдение На сегодняшний день нет единого мнения относительно частоты и интенсивности наблюдения за больными, страдающими меланомой кожи. Всем пациентам рекомендуется избегать солнечных ожогов, проводить регулярное самообследование кожи и своевременно обращаться к врачу при выявлении каких-либо изменений. Основываясь на рисках возникновения прогрессирования болезни, рекомендуется следующий график обследований: 1. для больных с очень низким риском прогрессирования заболевания (стадии 0) ежегодные физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов; 2. для больных с низким риском прогрессирования (I-IIA стадии) физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов каждые 6 месяцев в течение 5 лет, затем ежегодно; проведение инструментального обследования только по показаниям; 3. для пациентов с промежуточным и высоким риском прогрессирования заболевания (IIB-III стадий и IV стадии после удаления солитарных метастазов), не имеющих клинических признаков патологии обследование не реже 1 раза в 3 месяца в течение 2 лет, затем каждые 6 месяцев в течение 3 лет, затем ежегодно. Обследование включает: физикальные осмотры с тщательной оценкой состояния кожных покровов и периферических лимфатических узлов; инструментальное обследование (рентгенография органов грудной полости, УЗИ органов брюшной полости, периферических и отдаленных лимфоузлов); по показаниям КТ органов грудной полости, КТ/МРТ органов брюшной полости, КТ/МРТ головного мозга. 10

11 Сверх высокий Высокий Промежуточный Высокий Промежу точный низкий Стадия TNM Риск Таблица 3 Алгоритм назначения адъювантной иммунотерапии пациентам МК с неблагоприятным прогнозом 1) 2) 3) Рекомендуемое адъювантное лечение IA T1a IB T1b T2a Адъювантное лечение не рекомендуется IIA T2b T3a IIB T3b T4a A. ИФН альфа 5 млн Ед п/к 3 р/нед. 12 мес. B. ИФН альфа 20 млн Ед/м 2 в/в в дни нед., далее 10 млн Ед/м 2 п/к 3 р/нед. 11 мес. IIC T4b A. ИФН альфа 20 млн Ед/м 2 в/в в дни нед., далее 10 млн Ед/м 2 п/к 3 р/нед. 11 мес. B. ИФН альфа 5 млн Ед п/к 3 р/нед. 12 мес. IIIA N1a-N2a, при T1-4а A. ИФН альфа 5млн Ед п/к 3 р/нед. 12 мес. B. ИФН альфа 20 млн Ед/м 2 в/в в дни нед., далее 10 млн Ед/м 2 п/к 3 р/нед. 11 мес. IIIB IIIC N1a N2a при T1-4b N1b- N2b при T1-4а N1b-N2b при T1-4b N3 A. ИФН альфа 20 млн Ед/м 2 в/в в дни нед., далее 10 млн Ед/м 2 п/к 3 р/нед. 11 мес. B. ИФН альфа 5 млн п/к Ед 3 р/нед. 12 мес. IV M1a-c Эффективность адъювантного лечения не доказана 1) Порядок расположения режимов (А, В) приведен в соответствии с уровнем клинической значимости для данной группы пациентов. Всегда следует выбирать режим А, при невозможности проведения режима А, допускается его замена режимом В 2) Пациентам всех групп следует предлагать участие в клинических исследованиях при их наличии 3) Учитывая возможную токсичность высоких доз интерферона альфа (преимущественно при в/в введении) рекомендуется проводить эту терапию в условиях специализированных онкологических учреждений, обладающих соответствующим опытом 11

Клинические исследования препаратов от меланомы. Как найти? Обновляется

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Вчера потребовалось самому найти клинические испытания препаратов от меланомы. Вот решил набросать памятку. Чтобы все происходило быстро. Думаю что надо было сделать это гораздо раньше конечно, но лучше поздно, чем никогда. Процесс описан для больниц в РФ и только по меланоме, но думаю что подходит для любых видов рака и для любых стран.

Итак, мы знаем, что перед тем как запустить лекарство в производство, оно должно пройти несколько стадий клинических исследований (КИ). К этому делу привлекаются добровольцы. В основной массе в КИ используется сам исследуемый препарат и так называемое «плацебо» (пустышка). Но попадаются и такие, в которых используется только лекарства.

Обсуждать саму процедуру с использованием плацебо я не буду. Исходим из того, что человеку предоставляется 50% шанс.

Не смотря на то, что на сегодняшний день уже существует несколько препаратов для лечения меланомы, КИ все равно пользуются популярностью. В первую очередь потому, что самостоятельно покупать препараты могут далеко не все, а получение их по полису ОМС может либо вообще не состояться, либо будет растянуто во времени, да так, что пациент может просто не дожить до счастливого момента принятие решения и окончания гос закупки.

Множество клинических исследований сейчас проходит в России, но если мест уже нет, то вы запросто можете обратиться взарубеж. Попав в КИ, вы будете платить только за обследования.

Как искать клинические исследования

В общем вот: http://www.clinicaltrials.gov — сайт содержащий инфу о всех КИ.

1. В первой строчке вбиваем название нашей болячки: melanoma . Если у вас не увеальная меланома (меланома глаза), то лучше именно так писать, а не выбирать какую-то конкретную стадию.

2. В следующей пишем название препарата (препаратов через запятую), если хотим конкретные КИ найти. Можно выбрать страну. Затем внизу страницы нажимаемSearch.

Как вариант, можно кликнуть на «Advanced Search» и сузить критерии поиска (ничего сложного там нет).

3. Получаем список всех КИ. Обращаем внимание на мутацию гена. И смотрим то, что нам подходит и открываем в новом окошке.

4. Открывшуюся страницу нужно переводить, тут уж ничего не поделаешь. Но я хочу рассказать о том, как быстрее найти больницу, в которой эти КИ проводят. Опускаемся вниз и находим Show Study Location (рядом с плюсиком) и кликаем на надпись.

5. Ищем свою страну (найдете быстро, т.к. она будет подсвечена). Возле каждого города, в котором проводятся КИ, стоит ИНДЕКС больницы. И написано самое главное, принимают в КИ пациентов, или нет:Not yet recruiting/Recruiting

в поиск вашего браузера вбиваем индекс и получаем больницу с контактами. Дальше дело техники.

ОБРАЩАЮ ВАШЕ ВНИМЕНИЕ

Обзванивать надо все наши учреждения. Даже если написано «Not yet recruiting».Информация обновляется не мгновенно и бывает что не соответствует текущему положению дел.

02.07.14

Вот тут: http://vk.com/topic-62849030_30088661 еще инфа о том, как попасть в КИ.

23.09.2014

Вот сайт с информацией о клинических исследованиях препаратов в РФ

В поле «Наименование ЛП» пишем название препарата (Пембролизумаб, Дабрафениб — проверил, такие названия есть)

12.12.2014

Пара советов от тех, кто уже участвует в

клинических исследованиях по меланоме:

1. Cкорее всего ни в одной больнице Вам сами не предложат участие в КИ, Вы должны им показать, что знаете что в этой больнице КИ идут и что есть набор.

2. Далее основное (мы это осознали в процессе лечения) — никогда не надо давить врачам на жалость, они это воспринимают как слабость. Т.е. всегда нужно приходить в хорошем расположении духа, красиво одетой, дать понять что не собираешься сдаваться, стараться улыбаться, уверенно говорить, что сможешь перенести все тяготы и сложности.

Никогда не придерживаться мнения, что чем ты хуже и беспомощней выглядишь, тебе захотят помочь (это всё наоборот, поверьте, врачи хотят помочь тем, кто сам борется и хорошо выглядит (улыбается, шутит, даже если ему очень плохо)

3. Ну и конечно вы должны настраивать себя на то, что вы очень нужны близким людям, и все препараты это только маленькая помощь вашему организму, который сильный и может со всем справиться.

Не начинайте лечение дакарбазином, если есть шанс попасть в КИ. Дакарбазин -во-первых ослабит организм, а во-вторых мы ещё не знаем ни одного больного кому бы он помог, и в третьих: частое условие попадания в КИ — это никакой химии и иммунки (возможно только хирургическое вмешательство)

23.01.2016

04.03.2016

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. МОШЕННИЧЕСТВО.

Как выяснили наши «европейские коллеги», на сайте клиникалтриалс появилось фальшивое исследование:

Имейте ввиду, что в контактных данных должны быть указаны конкретные места проведения исследований,т.е. БОЛЬНИЦЫ с адресами и телефонами.
Вот такое вообще «не канает»:

Поддельные сайты больниц, непонятные интернет-аптеки без адресов и т.д. мы уже проходили и ежедневно можем наблюдать, но такое на столь уважаемом сайте я вижу в первый раз. Будьте бдительны!

10.07.2016

Клинические исследования нового препарата для лечения меланомы

Эпакадостат (epakadostat)

КИ проводятся в России. Вот список больниц

Уникальность в том, что пациенты в любом случае получаютКейтруду (пембролизумаб)

09.09.2016

BCD-100

Начались клинические исследования аналога Кейтруды и Ниволумаба — препарата производства компании Биокад, под названием BCD-100

12.10.2016

Ювеальная меланома (меланома глаза). Клинические исследования

Ниволумаб + Ипилимумаб. Набор пациентов идет. Один человек из РФ уже попал в них, так что есть контакты врачей

КИ . Ервой + Опдиво. На сегодняшний день это самая действенная комбинация препаратов для лечения меланомы.

В связи с тем, что многие не могут сразу понять как пользоваться сайтом Росминнздрава, вот небольшая

памятка по поиску клинических исследований в России

Видим такую картинку:

Вбиваем в поле «Наименование протокола» либо заболевание —Меланома, либо наименование препарата —Пембролизумаб, Ниволумаб(именно вот так, а не Кейтруда, Опдиво).

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Вопросы и ответы по бумажке под названиеИНФОРМИРОВАНИЕ СОГЛАСИЕ

dr.Mirokov

Комментарий читателя: