Клинические рекомендации Меланома кожи

Скачать PDF здесь Смотреть в браузере PDF

Клинические рекомендации Меланома кожи МКБ 10: С43 Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года) ID: КР546 URL

Профессиональные ассоциации

  • Ассоциация онкологов России Ассоциация специалистов по проблемам меланомы Российское общество клинической онкологии

Оглавление

  • Ключевые слова
  • Список сокращений
  • Термины и определения
  • 1. Краткая информация
  • 2. Диагностика
  • 3. Лечение
  • 4. Реабилитация
  • 5. Профилактика
  • 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход
  • заболевания
  • Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Список литературы
  • Приложение А1. Состав рабочей группы
  • Приложение А2. Методология разработки клинических
  • рекомендаций
  • Приложение А3. Связанные документы
  • Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
  • Приложение В. Информация для пациентов
  • Приложение Г.

Мероприятия Общества

Конференция RUSSCO
«Меланома»

25 января 2019, Москва

Место проведения:
Москва, Технопарк «Сколково».

Как добраться?
Ст.м. Славянский бульвар, далее автобусом «Сколково» (экспресс 818Э) до остановки «Технопарк «Сколково».
Общее время в пути от центра – 45 мин.
На автомобиле: sk.ru/technopark/contacts/.

Для всех желающих будет организована экскурсия в первую в России цифровую патоморфологическую лабораторию UNIM в технопарке Сколково.
Начало экскурсии в 13:00, предварительная запись на стойке RUSSCO.

Участники, прослушавшие всю конференцию, получат 6 кредитов по программе непрерывного медицинского образования Министерства здравоохранения РФ.

Сертификаты с баллами (6 зачетных единиц) будут выдаваться
по окончании программы 25 января в 19:25 при выходе из зала
.

Демидов Лев Вадимович
Заведующий отделением биотерапии опухолей ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член экспертной группы по разработке клинических рекомендаций RUSSCO, Председатель правления ассоциации «Меланома Про», доктор медицинских наук, профессор, Москва

Жуков Николай Владимирович
Руководитель отдела оптимизации лечения подростков и молодежи с онкологическими заболеваниями ФГБУ «НМИЦ Детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Д. Рогачева», доцент кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, член Правления RUSSCO, доктор медицинских наук, Москва

Жукова Наталья Владимировна
Врач-онколог 11 онкологического (химиотерапевтического) отделения СПб ГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», ассистент кафедры онкологии ФГБОУВО «Санкт-Петербургский государственный университет», кандидат медицинских наук, Санкт-Петербург

Егоренков Виталий Викторович
Заместитель директора по медицинской части (по хирургической помощи) ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)», хирург-онколог, кандидат медицинских наук, Санкт-Петербург

Ковалева Юлия Павловна
Онколог-дерматолог ГБКУЗ ЯО «Центральная городская больница», Ярославль

Королева Ирина Альбертовна
Профессор кафедры клинической медицины последипломного образования Медицинского университета «Реавиз», доктор медицинских наук, Самара

Миченко Анна Валентиновна
Старший научный сотрудник отдела дерматологии ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии ДЗМ», кандидат медицинских наук, Москва

Мяснянкин Михаил Юрьевич
Врач хирург-онколог ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, кандидат медицинских наук, Санкт-Петербург

Новик Алексей Викторович
Старший научный сотрудник отдела терапевтической онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, доцент кафедры онкологии СПбГПМУ, член рабочей группы по разработке Практических рекомендаций RUSSCO, член правления ассоциации «Меланома Про», кандидат медицинских наук, Санкт-Петербург

Орлова Кристина Вячеславовна
Старший научный сотрудник отделения биотерапии опухолей ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член правления ассоциации «Меланома Про», кандидат медицинских наук, Москва

Проценко Светлана Анатольевна
Заведующая отделением химиотерапии и инновационных технологий ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, член правления ассоциации «Меланома Про», доктор медицинских наук, Санкт-Петербург

Раскин Григорий Александрович
Руководитель лаборатории иммуногистохимии ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова» Минздрава России, руководитель патоморфологической службы МИБС, член правления RUSSCO, профессор кафедры онкологии СПбГУ, доктор медицинских наук, Санкт-Петербург

Самойленко Игорь Вячеславович
Старший научный сотрудник отделения биотерапии опухолей ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член правления ассоциации «Меланома Про», кандидат медицинских наук, Москва

Синельников Игорь Евгеньевич
Ассистент кафедры первого МГМУ имени И.М. Сеченова, врач-онколог, кандидат медицинских наук, Москва

Строяковский Даниил Львович
Руководитель химиотерапевтического отделения Городской онкологической больницы №62, член правления RUSSCO, кандидат медицинских наук, Москва

Тимофеев Илья Валерьевич
Директор Бюро по изучению рака почки, директор Российского общества клинической онкологии, член научного совета Kidney Cancer Association, член Рабочей группы IDEA Award ASCO, Москва

Харкевич Галина Юрьевна
Ведущий научный сотрудник отделения биотерапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, член рабочей группы по разработке Практических рекомендаций RUSSCO, кандидат медицинских наук, Москва

Зал КАЗАН
Председатели:
к.м.н. Строяковский Даниил Львович, Москва
д.м.н. Проценко Светлана Анатольевна, Санкт-Петербург

09:00-09:30 – Обзорный доклад «Что произошло нового в диагностике и лечении меланомы в 2018?»
к.м.н. Строяковский Даниил Львович, Москва

Зал КАЗАН
Председатели:
д.м.н. Королева Ирина Альбертовна, Самара
к.м.н. Самойленко Игорь Вячеславович, Москва

09:35-10:25 – Сессия «Морфологическая диагностика. Морфолог и клиницист»

09:35-09:55– Что может сказать морфолог клиницисту? (морфолог)
д.м.н. Раскин Григорий Александрович, Санкт-Петербург

09:55-10:15– Что хотел бы спросить клиницист у морфолога? (онколог)
д-р Ковалева Юлия Павловна, Ярославль

Зал КАЗАН
Председатели:
к.м.н. Егоренков Виталий Викторович, Санкт-Петербург
проф. Жуков Николай Владимирович, Москва

10:20-11:55 – Сессия «Вопросы ранней диагностики и хирургического лечения меланомы кожи»

10:20-10:35– Основные принципы диагностики меланомы кожи
к.м.н. Синельников Игорь Евгеньевич, Москва

10:35-10:50– Неинвазивная диагностика меланомы. Неужели появился свет в конце туннеля?
проф. Жуков Николай Владимирович, Москва

10:55-11:30 – Дерматолог и онколог. Вопросы преемственности

10:55-11:10– Взгляд дерматолога
к.м.н. Миченко Анна Валентиновна, Москва

11:10-11:25– Взгляд хирурга-онколога
к.м.н. Мяснянкин Михаил Юрьевич, Санкт-Петербург

11:30-11:50– Оптимальные объемы хирургического лечения
к.м.н. Егоренков Виталий Викторович, Санкт-Петербург

12:00-13:00 – Сателлитные симпозиумы

Сателлитный симпозиум компании Новартис Фарма

Персонализированная терапия меланомы –
от теории к реальной клинической практике

Председатель:
к.м.н. Самойленко Игорь Вячеславович, Москва

12:00-12:20– Будущее становится реальностью – адъювантная терапия меланомы
к.м.н. Вахабова Юлия Вячеславовна, Москва

12:20-12:40– Что такое возврат к таргетной терапии или rechallenge?
к.м.н. Орлова Кристина Вячеславовна, Москва

12:40-13:00– Опыт длительного применения таргетной терапии при BRAF+ мМК
к.м.н. Петенко Наталия Николаевна, Москва

«Сколько мест на пьедестале?»
Иммунотерапия против BRAF/MEK ингибиторов
в первой линии терапии BRAF+ меланомы

Председатель:
проф. Жуков Николай Владимирович, Москва

12:00-12:20– Эффективность
д.м.н. Артамонова Елена Владимировна, Москва
проф. Демидов Лев Вадимович, Москва

12:20-12:40– Безопасность
д.м.н. Проценко Светлана Анатольевна, Санкт-Петербург
д.м.н. Федянин Михаил Юрьевич, Москва

12:40-13:00– Реальная клиническая практика
проф. Жукова Людмила Григорьевна, Москва
к.м.н. Строяковский Даниил Львович, Москва

Зал КАЗАН
Председатель:
к.м.н. Новик Алексей Викторович, Санкт-Петербург

13:40-14:00 – Лекция «Меланома и беременность. Особенности клинического течения и тактики ведения»
проф. Демидов Лев Вадимович, Москва

Зал КАЗАН
Председатели:
к.м.н. Жукова Наталья Владимировна, Санкт-Петербург
проф. Демидов Лев Вадимович, Москва

14:05-15:25 – Сессия «Неоадьювантная и адъювантная терапия»

14:05-14:55 – Адъювантная терапия

14:05-14:20– Аргументы в пользу таргетной терапии
к.м.н. Орлова Кристина Вячеславовна, Москва

14:20-14:35– Аргументы в пользу ингибиторов контрольных точек иммунного ответа
к.м.н. Харкевич Галина Юрьевна, Москва

14:35-14:50– Альтернативные варианты (интерфероны, клинические исследования, наблюдение)
к.м.н. Новик Алексей Викторович, Санкт-Петербург

14:55-15:25 – Неоадъюватная терапия

14:55-15:05– Плюсы
к.м.н. Жукова Наталья Владимировна, Санкт-Петербург

15:05-15:20– Минусы
д-р Тимофеев Илья Валерьевич, Москва

Зал КАЗАН
Председатели:
к.м.н. Строяковский Даниил Львович, Москва
д.м.н. Проценко Светлана Анатольевна, Санкт-Петербург

15:40-16:45 – Сессия «Системное лечение метастатической меланомы». Какова оптимальная последовательность лекарственной терапии метастатической меланомы?

15:40-15:55– У больных с BRAF мутацией
д.м.н. Королева Ирина Альбертовна, Самара

15:55-16:10– У больных с «диким типом» BRAF
к.м.н. Самойленко Игорь Вячеславович, Москва

16:15-16:30– Рациональная терапия пациентов с неблагоприятными прогностическими факторами (ECOG, поражение ЦНС, ЛДГ)
д.м.н. Проценко Светлана Анатольевна, Санкт-Петербург

17:00-18:00 – Сателлитные симпозиумы

Сателлитный симпозиум компании BMS

ОПДИВО ® (ниволумаб) – основа иммунотерапии меланомы

Модераторы:
к.м.н. Строяковский Даниил Львович, Москва
к.м.н. Самойленко Игорь Вячеславович, Москва

17:00-17:10к.м.н. Строяковский Даниил Львович, Москва
расскажет об эволюции иммунотерапии ниволумабом в России

17:10-17:23к.м.н. Самойленко Игорь Вячеславович, Москва
представит опыт НМИЦ онкологии по монотерапии ниволумабом у пациентов с метастатической меланомой, а также клинический случай монотерапии ниволумабом

17:23-17:36д-р Юрченков Александр Николаевич, Москва
поделится клиническим случаем применения комбинированной иммунотерапии у пациента с метастатической меланомой

17:36-17:50к.м.н. Жукова Наталья Владимировна, Санкт-Петербург
продемонстрирует клинический случай адъювантной терапии меланомы ниволумабом

17:50-18-00к.м.н. Строяковский Даниил Львович, Москва
к.м.н. Самойленко Игорь Вячеславович, Москва

обсудят клинический опыт лечения меланомы ниволумабом в России

Сателлитный симпозиум компании МСД

Ингибиторы контрольных точек иммунного ответа
в лечении метастатической меланомы

Председатель:
проф. Жукова Людмила Григорьевна, Москва

17:00-17:25– Как изменился прогноз для пациентов с метастатической меланомой с внедрением в практику ингибиторов контрольных точек иммунного ответа?
проф. Жукова Людмила Григорьевна, Москва

17:25-17:45– Какой пациент получит наибольшую пользу от назначения ингибиторов контрольных точек?
к.м.н. Абрамов Михаил Евгеньевич, Москва

17:45-18:00– Клинический случай применения пембролизумаба у пациента с метастатической меланомой
д.м.н. Титов Константин Сергеевич, Москва

Зал КАЗАН
18:05-19:25 – Как имплементировать результаты клинических исследований в клиническую практику?
Разбор клинических случаев. Панель экспертов

Эксперты:
проф. Демидов Лев Вадимович, Москва
к.м.н. Строяковский Даниил Львович, Москва
д.м.н. Проценко Светлана Анатольевна, Санкт-Петербург
к.м.н. Орлова Кристина Вячеславовна, Москва
к.м.н. Новик Алексей Викторович, Санкт-Петербург
д.м.н. Королева Ирина Альбертовна, Самара
к.м.н. Жукова Наталья Владимировна, Санкт-Петербург

18:05-18:20– Клинический случай 1
к.м.н. Орлова Кристина Вячеславовна, Москва

18:20-18:25– Дискуссия экспертов

18:25-18:40– Клинический случай 2
к.м.н. Жукова Наталья Владимировна, Санкт-Петербург

18:40-18:45– Дискуссия экспертов

18:45-19:00– Клинический случай 3
д.м.н. Королева Ирина Альбертовна, Самара

19:00-19:05– Дискуссия экспертов

19:05-19:20– Клинический случай 4
к.м.н. Новик Алексей Викторович, Санкт-Петербург

19:20-19:25– Дискуссия экспертов

20:00– Автобус до станции метро «Славянский бульвар»

Регистрация на мероприятие

Copyright © Российское общество клинической онкологии (RUSSCO)
Полное или частичное использование материалов возможно только с разрешения администрации портала.

Стадии меланомы кожи что означают цифры от 0 до 4 TNM классификация прогноз

Как проявляется меланома на разных стадиях?

Стадия, или степень рака — главный фактор выздоровления. От ее точного определения зависит, насколько эффективное лечение подберет онколог и как быстро организм сможет справиться с болезнью.

Стадия определяется размером опухоли и наличием вторичных очагов (метастазов) в лимфоузлах и отдаленных органах. Помните: чтобы верно установить стадию рака кожи, мало провести осмотр родинки. Единственный точный метод постановки диагноза “меланома” — это биопсия опухоли.

Так доктор определяет тип клеток, из которого состоит новообразование, и степень его злокачественности. Для того, чтобы понять, распространилась ли меланома по организму, онколог назначает ПЭТ-КТ, МРТ или КТ.

Только после комплексного обследования можно подобратьдейственные методы лечения и определитьпрогноз для конкретного случая.

Задать вопрос врачу

Как выглядит меланома на начальной стадии?

Начальная стадия меланомы по внешнему виду мало отличается от обычной родинки. Когда опухоль прогрессирует, ее текстура и окрас изменяются: бугорок уплотняется, выступает над кожей и приобретает темно-коричневый, черный, красный цвет или теряет пигмент.

Важно регулярно проводить самоосмотр кожи. Если вы заметили новую родинку или изменения в уже имеющейся, нужно немедленно обратиться к доктору. Только дерматоонколог сможет точно определить, что это — меланома или доброкачественный невус.

На 0 стадии рак кожи находится в верхнем слое кожного покрова (эпидермисе) и не распространяется в глубокий (дерму). Проявляется меланома 0 степени как маленькая родинка интенсивного черного или буро-красного цвета.

На первой стадии меланома имеет размер около 1 мм. Опухоль может отекать, затвердевать, но не покрывается язвами. У меланомы начальной стадии нет болезненных симптомов, невус (родинка) может не вызывать неприятных ощущений даже при надавливании.

2 стадия меланомы

Меланома 2 стадии достигает размера до 2 мм и прорастает в глубину до 4 мм, может покрываться язвами. Часто от образования исходят лучеподобные разрастания по коже.

Есть вопросы или сомнения?

Получите бесплатную консультацию врача-координатора Bookimed

Рак кожи (видео)

3 стадия меланомы

Начиная с 3 степени, меланома заметно увеличивается в размере (больше 2 мм) и толщине (от 4 мм). Опухоль распространяется на ближние ткани и лимфоузлы. На поверхности родинки появляются язвы, общее самочувствие пациента ухудшается.

Последняя стадия меланомы характеризуется обширным поражением, которое затрагивает не только ближайшие к образованию лимфатические узлы, но и отдаленные органы — мозг, легкие, печень.

Главный фактор риска развития меланомы и других опухолей кожи – ультрафиолетовое повреждение, которое возникает в результате естественных причин (солнечные ожоги) или искусственных причин (особые условия труда или посещение соляриев).

Различные типы кожи по разному реагируют на одинаковую дозу ультрафиолетового излучения, при этом у одних людей (со светлой кожей, так называемого I фототипа) даже минимальные дозы ультрафиолета всегда вызывают солнечные ожоги (начальная степень – краснота кожи), в то время как у других вред солнечного ультрафиолета минимален (у лиц со смуглой или темной кожей).

Предотвращение солнечного ожога кожи является ключевым фактором первичной профилактики. Особенно серьезный вклад в повышение риска возникновения меланомы вносят солнечные ожоги в детском и подростковом возрасте. Общие рекомендации сводятся к следующим несложным правилам:

  • Пребывание на пляже только до 11:00 утра и после 16:00 вечером.
  • Использование солнцезащитного крема широкого спектра действия (предотвращающего воздействие ультрафиолета как типа А, так и типа В), сила которого (т.н. SPF – sun protecting factor) адекватна для вашего фототипа кожи (т.е. лицам с более светлой кожей требуется крем с большим SPF). В целом лицам с 1 или 2 фототипом кожи рекомендуют использовать кремы с SPF 30 и выше.
  • Рекомендуется также использовать солнцезащитные очки и головной убор.
  • Детям рекомендуют дополнительно носить специальную одежду с УФ-защитой
  • Рекомендуется периодически (не реже 1 раза в 3-6 месяцев) самостоятельно осматривать полностью свои кожные покровы с использованием как «панорамного», так и ручного зеркала . Алгоритм осмотра схематически представлен на рисунке 5.
  • При осмотре следует уделять особое внимание пигментным пятнам размерами 4-5 мм и более с ассиметрией формы или окраски, неровным («фестончатым») краем, неравномерной окраской (различные оттенки коричневого). Если вы отмечаете пигментные пятна, к которым подходят хотя бы 2 из указанных характеристик, обратитесь к дерматологу или онкологу. Совсем не обязательно, что данная родинка окажется злокачественной, но дальнейшую оценку ее состояния следует поручить врачу. Особое внимание следует уделить образованиям на коже, у которых какие-либо характеристики меняются с течением времени (например, увеличивается площадь пигментного пятна, или «родинка» становится толще, или, напротив, часть «родинки» начинает бледненть и исчезать) – такие образования также потребуют проверки у врача, специализирующегося на ранней диагностике опухолей кожи.

Рисунок 5. Алгоритм осмотра кожи [196]

Список сокращений

Анти-CTLA4 – моноклональное антитело, блокирующее антиген цитотоксических Т-лимфоцитов 4 типа

Анти-PD-L — моноклональное антитело, блокирующее лиганд(ы) рецептора программируемой смерти 1

Анти-PD1 – моноклональное антитело, блокирующее рецептор программируемой смерти 1

БСЛУ — биопсия сторожевого лимфатического узла

БСЛУ – биопсия сторожевого лимфатического узла

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

КТ – компьютерная томография

ЛДГ – лактатдегидрогеназа

МК – меланома кожи

МКА – моноклональные антитела

МКБ-10 – международная классификация болезней, 10 пересмотр

МРТ магниторезонансная томография

ПЭТ позитронно-эмиссионная томография

ПЭТ-КТ позитронно-эмиссионная томография, свомещенная с компьютерной томографией

УЗДГ ультразвуковая допплерография

УЗИ ультразвуковое исследование

ЭКГ – электрокардиография

AJCC – American Joint Committee on Cancer

BRAF — человеческий ген (прото-онкоген), который кодирует белок серин-треониновую протеинкиназу B-Raf.

BRAF V600 – мутация в гене BRAF в 600 позиции 15 экзона с заменой нуклеотида, кодирующего валин на другую аминокислоту (чаще всего на нуклеотид, кодирующий глутаминовую кислоту V600E)

CKIT — Рецептор фактора роста тучных и стволовых клеток (SCFR), или белковая тирозинкиназа Kit (CD117) — рецепторная тирозинкиназа, продукт гена KIT.

CTLA4 – антиген цитотоксических Т-лимфоцитов 4 типа (также известен как СD152) (выполняет функции рецептора, лигандом служит молекула B7.1 или B7.2)

ECOG – восточная кооперированая онкологическая группа

iBRAF – ингибитор мутантного белка BRAF (малая молекула, блокирующая тирознкиназу BRAF)

iMEK – ингибитор немутатного белка MEK (малая молекула, блокирующая тирознкиназу МЕК)

MEK – внутриклеточная сигнальная молекула (протеинкиназа, также известная как MAPK/ERK киназа)

PD-L1,2 – лигадн рецептора программируемой смерти 1 или 2

PD1 – рецептор программируемой смерти 1

UICC – Union International Contre Le Cancer (Union International for Cancer Control)

1. Clark WH, Jr., Elder DE, Guerry Dt, Epstein MN, Greene MH, Van Horn M: A study of tumor progression: the precursor lesions of superficial spreading and nodular melanoma. Hum Pathol 1984, 15(12):1147-1165.

2. Plonka PM, Passeron T, Brenner M, Tobin DJ, Shibahara S, Thomas A, Slominski A, Kadekaro AL, Hershkovitz D, Peters E et al: What are melanocytes really doing all day long…?Exp Dermatol 2009, 18(9):799-819.

3. Fitzpatrick TB: The validity and practicality of sun-reactive skin types I through VI. Arch Dermatol 1988, 124(6):869-871.

4. Dubin N, Pasternack BS, Moseson M: Simultaneous assessment of risk factors for malignant melanoma and non-melanoma skin lesions, with emphasis on sun exposure and related variables. Int J Epidemiol 1990, 19(4):811-819.

5. Carli P, Biggeri A, Nardini P, De Giorgi V, Giannotti B: Sun exposure and large numbers of common and atypical melanocytic naevi: an analytical study in a southern European population. Br J Dermatol 1998, 138(3):422-425.

6. Elwood JM, Koh HK: Etiology, epidemiology, risk factors, and public health issues of melanoma. Curr Opin Oncol 1994, 6(2):179-187.

7. Lotze TM, Dallal RM, Kirkwood JM, Flickinger JC: Cutaneous Melanoma. In: Cancer: Principles and Practice of Oncology 6th edition. edn. Edited by Devita VT, Hellman S, Rosenberg SA: Lippincott Williamsamp; Wilkins.

8. Whiteman DC, Pavan WJ, Bastian BC: The melanomas: a synthesis of epidemiological, clinical, histopathological, genetic, and biological aspects, supporting distinct subtypes, causal pathways, and cells of origin. Pigment cellamp; melanoma research 2011, 24(5):879-897.

9. Mihajlovic M, Vlajkovic S, Jovanovic P, Stefanovic V: Primary mucosal melanomas: a comprehensive review. Int J Clin Exp Pathol 2012, 5(8):739-753.

10. Mahendraraj K, Lau CS, Lee I, Chamberlain RS: Trends in incidence, survival, and management of uveal melanoma: a population-based study of 7,516 patients from the Surveillance, Epidemiology, and End Results database (1973-2012). Clin Ophthalmol 2016, 10:2113-2119.

11. Seddon J, Gragoudas E, Egan K, Polivogianis L, Finn S, Albert D: Standardized data collection and coding in eye disease epidemiology: the Uveal Melanoma Data System. Ophthalmic Surg 1991, 22(3):127-136.

12. Давыдов МИ, Аксель ЕМ: Статистика злокачественных новообразований в 2014 г. Данные по России. Евразийский онкологический журнал 2016, 4(4):824-861.

13. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision [apps.who.int/classifications/icd10/browse/2016/en]

14. Sobin LH, Gospodarowicz MK, Wittekind C (eds.): The TNM classification of malignant tumours 8th edition, 8th edn: Wiley-Blackwell; 2009.

15. Balch CM, Gershenwald JE, Soong SJ, Thompson JF, Atkins MB, Byrd DR, Buzaid AC, Cochran AJ, Coit DG, Ding S et al: Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology 2009, 27(36):6199-6206.

16. Coit DG, Thompson JA, Albertini M, Algazi A, Andtbacka R, Bichakjian C, Carson WE, 3rd, Daniels GA, DiMaio D, Fields RC et al: NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Melanoma. Version 1.2017 In.: National Comprehensive Cancer Network, Inc; 2016: 161.

17. P DES, Valiante M, Silipo V: Familial melanoma and multiple primary melanoma. G Ital Dermatol Venereol 2017.

18. Grange F: [Multiple primary melanoma and familial melanoma. Risk evaluation and screening tests. How to evaluate the risk of developing a second melanoma? In what family? Should screening methods be implemented? Which ones and why?]. Ann Dermatol Venereol 1995, 122(5):365-371.

19. Claeson M, Holmstrom P, Hallberg S, Gillstedt M, Gonzalez H, Wennberg AM, Paoli J: Multiple Primary Melanomas: A Common Occurrence in Western Sweden. Acta Derm Venereol 2016.

20. Moore MM, Geller AC, Warton EM, Schwalbe J, Asgari MM: Multiple primary melanomas among 16,570 patients with melanoma diagnosed at Kaiser Permanente Northern California, 1996 to 2011. J Am Acad Dermatol 2015, 73(4):630-636.

21. De Giorgi V, Savarese I, D»Errico A, Gori A, Papi F, Colombino M, Sini MC, Grazzini M, Stanganelli I, Rossari S et al: Epidemiological features and prognostic parameters of multiple primary melanomas in CDKN2A-mutations patients. Pigment cellamp; melanoma research 2015, 28(6):747-751.

22. Watts CG, Dieng M, Morton RL, Mann GJ, Menzies SW, Cust AE: Clinical practice guidelines for identification, screening and follow-up of individuals at high risk of primary cutaneous melanoma: a systematic review. Br J Dermatol 2015, 172(1):33-47.

23. Stapleton JL, Turrisi R, Mallett KA, Robinson JK: Correspondence between pigmented lesions identified by melanoma patients trained to perform partner-assisted skin self-examination and dermatological examination. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2015, 24(8):1247-1253.

24. Duarte AF, da Costa-Pereira A, Del-Marmol V, Correia O: Are General Physicians Prepared for Struggling Skin Cancer?-Cross-Sectional Study. J Cancer Educ 2016.

25. Castro LG, Messina MC, Loureiro W, Macarenco RS, Duprat Neto JP, Di Giacomo TH, Bittencourt FV, Bakos RM, Serpa SS, Stolf HO et al: Guidelines of the Brazilian Dermatology Society for diagnosis, treatment and follow up of primary cutaneous melanoma—Part I. An Bras Dermatol 2015, 90(6):851-861.

26. Farberg AS, Rigel DS: A comparison of current practice patterns of US dermatologists versus published guidelines for the biopsy, initial management, and follow up of patients with primary cutaneous melanoma. J Am Acad Dermatol 2016, 75(6):1193-1197 e1191.

27. Weinstock MA, Lott JP, Wang Q, Titus LJ, Onega T, Nelson HD, Pearson L, Piepkorn M, Elmore JG, Tosteson AN: Skin Biopsy Utilization and Melanoma Incidence among Medicare Beneficiaries. Br J Dermatol 2016.

28. Rayess HM, Gupta A, Svider PF, Raza SN, Shkoukani M, Zuliani GF, Carron MA: A critical analysis of melanoma malpractice litigation: Should we biopsy everything?Laryngoscope 2017, 127(1):134-139.

29. Moscarella E, Argenziano G, Moreno C, Piana S, Lallas A, Lombardi M, Longo C, Ferrara G: Intralesional (incision) biopsy for melanoma diagnosis: the rules and the exception to the rules. G Ital Dermatol Venereol 2016.

30. Bolshinsky V, Lin MJ, Serpell J, Leung M, Wolfe R, McLean C, Kelly JW: Frequency of residual melanoma in wide local excision (WLE) specimens after complete excisional biopsy. J Am Acad Dermatol 2016, 74(1):102-107.

31. Luk PP, Vilain R, Crainic O, McCarthy SW, Thompson JF, Scolyer RA: Punch biopsy of melanoma causing tumour cell implantation: another peril of utilising partial biopsies for melanocytic tumours. Australas J Dermatol 2015, 56(3):227-231.

32. Soltani-Arabshahi R, Sweeney C, Jones B, Florell SR, Hu N, Grossman D: Predictive value of biopsy specimens suspicious for melanoma: support for 6-mm criterion in the ABCD rule. J Am Acad Dermatol 2015, 72(3):412-418.

33. Mills JK, White I, Diggs B, Fortino J, Vetto JT: Effect of biopsy type on outcomes in the treatment of primary cutaneous melanoma. Am J Surg 2013, 205(5):585-590; discussion 590.

34. de Lecea MV, Palomares T, Al Kassam D, Cavia M, Geh JL, de Llano P, Muniz P, Armesto D, Martinez-Indart L, Alonso-Varona A: Indoleamine 2,3 dioxygenase as a prognostic and follow-up marker in melanoma. A comparative study with LDH and S100B. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016.

35. Nikolin B, Djan I, Trifunovic J, Dugandzija T, Novkovic D, Djan V, Vucinic N: MIA, S100 and LDH as important predictors of overall survival of patients with stage IIb and IIc melanoma. J BUON 2016, 21(3):691-697.

36. Wevers KP, Kruijff S, Speijers MJ, Bastiaannet E, Muller Kobold AC, Hoekstra HJ: S-100B: a stronger prognostic biomarker than LDH in stage IIIB-C melanoma. Ann Surg Oncol 2013, 20(8):2772-2779.

37. Egberts F, Kotthoff EM, Gerdes S, Egberts JH, Weichenthal M, Hauschild A: Comparative study of YKL-40, S-100B and LDH as monitoring tools for Stage IV melanoma. Eur J Cancer 2012, 48(5):695-702.

Метастазы меланомы

Метастазы — это вторичные очаги опухоли, которые возникают из-за перемещения злокачественных клеток с током крови и лимфы по всему организму.

Метастазирующую меланому по внешним признакам можно определить через толщину опухоли. Установлено, что чем меньше глубина прорастания, тем ниже вероятность появления метастазов.

От 0,76 мм до 4,0 мм

На третьей стадии меланома распространяется в сторожевые (ближайшие к опухоли) лимфатические узлы, поскольку они — первый барьер на пути оттока лимфы. На этом этапе метастазы можно удалить, если вовремя обратиться к врачу.

На четвертой стадии меланома дает метастазы в:

  • кожу и подкожные ткани (до 59% случаев);
  • легкие (до 36%);
  • печень (до 29%);
  • мозг (до 20%);
  • кости (до 17%);
  • желудочно-кишечный тракт (до 9%).

Приложение В. Информация для пациентов

1.1 Определение

Меланома кожи – злокачественная опухоль нейроэктодермального происхождения, исходящая из меланоцитов (пигментных клеток) кожи[1]. В некоторых случаях при наличии отдаленных метастазов первичный очаг на коже (или в других органах) не может быть обнаружен (например, вследствие т.н.

спонтанной регрессии первичной опухоли, или вследствие удаления очага во время медицинской или косметологической манипуляции без морфологического исследования) – такую болезнь следует называть метастазами меланомы без выявленного первичного очага.

С учетом того, что меланоциты в норме представлены в различных органах (включая слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, половых путей, мозговые оболочки, сосудистую оболочку глаза и др.) [2] первичная опухоль (меланома) может возникнуть в любом из этих органов.

В этом случае опухоль следует называть меланомой соответствующего органа, например, меланомой подвздошной кишки или меланомой сосудистой оболочки глаза. По МКБ-10 такие опухоли классифицируются в соответствии с органом первичного происхождения, например меланома подвздошной кишки будет иметь код С17.2, а меланома сосудистой оболочки глаза – С69.3

1.2 Этиология

Не существует единого этиологического фактора для развития меланомы. Самым значимым фактором риска спорадических (ненаследственных) форм меланомы кожи следует считать воздействие на кожу ультрафиолетового излучения типа В (длина волны 290 — 320 нм) и типа А (длина волны 320-400 нм).

При этом чувствительность кожи к ультрафиолетовому воздействию различается у людей и может быть классифицирована на 6 типов, где 1 и 2 отличаются наибольшей чувствительностью (и, соответственно, вероятностью возникновения солнечного ожога), а 5 и 6 – наименьшей [3].

Другими факторами риска также считают наличие более 10 диспластических невусов, наличие более 100 обычных приобретенных невусов, рыжие волосы (как правило сопряжено с 1 фототипом кожи), интенсивное периодически повторяющееся воздействие солнечного ультрафиолета (солнечные ожоги) в детстве [4-6].

Также следует отметить такие факторы риска как наличие гигантского или купного врожденного невуса (площадь более 5% от площади тела), семейный анамнез меланомы кожи, личный анамнез меланомы кожи, синдром диспластических невусов, использование PUVA-терапии (по поводу псориаза), пигментная ксеродерма, врожденный или приобретенный иммунодефицит (например, после трансплантации органов или других заболеваниях, связанных с необходимостью принимать иммунносупрессанты) [7].

1.3 Эпидемиология

В 2014 году в Российской Федерации меланомой кожи заболело 9493 человека. Грубый показатель заболеваемости (оба пола) составил 6,5 на 100000 населения, стандартизованный — 4,2 на 100 000 населения (4,4 и 3,6 у женщин и мужчин соответственно).

В структуре заболеваемости меланома кожи в 2014 составила 1,4% у мужчин и 1,9% у женщин. Прирост заболеваемости составил 8,3% у мужчин (4-5 место по величине прироста) и 10% у женщин (8 место по величине прироста).

Средний возраст заболевших оказался равным 61,2 лет. Грубый показатель смертности (оба пола) 2,5 на 100000 населения, стандартизованный 1,5 на 100000 населения (1,3 женщин и 1,8 у мужчин). Средний возраст умерших 63,5 года.

Летальность на первом году составила 11,9% (в сравнении с 13,1% в 2011). Доля больных с I и II стадией на момент диагноза достигла 74,3% в 2014 г. Под наблюдением на конец 2014 года состояло 79945 больных (54,8 на 100 000 населения), из низ 5 лет и более наблюдались 45686 больных (57,2%).

  1. Злокачественная меланома кожи (С43, C51, C60.9, C63.2 ) [13]:
  • C43.0 Злокачественная меланома губы
  • C43.1 Злокачественная меланома века, включая спайку век
  • C43.2 Злокачественная меланома уха и наружного слухового прохода
  • C43.3 Злокачественная меланома других и неуточненных частей лица
  • C43.4 Злокачественная меланома волосистой части головы и шеи
  • C43.5 Злокачественная меланома туловища (включая кожу перианальной области, кожу ануса и пограничную зону, кожу грудной железы
  • C43.6 Злокачественная меланома верхней конечности, включая область плечевого сустава
  • C43.7 Злокачественная меланома нижней конечности, включая область тазобедренного сустава
  • C43.8 Злокачественная меланома кожи, выходящая за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
  • C43.9 Злокачественная меланома кожи неуточненная
  • Злокачественные новообразования полового члена неуточненной локализации (C60.9)
  • Злокачественные новообразования мошонки (C63.2)
  • Злокачественное новообразование вульвы (C51)

Метастазы меланомы без выявленного первичного очага:

  1. Вторичное и неуточненное злокачественное новообразование лимфатических узлов (C77.0 — C77.9) (для случаев впервые выявленных метастазов меланомы в лимфатические узлы без выявленного первичного очага)
  2. Вторичное злокачественное новообразование органов дыхания и пищеварения (C78)
  3. Вторичное злокачественное новообразование других локализаций (C79)
  4. Вторичное злокачественное новообразование кожи (C79.2)
  5. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек (C79.3)

Первичная меланома других локализаций:

  1. Злокачественное новообразование глаза и его придаточного аппарата (C69)
  2. Злокачественные новообразования органов пищеварения (C15-C26)
  3. Злокачественные новообразования женских половых органов (C51-C58)

1.5 Классификация

1.5.1 Морфологические типы

  • поверхностно-распространяющаяся меланома кожи
  • меланома кожи по типу злокачественного лентиго
  • узловая меланома кожи
  • подногтевая меланома кожи
  • акральнолентигинозная меланома кожи

Морфологические типы не оказывают самостоятельного влияния на прогноз течения болезни (только через связь с толщиной опухоли по Бреслоу и изъязвление опухоли), но осведомленность о различных клинических вариантах развития меланомы кожи может быть полезна на этапе осмотра для дифференциальной диагностики с доброкачественными новообразованиями кожи.

1.6 Стадирование

1.6.1 Стадирование меланомы кожи по системе UICC TNM (7 пересмотр, 2009 [14])

Для процедуры стадирования меланомы гистологическое подтверждение обязательно. Оценку состояния лимфатических узлов для установления стадии выполняют при помощи клинического осмотра и инструментальных исследований.

pТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли (включая случаи спонтанной регрессии опухоли, а также ошибки при хирургическом удалении опухоли).

pТ0 – отсутствие первичной опухоли

pТis – меланома in situ (уровень инвазии по Кларку I) (атипическая меланоцитарная гиперплазия, тяжелая меланоцитарная дисплазия, неинвазивная злокачественная опухоль).

pТ1 – опухоль толщиной по Бреслоу ? 1 мм

pТ1а – уровень инвазии по Кларку II или III без изъязвления опухоли

pТ1b – уровень инвазии по Кларку IV или V или наличие изъязвления опухоли[*][15]

pТ2 – опухоль толщиной по Бреслоуgt; 1 мм и ? 2 мм

pТ2а – без изъязвления опухоли

pТ2b – наличие изъязвления опухоли

pТ3 – опухоль толщиной по Бреслоуgt; 2 мм и ? 4 мм

pТ3а – без изъязвления опухоли

pТ3b – наличие изъязвления опухоли

pТ4 – опухоль толщиной по Бреслоуgt; 4 мм

pТ4а – без изъязвления опухоли

pТ4b – наличие изъязвления опухоли

Критерий N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах

• Голова, шея: ипсилатеральные околоушные, подчелюстные,

шейные и надключичные лимфатические узлы

• Грудная стенка: ипсилатеральные подмышечные лимфатические узлы

• Верхняя конечность: ипсилатеральные локтевые и подмышечные

• Живот, поясница и ягодицы: ипсилатеральные паховые

• Нижняя конечность: ипсилатеральные подколенные и паховые

лимфатические узлы

• Край ануса и кожа перианальной области: ипсилатеральная паховые

В случае расположения опухоли в пограничных зонах лимфоузлы с обеих сторон могут считаться регионарными.

В таблице ниже приведены анатомические ориентиры для определения пограничных зон шириной 4 см.

Таблица 1. Анатомические ориентиры пограничных зон для определения регионарных лимфатических бассейнов

Линия границы (шириной 4 см)

Левая и правая половины

Срединная линия тела

Голова и шея / грудная стенка

Ключица – акромион – верхний край плеча

Грудная стенка / верхняя конечность

Плечо – подмышечная впадина — плечо

Грудная стенка / живот, поясница или ягодицы

Спереди: середина расстояния между пупком и реберной дугой;

Сзади: нижняя граница грудного позвонка (поперечный отросток)

Живот, поясница или ягодицы / нижняя конечность

Паховая складка – большой вертел – ягодичная борозда

При обнаружении метастазов в лимфатических узлах за пределами указанных регионарных зон метастазирования следует классифицировать их как отдаленные метастазы.

NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет[†].

N1– метастаз в 1 регионарном лимфатическом узле.

N1a – микрометастазы в 1 регионарном лимфатическом узле (клинически, включая инструментальные методы диагностики и визуализации, не определяемые).

N1b – макрометастазы в 1 регионарном лимфатическом узле (определяемые клинически, включая инструментальные методы диагностики и визуализации).

N2 – метастазы в 2-3 регионарных лимфатических узлах или только сателлитные или транзитные метастазы

N2a – микрометастазы в 2-3 регионарных лимфатических узлах (клинически, включая инструментальные методы диагностики и визуализации, не определяемые).

N2b – макрометастазы в 2-3 регионарных лимфатических узлах (определяемые клинически, включая инструментальные методы диагностики и визуализации).

N2с – сателлитные или транзитные метастазы без метастазов в регионарных лимфатических узлах

Симптомы меланомы 4 стадии

У метастазирующей меланомы есть ряд общих симптомов:

  • недомогание;
  • анемия;
  • увеличение лимфоузлов;
  • обострение хронических заболеваний;
  • непроходящий кашель;
  • слабость;
  • потеря аппетита и резкое снижение веса;
  • боль и ломота в костях;
  • серый оттенок кожных покровов;
  • головная боль;
  • судороги;
  • тошнота и рвота;
  • увеличение печени.

Где находятся метастазы меланомы

Симптомы вторичных опухолей

Диагностика метастазов меланомы

Лечение метастазов меланомы

В коже и подкожных тканях

  • Новообразования на груди, спине, конечностях (у женщин чаще на нижних конечностях, у мужчин – на спине и груди);
  • Сателлиты (россыпь мелких новообразований рядом с первичной опухолью).

ПЭТ-КТ, дерматоскопия, биопсия.

  • Хирургическое удаление метастазов (иссечение);
  • Крем с имиквимодом;
  • Лучевая терапия;
  • Таргетная терапия .
  • Кашель, который не проходит;
  • Одышка;
  • Периодические нарушения глубины и частоты дыхания;
  • Частые инфекционные заболевания;
  • Скопление жидкости между грудной клеткой и легким.

Флюорография грудной клетки,

компьютерная томография (КТ), ПЭТ/КТ

  • Хирургическое удаление метастазов;
  • Радиотерапия;
  • Иммунотерапия;
  • Радиочастотная абляция метастазов;
  • Таргетная терапия.
  • Усталость;
  • Общее недомогание;
  • Тошнота;
  • Потеря веса;
  • Увеличение печени;
  • Дискомфорт с правой стороны тела.

ПЭТ-КТ, анализ крови, ультразвуковая диагностика (УЗД) печени.

  • Хирургическое удаление метастазов;
  • Радиотерапия;
  • Иммунотерапия;
  • Симптоматическое лечение;
  • Таргетная терапия.
  • Головная боль;
  • Плохое самочувствие;
  • Слабость;
  • Судороги;
  • Изменения настроения.

Симптомы зависят от того, какую именно часть мозга поразили метастазы.

  • Хирургическое удаление метастазов;
  • Радиотерапия;
  • Химиотерапия;
  • Иммунотерапия;
  • Симптоматическое лечение.
  • Таргетная терапия.
  • Боль и ломота в костях;
  • Переломы;
  • Повышение уровня кальция в крови, что вызывает обезвоживание, спутанность сознания, рвоту, боль в животе, запор;
  • Анемия;
  • Инфекционные заболевания.
  • Хирургическое удаление метастазов;
  • Радиотерапия;
  • Иммунотерапия;
  • Радиочастотная абляция;
  • Вертебропластика (фиксация перелома позвонка);
  • Симптоматическое лечение.
  • Боль в животе;
  • Вздутие;
  • Тошнота и рвота;
  • Общее недомогание;
  • Снижение аппетита;
  • Потеря веса;
  • Перфорация (сквозное повреждение стенки) кишечника.
  • Хирургическое удаление метастазов;
  • Иммунотерапия;
  • Радиотерапия;
  • Симптоматическое лечение.

Помните, что все перечисленные симптомы не всегда вызваны метастатической меланомой. Проконсультируйтесь с врачом, чтобы установить причину недомогания.

Сколько живут с меланомой? Прогноз выживаемости

Из-за того что существуют различные виды меланом, прогнозы тоже отличаются. На них влияет несколько факторов: расположение опухоли, характер роста, стадия болезни. Так, на первой стадии выживаемость составляет 90%, а на четвертой, наоборот, 90% — летальный исход. Неутешительны прогнозы и при меланоме на слизистой.

Показания к регионарной лимфаденэктомии при первичной меланоме кожи

Необходимое число
для выполнения

Мужской пол
Возраст 50-69
Локализация в височной доле
Толщина 3,0 мм и более
IV-V Clark

Изъязвление
Толщина опухоли 4,0 мм и более
V Clark

Мужской пол
Меланома de novo
Изъязвление
Толщина 2,0 мм и более
III-IV Clark

Мужской пол
Возраст 40-59 лет
Локализация на стопе
Толщина 3,0 и более
Уровень IV-V Clark

Продолжительность жизни при меланоме зависит от ранней диагностики и вовремя начатого лечения. Для прогнозирования используются данные выживаемости (5-летней и 10-летней).

5-летняя выживаемость при меланоме – это процент пациентов с диагностированным заболеванием, которые пережили рубеж 5 лет.

Для пациентов с меланомой 0-1 стадии и размером образования меньше 0,76 мм 5-летняя выживаемость составляет 96-99% (по данным разных онкологических сообществ).

На 2 стадии при глубине прорастания опухоли меньше 4 мм выживаемость сохраняется у 80-87% пациентов.

На 3 стадии прогноз выживаемости зависит от количества пораженных лимфоузлов. Если поражен 1 лимфоузел, выживаемость достигает 45-50%; при поражении двух и более – 15-20%.

На 4 стадии заболевания прогноз для жизни более благоприятный, если опухоль распространилась только на отдаленные лимфатические узлы и кожные покровы, но не перешла на внутренние органы. Процент выживаемости на четвертой стадии составляет 5%.

Помните, что 5-летняя выживаемость — это общая статистическая оценка. Она не учитывает особенности течения болезни у конкретных пациентов. 5-летний прогноз основан на данных нескольких лет, поэтому он может не отображать влияние новых технологий и лекарственных препаратов на продолжительность жизни пациентов с меланомой.

Узнать о вариантах лечения

Подведем итоги

Стадия меланомы — это то, как доктор определяет степень ее распространения по организму. Благодаря ее точному определению онколог подбирает эффективные методы лечения для каждого случая и может составить прогноз для конкретного пациента.

Выделяют 5 стадий заболевания:

  • 0 стадия (in situ, “на месте”) — опухоль находится в верхнем слое кожи.
  • 1 стадия меланомы имеет 2 подстадии, когда новообразование тоньше (А-подстадия) или толще 1 мм (B-подстадия).
  • 2 стадия меланомы имеет 3 подстадии в зависимости от толщины опухоли.
  • 3 стадия меланомы характеризуется распространением образования в ближние лимфоузлы и/или по коже.
  • 4 стадия меланомы — опухоль обнаружена в отдаленных от первичного очага тканях и органах (мозг, печень, легкие).

Прогноз выживаемости — статистическая оценка, сколько пациентов с меланомой живы в течение 5 или 10 лет. Чем раньше обнаружили заболевание, тем выше этот показатель, тем не менее, новые разработки ученых в лечении меланомы делают возможным продление жизни с сохранением ее качества для пациентов с поздними стадиями.

Меланома кожи. Клинические рекомендации ESMO 2015 года по диагностике, лечению и дальнейшему ведению пациентов

Заболеваемость и эпидемиология

Показатель заболеваемости варьирует от 3-5 случаев на 100 тыс. населения в год в странах Средиземноморья до 12-25 случаев на 100 тыс. населения в год в Северной Европе и продолжает возрастать. Рост заболеваемости за последние десятилетия по крайней мере частично связан с увеличением дозы ультрафиолетового (УФ) излучения, получаемой генетически предрасположенным населением. Соотношение смертность/заболеваемость существенно различается между странами Западной и Восточной Европы, что предполагает необходимость усовершенствования профилактики, особенно в странах Восточной Европы. Главным этиологическим фактором меланомы является УФ‑излучение. Доказано, что предотвращение избыточного его воздействия, в том числе использование солнцезащитного крема, снижает частоту возникновения меланомы кожи.

Диагностика

Подозрительные образования характеризуются асимметричностью, нечеткостью границ, неоднородным цветом, а также изменением цвета, уровня и размеров в течение последних месяцев (правило ABCD). В настоящее время многие первичные новообразования имеют диаметр менее 5 мм. Концепция ≪гадкого утенка≫, согласно которой все невусы на теле определенного человека похожи друг на друга, в то время как меланома не соответствует этому шаблону, повышает шансы на раннюю диагностику.

Дерматоскопия, проведенная опытным врачом, повышает диагностическую достоверность. Диагноз должен основываться на результатах полной эксцизионной биопсии опухолевого образования с отступом от края опухоли с последующим морфологическим исследованием материала в специализированном учреждении.

Гистологическое заключение должно соответствовать классификации Американского объединенного онкологического комитета (AJCC)

и включать в себя следующую информацию: – максимальная толщина опухоли в мм (по Breslow);

– скорость митозов, если толщина опухоли менее 1 мм;

– наличие и выраженность признаков регрессии;

– расстояние до краев резекции.

Кроме того, необходимо указывать локализацию, в том числе внекожную (слизистая оболочка и конъюнктива), степень воздействия солнечных

лучей и тип меланомы (поверхностная меланома, злокачественное лентиго, акральная лентигинозная меланома, узловая меланома). В редких случаях меланома может возникать из дермальных меланоцитов (злокачественный синий невус).

В случае поверхностной и узловатой меланом чаще наблюдаютсяBRAF-иNRAS-мутации, а при акральной лентигинозной меланоме и меланоме

слизистых оболочек генитальной области чаще встречаютсяс-Kit-мутации.

Тест на генетическую мутацию является обязательным у пациентов на поздних стадиях (III или IV) и настоятельно рекомендуется при высоком

риске при резектабельных IIC, IIIB-IIIC стадиях. Если опухоль дикого типаBRAF, можно рассмотреть проведение теста на мутации вNRASиc-Kit.

Не рекомендуется проведение теста у пациентов с первичной опухолью без метастазов.

Лечение локализованной меланомы

Рекомендовано широкое иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей с краями резекции от границы опухоли:

• 0,5 см для меланомыin situ;

• 1 см для опухоли толщиной 2 мм.

Модифицированные варианты резекции для сохранения функции при акральной меланоме и локализации меланомы на лице следует проводить с использованием микрографической техники.

Не рекомендовано рутинное выполнение избирательной лимфоаденэктомии или проведение лучевой терапии регионарных лимфатических узлов.

Биопсия ≪сторожевого≫ лимфатического узла необходима для точного стадирования при меланоме толщиной >1 мм. Биопсия также проводится, если опухоль >0,75 мм и имеются дополнительные факторы риска, такие как изъязвление и высокая скорость митозов (pT1b). При поражении ≪сторожевого≫ лимфатического узла возможно проведение полной лимфоаденэктомии регионарных лимфоузлов, данная процедура должна проводиться только в специализированных учреждениях, и нет достоверных данных, что она улучшает общую выживаемость.

Адъювантная химиотерапия интерлейкином‑, вакцинация опухоли, иммунохимиотерапия, применение ингибиторов BRAF являются экспериментальными методами терапии и должны применяться исключительно в рамках контролируемых клинических испытаний.

Возможность проведения лучевой терапии следует рассматривать в случае неадекватной резекции краев опухоли по типу злокачественного лентиго, неадекватной резекции (R1) метастазов меланомы, резекции объемных образовани.

Лечение локорегионарных стадий меланомы

В случае изолированного поражения регионарных лимфатических узлов проводится радикальная лимфодиссекция, удаления только лишь пораженного лимфатического узла недостаточно.

Перед переходом к более агрессивной тактике хирургического лечения необходимо определить стадию опухолевого процесса, визуализировать опухоль (КТ, МРТ) и исключить отдаленные метастазы. Если опухоль неоперабельна, следует рассмотреть другие методы терапии, такие как электрохимиотерапия или виротерапия (Talimogene laherparepvec, T-Vec), но проводить их предпочтительно в рамках клинических исследований.

Хирургическое удаление или стереотаксическая лучевая терапия рекомендуются в случае одиночного метастаза в паренхиматозных органах, а также в центральной нервной системе. При наличии транзитных метастазов или неоперабельных первичных опухолей конечностей может быть проведена изолированная регионарная перфузия конечности с помощью мелфалана и/или фактора некроза опухоли, данную терапию следует проводить исключительно в специализированных учреждениях, так как она требует расширенного хирургического вмешательства. Может также использоваться лучевая терапия, электрохимиотерапия и внутриочаговая терапия с репликацией T-VE.

Лечение метастатической меланомы (IV стадия)

Новые стратегии терапии с применением иммунотерапии препаратами, воздействующими на ингибиторы активации Т-лимфоцитов, продемонстрировали высокую эффективность. Блокаторы рецепторов CTLA‑4, такие как ипилимумаб, ингибиторы PD‑1, такие как ниволумаб и пембролизумаб, а также селективные ингибиторы BRAF, такие как вемурафениб, энкорафениб и дабрафениб (отдельно или в сочетании с ингибиторами MAPK/ERK киназы – МЕК, к примеру, биниметинибом, кобиметинибом и траметинибом), обладают впечатляющей противоопухолевой активностью. Таким образом, основными в системной терапии меланомы являются иммунотерапия и ингибиторы киназ.

Химиотерапия рекомендована в качестве терапии 2-й линии или бриджинг-терапии.

Опухолевые ткани, преимущественно метастатические, должны быть обследованы на наличие мутации BRAF V600.Если такой мутации не выявлено, то рекомендуется обследовать ткани на наличие мутаций

NRAS,с-Kit,GNA11илиGNAQ, что способствует применению специфической таргетной терапии или помогает направить пациента на соответствующие клинические исследования. Есть ранние данные II фазы клинических испытаний о том, что у пациентов с метастатической меланомой с мутациейNRASтерапия ингибиторами MEK может иметь успех. Дополнительный анализ экспрессии PD-L1 поможет выявить пациентов, для которых анти-PD‑1 терапия будет наиболее эффективной.

Рекомендации относительно терапии 1-й линии находятся в стадии обсуждения.

В то же время оптимальным подходом к терапии 1-й линии является применение анти-PD‑1 антител и, в случае мутацииBRAF, комбинации BRAF-и МЕК-ингибиторов. Комбинация BRAF- и МЕК-ингибиторов показывает высокую частоту объективного ответа (70%), быструю индукцию ответа, связанную с контролем симптомов, и выживаемость без прогрессирования около 12 мес. Анти-PD‑1 антитела и в меньшей степени ипилимумаб показывают продолжительный ответ, но частота ответа у них ниже.

Ранее ипилимумаб считался стандартом лечения у пациентов с диким типомBRAFна основе показателя 1-, 2- и 3-летней выживаемости более 10%.

По результатам рандомизированных исследований по сравнению эффективности анти-PD‑1 антител и ипилимумаба, анти-PD‑1 антитела предпочтительнее в 1-й линии терапии пациентов с диким типомBRAF.Анти-PD‑1 антитела продемонстрировали свою эффективность и у пациентов с другими мутациямиBRAF.Также применение анти-PD‑1 антител рекомендовано в качестве терапии 2-й линии при неэффективности ипилимумаба.

В двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании по сравнению анти-PD‑1 терапии ниволумабом и эталонной химиотерапии дакарбазином (DTIC) у пациентов с диким типомBRAF1-летняя выживаемость в группе пациентов, получавших ниволумаб, была выше и составила 72,9%, тогда как в группе, получающей DTIC, этот показатель равнялся 42,1%. Ниволумаб и пембролизумаб имеют хороший профиль безопасности.

Оба препарата сравнивались со стандартными химиопрепаратами 2-й линии и показали более высокую эффективность, обеспечивая более продолжительную выживаемость без прогрессирования.

По результатам рандомизированных исследований, пембролизумаб (10 мг/кг каждые 2-3 нед) в сравнении с ипилимумабом показал лучшие результаты. Так, 6-месячная выживаемость без прогрессирования была 47 против 26,5% у ипилимумаба, 12-месячная выживаемость – 70%, а ответ на терапию составил 33% для пембролизумаба, тогда как эти показатели при приеме ипилимумаба были соответственно 58 и 11,9%.

У пациентов с симптомными объемными метастазами, происходящими из меланомы с мутациейBRAFV600, допустимой в терапии 1-й и 2-й линии, является комбинация BRAF- и MЕК-ингибиторов. Данная комбинация дает высокие шансы на быстрый ответ и улучшение качества жизни. В то же время нет убедительных данных, на основании которых можно принять решение о последовательности назначения комбинации BRAF- и МЕК-ингибиторов пациентам с метастатической меланомой с мутациейBRAFV600. Все больше данных свидетельствуют о том, что ингибирование BRAF эффективно даже после иммунотерапии. Ингибиторы BRAF показали свою эффективность у пациентов, у которых отмечалось прогрессирование заболевания в ответ на терапию ингибиторами киназ.

Ингибиторы киназ и ипилимумаб и/или антиPD‑1 антитела безопасны даже для пациентов с симптомными метастазами в головном мозге и показали высокую эффективность.

С учетом постоянного совершенствования методов терапии и разработки новых экспериментальных вариантов лечения пациентов с поздними стадиями метастатической меланомы, в том числе комбинированной терапии с анти-CTLA‑4 и анти-PD‑1 антителами, пациентов рекомендуется направлять в передовые специализированные учреждения, которые участвуют в масштабных программах клинических испытаний.

Если нет возможности участвовать в клинических исследованиях или современные препараты недоступны, больному могут быть назначены цитотоксические препараты, такие как DTIC, темозоломид, таксаны, фотемустин, производные платины, цитокины (интерферон, интерлейкин‑2) и их комбинации. DTIC до сих пор считается референтным препаратом в этой ситуации. Полихимиотерапия паклитакселом и карбоплатином или цисплатином, виндезином и DTIC в случае агрессивного метастатического процесса может обеспечить в основном недолгосрочный частичный ответ и стабилизацию заболевания у значительного количества пациентов. Несмотря на более высокую частоту ответа, полихимиотерапия не улучшает показатели выживаемости по сравнению с монохимиотерапией. В некоторых случаях пациентам с хорошим функциональным статусом и изолированными проявлениями опухолевого процесса может быть показано хирургическое иссечение висцеральных метастазов.

Целью операции является R0 резекция. Следует рассматривать возможность проведения паллиативной лучевой терапии, особенно в случае симптомных метастазов в головном мозге или локализованных и болезненных костных метастазов. При метастазировании в головной мозг стереотаксическое облучение предпочтительнее облучения всего головного мозга. Стереотаксическое облучение является оптимальным в случае прогрессирующего метастатического поражения головного мозга, если системная терапия позволяет добиться частичного контроля над заболеванием.

Персонализированная медицина

Биомаркеры мутаций таких генов, какNRAS,с-Kit,BRAF, уже сегодня являются незаменимыми в эффективном ведении пациентов с меланомой на поздних стадиях. Изучение дополнительных мутаций и определение общей их частоты может выявить дополнительные прогностические маркеры в ближайшем будущем. На основании последних данных по изучению эффективности анти-PD‑1 антител у пациентов с PDL‑1-позитивной меланомой, этот показатель, определяемый при помощи иммуногистохимии и отражающий наличие Т-клеток в микроокружении опухоли, вскоре может стать релевантным маркером. Предполагается, что алгоритмы терапии меланомы на поздних стадиях могут развиваться в парадигме доказательной медицины в рамках таргетной и иммунотерапии.

Информирование пациентов и дальнейшее наблюдение

Пациентов с меланомой следует предупредить о необходимости избегать солнечных ожогов и продолжительного воздействия естественного или искусственного УФ-излучения на незащищенную кожу. Также им следует самостоятельно регулярно осматривать кожу и периферические лимфатические узлы. Пациенты должны быть предупреждены о повышенном риске развития меланомы у членов их семей.

После проведенного лечения пациенты находятся под контролем с целью более раннего выявления рецидива или иных опухолей кожи. Повторно меланома развивается у 8% пациентов в течение 2 лет после выявления первичной опухоли. Пациенты с меланомой имеют повышенный риск развития других опухолей кожи. У пациентов со злокачественным лентиго с вероятностью 35% в течение 5 лет развиваются и другие новообразования кожи. В настоящее время нет общего мнения относительно частоты наблюдения и рекомендуемого объема обследований. Так, по одним из рекомендаций, первые три года следует проходить обследование каждые 3 мес, а в дальнейшем каждые 6-12 мес. Интервалы между посещениями могут быть адаптированы в соответствии с индивидуальными рисками и потребностями пациента.

У пациентов с толщиной меланомы 2 мм.

• Биопсия сторожевого лимфоузла проводится при меланоме толщиной >1 мм и/или при наличии изъязвления. Проведение данной процедуры должно обсуждаться с пациентом с pT1b и опухолью толщиной >0,75 мм.

• У пациентов с проведенной резекцией меланом III стадии следует рассмотреть применение адъювантной терапии интерфероном.

На стадии IIIB и выше настоятельно рекомендуется участие в клинических испытаниях.

• Хирургическое удаление или стереотаксическое облучение локорегионарного рецидива или одиночного отдаленного метастаза следует рассматривать как терапевтический вариант, способствующий долгосрочному контролю заболевания.

Лечение метастатической меланомы (стадия IV)

У пациентов с метастатической меланомой необходимо определить наличие мутацииBRAFV600 в тканях метастаза (предпочтительно) или первичной опухоли.

Варианты терапии 1-й и 2-й линии:

• анти-PD‑1 антитела и анти-CTLA‑4 антитела – для всех пациентов;

• комбинация BRAF- и МЕК-ингибиторов у пациентов с мутациейBRAF.

Если участие в клинических исследованиях невозможно или современные препараты недоступны, то показано умеренное применение цитотоксических препаратов, таких как дакарбазин или темозоломид.

Информирование пациента и дальнейшее наблюдение

• Пациентов с меланомой следует предупредить о необходимости избегать солнечных ожогов и продолжительного воздействия естественного или искусственного УФ-излучения на незащищенную кожу. Также им следует самостоятельно регулярно осматривать кожу и периферические лимфатические узлы.

• В настоящее время нет общего мнения относительно частоты наблюдения и рекомендуемого объема обследований.

Статья печатается в сокращении.

Cutaneous melanoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,

treatment and follow-up, R. Dummer, A. Hauschild, N. Lindenblatt,

G. Pentheroudakis & U. Keilholz, on behalf of the ESMO Guidelines

Меланома

В коже человека есть особые клетки — меланоциты, которые вырабатывают красящее вещество меланин (от греческого melanos — «чёрный»). Этот пигмент отвечает за цвет кожи, волос и глаз. Кроме того, меланин предохраняет нашу кожу от ультрафиолета, исполняя роль своеобразного фильтра. Когда мы загораем, меланоциты усиленно вырабатывают пигмент. В результате наша кожа покрывается загаром, который не только придает ей здоровый и красивый вид, но и частично задерживает ультрафиолетовое излучение. Очаги скопления меланоцитов на коже называются родинками или родимыми пятнами, по научному — невусами.

Меланома— злокачественная опухоль кожи (реже сетчатки глаза, мозга, слизистых оболочек), которая развивается из меланоцитов. Наиболее подвержены озлокачествлению родинки — примерно в 70% случаев мелономы возникают именно из них.

Меланома встречается у мужчин и женщин, причем у женщин в 1,5-2 раза чаще. Средний возраст заболевших составляет примерно 45 лет, однако за последние годы меланома стала все чаще возникать у совсем молодых людей (15-25 лет). По статистике на каждые 100.000 человек приходится 14 больных меланомой.

Причины
Перерождение меланоцитов в опухолевые клетки может спровоцировать повышенное воздействие ультрафиолетовой радиации (т е. переизбыток солнечных лучей), термические или химические ожоги и т. д. Особенно опасно, когда родинка (невус) расположена на плече, под волосами на голове, на подошве, в промежности или на слизистых оболочках — постоянное травмирование родинки может спровоцировать развитие меланомы.

К группе риска относятся те, у кого много веснушек, пигментных пятен и, соответственно, родинок. Особенно если диаметр их превышает 5 мм. Надо иметь ввиду: если меланома возникла у одного из кровных родственников, риск ее появления у других повышается.

На что нужно обращать внимание:

  • появилась новая родинка, и она быстро увеличивается в размерах;
  • изменились величина, цвет, форма родинки;
  • в области родинки возникают зуд, жжение, покалывание, появляются узелки, изъязвления;
  • родинка постоянно травмируется, кровоточит.

При подобном изменении родинки необходимо срочно обратиться к дерматологу или онкологу.

Что происходит?
Меланома — наиболее агрессивная из всех злокачественных опухолей. Она молниеносно прорастает несколько слоев кожи, разрушая ее, и распространяется по лимфатическим и кровеносным сосудам в другие органы (легкие, головной мозг, печень). Там возникают новые очаги меланомы (метастазы). Результатом нарушения деятельности органов и тканей, пораженных опухолью, может стать смертельный исход.

dr.Mirokov

Комментарий читателя: