Меланома кожи часть I

7.5 Классификация меланом кожи по системе TNM

Система TNM для классификации злокачественных опухолей была разработана Денуа в период с 1943 по 1952 г. и в последующем постоянно усовершенствовалась. В настоящее время опубликован перевод четвертого исправленного и дополненного издания этой классификации под редакцией члена комитета TNM д. м. н. проф. Н. Н. Блинова (1989).

Классификация TNM основывается на клиническом и, когда возможно, гистологическом определении анатомического распространения заболевания. Главная задача этой классификации – создание основных принципов стадирования, которые были бы применимы ко всем злокачественным опухолям человека.

По отношению к меланоме кожи классификация TNM прошла нелегкий и долгий путь к своему международному признанию. В первых ее изданиях при определении символа Т (первичная опухоль) учитывалась только величина меланомы кожи, что резко искажало прогноз заболевания. Несколько позже было выявлено, что линейные размеры первичной опухоли играют далеко не главную роль в прогнозе заболевания, и клиническая TNM классификация первичных меланом кожи была отменена. Таким образом, в настоящее время не существует клинической классификации меланом кожи по системе TNM, а имеется только постхирургическая, или патогистологическая, классификация – pTNM.

pTNM – патогистологическая классификация

рТ – первичная опухоль

рТх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли

рТО – первичная опухоль не определяется

pTis – меланома in situ (I уровень по Кларку, атипическая меланоцитарная гиперплазия, неинвазивная злокачественная опухоль)

рТ1 – опухоль толщиной до 0.75 мм, распространяющаяся до папиллярного слоя (II уровень инвазии по Кларку)

рТ2 – опухоль толщиной до 1.5 мм и (или) инфильтрирующая папиллярной слой (III уровень инвазии по Кларку)

рТ3 – опухоль толщиной до 4 мм и (или) инфильтрирующая ретикулярный слой (IV уровень инвазии по Кларку)

рТЗа – опухоль толщиной до 3.0 мм

рТ3b – опухоль толщиной до 4.0 мм

рТ4 – опухоль толщиной более 4 мм и (или) инфильтрирующая подкожную клетчатку (V уровень инвазии по Кларку 1 и (или) имеются сателлиты в пределах 2 см от первичной опухоли

рТ4а – опухоль более 4 мм толщиной и (или) инфильтрирующая подкожную клетчатку

рТ4b – сателлит(ы) в пределах 2 см от первичной опухоли

Примечание. В случае несоответствия толщины опухоли и уровня инвазии рТ категория определяется по наименьшему критерию.

pN – регионарные лимфатические узлы

Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов шов

N0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов

N1 – метастазы до 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов

N2 – метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов и (или) транзитные метастазы

N2a – метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов

N2b – транзитные метастазы

N2c – оба вида метастазов

Примечание. К транзитным метастазам относятся метастазы, вовлекающие кожу или подкожную клетчатку на расстояние более 2 см от опухоли и не относящиеся к регионарным лимфатическим узлам.

М – отдаленные метастазы

Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов

МО – нет признаков отдаленных метастазов

М1 – имеются отдаленные метастазы

М1а – метастазы в коже или подкожной клетчатке, или в лимфатических узлах, за пределами регионарной зоны

М1b – висцеральные метастазы

Примечание. Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, соответствующие локализации первичной опухоли.

Односторонние опухоли

Голова, шея – преаурикулярные на стороне поражения, подчелюстные, яремные и надключичные лимфатические узлы

Грудная клетка – подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения

Рука – лимфатические узлы в локтевой ямке и подмышечные на стороне поражения

Брюшная стенка, поясница, ягодицы – паховые лимфатические узлы на стороне поражения

Нога – подколенные и паховые лимфатические узлы на стороне поражения

Анальный край и перианальная кожа – паховые лимфатические узлы на стороне поражения

Опухоли в пограничных зонах, между и выше

Лимфатические узлы, принадлежащие к областям с обеих сторон пограничной зоны, могут быть отнесены к регионарным лимфатическим узлам.

Пограничными зонами считаются следующие 4-сантиметровые полосы:

МеждуВдоль
Правое/левоеСредняя линия
Голова и шея/грудная клеткаКлючично-акромиальная – верхний край лопатки
Грудная клетка/рукаПлечо – подмышка – плечо
Грудная клетка/брюшная стенка, поясница и ягодицыСпереди: середина между пупком и реберной дугой
Брюшная стенка, поясница и ягодицы/ногаПахово-вертикально-ягодичная складка

Метастазы в любых других лимфатических узлах, не относящихся к указанным группам, обозначаются как MI.

Правила классификации

Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.

При оценке категорий N и М используются следующие методы: N и М категории – физикальный осмотр и методы визуализации.

Группировка по стадиям

Стадия IрТ10M0
рТ20M0
Стадия IIpT30M0
Стадия IIIpT40M0
Любая рТN1, N2M0
Стадия IVЛюбая рТЛюбая NM1

Как видно из изложенного, в настоящее время не имеется единой клинико-патогистологической классификации меланом кожи, которая давала бы клиническую оценку первичной опухоли и степени распространения опухолевого процесса и обеспечивала многогранные параметры постхирургических, патогистологических данных. В нашем изложении мы не приводим классификацию меланом кожи по стадиям, опубликованную в сборнике официальных указаний бывшего Минздрава СССР (Сб. официальных. 1984), поскольку она не оправдала себя и в настоящее время не соответствует требованиям, предъявляемым к классификациям злокачественных опухолей в международном плане. В связи с этим в клинической практике мы рекомендуем для определения клинической стадии меланом кожи пользоваться классификацией Сильвена в модификации Розенберга с учетом приведенных нами пяти биологических форм роста первичных опухолей. Для оценки патоморфологических критериев, изучения отдаленных результатов лечения больных, а также для определения прогноза заболевания целесообразно придерживаться Международной классификации меланом кожи по системе TNM.

Ключевые слова

Термины и определения

Анализ выживаемости(от англ. Survival analysis) — это класс статистических моделей, позволяющих оценить вероятность наступления события.

Инструментальная диагностика— диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Лабораторная диагностика— совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Медицинский работник— физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.

Медицинское вмешательство— выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Меланома(англ. melanoma, malignant melanoma) — злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов — пигментных клеток, продуцирующих меланины.

Рабочая группа— двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Синдром— совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.

Хирургическое вмешательство— инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.

Хирургическое лечение— метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

FAMMM-синдром— наследственное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, высокой пенетрантностью (91–93%), характеризующееся наличием большого количества подтверждённых при гистологическом исследовании атипических/диспластических невусов (более 50), частым развитием меланом вне зависимости от УФИ, рака поджелудочной железы и других опухолей у более чем двух родственников первой линии родства.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Меланома(англ. melanoma, malignant melanoma) — злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов — пигментных клеток, продуцирующих меланины. Опухоль имеет нейроэктодермальную природу, преимущественно локализуется в коже (90%), значительно реже в сетчатке глаза; редкие случаи приходятся на поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), надпочечников, оболочек головного и спинного мозга, слизистых оболочек (полость рта и носа, гортани, перианальная и вульвовагинальная области); известна малигнизированная меланома мягких тканей (англ. malignant melanoma of soft parts или clear cell sarcoma) — растёт на связках и апоневрозах и встречается во всех возрастных группах, в том числе у детей и подростков.

1.2 Этиология и патогенез

Меланома не является новым заболеванием, однако сведения о её описании в античные времена крайне скудны. Американский врач Р. Такингтон (dr. Roger Turkington) обнаружил ген меланомы человека. Этиологически меланома — гетерогенное заболевание, зависящее от взаимодействия как наследственных, так и средовых факторов. Предполагается аутосомно-доминантный тип наследования этой патологии, хотя точных данных по сегрегации данного признака в семьях не существует. Важную роль в возникновении меланомы играет избыточная инсоляция, а именно ультрафиолетовое излучение (УФИ), вызывающее повреждение молекул дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) клеток кожи, а также образование свободных радикалов и иммуносупрессию, способствующую выживанию опухолевых клеток. Установлена роль свободных радикалов в возникновении эпигенетических нарушений. В норме меланоциты выполняют роль светофильтра, поглощая избыток УФ-излучения. При этом УФИ повреждает не только кератиноциты кожи, но и сами меланоциты. Повреждённые УФИ молекулы ДНК восстанавливаются за счёт сложных систем репарации, в случае необратимых повреждений запускается процесс апоптоза клетки. При блокировке процесса апоптоза клетка выживает, а мутации в ДНК меланоцита начинают стремительно накапливаться, запуская процессы трансформации клетки и развития дисплазии, а затем меланомы. Избыточная инсоляция не только приводит к повреждению кератиноцитов и меланоцитов, но и вызывает специфическую иммуносупрессию, связанную с нарушением функции естественных клеток-киллеров. Поэтому к УФИ особенно чувствительны люди с наследственными дефектами систем репарации ДНК, сигнальных путей апоптоза, цикла деления клетки, генов-супрессоров и др. Морфологически малигнизация невуса проявляется ростом меланоцитов, проникновением их в эпидермис; как правило, в окружности пигментного очага возникает лимфоцитарный инфильтрат. Выделяют связь фототипа кожи с риском развития МК, особенно значима взаимосвязь фототипа кожи по Т. Фитцпатрику и уровня ультрафиолетового излучения (УФИ) (табл. 1).

Таблица 1— Оценка фототипа кожи по Т. Фитцпатрику

Меланома детского возраста подразделяется на:

а) врождённую (конгенитальную) меланому (возникает во внутриутробном периоде);

б) инфантильную меланому (с момента рождения до однолетнего возраста);

в) меланому детей (с первого года до начала половой зрелости).

У детей, как и у взрослых, выделяют спорадическую и наследственную формы МК. Если в семье больного ребёнка нет случаев МК, то скорее всего это спорадическая меланома. Однако если в семье идёт накопление случаев МК, то такая меланома называется наследственной (семейной, генетически-ассоциированной). На семейную меланому приходится 5–14% случаев. Чаще всего заболевание обусловлено герминальными мутациями в генах предрасположенности и наследуется по законам Менделя.

Известен целый ряд генов и локусов в хромосомах, мутации в которых могут приводить к развитию меланомы. Мутации могут быть герминальными и соматическими, и они имеют своё влияние на канцерогенез: CDKN2A, CDK4, MC1R, BRAF, NRAS, c-KIT, PTEN и др. По степени реализации фенотипа у носителя гены могут быть высокопенетрантные с высоким риском возникновения меланомы (CDKN2A, CDK4) и низкопенетрантные гены — повышенный риск возникновения меланомы (MC1R, XP, BRAF, ERCC1, XRCC3). Порядка 20–50% случаев семейной меланомы ассоциированы с герминальными мутациями в генеCDKN2A, расположенном на хромосоме 9p21, особенно в семьях, в которых отмечено три или большее количество больных МК.

Факторы риска возникновения МК

Относительный риск развития МК связан с фототипом кожи. При этом наиболее предрасположены к развитию опухоли лица с I и II фототипом и наименее — с V и VI, что, однако, не исключает полностью вероятность развития заболевания у них.

Физические факторы риска МК:

В отличие от рака для меланом является более характерным возникновение на коже тех анатомических областей, которые обычно закрыты одеждой. Данное несоответствие объясняется тем, что существующая причинная связь между УФ-излучением и развитием меланомы более сложна и имеет некоторые особенности. Как оказалось, риск заболевания меланомой находится в прямой зависимости не только от длительности, но и от интенсивности солнечного воздействия. Даже относительно кратковременное, но сильное УФ-излучение может обеспечить высокий канцерогенный эффект. В этой связи становится понятным, почему меланома нередко возникает у людей, которые по различным обстоятельствам большую часть жизни находятся в помещении, а свой отдых предпочитают проводить на пляже под открытым солнцем и, что особенно опасно, в южных и экваториальных странах. В последние годы в литературе подчёркивается высокая опасность солнечных ожогов кожи как причинного фактора меланомы. При этом даже те из них, которые были получены в детском, подростковом и юношеском возрасте, могут сыграть роковую роль в развитии опухоли в последующие годы. Травма невусов является наиболее частым экзогенным фактором риска развития меланомы кожи.

Факторы риска возникновения МК у детей

Дети с врождёнными невусами (особенно больших размеров), атипичными невусами, семейной историей меланомы, пигментной ксеродермой и подвергшиеся иммуносупрессии имеют повышенный риск для возникновения меланомы. У пациентов детского возраста в 70% случаев МК развивается из врождённых пигментных невусов, особенно гигантских. Определённое значение в развитии МК придаётся травме. Описаны многочисленные случаи возникновения меланомы у членов одной семьи. Семейные случаи меланом составляют 10% среди этих опухолей. Отмечено, что семейные меланомы по сравнению с обычными случаями развиваются в более ранние сроки. Важная роль в возникновении меланом отводится избыточному воздействию солнечных лучей (воздействие ультрафиолетового спектра солнечного излучения). Фототип кожи, наличие в анамнезе солнечных ожогов, множественность невусов (>50), семейного синдрома атипичных множественных невусов, врождённого пигментного невуса, пигментной ксеродермы, иммуносупрессии играют свою роль в риске развития меланомы.

Меланома — одна из наиболее злокачественных опухолей человека, часто рецидивирующая и метастазирующая как лимфогенным, так и гематогенным путём. Как правило, метастазы меланомы появляются в течение первого года от начала заболевания: вначале метастазирование идёт в лимфатические узлы, позднее могут поражаться лёгкие, печень, кости, головной мозг.

1.3 Эпидемиология

Меланома очень редко встречается в детском возрасте — в среднем ежегодно заболевает 1 ребёнок на 1 млн детского населения. Частота меланомы у детей составляет 0,3% среди злокачественных опухолей кожи и сотые доли процента от пигментных невусов и других опухолей кожи. Самая высокая заболеваемость зарегистрирована в Австралии — 4 на 1 млн. Меланома встречается во всех возрастных группах, наиболее часто наблюдается в возрасте от 4 до 6 лет и от 11 до 15 лет. Частота заболевания не зависит от пола. Чаще поражаются верхние и нижние конечности, области головы и шеи, туловище. В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты меланомы у детей и возрастание её доли в причинах детской смертности.

Количество зарегистрированных новых случаев ежегодно повышается. По данным ВОЗ, ежегодно во всём мире регистрируется приблизительно 48 тыс. смертей, связанных с меланомой. В 1998 году в России было зарегистрировано почти 6 тыс. новых случаев меланомы, а в среднем заболеваемость составляет 4,1 случая на 100 тыс. населения. В 2002 году в России было выявлено уже 6606 новых случаев меланомы кожи. Наибольшая заболеваемость отмечена в возрасте 75–84 лет. В 2005 году в США зарегистрировано 59 580 новых случаев меланомы и 7700 смертельных случаев, обусловленных этой опухолью. В программе SEER (The Surveillance, Epidemiology, and End Results) отмечается, что заболеваемость меланомой возросла на 600% с 1950 по 2000 год. Эпидемиологические исследования чётко установили стремительный рост заболеваемостимеланомой кожи(МК) в разных странах, в том числе и в России, что позволяет рассматривать этот факт как общую тенденцию в мире.

МК является редкой опухолью в детском возрасте и составляет до 0,9% от всех злокачественных опухолей у пациентов детского возраста с онкологическими заболеваниями. С возрастом заболеваемость увеличивается. Меланомы исключительно редки в препубертатном периоде (около 0,4% всех меланом) и моложе 20 лет (около 2%). Частота меланомы у больных в возрасте 15–19 лет удвоилась за прошлое десятилетие, но осталась неизмененной в младшей возрастной группе. В медицинской литературе в течение последних 30 лет описано менее 80 случаев меланомы у детей моложе 10 лет. В последние десятилетия отмечается постоянный ежегодный рост заболеваемости МК в разных странах, в том числе и в России. Вероятнее всего причиной данного роста стали бесконтрольная инсоляция и солнечные ожоги, особенно опасные в грудном и детском возрасте. Эту гипотезу подтверждают наиболее высокие показатели заболеваемости МК в странах с белым населением и высокими среднегодовыми значениями уровня инсоляции, как это имеет место в Австралии: МК в группах 0–14 и 15–19 лет 2,6 и 46 на 1 млн соответственно. В северных странах отмечена тенденция компенсировать географический недостаток солнечного излучения краткосрочным посещением генетически не адаптированными лицами курортов с высоким уровнем инсоляции, заболеваемость в Дании в группах 0–14 и 15–19 лет составила 2,0 и 22,2 на 1 млн, в Канаде — 1,5 и 10,2 на 1 млн.

В Российской Федерации данные показатели могут быть занижены из-за низкого уровня регистрации случаев детской и подростковой МК. Как и у взрослых, среди детского населения России жители Северо-Кавказского федерального округа более предрасположены к развитию меланом детства. Уровень заболеваемости МК у детей и подростков в России, по различным данным, составляет 0,65 и 6,95 на 1 млн населения, средний уровень заболеваемости — 1–1,99 на 1 млн в год. По другим — 1,1 на 1 млн, что аналогично показателям в Германии и Новой Зеландии (по одному), а у подростков 15–19 лет заболеваемость достоверно выше — 12,6 на 1 млн, что сопоставимо с показателями в США (11,1) и в 2,3 раза ниже, чем в Австралии.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Злокачественная меланома кожи (C43):

C43.0 — Злокачественная меланома губы, исключена: красной каймы губы (C00.0 (http://mkb-10.com/index.php?p >

C43.1 — Злокачественная меланома века, включая спайку век.

C43.2 — Злокачественная меланома уха и наружного слухового прохода.

C43.3 — Злокачественная меланома других и неуточнённых частей лица.

C43.4 — Злокачественная меланома волосистой части головы и шеи.

C43.5 — Злокачественная меланома туловища.

C43.6 — Злокачественная меланома верхней конечности, включая область плечевого сустава.

C43.7 — Злокачественная меланома нижней конечности, включая область тазобедренного сустава.

C43.8 — Злокачественная меланома кожи, выходящая за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.

C43.9 — Злокачественная меланома кожи без уточнения.

1.5 Классификация

1.5.1 Классификация TNM Международного противоракового союза — см.Приложение Д.Классификация TNM Международного противоракового союза.

1.5.2 Гистологическая классификация МК

По клеточному составумеланому подразделяют на четыре основных типа:

1.5.3 Классификация по степени распространённости

По степени распространённостиМК подразделяется на локальную, местнораспространённую и диссеминированную формы.

Научный прогресс в понимании биологических свойств меланомы кожи человека был достигнут в конце 60-х годов XX века и связан с именами двух американских учёных-патологов Кларка и Бреслоу. В 1967 году W.H. Clark внедрил в рутинную практику микроскопическойдиагностикимеланомы кожи определение уровня инвазии опухоли в нижележащие слои дермы. Впервые была предложена методика микростадирования локальной меланомы кожи, которая хорошо была взаимосвязана с возможным прогнозом болезни, основываясь на анатомическом строении кожи. До этого стадия для локальной МК выставлялась на основании значения максимального диаметра опухоли. Такая попытка оценить прогноз первичной опухоли была обречена на неудачу, так как для МК не характерны большие линейные размеры по максимальному диаметру (более 2 см) и также то, что горизонтальное макроскопическое распространение опухоли в незначительной степени взаимосвязано с микроскопическим нарастанием инвазии.

Микростадии по Clark (1967).

Уровень I: все опухолевые клетки находятся в эпидермисе, до базальной мембраны (меланомаin situ).

Уровень II: клетки опухоли инфильтрируют сосочковый слой дермы (опухоль прорастает базальную мембрану в сосочковый слой дермы, сетчатый слой не затронут, возможно лишь незначительное количество опухолевых клеток в этом слое).

Уровень III: опухоль достигает границы между сосочковым и сетчатым слоями дермы (опухоль широко распространяется в пределах сосочкового слоя, оттесняя сетчатый слой, возможно небольшое количество опухолевых клеток в ретикулярной дерме, но нет внедрения опухолевого узла в сетчатый слой).

Уровень IV: опухолевые клетки обнаруживаются в сетчатом слое дермы (опухоль проникает в сетчатый слой кожи, злокачественные клетки могут быть найдены между пучками коллагеновых волокон).

Уровень V: опухоль прорастает в жировую клетчатку.

Толщина опухоли, измеренная в миллиметрах, увеличивает информативность уровней инвазии.

В 1970 году A. Breslow предложил ещё одну методику установления микростадии первичной МК. Суть её заключалась в измерении толщины опухоли, или её максимального вертикального размера в миллиметрах. На практике для этого используется микрометр, установленный в окуляре микроскопа, с помощью которого производится замер наибольшего вертикального сечения опухоли. Верхней границей этого замера служит гранулярный слой эпидермиса, а нижней — наиболее глубоко расположенные клетки меланомы в структурах дермы или подкожно-жировой клетчатки.

Стадирование меланомы в зависимости от толщины опухоли (Бреслоу, 1970).

Проведённые многочисленные клинические исследования по изучению факторов прогноза МК позволили выявить высокую значимость определения уровней инвазии и толщины опухоли, причём именно толщина опухоли оказалась наиболее информативным показателем в оценке прогноза, превосходя все другие клинические и морфологические признаки в однофакторном анализе. Выживаемость больных после удаления первичной МК и/или метастазов в регионарные лимфатические узлы напрямую связана с микростадией болезни и степенью вовлечённости лимфатических коллекторов. Правильное определение уровня инвазии и толщины опухоли, а также характера поражения регионарных лимфатических узлов является ключевым в распознавании прогноза болезни и главным ориентиром в планировании дополнительноголечения. Именно поэтому современноестадированиеМК по системе TNM не осуществляется до хирургического вмешательства, а выполняется после удаления опухоли и последующего гистологического исследования.

1.5.4 Клинико-морфологическая классификация МК

С середины XX века, когда проводились первые попытки выделения клинических стадий меланомы, использовались различные подходы к созданию научной системыстадированиязаболевания. Так, до настоящего времени существует предложенная Clark с соавт. клинико-гистологическая классификация, которая основывается на биологических свойствах опухоли, а именно на гистологическом типе и характере роста первичной опухоли. Согласно этой классификации выделяют следующие основные морфологические типы меланомы: 1) поверхностно распространяющаяся меланома; 2) узловая меланома; 3) меланома типа злокачественного лентиго; 4) акрально-лентигинозная меланома.

Поверхностно распространяющаяся МК (70% всех случаев МК)— представлена пятном, характеризуется неинвазивным горизонтальным ростом в пределах эпидермиса, со временем переходит в стадию вертикального роста и начинает метастазировать. Прогноз на ранних стадиях сравнительно благоприятный.

Узловая (нодулярная) МК (15%)— представлена тёмной бляшкой или узлом, часто покрытым коркой и легко кровоточащим, характеризуется вертикальным ростом в толщу кожи с момента формирования, приводит к быстрой генерализации опухолевого процесса, имеет самый неблагоприятный прогноз.

Лентиго-меланома (5–15%)— развивается на фоне лентиго, представлена асимметричным пятном большого диаметра. Часто располагается на открытых участках кожи: лице, шее, тыльных поверхностях конечностей. Прогноз сравнительно благоприятный.

Акрально-лентигинозная МК (5%)— аналогичное поражение, расположенное на коже кистей, стоп, в области околоногтевых валиков (подногтевая меланома).

К более редким типам меланомы относятся:

Десмопластическая меланома— очень редкая форма с преобладанием стромы, напоминает непигментированный шрам или рубец. Меланома слизистых оболочек имеет вид тёмного или чёрного пятна или узла, отличается очень быстрым ростом и неблагоприятным прогнозом.

Беспигментная МК— характеризуется пятном или узлом телесного или розового цвета. Представляет чрезвычайно трудную задачу для клиницистов — в большинстве случаев своевременно не диагностируется, что приводит к выбору неадекватных методов лечения, быстрому прогрессированию заболевания и неблагоприятному прогнозу.

Значительно реже встречаются внекожные формы меланомы:

Увеальная меланома— развивается из клеток пигментного слоя сетчатки, на её долю приходится около 7% меланом у пациентов детского возраста с онкологическими заболеваниями. Прогноз неблагоприятный, чаще из-за поздней диагностики или неправильного диагноза.

Меланома мозговых оболочек— очень редкая форма. Сопровождается неврологическими расстройствами. Прогноз неблагоприятный.

1.5.5 Клинико-возрастная классификация меланомы у пациентов детского возраста

Клинико-возрастная классификация МК у детей основывается на возрасте пациента на момент манифестации заболевания, так как этиология у этих форм различна. Выделяют следующие типы:

Врождённая или конгенитальная меланома— развивается внутриутробно до рождения. Врождённая меланома кожи (ВМК) встречается крайне редко, возникает в основном из меланоцита плода, однако в ряде случаев ВМК развивается в результате трансплацентарного метастазирования меланомы матери в плод. Эти метастазы развиваются только при гематогенном метастазировании меланомы. Среди всех злокачественных новообразований у беременных меланома встречается в 8% случаев, при этом на трансплацентарную врождённую меланому приходится около 46% от всех врождённых меланом. Для ВМК, которая развивается в результате трансплацентарного метастазирования меланомы матери в плод, характерен полиорганный характер поражения.
Чаще всего в процесс вовлекаются кожа и печень плода. Поражения кожи варьируют от небольших чёрно-синих пятен или папул до гигантских массивных узлов. Хотя прогноз у детей с трансплацентарно приобретённой меланомой неблагоприятный, описаны случаи спонтанного регресса заболевания.

Неонатальная или инфантильная меланома— от рождения до 1 года. Неонатальная, или инфантильная, меланома возникает обычно на первом году жизни из врождённых меланоцитарных невусов (ВМН) и составляет треть всех случаев меланомы кожи.

Детская меланома(от 1 года до полового созревания) имеланома подростков или пубертатная меланома— развивается в период полового созревания. Детская и пубертатная меланома — эти формы МК развиваются у детей, как правило, из меланоцитов, подвергшихся воздействию ультрафиолетового излучения, в сочетании с генетическими предпосылками, иммунодефицитом, а также у детей и подростков, имеющих ряд наследственных и врождённых заболеваний, резко увеличивающих риск развития МК и других опухолей. Клинически такие меланомы почти не отличаются от таковых у взрослых. Примерно половина МК развивается в первой декаде жизни на фоне крупных (средних) и гигантских врождённых меланоцитарных невусов.

1.6 Клиническая картина

Клиническая картина МК у детей вариабельна.

Ранние симптомы заболеваниясоставляют синдром активации невуса, или синдром злокачественного перерождения: асимметрия, покалывание, жжение, возвышение над поверхностью кожи, появление папилломатозных выростов, трещин; кровоточивость (даже однократная); изъязвление поверхности опухоли; выпадение волос на поражённом участке при волосатом пигментном невусе (чаще на фоне обширного пигментного невуса); появление венчика воспаления вокруг опухоли. Размеры меланомы варьируют от 0,5 до 7 см и более. Большие размеры более характерны для меланом, возникающих из гигантских пигментных невусов. Внешний вид опухоли разнообразен. У 95% больных меланома имеет широкое основание. Окраска опухоли колеблется от чёрного до нормального цвета кожи. Изменение цвета кожи до чёрного более характерно для озлокачествления невуса. Прогрессирующему росту могут подвергаться как врождённые пигментные невусы, так и появившиеся на неизменённой коже. Поздние признаки заболевания: появление сателлитов, увеличение регионарных лимфатических узлов, выраженные симптомы интоксикации в стадии диссеминации. Метастазирование меланомы сначала происходит в близлежащие, а затем и в отдалённые лимфатические узлы. Позднее могут поражаться лёгкие, печень, кости, головной мозг. Обычно метастазы появляются в течение года после выявления или удаления и опухоли.

МК почти не встречается у детей моложе 2 лет и особенно в неонатальный период. Исключаются главные имитаторы меланомы: атипичные узелковые пролиферации, развивающиеся во врождённых невусах у младенцев и маленьких детей, и невусы Шпица.

Меланомы, развивающиеся до 16-летнего возраста, наиболее часто возникают на туловище (50%), затем — на нижних конечностях (20%), голове и шее (15%) и верхних конечностях (15%).

Меланомы у людей моложе 20 лет, особенно у подростков, клинически довольно сходные с меланомами у взрослых. Однако меланомы в препубертатном периоде вследствие своей редкости обычно не подозреваются. Черты, предполагающие развитие меланомы в пигментированном поражении, подобном врождённому невусу, — быстрое увеличение диаметра, кровотечение, возникновение пальпируемого узелка (например, в гигантском врождённом невусе), изменение цвета узлового поражения, поверхностные изменения, такие как изъязвление, и утрата чётко очерченных краёв.

Локализация МК у детей и подростков

У пациентов до 4 лет чаще регистрируются опухоли в области головы и шеи (38%), в возрасте 15–19 лет преобладает поражение туловища (37%) и конечностей (39%), причём у мальчиков чаще вовлекаются в процесс верхние, а у девочек — нижние конечности.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы: Основными симптомами злокачественной трансформации новообразования кожи являются любые изменения его размеров, формы и характера пигментации, наблюдаемые в течение одного или нескольких месяцев. Настораживающими в этом смысле следует считать также зуд в области образования, изъязвление его поверхности, появление кровоточивости. При наличии выраженной клинической картины и соответствующего анамнеза диагноз меланомы кожи для специалиста не представляет трудности. Существуют, тем не менее, ситуации, когда оправдана тактика динамического наблюдения или диагностического удаления.

Осмотр больного:При наличии опухоли — определение размера образования, консистенции опухоли, цвета и характера поверхности кожи (гладкая, изъязвлённая, кровоточащая), осмотра окружающей опухоль кожи, регионарных лимфатических узлов, исследование состояния органов и систем.

Сбор анамнеза:опрос родителей и пациента (если позволит возраст); учёт жалоб ребёнка; места жительства до появления признаков заболевания; случаев онкологических заболеваний среди родственников; вредных воздействий на организм матери во время беременности и на ребёнка; указаний на врождённый характер невуса или на травму и др. МК чаще всего характеризуется возникновением опухоли на месте ранее существовавшего меланоцитарного невуса (МН), реже МК развивается de novo на фоне неизменённой кожи из отдельных меланоцитов. МК, возникшая на неизменённой коже, проявляется в виде пятна или папулы тёмного цвета или телесного — при беспигментной МК, неравномерно пигментированной, с неровными краями, постепенно увеличивающейся в размерах.

Уровень убедительности рекомендаций D(уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии:Выделяют связь фототипа кожи с риском развития меланомы, особенно значима взаимосвязь фототипа кожи по Т. Фитцпатрику и уровня УФИ (табл. 1). Наибольшее количество пигментных невусов наблюдается у детей с I и II фототипом кожи; кожа этих детей наиболее подвержена повреждающему действию УФИ. Травмы невусов являются провоцирующим фактором для развития МК.

Уровень убедительности рекомендаций D(уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии:Семейное накопление МК наблюдается в 5–10% случаев в регионах с высокой заболеваемостью меланомой. Для семейной меланомы характерен ряд особенностей. Наличие большого количества пигментных невусов на коже, в том числе диспластических.

Уровень убедительности рекомендаций B(уровень достоверности доказательств — 3)

Комментарии.Любые изменения его размеров, формы и характера пигментации, наблюдаемые в течение одного или нескольких месяцев.

2.2 Физикальное обследование

Уровень убедительности рекомендаций D(уровень достоверности доказательств — 5)

Уровень убедительности рекомендаций D(уровень достоверности доказательств — 5)

Уровень убедительности рекомендаций D(уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии:Наличие кожного зуда или болевого синдрома в области пигментного невуса может служить признаком малигнизации.

2.3 Лабораторная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций D(уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии:Полноценная лабораторная диагностика даёт информацию о состоянии внутренних органов, в том числе и о состоянии печени (исключение метастатического поражения).

Уровень убедительности рекомендаций D(уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии:С учётом того что нередко появление метастатически изменённых лимфатических узлов является одним из симптомов меланомы, то и материал для исследования получают при пункции (ТПАБ) или биопсии лимфатического узла, и только после морфологического заключения устанавливается правильный диагноз. При отсутствии метастазов возможно проведение только отпечатков с распадающегося опухолевого узла кожи, но не скарификация или ТПАБ. Проведение ТПАБ опухолевого узла при подозрении на меланому недопустимо в связи с возможным распространением опухолевых клеток в кровеносное русло и имплантационных метастазов.

Уровень убедительности рекомендаций D(уровень достоверности доказательств — 5)

Уровень убедительности рекомендаций D(уровень достоверности доказательств — 5)

Уровень убедительности рекомендаций D(уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии:Морфологическая диагностика меланомы кожи включает стандартное гистологическое исследование и в сложных случаях — иммуногистохимические и молекулярно-генетические (FISH) исследования. Больным меланомой кожи III стадии рекомендовано молекулярно-генетическое исследование опухоли на наличие мутации BRAF.

2.4 Инструментальная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций D(уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии:Дерматоскопия — неинвазивный метод диагностики кожной патологии, в том числе и ранней диагностики меланомы. Проводится как с помощью простой лупы, так и с помощью дерматоскопа (эпилюминесцентного микроскопа), делающего прозрачным роговой слой эпидермиса. При этом можно с высокой долей вероятности определить, является ли невус опасным или нет, на основании системы ABCDE: A — asymmetry (асимметричность родинки); B — border irregularity (неровный край); C — color (неодинаковый цвет разных частей родинки); D — diameter (диаметр родинки более 6 мм); E — evolving (изменчивость невуса). На сегодняшний день разработанные компьютерные системы микродермоскопии повышают уровень ранней диагностики меланомы с 60 до 90%, но, к сожалению, часто только в экспериментальных условиях. Дерматоскопия у детей и подростков из групп риска должна проводиться каждые 6 мес.

Уровень убедительности рекомендаций D(уровень достоверности доказательств — 5)

Уровень убедительности рекомендаций D(уровень достоверности доказательств — 5)

Уровень убедительности рекомендаций D(уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии:При наличии показаний выполняют КТ/МРТ органов грудной и брюшной полости и головного мозга с контрастированием, рентгенографию органов грудной клетки, ПЭТ, ПЭТ-КТ.

Уровень убедительности рекомендаций D(уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии:Выявление таких изменений может иметь решающее значение в определении стадии заболевания и тактики лечения [3,4,5,9,10].

Уровень убедительности рекомендаций D(уровень достоверности доказательств — 5)

Уровень убедительности рекомендаций D(уровень достоверности доказательств — 5)

2.5 Дифференциальная диагностика

Необходимо проводить дифференциальную диагностику меланомы как с доброкачественными пигментными образованиями (ювенильная меланома; невус Якимото, или монгольские пятна; себорейная бородавка; нейрофиброматоз [болезнь Реклингхаузена]; опухоли сосудистого происхождения [капиллярная и склеродермальная гемангиома]; эпидермальные кисты), так и со злокачественными (злокачественная гистиоцитома; эмбриональная рабдомиосаркома; рак кожи [из придатков кожи и сальных желёз]).

Необходимо избегать постановки преждевременного диагноза меланомы детства, распознавания атипичных и пограничных поражений, которые требуют адекватной хирургии, и отслеживания возобновления болезни.

Дифференциальная диагностика меланомы и пигментных невусов у пациентов детского возраста —см. «Приложение Е. Оценка риска развития меланомы из невуса».

3. Лечение

МК считается злокачественной опухолью с вариабельным и зачастую непредсказуемым клиническим течением, в то же время локальная МК у детей и подростков не является болезнью с однозначно плохим прогнозом. Современные подходы клечениюмеланомы кожи различаются в зависимости от стадии заболевания.

К методам лечения меланомы относят: хирургический, лучевой, лекарственный, биоиммунологический и их комбинацию. Методы лечения локальных и распространённых форм заболевания следующие:

3.1 Хирургическое лечение

Одна из биологических особенностей меланомы — слабая чувствительность к химиотерапевтическому и лучевому воздействию, поэтому ведущим в лечении МК у детей и подростков остаётся хирургический метод. Хирургический метод лечения остаётся основным для больных МК с первичной опухолью и/или регионарными метастазами.

Стойкое излечение после хирургического иссечения первичного очага опухоли на ранних стадиях развития может быть достигнуто у 80–90% больных. С другой стороны, стандартная операция по удалению локальной инвазивной МК далеко не всегда гарантирует больному возможность длительного безрецидивного выживания, под которым понимается не только отсутствие местного рецидива, но также и отдалённых метастазов.

Перед проведением хирургического лечения необходимо получить:

Согласие родителей (законных опекунов) на проведение хирургического лечения или самого пациента при достижении ребёнком возраста 15 лет.

Рекомендовано выполнить оперативный этап лечения, который включает иссечение опухоли.

Уровень убедительности рекомендаций B(уровень достоверности доказательств — 2a)

Комментарии:*Опухоль удаляют вместе с прилежащим участком внешне неизменённой кожи в зависимости от стадии на расстоянии от 0,5 до 2,0 см. Вместе с опухолью удаляют подкожную клетчатку до апоневроза или фасции подлежащей мышцы с последующей пластикой [3,4,5,9,10,30,33,34]. Основные рекомендации по хирургическому иссечению первичной меланомы касаются границ отступа от опухоли. Ранее применялось широкое иссечение опухоли с хирургическим отступом от видимых краёв 3–5 см (W. Handley). В дальнейшем исследования Международной группы по меланоме установили, что величина хирургического отступа 4 и 2 см (при опухоли толщиной 1–4 мм) не влияет на частоту местных рецидивов (2,6 и 2,1%), транзитных метастазов (5,2 и 5,9%), 5-летнюю выживаемость (81 и 79%) и послеоперационные осложнения (10 и 10%), после чего критерии хирургического отступа были пересмотрены. Границы отступа зависят от толщины опухоли и глубины инвазии. Так, по данным Общенационального объединения онкологических центров США (National Comprehencive Cancer Network, NCCN), при меланоме in situ границы отступа составляют 0,5 см, при толщине по Breslow менее 1 мм — 1 см, при толщине 1,01–2 мм — 1–2 см, при толщине опухоли более 2,01 мм — 2 см.

Удаление фасции подлежащей мышцы — спорный момент; так, одни авторы считают, что удаление фасции увеличивает радикальность проведённой операции, другие не придерживаются данного утверждения.

Уровень убедительности рекомендаций B(уровень достоверности доказательств — 2a)

Комментарии:Удаление поражённых метастатических узлов (лимфодиссекция, фасциально-футлярное иссечение лимфатических узлов и клетчатки) является единственным методом, позволяющим предотвратить дальнейшее распространение опухоли. Есть метод хирургического вмешательства при различных опухолях кожи —Mohs-хирургия (Frederick Mohs), хирургическое вмешательство проводится под контролем микроскопа для увеличения эффективности (у пациентов детского возраста не применяется!). Рандомизированные исследования у взрослых показали, что профилактическое иссечение лимфатических узлов не влияет на общую выживаемость, при этом вызывает массу осложнений, поэтому профилактическая лимфаденектомия сейчас не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций B(уровень достоверности доказательств — 2a)

Комментарии:Это позволяет стандартизировать результаты гистологического исследования, определиться клиницисту с прогнозом пациента. Выполнение биопсии сторожевого лимфатического узла (БСЛУ) с последующей регионарной лимфаденэктомией при его поражении является необходимой процедурой при толщине опухоли >1,5 мм, проводится только в специализированных учреждениях.

3.2 Консервативное лечение

Консервативное лечение (химиотерапия, иммунотерапия, лучевая терапия) меланомы кожи пациентов детского возраста проводится при распространённых формах заболевания, нерадикальности проведённой операции, при рецидиве заболевания!
Необосновано рутинное назначение в послеоперационном периоде адъювантной химиотерапии больным меланомой кожи II–III стадий.

В настоящее время отсутствует унифицированная лечебная тактика лечения детей с метастатическими формами меланомы кожи.

Полихимиотерапевтические схемы в лечении меланомы имеют преимущество перед монохимиотерапией (когда применяется только один препарат), эти схемы широко применяются: окончательного консенсуса о том, что лучше — монохимиотерапия или полихимиотерапия, — в настоящее время не существует. Несмотря на относительную химиорезистентность, меланома является иммуногенной опухолью, что обусловливает применение иммунобиотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций A(уровень достоверности доказательств — 1a)

Комментарии:

Монохимиотерапии меланомы

Проводится 4–6 куров монохимиотерапии по одной из предложенных схем:

Дакарбазин**(DTIC)Внутривенное (в/в) введение препарата Дакарбазин** (DTIC) в дозе 200–250 мг/м2/день с 1-го по 5-й день каждые 3–4 нед или 750–800 мг/кв.м в/в в 1-й день каждые 4–6 нед;

Комплексные соединения платины

Цисплатин* 100 мг/м 2 в/в каждые 3 нед.*

Карбоплатин*400 мг/м 2 в/в каждые 3 нед.

Препараты обладают сходной эффективностью;

Доцетаксел** 60–100 мг/м 2 в виде в/в одночасовой инфузии каждые 3 нед в виде 3-часовой в/в инфузии.

Паклитаксел** 135–215 мг/м 2 ;

Темозоломид** 150–200 мг/м 2 внутрь ежедневно в течение 5 дней каждые 28 дней.

Полихимиотерапия меланомы

Проводится 4–6 куров химиотерапии по одной из предложенных схем:

BCDT (схема Dartmouth)

Кармустин** 150 мг/м 2 в 1-й день каждые 6 нед;

Цисплатин** 25 мг/м 2 в 1–3-й дни каждые 3 нед;

Винбластин**2 мг/м 2 в 1–4-й дни каждые 3 нед;

Дакарбазин**800 мг/м 2 только в 1-й день каждые 3 нед.

CVD — схема, статистически дающая наибольшее количество объективных ответов в сравнении с другими схемами (исключая Dartmouth-режим). Известна эффективность режимов полихимиотерапии у взрослых больных: режима Dartmouth — порядка от 18 до 55%, схемы CVD — от 14 до 40%. Применение интерферонов при метастатическом процессе в монорежиме не обладает преимуществом в сравнении с указанной комбинацией. Иммунотерапия повышает эффективность полихимиотерапии (до 62%), при этом эффективность оценивается по частоте объективных ответов, влияние на выживаемость пациентов не доказано.

Иммунотерапия

Поскольку меланома кожи является иммуногенной опухолью, в 2000-х годах стали активно разрабатываться различные виды иммунотерапии. В настоящее время биологическим агентом выбора для адъювантной терапии меланомы у взрослых пациентов являетсяинтерферон α-2b**илиинтерферон α-2а**. Послеоперационная стратегия лечения больных с высоким риском прогрессирования меланомы (стадии IIB, IIC и III) включает лечение высокими дозамиинтерферона α-2b**, участие в клинических исследованиях (в том числе с применением вакцин) и динамическое наблюдение. Результаты лечения небольших групп детей с меланомой высокого риска стандартным режимом, применяемым у взрослых (интерферон α-2b** 20 млн МЕ/м 2 /сут внутривенно в 1–5-й дни х 4 нед с последующей поддерживающей фазой 10 млн МЕ/м 2 /сут п/к 3 дня в неделю на протяжении 48 нед), показали меньший, чем у взрослых, уровень токсичности при достижении ответа на лечение. При исследовании результатов терапии высокими дозами интерферона альфа у детей МК с III стадией и микрометастазами в лимфатических узлах 20-месячная общая выживаемость и безрецидивная выживаемость составили 90,9 и 74,1% соответственно. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты, требующие коррекции доз в фазе индукции и поддерживающей терапии, — нейтропения и повышение печёночных ферментов (трансаминаз). Приведённые данные говорят о том, что лечение пациентов детского возраста, страдающих МК, высокими дозами интерферона возможно, однако вследствие небольшого числа больных оценить в полном объёме эффективность данной терапии затруднительно.

Уровень убедительности рекомендаций A(уровень достоверности доказательств — 1a)

Комментарии:*Назначаются различные дозы, схемы и способы введенияинтреферонов α-2b**иинтерферонов а-2а**(от 3 до 50 млн МЕ/кв. м) в виде подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекций, назначаемых от 3 до 5 раз в неделю. Эффективность таких схем, по разным данным, составляет приблизительно 10–15%. У некоторых больных отмечается стабилизация в течение нескольких месяцев или более. Высокие дозы ИФН (20 млн МЕ/кв. м в виде в/в инфузий, используемые для адъювантной терапии) эффективны благодаря подавлению пролиферации опухолевых клеток, в то время как низкие дозы ИФН (менее 5 млн МЕ/кв. м подкожно) действуют в большей степени как иммуностимуляторы. Рекомендуемая начальная доза ИФН составляет 3 млн МЕ подкожно 3 раза в неделю.

Одним из направлений в современной системе профилактического лечения взрослых больных МК с неблагоприятным прогнозом является иммунотерапия рекомбинантным интерфероном (рИФ-α). Европейским медицинским агентством по изучению эффективности лекарственных средств было одобрено назначение малых доз рИФ-α-2а у взрослых больных в качестве профилактического лечения больных меланомой кожи II стадии. К наиболее часто встречаемым побочным эффектам терапии интерферонами относят гриппоподобные симптомы (лихорадка, озноб, миалгия, артралгия), усталость, депрессию, потерю аппетита и веса, миелосупрессию, тромбоцитопению, нарушение функции печени. Степень их выраженности зависит от дозы препарата. Рекомбинантные интерфероны остаются одними из наиболее широко изучаемых препаратов. Так, в конце 90-х годов ХХ века была разработана полусинтетическая форма рИФ-α-2b, дополнительно включающая молекулу полиэтиленгликоля. Новая технология PEG-модификации белков позволяет увеличить время циркуляции таких белков в кровяном русле, снижает их иммуногенность, уменьшает чувствительность к протеолизу.*

3.3 Лучевая терапия

Рекомендовано провести лучевую терапию пациенту детского возраста с меланомой только в следующих случаях:

с паллиативной целью (при метастазах в кости и головной мозг);

Уровень убедительности рекомендаций D(уровень достоверности доказательств — 5)

Комментарии:Меланома кожи отличается радиорезистентностью, для получения эффекта требуются высокие очаговые дозы, доходящие до 40 Гр и более, общие результаты лучевой терапии неудовлетворительные.

4. Реабилитация

К основным и наиболее важным принципам, способствующим увеличению эффективности восстановительной терапии пациентов, прошедших лечение меланомы, следует отнести:

Уровень убедительности рекомендаций B(уровень достоверности доказательств — 2a)

Комментарии:Реабилитация направлена на устранение косметических дефектов, возникших после хирургического удаления меланомы кожи и слизистых, а также на устранение нарушений лимфооттока (лимфостаз) после обширных лимфодиссекций. При длительном наблюдении за здоровьем бывших пациентов, излеченных от меланомы, должны принимать участие не только онкологи и дерматологи, но и генетики, психологи и другие специалисты.

5. Профилактика

В настоящее время принято различать первичную и вторичную профилактику злокачественных опухолей. Меланома кожи не является исключением из этого правила. Тщательный сбор данных анамнеза, анализ клинической картины и использование современного неинвазивного диагностического оборудования позволяют значительно повысить обнаружение МК и рака кожи на ранних стадиях.

5.1 Профилактика

Растущие в отдельных регионах РФ показатели заболеваемости и повсеместный высокий уровень смертности от меланомы среди детей и подростков объясняются отсутствием профилактики и выявлением заболевания на поздних стадиях опухолевого процесса. Факторы риска меланомы имеют чрезвычайно важное значение как для эффективной профилактики, так и для своевременного выявления и лечения опухоли на ранних стадиях заболевания, что прямо влияет на продолжительность жизни данной категории больных. Для динамического наблюдения следует формировать группы риска по развитию меланомы.

Первичная профилактика МК является комплексной и включает в себя следующие направления: онкогигиеническое, генетическое,иммунобиологическое и биохимическое. Исходя из известных факторов риска развития МК, онкогигиеническое направление должно быть нацелено на устранение или ограничение повреждающего воздействия на кожу УФ-лучей, ионизирующей радиации, электромагнитного излучения, а также химических канцерогенов. Генетическое направление следует использовать при выявлении и диспансеризации лиц с врождённой предрасположенностью к меланоме, включая больных с семейной меланомой, их родственников, а также с диспластическим невусным синдромом. Для перечисленных категорий лиц и их родственников целесообразно наблюдение в медико-генетических консультациях. Иммунологическое направление может оказаться полезным для выявления и лечения лиц с различными формами иммунодефицита, иммунодепрессии, в том числе лекарственной, у больных с пересаженными органами. Биохимическое направление первичной профилактики МК в основном находится в состоянии научной разработки.

Вторичная профилактика меланомы кожи заключается в своевременном выявлении и хирургическом удалении у здоровых людей предбластоматозных образований кожи. При меланозе Дюбрейля необходимость профилактического иссечения сомнений не вызывает.

Вопрос об удалении доброкачественных пигментных невусов является более сложным. Требуется выделение той группы невусов, которые должны подвергаться хирургическому удалению из-за высокого риска малигнизации. Сюда относятся невусы, которые из-за своей локализации подвергаются травматизации, диспластические невусы, а также большие и гигантские невусы. Подход к профилактическому удалению ДН должен быть дифференцированным. При отягощённом семейном анамнезе или излеченной ранее МК показано иссечение всех подозрительных на малигнизацию невусов. У остальных пациентов с ДН-синдромом допустимо наблюдение с периодическим использованием высокоразрешающей цветной фотографии. Профилактическое иссечение больших и гигантских пигментных невусов целесообразно выполнять как можно раньше из-за высокого риска их малигнизации. По возможности эти невусы должны быть удалены путём тотального одномоментного иссечения. Несоблюдение этого правила может увеличить риск их малигнизации. При иссечении пигментного невуса необходимо отступить не менее 1,0 см от его видимых границ и удалить подлежащую жировую клетчатку на глубину не менее 0,3 см. Выборобезболивания должен определяться величиной невуса. При линейном размере до 10 см допустима местная инфильтрационная анестезия окружающих тканей, но не самого невуса (!). Иссечение больших и гигантских невусов требует общего обезболивания. У детей метод обезболивания определяется размерами пигментного образования и возрастом пациента. Все удалённые невусы должны подвергаться плановому гистологическому исследованию. Скрининг является одной из организационных форм раннего выявления злокачественных опухолей при профилактическом обследовании населения. В отличие от обычных массовых (сплошных) профилактических обследований, в скрининговые программы включают только те контингенты населения, в которых риск искомого заболевания, в данном случае МК, выше, чем в общей популяции. Диагностические методы, используемые в скрининге, должны быть эффективными и дешёвыми, быстрыми и нетрудными в исполнении, безопасными и приемлемыми для обследования. Физикальный метод (осмотр, пальпация), который является основным в скрининге МК, полностью отвечает этим требованиям. В скрининговых программах наряду с физикальным врачебным обследованием можно с успехом использовать и метод самообследования. Установлено, что проведение скрининга оправдано в регионах с высокой заболеваемостью населения меланомой.

Основные трудности возникают при формировании популяции высокого риска.

Программа скрининга должна включать в себя следующие этапы:

проведение обследования врачами-онкологами в популяции риска не реже 2 раз в год.

Рекомендовано семейное генетическое консультирование при FAMMM-синдроме (синдром семейных множественных атипичных невусов и меланомы), пигментной ксеродерме, нейрокожном меланозе [28,29,30,33,34].

Уровень убедительности рекомендаций D(уровень достоверности доказательств — 5)

Стадирование опухолей по международной классификации TNM

В течение долгих лет для стадирования опухолей используют систему TNM. Формирование групп по данной системе ориентировано на прогноз заболевания, который преимущественно зависит от степени распространенности новообразования к моменту постановки диагноза. Первое издание Международной ТNМ-классификации датируется 1968 г. Сегодня приняты критерии, которые определены редакцией пятого издания (1997).

Действующая ТNМ-классификация включает в себя три категории:

Т (опухоль) – указывает на размер опухоли и в соответствии с критериями, принятыми для различных опухолей, может иметь значение от 1 до 4;

N (узел) – отражает состояние регионарных лимфатических узлов, может иметь значение от 1 до 3;

М (метастаз) – говорит о наличии или отсутствии отдаленных метастазов, может иметь значения М1 или М0 соответственно.

Например, опухоль без метастазов может обозначаться как Т1N0М0. Такое стадирование, хотя и применяется, не лишено недостатков, поэтому для различных опухолей предлагаются и другие варианты. Так, для меланомы кожи, наиболее важное значение имеет толщина опухоли по критерию Бреслоу (от Т1 до Т4); для опухолей мозга более, чем распространенность, важна степень злокачественности (high-grade или low-grade, т.е., высокая или низкая соответственно). Для некоторых опухолей выделяют нулевую стадию, при которой опухоль не вышла за пределы места своего возникновения, и не поразила соседние ткани (рак «in situ»). Как правило, на этой стадии рак излечим полностью: обычно путем хирургического удаления всей опухоли.

Классификация рака по стадиям и системе TNM

Для диагностики крайне важно оценить размер, тип, степень прорастания в окружающие органы и ткани, а также скорость роста злокачественной опухоли.

Классификация TNM позволяет определить стадию опухолевого процесса.

Клиническая классификация – применяется до начала лечения:

T — первичная опухоль

ТХ — первичная опухоль не может быть оценена;

T0 — данные о первичной опухоли отсутствуют;

Тis — опухоль in situ;

Т1 – Т4 — увеличение размеров и/или степени распространенности первичной опухоли.

N — регионарные лимфатические узлы

NХ — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;

N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;

N1 – N3 — увеличение степени вовлеченности регионарных лимфатических узлов.

М — отдаленные метастазы

М0 — нет отдаленных метастазов;

М1 — есть отдаленные метастазы.

Патологоанатомическая классификация – pTNM – применяется после хирургического лечения.

"Сторожевой" лимфатический узел

"Сторожевой" лимфатический узел — первый лимфатический узел, в который попадает оттекающая от первичной опухоли лимфа. Если в ткани этого узла есть опухолевые клетки, то они могут быть и в других лимфатических узлах. Если опухолевые клетки в "сторожевом" узле отсутствуют, то, вероятнее всего, их нет и в других лимфатических узлах.

Для оценки "сторожевого" лимфатического узла используют следующие обозначения:

pNX(sn) — "сторожевой" лимфатический узел не может быть оценен;

pN0(sn) — нет метастазов в "сторожевом" лимфатическом узле;

pN1(sn) — метастаз в "сторожевом" лимфатическом узле.

Гистологическая классификация (степень злокачественности опухолей)

GX — степень дифференцировки опухоли не может быть определена;

G1 — высокодифференцированная опухоль;

G2 — умеренно дифференцированная опухоль;

G3 — низкодифференцированная опухоль;

G4 — недифференцированная опухоль.

Низкая степень обозначает, что патогенные клетки на вид схожи с обычными клетками органа и растут медленно, имеют низкий шанс распространения. В опухолях высокой степени злокачественности клетки выглядят аномально, они быстро разрастаются и высока вероятность распространения.

Примечание: При некоторых условиях категории G3 и G4 могут быть объединены в виде G3-4, т.е. "низкодифференцированная – недифференцированная опухоль". В классификациях сарком костей и мягких тканей используют термины "высокая степень злокачественности" и "низкая степень злокачественности". Особые системы оценки степени злокачественности разработаны для опухолей молочной железы, тела матки, предстательной железы и печени.

Меланома кожи классификация по тнм и стадиям

Меланома – злокачественная опухоль кожи, развивающаяся из особых клеток – меланоцитов. Эти клетки производят пигмент меланин, который придает коже более темный цвет. Заболеваемость меланомой среди белого населения постоянно растет, и за последние 10 лет в США и ряде стран Европы удвоилась с 15 до 30 случаев на 100 000 населения. В России ежегодно регистрируются в среднем 8000 новых случаев.

Риск возникновения меланомы увеличивается в возрасте старше 30 лет, у детей опухоль встречается очень редко. Средний возраст больных при постановке диагноза – 40-50 лет. Чаще всего опухоль у женщин развивается на ногах, преимущественно на голени; у мужчин – на туловище, особенно на спине. У пожилых пациентов (65 лет и старше) довольно часто встречаются меланомы в области головы и шеи.

Факторы риска развития меланомы

Меланомы похожи на родинки. Родинки – это собирательное название для самых разных образований кожи, часть из которых состоит из пигментных клеток. Правильное название – невусы. Они обычно отсутствуют при рождении, начинают появляться у детей и подростков. Некоторые виды невусов способны перерождаться в меланому (малигнизация) и требуют врачебного контроля или удаления.

Прежде всего малигнизация свойственна диспластическим невусам. Они больше обычных родинок. В некоторых случаях на теле может быть много невусов. Часто такие образования встречаются в семье, у кровных родственников, в таких случаях вероятность возникновения невусов у других членов семьи увеличена, а значит – есть риск развития меланомы,

Другие виды невусов редко становятся злокачественными. Однако при множественных образованиях или при наличии родинок очень большого размера вероятность меланомы также повышена.

Если меланома была диагностирована в семье, риск развития опухоли у остальных кровных родственников увеличивается в несколько раз.

Меланомы чаще встречаются у людей со светлыми или рыжими волосами, голубыми глазами, веснушками и кожей белого цвета, склонной к солнечным ожогам.

Но опухоль может возникнуть у любого человека, независимо от цвета кожи, и располагаться в разных местах – на ладонях, стопах, под ногтями, а также в полости рта и во внутренних органах.

Применение препаратов, угнетающих иммунную систему, увеличивает вероятность меланомы на протяжении всей жизни. Такие лекарства назначают, например, при трансплантации органов, при аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит, системная красная волчанка).

Доказана связь между возникновением меланомы и избыточным воздействием ультрафиолетового облучения. Посещение солярия, длительного нахождение на солнце провоцирует образование рака кожи, в том числе меланомы.

Перенесенные в детстве или подростковом возрасте тяжелые солнечные ожоги значительно повышают вероятность меланомы на протяжении всей жизни.

Если в детском или подростковом возрасте были тяжелые солнечные ожоги, то риск возникновения меланомы повышен в течение всей жизни.

При пигментной ксеродерме вероятность развития меланомы увеличивается,

Неровные границы пигментного образования

Неравномерность окрашивания родинки

Возвышение родинки над поверхностью кожи

Диаметр родинки более 0. 6 см

Изменение внешнего вида существующих родинок или появление новых с перечисленными выше признаками – уже повод обратится к врачу. Нужно только учесть, что меланома может быть и непигментированным образованием, и что не все родинки человек может сам у себя увидеть и отследить их изменения.

Для меланомы также характерна блестящая поверхность опухоли с отсутствием кожного рисунка.

На более поздних стадиях возможно появление изъязвления, мокнущей поверхности, увеличение опухоли в размерах (так называемый вертикальный рост, когда образование начинает значительно возвышаться над кожей), изменение ее формы.

По мере развития меланома прорастает во все слои кожи, поражает лимфатические узлы, дает отдаленные метастазы в легкие, печень, головной мозг, кости скелета. Довольно часто образуются кожные метастазы – появление новых меланом на других участках кожи.

Вовлечение в процесс близлежащих (регионарных) лимфатических узлов возникает очень рано, практически в любой срок после появления первичной опухоли, сочетаясь с быстрым отдаленным метастазированием – распространением опухолевых клеток с током крови.

Приблизительно у 2-5% больных метастазы в лимфоузлы возникают из неустановленной первичной опухоли. Такой вариант отмечают: 1) у пациентов со светлой кожей, голубыми глазами, белокурыми или рыжими волосами; 2) после удаления родинки ( к примеру, в косметических целях) 3) когда на коже пациента имеются множественные невусы.

Из-за раннего метастазирования полное излечение пациента – сложная и не всегда выполнимая задача, особенно при выраженных стадиях заболевания. Именно поэтому так важна ранняя диагностика меланомы или ее предшественника – диспластического невуса.

В настоящее время выделяют 4 основные варианта опухоли:

1 – Поверхностно распространяющаяся меланома

2 – Меланома типа злокачественного лентиго

3 – Акрально-лентигиозная меланома

4 – Узловая меланома

На долю поверхностно-распространяющегося типа приходится 60-75% от всех опухолей. Меланома типа злокачественного лентиго охватывает от 5 до 15%, акрально-лентигинозная- мене 10% и около 15% приходится на узловой тип опухоли.

Все указанные виды могут развиваться на коже головы и шеи. Однако преимущественно на коже лица (щека, височная область) и шеи локализуется меланома типа злокачественного лентиго. В 2 раза чаще встречается у женщин и является наиболее благоприятной формой заболевания. В развитии меланомы этого типа наблюдается 2 фазы (радиальная и вертикальная). Фаза радиального роста является очень длительной- до 10-20 лет.

Кроме 4 основных, выделяют и более редкие варианты меланомы- десмопластический или нейротопный.

Всегда нужно помнить о разных вариантах клинических проявлений, лечения и прогноза редких форм меланомы какими являются увеальная меланома, акральная меланома, меланома слизистых, подногтевая меланома. Эти форм крайне сложные для диагностики окулистами, дерматологами, хирургами, микологами. Это приводит к поздней диагностике и сложностям в выборе методов лечения.

В настоящее время используют классификацию меланомы TNM.

Т – это характеристика первичной опухоли, ее размер, толщина и глубина прорастания в слои кожи, а также наличие изъязвления после полного ее удаления.

Поражение регионарных лимфоузлов – N и наличие отдаленных метастазов – М. Эти параметры оценивают по данным обследования пациента, включающего рентгенологические и лабораторные методы.

Решающее значение в диагностике, лечении и прогнозе имеет толщина опухоли.

При оценке внешнего вида родинки используют диагностическую тест-система ABCDE, по которой возможно заподозрить первичную меланому кожи.

А — asymmetry (ассиметрия образования)

В — borderline (неровность края)

С — colorvariegation (цвет: однотонное или многоцветное окрашивание пятна)

D— diameter (диаметр более 6 мм)

Е — elevation (возвышение над уровнем кожи)

В дополнение к клинической оценке пигментного новообразования используется дерматоскопия (эпилюминесцентная диагностика), которая позволяет увеличивать образование в 40-60 раз. Существуют определенные группы симптомов, с помощью которых врач отличает доброкачественное пигментное образование и меланома кожи. Данная методика активно внедрена и применяется для раннего выявления меланомы кожи.

Проводят цитологическое исследование мазка-отпечатка с поверхности опухоли. При подозрении на меланому кожи не следует проводить частичную биопсию, так как это может привести к ошибкам в измерении толщины опухоли и неверному определению стадии процесса. Изучение клеток образования и глубину поражения кожи проводят, исследуя ткани удаленной опухоли.

Первоначальный диагноз метастазов меланомы кожи может быть поставлен на основании результатов пункционной биопсии увеличенных лимфоузлов. В сомнительных случаях возникает необходимость получения дополнительного материала для анализа, что требует выполнения биопсии.

Метастазы выявляют, проводя дополнительные исследования:

  • рентгенографию грудной клетки и компьютерную томографию – для выявления метастазов в легкие, печень;
  • магнитно-резонансную томографию – для исследования головного и спинного мозга
  • позитронно-эмиссионную томографию – при подозрении на широкое распространение метастазов по всему организму
  • сцинтиграфию – для выявления метастазов в кости или печень

Основной метод – хирургический.Главной задачей хирурга является определение границ иссечения первичной опухоли, т.е. границ хирургического отступа. Величина его зависит от предполагаемой толщины первичной опухоли. Поскольку толщина опухоли определяется с помощью микроскопического исследования, на первом этапе необходима иссечение всей опухоли с минимальным отступом. Когда толщина установлена, проводят операцию с адекватным иссечением здоровой окружающей ткани.

При меланоме кожи лица важен и косметический результат проведенной операции. Поэтому возможно уменьшение отступа от наружной границы опухоли с морфологическим контролем полиции резекции. Для закрытия дефекта ткани после иссечения меланомы кожи головы и лица проводят пересадку кожи.

Сигнальный лимфатический узел. По современным данным исследование сторожевых лимфатических узлов при меланоме кожи рекомендуется пациентам, начиная со стадии IA(инвазия 0,76-1мм, без изъязвления). Данная методика является более эффективным инструментом в правильной оценке распространенности заболевания, чем неинвазивные методы (ультразвуковое исследование).

Радикальное удаление единичных отдаленных метастазов увеличивает продолжительность жизни отдельных пациентов

Послеоперационная терапия– это дополнительная мера, предназначенная для усиления радикализма операции у больных с высоким риском последующего метастазирования. Обычно в качестве кандидатов на этот вид терапии рассматриваются две категории больных: те, у кого удалены пораженные регионарные лимфоузлы, и те, у кого удалена первичная опухоль, имеющая толщину опухоли более 4 мм.

К сожалению, химиотерапия при запущенных формах меланомы недостаточно эффективна и какой-либо результат достигается не более чем в 20% случаев

В настоящее время используют различные режимы дозирования интерферона альфа-2. Применение некоторых вариантов вакцин является темой клинических исследований.

Меланома относится к опухолям, резистентным к лучевому воздействию. В тоже время определенный паллиативный эффект может быть достигнут при метастазах меланомы кожи в кости и головной мозг. Для купирования болевого синдрома при метастазах в кости, лучевая терапия может применяться совместно с высокими дозами нестероидных противовоспалительных препаратов.

В последние годы активно используются методы лучевой терапии (гамма-нож, кибер-нож) прицельно воздействующие на метастатические очаги в головном мозге.

Таргетная терапия. Иммунотерапия.

В последние годы произошел большой прорыв в лекарственной терапии меланом. Изучение определенных механизмов регуляции роста опухолевой клетки привели к открытию мутаций генов RAS и нарушение каскада Ras-Raf-MAPK. Синтезированные таргетные препараты Вемурафениб, Дабрафениб, Кобиметиниб и Треметиниб резко изменили прогноз больных с IY стадией меланомы и позволили получить 3-5летнюю выживаемость у пациентов ранее имеющих шансов на жизнь в течение 6-12 месяцев. Последующие фундаментальсные исследования позволили перенести в клинику другие, новые по механизму препараты. Речь идет о возможности изменения иммунитета больного меланомой путем изменения работы T лимфоцитов. Последние, после воздействия препаратов (Пембрализумаб, ипилимумаб, Нивлумаб,атезолизумаб) начинают правильно распознавать и уничтожать клетки меланомы. Высокая эффективность (60%) терапии позволит в ближайшем будущем использовать эти препараты в профилактическом режиме.

Регионарная гипертермическая изолированная перфузияявляется методом выбора при местнораспространенных процессах локализованных на конечностях (транзиторные метастазы, множественные поражение подкожной клетчатки и мягких тканей). Метод высокотехнологичен и исполним в крупных лечебных учреждениях сертифицированных на данный вид терапии.

Прогноз и профилактика

К сожалению, меланома кожи плохо излечивается, особенно при обнаружении на поздних стадиях.

Именно поэтому так важна профилактика этого заболевания.

Следует максимально избегать длительного нахождения на солнце, особенно людям со светлой кожей или с большим количеством родинок. Если полностью избежать длительного пребывания на открытом воздухе не удается, обязательно нужно использовать солнцезащитные средства, носить специальную одежду. Очень важно беречь от солнца детей и подростков.

Посещение соляриев не рекомендуется. ВОЗ относят все виды устройств для искусственного загара к потенциально канцерогенному оборудованию. Детям посещать солярии запрещено.

Другое направление профилактики – это контроль и проверка уже существующих пигментных образований. Любые подозрительные родинки следует показать онкологу. Их своевременное удаление предупреждает развитие меланомы

Глава 20 Меланома кожи (с43, с51.0, с60.9, с63.2)

Меланома кожи составляет 1–4% в общей структуре злокачественных новообразований человека. Следует отметить, что меланома кожи большой срамной губы, полового члена и мошонки встречается спорадически и на общую эпидемиологическую картину существенного влияния не оказывает.

За последние десять лет ежегодное число случаев заболевания меланомой кожи в Беларуси увеличилось в 1,5 раза: с 461случая в 2001 году до 676 — в 2010 году.

Из вновь заболевших этой патологией в 2010 году 235 случаев заболевания приходилось на мужчин и 441 – на женщин. У 231 больного (34,2%) установлена I стадия заболевания, у 329 (48,7%) – II, у 52 (7,7%) – III стадия, у 34 (5,0%) – IV стадия заболевания.

Грубый интенсивный показатель заболеваемости всего населения республики меланомой кожи составил 7,0 0 /0000, для мужчин – 5,2 0 /0000, для женщин – 8,6 0 /0000. Стандартизованные показатели заболеваемости – 4,6 0 /0000, 3,9 0 /0000, 5,2 0 /0000соответственно.

На конец года в онкологических учреждениях республики состояло на учете 5 050 больных меланомой кожи (1 441 мужчина и 3 609 женщин). Болезненность в целом по республике составила 52,2 0 /0000, 32,0 0 /0000– у мужчин и 70,0 0 /0000– у женщин.

В течение года умерло 239 больных (113 мужчин и 126 женщин). Грубый интенсивный показатель смертности составил для всего населения и у мужчин 2,5 0 /0000, 2,4 0 /0000– у женщин, а стандартизованный – 1,6 0 /0000для всего населения, 1,9 0 /0000– у мужчин, 1,4 0 /0000– у женщин.

Одногодичная летальность для всего населения была равна 11,1%, у мужчин – 15,7%, у женщин – 8,4%.

Соотношение смертности и заболеваемости меланомой кожи выглядело следующим образом: 0,35 – среди всего населения, 0,48 – у мужчин, 0,29– у женщин.

180. Гистологическая классификация(приведены наиболее часто встречающиеся гистологические типы).

Меланома in situ.

Злокачественная меланома без дополнительных уточнений (далее – БДУ).

Поверхностно распространяющаяся меланома.

Лентигино меланома, злокачественная.

Акральная лентигинозная меланома.

Голубой невус, злокачественный.

Злокачественная меланома в гигантском пигментном невусе.

Злокачественная меланома регрессирующая.

Злокачественная меланома в пограничном невусе.

Лентигинозная меланома слизистой оболочки.

Смешанная эпителиоидная и веретеноклеточная меланома.

181. Tnm классификация.

181.1. Т – первичная опухоль.

Степень распространения первичной опухоли классифицируется после иссечения (рТ).

pТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

pТ0 – первичная опухоль не определяется.

pТis – меланома in situ (I уровень инвазии по Clark) (атипичная меланоцитарная гиперплазия, тяжелая меланоцитарная дисплазия, неинвазивное злокачественное поражение).

Примечание. pTX включает срезанную или регрессировавшую меланому.

pТ1 – меланома толщиной 1 мм или менее.

pТ1а – уровень инвазии по Clark II или III без изъязвления.

pТ1b – уровень инвазии по Clark IV или V или с изъязвлением.

pТ2 – меланома толщиной более 1 мм , но не превышающая 2 мм.

pТ2а – без изъязвления.

pТ2b – с изъязвлением.

pТ3 – меланома толщиной более 2 мм, но не превышающая 4 мм.

pТ3а – без изъязвления.

pТ3b – с изъязвлением.

pТ4 – меланома толщиной более 4 мм.

pТ4а – без изъязвления.

pТ4b – с изъязвлением.

181.2. N – регионарные лимфатические узлы.

NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

N1 – метастаз только в 1 лимфатическом узле.

N1а – клинически не выявляемый (микроскопический) метастаз.

N1b – клинически явный (макроскопический) метастаз.

N2 – метастазы только в 2-3 регионарных лимфатических узлах или транзитные метастаз (ы) или саттелит (ы).

N2а – клинически не выявляемые (микроскопический) метастазы.

N2b – клинически явные (макроскопический) метастазы.

N2с – сателлит(ы) или транзитные метастазы без метастазов в регионарных лимфатических узлах.

N3 – метастазы в 4-х и более регионарных узлах, или конгломерат метастатически пораженных регионарных лимфатических узлов, или транзитные метастазы или сателлит(ы) с метастазами в регионарном лимфатическом узле (узлах).

Примечание. К сателлитам относятся опухолевые гнезда или узлы (макро-или микроскопические) в пределах 2 см от первичной опухоли. Транзитные метастазы располагаются в коже или подкожной клетчатке на расстоянии более 2 см от первичной опухоли, но не далее уровня регионарных лимфатических узлов.

181.3. М – отдаленные метастазы.

МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 – нет признаков отдаленных метастазов.

М1а – метастазы в коже, подкожной клетчатке или в отдаленных лимфатических узлах.

М1b – метастазы в легком.

М1с – метастазы в других висцеральных органах или отдаленные метастазы любых локализаций в сочетании с повышенным уровнем лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови.

181.4. рN – регионарные лимфатические узлы.

рN-категории соответствуют N-категориям.

РN0 – гистологическое исследование обычно включает 6 и более регионарных лимфатических узлов. Если лимфатические узлы не поражены, а их количество меньше 6, это классифицируется как pN0. Если N-категория устанавливается на основании данных биопсии сторожевого лимфатического узла без подмышечной лимфодиссекции, это классифицируется как pN0(sn). При одиночном метастазе, который был установлен путем биопсии сторожевого узла, указывается pN1(sn).

181.5. рM – отдаленные метастазы

рM-категории соответствуют M-категориям.

181.6. Резюме (таблица 60).

1 мм, уровень инвазии II или III, без изъязвления

1 мм, уровень инвазии IV или V, или изъязвление

dr.Mirokov

Комментарий читателя: