Меланома кожи: клинико-морфологический анализ состояния диагностики

Вопросы онкологии, 2012, № 2 (58)

Авторы: Г. И. Гафтон, Ю. В. Семилетова, В. В. Анисимов, Д. Е. Мацко, В. Г. Лемехов, В. В. Егоренков, В. А. Кочнев, В. Г. Петров, В. В. Щукин, И. Г. Гафтон, И. Ю. Малых

ФГБУ НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Минздравсоцразвития РФ, Санкт-Петербург

Проблема меланомы кожи по-прежнему остаётся актуальной, поскольку в большинстве регионов мира наблюдается устойчивый рост показателей заболеваемости и смертности населения от этой опухоли [3,5,6].

В настоящее время становится ясным, что значительно улучшить результаты лечения можно двумя способами. Один из них заключается в разработке и внедрении в клинику новых дорогостоящих методов лечения пациентов. Второй — должен быть направлен на улучшение показателей ранней диагностики первичной меланомы кожи [1].

Целью нашей работы послужило определение состояния диагностики первичной меланомы кожи в Санкт-Петербурге.

Материалы и методика

Материалом для настоящего исследования послужили ретроспективные клинико-морфологические данные о 838 больных с гистологически верифицированной первичной меланомой кожи pT1-N0M0, радикально оперированных в клинике НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова с 1985 по 2003 г. Подавляющее число больных проживали в Санкт- Петербурге и Ленинградской области. Все больные прослежены в различные сроки от 1 мес до 25 лет. Отдаленные показатели выживаемости удалось собрать по всем 838 пациентам. У 374 (44,6%) больных в различные сроки наблюдения появились рецидивы заболевания. Микропрепараты первичной опухоли были подвергнуты пересмотру с обязательным определением унифицированных морфологических критериев меланомы кожи в соответствии с современной гистологической классификацией, включенной в 7-е издание TNM классификации 2011 г. [4, 7, 9, 10]. Для точного определения толщины первичных меланом кожи на их строго вертикальных микротомных срезах была использована новая компьютерная морфометрическая программа IMAGE Tool for Windows version 3.00 (UTHSCSA, USA). Данная программа позволяет измерить толщину опухоли с точностью до 0,001 мм. В отдельных наблюдениях из-за артифициальных изменений в препаратах определение толщины меланомы кожи по Бреслоу, уровня инвазии по Кларку и изъязвления эпидермиса над первичной опухолью определить не удалось. В связи с этим, общее количество наблюдений в таблицах может варьировать.

Результаты и обсуждение

1. Толщина первичной опухоли по Бреслоу (табл. 1).

Табл. 1 показывает, что 524 (68,0%) больных имели толщину опухоли более 2,1 мм; 389 (50,5%) — более 3,1мм, 363 (47,1%) больных имели толщину меланомы кожи более 4,1 мм. Среднее значение толщины первичной меланомы кожи по Бреслоу составило у мужчин 5,5 мм, у женщин 5,3 мм. Очевидно, такие высокие показатели толщины первичных меланом кожи и определяют неудовлетворительные результаты лечения пациентов [2].

Распределение больных с меланомой кожи по толщине первичной опухоли по Бреслоу

Толщина первичной опухоли по Бреслоу, ммИтого
До 11,1-2,02,1-3,03,1-4,04,1-5,05,1-10,0Более 10,0
91 (11,8%)156 (20,2%)135 (17,5%)26 (3,4%)151 (19,6%)161 (20,9%)51 (6,6%)771 (100,0%)

2. Уровень инвазии по Кларку.Среди общей популяции чаще встречались первичные меланомы кожи, прораставшие в глубокие слои дермы, что соответствовало III (36,4%) и IV (46,7%) и V (11,5%) уровням инвазии по Кларку, что в сумме составило 94,6% (табл. 2). Несомненно, полученные результаты свидетельствуют о крайне низком уровне диагностики первичных меланом кожи.

Распределение больных с меланомой кожи по глубине инвазии первичной опухоли по Кларку

Глубина инвазии опухоли по КларкуИтого
I уровеньII уровеньIII уровеньIV уровеньV уровень
9(1,1%)36 (4,3%)303 (36,4%)389 (46,7)96(11,5%)833 (100%)

3. Изъязвление эпидермиса над первичной опухолью.Этот признак отражает большую биологическую агрессивность опухоли [1, 8]. У 22,9% больных имело место изъязвление, что явно не свидетельствует в пользу ранней диагностики заболевания (табл. 3). Последний вывод уместно подтверждается данными изложенными в нижеприведенных табл. 4 и 5.

Распределение больных с меланомой кожи по наличию или отсутствию изъязвления эпидермиса

Изъязвление имело местоИзъязвление отсутствовалоИтого
192 (22,9%)646 (77,1%)838 (100,0%)

Распределение больных с меланомой кожи по критерию «Т» из системы TNM (7-е издание, 2011 г.)

Т1аТ1ЬТ2аТ2ЬТЗаТЗЬТ4аТ4ЬИтого
83(10,8%)21 (2,7%)119 (15,5%)25 (3,3%)190 (24,7%)58 (7,6%)180 (23,4%)92(12,0%)768 (100,0%)

Распределение больных с меланомой кожи по стадиям в соответствии с классификацией AJSC (7-е издание 2011 г.)

IAIBIIAIIBIIСИтого
83 (10,8%)140 (18,2%)215 (28,0%)238 (31,0%)92 (12,0%)768 (100,0%)

Чаще всего критерий «Т» соответствовал ТЗа — у 190 (24,7%) больных и Т4а — у 180 (23,4%) больных, что в сумме составило 370 (48,2%) наблюдений. Соответственно чаще всего заболевание диагностировалось во IIA и IIB стадиях (в 28,0% и 31,0% случаев соответственно), что в сумме составило 59,0% (табл. 4 и 5).

4. Клеточный тип.Достоверно чаще (р

Классификация меланом по Кларку

Прочитайте:

  1. CЕАР-классификация.
  2. I. Классификация и определения
  3. I. Определение, классификация, этиология и
  4. II. Клинико-морфологическая классификация острого панкреатита.
  5. II. Этиология и классификация
  6. IV. Классификация переломов костей конечностей.
  7. Plathelmintes. Тип Плоские черви. Классификация. Характерные черты организации. Медицинское значение.
  8. TNM классификация рака слюнных желез (коды МКБ-0-С07, С08)
  9. TNM клиническая классификация
  10. TNM клиническая классификация (коды МКБ-0-С11.0.1, С11.2, С11.3).

I уровень инвазии – меланома in situ, атипичная меланотическая гиперплазия, выраженная меланотическая дисплазия, но злокачественное инвазивное поражение отсутствует.

ІІ уровень инвазии – до 0,75мм, распространяется до папиллярного слоя кожи.

ІІІ уровень инвазии – опухоль толщиной 1,5мм, инфильтрирует папиллярно-ретикулярный слой кожи.

IV уровень инвазии – опухоль толщиной 1,51 – 4мм, инфильтрирует ретикулярный слой кожи.

V уровень инвазии – опухоль толщиной более 4мм, инфильтрирует подкожную жировую клетчатку, есть сателлиты вокруг первичной опухоли на расстоянии до 2 см.

N – регионарные лимфатические узлы:

N1 – метастазы в один лимфатический узел: а) микрометастаз 1; b) макрометастаз 2.

N2 – метастазы в 2-3 лимфоузла а) микрометастаз 1; b) макрометастаз 2; c) транзитный метастаз(ы)/ сателлит(ы) без метастатических лимфоузлов.

N3 – 4 и больше метастатических лимфоузлов, конгломерат лимфоузлов, транзитный метастаз(ы) или/ сателлит(ы) с метастатическим лимфоузлом (узлами).

M – отдаленные метастазы:

M1а – есть отдаленные кожные, подкожные метастазы в лимфатические лимфоузлы;

M1b – метастаз в легкие;

M1с – другие висцеральные или любые отдаленные метастазы.[1]

– микрометастазы диагностируются после сторожевой или выборочной лимфоденэктомии.

– макрометастазы – это клинически обнаруженные метастазы в лимфатические узлы, которые подтверждены терапевтической лифоденэктомией или экстракапсулярным распространением метастазов в лимфатические узлы.

Группирование по стадиям

Клинические стадии TNMМорфологические стадии pTNM
TisN0M0TisN0M0
IAT1aN0M0T1aN0M0
IBT1bN0M0T1bN0M0
T2aN0M0T2aN0M0
IIAT2bN0M0T2bN0M0
T3aN0M0T3aN0M0
IIBT3bN0M0T3bN0M0
T4aN0M0T4aN0M0
IICT4bN0M0T4bN0M0
IIIЛюбое ТN1M0
N2M0
N3M0
IIIAT1-4aN1aM0
T1-4aN2aM0
IIIBT1-4bN1aM0
T1-4bN2aM0
T1-4aN1bM0
T1-4aN2bM0
T1-4a/bN2cM0
IIICT1-4bN1bM0
T1-4bN2bM0
Любое ТN3M0
IVЛюбое ТЛюбое NЛюбое М1Любое ТЛюбое NЛюбое М1

Клиническая картина. Меланомой чаще болеют женщины. На мужчин приходится 35-45% заболеваний. Наблюдается меланома преимущественно у лиц возрастом 30-60 лет, клиническая картина ее чрезвычайно разнообразная, что часто вызывает осложнения во время постановки правильного диагноза.

Основными признаками малигнизации невусов считают:

1) исчезновение кожного рисунка на поверхности невуса;

2) появление блестящей, глянцевой поверхности;

3) появление асимметрии или нечетких контуров (фестончастости) краев невуса, изменение его формы;

4) горизонтальный рост невуса;

5) появление субъективного ощущения жара, зуда и боли в участке невуса;

6) появление единичных узелков (сателлитов) вокруг невуса;

7) появление единичных узелков на поверхности невуса без увеличения его самого;

8) шершавость поверхности невуса с образованием сухих «корочек»;

9) отсутствие или выпадение волос на поверхности невуса;

10) частичное (неравномерное) или полное изменение окраски невуса-меланомы – появление участков так называемой связанной депигментации;

11) вертикальный рост невуса-меланомы над прилегающими тканями;

12) изменение консистенции невуса-меланомы, а именно его размягчение, которое определяют пальпаторно;

13) изъязвление эпидермиса над невусом-меланомой;

14) появление воспаления и темного венчика вокруг его основания;

15) мокнущая поверхность невуса-меланомы;

16) кровоточивость невуса-меланомы.

Существует несколько клинико-анатомических форм меланом.

Первая форма меланомы – поверхностная меланома с горизонтальным ростом. Клинически она представляет собой очерченное образование, которое поднимается над поверхностью кожи, коричневого цвета. Атипичные клетки локализуются в верхних слоях дермы, распространяясь в латеральном направлении. Прогноз благоприятен.

Вторая форма – узловая (нодозная, нодулярная) встречается в 15% случаев. Опухоль имеет форму плоского узла, синего цвета, который возвышается над поверхностью кожи, иногда имеет вид полипа на ножке, без определенной локализации, чаще встречается у лиц преклонного возраста. Опухолевые клетки распространяются вертикально с быстрой инвазией дермы. Узловая форма меланомы более злокачественна, чем меланома с горизонтальным ростом. Прогноз благоприятен.

Третья – акролентигоподобная и слизистая меланома (10% всех меланом) встречается у лиц старшего возраста. Опухоль с неравномерными краями, черного цвета, может быть безпигментной. Растет медленно в радиальном направлении, чаще в верхних слоях дермы (на ладонях, подошвах). Прогноз зависит от степени инфильтративного роста опухоли.

Четвертая форма – злокачественное лентиго (меланотические “веснушки”) – форма, которая встречается очень редко. Развивается на седьмом десятке жизни. Узелки в виде пятен от желто-коричневого до черного цвета, диаметр их 1,5-3 мм, формируются в плоских “веснушках”. Рост опухоли медленный, в радиальном направлении в верхних слоях дермы. Прогноз благоприятен.

Диагностика меланомы сложна в связи с полиморфной клиникой, но основным методом остается клинический: изучение анамнеза, предыдущих изменений кожи, внешнего вида опухоли, состояния регионарного лимфатического аппарата. Кроме того, проводят дерматоскопию, термографию опухоли и цитологическое исследования мазков – отпечатков. Другие виды биопсии не рекомендуются. Ценным дополнительным исследованием является радиоизотопное сканирование с помощью радиоактивного Р 32 . Критерием злокачественности для меланомы является трехкратное повышение (300%) накопления фосфора над опухолью на протяжении 72 часов. Метод позволяет определить лимфогенные и гематогенные метастазы опухоли. Для исключения метастазов в регионарные лимфатические узлы проводят ультразвуковое исследование последних и тонкоигольную касательную биопсию регионарного лимфоузла. Диагностическую пункцию пигментной опухоли максимально приближают к последующей лечебной процедуре (облучению, операции). Проводят рентгенологическую и сонографическую диагностику органов грудной и брюшной полостей, с целью выявления отдаленных метастазов.

Дифференциальную диагностику следует проводить с юношеской меланомой (невус Спитц), голубым невусом, гало-невусом, диспластическими невусами, кавернозными тромбированными гемангиомами, доброкачественными опухолями кожи, злокачественными опухолями кожи, подногтевыми и подэпидермальными гематомами, онихомикозом, твердым шанкром и метастазами опухолей другого гистогенеза в кожу.

В лечениимеланомы кожи преимущество отдают хирургическому методу. Основными требованиями к хирургическому лечению является:

1. Разрез кожи следует проводить на расстоянии 3-5см от границы опухоли, наибольший участок отступать в направлении регионарного лимфооттока.

2. Удалять опухоль в одном блоке с кожей, подкожной жировой клетчаткой и фасцией.

3. Операцию обязательно проводить под общим обезболиванием.

4. При наименьшем сомнении относительно метастазов в регионарных лимфоузлах одномоментно следует проводить регионарную лимфаденэктомию.

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1263 | Нарушение авторских прав

Меланома по кларку 2 по бреслоу 1

Меланома — описание, симптомы (признаки), лечение.

Краткое описание

Меланомасоставляет 1% онкологических заболеваний. В основном, меланомы развиваются de novo, однако около 15% возникает из существующих пигментированных (меланомоопасных) невусов. К ним относят: невус Ито, невус Ота, синий невус, пограничный невус, меланоз Дюбрея.Частота. Заболеваемость: 4,5 на 100 000 населения в 2001 г. Заболеваемость меланомой быстро растёт в течение последних нескольких десятилетий и составляет 2,5 10% от всех вновь выявляемых опухолей кожи. Меланомой страдают чаще всего лица в возрасте 30–50 лет.Факторы риска: инсоляция и наследственная отягощённость.Генетические аспекты. Отягощённость: • 155601, CDKN2A, MTS1, P16, MLM, CMM2, 600160, 9p21; • CDK4, 123829, 12q14; • D2S448, MG50, 600134, 2p25.3; • Меланома кожи злокачественная, CMM, MLM, DNS, 155600, 1p36.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина. Меланома — опухоль, состоящая из клеток, вырабатывающих пигмент меланин, поэтому она в большинстве случаев имеет тёмную окраску • В 20–30% случаев локализация меланом — голова и шея, однако она может возникнуть на любом участке кожи, включая ладонь и подошву, ногтевое ложе. Частая локализация опухоли у мужчин — спина, грудная клетка и верхние конечности, у женщин — грудь, нижние конечности (места частой травматизации — зона ремешков обуви, лямок бюстгальтера). Изредка меланома возникает на слизистых оболочках ротовой полости, носоглотки, влагалища, анального канала, пищевода, бронхов и билиарного тракта. Примерно у 1/3 больных с диссеминированным процессом не удаётся определить первичный очаг, несмотря на тщательное клиническое обследование • Заподозрить меланому можно при изменении цвета, размера или формы невуса • Пёстрое (красным, розовым, голубым цветом) окрашивание коричневого пигментного невуса или обесцвечивание, изъязвление — весьма подозрительно на развитие меланомы •Множественные первичные опухоли могут возникнуть синхронно или метахронно, поэтому бывает трудно отличить первичную опухоль от эпидермотропных метастазов • Злокачественная меланома часто и широко метастазирует. Обычный тип метастазирования — появление внутрикожных и подкожных «сателлитов» по ходу лимфатических сосудов, множественное поражение отдалённых органов и тканей (особенно печень, кости, лёгкие и головной мозг).

Классификация(критерии — гистологический вариант и распространённость опухоли) • Поверхностная меланома (70% всех меланом). Чаще располагается на спине и голенях. Средний возраст больных — 50 лет. Опухоль с неровными краями, окраска варьирует. Атипичные клетки локализуются в верхних слоях дермы, распространяясь в латеральном направлении. Прогноз, как правило, благоприятный • Узловатая меланома (15%). Опухоль синего цвета, без определённой локализации, встречается в пожилом возрасте. Опухолевые клетки распространяются вертикально с быстрой инвазией дермы. Прогноз неблагоприятный • Акролентиговидная и слизистая меланомы (10%). Опухоль с неровными краями, чёрного цвета, может быть беспигментной. Растёт медленно в радиальном направлении, обычно в верхних слоях дермы (на ладонях, подошвах). Прогноз зависит от степени инфильтрирующего роста опухоли • Злокачественное лентиго (меланотические веснушки) — самая редкая форма. Развивается в 60–70 лет. Узелки в виде пятен от жёлто — коричневого до почти чёрного цвета, диаметром 1,5–3 мм, формируются в гладких веснушках. Рост опухоли медленный, в радиальном направлении в верхних слоях дермы.Прогнозблагоприятный.

Стадии• Размер опухоли как критерий прогноза, в отличие от всех других опухолей, неприемлем для меланомы. Значение имеет толщина первичной опухоли. Исходя из этого, определение категории Т возможно только гистологически (pT), т. е. необходимо иссечение опухоли, при этом нельзя применять соскобы и пункционные биопсии (при подозрении на меланому) • Гистологически определение стадии основано на микроскопическом измерении толщины опухоли по двум системам: •• Абсолютная толщина опухоли (по Бреслоу) •• Глубина инвазии (по отношению к структурам кожи) по Кларку • При различных значениях по разным системам, используют наибольшую категорию Т в любой из них.

• Уровни инвазии меланомы по Кларку •• I — опухолевый рост в пределах эпидермиса •• II — опухоль проникает в сосочковый слой дермы •• III — опухоль в пределах сосочкового слоя дермы, не проникает в сетчатый слой дермы •• IV — опухоль проникает в сетчатый слой дермы •• V — инвазия подкожной клетчатки • Толщина первичного очага по Бреслоу — метод определения степени злокачественности опухоли: измерение глубины инвазии в мм •• Низкий риск метастазирования — опухоли I, II, III уровней по Кларку и глубиной инвазии менее 0,76 мм •• Высокий риск метастазирования — опухоли IV, V уровней по Кларку и глубиной инвазии более 1,5 мм.

• TNM — классификация (применяют только для меланомы кожи, см. также Опухоль, стадии) •• pTis — меланома in situ — атипичная гиперплазия меланоцитов, выраженная дисплазия меланоцитов (I уровень инвазии по Кларку) •• pТ1 — опухоль толщиной до 0,75 мм, распространяющаяся до сосочкового слоя (II уровень инвазии по Кларку) •• pТ2 — опухоль толщиной более 0,75 мм, но менее 1,5 мм и/или инфильтрирует сосочковый слой (III уровень инвазии по Кларку) •• pТ3 — опухоль толщиной более 1,5 мм, но менее 4 мм и/или инфильтрирует сетчатый слой (IV уровень инвазии по Кларку) •• Т3a — опухоль толщиной до 3,0 мм •• Т3b — опухоль толщиной до 4,0 мм •• Т4 — опухоль при наличии следующих признаков: толщина опухоли более 4 мм или опухоль инфильтрирует подкожную клетчатку (V уровень инвазии по Кларку) — Т4a •• имеются «сателлиты» в пределах 2 см от первичной опухоли — Т4b •• N1 — метастазы до 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов •• N2 — метастазы более 3 см в наибольшем измерении в любом из регионарных лимфатических узлов и/или транзиторные метастазы.

• Группировка по стадиям • Стадия 0: TisN0M0 • Стадия I: T1–2N0M0 • Стадия II: T3N0M0 • Стадия III •• T1–4N1–2M0 •• T4N0M0 • Стадия IV: T1–4N0–2M1.

• Ведущий метод лечения — хирургический. При установленном диагнозе выполняют широкое иссечение тканей, отступив от края опухоли на 3–3,5 см (на коже лица не менее 1,5 см). Возможно выполнение лазерной или криодеструкции •• Для меланом in situ приемлемо иссечение здоровой кожи на расстоянии 0,5–1,0 см от края опухоли •• Для опухолей менее 0,75 мм в толщину достаточно иссечь 1–2 см здоровой кожи по периферии опухоли •• Для опухолей более 0,75 мм в толщину показано иссечение 3 см здоровой кожи.

• Лимфаденэктомия •• Лимфаденэктомию выполняют только при наличии клинических признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов •• Профилактическая и/или диагностическое удаление клинически непораженных лимфатических узлов показано только в следующих случаях ••• Расположение опухоли над группой лимфатических узлов при V уровне инвазии ••• Глубина инвазии более 0,75 мм при опухолях III–V уровней •• В последнее время широко стали использовать методику исследования «сторожевого узла» для уточнения показаний к лимфаденэктомии.

• При генерализации процесса проводят химиотерапию (дакарбазин, препараты платины). Часто используют эндолимфатическое введение препаратов в соответствующую конечность (при меланоме кожи конечностей). Регионарная гипертермическая перфузия • Иммунотерапия эффективна при лечении кожных метастазов • Лучевая терапия — паллиативное лечение метастазов в головном мозге и костях.

• С адъювантной целью химиотерапию проводят редко, в основном при неблагоприятном прогнозе, чаще предпочтение отдают иммунотерапии.

Прогноз.Меланома наименее предсказуемый вид из злокачественных опухолей • «Толстые» (>1,5 мм) опухоли и/или поражение лимфатических узлов — фактор, предполагающий возникновение отдалённых метастазов. Однако некоторые «тонкие» ( Меланома 4 степени опасна для вашей жизни!

Здравствуйте, уважаемые читатели! В данной статье описана меланома 4 степени, а именно особенности ее развития, прогноз выживаемости и методы лечения.

Меланомой называется определенная разновидность злокачественных опухолей кожи. Она характеризуется стремительным ростом вглубь тканей. Зачастую меланома появляется из уже существующего невуса — родинки или родимого пятна.

В некоторых случаях опухоль, напоминающее внешне родинку, может возникнуть на чистом участке кожи, и тогда она считается особенно опасной.

При оценке опухоли имеет значение глубина прорастания в кожный покров. Глубину определяют по классификации Кларка, в которой имеется 5 степеней.

Степени меланомы по Кларку

По классификации Кларка, определяющей глубину инвазии опухоли, меланома имеет 5 степеней:

    первая — рак располагается в верхнем слое эпителия, не проникает через базальную мембрану; вторая — опухоль проходит через базальную мембрану и доходит до сосочковой прослойки; третья — рак проходит сосочковую прослойку и доходит до ретикулярного слоя; четвертая — опухоль проходит ретикулярный слой и практически доходит до подкожных тканей; пятая — рак проходит всю кожу полностью и захватывает подкожные ткани.

Следовательно, самой опасной является пятая степень. Четвертая достаточно сильно приближена к ней.

Кроме таких различий, у рака кожи имеются стадии, которые определил Бреслоу, предложивший оценивать глубину проникновения по толщине удаленной опухоли.

Обе методики диагностирования объединили в Классификацию Рака AJCCS (при этом предпочтение отдали классификации Бреслоу):

    первая стадия A — толщина новообразования менее 1 мм, степень проникновения зачастую вторая, метастазы отсутствуют; первая стадия B — толщина опухоли до 2 мм, уровень по Кларку — третья, метастазы отсутствуют; вторая стадия A — толщина опухоли до 4 мм, уровень инвазии по Кларку 3-4, метастазы отсутствуют; вторая стадия B — толщина более 4 мм, уровень по Кларку 4-5; третья стадия — метастазы в региональные лимфоузлы или вместо них сателлиты — скопления раковых клеток на определенном расстоянии от опухоли; четвертая стадия — отдаленные метастазы.

На вопрос: сколько живут люди с кожной онкологией, можно ответить только после тщательного обследования. Продолжительность жизни зависит от многих факторов, в том числе степени и стадии рака.

Интересно ли вам, какой прогноз составили медики, изучавшие меланому? Тогда внимательно прочтите следующий пункт статьи.

Прогноз жизни с опухолью 4 степени

Уровень глубины инвазии (прорастания) влияет на прогноз выживаемости 10 лет спустя после удаления меланомы следующим образом:

    первая степень по Кларку — близко к 100%; вторая — 90%; третья — 70-80% (если лечение проводилось своевременно и успешно); четвертая — 60-40%; пятая — 15-20%.

Проценты выживаемости на протяжении 10 лет после лечения могут меняться в зависимости от стадии AJCCS: первая — до 90%; вторая — 70%; третья — 20-40%; четвертая — летальная.

Немаловажное значение для прогноза выживаемости имеет и месторасположение опухоли: опухоль на шее и голове — сравнительно благоприятный прогноз; на туловище — неблагоприятный; на конечностях — сомнительный.

Как лечится опухоль 4 степени инвазии

Обязательной мерой лечения является хирургическое удаление. При удалении ракового дефекта захватывается небольшой участок здоровой ткани вокруг нее (1 см приблизительно).

В некоторых случаях, в частности при запущенной 4 степени, показано радикальное вмешательство с иссечением подкожной жировой клетчатки.

Дефект, возникший в результате операции, закрывают косметическим швом, после чего его сложно заметить.

Иногда приходится использовать различные виды пластического замещения недостающей ткани (если ранение большое или глубокое).

Рак 4 степени может начинать давать метастазы в региональные (ближайшие) лимфатические узлы. Поэтому в целях профилактики эти узлы тоже удаляются. Сторожевой узел (самый близкий) подлежит биопсии — детальному изучению.

Если в нем обнаруживаются раковые клетки, то болеющему назначаются дополнительные лечебные мероприятия в виде химиотерапии (местной или общей).

Многие предпочитают дополнительно лечить кожный рак средствами из народной медицины. Традиционная медицина эффективность данных средств оспаривает. Однако отзывы болеющих заставляют верить в то, что традиционная медицина ошибается.

Народное лечение — рецепты против меланомы

Предлагаю ознакомиться с самыми популярными методиками народного лечения кожной онкологии, примеры которой вы видите на фото. Зачастую приверженцы нетрадиционной медицины используют против меланомы травы и травяные сборы:

Подорожник используется в свежем виде. Собирать его рекомендуется подальше от дорог и крупных городов. Кашицу из подорожника накладывают на опухоль, что якобы замедляет ее рост вглубь.

В компресс можно добавить измельченный тысячелетник, что должно усилить его эффективность.

Золотой ус — неприхотливое комнатное растение, считается отличным средством против меланомы. Сок этого растения прикладывают к опухоли в виде компресса. С компрессом рекомендуется ходить постоянно, а менять его следует раз в сутки.

Березовая кора в сочетании с травами: крапивой, кориандром, корнями дягиля и иссопом. Травяную смесь рекомендуют залить стаканом кипятка и настоять в течение часа. Настой принимается перорально в объеме 3 полных стакана в сутки.

Параллельно на меланому следует накладывать березовый компресс — размоченную в теплой воде бересту. В ее составе содержатся определенные кислоты, подавляющие рост раковых клеток и предупреждающие метастазы.

На этом я завершаю статью о меланоме 4 степени. Надеюсь, в ней вы нашли ответы на все свои вопросы. Прочитанной информацией можете поделиться с друзьями и знакомыми в социальных сетях. Если хотите отслеживать новые статьи, то подпишитесь на обновления сайта. Всего вам доброго!

Автор статьи: Елена Смирнова (врач-дерматолог)

Узловая, или нодулярная меланома

Диагностика

На первом этапе проводится дифференциальная диагностика, цель которой – выявить отличия узловой меланомы от других новообразований. Самая ранняя диагностика – дерматоскопия.

Она может проводиться как с помощью обычной лупы, так и с применением дерматоскопа или эпилюминисцентного микроскопа, который делает прозрачным верхний слой эпидермиса.

Дерматоскопия позволяет с высокой вероятностью определить степень опасности онкологических процессов. В современных клиниках, оборудованных новейшими аппаратными системами диагностики, проводится компьютерная дерматоскопия, которая повышает уровень раннего выявления узелковых меланом в несколько раз.

Проводится также анализ крови, призванный выявить наличие онкомаркеров – специфических белковых молекул, являющихся продуктами жизнедеятельности новообразования. Применяют радиоизотопный анализ – сцинтиграфию для обнаружения метастазов в лимфатических узлах.

Окончательный диагноз позволяет сделать только гистологическое исследование, которое проводится после полного удаления меланомы и прилегающих здоровых тканей. Биопсия перед операцией при узелковой меланоме чаще всего противопоказана, так как эта процедура может спровоцировать распространение раковых клеток по кровеносной и лимфатической системам.

Для обнаружения метастазов применяют:

  • рентгенографию; компьютерную и магнитно-резонансную томографию; ультразвуковое исследование.

Видео: Диагностика родинок и рака кожи

Основным методом терапии узловой меланомы остаётся хирургическое вмешательство.

В зарубежных клиниках наряду с операциями применяются также инновационные методы лечения – криодеструкция меланом посредством воздействия низких температур, лазерная хирургия. Однако эти методы эффективны лишь на самой первой стадии развития заболевания, а на этом этапе узловая меланома диагностируется не так часто.

Хирургическое вмешательство производится с помощью иссечения новообразования с захватом близлежащих тканей вплоть до мышечных. Ширина лоскута, который подвергается иссечению, зависит от степени проникновения опухоли в вертикальные слои кожи.

Если толщина опухоли менее миллиметра, то нужно отступать от краёв новообразования на 1 см. Узловые меланомы толщиной более 2 мм требуют удаления с отступом в 3 и более см. Последствия операции врачи стараются устранить методами пластической хирургии.

Хирургическое лечение при узловой меланоме дополняется иммунотерапией, которая необходима, чтобы не допустить рецидивирующих явлений. Используется также химиотерапия и лучевая терапия. В некоторых клиниках применяется новейшая методика радиотерапии – Кибер-нож, но применение этого способа лечения целесообразно лишь при неглубоком проникновении меланомы.

Если местные узлы лимфатической системы увеличены в размерах ввиду метастазирования меланомы, их также следует полностью удалить. Если узлы в плане размеров находятся в пределах нормы, проводится так называемая «сторожевая биопсия»: это позволяет выявить наличие микроскопического проникновения раковых клеток и в случае необходимости назначить дальнейшее лечение.

В этой статье описаны симптомы узловой меланомы.

Здесь можно наглядно посмотреть фото меланомы глаза.

Беспигментная меланома клиническая картина, диагностика, лечение

Онкологические заболевания кожи относятся к группе трудно диагностируемых раковых патологий. Кроме того, они характеризуются довольно агрессивным течением, вследствие чего сложно лечатся.

Поэтому их своевременное выявление крайне важное условие успешной терапии и шансов пациента на полное восстановление. Меланома – это одна из разновидностей раковых злокачественных патологий, при которой поражаются пигментные клетки кожного эпителия человека

Основная их функция – производство меланина, окрашивающего ткани в тот или иной оттенок

Меланома – это одна из разновидностей раковых злокачественных патологий, при которой поражаются пигментные клетки кожного эпителия человека. Основная их функция – производство меланина, окрашивающего ткани в тот или иной оттенок.

Чаще всего патология возникает на нижних конечностях. Статистика такова, что только 1 из 4 пациентов побеждает в борьбе с этой страшной опухолью.

Симптомы и диагностика узловой меланомы

Развитие узловой меланомы в среднем занимает от 6 до 18 месяцев. На начальных стадиях необычные ощущения, как правило, отсутствуют. При прогрессировании могут возникать распирание, зуд или жжение. Узловая меланома обычно локализуется на голове, туловище или лице и представляет собой бляшку, возвышающуюся над поверхностью кожи, узел на широком основании либо полип на ножке. В отличие от других видов меланом, для которых характерны неправильная форма и неровные края, узловая меланома имеет правильную шарообразную или куполообразную форму.

Цвет опухоли может значительно варьировать. Чаще выявляются темно-коричневые, темно-синие либо черные неоплазии, реже встречаются слабопигментированные (светло-серые) и беспигментные узловые меланомы. По своему внешнему виду узлы с малым количеством пигмента могут быть похожими на телеангиэктазии. Достаточно крупные пигментированные опухоли нередко напоминают ягоду черники. Обычно неоплазии имеют равномерную окраску, иногда встречаются «пестрые» новообразования с преобладанием красных, бежевых и черных оттенков.

Поверхность узловых меланом шероховатая, легко кровоточит. На поверхности могут выявляться изъязвления и очаги некроза. Регионарное метастазирование проявляется увеличением соответствующих лимфоузлов. При появлении отдаленных метастазов наблюдаются боли и расстройства функций пораженных органов. Распространение онкологического процесса сопровождается нарастающей общей симптоматикой. Пациент чувствует постоянную слабость и теряет в весе. Наблюдается гипертермия.

Узловая меланома диагностируется с учетом данных анамнеза, анализа крови на онкомаркеры и результатов элюминесцентной дерматоскопии. При постановке диагноза учитывают увеличение плоскостных размеров, изменение формы, очертаний и окраски пигментного образования в течение короткого промежутка времени, необычные ощущения (жжение, зуд, распирание), а также повышенную кровоточивость, шелушение и наличие изъязвлений на поверхности узловой меланомы.

При подозрении на регионарное метастазирование назначают УЗИ лимфатических узлов. При необходимости выполняют биопсию. Для исключения гематогенных вторичных очагов проводят рентгенографию грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, сцинтиграфию костей скелета и другие диагностические процедуры. Дифференциальную диагностику узловой меланомы осуществляют с другими типами меланомы, гемангиомой, телеангиэктатической гранулемой, голубым невусом и пигментированной формой базальноклеточного рака кожи. Окончательный диагноз устанавливают по результатам гистологического исследования удаленной опухоли.

Характеристика эпителиоидной нодулярной меланомы

Узловая, или нодулярная меланома – злокачественная кожная патология, поражающая преимущественно мужчин в возрасте от 40 до 50 лет. Частота встречаемости данной формы среди всех видов первичных меланом составляет около 15%.

В подобных случаях обычно даже не проводится взятие образцов на гистологическое исследование. Специалисты рекомендуют профилактическое удаление невуса хирургическим путем с последующим цитотипированием его тканей под микроскопом.

Нодулярный тип этой патологии обычно выглядит как узел, имеющий овальную или круглую форму и четко выраженные границы. В зависимости от количества находящегося в клетках меланина опухоль может быть темной, слабо пигментированной или вообще беспигментной.

Однако, даже в таких новообразованиях при помощи дополнительной окраски можно выявить некоторое количество клеток содержащих меланин, что зачастую и становится основанием для установления точного диагноза.

В отличие от других видов меланом, ее узловая форма не проходит стадию радиального разрастания. Хотя некоторые исследователи считают, что при данном типе также имеется пошаговое развитие опухоли, но первая его стадия очень коротка и протекает в стертой форме.

Этим обусловлено то, что подавляющее большинство пациентов приходит на консультацию дерматоонколога уже с меланомой в стадии вертикального роста, когда опухолевые клетки инфильтрируют подлежащие слои кожи.

Такое быстрое развитие этой патологии обусловливает ее высокую опасность для жизни больного. Интенсивное метастазирование в окружающие ткани и органы становится причиной плохого прогноза. При этом было замечено, что риск распространения метастазов напрямую зависит от толщины опухолевого узла.

Больным меланомой устанавливается инвалидность 1-ой, 2-ой или 3-ей группы. Их определяют в зависимости от степени поражения кожи, в расчет берется проведенное лечение и заключение врача.

Так как при метастатическом раке возможны рецидивы в течение 12-14 месяцев после операции, на это время пострадавшему присваивают инвалидность 2 или 3 группы с запретом на работу в условиях производственной деятельности.

Данная болезнь имеет эпителиоидные клеточные составляющие с крупными ядрами. Эти ядра, в свою очередь, характеризуются нетипичностью и имеют в составе эозинофильные ядрышки. Как правило, цитоплазма подобных компонентов заполнена меланином.

Ежегодно выявляется более 1 млн случаев злокачественных опухолей кожи, которые можно разделить на 3 основные группы:

  • карцинома базальных клеток дермы;
  • плоскоклеточный рак;
  • меланома.

Около 80% новых случаев рака кожи приходится на базальноклеточный рак, у 16% пациентов выявляется плоскоклеточная карцинома. Несмотря на то, что на долю меланомы приходится только 4% рака кожи, смертность от этого заболевания, развивающегося из пигментных клеток кожи, превосходит смертность от двух других форм рака.

Морфологически меланомы разделяются на 4 основные подгруппы:

  • Поверхностно распространённая меланома. Это наиболее часто встречаемый тип. «Излюбленная» локализация – на конечностях и туловище. Обычно растет медленно и распространяется по поверхности кожи.
  • Узловая форма меланомы. На ее долю приходится около 15% всех меланом. По сравнению с другими кожными опухолями она обладает способностью к интенсивному росту. Этот тип меланом, развиваясь, может терять пигмент, становясь красным, а не чёрным. Чаще встречается на груди, спине, шее и голове.
  • Лентиго-меланома. Преимущественно встречается у пожилых людей, на участках кожи, подверженных активному воздействию солнца. Обычно появляется на шее и лице, развивается на фоне предраковых состояний lentigo maligna или веснушек Хатчинсона. Внешне эти опухоли напоминают пигментные пятна, растут медленно и менее опасны, чем другие типы меланом.
  • Акральная лентигиознгая меланома. Очень редкий тип. Развивается на ладонных и подошвенных поверхностях, под ногтевыми пластинами. Чаще встречается у людей со смуглой кожей. Считается, что эта форма не связана с воздействием солнца.

Прогноз жизни

Опухоль на 3 и 4 этапе развития имеет неблагоприятный прогноз. Изучив статистику, на 3 стадии заболевания процент выживаемости в 5 летний период становит – 30%. Однако, если у больного имеются метастазы в одном лимфоузле, то показатель возрастает до 50%. Пациенты с поражением четырех и более лимфатических узлов – 17%.

Опухоль с небольшой толщенной является менее метастатической и активный рост злокачественных клеток может начаться через большое количество времени, после поставленного диагноза.

Когда опухоль не глубокая ( не более 0, 75 мм) и иссечение произведено правильно, то прогноз будет благоприятным. При второй степени и толщине образования в 1, 5 мм риск рецидивов составляет почти 90 %.

Уже при 3 и 4 стадии меланомы такого вида прогноз жизни будет неблагоприятным. В том случае, если метастазы были обнаружены в одном лимфоузле, то прогноз будет составлять 50 %.

Если метастазов много, то вероятность дальнейшей жизни снижается до 17 %. Общая пятилетняя выживаемость равна всего лишь 34 %.

Ну что, дорогие друзья, вы узнали, что узловая меланома — недуг весьма агрессивный и стремительно развивающийся. Его успешное лечение зависит только от ранней диагностики и своевременного обращения к доктору.

Узловая меланома – крайне опасное заболевание, способное развиваться столь стремительно, что определяющим фактором в построении любых прогнозов можно считать своевременность ее выявления у пациента.

  • Если толщина новообразования составляет менее 0,75 мм, то хирургическое вмешательство может обеспечить хорошие шансы на прекращение развития патологии.
  • Опухоль размером более 1,5 мм причисляется ко второй стадии развития меланомы. Здесь прогноз менее благоприятный, а вероятность проявления рецидивов приближается к 90%.
  • 3 и 4 стадия считаются самыми опасными. В среднем, лишь каждому третьему больному удается прожить с таким диагнозом пять лет. Если метастазы распространяются на большое количество лимфатических узлов, выживаемость снижается до 17%.

У больных с меланомой в третьей и четвертой стадии неблагоприятный. В подавляющем большинстве случаев пятилетняя выживаемость для пациентов с третьей стадией меланомы составляет не более 30 %. Вместе с тем, у больных, имеющих метастазы только в одном лимфоузле этот показатель равен 50%, а с метастазами в четырех и более лимфоузлах – 17%.

При обращении за медицинской помощью на поздних стадиях прогноз неблагоприятный

При обращении за медицинской помощью на поздних стадиях прогноз неблагоприятный

Признаки и симптомы

Внешне беспигментная форма меланомы выглядит бугристым образованием небольшого размера. Отличается отсутствием яркого цвета. При разрастании начинает покрываться шероховатостью из эпителиальных чешуек. В редких случаях может выглядеть как рубчик с неровными краями.

При разрастании принимает различные формы:

Изначально симптомы беспигментной формы меланомы незаметны. По мере прогрессирования патологии начинают появляться определенные признаки. К ним относят увеличение бесцветных образований на коже в размерах, потеря ими границ, уплотнение, покраснение и припухлость. На более поздних стадиях в месте образования отмечаются следующие симптомы:

  • усиливающееся чувство зуда;
  • возникновение болевых ощущений;
  • появление кровоточивости;
  • возникновение изъявлений.
  • Характерные размеры и цвет узловой меланомы
  • Прогноз жизни при меланоме 2 стадии
  • Перечень рекомендуемых продуктов после операции на меланоме

Тянуть до развития перечисленных признаков не стоит. Необходимо своевременно заниматься периодическим осмотром и пальпацией зоны образований на кожных покровах.

Стадии развития

Узловая меланома имеет 4 стадии развития:

  • 1 стадия узловой меланомы практически не проявляет свои качества. Размер составляет до 2 мм, какие-либо ощущения или другие симптомы отсутствуют;
  • на 2 стадии размер образования увеличивается, но признаков на заболевание так же не имеется, с легкостью можно спутать с обычной родинкой;
  • только уже на 3стадии появляются неприятные симптомы, узлы очень быстро увеличиваются и начинаются метастазы в лимфатической системе;
  • 4 стадия является самой опасной для жизни, метастазы поражают рядом находящиеся органы. При диагностике 4 степени прогнозы не утешительны и следует в срочном порядке начать лечение.

Нодулярная меланома редко диагностируется на ранних этапах. Так происходит потому, что яркие симптомы на первых двух стадиях развития практически отсутствуют. Размер узловой меланомы в этот период не превышает 4 мм, она не бросается в глаза, ничем не беспокоит хозяина. Ее легко можно спутать с обыкновенной родинкой. Однако это время вертикального роста узелка.

Наступление третьей стадии начинается с поражения региональных лимфатических узлов. Возможно появление отдаленных пигментных пятен или узелков, распространяющихся через лимфатические узлы и лимфосистему.

Узловая форма меланома считается наиболее неблагоприятной по той причине, что развивается очень стремительно. От начала болезни до четвертой стадии проходит всего несколько недель или месяцев. Метастазы, перемещаясь по крови и лимфе, могут поразить любые, даже отдаленные, органы.

Меланома может быть беспигментной, коричневой, черной либо темно-синей. В некоторых случаях наблюдается гиперкератоз — уплотнение эпидермиса, появление корочки. Поверхность образования выглядит гладкой, натянутой, зудит, иногда кровоточит.

Как и остальные виды кожных новообразований, узловая меланома проходит в развитии 4 стадии:

  1. Первая стадия выражается в виде 1-2 миллиметровом образовании. При этом метастазы не обнаруживаются, лимфоузлы не поражены.
  2. На 2 стадии опухоль толщиной уже более 2 миллиметров. Метастазы также отсутствуют.
  3. При 3 стадии наблюдается поражение лимфаузлов, расположенных в близости опухоли.
  4. 4 стадия характеризуется появлением во внутренних органах отдаленных метастазов.

Опасность этого вида в том, что все эти стадии могут быть пройдены очень быстро. Пока вы думаете, стоит ли посетить доктора для консультации или нет, ваши органы (легкие, печень и даже мозг) могут уже быть поражены метастазами.

Как большинство других кожных новообразований, узловая меланома проходит в своем развитии 4 стадии:

  • 1 стадия. Толщина нароста составляет 1-2 мм, лимфатическая система не поражена раковыми клетками, метастазы отсутствуют.
  • 2 стадия. Меланома разрастается до 2 и более мм. Лимфатические узлы по-прежнему не поражены, метастазов нет.
  • 3 стадия. Размер нароста существенно не меняется, но диагностируется поражение ближайших узлов лимфатической системы.
  • 4 стадия. Характеризуется поражением отдаленных лимфоузлов и внутренних органов.

Самой неприятной особенностью узловой меланомы можно считать то, что развитие новообразования от 1 до 4 стадии может проходить очень быстро. Больной может только начинать подумывать о визите к врачу из-за разросшейся и поменявшей цвет банальной родинки, а коварное заболевание уже успевает пустить корни метастаз в мозг, легкие и печень (по статистике именно эти органы оказываются пораженными чаще других).

Как и все другие разновидности новообразований кожи, меланома развивается в 4 стадии:

  • на 1 стадии толщина меланомы не превышает 1-2 мм, регионарные лимфатические узлы не поражены, отдалённые метастазы отсутствуют;
  • на 2 стадии толщина новообразования превышает 2 мм, лимфатическая система по прежнему не поражена онкологическими клетками, метастазов нет;
  • 3 стадия диагностируется, когда имеет место поражение близлежащих лимфатических узлов;
  • для 4 стадии характерно появление отдалённых метастазов во внутренних органах.

Причины появления

До сих пор до конца не установлено, что провоцирует возникновение узловой (нодулярной) меланомы. Специалисты выделяют несколько наиболее вероятных факторов развития заболевания. Узловая меланома образовывается на доброкачественных пигментных пятнах, родинках, а также бородавках, что несет отдельный риск для развития ракового образования. Причинами возникновения меланомы считаются:

  • чрезмерное воздействие ультрафиолетового освещения;
  • влияние электромагнитного излучения и токсических веществ;
  • механические повреждения родинки и пигментных пятен;
  • чувствительная к ультрафиолету бледная кожа;
  • наследственность;
  • гормональные нарушения.

На сегодняшний день медицине не известны причины возникновения узловой меланомы. Данное заболевание – злокачественная опухоль узлового вида. Но несколько провоцирующих факторов удалось выяснить:

  • механические травмы родинок;
  • частое пребывание под ультрафиолетовыми лучами;
  • различного рода излучения (электромагнитные, ионизирующие);
  • токсины, попавшие в организм, которые приводят к отравлению;
  • наследственность;
  • пониженный иммунитет;
  • гормональный сбой организма;
  • пожилой возраст;
  • загрязненный воздух, особенно в зонах экологического загрязнения;
  • воздействие солярия;
  • светлая и нежная кожа, которая очень быстро сгорает под солнцем.

Частое пребывание под ультрафиолетовыми лучами является провоцирующим фактором узловой меланомы

Точные причины появления нодулярных меланом не установлены. Исследователи определяют несколько факторов, способствующих развитию новообразования:

  • избыточное воздействие ультрафиолетового излучения;
  • появление пузырей от солнечных ожогов в детском возрасте;
  • злоупотребление солярием;
  • длительная работа с химическими веществами – мышьяком, каменноугольной смолой, креозотом;
  • травмы доброкачественных наростов;
  • обилие родинок на коже (более 100 штук);
  • возраст от 40 до 60 лет;
  • наследственность – родственники со злокачественными заболеваниями кожи;
  • принадлежность к белой расе с характерной белой кожей, светлыми или рыжими волосами;
  • ослабленный иммунитет, гормональная перестройка организма.

Причины возникновения точно не установлены. Специалисты выделяют несколько групп экзогенных и эндогенных факторов, увеличивающих риск развития узловой меланомы. Наиболее значимым экзогенным фактором является избыточное ультрафиолетовое излучение.

Кроме того, в список вредных экзогенных воздействий, способных спровоцировать возникновение узловой меланомы, включают постоянную механическую травматизацию, большие дозы ионизирующего и электромагнитного излучения, а также продолжительный контакт с некоторыми токсичными соединениями.

В перечень эндогенных факторов риска развития узловой меланомы входят генетическая предрасположенность (наличие аналогичных опухолей у близких родственников), принадлежность к белой расе и светочувствительность I и II типов (скандинавский и среднеевропейский фототипы, для которых характерны светлая кожа, рыжие, светло-русые, русые либо темно-русые волосы).

При гистологическом исследовании узловой меланомы всегда определяется глубокий уровень инвазии. Неоплазия распространяется не только по всем слоям эпидермиса, но и по подлежащей дерме и в ряде случаев прорастает подкожную клетчатку.

По краю узла можно увидеть инфильтрацию меланоцитами. С учетом особенностей атипичных клеток выделяют несколько видов узловой меланомы: веретеноклеточную, эпителиоидноклеточную и невоклеточную.

Многочисленное изучение узловой пигментной меланомы так не дало достоверных результатов относительного того, почему эта патология возникает в организме человека. Но у докторов есть некоторые предположения. Они считают, что опухоль образуется под влиянием таким неблагоприятных факторов как:

  • Ультрафиолетовые лучи.
  • Повреждения родинок или пигментных пятен.
  • Влияние вредных веществ на организм.
  • Наследственная предрасположенность.
  • Светлый цвет кожи, волос и глаз.
  • Нарушения гормонального баланса в организме.

Из все указанных факторов наибольшим воздействием обладает именно ультрафиолет. Врачи считают, что длительное и регулярное нахождение под солнечным светом или в солярии повышает риск развития меланомы.

Возможные осложнения и прогноз

На начальной стадии, когда глубина проникновения опухоли составляет 0,75 мм, вероятность выздоровления очень высока. На 3—4 стадии заболевания прогноз неутешительный. Из-за того, что узловая меланома разрастается вертикально, возникает быстрое внедрение в ткани и органы.

Происходит распространение болезни по всему организму. Оперативное хирургическое вмешательство и дополнительные терапевтические мероприятия повышают шанс на выздоровление. В противном случае болезнь грозит летальным исходом. Процент смертности при нодулярной меланоме составляет 56%.

Меланома — агрессивное злокачественное кожное новообразование. Прогнозы зависят от стадии заболевания: при 1 и 2 стадиях врачи дают оптимистичный прогноз с высокой пятилетней выживаемостью.

На 4 стадии пятилетняя выживаемость наименьшая, составляет всего 5-12%, в зависимости от скорости распространения метастаз и поражения органов.

На начальных стадиях процент выживаемости выше у женщин, чем у мужчин. Расположены новообразования преимущественно в районе голени и легко визуализируются даже в домашних условиях, что позволяет провести раннюю диагностику и быстрее приступить к лечению.

Для снижения риска возникновения или перерождения новообразований, врачи дают следующие рекомендации:

  • наблюдать за состоянием кожи и при подозрительных точках, родинках, прыщиках — консультироваться с дерматологом;
  • удалять можно только после консультации специалиста, который с помощью анализов подтвердит их доброкачественность;
  • не проводить много времени на солнце, и не злоупотреблять посещением солярия;
  • летом использовать специальные средства c защитой от ультрафиолета;
  • избегать попадания на кожу химических или канцерогенных веществ.

Помните о том, что:

  • раннее диагностирование помогает повысить длительность жизни пациентов с узловой меланомой;
  • современные методы лечения повышают сроки ремиссии и понижают риски рецидивов;
  • своевременная консультация у дерматолога может изменить вашу дальнейшую жизнь.

Основным фактором, влияющим на прогноз жизни, является толщина опухоли. Когда образование проникло неглубоко в кожный покров и составляет порядка 0,75 миллиметров, правильно и своевременно проведённая операция даёт шанс на выживание 99%.

На стадии, когда меланома углубилась на 1,5 миллиметра, выживаемость после операции составляет 90%, но такой же шанс развития рецидива. 3 и 4 стадии имеют крайне неблагоприятный прогноз. Если метастазы поразили только один лимфатический узел, выживаемость составляет 50%.

Это заболевание отличается особой агрессивностью и быстрым течением. Успех лечения зависит от своевременного обращения в специализированное учреждение, для прохождения диагностики. Помочь подтвердить или опровергнуть наличие заболевания помогут фото узловатой меланомы, предоставленные в этой статье.

Рефераты по медицине
Меланома

План реферата.

1. Актуальность темы.

2. Определение меланомы.

3. Эпидемиология меланомы.

4. Классификация меланомы:

· по гистологическому варианту и распространенности опухоли

· TNM классификация и группировка по стадиям,

· уровни инвазии меланомы по Кларку

1. Анатомические отделы шеи:

2. Анатомические и топографические особенности шеи

· Фасции шеи по Шевкуненко

· Лимфатическая система шейной области

1. Методы исследования шеи и головы:

· методика исследования лимфатических узлов шеи и головы

1. Диагностика меланомы.

· принципы хирургического лечения

1. Прогноз и результаты лечения.

2. Клинические разработки в лечении меланомы головы и шеи.

Актуальность: злокачественные заболевания кожи составляют около 25% раковых заболеваний. В 90% случаев рак кожи возникает на голове или шее. Злокачественная меланома составляет 1% всех случаев рака. В 20-30% случаев локализация меланом – голова и шея.

Определение меланомы.

Меланомой называется опухоль, клетки которой обладают способностью образовывать пигмент меланин, поэтому она в большинстве случаев имеет темную окраску. Опухоль развивается из клеток меланоцитов, которые являются дериватами нейральной полоски, которые в эмбриональном периоде мигрируют в кожу, глаз, центральную нервную систему.

Хотя в среднем каждый человек имеет 20 родимых пятен, каждый год только лишь 7 человек из 100 тысяч заболевают меланомой. Меланома является серьезной проблемой поскольку каждый год погибает 30-40% больных меланомой.

Эпидемиология.

Частота заболевания – 3 свежих случая на 100 тыс. населения ежегодно. С одинаковой частотой встречается в пожилом возрасте у мужчин и женщин. Заболеваемость меланомой растет в течение последних нескольких десятилетий и составляет 2.5 – 10% от всех вновь выявляемых опухолей кожи. В США заболеваемость к 2000 году предположительно составит 1:150 жителей. Меланомой страдает чаще всего лица в возрасте от 30 до 50 лет. Как ни странно у лиц негроидной рассы меланома встречается редко, на депигментированных участках кожи (ладони и стопы). Частота заболеваемости растет у лиц белой рассы тем больше, чем ближе они живут к экватору. Меланомы редко развиваются до полового созревания. Особенно восприимчивы люди с белой кожей и рыжеволосые. Было установлено что от 5 до 10% меланом связаны с наследственностью. Существует два типа невусов: диспластические и врожденные. Диспластические развиваются при диспластическом синдроме и озлокачествляются в 100% случаев, врожденные невусы встречаются у 1% всех новорожденных. При невусе более 2 см риск озлокачествления составляет 5-20%. Частота заболеваемости злокачественной меланомой возрастает в 2 раза каждые 15 лет.

Классификация.

По гистологическому варианту и распространенности опухоли.

1. Поверхностная меланома – составляет 70% всех меланом. Чаще располагается на спине и голенях. Средний возраст больных – 50 лет. Опухоль с неровными краями, окраска варьирует. Атипичные клетки локализуются в верхних слоях дермы, распространяясь в латеральном направлении. Прогноз, как правило, благоприятный.

2. Узловатая меланома встречается в 15% случаев. Синего цвета, без определенной локализации, встречается в пожилом возрасте. Опухолевые клетки распространяются вертикально с быстрой инвазией дермы. Прогноз неблагоприятный.

3. Акролентиговидная и слизистая меланомы (10% всех меланом) встречаются в старшем возрасте. Опухоль с неровными краями, черного цвета, может быть беспигментной. Растет медленно в радиальном направлении, обычно в верхних слоях дермы ( на ладонях, подошвах). Прогноз зависит от степени инфильтрирующего роста опухоли.

4. Злокачественное лентиго (меланотические веснушки) – самая редкая форма. Развивается на седьмом десятилетии жизни. Узелки в виде пятен от желто-коричневого до почти черного цвета, диаметром 1.5 -3 мм, формируются в гладких веснушках. Рост опухолимедленный,в радиальном направлении в верхних слоях дермы. Прогноз благоприятный.

TNM классификация и группировка по стадиям.

Меньше или равно 0.75 мм

От 0.75 до 1.5 мм

Более 4 мм и саттелиты

Региональные узлы меньше или равны 3 см

Региональные узлы больше 3 см и/или транзитные метастазы

Критерии: размер опухоли, степень инвазии, поражение регионарных лимфатических узлов, наличие и локализация метастазов.

Уровни инвазии меланомы по Кларку:

Опухолевый рост в пределах эпидермиса

Опухоль проникает в сосочковый слой дермы

Опухоль в пределах сосочкового слоя дермы, не проникает в сетчатый слой дермы

Опухоль проникает в сетчатый слой дермы

Инвазия подкожной жировой клетчатки

Толщина Бреслоу: дополнительный метод определения стадии опухоли. Заключается в измерении глубины инвазии в мм.

o Низкий риск метастазирования – опухоли 1, 2, 3 уровней по Кларку и глубиной инвазии менее 0.76 мм.

o Высокий риск метастазирования – опухоли 4,5 уровней по Кларку и глубиной инвазии более 1.5 мм.

При указании локализации неорганных опухолей шеи или метастазов необходимо пользоваться едиными анатомическими наименованиями отделов шеи. Области шеи:

o подбородочный треугольник

o подчелюстной треугольник

o подподъязычная область

o сонный треугольник (в нем находится разветвление общей сонной артерии).

o грудинно-ключично-сосцевидная область соответствует кивательной мышце

o боковой треугольник шеи

o задняя поверхность шеи

Анатомические и топографические особенности шеи и головы:

Топографически выделяют передний и задний треугльники.

Передний треугольник образован срединной линие шеи, нижним краем нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В передний треугольни входят поднижнечелюстной, подбородочный, верхне-сонный и нижне-сонный треугольники.

Задний треугольник образован задним краем грудино-ключично-сосцевидной, передним краем трапецивидной мышцы и ключицы. В нем выделяют надключичный и затылочный треугольники.

Фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко).

1. Первая фасция шеи (поверхностная) (fascia colli superficialis) в переднебоковых отделах шеи расщепляется на два листка, между которыми располагается подкожная мышца шеи (m.platysma). Под поверхностной фасцией шек расположен слой клетчатки, в котором проходят ветви поверхностной яремной вены.

2. Вторая (собственная) фасция шеи (fascia colli propria) охватывает шею в виде футляра. В области грудино-ключично-сосцевидных и трапецепидных мышц она расщепляется на два листка, поверхностный и глубокий, образуя фасциальные влагалища для указанных мышц.

3. Третья (срединная) фасция (fascia colli media), образует влагалища для грудино-подъязычной, щитоподъязычной, грудино-щитовидной мышц.

4. Четвертая (внутришейная) фасция (fascia endocervicalis), делится на париетальный и висцеральный листки (аналогично брюшине или плевре), формируя капсулы для внутренних органов шеи. Висцеральный листок, покрывающий щитовидную железу, отделяет ее от близлежащих паращитовидных желез, возвратных гортанных нервов, трахеи, пищевода, сосудисто-нервного пучка. Выполнение резекций щитовидной железы под висцеральным листком четвертой фасции шеи (субфасциальные резекции) позволяет избежать травмы данных жизенно важных органов.

Лимфатическая система шейной области.

o большинство лимфатических узлов входит в цепочки, лежащие вдоль внутренней яремной вены и шейного симпатического сплетения.

o Яремную цепочку подразделяют на верхнюю, среднюю и нижнюю группу узлов.

o Различают следующие группы лимфатических узлов: подбородочная, поднижнечелюстная, поверхностная шейная, позадигортанная, паратрахеальная, передняя лестничная и надключичная.

Методика исследования лимфатических узлов головы и шеи.

Пальпация лимфатических узлов шеи производится подушечками указательного и среднего пальцев. Больной при этом должен расслабиться, слегка наклонить голову вперед и в сторону, на которой проводится исследование. Можно прощупать лимфатические узлы одновременно на обеих стороных. Подбородочный узел прощупывают одной рукой, удерживая другой голову больного.

Последовательно пальпируются следующие лимфатические узлы:

1. Предушные – впереди ушной раковины.

2. Заушные – над сосцевидным отростком.

3. Затылочные – на задней поверхности черепа у его основания.

4. Тонзиллярные – в области угла нижней челюсти.

5. Поднижнечелюстные – посередине между углом нижней челюсти и подбородком. Эти лимфатические узлы отличаются от подчелюстной слюнной железы, имеющей дольчатое строение, меньшими размерами и гладкой поверхностью.

6. Подбородочные – по средней линии несколько сантиметров кзади от подбородка.

7. Поверхностные шейные – над грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

8. Задние шейные – вдоль переднего края трапецивидной мышцы.

9. Глубокие шейные лимфатические узлы – под грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Для того чтобы пропальпировать эти лимфатические узлы, следует отвести грудино-ключично-сосцевидную мышцу, обхватив ее пальцами.

10. Надключичные – между ключицей и ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Необходимо обратить внимание на размеры лимфатических узлов, их форму, подвижность относительно окружающих тканей и друг друга, консистенцию и болезненность при пальпации. В норме лимфатические узлы обычно не увеличены, безболезненны, подвижные относительно друг друга.

Диагностика:

Раннее выявление злокачественной меланомы, в том числе и меланомы головы и шеи, прежде всего зависит от знаний врача и осведомленности пациента. Например, в Австралии принята программа согласно которой симптомы злокачественных опухолей кожи изучаются в общеобразовательной школе и профессиональных школах. В ходе этой программы удалось повысить 5-летнюю выживаемость при меланомах головы и шеи до 81%. Раннему выявлению меланом также способствует биопсия "неясных" образований.

Из анамнеза можно подчеркнуть, что меланома развилась из предсуществующего невуса. Как правило, первые симптомы меланомы – это зуд и небольшое самопроизвольно останавливающееся кровотечение. Также важнейшими ранними признаками является изменение размера, плотности,цвета и контура невуса.

Жалобы:

1. На зуд и кровоточивость невуса, или появление на коже пятна, которое незначительно кровоточит.

2. Появление меланомы на лице, особенно у женщин заставляет их обратиться к врачу достаточно рано вследствие косметического дефекта.

Осмотр:

1. Края и поверхность меланомы часто неправильные.

2. Цвет меланомы может быть от черного до желтовато-коричневого, от прозрачно-серого до красного.

3. При пальпации в коже могут обнаруживаться небольшие узелки по периферии меланомы – саттелиты.

4. Полный осмотр всегда должен включать осмотр прилежащих тканей и обязательно пальпацию региональных лимфатических узлов.

Типичные виды меланом кожи (данным американских авторов – Philip Rubin, Clinical Oncology, 1993):

1. Злокачественная лентиговидная меланома. Развивается из доброкачественных меланотических веснушек Хатчинсона, которые подвергаются частому воздействию солнца (наиболее часто это лицо и шея). Образование растет радиально, бывает нескольких цветов. Растет чаще вертикально.

2. Поверхностная рассеивающая меланома – наиболее частый тип меланомы (60-70%). Имеет неправильную форму, может различного цвета. Рост происходит и вертикально, и горизонтально. Этот вид меланомы имеет тенденцию к ульцерации и кровотечению.

3. Узловатая меланома. Основной рост опухоли идет вертикально. Цвет – как правило, темно-синий. Края не выражены. Пациент воспринимает такой вид меланомы как геморрагический волдырь.

Атипичные локализации меланом:

1. У чернокожих меланомы встречаются на ладонах и подошвах.

2. Подногтевые меланомы: первыми признаками являются паронихии, гнойные заболевания пальцев (симптом Хатчинсона).

3. Слизистые меланомы могут быть неокрашенными или быть различного цвета. Локализуются в коньюктиве, носовой полости, влагалище, в ротовой полости, в слизистой прямой кишки.

4. Гигантские невусы волосистой части головы редко подвергаются озлакочествлению.

5. Отдаленные метастазы (например, в печень) с неизвестным первичным источником.

6. Увеличенные лимфатические узлы шеи при неизвестной первичной локализации опухоли встречается у 10% больных меланомой.

Диагностические процедуры:

1. Эксцизионная биопсия тканей находящихся на крае опухоли. "Лезвенная" биопсия, хотя и удобна, не должна применяться в диагностике, так как затрудняет патогистологическое определение глубины прорастания меланомы в кожу.

2. Определение моноклональные антител (S-300) – очень чувствительный метод. Этот метод может дополнять данные биопсии при дифференциальной диагностике.

3. Окраска на меланин также может быть полезна в диагностике меланомы.

Стандартизированный подход в диагностике меланомы (предложенный в США) предполагает следующие диагностические процедуры:

1. Сбор анамнеза

2. Осмотр пациента

3. Рутинные лабораторные методы обследования, включая исследование биохимического профиля печени.

4. Рентгенологическое исследование грудной клетки

5. Компьютерная томография при 2-3 стадии заболевания, а также радиоизотопное исследование костей, мозга, печени.

Лечение:

Принципы хирургического лечения меланомы кожи:

1. Адекватным является иссечение первичной опухоли с инвазией до 1.5 мм с подлежащими тканямиотступя1-3 см от края.

2. При меланомах шеи и головы адекватное иссечение в силу анатомических особенностей становится не возможным, поэтому проводят максимально приближенную к адекватной эксцизию опухоли.

3. Диссекция лимфатических узлов. Необходимо проводить у всех пациентов у кого пальпаторно определяется поражение лимфатических узлов. 30% таких пациентов могут быть излечены региональной лимфаденэктомией. Для пациентов с увеличенными лимфатическими узлами и глубокой инвазией опухоли (более 4 мм) рискотдаленныхметастазов очень высок и возможность излечения низка.

4. Профилактическая диссекция лимфатических узлов. Показана при значительном шансе вовлечения лимфатических узлов (меланома более 1.5 мм прорастает в глубинукожи.При меланомах шеи и головы (несколько путей оттока лимфы) профилактическую диссекцию узлов производить не следует, однако такие пациенты должны наблюдаться каждые 1-2 месяца у хирурга.

5. При поражении лимфатических узлов шеи проводят радикальную шейную лимфаденэктомию (операция Крайля).

Хирургическое лечение метастазов в лимфатических узлах шеи основано на топографических данных о фасциальных листках и футлярах шеи, а также на особенностях лимфатической системы шеи и закономерностях метастазирования при различных формах и локализациях опухолей головы и шеи. Чаще всего метастазами поражаются глубокие лимфатические узлы шеи, залегающие кнутри от поверхностной фасции. Основной группой глубоких лимфатических узлов является узлы вдоль внутренней яремной вены – так называется внутренняя яремная цепочка. Другие глубокие лимфатические узлы шеи располагаются впереди и ниже подъязычной кости и в зоне бокового треугольника шеи и надключичной области. Для удаления этих метастазов в 1936 году американский хирург Теодор Крайль предложил операцию, принцип которой заключается в одномоментном иссечении шейной клетчатки в следующих границах: средняя линия шеи, ключица, передний край трапецивидной мышцы; со стороны верхних отделов – нижний полюс околоушной слюнной железы, и нижний край нижней челюсти – то есть практически половина шеи. В блок удаляемых тканей кроме клетчатки лимфатических узлов входит грудино-ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв, подчелюстная слюнная железа, и нижний полюс околоушной слюнной железы. Передней стенкой препарата является поверхностная фасция шеи и задней стенкой является 5 фасция шеи, покрывающая лестничные мышцы. Операция Крайля проводится под наркозом, чаще используется разрезы, предложенные хирургом – онкологом Мартиным – звездчатый разрез. Можно пользоваться Z-образным разрезом самого Крайля. Этот разрез плох тем, что в углах разреза часто возникает некроз. Разрез Мартина лучше, так как кровоснабжение при этом разрезе лучше. Операцию Крайля обычно проводят с одной стороны, после нее отмечается значительная деформация шеи, наступает атрофия мышц, отвисает плечо за счет поражения добавочного нерва, нарушение иннервации верхнего плечевого пояса. При необходимости через 2-3 недели выполняют операцию Крайля с другой стороны. После смерти Крайля старшего, Крайль младший раскритиковал эту операцию в отношении объема этой операции, и предложил менее травматичную операцию – шейную диссекцию.

Операция Крайля показана при множественных метастазах в глубокие лимфатические узлы шеи или при метастазах, спаянных с внутренней яремной веной, грудино-ключично-сосцевидной мышцей и со стенками фасциальных футляров. В настоящее время выполняют чаще шейную диссекцию – удаляют жировую клетчатку шеи (фасциально-футлярное иссечение), удаляют долю щитовидной железы (или более, исходя из принципов онкологии). В тех случаях, когда метастазы прорастают внутреннюю яремную вену, то удаляют дополнительно вену.

Лучевая терапия.

Большинство меланом радиорезистентны. Лучевая терапия в основном не может быть рекомендована для лечения первичной опухоли или региональных метастазов, а также как адъювантная терапия.

Химиотерапия.

Ни один химиотерапевтический препарат или их комбинации не дает четкой регрессии меланомы с метастазами.

Дакарбазин является наиболее активным препаратом), активность отмечается у 20-25% пациентов). Средний курс, предполагающий ответ на терапию составляет 4-5 месяцев. В последнее время некоторыми группам исследователей удалось добиться ответ на терапию в 50% случаев при применении комбинации химиотерапевтических средств: дакарбазиа, циспластина, кармустина и тамоксифена.

Иммунотерапия.

1. Использование интерлейкина-2. Это лечение предусматривает удаление и разъединение большого количества лимфоцитов с помощью лейкафереза. Затем эти клетки выращивают в лаборатории с их фактором роста – интерлейкином-2. После этого популяцию этих клеток, которые называются лимфокин-активированные клетки киллеры переливают пациенту. Ответ на данную терапию получают в 23% случаев. Длительная ремиссия при таком виде лечения составляет 8%. Однако, недостатком данного метода является высокая токсичность (токсические эффекты отмечаются у 34 – 52% пациентов).

2. Моноклональные антитела к антигенам меланомы. Данный метод находится в стадии разработки. Отрицательными сторонами метода является наличие частых аллергических реакций.

3. Вакцины для индукции активных специфических антител находятся в стадии разработки. В опытах использовались вакцины, полученные из опухолевой ткани меланомы, которые вводились внутрикожно. Ответ на такую терапию был получен в 70% случаев, если вакцина создавалась из клеток опухоли данного пациента.

4. Препарата интерферона. Ответ на терапию интерфероном составляет 15%. Интерфероны практически не влияют на рецидивы.

5. Интраопухолевое введение бациллы Кальмета-Геррена позволяет достичь полного излечения меланомы 2 стадии в 67% и выживаемости в 27%.

Прогноз.

1. Типичная 10 летняя выживаемость более 80% для 1 стадии, 50% и выше – для 2 стадии, 25% – для 3 стадии, и 10% для 4 стадии.

2. Для поверхностных меланом (менее 1.5 мм инвазии) 5 и 10 летняя выживаемость порядка 95%.Привовлечении в процесс лимфатических узлов 5-летняя выживаемость 30-40%.

3. При инвазивных меланомах уровень инвазии определяет выживаемость. Присутствие ульцерации уменьшает 5-летнюю выживаемость у пациентов со 2 стадией с 55% до 15%.

4. Метастазы в региональных лимфатических узлах: при отсутствии метастазов при 1 стадии – выживаемость по сравнению с 1 стадией и вовлечением в процесс лимфатических узлов падает с 73% до 24%.

5. Метахронные опухоли с задержкой появления метастаза в 3 года в отличие от синхронных опухолей с рецидивом обладают более худшим прогнозом (64 против 37%). Однако в обоих группах 10 летняя выживаемость порядка 20%.

6. На выживаемость также влияет количество вовлеченных узлов: при вовлечении в процесс 1 узла 10-летняя выживаемость примерно 60%, в то время как при поражении 4 узлов 10 – летняя выживаемость менее 20%.

7. Элективная профилактическая нодальная диссекция по данным рандомизированных исследований проведенных в США (Veronesi et al.) значимых преимуществ данная методика не имеет в отношении глубоких инвазий меланомы.

Клинические разработки.

1. Высокодозная химиотерапия комбинированная с аутотрансплантацией костного мозга находится в стадии разработки.

2. Фракционная лучевая терапия (высокая доза облучения вместо стандартной дозы, но с длительными промежутками между облучением).

3. Лечение моноклональными антителами конъюгированных с радиоизотопами – метод находится в стадии разработки.

4. Применение таксола (проводится рандомизированное исследование).

Список использованной литературы.

1. TNM классификация злокачественных опухолей, 4 издание, дополненное и переработанное. Под ред. Н.Н. Блинова. UICC: www.uicc.ch

2. Ph. Rubin. Clinical Oncology, A Multidisciplinary Approach for Physicians and Students, 7 th Edition, 1993

3. Хирургия, руководство для врачей и студентов, под редакцией В.С. Савельева. Геоэтар медицина, 1997 год.

4. Marie E. Wood, Paul Bunn. Heamatology/Oncology Secrets, 1994 by Hanley and Belfus, Inc.

5. American Joint committee on Staqging and End-results Reporting (AJC) Manual for Staging of Cancer. Chicago, IL: AJC; 1978.

6. Clark WHJr.; Goldman LI; Mastrangelo MJ. Human Malignant Melanoma. New York, NY: Grunne and Straton; 1979.

7. Лекция по хирургии "Поражение лимфатических узлов шеи"

dr.Mirokov

Комментарий читателя: