Классификация меланомы

Дата создания: Октябрь 24, 2017

Дата изменения: Ноябрь 28, 2017

Существует несколько классификаций злокачественной меланомы, что позволяет более тщательно и дифференцированно подходить к вопросам диагностики и лечения. Не существует совершенных классификаций – при выявлении новых свойств опухоли обнаруживаются новые возможности для прогнозирования рака, поэтому даже самые «удобные» и современные системы обновляются и дополняются.

Кардинальные поправки в классификацию меланом по стадиям внесены в 2010 году. Они были рекомендованы Американской объединённой комиссией по раку (AJCC) благодаря совместным усилиям онкологических центров из разных стран. Данные о меланоме стали включать точный диагноз и прогноз развития болезни.

До этого очень тонкие опухоли классифицировались по уровню инвазии Кларка – количеству слоёв кожи, пронизанных опухолью.

Классификация меланомы по Кларку

Уровни инвазии меланомы по Кларку отражают степень интервенции опухоли в структуру кожи. Выделяют пять уровней опухолей:

  • I– все опухолевые клетки располагаются в пределах эпидермального слоя, не прорастая базальную мембрану, что позволяет диагностировать «меланому in situ»;
  • II– базальная мембрана, разделяющая эпидермис и дерму разрушается опухолевыми клетками, которые начинают прорастать в верхний, сосочковый слой дермы;
  • III– сосочковый слой целиком заполнен атипичными меланоцитами, но в сетчатом слое их не наблюдается;
  • IV– клетки меланомы проникают в сетчатый слой дермы;
  • V– рост опухолевых клеток наблюдается уже в подкожной жировой клетчатке.

Уровень Кларка теперь рассматривается только в редких случаях, когда митотический индекс не может быть определен.

Толщина опухоли и классификация мутаций

В новейшей классификации меланомы уровни по Кларку имеют гораздо меньшее значение. Наиболее важными факторами в новой системе являются:

  • толщина опухоли, известная как толщина Бреслоу (называемая также глубиной Бреслоу);
  • появление микроскопических изъязвлений, означающих, что эпидермис, покрывающий большую часть меланомы, не интактный;
  • скорость митоза — интенсивность клеточного деления (показатель того, насколько быстро растут раковые клетки).

Классификация меланомы по А.Бреслоу

Современная классификация меланомы по стадиям уделяет особое внимание такой характеристике опухоли, как толщина. Чем тоньше меланома, тем выше шанс на полное излечение. В связи с этим толщина Бреслоу считается одним из наиболее значимых факторов в прогнозировании прогрессирования заболевания. Этот показатель свидетельствует о степени прорастания опухоли в ткань кожи, измеряется он в миллиметрах и отражает расстояние от верхнего края опухоли до максимально глубокого её слоя.

По Бреслоу меланомы различаются по толщине:

  1. опухоли, имеющие толщину дермального компонента менее 0,75 мм;
  2. 0,75 мм – 1,5 мм;
  3. 1,51 мм – 3,0 мм;
  4. 3,0 мм – 4,0 мм;
  5. более 4,0 мм.

Наличие микроскопического изъязвления повышает серьёзность опухоли – даже при небольших размерах это может переместить её на более позднюю стадию.

Митотический индекс

Митоз— процесс деления (размножения клеток). Митотическая активность (митотический индекс) определяется под микроскопом, как процент делящихся клеток от 1000 клеток препарата (опухоли).

Наличие митозов демонстрирует рост и активность опухоли, а также дает определенный прогноз развития заболевания.

Американский Объединенный комитет по онкологии добавил показатель частоты митозов в протокол клинической диагностики. Митотический индекс при меланоме был введен в систему оценки на основании того, что данный показатель является независимым фактором, определяющим прогноз.

Показатель митозов заменил другой индекс — уровень проникновения по Кларку для меланом, стадия T1.

Благодаря классификации опухолевых мутаций можно более точно оценивать агрессивность рака.

Наличие, по крайней мере, одного митоза на 1 мм² может повысить тонкую меланому до более поздней стадии с высоким риском развития метастазов.

Классификация меланомы по Бреслоу и Кларку теряет всякий смысл при появлении отдалённых метастазов. Распространённая меланома IV стадии, независимо от степени инвазии и толщины первичного опухолевого субстрата, относится к особой форме рака, радикальное лечение которого не представляется возможным.

Одной из основных методик, позволяющих специалистам из разных стран «общаться на одном языке», является система pTNM. Её используют в качестве международной классификации стадий всех злокачественных заболеваний. Классификация TNM меланомы максимально подробно описывает морфологические изменения опухоли в соответствии со стадией опухолевого роста. Для этой цели используются следующие критерии оценки:

T – tumor – «опухоль» относится к степени первичной опухоли N – nodus – «узел» отсутствие или наличие степени регионального метастазирования в лимфатические узлы M – metastasis – «метастазы» отсутствие или наличие отдалённых метастазов

Классификация TNM различает клиническую классификацию (TNM) и патологическую (рTNM). Стадия по TNM устанавливается после удаления опухоли.

Критерии для клинической диагностики TNM

Для постановки диагноза требуется полное удаление меланомы, а также микроскопическое тестирование, клиническая, радиологическая и лабораторная оценка регионарных или отдалённых метастазов. Микротестирование проводится после эксцизионной биопсии с патологической оценкой толщины Бреслоу, уровня Кларка и изъязвления.

Критерии для патологической диагностики TNM

Патологическая диагностика основана на тех же критериях, что и клиническая, с дополнительной информацией, полученной при патологической оценке регионарных лимфатических узлов, после удаления сторожевого лимфоузла или полной лимфаденэктомии и патологического подтверждения метастазов. При этом необходимо регистрировать количество метастазов в лимфатических узлах, а также уровни сывороточного ЛДГ.

Классификация меланомы рТ в современной редакции основана на трёх критериях:

  • толщина опухоли (по Бреслоу) – наибольший вертикальный диаметр опухоли в миллиметрах;
  • митозы;
  • изъязвление первичной опухоли (присутствует или нет).
ТОписание первичной меланомы
Т0Опухоль не определяется
ТхДанных для оценки опухоли недостаточно
TisОпухоль только в эпидермальном слое кожи
Т1Частичное проникновение опухоли в сосочковый слой
Т1аТолщина меланомы менее 1 мм, изъязвлений нет
Т1bТолщина меланомы менее 1 мм, изъязвления есть
Т2Опухоль прорастает сосоч­ковый слой, но не распространяется в сетчатый
Т2аТолщина меланомы 1 – 2 мм, изъязвлений нет
T2bТолщина меланомы 1 – 2 мм, изъязвления есть
ТЗПрорастание опухоли в сетчатый слой
T3aТолщина меланомы 2 – 4 мм, изъязвлений нет
T3bТолщина меланомы 2 – 4 мм, изъязвления есть
Т4Опухоль прорастает в подкожную жировую клетчатку
T4aТолщина меланомы более 4 мм, изъязвлений нет
T4bТолщина меланомы более 4 мм, изъязвления есть
NМетастазирование в близлежащие лимфатические узлы
NxСостояние лимфоузлов оценить не получается
N0Метастазирования в лимфоузлы не выявлено
N11 метастаз в любом из регионарных лимфоузлов
N1аМетастаз выявляется микроскопическим путем
N1bУвеличение лимфоузла видно невооруженным глазом
N2В окружающих лимфатических узлах есть 2-3 метастаза
N2aМетастазы выявляются микроскопическим путем
N2bМетастазирование видно невооруженным глазом
N2cДиагностируются мелкие гнезда атипичных меланоцитов, окружающие главный очаг
N3Метастазы в 4 или больше лимфоузлов, а также транзиторное метастазирование
МОтдаленное метастазирование
M0Метастазирования в другие органы нет
М1Метастазирование в другие органы есть
M1aМетастазирование в отдаленные кожные зоны или лимфоузлы
M1bМетастазирование в легкие и иные органы
M1cМетастазирование с увеличением уровня лактатдегидрогеназы

С учетом особенностей строения и распространения меланом слизистых оболочек для клинического удобства используют следующую упрощенную классификацию по стадиям:

Стадия меланомыХарактеристики распространённости
IЛокализованное заболевание
IIМетастазы в регионарные лимфоузлы
IIIДистанционные метастазы

Следует помнить о том, что классификация меланом и других форм эпителиальных раков по ТНМ имеет целый ряд отличий, которые нужно учитывать при постановке диагноза. При классификации рака кожи используются иные критерии определения свойств опухоли.

В таблице представлена сводная информация по классификации меланом кожи:

Классификация сводных баз SEER (Surveillance, Epidemiology and Results)По БреслоуПо Кларку
in situin situуровень I
локализованный ракменьше или равно 0,75 ммуровень II
0,76–1,5 ммуровень III
больше 1,5 ммуровень IV
локально распространённый ракчерез всю дермууровень V
поражение региональных лимфатических узловсм. характеристики малигнизированных л/узлов
отдаленный ракпоражения хрящей, костей, мышц, метастазы кожи и др.

Классификация TNM+АJCC

В 6-й редакции AJCC (2002 г.) система оценки меланомы кожи была основательно доработана. Модификация затронула введение дополнительной информации о наличии язв и количестве вовлечённых лимфатических узлов. Размеры первичной опухоли и лимфоузлов не имеют кардинального значения.

СтадияГруппаХарактеристика
0Tis, N0, M0Атипичные меланоциты не выходят за эпидермис
IAT1a, N0, M0Слой опухолевых клеток меньше 1 мм, изъязвлений и метастазов нет
T1b или T2a, N0, M0Слой опухолевых клеток меньше 1 мм, есть изъязвления или интенсивность митотического деления превышает 1/мм2. Вариант 2: толщина 1-2 мм, изъязвлений и метастазов нет
IIAT2b или T3a, N0, M0Слой опухолевых клеток 1-2 мм, изъязвления есть. Вариант 2: слой опухолевых клеток 2-4 мм, изъязвлений и метастазов нет
IIВT3b или T4a, N0, M0Слой опухолевых клеток 2-4 мм, изъязвления есть. Вариант 2: слой опухолевых клеток превышает 4 мм, изъязвлений и метастазов нет
IIСT4b, N0, M0Слой опухолевых клеток толщиной больше 4 мм, изъязвления есть, метастазов нет
IIIAT1a-T4a, N1a или N2a, M0Слой опухолевых клеток любой толщины, изъязвлений нет, метастазы выявляются микроскопически только в близлежащих 1-3 лимфоузлах без их увеличения
IIIВT1b-T4b, N1a или N2a, M0Любая толщина, изъязвления есть, метастазы выявляются микроскопически только в близлежащих 1-3 лимфоузлах без их увеличения
IIIВT1a-T4a, N1b или N2b, M0Любая толщина, изъязвлений нет, метастазы только в близлежащих 1-3 лимфоузлах с их увеличением
IIIВT1a-T4a, N2c, M0Любая толщина, изъязвлений нет, транзиторное метастазирование на кожных покровах вокруг очага, но не в лимфоузлы
IIIСT1b-T4b, N1b или N2b, M0Любая толщина, изъязвления есть, метастазы только в близлежащих 1-3 лимфоузлах с их увеличением
IIIСT1b-T4b, N2c, M0Любая толщина, изъязвления есть, транзиторное метастазирование на кожных покровах вокруг очага, но не в лимфоузлы
IIIСЛюбая Т, N3, M0Любая толщина, метастазы в 4 и более лимфоузлов с их увеличением
IVЛюбая T, любая N, любая M1Метастазы в отдаленных органах, лимфоузлах и участках кожи

Благодаря поправкам прогноз заболевания может быть оценен с еще большей точностью. Данная классификация включает уровень Кларка только для первичных опухолей толщиной менее 1 мм (стадии IA и IB), поскольку было доказано, что этот показатель имеет низкую прогностическую ценность в случае более толстых меланом.

Меланома кожи: стадирование, диагностика и лечение

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина, РАМН

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина, РАМН

Современные эпидемиологические исследования четко установили стремительный рост заболеваемости меланомой кожи (МК) в разных странах, в том числе и в России, что позволяет рассматривать этот факт, как общую тенденцию в мире [8]. Одним из основных пусковых механизмов, лежащих в основе этого явления, считается произошедшее за последнее время по различным причинам увеличение суммарного времени воздействия ультрафиолетовой части спектра естественного солнечного света на кожу человека, не всегда генетически к этому подготовленную. Избыточная инсоляция приводит не только к повреждению кератино– и меланоцитов, но и вызывает специфическую иммуносупрессию, связанную с нарушением функции естественных клеток–киллеров, что сопровождается повышенным риском развития неходжкинских лимфом и опухолей кожи, включая меланому [4]. Среди других факторов риска меланомы в настоящее время выделяют: фототип кожи I–II (склонность к солнечным ожогам кожи, рыжие волосы, голубые глаза, светлая кожа), общее число доброкачественных меланоцитарных невусов на коже индивидуума, присутствие лентиго и веснушек, наличие трех и более атипичных меланоцитарных невусов, три и более эпизода тяжелых солнечных ожогов кожи в течение жизни, а также семейное накопление случаев меланомы у близких родственников [20].

В России, по данным Е.М. Аксель с соавторами, в 1999 году в структуре онкозаболеваемости доля МК у мужчин составила 1%, у женщин – 1,6%. По сравнению с 1990 годом эти цифры возросли на 12–16%. Темп прироста стандартизованных показателей заболеваемости МК в России с 1992 по 1999 гг. оказался равным 30%, уступая лишь раку щитовидной и предстательной желез [2]. Следует отметить, что среди всех злокачественных опухолей кожи меланома занимает особое место. Так, составляя структурно не более 10% от всех форм рака кожи, она ответственна за 80% смертей, приходящихся на группу злокачественных опухолей кожи. Причина этого феномена состоит в том, что в отличие от базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи меланома в значительно большей степени представляет собой модель злокачественной опухоли, для которой характерны не только местный рецидив или появление регионарных лимфогенных метастазов, но в значительно большей степени развитие отдаленных метастазов в различных тканях и внутренних органах.

Традиционно меланома кожи считается злокачественной опухолью с вариабельным и зачастую непредсказуемым клиническим течением. В то же время локальная МК не является болезнью с однозначно плохим прогнозом. Стойкое излечение после хирургического иссечения первичного очага опухоли на ранних стадиях развития может быть достигнуто у 80–90% больных. С другой стороны, стандартная операция по удалению локальной инвазивной меланомы кожи далеко не всегда гарантирует больному возможность длительного безрецидивного выживания, под которым понимается не только отсутствие местного рецидива, но также и отдаленных метастазов. Такое различие в клиническом течении локальной меланомы кожи объясняется рядом свойств этой опухоли, установленных впервые более 30 лет назад.

Научный прогресс в понимании биологических свойств МК человека был достигнут в конце 60–х годов XX века и связан с именами двух американских ученых–патологов Кларка и Бреслоу. В 1967 году W.H. Clark внедрил в рутинную практику микроскопической диагностики меланомы кожи определение уровня инвазии опухоли в нижележащие слои дермы [11]. Впервые была предложена методика микростадирования локальной меланомы кожи, которая хорошо коррелировала с возможным прогнозом болезни и основывалась на анатомическом строении кожи. До этого стадия для локальной меланомы кожи выставлялась на основании значения максимального диаметра опухоли. Такая попытка оценить прогноз первичной опухоли была по сути обречена на неудачу, так как, во–первых, для меланомы кожи нехарактерны большие линейные размеры по максимальному диаметру, превышающие 2 см. Во–вторых, горизонтальное макроскопическое распространение опухоли в незначительной степени коррелирует с микроскопическим нарастанием инвазии.

Автором метода было предложено выделять 5 уровней инвазии меланомы кожи в дерме (рис. 1).I уровень– клетки меланомы находятся в пределах эпидермиса и характер инвазии соответствует меланоме in situ;II уровень– опухоль разрушает базальную мембрану и инвазирует верхние отделы сосочкового слоя дермы;III уровень– клетки меланомы заполняют весь сосочковый слой дермы, но не проникают в подлежащий ретикулярный слой;IV уровень– инвазия ретикулярного слоя дермы;V уровень– инвазия подлежащей жировой клетчатки (рис. 1).

Рис. 1. Уровни инвазии по методике W.H. Clark

В 1970 году A. Breslow предложил еще одну методику установления микростадии первичной меланомы кожи [9]. Суть ее заключалась в измерении толщины опухоли или ее максимального вертикального размера в миллиметрах. На практике для этого используется микрометр, установленный в окуляре микроскопа, с помощью которого производится замер наибольшего вертикального сечения опухоли. Верхней границей этого замера служит гранулярный слой эпидермиса, а нижней – наиболее глубоко расположенные клетки меланомы в структурах дермы или подкожно–жировой клетчатки.

Проведенные многочисленные клинические исследования по изучению факторов прогноза меланомы кожи позволили выявить высокую значимость определения уровней инвазии и толщины опухоли, причем именно толщина опухоли оказалась наиболее информативным показателем в оценке прогноза, превосходя все другие клинические и морфологические признаки в однофакторном анализе.

Выживаемость больных после удаления первичной меланомы кожи и/или метастазов в регионарные лимфоузлы напрямую связана с микростадией болезни и степенью вовлеченности лимфатических коллекторов.Правильное определение уровня инвазии и толщины опухоли, а также характера поражения регионарных лимфоузлов является ключевымв распознавании прогноза болезни и главным ориентиром в планировании дополнительного профилактического лечения. Именно поэтому современное стадирование меланомы кожи по системе TNM не осуществляется дооперационно, а выполняется после ее удаления и последующего гистологического исследования.

С середины XX века, когда проводились первые попытки выделения клинических стадий меланомы, использовались различные подходы к созданию научной системы стадирования заболевания. Так, до настоящего времени существует предложенная Clark с соавт. клинико–гистологическая классификация, которая основывается на биологических свойствах опухоли, а именно гистологическом типе и характере роста первичной опухоли (табл. 1). Согласно этой классификации выделяют следующие основные морфологические типы меланомы: 1) поверхностно распространяющаяся меланома; 2) узловая меланома; 3) меланома типа злокачественного лентиго; 4) акрально–лентигинозная меланома.

МК поверхностно распространяющегося типахарактеризуется относительно благоприятным прогнозом, что связано с присутствием двух фаз в ее развитии. Фаза радиального роста обладает низким потенциалом метастазирования (II уровень инвазии по Кларку) и может продолжаться в течение нескольких лет (до 10). Фаза радиального роста, тем не менее, облигатно переходит в фазу вертикального роста, которая характеризуется инвазией клеток опухоли в ретикулярный и подкожно–жировой слои и высоким потенциалом метастазирования.

Узловая меланомав своем развитии проходит только фазу вертикального роста, обычно характеризуется инвазией опухолевых клеток в глубокие слои дермы (III, IV и V уровни инвазии) и обладает значительно худшим прогнозом.

Меланома типа злокачественного лентиго, также как и поверхностно–распространяющаяся меланома, в своей эволюции претерпевает двухфазность процесса, причем фаза радиального роста при этом типе опухоли может длиться гораздо дольше – 10, 20 и более лет. При этом она имеет свои отличия от таковой при поверхностно распространяющемся типе меланомы. Условно можно выделить две стадии в фазе радиального роста при меланоме кожи типа злокачественного лентиго. Первая стадия не является инвазивной и соответствует злокачественному лентиго – облигатному предраку. Вторая стадия этого процесса знаменует собой начало инвазивного роста и переход злокачественного лентиго в меланому типа злокачественного лентиго. Степень инвазии в данном случае менее выражена, чем при меланоме поверхностно распространяющегося типа. Тот же самый феномен развития – местный рост в глубину дермы и подкожно–жирового слоя характерен и для меланомы типа злокачественного лентиго в фазе вертикального роста. Однако эта фаза здесь может развиваться в течение ряда лет, а не месяцев, как при меланоме поверхностно распространяющегося типа, что объясняет отсутствие резких скачков в биологическом течении опухоли и низкий риск развития метастазов. Прогноз при этой форме меланомы более благоприятный, чем при поверхностно распространяющемся типе.

Акрально–лентигинозная меланомачаще всего локализуется на коже ладоней и подошв, в области ногтевого ложа. По своим морфологическим особенностям она в значительной степени схожа с поверхностно распространяющейся МК и также имеет двухфазность развития: фазу горизонтального и вертикального роста. В то же время отмечено, что этот тип опухоли отличается более агрессивным характером течения, чаще и раньше метастазирует. В определенной степени этот факт объясняется тем, что специфическая локализация затрудняет естественную визуализацию опухоли и акрально–лентигинозная меланома кожи в большинстве случаев диагностируется уже на стадии инвазивного роста.

В целом клинико–гистологическая классификация меланомы кожи по четырем основным типам является достаточно информативной при определении предварительного прогноза. Вместе с тем, как указывалось выше, точный прогноз заболевания возможен только после проведения гистологического исследования пораженного материала. Во всем мире для этой цели используется объединенная TNM/UICC/AJCC система стадирования меланомы кожи, разработанная совместно Американским объединенным комитетом по раку (AJCC) и Комитетом по ТNM классификации Международного противоракового союза (UICC) в 1983–1988 гг. Пройдя несколько переизданий без существенных изменений, до недавнего времени эта классификация выглядела следующим образом (табл. 2). Однако полученные за последние два десятилетия результаты исследований свидетельствовали о том, что данная система не включает многие из используемых сегодня прогностических факторов и нуждается в серьезной корректировке. Новая измененная версия системы стадирования меланомы кожи получила одобрение Американского объединенного комитета по раку и Международного противоракового союза и включена в 6–е издание TNM классификации 2002 года [24]. Учитывая, что эта редакция не получила пока широкого распространения в России, мы посчитали целесообразным привести ее в сокращенном виде (табл. 3). Принципиальными изменениями, включенными в новую редакцию, можно назвать следующие: при гистологическом исследовании первичной опухоли акцент делается на толщину опухоли по Бреслоу и ее изъязвление; при определении характера поражения лимфатических узлов в качестве основных факторов прогноза рассматривается количество пораженных узлов, способ выявления (клинически или при гистологическом исследовании), а также присутствие изъязвления на поверхности первичной опухоли; при характеристике отдаленных метастазов учитывается их локализация и уровень ЛДГ; присутствие изъязвления на поверхности первичной опухоли ухудшает прогноз заболевания на I, II и III стадиях; случаи транзиторных метастазов и сателлитных поражений в зоне первичной опухоли выделены в отдельную IIIC стадию.

Таким образом, основываясь на клинико–патологических данных, в настоящее время выделяют следующиепрогностические группы больных МК:

1. Больные, имеющие очень высокий риск (более 80%) умереть от прогрессирования заболевания в течение 5 лет с момента установления диагноза, – при наличии отдаленных метастазов МК (IV стадия).

1. Больные, имеющие очень высокий риск (более 80%) умереть от прогрессирования заболевания в течение 5 лет с момента установления диагноза, – при наличии отдаленных метастазов МК (IV стадия).

2. Больные, имеющие высокий риск (50–80%) развития рецидивов меланомы кожи в течение 5 лет с момента операции, – при наличии метастазов МК в регионарные лимфоузлы (III стадия), а также при толщине первичной опухоли, превышающей 4 мм (IIb–IIc стадии).

3. Больные, имеющие промежуточный риск (15–50%) развития рецидивов заболевания, – при толщине первичной опухоли от 2,0 до 4,0 мм (IIa–IIb стадии).

4. Больные, имеющие низкий риск рецидивирования (до 15%), – при толщине первичной опухоли менее 2,0 мм (I–IIa стадии).

Несмотря на широкую рекламную кампанию в целом ряде стран мира, проводимую онкологами и врачами общей практики в средствах массовой информации и направленную на популяризацию знаний о факторах риска развития МК, ранних признаках злокачественного перерождения и возможности их выявления при самообследовании кожи, продолжает оставаться значительным число больных с наружной локализацией опухоли, которые обращаются за помощью на стадиях, когда болезнь приобретает системный характер.

Основными симптомами злокачественной трансформации новообразования кожи являются любые изменения его размеров, формы и характера пигментации, наблюдаемые в течение одного или нескольких месяцев. Настораживающими в этом смысле следует считать также зуд в области образования, изъязвление его поверхности, появление кровоточивости. При наличии выраженной клинической картины и соответствующего анамнеза диагноз меланомы кожи для специалиста не представляет трудности. Существуют, тем не менее, ситуации, когда оправдана тактика динамического наблюдения или диагностического удаления. Дифференциальный диагноз меланомы проводится с доброкачественными пигментными образованиями, раком кожи, воспалительными или инфекционными процессами, другими заболеваниями. Из инструментальных методов исследования следует отметитьэпилюминисцентную микроскопию– неинвазивный метод исследования образований кожи в специальной иммерсионной среде с помощью дерматоскопа, а также метод компьютерной диагностики, когда зафиксированное с помощью цифровой видеокамеры изображение особым способом сохраняется в памяти компьютера и по определенным признакам сравнивается с имеющейся базой данных.

Говоря о новых диагностических подходах, следует отметитьметод биопсии«сторожевого» или «часового» лимфоузла, который уже получил широкое распространение в мире, как стандартный метод диагностики микрометастатического поражения регионарных лимфоузлов [21]. В России эта методика только еще начинает использоваться при меланоме кожи. Метод основан на предположении, согласно которому метастазы в регионарных л/у возникают в определенном порядке, обусловленном анатомическими особенностями лимфооттока от того или иного участка кожи. При этом, как правило, один или несколько регионарных лимфоузлов, называемых «сторожевыми», первыми стоят на пути оттока лимфы и, следовательно, первыми поражаются мигрирующими с током лимфы опухолевыми клетками. Метод позволяет выявлять микрометастазы МК в клинически неизмененных регионарных л/у и, таким образом, является мощным прогностическим фактором. Он также позволяет отказаться от выполнения профилактических лимфодиссекций – травматичных оперативных вмешательств, нарушающих естественную циркуляцию лимфы и увеличивающих риск локальной диссеминации.

Современные подходы к лечению МК различаются в зависимости от стадии заболевания и могут быть представлены следующим образом (табл. 4).

Хирургический метод лечения остается ведущим для больных МК с первичной опухолью и/или регионарными метастазами. Основные рекомендации по хирургическому иссечению первичной меланомы касаются границ отступа от опухоли. В настоящее время четко показано, что широкое иссечение (4–5 см от краев опухоли) не улучшает ни непосредственных, ни отдаленных результатов лечения. Общепринято, что для меланомы in situ адекватным является отступ 0,5–1 см, при предполагаемой толщине опухоли до 1 мм отступ составляет 1 см, при толщине опухоли 1–4 мм – 2 см. И лишь при первичных опухолях с выраженной инвазией (более 4 мм толщиной) может быть рекомендован отступ, превышающий 2 см.

Долгое время оставался нерешенным вопрос о целесообразности выполнения профилактических лимфодиссекций у больных МК без клинически определяемых метастазов в регионарные лимфоузлы. Проведенные проспективные клинические исследования не показали какого–либо позитивного эффекта профилактической лимфаденэктомии на общую выживаемость больных, в связи с чем рутинное выполнение таких операций не рекомендуется [6].

Из представленных выше данных, касающихся прогноза заболевания, становится ясно, что основными категориями больных, которым показано дополнительное профилактическое (адъювантное) лечение, являются больные, имеющие промежуточный и высокий риск последующего возникновения рецидивов и метастазов заболевания, после иссечения у них инвазивной меланомы кожи и/или метастазов в периферические лимфоузлы. По данным статистики, больные с толщиной первичной опухоли, превышающей 4 мм, а также в случае развития метастазов МК в регионарные лимфоузлы имеют высокий риск прогрессирования заболевания, и 50–80% таких больных погибают в течение двух лет с момента установления диагноза [7].

Очевидно, что больные с поверхностными формами опухоли (при толщине первичной опухоли до 2 мм) не нуждаются в такого вида терапии, поскольку могут быть излечены хирургическим методом, а также еще и потому, что на сегодняшний день эти виды терапии еще недостаточно совершенны. При своевременном выявлении опухоли на ранних, начальных этапах развития хирургическое лечение может рассматриваться, как адекватный метод, приводящий к тому, что 80–90% больных переживают 10–летний рубеж без проявлений болезни. В то же время у больных с отдаленными метастазами шанс на использование профилактического лечения уже упущен – они нуждаются в интенсивной полихимиотерапии, эффективность которой, к сожалению, остается неудовлетворительной.

Проблема лекарственной профилактики метастазов меланомы кожи после хирургического лечения у больных с неблагоприятным прогнозом заболевания продолжает оставаться важной и актуальной, поскольку, как и 15–20 лет назад, несмотря на огромное количество проведенных исследований, сегодня в мире не существует общепринятой тактики лечения этой категории больных.

С профилактической целью при МК использовались как биологически активные вещества, обладающие иммуногенными свойствами (Corynebacterium parvum, вакцина БЦЖ, интерфероны), так и химиотерапевтические препараты (в основном производные имидазол–карбоксамида и нитрозомочевины). Если говорить о профилактической химиотерапии и в первую очередь об использованиидакарбазина, как препарата, наиболее широко применяемого в лечении МК, следует отметить, что этот вид адъювантного лечения получил активное распространение в России, причем не только у больных, перенесших лимфаденэктомию по поводу метастазов МК в регионарные лимфоузлы, но и после хирургического иссечения первичной опухоли, как наиболее доступный. Между тем многочисленные зарубежные и наши собственные данные свидетельствуют об отсутствии достоверного эффекта такого лечения на общую или безрецидивную выживаемость больных [1,15]. Аналогичные результаты получены и для других химиопрепаратов, обладающих, кроме того, более выраженной токсичностью. В то же время нами был отмечен определенный профилактический потенциаларанозы, нового отечественного нитрозопроизводного, разработанного в РОНЦ РАМН [1]. В ходе исследования установлено, что араноза обладает сдерживающей активностью в отношении роста скрытых микрометастазов МК у больных с высоким риском прогрессирования. Вместе с тем необходимы крупномасштабные рандомизированные исследования, направленные на накопление опыта профилактического использования препарата. В связи с вышеизложенным, считаем необоснованным рутинное назначение в послеоперационном периоде адъювантной химиотерапии больным МК II–III ст.

Другим направлением в современной системе профилактического лечения больных МК с неблагоприятным прогнозом являетсяиммунотерапия рекомбинантным интерфероном(рИФ- a ), который благодаря своим уникальным биологическим свойствам в течение длительного времени находится в центре внимания исследователей. Говоря о меланоме кожи, следует отметить, что основанием для изучения возможностей профилактического лечения послужили данные о том, что применение рИФ- a является эффективным у 10–15% больных с метастатической МК, вызывая в одной трети случаев стойкие длительные ремиссии. К настоящему времени проведено большое количество проспективных кооперированных исследований, выполненных ведущими исследовательскими группами США и Европы, с целью изучить эффективность различных дозовых режимов двух основных препаратов рИФ – a -2a и a -2b у больных МК II и III стадий. Как и в случае с профилактической химиотерапией, полученные результаты достаточно противоречивы и не позволяют окончательно оценить роль и место адъювантной иммунотерапии рИФ- a в общей системе профилактического лечения больных МК с неблагоприятным прогнозом заболевания. Тем не менее, проводя анализ представленных данных, можно получить представление о существующих на сегодняшний день в мире подходах к профилактическому применению рИФ и сделать определенные выводы. Так, в ходе ряда исследований было показано, что длительное использование малых доз интерферона (3–5 млн. МЕ), обладающих иммуномодулирующим потенциалом, дает определенный эффект на ранней, локальной стадии заболевания (IIa и IIb), что выражается в снижении риска метастазирования и улучшении показателей безрецидивной выживаемости [13,23]. Такое лечение хорошо переносится больными и должно продолжаться не менее 12–18 мес. По результатам этих исследований Европейским медицинским агенством по изучению эффективности лекарственных средств было одобрено назначение малых доз рИФ a -2a в качестве профилактического лечения больных МК II стадии.

У больных МК с хирургически излеченными регионарными метастазами (III стадия) сдерживающий потенциал низких доз рИФ оказался явно недостаточным, поэтому акцент в международных кооперированных исследованиях делался на схемы, включающиевысокие дозы рИФ(10–20 млн. МЕ/м 2 ), которые, по мнению ряда авторов, обладают выраженным антипролиферативным эффектом [17,18]. Основополагающими в этом смысле явились результаты протоколов ECOG 1684, 1690, 1694, проведенных J. Kirkwood. Впервые было показано, что использование высоких доз рИФ в адъювантном режиме позволяет добиться увеличения не только безрецидивной, но и общей выживаемости. Эти результаты послужили основанием для того, чтобы в 1995 году в США высокодозная иммунотерапия рИФ- a -2b была официально разрешена Федеральной комиссией по контролю за лекарствами и пищевыми продуктами в качестве стандартного вида лечения больных МК, имеющих высокий риск метастазирования. Вместе с тем нельзя не отметить выраженную токсичность такого лечения. Так, около 75% больных, получавших высокие дозы рИФ, имели побочные эффекты 3–4 степени выраженности, что потребовало снижения дозы препаратов или остановки лечения. К наиболее часто встречаемым побочным эффектам терапии интерферонами относят гриппоподобные симптомы (лихорадка, озноб, миалгия, артралгия), усталость, депрессия, потеря аппетита и веса, миелосупрессия, тромбоцитопения, нарушение функции печени. Степень их выраженности зависит от дозы препарата.

В 2000 году был закончен набор больных в одно из наиболее крупных проспективных рандомизированных исследований, проводимых Меланомной группой EORTC, в ходе которого изучалась эффективность и переносимость схем адъювантного лечения с использованием средних (10 млн. МЕ 3 раза в неделю) и средне–малых (5 млн. МЕ 3 раза в неделю) доз рИФ a -2b. За 3 года в протокол было включено 1418 больных МК IIb и III стадий. Промежуточный анализ данных показал достоверноеулучшение показателей безрецидивной выживаемости при длительном использовании средне–малых доз рИФ у больных МК неблагоприятного прогноза, однако небольшой срок наблюдения за больными (средняя прослеженность составила 1,6 года) не позволяет делать окончательные выводы.

Исследования в этой области продолжаются, и рекомбинантные интерфероны остаются одними из наиболее широко изучаемых препаратов. Так, в конце 90–х годов ХХ века была разработана полусинтетическая форма рИФ- a -2b, дополнительно включающая молекулу полиэтиленгликоля. Новая технология PEG–модификации белков позволяет увеличить время циркуляции таких белков в кровяном русле, снижает их анти– и иммуногенность, уменьшает чувствительность к протеолизу. Уже первые предварительные клинические испытания показали хорошую переносимость и безопасность этих форм даже при использовании высоких доз. Важными особенностями фармакокинетики нового препарата являются его высокая биодоступность, длительное поддержание оптимальной терапевтической концентрации, отсроченная элиминация. Эти характеристики наряду с общими для интерферонов свойствами и низкая токсичность делают PEG–модификацию перспективным кандидатом для долгосрочного применения с целью профилактики метастазов МК. Такое исследование уже начато Меланомной группой EORTC в 2000 году, его основной задачей является оценка эффективности длительного профилактического лечения PEG–модификацией интерферона больных МК III стадии с хирургически излеченными метастазами в регионарные лимфоузлы (EORTC 18991). Предполагается, что новые данные позволят более объективно оценить возможности, которые дает профилактическая иммунотерапия рИФ- a больным МК с неблагоприятным прогнозом, и помогут в разработке стандартных методов адъювантного лечения этой категории больных.

Говоря о лечении метастатической МК, следует признать, что возможности лекарственной терапии очень ограничены и не могут удовлетворять клиницистов [22]. Несмотря на появление новых противоопухолевых препаратов и их многочисленных комбинаций, в том числе с различными биологически активными веществами, за последние 30 лет так и не было достигнуто значительного улучшения выживаемости больных на этапе реализации отдаленных метастазов. Медиана выживаемости больных с IV стадией заболевания составляет около 6–8 месяцев, а 5–летняя выживаемость не превышает 5%. Основную причину неудач исследователи видят в высокой устойчивости опухоли к основным группам химиотерапевтических препаратов, применяемых в онкологии. В результате только производные имидазолкарбоксамида, мочевины, платины, винкаалкалоиды и таксаны, оказывающие регистрируемый клинический эффект на рост метастазов в 10–20% случаев, продолжают оставаться препаратами выбора при лечении диссеминированных форм заболевания.

Дакарбазин, диметил–триазено–имидазол карбоксамид (DTIC), продолжает оставаться единственным официально зарегистрированным в США средством для лечения диссеминированной меланомы кожи, а его эффективность уже в течение 30 лет считается «эталонной» [14]. Частота объективных ответов, регистрируемых при использовании монотерапии DTIC, составляет 15–20%, а полные регрессии наблюдаются у 5% больных с диссеминированной формой заболевания. Наиболее чувствительными к препарату оказались метастазы МК в мягкие ткани, кожу, подкожно–жировую клетчатку, лимфоузлы, легкие. Средняя продолжительность ремиссий не превышает 3–6 месяцев. В целом терапия DTIC хорошо переносится больными, а его основные побочные эффекты ограничены тошнотой/рвотой и умеренной миелосупрессией.Наиболее часто используются следующие режимы монотерапии DTIC:1) внутривенное (в/в) введение препарата в дозе 200–250 мг/м 2 /день – 5 дней каждые 3–4 недели и 2) однократная 1–часовая в/в инфузия в дозе 850–1000 мг/м 2 с интервалом 3–4 недели.

Темозоламид– новый алкилирующий препарат второго поколения, производное имидазотетразинов. В отличие от DTIC препарат не требует активации в печени и при физиологической рН спонтанно превращается в свой активный метаболит. Его преимуществом является 100%–ная биодоступность при пероральном приеме и хорошая проникающая способность в ткани, включая пенетрацию через гематоэнцефалический барьер. Результаты Европейского многоцентрового исследования по сравнению клинической эффективности темозоламида (200 мг/м 2 – 5 дней) и DTIC (250 мг/м 2 – 5 дней) у нелеченных больных метастатической меланомой оказались практически одинаковыми. В настоящее время активно изучается активность препарата при метастазах МК в головной мозг.

Производные нитрозометилмочевины также широко используются в лечении диссеминированной МК, давая объективный ответ в 13–18% случаях. Их применение сопровождается длительной кумулятивной миелосупрессией с максимальной выраженностью на 4–5 неделе после завершения курса. Особый интерес представляют два новых перспективных отечественных противоопухолевых препарата из группы производных нитрозомочевины –аранозаинитруллин. Их эффективность в режиме монотерапии при диссеминированной меланоме кожи составляет 20% для аранозы и 18% для нитруллина, что не уступает эффективности стандартной х/т дакарбазином [3]. Оба препарата характеризуются умеренной токсичностью, связанной с миелосупрессией. Их эффективность повышается при использовании в сочетании с цисплатином, винкристином, дактиномицином.

Фотемустинявляется наиболее активным производным нитрозомочевины при метастатической меланоме кожи, обладая значительной проникающей способностью через гематоэнцефалический барьер. Эффективность монотерапии фотемустином изучена в нескольких исследованиях, по результатам которых частота объективных ответов составила 20–25%, в том числе 5–8% полных эффектов [5]. Отличительной особенностью препарата является его значительная активность при метастазах МК в головной мозг – 21% объективных ответов. Медиана длительности ответа составляла от 18 до 26 недель. У пациентов с первым рецидивом заболевания фотемустин давал эффект в 30,7% случаев. Стандартная схема лечения включает в/в 60–минутные инфузии препарата в дозе 100 мг/м 2 в 1, 8 и 15 дни, далее следует 4–5 недель перерыва, затем введения проводятся каждые 3 недели в той же дозе. Следует отметить, что гематологическая токсичность 3–4 степени, включающая тромбоцитопению у 35% больных и нейтропению у 45% больных, является основным дозозависимым и дозолимитирующим осложнением. Однако она предсказуема, отсрочена, обратима и менее выражена при использовании препарата в качестве 1 линии химиотерапии.

Особый интерес представляют недавно опубликованные результаты кооперированного рандомизированного исследования по сравнительному изучению эффективности монотерапии DTIC и фотемустином, используемых в качестве 1 линии у больных с церебральными и нецеребральными метастазами МК в головной мозг [16]. Частота объективных ответов при использовании фотемустина оказалась в 2 раза выше, чем в группе DTIC – 15,5 и 7,2%% соответственно. Медиана выживаемости в первом случае составила 7,4 мес., во втором – 5,8 мес. Среди пациентов, не имевших до начала лечения метастатического поражения головного мозга, время до появления таких метастазов оказалось равным 22,7 мес. в группе больных, получавших фотемустин, и 7,2 мес. – в группе больных, получавших DTIC. Таким образом, подтвержден адъювантный эффект фотемустина в отношении развития метастазов МК в головной мозг.

Для достижения лучших результатов лечения были проведены попытки комбинации фотемустина с другими используемыми при МК препаратами. В исследованиях, где фотемустин комбинировался с дакарбазином, виндезином, тамоксифеном и цисплатином, ни в одном случае не было получено преимуществ ни по частоте объективных ответов, ни по времени до прогрессирования. Таким образом,в настоящее время признано целесообразным проводить монохимиотерапию фотемустином. В то же время его комбинация с лучевой терапией при одинаковой частоте объективных ответов дает увеличение длительности ответа и времени до последующего прогрессирования.

Цисплатин и винкаалкалоиды в режиме монотерапии обладают умеренной эффективностью, не превышающей 14%, и используются преимущественно в комбинированных химио– и биохимиотерапевтических режимах. Известными токсическими эффектами цисплатина являются нефро–, нейро–, ототоксичность, рвота и миелосупрессия. К побочным эффектам винкаалкалоидов относят периферическую нейропатию и миелосупрессию.

В последнее время при метастатической МК широко изучается активность таксанов, которые в режиме монотерапии дают 16–17% объективного эффекта и используются в качестве 2–3 линии химиотерапии.

Роль полихимиотерапии в лечении диссеминированной МК остается неясной. На сегодняшний день предпочтение отдается нескольким х/т режимам (табл. 5), которые в исследованиях II фазы показали наиболее высокую эффективность – до 30–50% [19]. Следует подчеркнуть, что большинство клинических ответов, достигнутых с помощью комбинированных режимов, были кратковременными и не отличались от эффектов, наблюдаемых при использовании монорежимов. Вопрос о роли тамоксифена, как препарата, потенцирующего действие цитотоксических агентов, также пока не решен окончательно [12]. Таким образом, как показывает накопленный международный опыт рандомизированных исследований, применение полихимиотерапии может приводить к более выраженному по сравнению с монохимиотерапией сдерживающему эффекту на рост метастазов, однако при этом достоверно не влияет на увеличение продолжительности жизни больных.

Остается еще не до конца изученным вопрос комбинирования полихимиотерапии с биопрепаратами, в первую очередь, такими как рекомбинантный интерферон- a и интерлейкин–2. Эффективность обоих препаратов в режиме монотерапии составляет 5–20% при средней продолжительности ответа 4–8 месяцев. В основе идеи комбинации химио– и иммунотерапии (био/иммунохимиотерапии) лежит концепция о возможном синергизме действия цитотоксических и биологически активных агентов [10]. Несмотря на то, что первые данные по биохимиотерапии появились в 1991 году, рандомизированных исследований было проведено сравнительно немного, причем полученные результаты довольно противоречивы. Для подтверждения превосходства биохимиотерапии над химиотерапией необходимы дальнейшие хорошо спланированные и качественно проводимые крупные рандомизированные исследования. Даже с учетом отдельных оптимистичных данных, свидетельствующих о более высокой эффективности комбинированных режимов, в настоящее время преждевременно рассматривать биохимиотерапию в качестве стандартного лечения больных диссеминированной МК.

В заключение следует отметить, что новые познания в биологии опухоли приводят к разработке новых подходов к лечению метастатической меланомы. На сегодняшний день проводятся широкомасштабные исследования возможностей генной терапии, вакцинотерапии, антиангиогенной терапии, моноклональных антител и др., однако пока получены лишь предварительные результаты.

1. Демидов Л.В., Харкевич Г.Ю., Халястов И.Н. и др. Эффективность профилактической химиотерапии у больных меланомой кожи с хирургически излеченными метастазами в регионарные л

Клинические аспекты классификации меланомы кожи

В статье рассмотрены основные клинические аспекты классификации меланомы кожи, в том числе параметры, влияющие на стадирование, прогностические и предиктивные факторы, а также изменения в классификации TNM 8-го издания. Особое внимание уделено современным представлениям о генетических нарушениях при меланоме и стратегиям таргетной терапии.

В статье рассмотрены основные клинические аспекты классификации меланомы кожи, в том числе параметры, влияющие на стадирование, прогностические и предиктивные факторы, а также изменения в классификации TNM 8-го издания. Особое внимание уделено современным представлениям о генетических нарушениях при меланоме и стратегиям таргетной терапии.

Меланома – злокачественная опухоль, возникающая из трансформированных меланоцитов. Эти пигментпродуцирующие клетки имеют нейроэктодермальное происхождение и в процессе эмбриогенеза мигрируют из нервного гребешка в эпидермис и другие сайты, включая менингеальные, слизистые оболочки и сетчатку глаза.

Несмотря на то что меланома может развиваться в любой ткани, где в норме присутствуют меланоциты, кожная локализация остается наиболее распространенной – до 90% всех случаев заболевания [1].

Уровень заболеваемости в мире варьируется от 37 на 100 000 в Австралии до 0,2 на 100 000 в Южной и Центральной Азии. Это напрямую связано с уровнем инсоляции как ведущим фактором развития меланомы. Кроме того, имеет значение фототип кожи по Фитцпатрику, преобладающий среди населения [1].

К сожалению, в отличие от многих солидных опухолей заболеваемость меланомой растет. Так, в США, Великобритании, Швеции и Норвегии число случаев меланомы увеличилось более чем на 3% за последние несколько лет. По оценкам ряда авторов, такая тенденция сохранится по крайней мере до 2022 г. [2].

Прогноз заболевания зависит главным образом от стадии на момент постановки диагноза. При увеличении толщины опухоли по Бреслоу возрастает риск регионарных и отдаленных метастазов.

До недавнего времени приемлемо эффективной терапии для пациентов с метастатической меланомой не существовало. Фундаментальные открытия в области изучения генетических нарушений при меланоме привели к значительному увеличению продолжительности жизни больных с продвинутыми стадиями. Это делает молекулярную классификацию меланомы не только интересной с точки зрения научных изысканий, но и практически значимой при выборе индивидуализированной терапии.

Согласно морфологической классификации Всемирной организации здравоохранения, выделяют следующие гистологические типы первичной меланомы кожи: поверхностно распространяющуюся, узловую, меланому типа злокачественного лентиго, акрально-лентигинозную, невоидную, меланому у детей, десмопластическую, меланому, возникающую на фоне гигантского врожденного невуса, меланому, развивающуюся на фоне голубого невуса, персистирующую [3]. Среди всех подтипов наиболее распространены узловая и поверхностно распространяющаяся – до 85% всех случаев меланомы. В целом прогностической значимости между гистологическими подгруппами не отмечается, значение имеет скорее присущая каждой из них толщина опухоли [4]. Так, показатель по Бреслоу узловой меланомы выше такового поверхностно распространяющейся меланомы. В то же время прогноз злокачественного лентиго не лучше, чем у других гистотипов при их стратификации по толщине. Интересна связь морфологических особенностей строения меланомы и драйверной мутации [5]. Десмопластической меланоме присущи особенности морфологической и иммуногистохимической диагностики. Способность опухолевых клеток к пери- и интраневральному распространению обусловливает частые местные рецидивы после хирургического лечения [6].

Меланома детского возраста крайне редка, частота ее возникновения в возрасте до 15 лет около 1/1 000 000, или 1,2% всех случаев злокачественных опухолей в этой группе [7].

К акральным относят меланомы, развивающиеся на ладонях, подошвах, и подногтевые меланомы. На их долю приходится около 3% общего числа меланом. Этот тип наиболее выражен у чернокожих пациентов. Считается, что акральная локализация связана с неудовлетворительным прогнозом. Однако это скорее обусловлено не столько морфофенотипическими особенностями, сколько поздней диагностикой [8].

Злокачественное лентиго и злокачественная лентиго-меланома развиваются на коже, подвергающейся хроническому солнечному облучению, что предопределяет их преимущественную локализацию на лице, шее, голове. Кроме того, заболевания чаще наблюдаются у пациентов старшей возрастной группы [9].

Факторы, влияющие на стадию заболевания

Толщина первичной опухоли была введена как прогностический фактор Александром Бреслоу еще в 1970 г. Впоследствии ее значение было подтверждено в исследованиях [10].

Увеличение толщины означает рост метастатического риска и коррелирует со снижением выживаемости.

Установлено, что с увеличением толщины опухоли значительно уменьшается пяти- и десятилетняя выживаемость [4].

Толщину опухоли измеряют только при микроскопическом исследовании, с использованием микрометра. Измерение проводят от вершины рогового слоя или основания язвенного дефекта до самой глубокой точки инвазии опухолевых клеток. При этом не учитываются распространение вдоль придатков кожи, участки регресса и сателлиты. В тех случаях, когда проведена панч- или поверхностная шейв-биопсия, разрешается суммирование двух максимальных размеров в биопсийном и операционном материале с обязательным указанием в морфологическом заключении. Если иссечение проведено не на всю толщу образования, рекомендуется указывать толщину по Бреслоу с формулировкой «не менее».

Изъязвление – второй крайне важный параметр, на основании которого Т-критерий разделяют на подгруппы «а» и «б». При многофакторном анализе установлено, что наличие изъязвления соотносится с более высоким риском развития метастазов и значительно худшим прогнозом [4]. Отмечается положительная корреляция между изъязвлением и толщиной опухоли [11].

Истинное изъязвление подразумевает комбинацию признаков: полнослойное повреждение эпидермиса (включая шиповатый слой и базальную мембрану), реактивные изменения (отложения фибрина, инфильтрация нейтрофилами, истончение или реактивная гиперплазия окружающего эпидермиса).

При оценке этого параметра важно учитывать анамнестические данные о наличии травмы или предшествующей биопсии образования.

Некоторые авторы рекомендуют указывать степень изъязвления в виде диаметра в миллиметрах или процентах к общему объему поражения. По данным C.M. Balch и соавт., пятилетняя выживаемость у пациентов с поверхностью изъязвления менее 6 мм составляет 44% (5% в группе с диаметром более 6 мм) (p 2 .

Согласно базе данных по меланоме (Melanoma Staging Database) Американского объединенного онкологического комитета (American Joint Committee on Cancer, AJCC), существует выраженная корреляция между увеличением митотического индекса и снижением выживаемости (p2 , что составляет примерно четыре поля зрения при большом увеличении микроскопа. Подсчет начинают с поиска «горячего пятна», то есть участка дермы с максимальным количеством митозов. Далее последовательно доводят площадь измерения до 1 мм. Если «горячее пятно» не обнаружено, подсчет начинают с любого репрезентативного участка.

Сателлиты, транзитные метастазы

Сателлиты и транзитные метастазы представляют собой скопления в лимфатических сосудах опухолевых клеток меланомы диаметром более 0,05 мм, четко отграниченные от основного инвазивного компонента меланомы нормальной дермой или клетчаткой и расположенные на расстоянии не менее 0,3 мм от первичной опухоли. Структуры, удовлетворяющие названным критериям, расположенные на расстоянии до 2 см от опухолевого узла, относят к сателлитам, более 2 см, но расположенные до регионарных лимфатических узлов, – к транзитным метастазам. Сателлиты и/или транзитные метастазы служат фактором неблагоприятного прогноза, прежде всего за счет риска локорегионарного рецидива, и стадируются как N2c или N3 в зависимости от наличия или отсутствия поражения регионарных лимфатических узлов.

Все остальные кожные метастазы, не подпадающие под указанные критерии, относятся к отдаленным и стадируются как М1.

Факторы, влияющие на прогноз

Согласно данным AJCC, прогностические параметры обязательно отражаются в гистологическом заключении.

Уровень инвазии по Кларку

Выделяют пять анатомических уровней инвазии по Кларку в соответствии с наибольшей степенью инвазии опухолевых клеток.

Согласно AJCC7, митотическая активность по сути заменяет уровень Кларка в качестве параметра, влияющего на стадию Т1 в отсутствие изъязвления [4].

Исключение составляют случаи, когда изъязвление отсутствует и пролиферативная активность не может быть измерена. Уровень инвазии по Кларку 4 или 5 в такой ситуации позволяет отнести меланому к Т1b.

Радиальная фаза роста может иметьin situ, или инвазивный компонент (так называемая микроинвазивная меланома). Основными признаками перехода в вертикальную фазу роста являются уровень инвазии по Кларку 3 и более, преобладание гнезд в дерме по сравнению с эпидермисом, отсутствие признаков «созревания», редукция лимфоцитарной инфильтрации по сравнению с фазой радиального роста, меньшая пигментация и больший атипизм клеток. Вертикальная фаза роста всегда инвазивная и имеет более высокий потенциал метастазирования [15].

Узловые меланомы не имеют фазы радиального роста [16].

По данным многочисленных исследований, наличие опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов связано с более благоприятным прогнозом [17, 18]. Кроме того, выраженная лимфоцитарная инфильтрация ассоциирована с менее частым обнаружением позитивных сигнальных лимфатических узлов [19]. По степени и расположению лимфоцитарного инфильтрата в опухоли выделяют:

  • brisk – лимфоциты диффузно инфильтрируют всю опухоль, разбивая ее на группы или отдельные клетки (непрерывная инфильтрация всего периферического края);
  • non-brisk – лимфоциты инфильтрируют опухоль только фокально (прерывистая/неполная инфильтрация периферического края);
  • absent – лимфоциты присутствуют, но не инфильтрируют опухоль (отсутствие лимфоцитарной инфильтрации).

При меланомах феномен регрессии встречается в шесть раз чаще, чем при других солидных опухолях [20]. Точка в споре о прогностическом значении этого параметра до сих пор не поставлена. Одни авторы регрессию в тонких меланомах связывают, как правило, с метастазированием [21], другие подобной корреляции не обнаруживают [22].

Данные последних исследований показывают, что в основе регрессии лежит активация иммунных механизмов защиты. Кроме того, наличие регрессии обусловлено уменьшением риска поражения позитивных лимфатических узлов [23].

Морфологически регрессия проявляется в виде вариабельного разрушения клеток меланомы с частичным или почти полным отсутствием опухолевых клеток в дерме, вариабельного лимфогистиоцитарного инфильтрата, фиброза в дерме, меланофагоцитоза, отека и вертикально ориентированных эктатических кровеносных сосудов [24].

Полный регресс опухоли стадируется как T0.

Лимфоваскулярная инфильтрация и нейротропизм

Лимфоваскулярная инвазия определяется наличием клеток меланомы в просвете лимфатических или кровеносных сосудов. В первичной меланоме она связана с более высоким риском метастазов в лимфатических узлах, а также сателлитов и транзитных метастазов [25], хотя это подтверждается не всеми авторами. В исследовании F. Tas и K. Erturk с участием 705 пациентов показано влияние лимфоваскулярной инвазии на безрецидивную и общую выживаемость [26].

Определение нейротропизма включает наличие клеток меланомы вокруг нервных волокон (периневральная инвазия) или внутри волокон (интраневральная инвазия). Периневральная инвазия/нейротропизм коррелирует с более высокой частотой рецидивов [27].

Изменения в 8-й редакции TNM

С 2018 г. вступит в силу 8-я редакция TNM [28].

Основные изменения коснулись разделения категории Т1 на подгруппы «а» и «б». В настоящей классификации митотическая активность больше не влияет на стадирование, однако остается важным прогностическим параметром и указывается для всех инвазивных меланом. Вместо данного параметра, наряду с изъязвлением, введен показатель по Бреслоу с пороговым значением 0,8 мм. К T1a относятся меланомы с толщиной по Бреслоу менее 0,8 мм без изъязвления, к T1b – с толщиной от 0,8 мм до 1 мм и изъязвлением независимо от толщины меланомы.

Изменения коснулись и непосредственно порядка измерения. Значение толщины рекомендовано указывать с точностью до 0,1 знака после запятой. Измерение до 0,01 мм имеет низкую воспроизводимость. Исключением может быть меланома толщиной менее 1 мм.

Термины «макрометастазы» и «микрометастазы», характеризующие состояние зон регионарного лимфооттока, в новой редакции заменены на «клинически выявляемые» и «клинически недетектируемые и обнаруженные при биопсии сигнального лимфатического узла».

Метастазы, определяемые только по результатам биопсии сигнального лимфатического узла, стадируются на N1a, N2a, N3a в зависимости от количества пораженных узлов. Клинически определяемые метастазы стадируются на N1b, N2b, N3b также в зависимости от количества пораженных узлов. Особое внимание уделено сателлитам и транзитным метастазам. При их наличии имеют место стадии N1с, N2с, N3с в зависимости от статуса регионарных лимфатических узлов.

При подгрупповом анализе выживаемости пациентов со стадией III заболевания с учетом одновременно категорий Т и N выделена новая подгруппа IIID (T4bN3a/b/cM0) с самым неблагоприятным прогнозом.

При определении М-критерия значение имеют локализация отдаленных метастазов и уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

M1a – поражение кожи и мягких тканей, включая мышцы, M1b – поражение легких, M1c – поражение других висцеральных органов, кроме центральной нервной системы (ЦНС).

В новой редакции в отдельную группу M1d выделены пациенты с метастатическим поражением ЦНС как самую прогностически неблагоприятную. Уровень ЛДГ указывается и влияет на субкатегории при любом анатомическом сайте метастатического поражения M1a/b/c/d (0/I).

Молекулярно-генетическая классификация меланомы кожи

Современный уровень знаний в области молекулярной биологии меланомы и связанные с этим успехи таргетной терапии диктуют необходимость разделения меланомы кожи на молекулярно-генетические подтипы.

С практической точки зрения целесообразно выделять меланому кожи с мутациями BRAF V600, RAS и KIT. Данные мутации определяют активацию MAP-киназного каскада, отвечающего за пролиферацию и прогрессию клеточного цикла, и лежат в основе современной таргетной терапии (рисунок). Частота встречаемости различных мутаций зависит от локализации меланомы и характера ультрафиолетового воздействия (табл. 1) [29].

Мутации в гене BRAF являются наиболее частыми активирующими мутациями у пациентов с меланомой кожи (более 50%) и могут обнаруживаться как в первичном очаге, так и в метастазах [29, 30]. По данным Российской скрининговой программы, мутация BRAF встречается с частотой 60,6% (627 мутаций из 1035 исследований), чаще у молодых пациентов (до 50 лет – 72,9%, старше 50 лет – 57,1%; p = 0,00003). В возрастной группе 30–39 лет частота мутации BRAF достигает 81% [31]. Подавляющее большинство мутаций в гене BRAF определяются в кодоне V600 (табл. 2) [29]. Это, с одной стороны, существенно облегчает диагностику, с другой – предопределяет сходные конформационные изменения белка, приводящие к активации сигнального каскада, и позволяет разработать единый подход к таргетной терапии. В исследовании BRIM3 отмечалась сопоставимая эффективность таргетной терапии при мутациях BRAF V600E/K [32]. Эффективность ингибиторов BRAF при других типах мутаций требует дальнейшего изучения ввиду незначительного числа наблюдений. Оптимальной стратегией таргетной терапии меланомы кожи при наличии мутаций BRAF V600E/K на сегодняшний день считается комбинация ингибиторов BRAF и MEK (дабрафениб + траметиниб или вемурафениб + кобиметиниб) [33, 34].

Мутация в гене NRAS является второй по частоте у пациентов с меланомой кожи и составляет от 10 до 20% в зависимости от локализации и уровня инсоляции (табл. 1) [29]. Данная мутация также характеризуется наличием «горячих точек» (hot-spot) (85% мутаций локализуются в 61-м кодоне, еще 15% – в 12-м и 13-м кодонах) и сопряжена с агрессивным течением и неудовлетворительным прогнозом [35]. Основными стратегиями таргетной терапии при мутациях NRAS являются использование ингибиторов MEK (биниметиниб, NEMO trial) [36] и комбинаций ингибиторов MEK и CDK4 (биниметиниб + рибоциклиб) [37], однако эти подходы нуждаются в дальнейшем изучении.

Мутация в гене рецепторной тирозинкиназы c-KIT может играть ключевую роль в патогенезе до 20% меланом слизистой локализации и до 15% – акральной [29]. До 73% мутаций составляют пять hot-spot-мутаций в кодонах 6, 11, 13, 17 и 18, и частота объективного ответа на ингибиторы с-KIT (иматиниб, нилотиниб) может достигать 16–29% [38].

Наиболее фундаментальной является генетическая классификация меланомы кожи, разработанная коллективом авторов в рамках Cancer Genom Atlas Network (TCGA) [39]. На основании полногеномного изучения ДНК и экспрессионного анализа РНК, микро-РНК и протеинов 333 опухолевых образцов меланомы от 331 пациента (67 первичных и 266 метастатических меланом) было выделено четыре генетических подтипа в зависимости от ведущих повреждений генома: BRAF-мутированная, RAS-мутированная, NF1-мутированная и трижды негативная (triple-wild-type) меланома. Интересно, что мутационная нагрузка при меланоме выше, чем при других типах опухолей, изученных ранее по программе TCGA. До 76% мутаций в первичных меланомах и 84% мутаций в метастатических меланомах связаны с ультрафиолетовым воздействием.

BRAF-подтип считается самым распространенным (52%) и характеризуется hot-spot-мутациями в гене BRAF (V600E, V600K, V600R, K601) и более молодым возрастом пациентов.

Второй по распространенности RAS-подтип (28%) характеризуется hot-spot-мутациями (Q61, G12, G13) и гиперэкспрессией AKT3-сигналинга.

Для NF1-подтипа (14%) свойственны мутации в гене нейрофиброматоза 1-го типа и альтернативные (not-hot-spot) мутации в гене BRAF. Большая часть мутаций NF1 относится к мутациям «потери функции» (loss-of-function) и приводит к альтернативной активации MAP-киназного каскада. Для данного подтипа характерны более старший возраст пациентов и большая мутационная нагрузка.

Triple-wild-type – самый редкий подтип (6%). При таком подтипе имеют место мутации и амплификации гена KIT, PDGFRa, VEGFR1, GNA11 и GNAQ. Данный подтип имеет низкие показатели сигнатур, ассоциированных с ультрафиолетовой компонентой (30% против > 90% для остальных трех типов), и высокую частоту изменения копийности генов и сложных комплексных перестроек.

Следует отметить, что частота гиперэкспрессии иммунных сигнатур и лимфоидной инфильтрации сопоставима при всех генетических подтипах и служит основным благоприятным прогностическим фактором.

Клиническое значение генетической классификации меланомы кожи отражено в табл. 3 [39].

Классификация, определение прогноза

В настоящее время особое внимание уделяется изучению биологических особенностей меланомы кожи, таких как иммуногенность, генетические мутации. Меланома в области головы и шеи встречается в трёх клинических формах: кожной (90%), слизистых оболочек (4%), и глаза (6%). Эти формы имеют принципиальные генетические различия и отличаются по клиническому течению заболевания, прогнозу и ответу на проводимую терапию. При меланоме кожи самой частой мутацией является BRAF (50%), при меланоме слизистой- сKIT(20%), при глазной меланоме- GNAG (30%), GNA11 (при метастатической форме глазной меланомы около 45%).

В настоящее время используют > классификацию меланомы, предложенную(2009), в которой отражены новые принципы оценки клинической и патоморфологической стадии опухоли. Оценку глубины поражения первичной опухоли (категория Т) проводят, изучая толщину опухоли (метод Бреслоу), глубину инвазии (метод Кларка) и наличие изъязвления после полного ее иссечении. Состояние регионарного (N) и отдаленного (М) метастазирования оценивают клинико-рентгенологическим и лабораторным методами исследования. Патоморфологическая классификация учитывает данные гистологического исследования частичной или полной лимфодиссекции и удаленных отдаленных метастазов.

По клинико-гистологической структуре меланому кожи делят на 4 типа

  1. – Поверхностно распространяющаяся меланома
  2. – Меланома типа злокачественного лентиго
  3. – Акрально-лентигиозная меланома
  4. – Узловая меланома

На долю поверхностно-распространяющегося типа приходится 60-75% от всех опухолей. Меланома типа злокачественного лентиго охватывает от 5 до 15%, акрально-лентигинозная- мене 10% и около 15% приходится на узловой тип опухоли. Все указанные выше клинико-гистологические типы могут локализоваться на коже головы и шеи. Однако самой частой является меланома типа злокачественного лентиго, которая локализуется преимущественно на коже лица (щека, височная область) и шеи. В 2 раза чаще встречается у женщин и является наиболее благопритяной формой заболевания. В развитии меланомы этого типа наблюдается 2 фазы (радиальная и вертикальная). Фаза радиального роста является очень длительной- до 10-20 лет. В процессе ее развития может формироваться уже описанная выше картина меланоза Дюбрейля. Кроме того, выделяют и более редкие варианты меланомы- десмопластический или нейротопный.

Метастазированиемеланомы кожи осуществляется в лимфатические узлы, в подкожно-жировую клетчатку, кожу, в легкие, печень, головной мозг, кости скелета и др. органы.

Возникновение пальпируемых регионарных метастазов является наиболее частым вариантом развития болезни после хирургического лечения первичной опухоли. Однако они могут возникнуть в любой срок после появления первичной опухоли, сочетаясь с быстрым гематогенным метастазированием. Приблизительно у 2-5% больных метастазы меланомы кожи в регионарных лимфоузлах возникают из невыявленного первичного очага опухоли.Подобная картина отмечена чаще всего в ряде клинических ситуаций: 1) у пациентов со светлой кожей, голубыми глазами, белокурыми или рыжими волосами; 2) когда появлению увеличенных лимфоузлов предшествовало удаление пигментного образования кожи ( к примеру, в косметических целях) в зоне, имеющей лимфоотток в пораженный коллектор; 3) когда на коже пациента имеются множественные атипичные (диспластические) невусы. Первоначальный диагноз метастазов меланомы кожи может быть поставлен на основании результатов пункционной биопсии увеличенных лимфоузлов. В сомнительных случаях возникает необходимость получения дополнительного материала для проведения иммуногистологического анализа, что требует выполнения эксцизионной биопсии.

Лучшие клиники по диагностике и лечению меланомы кожи

Рейтинг клиник и докторов, отзывы пациентов, цены и информация от клиник

ТурцияГерманияИзраиль
Консультацияот $80от $333от $960
Диагностикаот $50от $62от $25
Хирургическое лечениеот $7000от $2773от $4500
  • Ниже среднего
  • Выше среднего
  • Диагностика
  • Лечение

done Персональный врач-координатор

done Организация поездки — бронь билетов и отеля по сниженной цене от наших партнеров

done Защита интересов пациента на протяжении всей поездки в клинику

done Персональный врач-координатор

done Организация поездки — бронь билетов и отеля по сниженной цене от наших партнеров

done Защита интересов пациента на протяжении всей поездки в клинику

done Персональный врач-координатор

done Организация поездки — бронь билетов и отеля по сниженной цене от наших партнеров

done Защита интересов пациента на протяжении всей поездки в клинику

Клиники с высоким рейтингом от пациентов info

Рейтинг клиник основан на 2 658 обращениях, 527 отзывов пациентов, ценах и информации от 120 клиник

Аккредитация Международной объединенной комиссии JCI

Аккредитация JCI гарантирует качество и безопасность лечения в госпитале, налаженность рабочих процессов в команде, использование только сертифицированных медикаментов.

Сертификат Европейского общества медицинской онкологии ESMO

Европейское общество медицинской онкологии — ведущая профильная организация в Европе. Ее цель — создание и поддержание высоких стандартов качества в лечении рака, паллиативной терапии и уходу за пациентами.

Аккредитация от Организации европейских онкологических институтов

Организация европейских онкологических институтов — международная некоммерческая организация, которая объединяет более 100 медицинских учреждений Европы. Ее цель — предоставить пациентам с раком наиболее качественную медицинскую помощь.

Выбор пациентов для базового Чек-апа

Клиника заняла 1 место в рейтинге по базовому чек-апу по мнению русскоязычных пациентов Bookimed в 2019 году.

Я обратилась в клинику Anadolu за получением второго мнения по своему заболеванию – меланома кожи. В клинике обследование прошло в течение 3-х дней. Очень приветливый и вежливый персонал, включая врачей и сопровождающих переводчиков. Мной были получены ответы на все интересующие меня вопросы. Рекомендую эту клинику для обследования и лечения. Отдельная благодарность сотрудникам Bookimed (Павлу Попкову и Ольге) за организацию и помощь при поездке в клинику Anadolu.

Ужасный координатор Сулейман Цифры из воздуха Никакой отчётности и прозрачности Переводчики, врачи, все супер, кроме Сулеймана

Показать оригинал Перевести

Все очень понравилось, приятниэ люди, опытныие врачи, приветлевый персонал, рекомендую

  • В Анадолу —высокие американские стандарты лечения по лояльным ценам Турции.Клиника сотрудничает с Госпиталем Джонса Хопкинса — одной из топовых больниц США. Благодаря этому врачи Анадолу стажируются в Штатах и применяют в лечении рака последние американские протоколы.
  • Большинство пациентов с меланомой кожи принимаетпрофессор Ешим Йылдырым, клинический онколог с20-летним опытом. Она получила аккредитацию Европейского общества медицинской онкологии (ESMO), которая подтверждает квалификацию и навыки врача в медикаментозном лечении рака.
  • Анадолу входит врейтинг самых высокотехнологичных клиник мираTop Master’s in Healthcare Administration. Для радиотерапии в клинике применяютпоследнюю версию линейного ускорителя— Varian Edge, иRadixact— новейшее устройство для томотерапии, доступное лишь в нескольких клиниках мира. Эти аппараты обеспечивают точное и безболезненное лечение.

Клиника предлагает программы лечения меланомы по цене от $8000 до $15000. Стоимость лечения зависит от необходимых процедур и сложности случая. Средний рейтинг клиники — 4.5 по отзывам 198 пациентов. Эту клинику чаще всего выбирают пациенты из Казахстана, Украины и России. Организация поездки занимает 3 дня. Медицинский центр предоставляет бесплатный трансфер из аэропорта в клинику, бесплатный трансфер из клиники в аэропорт и переводчика. Оставьте обращение на сайте Bookimed и получите стоимость лечения меланомы в Турции и других странах.

Аккредитация Европейского фонда управления качеством (EFQM)

Миссия Европейского фонда управления качеством заключается в повышении эффективности организаций, продвижении глобальных идей и обмене опытом между компаниями.

Сертификат независимой аудиторской компании TÜV

TÜV — мировой лидер в сфере независимых инспекционных услуг. Эксперты TÜV выступают за безопасность людей, технологий и окружающей среды практически во всех отраслях. Проверку проходит техническое оборудование, продукты и услуги. Для этого используется глобальная сеть утвержденных лабораторий, центров тестирования и обучения.

Обратилась в Bookimed за вторым независимым мнением, особо ничего не ожидала, но была приятно удивлена оперативностью и вминанием врачей-координаторов Кати Колико и Ольги Крисюк. Организовали видеоконсультацию с клиникой HM в Испании, все прошло как запланировали, доктор написала что нужно делать на данный момент и варианты лечения. Спасибо !

Очень благодарна всем, кто нам помогал ! Огромное спасибо нашему координатору bookimed Анне Озеранской. Анна помогла сориентироваться, собраться и объяснила с чего вообще нужно начинать и как действовать . Помогла с анализами в HM Hospitales , поддерживала весь период сотрудничества. Все это не мало важно в таких ситуациях . Спасибо клинике HM Hospitales и координатору клиники Ольге, за понимание, человеческое отношение , профессионализм и четкое выполнение своей работы. Спасибо вам всем большое , без вас мы бы так не сориентировались и не справились с теми задачами , которыми ставили на пути лечения близкого человека

Проходим лечение остеосаркомы с мтс в левое легкое. Лечение проходит ребенок 10 лет. Качеством и обслуживанием очень довольны, отдельное спасибо Екатерине Колико, которая не только нашла нам клинику, но и вела нас до прибытия туда. Побольше Вам таких ответственных сотрудников.

  • Комплексный онкологический центр Клара Кампаль (HM CIOCC) признанлучшей частной клиникой для лечения рака в Испании. На базе госпиталя постоянно проводятсяклинические испытания(на сегодняшний день их порядка 140). Благодаря собственному научно-исследовательскому центру пациентам с меланомой доступны самые новые методики.
  • Для диагностики вторичных опухолей в клинике применяют МРТ 3 Тесла. Аппарат обладает повышенной чувствительностью и позволяет выявитьмалейшие новообразованияв мягких тканях организма.
  • В клинике доступны генная терапия рака кожи, таргетная терапия, разные виды операций и облучение. По данным HM, с диагнозом “меланома” в клинику обращаются около150 пациентовв год.
  • Для лучевого лечения рака в HM установлен новый линейный ускоритель Elekta Versa-HD. Благодаря ему для разрушения опухоли требуется меньше сеансов, чем с аппаратами предыдущих модификаций.

Аккредитация Международной объединенной комиссии JCI

Аккредитация JCI гарантирует качество и безопасность лечения в госпитале, налаженность рабочих процессов в команде, использование только сертифицированных медикаментов.

Аккредитация Европейского фонда управления качеством (EFQM)

Миссия Европейского фонда управления качеством заключается в повышении эффективности организаций, продвижении глобальных идей и обмене опытом между компаниями.

Победитель премии IMTJ MEDICAL TRAVEL AWARD в 2019 году

IMTJ — Международный журнал о медицинском туризме. Оценку претендентов на премию IMTJ проводит независимая группа экспертов под руководством главного редактора журнала. Получение этой премии свидетельствует о том, что больница соответствует таким критериям качества: высокий уровень обслуживания пациентов, инновации в клинике, положительные отзывы о сервисе и другое.

Выбор пациентов по неврологии

Клиника заняла 1 место в рейтинге по неврологии по мнению пациентов Bookimed в 2019 году.

Перед онлайн-консультацией я консультировалась с несколькими врачами в Украине и для меня было очень важно получить ответы на многие вопросы, включая абсолютно дилетантские. Доктор Бартоломе Оливер, не смотря на свою всемирную популярность, очень душевно, точно и правильно дал ответы на все мои вопросы. Доктор очень понравился, было видно, что он профессионал своего дела. Спасибо огромное Букимеду, а особенно моему доктору-координатору Екатерине Колико.

Нет, я не довольна консультацией! Месяц прошёл:название химиопрепарата прислали, а дозировка, метод введения, схема неизвестна. За 600 евро консультация поверхностная.

We contacted Bookimed to get a second opinion. Their response time was very quick. Within one day we had 2 appointments planned. Online appointment with Teknon clinic went well, Proffessor answered all of our questions. Special thanks to Svetlana, who was our coordinator.

Добрый день! Долго можно описывать наши скитания в Украине пока не связались с букимед! Все на высшем уровне! Коррдинатор нашел лутшего нейрохирурга! И тот провел сложнейшую операцию моей жене так как буд-то дорогу перешел! Доктор Бартоломе Оливер гениальный врач. О клинике можно рассказывать очень долго! Одно скажу я просто в шоке от такого хорошего отношения к пациэнтам! Если есть возможность бегите от наших врачей,а то они начнут вас «лечить». Еще раз спасибо букимед за врача и организацию поездки.

С апреля по июль 2017 года, я проходила лечение в онкологическом отделении клиники Текнон. Попала в эту клинику благодаря международному центру поддержки пациентов «Букимед», курировала меня координатор Кристина. От всей души благодарю ее за поддержку и помощь! Лечение в клинике было на высшем уровне, и закончилось оно успехом. Я здорова. Хочу выразить слова огромной благодарности всем врачам, которые непосредственно лечили меня и в частности доктору Капдевиле и доктору Харкано. Так же мне очень помогали девушки из международного центра в этой клинике. С их помощью, я не испытывала никаких трудностей в общении с врачами и медперсоналом. Я обязательно буду рекомендовать свои друзьям и родственникам, в случае каких либо проблем со здоровьем, выбирать лечение в клинике Текнон.

  • Институт онкологии Teknon организован по модели Мемориального онкологического центра им. Слоан-Кеттеринг (США). Здесь используютпередовые американскиепротоколы лечения рака.
  • Доктора Текнон применяютсовременный цифровой подход(Digital Patient-Oriented Approach): пациент проходит тщательную диагностику, и на ее основе врачи строят 3D-модель, которая позволяет подобрать лучший вариант лечения и обезопасить пациента от медицинской ошибки.
  • При облучении опухолей в клинике используютсяинновационные системы с контролем пучков радиациив режиме реального времени (детекторы из аморфного кремния). Они обеспечивают безопасность лечения для здоровых тканей организма. По данным медицинского центра, здесь стали применять такие установки первыми в Европе.
  • Текнон признанведущим медицинским центром Европыпо версии Организации мониторинга медицинской репутации MERCO. При составлении рейтинга MERCO оценивала госпитали по 180 показателям.
  • В 2018 году Текнон получил награду Bookimed Awards каклучшая клиника Европыпо версии пациентов Bookimed.

Аккредитация Международной объединенной комиссии JCI

Аккредитация JCI гарантирует качество и безопасность лечения в госпитале, налаженность рабочих процессов в команде, использование только сертифицированных медикаментов.

Сертификат качества TÜV NORD DIN EN ISO

TÜV NORD DIN EN ISO осуществляет оценку текущей системы менеджмента качества и ее соответствия базовым условиям, сертификацию, контрольные аудиторские проверки.

Центр передового опыта в области колоректальной хирургии

Центр передового опыта в области роботизированной хиругии

Была выявлена поверхностная меланома в ноябре 2016 года. Проведено глубокое иссечение в Киевском онкологическом центре по ул.Верховинная. Толщина меланомы по Бреслоу 0.038 мм. Через полтора года была произведена перепроверка гистологии в Израиле. После перепроверки, обратившись с помощью к данному ресурсу, Константин предложил пройти обследование в клинике Турции, в Стамбуле. Клиника называется Лив Хоспитал (Liv Hospital). Повторно проверили стекла и блоки в Турции. Почти все сошлось с израильскими данными (здесь толщина 0.68 мм; Израиль 0.7 мм) и был обнаружен 1 митоз. Переводчик Мадина, которая сопровождала нас постоянно, просто умничка. Во все вникает и сама. Вы все можете переспросить у нее, она переспросит у врача, если вы чего-то не поняли или возникли дополнительные вопросы перед обследованием. Две консультации врача включены сразу в стоимость когда оплачиваете только первую – одна до обследований и вторая после. Также была возможность спросить за другие свои проблемы по здоровью и получить консультацию. Там есть почти все врачи. Если захотите провериться по другим вопросам – берите с собой все имеющиеся документы. Я также обследовалась по гинекологии, так как в Украине ставят дисплазию шейки матки. Диагноз не был подтвержден в клинике Турции. В данный момент сказали, что БСЛУ не нужно делать и расписали на каждые 3 месяца различные обследования уже в Украине. Благодарим Константина и его коллегу Юлию за оказанную помощь, а также помощь в организации бесплатного трансфера до Стамбула.

  • Liv Hospital в Турции — это медицинский центрпремиум-класса. Во время лечения здесь вы будете чувствовать себя, как в отеле 5*, а не в больнице.
  • Для лечения меланомы в Лив Хоспитал применяют операции (в т. ч. микрохирургию Моса), лучевую терапию и медикаментозное лечение.
  • В клиникеежегодно обновляется оборудование, поэтому доктора Лив Хоспитал проводят диагностику и лечение рака с помощью точных и безопасных аппаратов.
  • Согласно статистике Liv, 70% пациентов с онкологическими диагнозами показана лучевая терапия. Для этого радиоонкологи используют аппарат TrueBeam STx, который интенсивно воздействует на опухоль, не затрагивая здоровые ткани. Точное облучение позволяет уничтожить раковые клетки без ярко выраженных побочных эффектов.
  • Медицинский центр Лив Хоспитал выбирают более50 000 иностранных пациентов в год.

Аккредитация Международной объединенной комиссии JCI

Аккредитация JCI гарантирует качество и безопасность лечения в госпитале, налаженность рабочих процессов в команде, использование только сертифицированных медикаментов.

Самая быстрая организация лечения

При составлении рейтинга эксперты Bookimed опирались на отзывы пациентов и достижения клиник в 2018 году.

Одно дело русский язык и другое – непонимание Непонимание процедуры.

Спасибо! Все ОК, оперативно и качественно

  • Большинство пациентов с меланомой ведетпрофессор Илан Рон, доктор с 30-летним опытом. Он возглавляет Центр онкологии и руководит исследовательским центром по разработке противораковых вакцин в Сураски.
  • В клинике Ихилов доступнысовременные методы лечения меланомы, которые успешно прошли клинические испытания по состоянию на февраль 2019 года. Здесь проводят удаление опухоли и вовлеченных лимфоузлов, медикаментозную терапию (иммуно- и таргетную), облучение.
  • Отделение по лечению кожи ежегодно принимает порядка30 000 пациентов.
  • Для наблюдения за родинками в клинике применяюткартирование— составление карты из фотографий высокого разрешения. С ее помощью онкодерматолог может отследить изменения в существующих родинках или появление новых, и обнаружить болезнь на ранней стадии. Это особенно важно для пациентов, которые имеют генетическую предрасположенность к развитию болезни и которым ранее удалили опухоль.
  • Журнал Newsweek включил Медицинский центр Ихилов вТОП-10 самых популярных клиник мирадля иностранных пациентов. Сюда приезжают 400 000 пациентов в год.

Международная организация по стандартизации ISO

Международные стандарты ISO гарантируют, что продукты и услуги являются безопасными, надежными и качественными.

Аккредитация Международной объединенной комиссии JCI

Аккредитация JCI гарантирует качество и безопасность лечения в госпитале, налаженность рабочих процессов в команде, использование только сертифицированных медикаментов.

Здравствуйте! Проходил обследование в клинике Мемориал Бахчелиэвлер, ПЭТ КТ и консультация онколога! Остался довольным как организацией всего моего путешествия, так и общением с координаторами Bookimed и медперсоналом. Здорово, когда люди знают как и умеют помочь! Огромное Вам спасибо!

  • В 2018 году Memorial получила награду Bookimed Awards какмедицинское учреждение с лучшим сервисом для пациентов.
  • Онкологи клиники стажируются в ведущих медицинских центрах Европы и США и применяют в лечениипоследние международные протоколы.
  • Для лучевой терапии при меланоме в госпитале используют установки TrueBeam STx и IMRT. Они позволяют облучать злокачественные клетки без вреда здоровым тканям.
  • Сеть Memorial ежегодно принимаетболее 1 600 000 человек.

Процедуры по направлению

Аккредитация Международной объединенной комиссии JCI

Аккредитация JCI гарантирует качество и безопасность лечения в госпитале, налаженность рабочих процессов в команде, использование только сертифицированных медикаментов.

Выбор пациентов по детской онкологии и онкогематологии

Клиника заняла 1 место в рейтинге по детской онкологии и онкогематологии по мнению пациентов Bookimed в 2019 году.

Добрый вечер. Слова благодарности могу выразить только Вашей компании и Катерине. Вам однозначно громадное спасибо за помощь и поддержку. О самой клинике впечатление не очень, часто заставляли нервничать, тянули время, о самом профессоре тоже нечего сказать не могу. Пятиминутное общение за 120 долларов многовато. Сама клиника неплохая, на мой взгляд просто набрались очень много клиентов и не могут справиться с таким объемом и здесь речь не идёт о стремлении помочь, просто деньги. Как предпринимать могу сказать, что роботы нужно брать сколько чтобы можно было с ней справиться иначе это негативно сказывается на репутации . Вам же ещё раз большое спасибо

  • Для лечения меланомы доктора Medipol используют хирургию, иммунотерапию, генную (таргетную) терапию, радиотерапию и комбинации из этих методов.
  • С 2011 года в Медипол провели более30 000 процедур биопсиии цитологических исследований. Специалисты лаборатории при клинике считаются одними из самых опытных в Турции.
  • Для контроля пигментных образований врачи дерматологического отделения Медипол проводят компьютерную дерматоскопиюBody Mole Mapping. Она позволяет отследить изменения в родинках и своевременно их удалить.
  • Лучевую терапию онкологи проводят с помощью аппарата Varian Trilogy Linear с функцией RapıdArc. Он облучает опухоли под всеми возможными углами, поэтому процедура проходитточнее и быстрее, чем при использовании установок предыдущих поколений.
  • Госпиталь Medipol ежегодно принимает около500 000 пациентов.

Аккредитация Международной объединенной комиссии JCI

Аккредитация JCI гарантирует качество и безопасность лечения в госпитале, налаженность рабочих процессов в команде, использование только сертифицированных медикаментов.

Всемирная аккредитация в сфере здравоохранения

Программа Global Healthcare Accreditation (GHA) — это аккредитация медицинских учреждений, которые стремятся улучшить качество обслуживания зарубежных пациентов (медицинский туризм). GHA является независимым органом аккредитации, в консультативный совет которого входят представители ведущих клиник и страховых компаний, а также организаций, занимающихся вопросами опыта пациентов и управления рисками.

Выбор пациентов для базового чек-апа

Клиника заняла 1 место в рейтинге по чек-апу по мнению англоязычных пациентов Bookimed в 2019 году.

Я так доволен Лизой Дудник! Она удивительная женщина! Она такая добрая, вовремя, очень услужливая. Один из лучших сотрудников, которых я знаю по своему опыту. храни ее Господь

Показать оригинал Перевести

Врачи и медсестры – это высококлассные хорошо подготовленные профессионалы – единственная серьезная проблема, особенно с очень добрыми и полезными медсестрами, заключалась в том, что большинство из них говорят на очень небольшом английском языке, поэтому было очень трудно разговаривать с дамами – очень жаль! В противном случае я был очень доволен лечением в этой современной современной больнице.

Показать оригинал Перевести

Работа координатора на высшем уровне!Очень довольна качеством медицины и обслуживания. Мне очень повезло с моим лечащим врачом. Есть переводчик,Лариса,всегда поможет и ответит на все вопросы.

Я был очень доволен всем, что случилось со мной в этой замечательной больнице. Я не думаю, что в Азии есть больница, которая может сравниться с этим. От врачей до медсестер и всех других людей в этой больнице ВСЕ являются компетентными, очень вежливыми и дружелюбными – единственная небольшая критика, которую я имею, заключается в том, что, к сожалению, многие не очень хорошо говорят по-английски, это большой позор.

Показать оригинал Перевести

Я очень доволен лечением, которое я до сих пор получил в Международной больнице Бумрунград. Начиная с прошлого года, я сделал три отдельных посещения для лечения в больнице. Персонал очень профессионально и эффективно использует очень современное оборудование. Стоимость лечения является конкурентоспособной. Я бы настоятельно рекомендовал его другим людям, ищущим медицинскую помощь.

Показать оригинал Перевести

  • Международный госпиталь Бумрунград —клиника премиум-класса:здесь пациентам доступны не только новые методы лечения, но и сервис высокого уровня. Сюда ежегодно приезжает более1 млн человек.
  • Пациентам с меланомой в онкологическом центре Бумрунград “Горизонт” назначают иммунотерапию (ипилимумаб, пембролизумаб, ниволумаб и др. препараты), таргетную терапию (трастузумаб, вемурафениб, иматиниб и пр.), биологическое лечение (терапию моноклональными антителами). Первый этап лечения рака кожи — хирургическое удаление.
  • При планировании радиотерапии врачи используютVMAT Radiation Therapy Planning System, которая позволяет максимально облучить опухолевые клетки при минимальном воздействии на здоровые.
  • Бумрунград — первая больница в Азии, которая получила международную аккредитацию JCI и аккредитована уже 5 раз. Он входит в ТОП-10 лучших и ТОП-30 самых технологически продвинутых больниц по данным организаций Top Master’s in Healthcare и OnTopList.
  • В 2018 году клиника получила званиелучшей больницы Азиив рамках награждения Bookimed Awards.

Международная организация по стандартизации ISO

Международные стандарты ISO гарантируют, что продукты и услуги являются безопасными, надежными и качественными.

В ТОПе немецких клиник по версии Focus 2019

Новостное издание Focus определяет ведущие клиники и больницы неотложной помощи в Германии. В Топ-10 попадают только лучшие клиники, которые прошли экспертную оценку. В настоящее время охвачено 18 специальностей и заболеваний: кардиология, кардиохирургия, сосудистая хирургия, ортопедия, акушерство, рак молочной железы, рак легких, рак толстой кишки, рак предстательной железы, опухоли головного мозга, лучевая терапия, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, депрессия.

Все было хорошо

  • В клинике Хелиос Берлин-Бух доступны хирургия меланомы и медикаментозное лечение — иммуно-, таргетная терапия. При метастазировании опухоли врачи назначают лучевую терапию, системное лечение илиэлектрическую химиотерапию, когда воздействие химиопрепарата усиливают электрические импульсы.
  • Госпиталь уже несколько лет подряд входит вТОП лучших медицинских учреждений Германиипо версии журнала Focus. При составлении рейтинга журнал учитывал техническую оснащенность больниц, квалификацию докторов, данные об успешности лечения и отзывы пациентов.
  • Хелиос Берлин-Бух входит в состав крупнейшей медицинской сети Германии Helios, которая ежегодно принимает4,7 млн пациентов. По данным клиники, 97% пациентов довольны уровнем медицинского обслуживания, поэтому порекомендуют Хелиос знакомым.

Аккредитация IRCCS за ведение исследований

Аккредитацию IRCCS (за ведение исследований) получают медицинские учреждения, представляющие национальный интерес, которые оказывают клиническую помощь и находятся в тесной связи с исследовательской деятельностью. Аккредитация IRCCS присваивается итальянским министерством здравоохранения ограниченному числу институтов по всей стране. Они стремятся быть эталоном для всей системы общественного здравоохранения по качеству ухода за пациентами.

Врач вызвал доверие и показал высокий профессионализм, разобралась во всех деталях и документах.Назначила новейшее лечение. Сервисом довольна, Катерина Бонько постоянно была на связи, проявляла внимание и заботу. Спасибо ей.

  • Госпиталь Сан-Рафаэль — один из крупнейших научно-исследовательских центров в Европе, где проводятклинические испытанияновых методик и препаратов. Клиника сертифицирована Научно-исследовательским институтом IRCCS за разработку новых методов лечения, в том числе генной терапии.
  • Врачи руководствуютсямеждународными протоколами— это залог эффективного и безопасного для пациента лечения.
  • Сан-Рафаэль — первая больница Европы, которая начала использоватьтомотерапию. Аппарат целенаправленно облучает опухоль слой за слоем и практически не воздействует на здоровые ткани. Благодаря этому в большинстве случаев пациенты избегают побочных эффектов.
  • Онкологическое отделение ежегодно принимает9 000 пациентов.
  • В клинике Сан-Рафаэль проводят около2 000 процедур лучевой терапиив год.
  • done Прямые цены от клиник
  • done Поддержка пациентов 24/7
  • done Отзывы пациентов о лечении

Подробнее о Bookimed

Доктора по лечению меланомы

Информация о докторах, которые принимают иностранных пациентов, предоставлена клиниками

Илан Гиль Рон

21пациент получил стоимость лечения

Илан Гиль Рон – главный онколог клиники им. Сураски в Израиле и доцент кафедры онкологии Тель-Авивском университете. Профессор Рон входит в ТОП онкологов мира. Он имеет 29 лет опыта в лечении онкологических заболеваний. Ежегодно проводит более 570 курсов лучевой терапии. Более 80 научных публика . Читать подробнее

Диана Мацеевски

12пациентов получили стоимость лечения

В какой области медицины работает доктор? Доктор Диана Мацеевски выдающийся онкогинеколог, лучевой терапевт, работает в клинике Сураски (Ихилов). Она эксперт международного уровня в терапии рака груди радиологическими методами. Диана Мацеевски продлевает и спасает жизни тысячам пациентов ежегодн . Читать подробнее

Ешим Йылдырым

12пациентов получили стоимость лечения

У доктора 20 международных публикаций; публикации в 12 национальных изданиях; 42 международных и национальных доклада; является членом Европейского общества медицинской онкологии (ESMO); членство в Европейской школе онкологии (ESO). Профессор Ешим Йылдырым – одна из топо . Читать подробнее

Отзывы пациентов

Bookimed.com — это независимая платформа, где пациенты делятся своим опытом. Мы не несем ответственности за объективность информации в отзыве – это мнение конкретного пациента.

Отзыв может оставить только пациент или сопровождающий его, который забронировал, посетил клинику через Bookimed.com.

Мы публикуем отзывы независимо от того, негативные они или позитивные. При этом каждый отзыв проходит проверку на соответствие Политике отзывов.

Клиники не могут публиковать отзывы от лица пациентов. Мы не допускаем искусственного повышения своего рейтинга или снижения рейтинга клиники-конкурента с помощью негативных отзывов

Персонал хороший , но все поставленно на поток, как то относятся к моей проблеме не очень серьезно, как бы мне этого хотелось!
После того как мой супруг настойчиво сказал, что надо бы сделать так то, так то, то после этого нас услышали.

Я обратилась в клинику Anadolu за получением второго мнения по своему заболеванию – меланома кожи. В клинике обследование прошло в течение 3-х дней. Очень приветливый и вежливый персонал, включая врачей и сопровождающих переводчиков. Мной были получены ответы на все интересующие меня вопросы. Рекомендую эту клинику для обследования и лечения. Отдельная благодарность сотрудникам Bookimed (Павлу Попкову и Ольге) за организацию и помощь при поездке в клинику Anadolu.

Координатор Bookimed 21 дек. 2019 г.

Ирина, спасибо Вам за отзыв! С Вами было очень приятно работать! Берегите себя.

Довольны приездом, хотелось бы детализации о стоимость процедур и лечения по каждой позиции, иногда нужна помощь при разборе в оплате процедуры ( это немного не удобно)

Здравствуйте! Проходил обследование в клинике Мемориал Бахчелиэвлер, ПЭТ КТ и консультация онколога! Остался довольным как организацией всего моего путешествия, так и общением с координаторами Bookimed и медперсоналом. Здорово, когда люди знают как и умеют помочь! Огромное Вам спасибо!

Здравствуйте, Иван. Большое спасибо за ваш отзыв, мы очень рады быть полезными. Желаем вам здоровья и всего наилучшего!

Врач вызвал доверие и показал высокий профессионализм, разобралась во всех деталях и документах.Назначила новейшее лечение.
Сервисом довольна, Катерина Бонько постоянно была на связи, проявляла внимание и заботу. Спасибо ей.

Добрый вечер. Слова благодарности могу выразить только Вашей компании и Катерине. Вам однозначно громадное спасибо за помощь и поддержку. О самой клинике впечатление не очень, часто заставляли нервничать, тянули время, о самом профессоре тоже нечего сказать не могу. Пятиминутное общение за 120 долларов многовато. Сама клиника неплохая, на мой взгляд просто набрались очень много клиентов и не могут справиться с таким объемом и здесь речь не идёт о стремлении помочь, просто деньги. Как предпринимать могу сказать, что роботы нужно брать сколько чтобы можно было с ней справиться иначе это негативно сказывается на репутации . Вам же ещё раз большое спасибо

Координатор Bookimed 22 мая 2019 г.

Уважаемый Валерий! Спасибо за конструктивный отзыв. Мы обязательно обсудим этот вопрос с медицинским центром, для того чтобы повысить уровень комфорта во время Вашего дальнейшего лечения, и лечения / диагностики других пациентов. Остаюсь в Вашем распоряжении С уважением Катерина

Ужасный координатор Сулейман
Цифры из воздуха
Никакой отчётности и прозрачности
Переводчики, врачи, все супер, кроме Сулеймана

Показать оригинал Перевести

Будьте добры, подскажите лечащего врача и стоимость лечения меланомы в Вашем случае. У моей супруги меланома 3 стадии. Ищу куда обратиться, использовать хоть малейший шанс. Украина Киев. Спасибо!

Была выявлена поверхностная меланома в ноябре 2016 года. Проведено глубокое иссечение в Киевском онкологическом центре по ул.Верховинная. Толщина меланомы по Бреслоу 0.038 мм. Через полтора года была произведена перепроверка гистологии в Израиле.

После перепроверки, обратившись с помощью к данному ресурсу, Константин предложил пройти обследование в клинике Турции, в Стамбуле. Клиника называется Лив Хоспитал (Liv Hospital).

Повторно проверили стекла и блоки в Турции. Почти все сошлось с израильскими данными (здесь толщина 0.68 мм; Израиль 0.7 мм) и был обнаружен 1 митоз.

Переводчик Мадина, которая сопровождала нас постоянно, просто умничка. Во все вникает и сама. Вы все можете переспросить у нее, она переспросит у врача, если вы чего-то не поняли или возникли дополнительные вопросы перед обследованием.

Две консультации врача включены сразу в стоимость когда оплачиваете только первую – одна до обследований и вторая после.

Также была возможность спросить за другие свои проблемы по здоровью и получить консультацию. Там есть почти все врачи. Если захотите провериться по другим вопросам – берите с собой все имеющиеся документы. Я также обследовалась по гинекологии, так как в Украине ставят дисплазию шейки матки. Диагноз не был подтвержден в клинике Турции.

В данный момент сказали, что БСЛУ не нужно делать и расписали на каждые 3 месяца различные обследования уже в Украине.

Благодарим Константина и его коллегу Юлию за оказанную помощь, а также помощь в организации бесплатного трансфера до Стамбула.

Хочу поблагодарить от всего сердца Вашу компанию , а в частности очень грамотного и квалифицированного координатора- Сояк Алёну за помощь и консультацию оказанную в процессе подбора и лечения меланомы печени. Выбрав страну Индия и лечебное учреждение Global Hospital мы получили консультацию и сделали диагностику , благодаря которой нам врач – онколог подобрал инновационный препарат , который дал нам надежду на выздоровления . У нас диагноз 4 степень меланомы печени и легкого. Вернувшись с Индии мы проходим дальнейшее лечение на Украине. Поверьте чудеса случаются, не упускайте свой шанс, обращайтесь в Bookimed и они сделают всё возможное , что бы Вы были здоровы. Р.S.Мы очень благодарим Алёну, за то, что она нам помогала во всем, начиная с загрузки документов на сайт и оканчивая покупкой билетов на самолёт. Она работала с нами 24 часа в сутки и если бы не её помощь с нашей медициной в Украине не было бы ни каких надежд.

Мне поставили диагноз меланома Т1. Толщина 1 см. Московские врачи сказали, что если и есть метастазы в лимфоузлы, то они незначительные. На одном сайте я обнаружил такую вещь, как биопсия сторожевых лимфатических узлов. Как оказалось – это самое главное на ранних стадиях меланомы. Отправил запросы в израильские клиники, специализирующиеся на данном виде лечения. Первыми отозвались из Ассуты, притом дали подробный план диагностики (биопсии) и лечения). Их я и выбрал. По прилету встретили, проводили, разместили и назначили время диагностики. Вначале была консультация у профессора Шлембаума. То, что меня будет лечить профессор – уже о многом свидетельствует. Подробности последующей диагностики и операции рассказывать в деталях не буду. Скажу только, что уровень сервиса и обслуживания меня поразил, просто нет слов! Спасибо Ассуте!

Видеоотзывы пациентов

Клиника Анадолу (Anadolu)

Медицинский центр Текнон

Медицинский редактор info

11.12.2013 · Обновлено 04.09.2019

Что важно знать о лечении меланомы?

  1. Это один из самых агрессивных видов рака, поэтомулечение нужно начать незамедлительно. Чем раньше это сделать, тем лучше прогноз: по данным Американского онкологического сообщества, на ранней стадии рубеж 5 лет переживают98% пациентов.
  2. Алгоритмы действий врачей при таком заболевании в мировой практике не имеют существенных различий: главная задача онколога — уничтожить все раковые клетки в организме. Тем не менее,в лечении меланомы дома и за рубежоместь разница:
  • Новизна оборудования.В зарубежных клиниках используют новейшие модификации аппаратов для лучевой терапии. С их помощью облучение проходитбыстро и безопасно: 1 сеанс занимает 10-15 минут, а точность процедуры достигает 0,5 мм. Для сравнения, длительность радиотерапии на старых установках составляет 30-60 минут, а погрешность облучения — несколько сантиметров.
  • Разнообразие и доступность современных препаратов таргетной и иммунотерапии.Многие клиники постсоветского пространства используют устаревшие протоколы и назначают пациентам малоэффективную химиотерапию. Медицинские центры мирового уровняразрабатывают перспективные препараты иммуно- и таргетной терапии, которые дают шанс на продление жизни и улучшение ее качества даже при запущенном раке кожи. Из-за особенностей лицензирования такие лекарства не сразу становятся доступными в СНГ. Вы можете пройти курс лечения меланомы за границей, приобрести препараты и продолжить терапию дома.

Где пройти лечение?Bookimed отобрал центры онкологии, которые специализируются на диагностике и лечении рака кожи. Рейтинг клиник сформирован на основании выбора наших пациентов. Не знаете, какую выбрать? Оставьте обращение на сайте, и с вами свяжется врач-координатор Bookimed. Он ответит на ваши вопросы, поможет выбрать лучший вариант для вашего случая и организует поездку в кратчайшие сроки. Услуги Bookimed вы не оплачиваете.

Меланома (меланобластома) — это разновидность рака кожи, который развивается из меланоцитов (пигментных клеток). Особенности этого заболевания — внешняя схожесть с безобидными родинками и чрезвычайно быстрое прогрессирование: от постановки диагноза до метастазирования в жизненно важные органы может пройти меньше года.

Такая опухоль развивается в любой части тела, включая стопы, ладони, ногтевые пластины, глаза, слизистые оболочки рта, носа и половых органов. Как она выглядит и как ее распознать?

Что делать, если есть подозрение на рак кожи?

Обнаружив подозрительную родинку, обратитесь к опытному дерматологу. Он проверит образование через дерматоскоп. Если оно имеет признаки злокачественности, он предложит его удалить.

Не соглашайтесь на выжигание родинки лазером или замораживание жидким азотом!Эти методы уничтожают материал для исследования, и вы не узнаете, была ли у вас меланома.

Любые подозрительные образования на коже следует удалить хирургически и исследовать под микроскопом.

Эта процедура называется эксцизионной биопсией: опухоль удаляют под местной анестезией и отправляют материал в лабораторию. По результатам биопсии доктор определяет дальнейшие шаги.

К какому врачу обратиться?

Для первичного осмотра родинки достаточно консультации дерматолога. При необходимости он направит вас к онкодерматологу/онкологу.

Как определить, меланома ли это?

Визуальных признаков для постановки диагноза недостаточно, поэтому пациент всегда проходиткомплексное обследование. Доктор собирает анамнез — уточняет предшествующие заболевания, генетическую предрасположенность к развитию рака и т. д., изучает подозрительную родинку с помощью дерматоскопа и осматривает ближние к новообразованию лимфоузлы.

Единственно точный метод постановки диагноза “меланома”— биопсия. Врач удаляет подозрительный невус и проводит гистопатологическое исследование. Так он устанавливает тип клеток и степень их прорастания в кожу. Для уточнения стадии доктор проводит биопсию сторожевых узлов (сентинель-биопсию), которая показывает, успел ли рак распространиться в ближние к опухоли лимфоузлы. В этом случае обязательно проводят КТ головного мозга, МРТ или позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ-КТ) всего тела.

После комплексного обследования врач может пересмотреть предполагаемую стадию и дополнить хирургическое лечение медикаментозной терапией или облучением.

Меланома лечится или нет?

Меланома – это не приговор. Как и любой другой вид онкологии, она лечится. Успешность лечения зависит от стадии, на которой вы его начали: чем раньше это произойдет, тем выше шансы на выздоровление.

Обязательно ли удалять меланому? Не станет ли хуже?

Рак кожи нужно лечить, и удаление —первый и обязательный шаг на пути к выздоровлению.

Последствия нелеченного рака кожи серьезные — атипичные клетки переносятся с током крови и лимфы в жизненно важные органы (мозг, печень, легкие), где образовывают новые опухоли. Метастазы не дают органам выполнять их функции и в итоге нарушают жизнедеятельность всего организма.

Поэтому помните:хуже станет,если меланому не лечитьили доверить операцию неопытному специалисту. Обращайтесь к онкодерматологу, который специализируется на раке кожи — только в этом случае лечение будет максимально эффективным.

Можно ли вылечиться с помощью народных средств?

Этот вид рака быстро прогрессирует. У васнет временина солевые примочки и другие народные средства:они не помогут, и вы только потеряете возможность начать лечение на ранней стадии.

Чем раньше вам удалят опухоль, тем выше вероятность, что вы полностью вылечитесь.

У меня обнаружили рак кожи. Что делать?

Врачи-координаторы Bookimed подготовили для вас пошаговый алгоритм.

Шаг 1: Удаление образования и его исследование
Вам проводят биопсию подозрительной родинки, и специалист-гистопатолог изучает ткань под микроскопом. Так он определяет, содержит ли она раковые клетки и глубоко ли проросла в кожу.Сегодня это единственный способ точно узнать, есть ли у вас меланома.После определения типа клеток доктор обследует сторожевые лимфатические узлы (ближайшие к новообразованию на пути оттока лимфы). Если есть риск, что рак распространился в них, их удаляют. Sentinel-биопсию также можно провести одновременно с удалением самой опухоли. Подробнее о диагностике

Шаг 2: Стадирование
По результатам биопсии кожи и лимфоузлов онкодерматолог определяет стадию. Это самая важная информация — именно от нее зависит, нужно ли дальнейшее лечение.

Многие страховые компании требуютвторое мнение, чтобы удостовериться в диагнозе. Если вам это необходимо, не медлите: чем быстрее вы получите подтверждение, тем скорее приступите к лечению. Оставьте обращение на сайте, чтобы проконсультироваться с ведущими зарубежными онкодерматологами и получить альтернативное мнение в кратчайшие сроки.

Шаг 3: Комплексное обследование
При обнаружении раковых клеток в лимфоузлах, дерматолог назначает общее обследование — КТ, МРТ, ПЭТ-КТ, анализ крови. Эти методы позволяют обнаружить малейшие частички опухоли в других тканях и уточнить стадию.Если вы успели удалить меланому до того, как она распространилась за пределы верхнего слоя кожи (стадия in situ), дальнейшее лечение вам не требуется. Главное теперь — ориентироваться на самочувствие и состояние родинок и не пропускать плановые осмотры у дерматолога.

Если рак прогрессирует, вас направляют к медицинскому онкологу, который составляет план системного лечения.

Шаг 4: Возможный пересмотр стадии и лечение

На ранней стадии хирургия — единственно необходимый метод. Однако этот вид онкологии быстро прогрессирует, и программа может включать медикаментозную и лучевую терапию. Цель послеоперационного лечения — уничтожить все раковые клетки в организме и не дать меланоме развиться снова. Подробнее о лечении

Шаги 5-6: Наблюдение после лечения и follow-up

Зачастую фоллоу-ап включает самоосмотр, плановые визиты к дерматологу, регулярное сканирование головного мозга и всего тела (КТ, МРТ, ПЭТ-КТ).Вы должны строго придерживаться графика, составленного лечащим врачом, чтобы обезопасить себя от рецидива.

Какую диагностику нужно проходить, если у меня была рак кожи?

Ваш доктор формирует график диагностических процедур, которые обычно включаютМРТ, ПЭТ-КТвсего организма,КТ головного мозга. Также вам необходимо регулярно сдаватьобщий, биохимический анализ крови, чтобы отслеживать состояние организма, итест на уровень лактатдегидрогеназы(фермент ЛДГ). Уровень ЛДГ повышается при прогрессировании болезни.

Исследование крови не является методом постановки диагноза, но позволяет определить потенциальный рецидив.

Что делать при рецидиве?

Если болезнь вернулась, следуйте указаниям врача — он составит для вас план лечения. Программа зависит от стадии, на которой выявили повторную меланому. На ранних сроках вам назначают иссечение опухоли, при выявлении метастазов — системную терапию.

Вы можете получить второе мнение онколога, чтобы удостовериться в точности диагноза и правильности назначенных методов или изменить тактику лечения.

Как лечат рак кожи?

Онколог разрабатывает для вас индивидуальный план лечения, который учитывает особенности течения болезни и состояние организма. Врачи используют как хирургические, так и безоперационные методики — медикаментозную и лучевую терапию.

На ранних стадиях главный метод — хирургическое удаление.

На поздних стадиях пациентам обязательно назначают медикаментозное лечение — иммуно- или таргетную терапию. Если у пациента высокий риск развития метастазов, после операции доктор назначает курсиммунотерапии. Для лечения вторичных опухолей чаще всего используется радиотерапия.

Важно знать: при меланоме только химиотерапия неэффективна. В некоторых случаях ее назначают для лечения вторичных опухолей в комбинации с иммуно- или таргетными препаратами.

Какие новые методы применяют в мире?

  1. Таргетная, или генная терапия. Таргетная терапия действует на рецепторы раковых клеток (в том числе, метастазов), вследствие чего они гибнут. Такие препараты могут быть эффективны только в том случае, если опухоль имеет мутацию генов BRAF или cKIT, которые служат мишенью для медикаментов. Чтобы понять, будет ли рак восприимчив к ним в вашем случае, доктора проводят генетическое тестирование тканей.
  2. Иммунотерапия. Препараты этой группы обучают иммунитет распознавать и атаковать злокачественные клетки.
  3. Адоптивная Т-клеточная терапия. Для лечения прогрессирующей меланомы из крови пациента выделяют иммунные Т-клетки и помещают их в специальную среду, чтобы они размножились. Затем их вводят обратно в кровоток, и организм самостоятельно борется с раком.

Какой прогноз при меланоме на 0, 1, 2, 3 и 4 стадии?

Прогноз определяется 5-летней выживаемостью. Этот показатель означает, сколько людей с таким диагнозом переживают рубеж 5 лет.

Степень распространения меланомы

5-летняя выживаемость

Локализованная (в пределах кожи)

Региональная (затронула ближайшие лимфоузлы)

Дистантная (распространилась на отдаленные ткани, лимфоузлы и органы)

*Данные Американского онкологического сообщества

Помните, это общая оценка, которая не учитывает детали вашего случая. Прогноз для конкретного пациента может составить только лечащий врач.

Где я могу прочитать отзывы пациентов о лечении меланомы (рака кожи) за границей?

Отзывы о клиниках, где лечат меланому за границей доступны по ссылке. Зарегистрируйтесь на сайте, чтобы задать вопрос любому из наших пациентов.

Как записаться в больницу за границей? Как быстро можно попасть в клинику?

Оставьте обращение на сайте, чтобы получить консультацию врача Bookimed. Он поможет подобрать лучшую клинику для диагностики и лечения меланомы, передаст ваши выписки в медицинский центр и получит для васпредварительную программу леченияс ориентировочной ценой. Сроки зависят от конкретного медицинского учреждения. В среднем организация поездки занимает 2-5 дней.

После согласования плана и сроков с вами, наш отдел заботы организует поездку: поможет забронировать билеты и жилье (при необходимости), закажет для вас трансфер. По приезде в клинику вас будет сопровождать координатор или переводчик.

Доктор-координатор Bookimed будет оставаться на связи с вами 24/7, чтобы и поездка, и лечение прошли для вас максимально комфортно.

Предоставляют ли клиники трансфер, переводчика?

Большинство медицинских центров, ориентированных на прием иностранных пациентов, предоставляют услугу встречи в аэропорту и трансфер, русскоязычного координатора или переводчика, который сопровождает вас во время лечения. Подробнее о сервисе вы можете узнать на страницах конкретных клиник у нас на сайте или у врача-координатора Bookimed.

Можно ли получить дистанционную консультацию по лечению меланомы?

Важно поставить точный диагноз, поэтому рассмотрение медицинских документов другим специалистом крайне желательно. Как пациент вы имеете правозапросить альтернативное мнениеу любого профильного онкодерматолога. С Bookimed у вас есть возможность получить консультацию самых опытных зарубежных врачей, не выезжая за границу. Для этого оставьте обращение на сайте и подготовьте свои медицинские выписки, диски с результатами КТ, МРТ, ПЭТ-КТ. С вами свяжется доктор-координатор Bookimed, который ответит на ваши вопросы и организует услугу “второе мнение”.

Достаточно ли выписки из местной больницы, чтобы продолжить лечение за границей?

Важно понимать: для эффективного лечения меланомы врач должен иметь самую актуальную информацию о вашем здоровье. Если обследование вы прошли давно или оно неинформативно, вам придется пройти его по приезде за границу.

Если вам провели биопсию кожи, возьмите с собой стекла — доктор проведет ревизию, чтобы удостовериться в правильности стадии. Вы также можете взять диски КТ и МРТ, чтобы онколог мог отследить процесс развития болезни.

От чего зависит стоимость лечения меланомы?

Факторы, которые влияют на стоимость:

  • объем диагностических процедур, необходимость проведения повторной биопсии, ПЭТ-КТ;
  • комплекс лечебных процедур;
  • ценовая политика медицинского центра.
ПроцедураТурцияГерманияИзраиль
Расширенная диагностика+удаление образованияот 11732$от 15910$

Врачи-координаторы проконсультируют вас и помогут с выбором. Услуги Bookimed для вас бесплатны и не влияют на счет в клинике.

dr.Mirokov

Комментарий читателя: