Меланома кожи часть II

2.8 Дифференциальная диагностика первичной меланомы кожи

Своевременность ранней диагностики первичной меланомы кожи в значительной степени зависит не только от знания фоновых состояний этой опухоли и симптомов малигнизации пигментных невусов, но также и от адекватной дифференциальной диагностики. При первичном осмотре пациента с опухолью кожи врачу приходится проводить дифференциальную диагностику между пороками развития кожи и ее придатков, доброкачественными и злокачественными опухолями различного генеза, метастазами опухолей в кожу и дерматовенерологическими заболеваниями (рис. 47-77).

Таким образом, несмотря на визуальную локализацию опухоли, дифференциальная диагностика первичной меланомы кожи представляется достаточно сложной, тем более что существуют 24 опухоли кожи человека, способные накапливать пигмент (Демин, Сидоренко, 1965). Кроме того, так называемые беспигментные меланомы кожи клинически чрезвычайно трудно отличить от пиогенной гранулёмы (ботриомикомы), саркомы Капоши, базалиомы, а также от рака кожи (Rotoli et al., 1985).

По нашим наблюдениям, не так уж редки случаи, когда клинически первичную меланому кожи достаточно трудно отличить от пигментного невуса. Наш опыт показывает, что среди всех пигментных невусов наиболее важное значение в плане дифференциальной диагностики с первичными меланомами кожи имеют следующие.

  1. Эпителиоидный и (или) веретеноклеточный невус – юношеская „меланома”. Очень часто фигурирует в литературе под названием невуса Спитц.
  2. Голубой или синий невус.
  3. Галоневус – болезнь Сеттона.
  4. Невус Ота.

По данным ряда авторов, юношеская (ювенильная) меланома чаще встречается у детей в возрасте от 5 до 10 лет, однако очень редко наблюдается у взрослых. Чаще она локализуется на коже лица, причем цвет образования варьирует от красноватого до темно-коричневого, а размеры – от 0.3 до 4.0 см. Возможность рецидивирования (после иссечения), малигнизации и метастазирования юношеской меланомы крайне мала. Гораздо чаще это образование либо подтвергается спонтанной инволюции, либо трансформируется в обычный невус (Горделадзе, 1969; Prigent, 1985; Liebhart, 1986).

Голубой или синий невус преимущественно является приобретенным и встречается с частотой 0.18 % среди всех пациентов с опухолями кожи, чаще у женщин в молодом возрасте. Наиболее частые локализации этих невусов – кожа лица, волосистая часть головы, тыльная поверхность кистей, запястий, предплечий, а также кожа крестцовой области. Описаны наблюдения малигнизации голубых невусов, поэтому обычно рекомендуется хирургическое их иссечение (Паршикова, Рагимов, 1983; Gutierrez et al., 1987; Dompmartin et al., 1989; Montilla et al., 1992).

Л. В. Полуэктов с соавт. (1990) наблюдал 6 больных с галоневусом (болезнь Сегтона) в возрасте от 8 до 29 лет. По их данным, депигментация кожи в виде ареолы имеет место не только вокруг этих невусов, но также может наблюдаться и при меланомах, что ведет к необходимости дифференциальной диагностики. Галоневусы у пациентов имели округлую форму диаметром 3-8 мм и возвышались над уровнем окружающей кожи на 1-1.5 мм. Вокруг них присутствовал депигментированный венчик, превышающий в 3-4 раза диаметр невусов. У пациентов наблюдалось как спонтанное исчезновение этих образований, так и появление новых. На материале авторов малигнизации невусов Сеттона не отмечено. Однако последняя все-таки не исключается. Кроме того, депигментация кожи вокруг невусов (так называемый синдром Сеттона) может иметь место при злокачественных опухолях внутренних органов, а также при меланоме кожи, что позволяет предположительно рассматривать его как паранеопластический процесс. Ротоли с соавт. (Rotoli et al., 1987) описана галомеланома с гистологическими признаками трансэпидермальной регрессии. Клинически опухоль имела депигментированные зоны вокруг нее. При морфологическом исследовании была выявлена поверхностно-распространяющаяся меланома со слабой лимфоидной инфильтрацией дермы; клинически отмечен плохой прогноз заболевания.

Сарторис с соавт. (Sartoris et al., 1987) приводит наблюдение над меланомой кожи, возникшей на фоне невуса Ота, у больной 68 лет. По данным авторов, невус Ота чаще встречается у молодых женщин в возрасте до 20 лет в азиатских странах. Трансформация невуса в меланому крайне редка, однако описаны случаи сочетания невуса Ота с меланомами глаза, кожи головы, системным ангиоматозом, а также другими невусами.

Определенные трудности дифференциальной диагностики наблюдаются при наличии себорейных кератозов (себорейных бородавок), которые чаще встречаются у пожилых людей. Наиболее часто они локализуются на коже лица и туловища, однако встречается и нетипичное расположение себорейного кератоза на коже ушной раковины. Несмотря на то что процесс, как правило, имеет множественный характер, кожа ладоней и подошв обычно не поражается (Cashmore, Perry, 1985).

А. С. Рабеном (1975) подчеркнута сложность дифференциальной диагностики между первичной меланомой кожи и базалиомой. По данным автора, последняя является одной из самых частых опухолей человека. Обычно это солитарная опухоль, однако могут встречаться и множественные базалиомы. Наиболее частая локализация опухоли – кожа головы, особенно периорбитальная область, и шеи. На коже ладоней и подошв базалиома наблюдается чрезвычайно редко. В отличие от плоскоклеточного рака и меланомы, слизистые оболочки не поражаются базалиомой. Как правило, последняя встречается у пожилых людей.

Согласно Клейн с соавт. (цит. по: А. С. Рабен, 1975), различаются следующие клинические формы базалиом.

  1. Узелково-язвенная базалиома – самая частая форма. Обычно она начинается с маленького, плоского безболезненного узелка часто с телеангиоэктазиями. По мере роста происходит изъязвление узелка и последний приобретает вид язвы различной глубины, окруженной приподнятыми краями с характерным „жемчужным” валиком – это ulcus rodens.
  2. Пигментная базалиома встречается в 10 % наблюдений и отличается от предыдущей формы своей неравномерной коричневато-черной окраской. Клинически отдифференцировать пигментную базалиому от меланомы кожи очень трудно, а иногда и невозможно, что требует привлечения морфологических методов исследования.
  3. Склерозирующая базалиома встречается редко и клинически проявляется слегка возвышающейся плотной бляшкой желтоватого цвета. Изъязвляется достаточно поздно.
  4. Поверхностная базамлома, как правило, имеет множественный характер. Обычно у больных наблюдаются 5-6 мультицентрических опухолей. Клинически эта опухоль (форма) представляет собой плоское, почти не возвышающееся над уровнем окружающей кожи пятно розового цвета со слегка эрозированной поверхностью и несколько возвышающимися краями. Чаще поверхностная базалиома располагается на коже туловища.

Фоном возникновения базалиом, как правило, является неизмененная кожа. При клинической диагностике необходимо помнить о синдроме Горлина-Гольдца, чаще встречающегося у женщин. Последний характеризуется сочетанием множественных баэалиом с множественными кистами нижней челюсти, аномалиями ребер и другими пороками развития. Наконец, следует учитывать тот факт, что базалиома существенно отличается от всех злокачественных опухолей кожи тем, что не „дает” метастазов, а характеризуется только местнодеструирующим ростом и поэтому может демонстрировать рецидивы после нерадикального лечения. Описанные в научной литературе единичные наблюдения метастазирования базалиом, по мнению А. С. Рабена (1975), относятся к морфологическим ошибкам.

В плане дифференциальной диагностики первичной меланомы кожи также необходимо помнить о возможности метастатического поражения кожи злокачественными опухолями другого гистогенеза. Известно, что у 2.5 – 5.0 % всех больных злокачественными опухолями имеют место метастазы в кожу (Williams et al., 1991). Чаще наблюдаются единичные метастазы, клинически имеющие вид хорошо васкуляризированного узелка. Но сводным данным различных авторов наиболее частыми источниками метастазов в кожу являются рак легкого, поджелудочной железы, пищевода, желудка, почки, молочной железы и яичников. Преимущественная локализация метастазов – кожа передней брюшной стенки. Следует отметить, что метастазы в кожу явились первым клиническим признаком заболевания у 4 % пациентов с вышеперечисленными злокачественными опухолями (Tharakaram, 1988; Puzzolante et al., 1991). Наконец, необходимо помнить, что меланома кожи также может метастазировать в кожу. По данным Б. П. Ахмедова (1984), удельный вес меланомы среди всех злокачественных опухолей, метастазирующих в кожу, составляет 13 %.

Вопросы дифференциальной диагностики первичной меланомы кожи были изучены нами на основании данных клинико-морфологического ретроспективного сравнительного анализа двух групп больных, находившихся на лечении в стационаре Института с 1970 по 1984 г. В 1-ю группу вошли 258 больных первичной меланомой кожи, радикально оперированных в Институте и имеющих морфологическую (гистологическую) верификацию диагноза меланомы. 2-ю (контрольную) группу составили 124 пациента, у которых имелись опухоли другого генеза (не меланомы) и пороки развития кожи. Эти больные были направлены в Институт с ошибочным диагнозом меланомы кожи (гипердиагностика). Как уже было указано выше, клиническая картина заболевания у них настолько походила на таковую при первичной меланоме кожи, что тщательное клиническое, телетермографическое, рентгенологическое и цитологическое обследование в поликлинике и стационаре Института не позволило изменить диагноз. Поэтому всем 124 пациентам с ошибочным диагнозом меланомы кожи было выполнено широкое иссечение опухолевых образований. Послеоперационное гистологическое исследование удаленных препаратов ни у одного из этих пациентов не выявило меланому кожи. Истинные гистологические диагнозы у этой группы больных представлены в табл. 10.

Сравнительный анализ двух вышеописанных групп больных проводился по следующим клинико-морфологическим признакам, характеризующим как первичное образование кожи, так и организм больного: пол пациента, его возраст, фон возникновения образования кожи, его визуальная окраска, линейные размеры по плоскости, анатомическая локализация и клиническая симптоматика.

Сравнительный анализ по полу показал, что среди больных 1-й группы (меланома) преобладали женщины (соотношение мужчин и женщин – 1:2.3), тогда как во 2-й группе (опухоли другого генеза и пороки развития кожи) соотношение мужчин и женщин было примерно равным (1:1.2). Различие статистически достоверно (х 2 = 8.66, Р 2 = 11.3, Р 2 = 13.6, Р 2 = 7.7, Р 2

Рабс. число% ±mабс. число% ±mЧерный7729.7 ±2.82116.9 ± 1.57.320.050Светло-коричневый135.0 ±1.41713.7 ±3.18.72Рабс. число% ±mабс. число% ±mДо 0.631.2 ±0.775.7 ±2.16.60.052.1-3.05119.8 ± 2.52217.7 ±3.40.2> 0.053.1-4.0176.6 ± 1.3108.1 ±2.40.3> 0.054.1-5.072.7 ±1.064.8 ± 1.91.2> 0.05Свыше 5.0145.4 ± 1.464.8 ± 1.90.1> 0.05Всего258100.0124100.0––

Изучение особенностей локализации образований кожи в двух группах больных (табл. 13) показало статистически достоверную преимущественную локализацию меланом кожи на верхних конечностях по сравнению с опухолями другого генеза и пороками развития кожи, а сравнительный анализ особенностей клинической симптоматики заболевания среди этих больных продемонстрировал их зависимость от вида опухолей (табл. 14). Так, при первичной меланоме кожи наиболее часто встречались изъязвление эпидермиса с кровоточивостью, изменение окраски новообразования, появление сателлитов в окружающей коже. При опухолях другого генеза и пороках развития кожи наиболее характерными были изъязвление эпидермиса, но без кровоточивости, горизонтальный рост образования, шелушение его поверхности.

Сравнительные данные об анатомической локализации первичной меланомы кожи (1-я группа) и опухолей другого генеза, а также пороков развития кожи (2-я группа) (М±т)

Анатомическая локализация

образования

1-я группа2-я группаХ 2Рабс. число% ±mабс. число% ±mВерхние конечности3413.2 ±2.175.7 ±2.15.00.05Туловище9336.1 ±3.05746.0 ±4.53.5>0.05Лицо и лобная область83.1 ±1.143.2 ±1.60.004>0.05Шея623 ±0.932.4 ±1.40.003>0.05Волосистая часть кожи головы и височная область93.5 ±1.197.3 ±2.32.7>0.05Ушная раковина и околоушная область72.7 ±1.021.6 ± 1.10.44>0.05Всего258100.0124100.0––

Данные о клинических симптомах заболевания при первичной меланоме кожи (1-я группа) и опухолях другого генеза, а также пороках развития кожи (2-я группа) (М±m)

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему: Клиническая дифференциальная диагностика меланоцитарных невусов кожи с применением метода поверхностной дерматоскопии

Оглавление диссертацииСоколова, Анна Викторовна :: 2005 :: Москва

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Эпидемиология и факторы риска развития меланомы кожи.

1.2 Ранняя диагностика меланомы кожи.

1.3 Традиционные методы ранней диагностики меланомы кожи.

1.4 Применение поверхностной дерматоскопии для ранней диагностики меланомы кожи.

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1 Эпидемиологические методы исследования.

2.2 Клинические и инструментальные методы исследования.

2.3 Лабораторные методы исследования.

2.4 Методы математической обработки.

Глава 3. Уровень и динамика заболеваемости меланомой кожи населения крупного промышленного центра – г. Екатеринбурга.

3.1 Основные тенденции заболеваемости меланомой населения г. Екатеринбурга.

3.2 Организация раннего выявления меланомы кожи у населения г. Екатеринбурга

Глава 4. Экзогенные и эндогенные факторы риска развития меланомы кожи у населения г. Екатеринбурга и Свердловской области.

4.1 Экзогенные факторы риска.

4.2 Эндогенные факторы риска.

4.3 Взаимосвязь системы HLA с развитием меланомы кожи.

4.4 Особенности клинических признаков меланом кожи и меланоцитарных не-вусов.

4.5 Отличия клинических особенностей и факторов риска меланомы кожи, развившейся на фоне меланоцитарных невусов и de novo.

Глава 5. Дифференциальная диагностика меланоцитарных невусов и других меланоцитарных новообразований кожи с использованием метода поверхностной дерматоскопии.

5.1 Информативность метода поверхностной дерматоскопии для диагностики новообразований кожи.

5.2 Алгоритм ранней диагностики меланомы кожи.

Введение диссертациипо теме "Кожные и венерические болезни", Соколова, Анна Викторовна, автореферат

Проблема предопухолевой и злокачественной патологии кожи является одним из приоритетных направлений для научных исследований и практического здравоохранения, что обусловлено повсеместным ростом показателей заболеваемости. Одной из наиболее частых патологий кожи являются меланоцитарные новообразования. В данной группе заболеваний преобладают меланоцитарные невусы, причем в возрасте 20 – 25 лет у каждого человека в среднем имеется от 12 до 20 невусов (Habif Т. P. et al., 2001). Меланома кожи относится к разряду высокозлокачественных опухолей. Особую значимость проблема меланом приобретает потому, что новообразования кожи, под клинической маской которых может скрываться меланома, встречаются приблизительно у 80% населения (Фрадкин С.З., 2000). Из-за высокой потенции местного роста, регионального и множественного отдаленного метастазирования, способности к диссеминации по коже, меланому относят к одной из самых агрессивных форм злокачественных опухолей с непредсказуемым прогнозом (Барчук А.С., 2001). В реальной дерматологической практике на первый план выступает вопрос дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными мелано-цитарными новообразованиями кожи, а также меланомой и опухолями кожи эпителиального и сосудистого происхождения.

Меланома кожи еще 30-40 лет назад была сравнительно редким заболеванием в большинстве стран мира. Однако за последние годы частота возникновения этого вида опухоли значительно увеличилась и продолжает неуклонно возрастать. Среднегодовой темп прироста заболеваемости меланомой в мире составляет около 5% (в США – 4%, в России – 4,95%) и может считаться одним из самых высоких среди всех злокачественных опухолей, кроме рака легкого (Лемехов В.Г., 2001). Средний показатель пятилетней выживаемости больных меланомой в России в 2000 году составил 51,2%, в то время как в США в 1992 -1997 годах – 89,0% (Давыдов М. И. и соавт., 2002).

По данным Государственного доклада о состоянии здоровья населения в 2001 году показатель заболеваемости меланомой в Российской Федерации составил 5,0 на 100 тысяч населения.

Несмотря на определенные успехи, достигнутые за последние годы в лечении меланом, общие показатели пятилетней выживаемости больных остаются невысокими и в значительной мере зависят от степени распространения опухолевого процесса на момент регистрации заболевания, т.е. от своевременной диагностики (Анисимов В.В., 2001).

В настоящее время точность клинической диагностики первичных меланом у врачей общего профиля составляет только 37%. Врачебные ошибки связаны как с гипердиагностикой, так и с недооценкой клинических признаков заболевания, причем наибольшее число ошибочных диагнозов имеет место при поверхностно-распространяющихся опухолях (Carli P. et al., 1998).

За последние годы мнение о меланоме кожи, как об опухоли с непременным фатальным исходом, начало меняться, при условии ее ранней и своевременной диагностики (Демидов Л.В., 1998). Так, при первом уровне инвазии первичной опухоли по W. Н. Clark et al. (1969) результаты пятилетней выживаемости после радикального хирургического лечения составляют 100% (В.В. Анисимов, 2001).

Инвазивные методы диагностики меланомы кожи неприменимы в связи с высоким риском метает аз ирования, а такие инструментальные методы обследования пациентов как термометрическая и термографическая, радиоизотопная диагностика, меланурическая проба являются малоинформативными.

Становится очевидной необходимость внедрения в практику новых скри-нинговых методов для ранней и дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных меланоцитарных новообразований кожи.

Разработка клинико-дерматоскопических критериев для дифференциальной диагностики меланоцитарных новообразований кожи и ранней диагностики меланомы, показаний для профилактического удаления меланоцитарных неву-сов.

1. Изучить современные тенденции заболеваемости меланомой и состояние организации раннего выявления больных у населения крупного промышленного центра с неблагоприятной экологической ситуацией.

2. Изучить региональные особенности факторов риска развития меланомы кожи, ее клинико-морфологических признаков и течения у жителей г. Екатеринбурга и Свердловской области; определить различия факторов риска и клинической картины меланомы кожи, развившейся на фоне меланоцитарных невусов и de novo.

3. Оценить значение генетических факторов, в том числе системы HLA в развитии меланомы кожи.

4. Определить диагностическую точность, чувствительность и специфичность поверхностной дерматоскопии для ранней дифференциальной диагностики меланомы кожи с доброкачественными и атипичными меланоцитарными не-вусами.

5. Разработать алгоритм клинической диагностики меланомы и показания для профилактического удаления меланоцитарных новообразований кожи на основании анамнестических, клинико-морфологических и дерматоскопических данных.

Получены новые данные, характеризующие современные региональные особенности эпидемиологической ситуации по меланоме кожи в г. Екатеринбурге: высокие показатели заболеваемости меланомой и темпы ее прироста, особенно выраженные у мужчин; тенденция к увеличению удельного веса среди больных первичной меланомой кожи лиц юного и молодого возраста, нарастание показателей смертности и возрастание удельного веса больных, выявленных на поздних стадиях опухолевого процесса.

Среди клинических форм меланомы кожи у населения г. Екатеринбурга и Свердловской области преобладает поверхностно – распространяющаяся форма (65,0%), удельный вес клинически беспигментных форм составляет 15,9%.

Установлено, что клинически значимым для диагностики меланомы кожи является феномен спонтанной регрессии опухоли, наблюдающийся у 12,7% больных меланомой и даже у пациентов (1,5%) с клинически атипичными мела-ноцитарными невусами с гистологическими признаками выраженной диспла-зии.

У больных меланомой кожи установлена высокая частота наследственной отягощенности по злокачественной онкопатологии в целом (57,1%), при этом удельный вес наследственных меланом в изучаемой популяции составляет лишь 3,2%. Выявлена ассоциация антигенов А28 и В27 системы HLA с развитием меланомы.

Установлено, что при использовании поверхностной дерматоскопии для диагностики меланом кожи диагностическая точность составляет 92,4%, чувствительность – 93,7%, специфичность – 87,8%.

На основании комплексной оценки анамнестических, клинико-морфологических, дерматоскопических и иммуногенетических данных разработан алгоритм ранней клинической дифференциальной диагностики меланомы кожи.

Разработаны показания для профилактического удаления меланоцитарных невусов. Применение дополнительных клинико-дерматоскопических критериев позволит снизить риск неадекватных косметологических манипуляций при меланоцитарных новообразованиях кожи и уменьшить число случаев необоснованных оперативных вмешательств.

Внедрение результатов исследования

Внедрение алгоритма раннего выявления меланомы кожи с использованием метода поверхностной дерматоскопии является фрагментом комплексной областной противораковой программы (раздел 3 «Внедрение современных медицинских технологий обследования и лечения онкобольных», пункт 1.3 «Внедрение метода поверхностной дерматоскопии для ранней диагностики меланом», 1998). Результаты исследования используются в практической деятельности дерматовенерологов и онкологов Свердловской области, Свердловского областного научно – практического центра «Онкология», учебном процессе кафедры кожных и венерических болезней и факультета усовершенствования врачей Уральской Государственной медицинской академии, на курсах повышения квалификации дерматовенерологов, косметологов и клинических ординаторов Уральского научно – исследовательского института дерматовенерологии и иммунопатологии.

По результатам исследования в соавторстве разработано пособие для врачей «Клиническая дифференциальная диагностика меланомы (с фотоатласом)». Пособие утверждено секцией №14 Ученого Совета Министерства здравоохранения Российской Федерации по проблеме «Кожные болезни и заболевания, передаваемые половым путем»

Апробация материалов исследования: Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно — практической конференции онкологов (Екатеринбург, 2000), Сибирской научно – практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Иркутск, 2000), I Международном симпозиуме «Приоритетные направления противораковой борьбы в России» (Екатеринбург, 2001), научно – практической конференции «Актуальные вопросы инфекций, передаваемых половым путем, и хронических дерматозов» (Екатеринбург, 2002), IX Международном конгрессе «Cancer of the skin» (Севилья, Италия, 2003). По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Повышенный риск развития меланомы кожи населения г. Екатеринбурга и Свердловской области формируется комплексом факторов, достоверно значимыми из которых являются: отягощенная наследственность по онкопатологии в целом, в том числе по меланоме, носительство антигенов HLA-A28 и HLA-B27, наличие лентиго, актинических травм в анамнезе и принадлежность к светлому фенотипу.

2. Алгоритм ранней клинической диагностики меланомы кожи должен включать в себя не только оценку очаговых изменений, но и анамнестических факторов риска, клинических дерматологических «маркеров» потенциального риска развития меланомы кожи, дерматоскопической картины и иммуногенети-ческих данных.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, трех глав с изложением материалов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 195 работы, из них 71 отечественных и 124 зарубежных авторов. Материалы диссертации изложены на 153 страницах машинописного текста, содержат 22 таблицы, 20 рисунков, 16 фотографий клинических наблюдений, приложение.

Дерматоскопия меланомы кожи, прикладное значение и перспективы

Резюме.Дерматоскопия — относительно новое направление в диагностике злокачественных опухолей кожи. На основании анализа дерматоскопических критериев и сопоставления с морфологическими данными разработаны эффективные алгоритмы дерматоскопической оценки пигментных новообразований кожи, что позволило улучшить уровень диагностики меланомы кожи. Внедрение динамического дерматоскопического наблюдения дало возможность регистрировать изменения морфологии меланоцитарных образований кожи. Представлен обзор истории метода, основных диагностических алгоритмов и особенностей практического применения дерматоскопии.

ВСТУПЛЕНИЕ

Злокачественная меланома кожи — одна из лидирующих онкопатологий населения планеты по росту заболеваемости. Среднегодовой темп прироста заболеваемости этой опухолью в мире составляет около 5% и может считаться одним из самых высоких среди всех злокачественных опухолей, уступая только раку легкого [1]. За прошедшее столетие относительно редкая опухоль вышла на первые позиции и продолжает озадачивать специалистов темпами увеличения количества диагностируемых случаев.

Так, если в США в 1984 г. было выявлено 18 000 больных меланомой кожи, то в 1996 г. эти цифра возросла до 38 300 новых случаев [2], а в 2007 г. диагностировано уже 59 940 меланом кожи — это шестое место среди всех вновь выявленных онкопатологий в стране [3].

Лидером изучаемой тенденции на сегодня остается Австралия — 78,4 случая на 100 000 жителей (2008 г.) [4]. Наряду с такой статистикой в южных странах существуют серьезные проблемы и у жителей севера. Ежегодный прирост заболеваемости меланомой кожи среди женщин Исландии с 1992 по 2001 г. составил +11,8% [5].

В Украине отмечена аналогичная тенденция. Если в 1982 г. в УССР диагностировано 1115 случаев меланомы кожи, а показатель заболеваемости в этом году составил 2,1 случая на 100 000 населения, то в 2010 г., по данным Национального канцер-регистра, количество выявленных меланом в нашей стране составило уже 3047 случаев, заболеваемость повысилась до 6,7 [6].

Неутешительны и результаты лечения меланобластомы. Частота фатальных исходов в зависимости от скрининговых мероприятий и уровня медицинской помощи колеблется в широком диапазоне. Одним из самых объективных критериев оценки эффективности помощи больным онкологического профиля является показатель летальности (case fatality ratio — CFR). CFR — это соотношение количества пациентов, погибших от изучаемого заболевания в данном году, и количества всех впервые выявленных больных в том же году. Безусловно, этот критерий не может претендовать на абсолютную объективность, но вполне отражает диагностические и лечебные возможности конкретной страны. CFR меланомы кожи в Украине за 2007 г. составил 39,6%. В этом году выявлено 2630 новых случаев, а умерли от прогрессирования заболевания 1044 наших сограждан [7]. В 2007 г. среди населения США диагностировано 59 940 новых случаев меланомы кожи, в том же году от этого заболевания умерли 8110 американцев (CFR — 13,5%) [3].

Группой авторов в ходе метаанализа все страны мира в зависимости от показателя летальности распределены на 4 категории. 1-я (CFR50%) — Восточная Азия и Африка [8]. Как видим, лучшие показатели демонстрируют страны с высоким уровнем заболеваемости меланомой, в которых проблема злокачественных опухолей кожи очень актуальна.

Наиболее существенной составляющей снижения летальности является ранняя диагностика меланомы, а одним из весомых компонентов ее эффективности стала дерматоскопия.

ДЕРМАТОСКОПИЯ

Одним из наиболее известных клинических симптомокомплексов диагностики меланомы является правило ABCD (А — ассиметрия пигментного пятна, В — неровность границ, С — неравномерность окраски, D — диаметр более 6 мм), предложенное R. Friedman в 1985 г. [9]. Но данный алгоритм далеко не абсолютный, и при его использовании в большом проценте случаев возможна неправильная оценка, неверная интерпретация набора признаков и, как следствие, диагностическая ошибка.

Существует масса различных дополнительных диагностических методик для выявления меланомы кожи — цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности опухоли, радиофосфорная индикация, термография и термометрия, рентгенологическое исследование зоны опухоли, рентгеноконтрастная и радиоизотопная лимфография, реакция Якша, определение потенциального электрического сопротивления тканей и др. Ряд авторов считают, что комплексное использование нескольких указанных выше методик исследования достоверно повышает точность предоперационной диагностики. В полном комплексе данные методики обследования лиц с пигментными новообразованиями кожи редко используются и имеют мало перспектив для внедрения в повседневную клиническую практику. В первую очередь это связано со сложностью упомянутых диагностических процедур, неоднозначностью интерпретации полученных данных, низкой специфичностью и высоким процентом ложноположительных результатов (от 32 до 70%).

Клиническая медицина ведет непрерывный активный поиск более эффективных неинвазивных методик дифференциальной диагностики пигментных опухолей, к которым относятся: эпилюминисцентная микроскопия (дерматоскопия), инфракрасная спектроскопия, конфокальная лазерная микроскопия, высокочастотный ультразвук, оптическая когерентная томография, флуоресцентная диагностика.

Пожалуй, самой перспективной из перечисленных методик является увеличительная дерматоскопия (эпилюминесцентная микроскопия, поверхностная микроскопия кожи) с использованием эффекта эпилюминисценции путем создания масляной среды между объектом исследования и дерматоскопом.

В современном виде метод начали применять с 1971 г., и за это время проведено большое количество исследований для установления дерматоскопическо-гистологических корреляций, на основании которых разработаны диагностические алгоритмы для ранней диагностики меланомы кожи.

По мере развития данной области растет признание и использование дерматоскопии в клинической практике. К примеру, в США число врачей-дерматологов и онкологов, которые используют дерматоскопию, увеличилось с 5% в 1995 г. до 50% в 2001 г. Эта тенденция наблюдается во всем мире.

Впервые термин «дерматоскопия» (dermatoscopy) ввел J. Saphier. В 1920 г. он опубликовал результаты научно-исследовательской работы, проведенной в отделении дерматологии Мюнхенского университета Людвига — Максимилиана по диагностическому применению бинокулярного микродерматоскопа со слабым боковым источником освещения у больных с патологией кожи [10].

В 1951 г. L. Goldman (США) проанализировал использование данной диагностической методики при дерматозах и опухолях кожи. Он применил несколько приборов собственного производства для исследования меланоцитарных невусов и меланомы кожи [11].

J. Schumann в 1970 г. детально изучил значение микродерматоскопии в дифференциальной диагностике пигментных новообразований кожи [12], а в 1971 г. R. MacKie доказал эффективность поверхностной эпилюминисцентной микроскопии кожи при предоперационной дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей [13].

В 1981 г. Р. Fritsch и R. Pechlaner продолжили исследования в области дерматоскопии в Европе [14]. В 1987 г. группой ученых во главе с H. Pehamberger [15] был представлен первый дифференциально-диагностический алгоритм (pattern analysis), основанный на изучении­ дерматоскопических признаков доброкачественных и злокачественных пигментированных опухолей кожи.

Принято выделять 2 разновидности методики — классическую иммерсионную, или неполяризационную, дерматоскопию (НПД) и поляризационную дерматоскопию (ПД). При НПД необходимо использовать жидкость для иммерсии, в качестве которой могут выступать минеральное масло, спиртовой раствор или УЗИ-гель, а ПД базируется на использовании источника поляризованного освещения и поляризационного фильтра для блокировки хаотично отраженного света. В последние годы ПД становится все более популярной, что объясняется большим удобством в применении методики и несколько лучшей визулиазацией так называемых белых участков (зоны регресса опухоли, милиаподобные кисты, участки фиброза), а также сосудистого компонента опухоли. Некоторые модели дерматоскопов могут работать в обоих режимах, что может повысить чувствительность и специфичность диагностики меланомы [16]. В большинстве портативных дерматоскопов используется 10-кратное оптическое увеличение, в то время как кратность в цифрових дерматоскопических системах составляет от 20 до 70 и выше.

В основном дерматоскопию используют для мониторинга пигментных образований кожи, диагностики меланомы и немеланомных раков кожи, определения морфологии невусов, которая недоступна при осмотре «невооруженным» глазом, а также при некоторых воспалительных и инфекционных заболеваниях кожи в качестве вспомогательного инструментального диагностического метода [17, 18]

Эффективность метода для диагностики меланомы изучена во множестве исследований, и результаты двух метаанализов подтвердили повышение диагностической достоверности при использовании дерматоскопии на 30% в сравнении с обычным клиническим осмотром [19–20]. В последнем мета­анализе M. Vestergaard и соавторами [21] подсчитан относительный диагностический коэффициент несогласия (odds ratio — OR) диагностики меланомы с использованием дерматоскопии и при осмотре «невооруженным» глазом, он составил 15,6 (рис. 1–4).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АЛГОРИТМЫ

В процессе многих исследований определены основные и дополнительные дерматоскопические признаки пигментированных новообразований кожи, которые были сопоставлены с данными морфологического исследования операционного материала. На основании имеющихся признаков разработаны диагностические алгоритмы (шкалы), которые позволяют проводить дифференциальную диагностику меланоцитарных и немеланоцитарных, а также злокачественных и доброкачественных пигментных новообразований кожи по характерным структурным элементам, которые выявляются при дерматоскопии и соответствуют определенной морфологической структуре. В табл. 1 приведены основные классические диагностические алгоритмы, которые доказали свою практическую эффективность и имеют высокие показатели чувствительности и специфичности.

Таблица 1.Основные дерматоскопические алгоритмы диагностики меланомы кожи

Шкала 3 признаковШкала 7 признаков (G. Argenziano)Шкала 11 признаков (S. Menzies)Дерматоскопическийалгортим ABCD (W. Stolz)
Диагностические критерии
Основные критерии (1 балл):
• асимметрия
• атипичная пигментная сеть
• бело-голубые структуры
Основные критерии (2 балла):
• атипичная пигментная сеть
• атипичный сосудистый рисунок
• бело-голубая пеленаДополнительные критерии (1 балл):
• атипичные разветвления
• атипичная пигментация («кляксы»)
• атипичные пятна/глобулы
• области регрессии
Положительные критерии:
• бело-голубая пелена
• множественные коричневые точки
• псевдоподии
• радиальные разветвления сети
• рубцовая депигментация
• черные точки/глобулы по периферии
• наличие множества цветов (5–6)
• множественные голубые и серые точки
• расширенная пигментная сеть
Отрицательные критерии:
• симметрия формы
• наличие одного цвета
А – асимметрия (оценивается по 2 осям) = 0–2
B – неравномерные границы образования (оценивается по 8 сегментам) = 0–8
C – неравномерный цвет (количество цветов в образовании) = 1–6
D – дерматоскопические структуры (пигментная сеть, гомогенные участки, разветвления, точки и глобулы) = 1–5Total Dermatoscopy Score (TDS) рассчитывается по формуле:
TDS = (A×1,3) + (B×0,1) + (C×0,5) + (D×0,5)
Оценка
0–1 – доброкачественное образование
2–3 – злокачественное образование
5,45 – меланома

В 1994 г. W. Stolz и соавторы [22, 23] на основе клинического правила ABCD разработали дерматоскопический дифференциально-диагностический алгоритм для выявления меланомы кожи. Проведен статистический анализ 31 дерматоскопического критерия при исследовании 157 доброкачественных и злокачественных меланоцитарных новообразований кожи. В результате исследования каждому признаку (асимметрия, границы новообразования, цвет, дерматоскопические структуры) присвоено определенное количество баллов, которые умножаются на соответствующий весовой коэффициент. При суммировании относительных единиц каждого признака можно определить общее количество баллов (total dermoscopy score — TDS). Если сумма баллов превышает 5,45, то точность диагностики меланомы составляет 92,2%. Однако для правильной оценки диагностических параметров, которые входят в дерматоскопическое правило ABCD, требуются специальная подготовка и многолетний клинический опыт по использованию метода дерматоскопии. В связи с этим в 1996 г. S. Menzies и соавторы разработали новый дерматоскопический алгоритм, который с успехом может быть использован как начинающими, так и опытными специалистами [24]. Изучены 72 признака при проведении дерматоскопии 62 меланом кожи и 159 клинически атипичных доброкачественных пигментных новообразований кожи. Методом статистического анализа выявлены 11 значимых дерматоскопических признаков, на основе которых разработано правило S. Menzies. Чувствительность и специфичность диагностики меланомы с использованием алгоритма S. Menzies составляют 92 и 71% соответственно. В 1998 г. G. Argenziano и соавторы [25] представили дерматоскопическое «правило 7 признаков». В основу нового диагностического алгоритма положено рандомизированное исследование 342 меланоцитарных новообразований кожи (117 меланом и 225 клинически атипичных невусов). Дерматоскопические признаки меланомы по G. Argenziano делят на большие (весовой коэффициент 2 балла) и малые (весовой коэффициент 1 балл). Каждый из них имеет простую систему оценки. Если сумма баллов составляет 3 условные единицы и более, меланома определяется с чувствительностью 95% и специфичностью 75%.

ДЕРМАТОСКОПИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НЕВУСОВ

С внедрением дерматоскопии открылись новые возможности по углубленному изучению физиологии пигментных образований кожи. Исследования, в которых изучали морфологию и динамическое развитие пигментных новообразований, показали, что дерматоскопический паттерн зависит от возраста и анатомической локализации — с преобладанием глобулярных невусов на туловище в детском возрасте и ретикулярных невусов в области верхней трети спины и конечностей в зрелом [26–30].

I. Zalaudek и соавторы описали 2 основных пути невогенеза — конституциональный, ответственный за появление глобулярных невусов в детском возрасте, и приобретенный, для которого характерно появление ретикулярных новообразований в пубертатном и зрелом возрасте [31]. Все это позволило G. Argenziano и соавторам предложить новую классификацию доброкачественных пигментных образований кожи, которая базируется на их дерматоскопических критериях и позволяет распределить все опухоли на 7 четких групп (табл. 2) [32].

Таблица 2.Дерматоскопические поддтипы пигментных образований кожи

Тип невусаКлинические критерииДерматоскопические критерии
Глобулярный (врожденный) невусПрисутствует при рождении или появляется после пубертатного возрастаГлобулярный паттерн у детей, паттерн «булыжной мостовой» или «глазуньи» у взрослых
Ретикулярный (приобретенный) невусПоявление после пубертатного или во взрослом возрастеРетикулярный паттерн с или без гипопигментированных или без структурных областей. Иногда с атипичными свойствами
Невус по типу «взрыва звезды» (Шпиц/Рид)Появления в основном в детском или подростковом возрастеПериферические пигментные отростки или глобулы, которые расположены симметрично. Точечные сосуды или сетчатая депигментация в беспигментных образованиях
Голубой (гомогенный) невусВрожденный или приобретенныйГомогенная бесструктурная голубая пигментация. Иногда наблюдаются участки фиброза или гипомеланоза
Невус с характерной локализацией:
а) акральный невус;
Врожденный или приобретенныйПаттерн параллельных борозд, решетчатый или фибриллярный
б) фациальный невусВрожденный или приобретенный раноДети: псевдофолликулярный
Взрослые: остатки пигментации, сосуды в виде «запятых»
Невус со специфическими свойствами:
а) комбинированный невус;
Врожденный или приобретенныйКомбинация двух или более паттернов: ретикулярного, глобулярного, гомогенного или звездчатого
б) гало-невус;Врожденный или приобретенныйГлобулярный паттерн с голубыми гранулами и/или рубцеподобными участками
в) раздраженный невусВрожденный или приобретенныйРетикулярный, глобулярный или бесструктурный с серыми или красными нечеткими участками
г) невус с экзематизированным гало;Врожденный или приобретенныйРетикулярный, глобулярный или бесструктурный с желтоватыми участками
д) возвратный невусВрожденный или приобретенный (после удаления или травмы)Атипичная пигментация и рубцеподобные участки
Неклассифицируемые меланоцитарные образованияОдин из предыдущих невусов с атипичными свойствамиОдин из перечисленных паттернов с атипичными свойствами.
Меланома не может быть исключена

Цифровое фотографирование дерматоскопического изображения позволило документировать морфологию пигментного образования, учитывать и сравнивать любые происходящие изменения. Привязка дерматоскопических снимков к стандартизированным макроизображениям поверхности кожного покрова дала возможность отслеживать все пигментные образования на теле человека, а современные дерматоскопические системы могут создавать «карту родинок». Таким образом, стал реальным динамический контроль всей поверхности кожи пациента и мониторинг минимальных изменений новооброзований во времени. Данный вид обследования особенно важен для пациентов групп риска (меланома в семейном или персональном анамнезе, синдром диспластичных невусов, I тип кожи и др.). Принято различать краткосрочное (3 мес) и долгосрочное (6–12 мес) динамическое наблюдение. Использование цифровой дерматоскопии открыло большие возможности для теледерматологии — передачи цифровых изображений через каналы связи для получения заключения от удаленного консультанта, так называемого второго мнения.

Сегодня дерматоскопия вошла в алгоритм скрининга меланомы (Великобритания, Австралия, США) и заняла прочные позиции в ежедневной практике как дерматологов, так и онкологов во всем мире.

Перспективы развития дерматоскопии далеко не исчерпаны. Это направление современной дерматологии, напрямую связанное с техническими достижениями прогресса, способно во многом заменить рутинную врачебную практику.

Список использованной литературы

  1. Лемехов В.Г. (2001) Эпидемиология, факторы риска, скрининг меланомы кожи. Практическая онкология, 4(8): 3–11.
  2. Balch C.M., Reingen D.S., Kirkwood J.M. et al. (1997) Cutaneus Melanoma. Cancer: Principles and Practice of Oncology. Philad.: Lippin-cott.-Raven: 1947–1993.
  3. Jemal A., Siegel R., Ward E. et al. (2007) Cancer statistics, 2007. CA Cancer J. Clin., 57: 43 p.
  4. Keir J.G. (2009) Melanoma detection and treatment in an open access primart care skincancer clinic. 7 th World Congress on Melanoma. 5 th Congress of the European Association of Dermato-Oncology (Vienna, Austria 12–16 May 2009). Vienna: 207 p.
  5. Hery C., Tryggvadottir L., Sigurdsson T et al. A melanoma ep >

С.І. Коровін 1 , А.І. Літус 2 , Б.В. Литвиненко 3 , М.М. Кукушкіна 1 , А.Ю. Палівець 1

1 Національний інститут раку, Київ

2 Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Киї

3 Універсальна дерматологічна клініка «ЕвроДерм», Київ

Резюме.Дерматоскопія — відносно новий напрямок у діагностиці злоякісних пухлин шкіри. На основі аналізу дерматоскопічних критеріїв і зіставлення з морфологічними даними розроблено ефективні алгоритми дерматоскопічної оцінки пігментних новоутворень шкіри, що дозволило покращити рівень діагностики меланоми шкіри. Впровадження динамічного дерматоскопічного спостереження дало можливість реєструвати зміни морфології меланоцитарних утворень. Представлено огляд історії методу, основних діагностичних алгоритмів і особливостей практичного застосування дерматоскопії.

Ключові слова:меланома шкіри, дерматоскопія.

Dermosopy of melanoma, applied relevance and prospects

S.I. Korovin 1 , A.I. Litus 2 , B.V. Lytvynenko 3 , M.N. Kukushkina 1 , A.Y. Palyvets 1

1 National Cancer Institute, Kyiv

2 P.L. Shupik National Medical Academy Of Post-Graduate Education, Kyiv

3 Universal Dermatology Clinic «EuroDerm», Kyiv

Summary.Dermatoscopy is relatively new method of malignant skin tumors diagnosis. Efficient dermatoscopic algorithms of pigmented skin lesions evaluation were developed based on analysis dermatoscopical criteria and comparison with morphological data, thus improving the level of diagnosis of melanoma. The introduction of dynamic dermatoscopic monitoring could improve the control of the screening of patients at risk and allowed to register changes in morpho­logy of skin melanocytic. This paper reviews the history of the method, basic diagnostic algorithms and features of the practical application of dermoscopy.

Key words:melanoma, dermoscopy.

Дерматоскопия пигментных образований кожи – неинвазивный тест для дифференциальной диагностики меланомы кожи Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Панкратов В.Г., Ревотюк А.А.

Текст научной работы на тему «Дерматоскопия пигментных образований кожи – неинвазивный тест для дифференциальной диагностики меланомы кожи»

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ

Дерматоскопия пигментных образований кожи – неинвазивный тест для дифференциальной диагностики меланомы кожи

к.м.н. Панкратов В.Г., Ревотюк А.А.

Белорусский государственный медицинский университет

Опухоли кожи и подкожной клетчатки уже не первый год возглавляют список онкологических заболеваний с учетом первичной локализации неопластического процесса, а на долю меланомы кожи (МК), которая по сегодняшний день остается главной причиной смерти больных в онкодерматологии, приходится 3-5% от всех первичных злокачественных опухолей кожи, причем во всех регионах мира констатируют устойчивый рост заболеваемости МК [1-3]. С.З. Фрадкин и И.В. Залуцкий [4], ссылаясь на данные А.П. Шанина [5], отмечают, что «пигментные и пигментированные образования, под маской которых может скрываться меланома, встречаются у 90 % населения». Ежегодный прирост заболеваемости МК составляет 3-7% [6], а летальность больных в течение первого года после установления диагноза достигает 15% [7].

В ситуации роста заболеваемости меланомой кожи злободневна проблема ранней диагностики МК дерматовенерологами, врачами первичного звена (семейные врачи, участковые терапевты, сельские врачи), ибо точность клинической диагностики этими специалистами при первом обращении пациента составляет всего 37% [8], а гипердиагностика МК при простом визуальном обследовании достигает 30% [9, 10].

В раннем выявлении МК или подозрительных на МК пигментных образований особенно важна роль дерматовенерологов. Но на практике белорусские дерматовенерологи играют далеко не первую скрипку в этом вопросе, практически они самоустранились от дерматоонкологии, безропотно отдав эту важную отрасль своей специальности онкологам. Брать пример следует с дерматовенерологов России, которые крепко держат вопросы дерматоонкологии в своих руках, успешно сотрудничая с коллегами онкологами [11-13].

Простой перечень пигментных образований кожи уже сам по себе впечатляет. Он включает доброкачественные, пограничные и злокачественные образования: врожденный пигментный невус, врожденный невоклеточный невус, пограничный невус, пламенеющий невус,

сложный невус, невус Шпица, невус Рида, невус Мишера, невус Унна, голубой невус, диспластический невус (невус Кларка), невус сальных желез Ядассона, злокачественное лентиго, меланоз Дюб-рея, себорейный кератоз, актинический кератоз, дерматофиброма, гемангиомы, сосудистые мальформации, внутриэпи-дермальные кровоизлияния, веснушки, солнечное лентиго, лентиго в виде чернильного пятна, болезнь Боуэна, пигментированная форма базальноклеточного рака кожи, первичная меланома, мелано-ма in situ, узловатая меланома, акральная лентигинозная меланома, беспигментная меланома, метастатическая меланома и др. Среди пигментных образований кожи особое место занимает меланома кожи, заболеваемость которой имеет тенденцию к росту в последние годы как в Беларуси, так и в России [4, 14, 15].

Меланома кожи – это злокачественная опухоль меланоцитарного генеза. Она относится к категории наиболее агрессивных опухолей с лимфо- и гематогенным путем метастазирования и отличается крайне неблагоприятным прогнозом [4, 5, 11, 13, 15]. По данным зарубежных авторов, меланома и немеланоцитарные кожные опухоли в настоящее время -одни из наиболее распространенных злокачественных новообразований кожи

среди белого населения, с непрерывно увеличивающимися частотой встречаемости и уровнем летальности [16]. В частности, заболеваемость меланомой увеличилась больше, чем любой другой рак, и в настоящее время достигла 18 новых случаев на 100000 населения ежегодно в США [17]. Среднегодовой темп прироста заболеваемости МК в России составляет 3,9% и считается одним из самых высоких среди всех злокачественных опухолей, кроме рака лёгкого [14].

МК на ранней стадии ее выявления (в горизонтальной фазе роста) контролируется хирургическим иссечением с десятилетней выживаемостью 80-90% пациентов [13, 17]. В России МК выявляется у 32,5% больных в III-IV стадии, что резко ухудшает прогноз заболевания [1]. У 20% пациентов рано развиваются метастатические опухоли из-за высокой способности меланомы к инвазии и быстрому метастазированию в отдаленные органы [18, 19]. Когда МК прогрессирует до метастатической стадии, мощные механизмы резистентности метастатических опухолей к химиотерапии, лучевой терапии, биологическому вмешательству делают современные методы лечения неэффективными [19, 20]. Поэтому раннее обнаружение и хирургическое иссечение опухоли – единственный подход к уменьшению летальности. Этим обусловлен активный поиск новых наиболее эффективных неинвазивных методов диагностики МК на ранней стадии развития.

Дерматоонкологам хорошо известно клиническое правило ABCD, предложенное R. Friedman и соавт. в 1985 г. для врачей общей практики [6]. Правило ABCD включает оценку пигментного новообразования кожи невооруженным глазом по 4 параметрам:

– А (asymmetry) – асимметрия пигментного пятна;

– B (border irregularity) – неровность границ;

– С (color) – неравномерность окраски;

– D (diameter) – диаметр более 6 мм.

Наличие трех признаков и более свидетельствует в пользу злокачественной опухоли. В 1999 г. дополнительно введен критерий Е, предназначенный для повторного динамического наблюдения за лицами из группы риска. По параметру Е оценивается динамика изменения цвета, формы и размера пигментного образования кожи. Как указывают авторы правила ABCD, врач с небольшим клиническим опытом может неправильно интерпретировать данный симптомокомплекс при диагностике МК. Другим недостатком клинического правила ABCD является неспособность обнаружить раннюю стадию МК в пигментном образовании, которое имеет малый размер и/или симметрию в форме и цвете, например диспластический невус или себорейный кератоз [15, 22].

Таким образом, общепринятые онкологические принципы традиционной клинической диагностики МК требуют совершенствования. Методы клинической и инструментальной диагностики МК известны, они весьма обстоятельно изложены в ряде руководств и монографий [4, 5, 11]. Изучается эффективность ряда новых неинвазивных методов ранней диагностики МК: поверхностной эпи-люминесцентной микроскопии (дерма-тоскопии, дермоскопии), инфракрасной спектроскопии, конфокальной лазерной микроскопии, термометрии и термографии, высокочастотного ультразвукового исследования кожи, оптической когерентной томографии, флуоресцентной дермоскопии [14].

Дерматоскопия (дермоскопия, эпи-люминесцентная микроскопия) – неин-вазивный диагностический метод для раннего обнаружения меланомы и дифференциальной диагностики других пигментных новообразований кожи. Методика эпилюминесцентной микроскопии кожи заключается в нанесении минерального масла на поверхность пигментного новообразования с целью лучшего проникновения света через поверхностные слои эпидермиса и изучения объекта с использованием дерматоскопа

с увеличением в 10-40 раз и более [15]. По данным литературы, использование дерматоскопии оказалось полезным для ранней диагностики первичной мела-номы кожи на ранней (прединвазивной) стадии роста [23, 24]. Дерматоскопия увеличивает диагностическую точность от 5 до 30% по сравнению с визуальным клиническим осмотром, в зависимости от типа новообразования кожи и опыта врача [25-30]. На исследование одного пигментного образования кожи при помощи дерматоскопии требуется около 3 минут [31]. Высказано предположение, что обучение дерматоскопии врачей первичного звена может повысить их способность правильно направить пациентов с подозрительными образованиями и снизить уровень необоснованного хирургического вмешательства [32, 33].

Этапы развития дерматоскопии

Д.В. Соколов и соавт. указывают, что первая попытка изучения капилляров ногтевого ложа с помощью микроскопа была предпринята Johan Kolhaus в 1663 г. [34].

В 1893 г. P. Unna первым в дерматологии использовал метод микроскопии с иммерсионным маслом для изучения структур кожи при различных заболеваниях, поскольку эта методика повышала проникновение света в дерму [35]. В 1916 г. E. Wiess сообщил об исследовании капилляров кожи у живого человека с помощью специально сконструированного для этой цели моно- и бинокулярного микроскопа [36].

Термин «дерматоскопия» был введен в 1920 г. немецким дерматологом Johann Saphier, который в серии публикаций описал новый диагностический инструмент, напоминающий бинокулярный микроскоп со встроенным источником света для исследования кожи. J. Saphier изучил кровеносные капилляры кожи в патологических очагах у больных туберкулезом и сифилисом, впервые описал так называемые глобулы в структуре мелано-цитарных невусов [37-40]. В середине ХХ века L. Goldman усовершенствовал метод поверхностной эпилюминесцент-ной микроскопии кожи, разработал простой портативный микроскоп для исследования поверхности кожи и применил его с диагностической целью для оценки пигментированных образований кожи и опухолей кожи, включая МК [41-44].

В 1971 г. R. MacKie впервые определил преимущество поверхностной

микроскопии при установлении доопе-рационного диагноза пигментированных образований кожи и при дифференциальном диагнозе доброкачественных и злокачественных опухолей кожи [45].

Эти исследования были продолжены несколькими группами австралийских и немецких дерматоонкологов [46, 47].

Существенный вклад в развитие дер-матоскопии внесли специалисты во главе с H. Pehamberger, которые использовали стереомикроскоп с увеличением до 40 раз, позволяющий получать трехмерные изображения исследуемых структур. В 1987 г. ими был сформирован первый дифференциально-диагностический алгоритм (pattern analysis) меланоцитарных и немеланоцитарных, злокачественных и доброкачественных пигментированных новообразований кожи [34, 48].

В 1989 г. в Гамбурге прошла первая рабочая встреча по проблемам дерма-тоскопии, итоги которой приведены в статье FA. Bahmer et al. [49]. Были приняты рекомендации, включающие список дер-матоскопических признаков МК: неравномерная пигментная ретикулярная сеть, неравномерные точки и пятна, неравномерные полосы, бело-голубая вуаль, неравномерная пигментация, участки регрессии пигментного новообразования, атипичные сосуды [49].

Известный немецкий дерматовенерo-лог O. Braun-Falco вместе со своими учениками в 1990 г. разработал и внедрил в повседневную клиническую практику немецких дерматологов ручной дерма-тоскоп [50].

В 1994 г. W. Stolz et al. на основе клинического правила ABCD разработали дерматоскопический дифференциально-диагностический алгоритм ABCD для диагностики МК [51].

В 1996 г. S.Menzies et al. составили 11-позиционный тест [52], который оказался полезным как для начинающих, так и для опытных дерматоонкологов.

Дерматоскопическое «правило 7 признаков» с простой системой подсчета баллов было предложено в 1998 г. G. Ar-genziano и соавт., согласно которому дер-матоскопические признаки МК делятся на большие и малые [53].

В 2001 г. в Риме прошел Первый Всемирный конгресс по дерматоскопии, в том же году была проведена первая рабо-

чая встреча с использованием интернета, на которых были определены показания к использованию разработанных дифференциально-диагностических алгоритмов в клинической практике [29, 34]. В 2003 г. R. Johr, P. Soyer, G. Argenziano представили трехпозиционный тест [29, 54].

Разработаны компьютерные системы для дерматоскопии, которые позволяют проводить автоматическую диагностику МК с чувствительностью 80—100 % и специфичностью 60-97,8 % [55].

Аппараты для дерматоскопии, использующие иммерсионные жидкости, более эффективны в визуализации бело-голубых областей (часто связаны со спонтанным регрессом меланомы), милиумопо-добных структур и псевдофолликулярных отверстий (особенности себорейного кератоза) [56]. Поляризующие дермато-скопы более эффективны для оценки сосудистых структур и признаков фиброза [57]. C целью повышения чувствительности и специфичности дерматоскопических методик обнаружения меланомы кожи было предложено использовать два различных типа дерматоскопа в соединении друг с другом [58].

Дифференциальный диагноз пигментированных образований кожи

Имеются десятки публикаций по вопросам дифференциального диагноза пигментированных образований кожи с помощью дерматоскопии. Российские дерматологи и дерматоонкологи также подчеркивают важную роль дермато-скопии в дифференциальной диагностике пигментированных опухолей кожи [1, 2, 5, 11-13, 15, 30, 34]. Для облегчения оценки структур и характерных признаков, выявляемых с помощью дермато-скопа, предложены различные диагностические алгоритмы (pattern anatysis, правило ABCD, 11-позиционный тест Menzies, правило 7 признаков Argenziano, пересмотренный pattern anatysis, трехпозиционный тест).

Первый Всемирный конгресс по дер-матоскопии (2001) принял двухэтапный алгоритм для классификации пигментированных образований кожи (рис. 1)

Первый этап – дифференцирование между меланоцитарными и немелано-цитарными образованиями. Примеры немеланоцитарных пигментных образований кожи: себорейный кератоз, сосудистые образования, пигментиро-

ванный базальноклеточный рак, ряд дисхромий кожи. При наличии меланоцитарного пигментного образования на 2-м этапе следует уточнить, оно злокачественное или доброкачественное. Для этого используется алгоритм, изображенный на рис. 2.

Как только образование идентифицировано как ме-ланоцитарное, нужно принять решение: оно доброкачественное, подозрительное или злокачественное. Для этого используют следующие диагностические алгоритмы: анализ характерных признаков, pattern analysis (Pehamberger H. et al., 1987).

На основе анализа более чем 7000 пигментированных образований были описаны основные и дополнительные дерматоскопические признаки пигментированных новообразований кожи, которые были сопоставлены с данными морфологического исследования операционного материала, что позволило проводить дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных новообразований кожи. Ниже представлены типичные характерные признаки некоторых пигментированных новообразований кожи, используемые в pattern analysis [48].

Простой невус: равномерная пигментная сеть без обрывов, равномерная граница к периферии становится светлее, черные точки, расположенные в нитях пигментированной сети, коричневые или

Двухэтапный алгоритм для классификации пигментированных образований кожи [13]

Пигментные образования кожи Этап I

Характер меланоцитарного образования

Доброкачественный: простой невус; голубой невус; врожденный невус; диспластический невус.

Злокачественный: меланома кожи

черные глобулы в центре образования, гомогенные цвета.

Пограничный невус: равномерная пигментная сеть без обрывов, равномерная граница к периферии становится светлее, гетерогенные отверстия в пигментной сети, коричневые глобулы, гомогенные цвета.

Сложный невус: равномерная пигментная сеть без обрывов, равномерная граница к периферии становится светлее, гетерогенные отверстия в пигментной сети, коричневые глобулы, возможные гетерогенные цвета, симметричные папулезные образования.

Внутридермальный невус: нет признаков меланоцитарных образований, нет пигментной сети, коричневые глобу-

Алгоритм для отличия меланоцитарных образований от немеланоцитарных согласно первой Консенсусной конференции по дерматоскопи [59]

Этап 1: Пигментная сеть, глобулы, признак однородности, признак звездной лучистости, параллельный признак (на ладонях, подошвах, слизистых) характерны для меланоцитарного образования;

Этап 2: Гомогенная голубая пигментация свидетельствует о голубом невусе; Этап 3: Милиумоподобные кисты, псевдофолликулярные отверстия, сосуды в виде дамской шпильки, структуры в виде кленового листа, нерегулярные крипты, светло-коричневые подобные отпечатку пальца структуры, фиссуры и гребни указывают на себорейный кератоз;

Этап 4: Образование должно быть оценено на наличие древовидных телеангиэк-тазий, больших шаровидных голубых и серых глобул, периферических узелков с перламутровым оттенком, изъязвлений, указывающих на наличие пигментного базальноклеточного рака;

Этап 5: Наличие красных, красно-синих или красно-черных лакун – это дермато-скопическая картина гемангиомы, ангиокератомы;

Этап 6: Если ни одна из вышеназванных структур не была найдена, то это образование всё же надо считать меланоцитарным образованием.

Таблица 11 Дерматоскопическое правило ABCD, согласно W. Stolz et al. [51]

Признак Баллы Весовой фактор Диапазон подсчета

Асимметрия Полная симметрия Асимметрия по 1 оси Асимметрия по 2 осям 0 1 2 1,3 0-2,6

Границы 8 сегментов, 1 балл за обрыв пигментной сети 0-8 0,1 0-0,8

Цвет 1 балл за каждый цвет: белый, красный, светло-коричневый, темно-коричневый, черный, серо-голубой 1-6 0,5 0,5-3,0

Дерматоскопичес-кие структуры 1 балл за каждую структуру: – пигментная сеть – бесструктурная зона – точки – глобулы – полосы 1-5 0,5 0,5-2,5

Общее количествово баллов 1,0-8,9

лы, гомогенные цвета, «псевдосеть», кровеносные сосуды в виде запятой.

1олубой невус: голубые зоны цвета, нет пигментной сети, глобулы не определяются, возможна белая завеса, нет псевдосети.

Меланома: гетерогенность цвета и строения, асимметрия цвета и строения, неравномерная пигментная сеть, неравномерная граница пигментной сети с резким обрывом по периферии, бесструктурные зоны, бело-голубая вуаль, псевдоподии расположены по периферии радиально неравномерно.

Диспластический невус (Кларка): нерегулярная пигментная сеть с обрывами,

гетерогенные отверстия в пигментной сети, неравномерная граница пигментной сети, гетерогенность цвета, бело-голубая вуаль, отсутствие основных критериев меланомы.

Ангиома: нет признаков меланоци-тарных образований, нет пигментной сети, красные, красно-синие или красно-черные лакуны (глобулы, мешочки), резкий обрыв границы.

Себорейный кератоз: нет признаков меланоцитарных образований, пигментная сеть обычно отсутствует, милиумо-подобные кисты, псевдофолликулярные отверстия, грубая поверхность, резкий обрыв границы, непрозрачные серо-коричневые цвета.

Пигментированная форма базаль-ноклеточного рака: нет признаков мела-ноцитарных образований, древовидные телеангиэктазии, структуры в виде кленового листа, грязные серо-коричневые и серо-черные цвета.

Дерматоскопическое правило ABCD основано на анализе W. Stolz et al. 157 пигментированных образований кожи. Полностью правило ABCD представлено в табл. 1. В результате исследования каждому признаку (асимметрия, границы новообразования, цвет, дерматоскопи-ческие структуры) было присвоено определенное количество баллов, которое умножается на соответствующий весовой

коэффициент. При суммировании относительных единиц каждого признака можно определить общее количество баллов (TDS – total dermoscopy score). Если сумма относительных единиц превышает 5,45, то точность диагностики меланомы составляет 92,2%. Если сумма 4,75 и меньше – новообразование можно рассматривать как доброкачественное, если сумма между 4,75 и 5,45 – новообразование подозрительное и его следует изучить более тщательно или удалить [51].

Ранняя диагностика меланомы кожи: значение и возможности применения дерма тоскопии в клинической практике онколога Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Демидов Л. В., Синельников Игорь Евгеньевич, Назарова В. В., Утяшев И. А., Голубев А. В.

Меланома кожи (МК) — крайне злокачественная опухоль, которую необходимо диагностировать на самых ранних стадиях. Дерматоскопия является высокоэффективным методом ранней диагностики МК. Этот неинвазивный метод эпилюминесцентной микроскопии кожи при помощи оптического прибора — дерматоскопа позволяет получить изображение поверхностных и внутренних структур кожи. Знание дерматоскопических признаков и алгоритмов помогает специалисту выявлять МК среди другой пигментной патологии кожи. Применение дерматоскопа снижает риск необоснованных хирургических вмешательств при диагностике пигментных образований кожи. Учитывая особую важность ранней диагностики МК, была разработана уникальная скрининговая программа, в которой участвовало всего 5 специалистов-онкологов. После предварительного анализа on-line анкет с фотографиями пигментных образований кожи специалисты очно осматривали только тех пациентов, фотографии образований кожи которых были подозрительны на МК. При очном осмотре активно применяли дерматоскопию . В результате скрининговой программы были выявлены пациенты с МК на ранних стадиях (IA—IIA). Таким образом, дерматоскопия является полезным и необходимым инструментом для раннего выявления МК, в том числе и при скрининге .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Демидов Л. В., Синельников Игорь Евгеньевич, Назарова В. В., Утяшев И. А., Голубев А. В.

EARLY DIAGNOSIS OF CUTANEOUS MELANOMA: IMPLICATION AND APPLICATION OF DERMOSCOPY IN CLINICAL PRACTICE

Cutaneous melanoma (CM) — an extremely malignant tumor that needs to be diagnosed at the earliest stages. Dermoscopy is a highly effective method for early diagnosis of CM. This non-invasive method of skin epiluminescene microscopy using an optical device — dermoscope, prov >early diagnosis of CM we developed a unique screening program, which was attended by a total of five oncologists. After a preliminary analysis of the on-line profiles with photos of pigmented lesions of the skin, experts internally examined only those patients, whose photographs of skin lesions were suspicious for CM. Dermoscopy was actively used during medical examination. As a result, the screening program has >dermoscopy is useful and necessary tool for early detection of MK, including the screening programs.

Текст научной работы на тему «Ранняя диагностика меланомы кожи: значение и возможности применения дерма тоскопии в клинической практике онколога»

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2013

U.S. Melanoma Cancer Incidence

1989 1993 1997 2001 2005 2009

Стадия I Стадия II Стадия III Стадия IV Стадия

Рис. 2. Показатели диагностики меланомы кожи в России в 2011 году [7].

U.S. Melanoma Cancer Mortality

i—i—i—i—i—i—i—i—i—i—i—i—i—i—i—i—i—i—i—i—i 1989 1993 1997 2001 2005 2009

♦ Whites ■ African Americans a Asians/Pacific Islanders

Рис. 1. Динамика роста заболеваемости и смертности от меланомы кожи в США [3].

уровне 3,5—4 случая на 100 000 населения и с тех пор не поднимается (рис. 1) [3]. Аналогичный уровень смертности наблюдается в развитых странах Западной Европы, таких как Германия и Италия, он практически не меняется в зависимости от уровня заболеваемости, и также составляет 2—4 случая на 100 000 населения [5, 6].

Стабильность показателей смертности, на фоне роста заболеваемости, безусловно, свидетельствует о высоком уровне ранней диагностики заболевания в этих странах и о своевременно выполненном лечении у большинства больных. Около 85% случаев меланомы в США и Европе выявляются на ранних стадиях, около 8% — на стадиях с поражением регионарных лимфатических узлов, 4% — на стадии распространенной, диссеминиро-ванной болезни, и 4% приходится на меланому без выявленного первичного очага.

Такие успехи в ранней диагностике обусловлены различными причинами. К ним относятся как информированность населения о симптомах меланомы, так и онкологическая настороженность врачей общей практики. Важную роль также играют те инвестиции, которые вкладываются национальными системами здравоохранения этих стран в поиск новых методов ранней диагностики и лечения меланомы.

Так, в США, одним только Национальным институтом рака тратится на исследования в области меланомы кожи более 100 млн долл. США в год. При этом 44% этих средств идет на изучение возможностей лекарственного лечения метастатической меланомы, а около 10%, т. е. порядка 10 млн долл. США в год — на изучение возможностей новых методов ранней диагностики [3].

Эти вложения в исследования ранней диагностики в совокупности с санитарно-просветительской работой среди населения и высокой онкологической настороженностью врачей обусловливают то, что 85% меланом выявляются на ранних стадиях.

В России на сегодняшний день ранняя диагностика меланомы кожи является проблемной областью онкологии.

В 2011 г. лишь 28,4% меланом кожи выявлено на стадии I, 42,9% — на стадии II, и около четверти случаев — 25,8% на стадиях с регионарными или отдаленными метастазами (рис. 2) [7].

Смертность от меланомы кожи на территории России также имеет тенденцию к росту: так, за период с 2001 по 2011 г. «грубый» показатель смертности от меланомы кожи среди обоих полов вырос с 1,89 до 2,36 на 100 000 населения, при этом среднегодовой прирост смертности составил 2,53% [8].

Следует отметить тот факт, что даже при выявлении заболевания на локальной стадии прогноз выживаемости больного зависит от той толщины опухоли, которая была определена при гистологическом исследовании после ее удаления.

Так, опухоли толщиной до 1 мм характеризуются в целом благоприятным прогнозом, и более 80% пациентов переживают 10-летний период после своевременного хирургического лечения. Опухоли от 1 до 2 мм характеризуются 60—80% выживаемостью, а опухоли от 2 до 4 мм — уже 50-60%. При опухоли толщиной более 4 мм 10-летний срок переживают 30—50% больных [1, 9]. Таким образом, для достижения стабилизации уровня смертности необходимо предпринимать такие шаги, которые позволят выявлять у пациентов «ранние» мела-номы при толщине опухоли до 1—2 мм.

Следует также отметить, что клиническая диагностика зрелых форм меланомы затруднений обычно не представляет. В подавляющем большинстве случаев это характерная пигментная опухоль, ассиметричная, с неровными границами, разнородной окраски, диаметром более 0,5 см и в той или иной степени экзо-фитная. Трудности в той или иной степени возникают как раз при ранних формах меланомы, когда у опухоли еще нет экзофитного компонента, когда кожный рисунок над ней сохранен, волосяной покров не изменен, когда она бывает симметричной и не всегда разнородной по окраске или характеризующейся неправильностью границ.

Особенно часто такие трудности возникают при наличии на поверхности кожи пациента множественных диспластических невусов — в этом случае ранняя мела-

нома кожи может вообще внешне не выделяться среди наличествующих в большом количестве на коже пациента доброкачественных образований.

В этом случае существенную помощь онкологу может оказать выполнение эпилюминесцентной дермато-скопии.

Дерматоскопия — неинвазивный метод исследования, в ходе которого при помощи оптического прибора — дерматоскопа — можно получить изображение поверхностных и внутрикожных структур размером от 0,2 мкм [10], что позволяет изучить опухоль при значительном увеличении. Такое увеличение позволяет оценить ряд симптомов, которые невидимы невооруженным глазом, но являются высокоспецифическими для различных образований, и часть из них — высокоспецифическими для меланомы кожи.

Изучение возможностей прижизненной микроскопии кожи было начато в 20-х годах прошлого столетия и прошло длительный путь до сегодняшнего дня, когда ручные дерматоскопы выпускаются различными производителями и являются относительно недорогими приборами, а использование самого метода основано на применении диагностических алгоритмов, выработанных в процессе многочисленных клинических исследований [11].

В зависимости от опыта специалиста, использующего в своей практике дерматоскопию, разработаны различные правила анализа. Наиболее простые, ориентированные на начинающих специалистов, включают в себя алгоритм трех признаков и усовершенствованный алгоритм АBCDE Штольца [11, 12].

В правиле трех признаков оцениваются три наиболее значимые для меланомы признака — наличие атипичной пигментной сети, наличие бело-голубых структур и наличие асимметрии структуры или пигментации. Знание этих трех признаков позволяет начинающему специалисту вычленить образования, подозрительные на меланому кожи и либо направить такого пациента к более опытному специалисту, либо выполнить иссечение образования для гистологического исследования.

Усовершенствованный алгоритм Штольца основан на количественной оценке таких признаков меланомы, как асимметрия, неравномерность границ, полихромия, и некоторых дерматоскопических признаков, таких как наличие сети, глобул, бесструктурных участков и т. д. На основании количественного определения наличия этих признаков рассчитывается дерматоскопический индекс, дискриминационным значением которого считается значение в 4,75—5,45 балла. Образования, дерма-тосокпический индекс которых соответствует данному диапазону значений, в большинстве случаев подлежат удалению с последующим гистологическим исследованием [10].

Для более опытных специалистов существуют и другие алгоритмы, основанные на знании ими тех или иных специфических признаков меланоцитарных и не-меланоцитарных образований. Один из них — алгоритм семи признаков Аргезиано. Часть этих признаков, более специфичных для меланомы, имеют весовой коэффициент в 2 балла, к ним относятся атипичная пигментная сеть, атипичные сосуды и бело-голубая вуаль, другие признаки, менее специфичные для меланомы, имеют весовой коэффициент в 1 балл. Сумма в три балла, набранная по совокупности малых и больших признаков, является дискриминационной для подозрения на меланому кожи [12].

Пигментная сеть является специфическим призна-

ком именно меланоцитарных образований. Для доброкачественных меланоцитарных образований характерна типичная пигментная сеть, характеризующаяся равномерной структурой, размытыми, плавными границами. Под атипичной пигментной сетью понимают наличие в одном образовании различных типов сетей, неравномерной толщины линии сети, неравномерные по величине ячейки. Если этот признак выражен достаточно четко, то такое образование подлежит удалению, поскольку в ме-ланомах in situ атипичная пигментная сеть может быть единственным признаком болезни [10, 12].

Бело-голубая вуаль — наиболее важный критерий в дерматоскопической диагностике меланомы, поскольку является высокоспецифичным признаком именно этого образования. Бело-голубая вуаль — сплошной участок бело-голубого цвета, при пальпации может соответствовать возвышенной части образования. Ги-стопатологически бело-голубая вуаль соответствует утолщенному эпидермису с пролиферацией в дерме клеток меланомы и меланофагов [13]. Образования, характеризующиеся наличием бело-голубой вуали, должны быть подвергнуты иссечению в соответствии с правилами, принятыми для иссечения меланомы. Комбинация двух признаков: атипичной пигментной сети и бело-голубой вуали делает диагноз меланомы практически несомненным.

Атипичные сосуды различных типов характерны как для меланоцитарных, так и для немеланоцитарных опухолей. Для меланомы достаточно специфичными являются нерегулярные линейные и точечные сосуды различного вида, расположенные на молочно-красном фоне. Такие сосуды могут быть единственным признаком беспигментной меланомы. Другого типа атипичные сосуды могут быть характерным признаком некоторых других злокачественных опухолей — так, например, для базально-клеточного рака характерно наличие извитых древовидных сосудов [12].

Так называемые малые признаки, оцениваемые в 1 балл, сами по себе могут встречаться не только в меланоме, но и в доброкачественных пигментных образованиях. Однако сочетание хотя бы одного малого признака с одним главным признаком — бело-голубой вуалью, атипичной пигментной сетью, атипичными сосудами, делает диагноз меланомы весьма вероятным, равно как и сочетание нескольких малых признаков, наличествующих в одном образовании. К таким признакам относятся наличие точек и глобул, наличие неравномерных полос, лучистости, участки регрессии, неравномерность пигментации и др. Знание как больших, так и малых признаков в сочетании с некоторым опытом дерматоскопической диагностики, безусловно, является полезным для онколога, сталкивающегося в своей практике с меланомой кожи [12].

Тем не менее одним из наиболее частых вопросов, возникающих у онколога при описании такого метода, как дерматоскопия, является вопрос о показаниях к этому методу исследования. Связано это с тем, что существующий стандарт действий при подозрении на ме-ланому кожи — это иссечение образования с последующим гистологическим исследованием. Гистологическое исследование — золотой стандарт, оно отличается 100% диагностической точностью и применительно к первичной меланоме кожи выполняется на материале эксцизи-онной биопсии — несложной хирургической операции, в ходе которой опухоль удаляется в пределах здоровых тканей. Такая процедура является и диагностической и лечебной одновременно, и в связи с этим вопрос: нужна

Рис.3. Лакунарный паттерн – характерный признак гемангиомы.

Рис.4. Роговые кисты, типичные для себорейного кератоза.

ли вообще дерматоскопия в диагностике пигментного образования, когда оно может быть просто иссечено, вполне резонен.

Действительно, любое образование, подозрительное на меланому, должно быть иссечено, и в том классическом случае, когда на поверхности кожи пациента определяется единичное подозрительное образование, может не быть смысла в дополнительных диагностических процедурах, эксцизионная биопсия и так является оптимальным выбором.

Однако в случаях с ранними меланомами дерматоскопия может помочь специалисту, не имеющему большого опыта работы с этой патологией, заподозрить это заболевание на основании признаков, характерных именно для меланоцитарных новообразований. В нашей практике нередки случаи, когда с предварительным диагнозом меланомы кожи в поликлинику ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН направляются пациенты с себорейным кератозом, гемангиомами, другими доброкачественными образованиями кожи. Многие из этих образований имеют характерные дерматоскопиче-ские признаки (рис. 3, 4.), которые позволили бы исключить предположение о меланоме кожи еще на этапе первичного обращения пациента к врачу, если бы врач использовал дерматоскопию в своей клинической практике.

Кроме того, в ряде случаев к эксцизионной биопсии с последующим гистологическим исследованием прибегнуть сложно в связи с наличием у пациента большого количества подозрительных пигментных новообразова-

ний либо новообразований, удаление которых связано с формированием значительного косметического или функционального дефекта, или еще какие-то причины делают рутинное выполнение тотальной биопсии пигментного новообразования невозможным или затруднительным.

Примерами таких клинических ситуаций являются:

• случаи первично-множественной меланомы у пациентов с синдромом множественных диспластических невусов,

• пациенты с FAMMM — синдромом,

• пациенты с гигантскими невусами,

• пациенты с меланомами лицевых локализаций,

• сложные случаи атипичных беспигментных мела-ном.

На представленных фотографиях (рис. 5) пациент 33 лет с первично-множественной синхронной мела-номой на фоне семейного синдрома множественных диспластических невусов. На поверхности кожи этого пациента определяется множество меланоцитарных образований с признаками дисплазии, единовременное удаление которых представляет определенные технические сложности. В то же время на поверхности кожи пациента было выявлено при помощи дер-матоскопии 9 синхронных меланом кожи, которые в последующем были удалены. Выполнение дермато-скопии такому пациенту представляется оправданным, поскольку позволяет дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования на его коже, и определить, какие именно образования

Рис. 5. Пациент с первично-множественной синхронной меланомой на фоне синдрома множественных диспластических невусов. Цифрами на фотогрфиях обозначены:

1. Поверхностно-распространяющаяся меланома в фазе вертикального роста на поверхности кожи передней брюшной стенки.

2. Поверхностно-распространяющаяся меланома кожи левого предплечья.

3. Поверхностно-распространяющаяся меланома кожи левого плеча.

4. Узловая меланома на поверхности кожи шеи.

Рис. 7. Девочка с гигантским невусом, ставшим источником развития меланомы.

должны быть удалены для выполнения гистологического исследования.

Другим примером случая, когда применение дер-

матоскопии может быть полезным для онколога, являются пациенты с синдромом множественных диспластических невусов. Имея в течение жизни достаточно высокий риск возникновения меланомы кожи, такие пациенты подвергаются в течение жизни большому количеству эксцизионных биопсий, большая часть которых оказывается выполненными без пользы для пациента. При обследовании таких пациентов с использованием дерматоскопии могут быть выявлены единичные меланомы на ранних стадиях. Также дерматоскопия может использоваться в динамическом наблюдении таких пациентов, проводимом с определенной периодичностью в течение жизни. На представленной фотографии (рис. 6.) единичная, малозаметная, частично регрессировавшая мела-нома кожи толщиной менее 0,75 мм у мужчины с синдромом множественных диспластических невусов.

Дети с гигантскими невусами также имеют высокий риск развития меланомы кожи в течение жизни.

Рис. 8. Себорейный кератоз.

Меланома кожи в таких случаях может возникать в любом возрасте, включая детский, и в любом участке гигантского не-вуса, удаление которого полностью технически невозможно. Использование дерматоскопии в динамическом наблюдении таких детей может помочь онкологу своевременно выявить участки малигнизации в таком невусе и своевременно их удалить.

На представленной фотографии (рис. 7) девочка 6 лет, умершая от меланомы кожи. На поверхности невуса видны следы многочисленных хирургических вмешательств, выполненных при подозрении на малигнизацию участков невуса. Большая часть этих вмешательств не привела к находке участков меланомы при гистопатологических исследованиях.

Новообразования лицевых локализаций порой представляют значительные трудности при доопера-ционной диагностике. В то же время предполагаемый клинический диагноз в такой диагностике обусловливает показания к хирургическому лечению и его объему. Удаление меланомы кожи по типу злокачественного лентиго, расположенной на лице, связано с формированием серьезного, а порой и функционального косметического дефекта, и в случае меланомы формирование такого дефекта оправдано, поскольку в конечном итоге позволяет сохранить жизнь больному. В то же время выполнение объемных операций на коже лица без серьезных к этому показаний, лишь с диагностической целью, оправданным считаться не может.

Меланомоподобная форма себорейного кератоза является доброкачественным образованием, клинически практически неотличимым от меланомы по типу злокачественного лентиго. Лишь при выполнении дерматоскопии можно заметить дифференциально-диагностические признаки, характерные для этих образований.

На рис. 8 — общий вид ме-ланомоподобной формы себо-рейного кератоза лицевой локализации, на рис. 9 — меланома по типу злокачественного лен-тиго.

Еще один случай применения дерматоскопии — диагностика беспигментных образований. Такая диагностика помогает определиться с оптимальной тактикой лечения беспигментной опухоли с учетом ее нозологии, ориентируясь на дерматоскопические симптомы, характерные для тех или иных опухолей.

На представленной фотографии (рис. 10) — мужчина с узловой формой базально-клеточ-ного рака, возникшего на фоне невуса Ядассона. При дермато-

Рис. 9. Лентиго-меланома кожи лица.

скопии виден признак, характерный для этой опухоли, — наличие древовидных сосудов. Его выявление в совокупности с выявлением других признаков базально-кле-точного рака позволяет избегнуть избыточного лечения у такого больного.

Еще один вопрос, который изучается в настоящее время, — роль дерматоскопии в скрининге — т. е. в обследованиях широких слоев здорового населения с целью раннего выявления меланомы кожи. Дерма-тоскопия — недорогой метод исследования, который позволяет использовать его в рутинной практике в качестве диагностического теста у здоровых лиц. Меланома — заболевание, для которого, по нашему мнению, может быть выработана скрининговая программа, поскольку само заболевание попадает под критерии скрининговых: это важная проблема в здравоохранении, для ранней меланомы существуют стандарты лечения, позволяющие вылечить больного на ранней стадии, и дерматоскопия может являться широкоприменимым диагностическим тестом, который позволит своевременно выявлять таких больных и осуществлять своевременно адекватное лечение.

Рис. 10. Базально-клеточный рак, возникший на фоне предсуществующего невуса Ядассона.

Рис. 11. Схема обследования пациентов по смешанной, виртуально-очной программе ранней диагностики меланомы.

Осознание важности проблемы привело к созданию в России программы ранней диагностики меланомы кожи на базе РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН в партнерстве с российской компанией Нью-Вак.

Ранее рядом организаций предпринимались попытки проведения акций по ранней диагностике, которые показали высокие результаты в ранней диагностике меланомы в популяции, но были связаны с некоторой гипердиагностикой на этапе начального обращения пациентов. В данных акциях было задействовано большое количество врачей-дерматологов, которые в течение одного дня принимали обращающихся самотеком людей, что сопровождалось определенными проблемами, связанными с использованием избыточного количества ресурсов здравоохранения и многоэтапности очных визитов от момента предположения диагноза дерматологом до выполнения лечения онкологом.

После экспертного анализа группой специалистов-онкологов из ФРБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, МГОБ № 61 и ряда дискуссий было принято решение о создании системы дистанционного предварительного отбора и экспертной группы по ранней диагностике меланомы. Поскольку ограниченное количество специалистов, работающих с обращениями пациентов, не представлялось возможным увеличить, потребовалось сократить общее количество пациентов, которым предоставляется очная консультация, одновременно повысив среди них процент тех, кто входит в группу риска. Для этого было решено предложить участникам акции заполнять анкеты, в которых задавались вопросы, касающиеся наличия у обращающегося факторов риска развития этого заболевания, и присылать фотографии беспокоящего их кожного образования в экспертный центр. В экспертном центре специалисты определяли необходимость очного обследования и дальнейших диагностических процедур.

Такая концепция предварительного виртуального скрининга была реализована посредством создания сайта с обучающими материалами для обращающихся и с привлечением внимания широких слоев населения к проблеме ранней диагностики меланомы посредством рекламы в СМИ и живого общения в виртуальном пространстве в тематических блогах (рис. 11).

Всего было проанализировано более 2300 анкет, 1368

— в 2011 г. и 1021 в 2012 г. По результатам изучения анкет на прием был приглашен 461 участник акции, из которых по результатам осмотра и дерматоскопии выявлено 14 меланом. Такая акция, выполненная с широким охватом населения, проведена всего пятью специалистами-онкологами, обладающими значительным опытом в диагностике меланомы. Все меланомы были диагностированы на ранних стадиях, IA—IIA, характеризующихся благоприятным прогнозом.

Во всех случаях ранней диагностики было выполнено радикальное оперативное лечение.

На наш взгляд, такая скрининговая программа обладает значительными перспективами, поскольку в сравнении с классическими акциями программа виртуального скрининга задействует меньшее количество врачей на число обратившихся и позволяет использовать более опытных специалистов, вооруженных методом дерматоскопии. Кроме того, эта акция не привязана к каким-либо городам и на первом этапе при оценочном анализе анкет и фотографий может проводиться в любом месте, где есть доступ к интернету. В-третьих, такая акция может быть не привязана к конкретному дню, конкретным срокам и при ее развитии потенциально может охватить большее количество населения, чем практика только очных осмотров.

Суммируя вышесказанное, в заключение хочется отметить, что практика осмотров с использованием дерма-тоскопии не заменяет собой сформировавшейся практики эксцизионных биопсий при подозрении на меланому кожи. Дерматоскопия дополняет эту практику, позволяя проводить дифференциальную диагностику на доопера-ционном этапе у пациентов с неклассическим течением меланомы, а также, по нашему мнению, позволяет проводить скрининг здорового населения на предмет раннего выявления этого заболевания при условии сочетания метода с практикой предварительного виртуального прескрининга.

1. Давыдов М.И., Вышковский Г.Л., ред. Энциклопедия клинической онкологии: Руководство для практикующих врачей. М.: РЛС; 2004.

2. Weir H.K., Johnson C.J., Thompson T.D. The effect of multiple primary rules on population-based cancer survival. Cancer Causes Control. 2013; 24(6): 1231—42.

3. A Snapshot of Melanoma. NCI Melanoma Research Portfolio. //The National Cancer Institute at the National Institutes of Health// URL: http://www.cancer.gov/researchandfunding/snap-shots/pdf/Melanoma-Snapshot.pdf

4. Ferlay J., Steliarova-Foucher E., Lortet-Tieulent J., Rosso S., Coebergh J.W., Comber H., Forman D., Bray F. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: Estimates for 40 countries in 2012. Eur. J. Cancer. 2013; 49(6): 1374—403.

5. Garbe C., Leite U. Melanoma epidemiology and trends. Clin. Dermatol. 2009; 27(1): 3—9.

6. Rosso S., Budroni M. Skin cancers: melanoma, non-melanoma cancers and Kaposi’s sarcoma. In: Crocetti E. et al., ed. Cancer trends in Italy: figures from the cancer registries (1986—97). Epidemiologia e Prevenzione. 2004; 28(2 Suppl): 57—63.

7. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., ред. Состояние онкологической помощи населению России в 2011 году. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России; 2012.

8. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., ред. Злокачественные новообразования в России в 2011 году. М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России, 2012.

9. Тюляндин С.А., Переводчикова Н.И., Носов Д.А., ред. Минимальные клинические рекомендации европейского общества

медицинской онкологии. М.: Издательская группа РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН; 2007.

10. Потекаев Н.Н., ред. Дерматоскопия в клинической практике. М.: МДВ; 2010.

11. Соколов Д.В., Махсон А.Н., Демидов Л.В., Ворожцов Г.Н., Кузьмин С.Г., Соколов В.В. Дерматоскопия (эпилюминис-центная поверхностная микроскопия): in vivo диагностика меланомы кожи (обзор литературы). Сибирский онкологический журнал. 2008; 29(5): 63—7.

12. Дерматоскопия / Джор Р., Сойер Х.П., Ардженциано Дж., Хофман-Велленхов Р., Скальвенци М.; под ред. Л.В. Демидова. М.: Рид-Элсивер; 2010.

13. Interactive atlas of dermoscopy / Argenziano G., Soyer H.P., De Giorgi V., Piccolo D., Carli P., Wolf I.H. et al. EDRA Medical Publishing & New Media; 2000. (http://espace.library.uq.edu.au/ view/UQ:229410).

1. Davydov МЛ., Vyshkovskiy G.L. eds. Encyclopedia of Clinical Oncology: A guide for practitioners. Moscow; 2004 (in Russian).

2. Weir H.K., Johnson C.J., Thompson T.D. The effect of multiple primary rules on population-based cancer survival. Cancer Causes Control. 2013; 24(6): 1231—42.

3. A Snapshot of Melanoma. NCI Melanoma Research Portfolio // The National Cancer Institute at the National Institutes of Health // URL: http://www.cancer.gov/researchandfunding/snapshots/ pdf/Melanoma-Snapshot.pdf

4. Ferlay J., Steliarova-Foucher E., Lortet-Tieulent J., Rosso S.,

Coebergh J.W., Comber H., Forman D., Bray F. Cancer incidence and mortality patterns in Europe: Estimates for 40 countries in 2012. European journal of cancer. 2013; 49(6): 1374—403.

5. Garbe C., Leite U. Melanoma epidemiology and trends. Clin. Dermatol. 2009; 27(1): 3—9.

6. Rosso S., Budroni M. Skin cancers: melanoma, non-melanoma cancers and Kaposi’s sarcoma. In: Crocetti E. et al, eds. Cancer trends in Italy: figures from the Cancer registries (1986-97). Epidemiologia e Prevenzione. 2004; 28 (2 Suppl.): 57—63.

dr.Mirokov

Комментарий читателя: