Меланома кожи дифференциальная

КАК НЕ ПРОПУСТИТЬ МЕЛАНОМУ КОЖИ НА КЛИНИЧЕСКОМ ПРИЕМЕ

Меланома входит в список десяти наиболее часто регистрируемых злокачественных опухолей человека. Роль врача-дерматолога и косметолога заключается в раннем выявлении опухоли и направлении пациента в онкологическое учреждение для проведения хирургического лечения. Приводится описание клинического случая меланомы кожи, обсуждаются возможности раннего выявления меланомы, методы диагностики, формы и стадии опухоли, дифференциальная диагностика, критерии отнесения пациента к группе риска и современные тенденции в ведении пациентов с данной злокачественной опухолью. Меланома — злокачественная опухоль кожи, слизистых оболочек и сетчатки глаза, развивающаяся из меланоцитов и способная метастазировать гематогенным и лимфогенным путем. Меланома входит в список десяти наиболее часто регистрируемых злокачественных опухолей человека наряду с раком легких, кишечника, молочных желез и других органов. Поскольку опухоль располагается на коже и доступна для самостоятельного осмотра, первым бьет тревогу сам пациент. А обращается он чаще к тем специалистам, кто работает с кожей — дерматологам и косметологам. Надо отметить, что в последние годы обращение на осмотр по поводу различных образований на коже и родинок стало более частым. Осведомленность населения об опасности опухолей кожи возросла, во многом благодаря освещению этой проблемы в средствах массовой информации.

Издание: Косметика & медицина
Год издания: 2017
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2017.-N 3.-С.74-79. Библ. 12 назв.
Просмотров: 24

Меланома кожи дифференциальная

Новообразования кожи являются самыми часто встречающимися опухолями у человека. Доля эпителиальных новообразований кожи превышает 60 % в структуре всех опухолей, причем потенциально опасная с точки зрения малигнизации доля эпителиальных опухолей достигает 30 %, а истинных злокачественных опухолей – более 10 % [4].

Злокачественные новообразования кожи постепенно выходят на лидирующие позиции в структуре онкопатологии в России, ряде европейских стран и США [3, 40]. Оценивается, что ежегодно раком кожи в России заболевают примерно 32 человека на 100000 населения [2].

Высокий риск малигнизации новообразований кожи наряду с их значительной распространенностью и неуклонным ростом заболеваемости создает существенную проблему как для врачей первичного звена, поскольку в подобных условиях сложно избежать гипердиагностики и своевременно выявить малигнизацию на ранних стадиях.

Из всех злокачественных новообразований кожи наиболее агрессивной, сложной для диагностики и тяжелой по своим последствиям является меланома кожи. Существует значительная потребность в неинвазивном методе диагностики меланомы, который бы позволял выявлять ее на ранних стадиях. «Идеальный» метод должен также давать оценку риска и прогноза для каждого конкретного случая и быть применим в массовых условиях.

Место биомаркеров в существующей системе диагностики меланомы

Существующие неинвазивные методы, направленные на выявление циркулирующих опухолевых клеток [39], являются высокочувствительными для выявления пациентов с высоким риском метастазирования, но их клиническая применимость и чувствительность в плане скрининга на меланому ранних стадий является предметом многочисленных научных дискуссий [8]. В первую очередь это связано с тем, что в настоящее время не существует маркера, который бы однозначно определял меланому на всех стадиях процесса, и особенно сложен в этом плане выбор метода для скрининговых целей. Перспективным представляется подбор панели маркеров и/или методов, которые бы позволяли в совокупности дать высокочувствительный и высокоспецифичный метод диагностики [32, 33].

Текущая система диагностики и стадирования опухолевого процесса (использование показателя Бреслоу, индекса митоза, наличия изъязвлений, метастазов и т.п.) в целом приводит к тому, что в одну клиническую группу попадают пациенты с разным прогнозом и особенностями течения опухолевого процесса. С точки зрения лечебной тактики это ведет к применению агрессивного подхода к хирургическому и адъювантному лечению в популяции в целом, что подвергает большее число пациентов побочным эффектам лечения [36].

Клинический потенциал определения биомаркеров злокачественных новообразований кожи распространяется на все стадии опухолевого процесса. Изменения белкового спектра при переходе от меланоцита к атипии и дисплазии можно использовать для диагностики либо для скрининга пациентов с факторами риска. Белки, которые связаны непосредственно с метаболизмом опухолевой клетки, можно использовать для уточнения стадии и типа опухолевого процесса, для определения риска рецидива и подбора лечебной тактики [12].

Некоторые клеточные маркеры (например, S100, MART-1 и gp100/HMB45) используются для дифференциальной диагностики меланомы и других типов злокачественных новообразований [35].

В большом количестве исследований геномным или иммуногистохимическим методом были выявлены разнообразные биомаркеры, повышенная экспрессия которых связана с неблагоприятным исходом [12, 33, 36]. Последние включают супрессоры, онкогены и трансдукторы (p16, PTEN, EGFR, c-KIT, c-myc, bcl-6, HER3), белки клеточного цикла (Ki67, циклины A, B, D, E, p21, геминин, PCNA), регуляторы апоптоза (bcl-2, bax, Bak, ING3, ING4), белки клеточной адгезии и подвижности (P, E и N-кадхерин, бета-катенин, бета1 и бета3 интегрины, матриксные металлопротеиназы и другие белки (Hsp90, RGS1, NCOA3, MCM4, MCM6) [17, 44].

Существует также несколько серологических маркеров, связанных с неблагоприятным прогнозом заболевания, включая антигены дифференцировки (S100B, MIA, тирозиназа), факторы ангиогенеза (эндотелиальный сосудистый фактор роста (VEGF), основной фактор роста фибробластов (BFGF), ИЛ-8), молекулы клеточной адгезии и подвижности (sICAM1, sVCAM, MMP-1, MMP-9), цитокины (ИЛ-6, ИЛ-10, рецепторы к ИЛ-2 (sIL2-2R)) и прочие молекулы (иммунный комплекс TA90,
YKL-40) [17, 24, 33].

Фундаментальные исследования подвели теоретическую основу для вышеописанного использования биомаркеров, но в клинической практике они не нашли достаточного применения. Это определяет необходимость поиска новых и применения уже известных биомаркеров для диагностики меланомы на ранних стадиях опухолевого процесса.

Из прогностических факторов наиболее сильным является лактатдегидрогеназа (ЛДГ), уровень которой коррелирует с опухолевой нагрузкой при запущенных процессах. ЛДГ также служит сильнейшим независимым прогностическим фактором для меланомы IV стадии [11]. Это единственный биомаркер, включенный в широко используемую систему стадирования меланомы Американского объединенного комитета по раку (American Joint Committee on Cancer, AJCC) [9], однако значение уровня ЛДГ у пациентов с более ранней стадией процесса весьма ограничено, в том числе в плане рутинного наблюдения над пациентами, у которых не выявлялось гистологических следов опухоли после хирургического вмешательства [36].

Определенную роль в диагностике меланомы играет суперсемейство иммуноглобулинов, относящееся к молекулам клеточной адгезии, из которых наиболее важным представляется CD44 – мембранный гликопротеин, имеющий клеточный рецептор к гиалуроновой кислоте. Он экспрессируется на поверхности лейкоцитов и эритроцитов и определяет возможность адгезии лимфоцитов к эндотелию, таким образом включаясь в процессы взаимодействий «клетка ‒ клетка» и «клетка ‒ субстрат». Экспрессия CD44 на поверхности опухолевой клетки может потенциально повлиять на адгезию лейкоцитов и изменить иммунный ответ организма на опухоль. Наличие CD44 на опухолевых клетках позволяет им мигрировать сквозь стенку венул или лимфатических капилляров, то есть распространяться по организму [24].

CD44 существует в стандартной форме (CD44std) и 10 изоформах [41]. В исследовании с участием 292 пациентов с I стадией меланомы значительное снижение экспрессии CD44std было выявлено у всех пациентов, причем снижение CD44 достоверно и независимо коррелировало со снижением выживаемости [22], что также подтверждается данными независимых исследований [45]. Изменениям подвергается преимущественно CD44std, при этом изоформы v5, v6 и v10 существенно не меняются [38]. Изучение данного маркера потенциально перспективно, так как его изменения выявляются на самых ранних стадиях.

Среди биомаркеров для диагностики меланомы кожи в современных публикациях обсуждается роль белков S100, представляющих группу низкомолекулярных протеинов с кислой реакцией, участвующих во множестве клеточных функций. Среди внутриклеточных функций белков S100 – фосфорилирование, факторы транскрипции, ферментная активность, регуляция обмена кальция, а также регулирование белков цитоскелета. Внеклеточные функции группы S100 включают хемоаттракцию лейкоцитов, активацию макрофагов, регулирование клеточной пролиферации, что связывает эти белки с такими процессами, как воспаление и карциногенез [37].

Несколько белков S100 регулируют обмен p53 и апоптоз; некоторые выполняют роль опухолевых промоторов, некоторые – супрессоров. Вариант S100B широко распространен как в нормальных тканях [46], так в различных опухолевых тканях, включая меланому [25]. Этот белок широко используется как тканевый иммуногистохимический маркер в диагностике злокачественной меланомы. Показано, что S100B напрямую взаимодействует с белком p53 – супрессором образования злокачественных опухолей, подавляя его функцию и провоцируя тем самым онкогенез меланомы [23].

Данные об экспрессии S100B в клеточных линиях меланомы человека и возможность его использования в качестве дополнительного диагностического критерия меланомы имеются в различных публикациях с 80-х годов XX века [13, 16, 18, 21]. В 1988 году у 9 из 11 пациентов с метастатической меланомой были выявлены крайне высокие уровни S100B [13], что подтверждалось в нескольких более поздних исследованиях, в которых было показано, что сывороточный уровень S100B коррелировал с клинической стадией у пациентов со злокачественной меланомой, при этом самый высокий уровень белка наблюдался при диссемированном процессе [21]. В исследовании с участием 126 пациентов [18] было выявлено, что концентрация S100B в сыворотке была нормальной у всех здоровых добровольцев и у пациентов с доброкачественными новообразованиями кожи, но была повышена у 1,3; 8,7 и 73,9 % пациентов со злокачественной меланомой
I/II, III и IV стадии соответственно. Учитывая низкий удельный вес больных с повышенной концентрацией S100B в сыворотке на ранних стадиях меланомы, S100B в настоящее время не считается оптимальным вариантом маркера для скрининга или выявления ранних стадий заболевания [8]. В множестве публикаций указывается, что высокий уровень S100B коррелирует с более агрессивным течением заболевания и сниженной выживаемостью, что делает его ценным прогностическим маркером [6, 20]. Так, в 2008 году были опубликованы данные мета анализа [28] исследований, посвященных прогностическому значению S100B. Авторы проанализировали 22 исследования, охвативших в общей сложности 3393 пациента с различными стадиями злокачественной меланомы, и обнаружили, что наличие повышенного уровня S100B в сыворотке предвещает снижение выживаемости (отношение опасности 2,23 (95 % ДИ: 1,92-2,58)). Была выявлена корреляция между уровнем S100B в сыворотке и уровнем инвазии опухоли по Бреслоу, который является доказанным прогностическим фактором меланомы. В случаях, когда концентрация S100B в сыворотке превышала 0,22 мкг/л, а показатель Бреслоу был больше 4 мм, чувствительность выявления диссеминированного процесса составляла 91 %, а специфичность – 95 %, что позволяет у таких пациентов почти однозначно определить прогноз в момент диагностики [6].

Определение уровня S100B также позволяет эффективно мониторировать процесс лечения пациентов с меланомой, причем повышение уровня связано с прогрессированием заболевания, а снижение – с регрессом [10, 18]. Вероятность наступления ремиссии или просто стабилизации заболевания была существенно ниже у пациентов с повышенным уровнем S100B по сравнению с теми, у кого уровень маркера был в норме или повышен незначительно [19]. В этом же исследовании было показано, что для мониторирования эффективности лечения S100B значительно более важен, чем ЛДГ.

К сожалению, есть серьезные ограничения, лимитирующие внедрение S100B в рутинную клиническую тактику обследования и лечения пациентов со злокачественной меланомой. Во-первых, повышение S100B недостаточно специфично, поскольку повышение уровня циркулирующего S100B также наблюдается при заболеваниях печени и почек, метастазах различных опухолей в печень, а также при разнообразных воспалительных и инфекционных заболеваниях [29]. Во-вторых, доказательства использования S100B в качестве прогностического фактора ограничены исследованиями на небольших выборках и среди пациентов с разными стадиями меланомы, и поэтому при многофакторном анализе его значимость теряется. Даже авторы мета анализа [28] сделали вывод, что в исследованиях S100B отмечается большое разнообразие аналитических методов и выбор различных пороговых значений. Это привело к тому, что в исследованиях, проведенных в разных странах, значение S100B интерпретируется по-разному, например, в США его использование весьма ограничено [12, 43], а в некоторых странах Евросоюза он уже широко используется в клинической практике [8, 15].

В настоящее время ведется активная разработка и других белков семейства S100. Например, в исследовании по сравнению экспрессии маркеров группы S100 при злокачественной меланоме и периневральных опухолях [31] было выявлено, что белки S100A1, S100A2 и S100A6 экспрессируются при доброкачественных периневральных опухолях и меланоме в разной степени, что позволяет их использовать в совокупности для дифференциальной диагностики. В связи с небольшим числом таких работ и их узкой направленностью клиническая применимость их результатов пока что неясна, однако не вызывает сомнения то, что группа белков S100 перспективна в плане изучения вопросов дифференциальной диагностики у пациентов с меланомой.

В 2009 году были описаны иммуносупрессивные свойства опухолевого микроокружения меланомы [30]. В центре предложенной авторами концепции – поляризация иммунной системы в направлении состояния «хронического воспаления», обусловленного постоянной продукцией иммунных медиаторов опухолевыми клетками и окружающими иммунными клетками [26]. С меланомой поздних стадий связано повышение уровня сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), при этом также выявляются негативные иммунные эффекты – нарушение функции дендритических клеток, повышение уровня цитокинов TH2 (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10 и ИЛ-13) и снижение уровня цитокинов TH1 (ИЛ-2, транформирующий фактор роста β и интерферон γ) [7].

Эти изменения приводят к снижению иммунного ответа, что в свою очередь ведет к подавлению спонтанного противоопухолевого иммунитета. Антагонисты сосудистого эндотелиального фактора роста могут способствовать улучшению функции дендритических клеток, запуская тем самым механизм противоопухолевого ответа [30]. В исследовании по изучению ценности VEGF в качестве прогностического маркера [42] был выявлен повышенный уровень VEGF, ангиогенина, основного фактора роста фибробластов (bFGF) и ИЛ-8 у пациентов с меланомой по сравнению со здоровыми добровольцами. Многофакторный анализ показал, что VEGF, bFGF и ИЛ-8 являются независимыми предикторами общей выживаемости, при этом VEGF и ИЛ-8 были независимыми предикторами безрецидивной выживаемости. В плане наблюдения над пациентами с меланомой у VEGF была низкая чувствительность (57,1 %), специфичность (78 %) и положительная прогностическая ценность (34,5 %), хотя отрицательная прогностическая ценность была около 90 % [34].

Перспективные направления для разработки

Вышеизложенный анализ публикаций свидетельствует о том, что ни один маркер по отдельности не является достаточно значимым в качестве диагностического критерия, поэтому следующим этапом исследований стало изучение экспрессии генов у отдельных пациентов с меланомой, чтобы понять на молекулярном уровне основы опухолеобразования [33]. Однако у геномных исследований есть серьезные ограничения. Во-первых, активность транскрипции дает лишь грубую оценку уровня экспрессии белка в связи с нестабильностью мРНК (особенно в опухолевых клетках). Во-вторых, многие белки проходят пострансляционные изменения, которые влияют на их функцию. В третьих, одна и та же мРНК может в итоге определять наличие нескольких белков из-за неоднозначного пострансляционного разделения белков и/или их дальнейших модификаций [33].

Учитывая эти многочисленные проблемы, протеомное профилирование в настоящее время получает все большую популярность среди исследователей, поскольку позволяет лучше изучить процесс образования опухоли. При протеомном анализе изучаются собственно экспрессируемые белки, а не кодирующие их гены [43, 44].

Анализ паттернов экспрессии белков в плазме поможет получить уникальную «подпись» практически любого патологического процесса. В клинической протеомике используется широкий спектр технологий: лазерная захватывающая микродиссекция, комбинация методов 2D-электрофореза и масс-спектрометрии (MALDI), белок-микрочиповые технологии (SELDI), биосенсорные технологии. В области дерматологии поиск специфических биомаркеров направлен на исследование опухолевого роста, аутоиммунных заболеваний, специфики воздействия УФ-излучения на кожу [1].

По мнению авторов, перспективным является исследование образцов плазмы пациентов с меланомой методом MALDI-TOF [27] с применением белковых чипов и искусственных нейронных сетей. При использовании данного метода стадия заболевания была корректно определена в 88 % образцов. При анализе самых высоких пиков в паттерне было выявлено, что сывороточный амилоид А (SAA) является самым значимым из прогностических факторов [14]. При исследовании опухолевых клеток меланомы выявлено, что SAA способен усиливать продукцию иммуносупрессорными нейтрофилами, находящимися в опухоли, интерлейкина-10, подавляющего клеточный иммунитет. По-видимому, приобретенная путем мутагенеза способность опухолевых клеток продуцировать сывороточный амилоид А увеличивает их сопротивляемость Т-клеточному иммунитету за счет активации иммуносупрессорных гранулоцитов [5].

Одним из основных недостатков протеомного анализа в чистом виде является то, что 97 % белков в плазме относятся к одной из 7 основных групп провоспалительных белков, и маловероятно получение высоких прогностических индексов [27, 43].

С другой стороны, исследования по выявлению паттернов методом SELDI и MALDI нацелены не на определение какого-то определенного белка, а на выявление отклонений в паттерне экспрессии белков. В доступной литературе мы не нашли работ по выявлению протеомных паттернов для ранней диагностики меланомы, но разработки в этом направлении представляются весьма перспективными.

Заключение

В настоящее время изучено огромное количество биомаркеров, предназначенных для диагностики и прогнозирования злокачественной меланомы кожи. К сожалению, обширные фундаментальные исследования до сих пор имеют ограниченную практическую применимость по различным причинам – начиная от недостаточно высоких операционных характеристик самого метода (низкая чувствительность и/или специфичность) и заканчивая сугубо организационными моментами (длительность и/или дороговизна исследования).

Решение проблемы неинвазивной диагностики ранней меланомы, включая скрининг, возможно с применением комплексного подхода, реализация которого повышается с внедрением технологий компьютерной обработки информации в повседневную практику. Создание диагностического алгоритма, учитывающего описанные выше протеомные профили, а также данные других неинвазивных методов (модификаций дерматоскопии, в том числе спектрофотометрического интрадермального анализа новообразований кожи) и данные анамнеза пациента, позволило бы преодолеть недостатки, свойственные применению только одного метода, выявлять меланому кожи на ранних стадиях и определить возможность индивидуального прогнозирования рисков и течения опухолевого процесса.

Рецензенты:

Кохан М.М., д.м.н., профессор, руководитель научного клинического отдела, ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России, г. Екатеринбург;

Берзин С.А., д.м.н., профессор кафедры онкологии, Уральский государственный медицинский университет Минздрава России, г. Екатеринбург.

Меланома кожи дифференциальная

Предлагаем Вашему вниманию видеоматериалы ежегодной конференции "Меланома и опухоли кожи", которая состоялась в Москве 18-19 мая 2018 года.

Пленарное заседание "Эпидемиология, диагностика меланомы и опухолей кожи":

1. Вводное слово профессора Демидова Л.В.

2. Vox populi. Эрнест Мацкявичюс

3. Лекция профессора Мерабишвили В.М. "Эпидемиология и выживаемость больных злокачественной меланомой кожи в России и мире"

4. Гетьман А.Д. "Дифференциальная дерматоскопическая диагностика редких меланоцитарных невусов и меланомы кожи"

5. Сергеев Ю.Ю. "Ранняя диагностика меланомы кожи: Российское общество дерматоскопии и оптической диагностики в 2008-2018 гг."

6. Соколова А.В. "Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия для диагностики меланоцитарных новообразований кожи, собственный опыт"

7. Хвостовой В.В. "Применение дерматоскопии и методики BLINK в сложных случаях диагностики опухолей кожи и меланомы"

8. Лекция Мордовцевой В.В. "Патоморфология меланомы для клинициста. Сложности морфологической диагностики меланомы кожи и значимые морфологические показатели. Клинико-морфологические особенности редких меланоцитарных невусов – Спитца, Рида и других".

Меланома кожи дифференциальная

Меланома кожи – неэпителиальная злокачественная опухоль, состоящая из меланоцитов и невусных клеток, отличается непредсказуемым и агрессивным течением. Меланома кожи составляет не более 4 % всех новообразований кожи, но на ее долю приходится примерно 80 % случаев летальных исходов в онкодерматологии [6]. Заболеваемость меланомой характеризуется тенденцией к росту. Так, по Ростовской области заболеваемость меланомой кожи с 2000 по 2010 гг. имела прирост с 4,2 до 6,5 чел. на 100 тыс. населения. Распространенность (численность контингента больных на 100 тыс. населения) меланомой кожи среди злокачественных новообразований в России возросла с 32,7 в 2002 году до 50,1 в 2012 году [2].

В ряде случаев диагностика меланомы сложна, несмотря на применение комплекса современных предоперационных исследований – тестовые системы, дерматоскопия, УЗИ, цитологическое исследование, эксцизионная биопсия [4]. Ранние стадии поверхностно-распространяющейся формы меланомы кожи, а также лентиго-меланомы, узловые меланомы, имеющие фазу горизонтального роста способны маскироваться под меланоцитарный невус или другие доброкачественные образования кожи [1].

В отечественной и зарубежной литературе имеются данные о применении УЗИ в не инвазивной диагностике меланомы кожи. Большинство публикаций по УЗИ посвящены диагностике гематогенных и лимфогенных метастазов меланомы. Работы по изучению сонографической визуализации доброкачественных пигментных образований и меланомы кожи немногочисленны и результаты исследований противоречивы [5,10]. Разрешающая способность сонографии по визуализации меланоцитарных образований существенно возросла с применением высокочастотных датчиков с диапазоном сканирования от 9 до 20 МГЦ, что способствовало улучшению визуализации как первичного очага, так и определения точности инвазии по Бреслоу. В публикациях отмечена ценность сосудистых режимов допплерографии – цветового и энергетического картирования кровотока при меланомах [3,8]. В работе «Высокочастотная сонография 30 МГц в предоперационном измерении толщины первичной меланомы: применение для определения хирургического края и показаний для биопсии сигнальных лимфоузлов» [9] применяется высокочастотное УЗИ для предоперационной оценки первичной злокачественной меланомы. Чтобы рассмотреть возможность применения УЗИ для определения хирургического края и показаний для биопсии сигнального лимфоузла, в данной работе была исследована корреляция между ультразвуковой и гистометрической толщиной опухоли. 74 первичных меланомы пациентов, наблюдавшихся в дерматологической клинике Shinshu University Hospital, были исследованы с использованием оборудования для высокочастотного УЗИ с двумя датчиками (15 и 30 МГц), толщина опухоли измерялась электронным калипером до проведения операции. Все первичные опухоли были удалены, толщина по Бреслоу измерена гистологически. В 68 случаях (т.е. кроме 2-х меланом insitu и 4-х с неудовлетворительным сонографическим изображением) сонографическая и гистологическая толщина коррелировали между собой (r = 0,887). В частности, в 26 меланомах на подошвах ног корреляция между сонографической и гистологической толщиной была очень высока (r = 0,945). По классификации TNM, где от Т1 до Т4 – меланомы 1, 2 и 4 мм толщиной, категории, определенные сонометрически, соотносились с категориями, определенными гистологически, в особенности это касалось более тонких первичных опухолей толщиной около 1 мм. Оперировали почти все такие меланомы, опираясь на сонометрическое определение хирургического края. 22 пациентам с сонометрической толщиной опухоли более 1 мм была проведена биопсия сигнальных лимфоузлов и/или радикальная лимфаденэктомия. Авторы приходят к выводу, что высокочастотная сонография (30 МГц) является очень полезной при предоперационном определении толщины опухоли, особенно при тонких первичных опухолях, позволяя определить хирургический край и показания для биопсии сигнальных лимфоузлов.

Цель исследования– уточнение дифференциально-диагностических сонографических параметров меланоцитарных образований кожи.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ ультразвуковых исследований (УЗИ) меланоцитарных образований кожи у 100 пациентов в предоперационном периоде. У 55 % были доброкачественные невусы, у 12 % диспастические и пограничные невусы, у 33 % меланомы кожи. УЗИ выполнялись на аппаратах экспертного класса «LogicE9», «IU 22 PHILIPS», с режимами Соно-СТ, Х-RES, Zoom, цветового и энергетического допплера (ЦДК, ЭДК), гармонических изображений линейными мультичастотными датчиками (5-17МГц). УЗИ проводились по оригинальному протоколу, разработанному нами. Комплексные УЗИ (серошкальная эхография, ЦДК, ЭДК, допплерометрия, размеры и топометрия неизмененной кожи, образований, состояние периферической зоны) архивировались в компьютерную базу УЗИ с последующей постобработкой и анализом результатов послеоперационных морфологических, иммуногистохимических данных.

Результаты исследования и их обсуждение

Меланомы кожи у 33 пациентов были пониженной эхогенности (100 %), однородной структуры при поверхностно-распространяющихся у 5 (15 %) и неоднородной – при узловых формах у 28 больных (85 %). УЗИ первичного очага меланомы кожи позволили определить на дооперационном этапе степень распространенности опухоли и глубины инвазии по Breslow с точностью, достигающей 90,2 %.

Узловые формы меланом (у 28 чел.) кожи в 100 % наблюдений характеризовались округлой формой, пониженной эхогенностью, неоднородной структурой, инвазивным ростом, наличием патологического артерио-артериального кровотока различной степени интенсивности (низкой 5 %, средней 14 %, высокой 81 %) с диапазонами максимальных артериальных скоростей (МАС) на уровне от 9,23 до 75,2 см/с, индексом периферического сосудистого сопротивления 0,2–0,6 (рис.1, 2).

Рис. 1. Узловая меланома кожи, ЦДК. Патологическая неоангиоархитектоника в образовании и в периферической зоне

Рис. 2. Узловая меланома кожи. Допплерометрия в сосудах опухоли. Патологические артерио-артериальные анастамозы с параметрами пиковых систолических скоростей 37,0-47,9см/с (ИР 0,17–0,65)

Данные доплеровские признаки, с нашей точки зрения, могут быть использованы в качестве надежных диагностических критериев узловой меланомы кожи. Следует отметить, что при узловых меланомах всегда идентифицировалась патологическая ангиоархитектоника в прилежащих латеральных зонах кожи. Выявления особенностей гемодинамики узловых меланом имеет особое значение в планировании характера и объема операции в онкодерматологии [8,10].

Поверхностно-распространяющиеся меланомы (у 5 чел.) имели «уплощенную» форму, однородную структуру, умеренно пониженную эхогенность, отсутствовал инвазивный рост. В 4 (80 %) случаях был аваскулярный тип изображения в режимах ЦДК, ЭДК и в 1 наблюдении (20 %) зарегистрирован гипоинтесивный артериальный кровоток. Патологическая ангиоархитектоника в периферических зонах не идентифицирована. В связи с чем необходимо помнить о возможности диагностической ошибки в дифференциации поверхностно-распространяющихся форм меланом по результатам допплерографии (ДГ). Вероятнее всего полученные сведения не достоверны, в связи с малым количеством наблюдений, что требует дальнейшего изучения.

Для доброкачественных невусов (55) были характерны изоэхогенная и умеренно пониженная эхогенность, ровные контуры, однородная структура, аваскулярная у 50 (91 %) и гиповаскулярнаяу 5(9 %) картина в режимах ЦДК, ЭДК. Патологическая ангиоархитектоника в прилежащих к образованиям областях не определялась.

Пограничные идиспластические невусы (12) были гипоэхогенными у 7 (58 %) или изоэхогенными с гипоэхогенными зонами у 5 (42 %), кровоток низкий у 5 (42 %) и средней интенсивности в 7 (58 %) наблюдениях. Патологическая ангиоархитектоника в прилежащих к образованию периферических отделах кожи определялась у большинства – 10 пациентов (83 %). Таким образом, наличие кровотока в пигментном образовании (100 %) и в периферической области (83 %) отмечено у большинства больных с диспластическими или пограничными невусами.

Заключение

Изучение сонографической эхо-семиотики меланоцитарных образований кожи способствует повышению точности не инвазивной дифференциальной диагностики. УЗИ позволяют оценить размеры, форму, структуру, васкуляризацию, отсутствие или наличие инвазивного роста, оценить глубину инвазии меланоцинарных образований кожи и состояние прилежащих кожных покровов. Выявлены определенные сонографические отличия между доброкачественными и диспластическими (пограничными) невусами по результатам допплерографии. Наибольшая ценность сонографии установлена при узловых формах меланомы кожи, параметры внутриопухолевой гемодинамики могут быть использованы для планирования тактики и объема операции, прогнозирования потенциала метастазирования. Точность УЗИ в дифференциальной диагностике меланоцитарных образований кожи составила 90,0 %, специфичность 85,0 %, чувствительность 90,2 %.

Рецензенты:

Ващенко Л.Н., д.м.н., профессор, заведующая отделением опухолей кожи, костей, мягких тканей, молочной железы № 1 ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону;

Касьяненко В.Н., д.м.н., профессор, врач-хирург отделения опухолей кожи, костей, мягких тканей, молочной железы № 1 ФГБУ «РНИОИ» Минздрава России, г. Ростов-на-Дону.

Дифференциальный диагноз

Неравномерно окрашенное желто-коричневое или коричневое пятно

Злокачественное лентиго и лентиго-мела­нома — плоские темные образования, при

Рисунок Злокачественное лентиго.Большое пятно на щеке с неправильными очер­таниями и неравномерной окраской: видны белые, желто-коричневые, коричневые, тем­но-коричневые и черные участки

лентиго-\теланоме на поверхности имеют­ся папулы или узлы.

Старческая кератома —шет может быть таким же темным, но опухоль представлена только папулами или бляшками с характер­ной бородавчатой поверхностью, на кото­рой видны мелкие углубления и роговые кисты; при поскабливай ни возникает шелу­шение.

Старческое лентиго —подобно злокаче­ственному лентиго, представляет собой пят­но, но ire бывает таки м неравномерно и ин­тенсивно окрашенным; черный и темно-коричневый цвета нехарактерны.

. Злокачествен­ное лентиго нередко захватывает волосяные фолликулы и поэтому даже в преиниазив-ной стадии прорастает довольно глубоко в дерму. Именно поэтому подобные образо­вания необходимо удалять

В отличие от поверхностно распространяю­щейся и узловой меланом. которые разви­ваются у молодых людей и людей среднего возрасга на участках тела, сравнительно ред­ко облучаемых солнцем (спина, ноги), зло­качественное лентиго и лентиго-меланома возникают на лице, шее, тыльной поверх­ности кистей и предплечий — то есть на участках тела, которые часто находятся под солнцем. Практически у всех больных зло­качественным лентиго и лентиго-меланомой имеются признаки тяжелого повреж­дения кожи солнечными лучами (телсанги-эктазии, атрофия кожи, солнечный кера­тоз, веснушки, базальноклеточный рак).

Иссечение.Расстояние от края опухоли до границ резекции должно составлять как ми­нимум 1см, если только плоский компонент образования не захватывает какой-либо важ­ный орган. При определении гранил опухо­ли помогает осмотр под лампой Вуда. Чем больше расстояние от края опухоли до гра­ниц резекции, тем лучше. В глубину разрез должен достигать фасции. Может потребо­ваться трансплантация кожи. Если лимфо­узлы не пальпируются, их не удаляют.

Рисунок Лентиго-меланома.На левой шеке располагается большое неравномерно окрашенное пятно — зл о кач ест пенное лентиго (меланома in situ), в центре которого виден черный узел. Узлы появляются тогда, когда начинается инвазии опухолевых клеток в дер­му. С этого момента опухоль называютлентиго-меланомой

Десмопластическая меланома

Термин «десмоплазия» означает разрастание соединительной ткани. Десмо пластине с кой меланомой называют несколько необычных разновидностей меланомы, обладающих сход­ными гистологическими чертами: (J) выраженная пролиферация фибробластов наряду с незначительной (или вообще отсутствующей) пролиферацией атипичных меланоцитов на границе эпидермиса и дермы; (2) нейротропизм, то есть сосредоточение роста опухоли во­круг нервных волокон; (3) наличиекколлагеновом матриксе веретенообразных клеток, иммуногистохи ми чески окрашиваемых на белок S-100 (окрашивание на антиген мелано­цитов НМВ-45 может быть отрицательным). Десмопластическая меланома может расти из злокачественного лентиго, реже — из акральной ленти гинозной или поверхностно рас­пространяющейся меланомы, Опухоль чаще встречается у женщин и у больных солнечной геродермией. Типичная локализация — голова и шея (особенно лицо), иногда —туловище и конечности. Черты десмопластической меланомы присущи рецидивирующим мелано-мам. Диагноз под силу лишь опытному патоморфологу.

Эпидемиология и этиология

30—90 лет. Половина больных на момент

постановки диагноза старше 56 лет.

Женщины болеют чаще.

Белые со светочувствительностью кожи I, 11 и П1 типов.

Поскольку большинство новообразований обнаруживают на поврежденной солнцем коже головы и шеи, считается, что в патоге­незе десмопласти ческо и меланомы немало­важную роль траст ультрафиолетовое из­лучение.

Такие же, каку злокачественного лентиго и

л е нтиго- м ел ано мы.

От нескольких месяцев до многих лет. Из-за того что многие десмопластические мела­номы бсспигментные, опухоль часто при­нимают за дерматофиброму или нсйрофиброму.

Отсутствуют. Растет десмопластичеекая ме­ланома медленно, и на ранних стадиях боль­ные не обрашают на нее внимания, даже при локализации на лице или шее.

Кожа Элементы сыпи

Пятно.На ранних стадиях — неравно­ мерно окрашенное пятно, напоминающее лентиго, на фоне которого иногда можно видеть мелкие сине-серые узелки. Десмо­ пластическая меланома нередко развива­ ется излентиго-меланомы.

Папула или узел.Внутрикожный узел , при этом эпидермис можеч быть не изменен.

Цвет. Опухоль очень часто бывает беспиг­ментной. Если же атипичные меланоциты, расположенные в дерме, вырабатывают ме­ланин, опухоль приобретает синюю или се­рую окраску.

Размеры. Из-за поздней диагностики дес-моплас! ические меланомы часто достигают больших размеров.

Пальпация. На ранних стадиях опухоль обыч­но не пальпируется. Более с гарые образова­ния — плотные на ощупь, подобно рубцам и дсрматофибромам.

Форма. При поражении эпидермиса (в част­ности, если опухоль растет из лентигхьме-ланомы) — неправильные очертания. Локализация. 85% десмопластических мела-ном локализуются на голове и шее, чаще всего — на лице . Изредка их на­ходят на туловище, кистях и стопах.

Синий или серый узел

Базальн о клеточный рак кожи, голубой не-вус, клеточный голубой невус, невус Шпиц, метастазы меланомы в кожу, злокачествен­ное лентиго, лентиго-меланома.

Рисунок Десмопластическая меланома. У по­жилого мужчины на щеке обнаружен крупный узел, имеющий синюшно-багро­вый и коричневый участки. Узловая часть опухоли час­то располагается на фоне пятна, подобного злокаче­ственному лентиго. На вис­ке виден рубец после удале­ния другой злокачественной опухоли кожи

Патоморфология кожи Эпидермис

Пролиферация атипичных мсламоцитоп на грани не эпидермиса и дермы. Меланоциты расположены беспорядочно или образуют гнезда. Картина напоминает злокачествен­ное лентиго. Дерма

В коллагеновом матриксе разбросаны вере­тенообразные клетки, которые иммуноги-стохимически окрашиваются на белок S-100. В этих клетках иногда обнаруживают сво­бодные мсланосомы и премеланосомы. В краевой части опухоли встречаются неболь­шие скопления лимфоцитов. Для десмопла-стичсской меланомы характерен нейротропним: опухолевые клетки, похожие на фиб-робласты, расположены внутри эндоневрия и гюкрут мелких нервов. Толщина опухоли, как правило, превышает 2 мм. Обычно на­ходят сопутствующие изменения, характер­ные для тяжелого повреждения кожи сол­нечными лучами.

Гистологический дифференциальный диагноз Злокачественная пнганнома (анапластиче-ская неврилеммома); голубой невус; мела-нома, расгущая изголубогонеиуса; клеточ­ный голубой неиус; дерматофиброма; ней-рофиброма; рубец; невус Шпиц; лентиг,о-меланома.

Для постановки диагноза необходима биоп­сия, Биоптат должен быть достаточно круп­ным; пункционная биопсия зачастую при-иодит к диагностическим ошибкам,

Течение и прогноз

И.ьза отсутствия характерных клинических признаков и четких границ диагноз десмо-пластической меланомы обычно ставят iloj-дно. Мнения относительно прогноза расхо­дятся. В одном из исследований было пока­зано, что после иссечения десмопластиче-ской меланомы у половины больных разви­ваются местные рецидивы, обычнокпер­вые 3 года, а у некоторых — множественные рспилигшыс опухоли. Метастазы в лимфо­узлы возникают реже, чем рецидивы, при­близительно у 20% больных. В целом десмопластическую меланому считают более опасной опухолью, чем лентиго-меланома.

Поверхностно распространяющаяся меланома

Поверхностно распространяющаяся меланома — самая частая злокачественная опухоль меданоцитарного происхождения у белого населения. Опухоль возникает чаще всего в верхней части спины и растет медленно, годами. Внешне она представляет собой упло­щенную бляшку с четким и границами, равномерно при поднятую над уровнем кожи. Ок­раска представлена сочетанием коричневого, темно-коричневого, синего, черного и крас­ного цветов, а на участках регрессии — серого и синевато-серого. Таким образом, по цвету поверхностно распространяющаяся меланома напоминает лентиго-меланому, хотя редко бывает такой же пестрой.

dr.Mirokov

Комментарий читателя: