Гистология невуса

Дата создания: Октябрь 24, 2017

Дата изменения: Декабрь 21, 2017

Гистология помогает определить:

Родинки представляют собой небольшие пятна от телесной до темно-коричневой окраски. По форме они могут быть в виде папул или узелков, состоящих из скопления пигментных клеток. Их основное медицинское значение (кроме косметического) – сходство с меланомой.
Пигментированные поражения оцениваются по набору характеристик (внешний вид, границы, цвет, зуд, кровоточивость и т.д.), которые позволяют исключить атипичные невусы или меланому.

Удаление родинки является относительно простой процедурой. Её выполняют в эстетических целях или для устранения патологических изменений кожи, которые могут оказаться злокачественными. Единственный способ узнать наверняка, будет ли подозрительное образование нуждаться в дальнейшем лечении, зависит от патоморфологического исследования ткани. Анализ родинки и других подозрительных участков кожи, отправка тканевого материала на гистологию дают возможность ответить на эти вопросы.

Что показывает гистология родинки?

Это более точный метод тканевой диагностики, чем цитология. Его проводят в специальной лаборатории, после предварительной обработки, окраски образца ткани, с помощью мощного микроскопа. Внутридермальные невусы, атипичные родинки, беспигментные образования кожи можно дифференцировать по множеству отличительных признаков во время проведения гистологии.

Гистология меланомы

Микроскопическая диагностика пигментных поражений кожи основана на выявлении и определении свойств малигнизированных меланоцитов. Агрегация (скопление) атипичных пигментных клеток может наблюдаться в нетипичных диспластических невусах. Иногда их трудно отличить от поверхностного распространения злокачественной меланомы. Такие редкие формы, как десмопластическая меланома, морфологически схожа с доброкачественными изменениями кожи, что может стать причиной диагностических ошибок.

Все случаи гистологического тестирования опухолей требуют опыта и высокого профессионального мастерства.

При проведении гистологии злокачественной меланомы кожи врачу-патологоанатому приходится оценивать много факторов:

  1. тип меланомы;
  2. толщина опухоли;
  3. наличие изъязвления;
  4. инфильтрация;
  5. степень сосудистой инвазии;
  6. поля оперативной резекции (края опухоли);
  7. митотическая скорость или уровни по Кларку.

Помимо этого, врач комментирует возможную инвазию лимфоцитов, наличие некроза, регрессию клеток и уровень нейротропности (рост опухоли относительно нервов).

По результатам гистологии рака кожи определяется тип опухоли, в соответствии с особенностями клеточной морфологии.

Толщина опухоли является наиболее важным фактором гистологической оценки. Измеряется она в микрометрах (мкм) и представляет собой самый длинный диаметр от верхней части опухоли до самой нижней (глубокой) эпидермальной опухолевой клетки.

Врач-патологоанатом, изучая удаленную патологическую ткань, должен убедиться, вся ли опухоль резецирована и отправлена на экспертизу, определить тип и стадию роста меланомы. Патоморфологические срезы должны включать фрагменты с ожидаемой глубинной инфильтрацией.

Любое подозрение на рак кожи необходимо сопровождать проведением гистологии.
Гистологическая информация важна для выбора лечения и дальнейшей оценки состояния пациентов с меланомой. Сателлиты, присутствующие в дерме, также должны быть включены в препарат. Оценка толщины опухоли может оказаться неопределенной или невозможной, если имели место регрессивные изменения в опухоли.

В патоморфологический отчет о малигнизированной ткани должны быть включены следующие факторы:

  • гистологический тип (инвазивный или in-situ);
  • толщина опухоли при прорастании (Breslow) в десятых долях мм;
  • изъязвление (имеется или нет);
  • другие факторы (инфильтрация сосудов, инфильтрация лимфоцитов);
  • краевые поля резекции.

Для резецированных лимфатических узлов определяющими для диагностики и лечения, являются такие данные:

  • число метастатических узлов;
  • общее количество резецированных узлов;
  • периузловой рост опухоли;
  • свойства опухоли в области резецированного участка.

При гистологическом исследовании злокачественных меланом слизистых оболочек наблюдается переменная микроскопическая картина. Инфильтрация лимфоцитов менее выражена по сравнению с поражениями кожи. Около 1/3 меланом в носу и полости рта амеланотичны. Этот тип опухолей трудно дифференцировать от других видов рака слизистых оболочек. В этом отношении полезной оказывается иммуногистохимия меланомы.

Информация для иностранных пациентов

Иностранные пациенты, желающие получить квалифицированную онкологическую помощь в Израиле, могут рассчитывать на заочную консультацию специалиста на догоспитальном этапе. Кроме того, при необходимости может быть проведена гистологическая экспертиза материала.

В израильских клиниках применяется процедура биопсии сигнальных лимфатических узлов, в соответствии с которой устраняются лимфоузлы с возможным метастатическим поражением.

В России и странах СНГ процедура биопсии дозорных лимфатических узлов пока не получила повсеместного распространения.

Использование этой методики является наиболее актуальным в случае выявления при гистологическом исследовании повышенного митотического индекса и изъязвления в зоне первичной меланомы.

Вид меланомы, её классификация и определение стадии опухолевого роста являются основными характеристиками гистологического исследования.

В специализированных онкологических центрах, таких как Melanoma Unit, гистологическое тестирование образца ткани проводится более чем по 20 параметрам. Помимо структурных особенностей, патологоанатом учитывает множество дополнительных характеристик, включая свойства клеточных ядер и активность ферментов.

Исследование опухолевого материала предполагает определение его следующих свойств:

  1. Толщина опухоли
  2. Изъязвление
  3. Уровень по Кларку
  4. Гистологический тип
  5. Тип клеток
  6. Первичная локализация
  7. Признаки регрессии
  8. Число митозов
  9. Лимфоцитарная инфильтрация
  10. Стадия вертикального роста
  11. Инвазия в кровеносные сосуды
  12. Инвазия в лимфоцитарную зону
  13. Плоидность
  14. S-фаза клеточного цикла
  15. Экспрессия гена DR1
  16. Индекс ДНК
  17. Экспрессия белка теплового шока
  18. Положительная окраска на HLD-DR
  19. Мутация белка P53
  20. Экспрессия фактора клеточной адгезии
  21. Экспрессия протеаз
  22. Молекула-маркер миграции
  23. Фактор ангиогенеза
  24. Экспрессия онкогенов
  25. Наличие рецептора к эстрогену
  26. Цитокин, фактор роста

Наша клиника предлагает заочную консультацию и дистанционную экспертизу гистологических образцов. Это значительно облегчает постановку диагноза и повышает оперативность оказания медицинской помощи.

Гистология удаленной родинки

Процесс малигнизации способен затронуть родинки небольших размеров, и при проведении цифровой дерматоскопии внешние изменения невуса могут отсутствовать. В связи с этим может быть предпринята ошибочная тактика лечения по радикальному удалению родинки с применением лазера, криодеструкции или электрокоагуляции. В этом случае сдать родинку на гистологию невозможно, поскольку ткань невуса во время процедуры выжигается. В данном случае тактическая ошибка (выполнение операции без гистологии) может иметь очень серьезные последствия.

Гистология родинки после её удаления является непременным условием современной онкологии. По результатам гистологии невуса можно судить об эффективности и радикальности выбранного метода. Хирургические протоколы в отношении меланом и сомнительных родинок категорически исключают использование методик, при которых гистология невуса оказывается невозможной.

«Острое» оперативное иссечение любого подозрительного участка изменённой кожи при помощи скальпеля с последующей экспертизой резецированного материала является золотым стандартом современной онкохирургии. К сожалению, в России и странах СНГ не существует строгих протоколов и «императивных» указаний, запрещающих использовать вспомогательные методики (лазер, электрокоагуляция, радионож и др.) «по усмотрению» хирурга, в результате чего возрастает вероятность ошибки, а гистология удалённой родинки проводится не в 100% случаев.

Иммуногистохимия меланомы

Эффективным методом диагностики, позволяющим определить свойства опухоли, а также её чувствительность к некоторым видам противоопухолевых средств является иммуногистохимия. Более чем у половины кожных меланом происходит мутация генов BRAF и NRAS. Благодаря иммуногистохимическому анализу удается выявить специфические мутации в ядре опухолевых клеток, что дает возможность оценить степень эффективности определенных target-препаратов и назначить максимально точную терапию.

Метод также является эффективным для морфологической диагностики анонимных метастатических новообразований.

Специалисты израильского онкологического центра имеют большой опыт гистологической диагностики. Постановка диагноза меланомы в России и странах СНГ отличается от диагностических протоколов, используемых в Израиле. Недостаток клинического опыта и отсутствие высокотехнологичного оборудования в большинстве лечебных учреждений СНГ приводит к тому, что встречаются случаи расхождения диагнозов и стадий в экспертных заключениях специалистов.

В Израиле при возникновении сомнений в морфологии и стадии опухоли для экспертизы привлекаются другие специалисты (второе мнение). Такой подход позволяет свести к нулю вероятность субъективной ошибки в диагностике.

Преимущества гистологической диагностики в Израиле

  • Диагностику проводят специалисты высочайшей квалификации, с большим опытом клинической работы.
  • Тестирование проводится оперативно, в течение 1–3 суток.
  • При гистологической оценке материала применяются дополнительные критерии, которые не используются в лечебных учреждениях стран СНГ.
  • Возможно дистанционное исследование образцов материала.
  • Патологоанатомические лаборатории Израиля располагают необходимыми сертификатами для проведения любых тканевых исследований, в т.ч. генетических.

Меланома легко излечима в начальных стадиях и реально излечима даже на стадии микрометастазирования – решающее значение имеет вовремя и правильно поставленный диагноз.

Хвороба Педжета

Хвороба Педжета в ділянці вульви проявляється інтраепітеліальною неоплазією шкіри в аногенітальній зоні. Близько 20 % пацієнток із хворобою Педжета мають сумісну аденокарциному іншої локалізації (молочна залоза, шийка матки, сечовий міхур, пряма кишка), що має приховані риси.

Патогенез. Розвиток хвороби Педжета пов’язують із хронічними запальними змінами. Вважають також, що клітини Педжета можуть походити з потових і сальних залоз.

Таблиця 17.1

Класифікація неопластичних захворювань вульви і піхви

Тип ураженьЗахворювання вульвиЗахворювання піхви
Премалігнізуючі (передракові) Малігнізуючі (злоякісні)VIN

Хвороба Педжета Плоскоклітинний рак,

Меланома, 5-10 % Базальноклітинний рак, 2-3 % Саркома, 5 мм більше його краю) з обов’язковим гістологічним контролем країв видаленої тканини і виключенням сумісної аденокарциноми. Але, незважаючи на адекватну локальну ексцизію, хвороба Педжета може багаторазово рецидивувати, що потребує численних повторних локальних ексцизій.

Інколи наявне прогресування в інвазивну хворобу Педжета. Мінімальна дермальна інвазія (

Меланома

Меланома — это злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов – пигментных клеток, продуцирующих меланины. Меланомы преимущественно локализуются в коже.

Меланома — одна из наиболее опасных злокачественных опухолей человека, часто рецидивирующая и меатстазирующая лимфогенным и гематогенным путём почти во все органы. Ежегодно диагностируется более 200000 случаев меланомы и происходит более 65000 смертей по ее вине.

Виды меланомы

Наиболее часто встречаются следующие виды меланом:

— Поверхностно-распространяющаяся меланома (в 70 % случаев). На начальных этапах характеризуется горизонтальным (радиальным) ростом. Новообразование представляет собой медленно увеличивающуюся площадь кожи, изменившей цвет. С течением времени имеет тенденцию к инвазии и появлению клеток узловой меланомы, вертикальному росту новообразования вглубь кожи. Чаще всего встречается у женщин. При своевременной диагностике прогноз благоприятный.

— Нодулярная (узловая ) меланома (15% случаев). Наиболее агрессивный вид меланомы, преимущественно развивается на спине, коже головы, шее, конечностях и характеризуется ростом в толщу кожи. Новообразование имеет вид узелка (комка), быстро увеличивающегося в размерах – в течение нескольких недель или месяцев. В основном встречается у мужчин после 50 лет. Из-за высокой склонности к инвазии считается неблагоприятным в плане прогноза типом.

— Акролентигиозная (акральная) меланома (10 % случаев). Часто возникает под ногтями, на кончиках пальцев, ладонях. Этому типу меланом наиболее подвержены темнокожие лица. Сначала меланома выглядит как пигментное пятно определенной величины, образовавшееся под ногтевой пластиной. Через несколько недель или месяцев пятно расширяется и меняет цвет на темно- или светло-коричневый. При дальнейшем распространении захватывается ногтевой валик и развивается дистрофия ногтей (истончение, трещины и деформация ногтевой пластины).

— Лентигиозная меланома (злокачественное лентиго, злокачественная веснушка Хатчинсона, меланоз Дюбрейля) (5 % случаев). Поражает чаще всего открытые участки кожи шеи и лица, реже закрытые – спину, конечности. Развивается на фоне пигментного пятна (родинки). Сначала новообразование напоминает по виду обычные веснушки, но с течением времени (несколько лет) размер их увеличивается до нескольких сантиметров и они приобретают вид черно-коричневого пятна. Характеризуется медленным радиальным ростом и имеет наиболее благоприятный прогноз. Ей более подвержены женщины.

Диагностика меланомы

При наличии на теле родинок, пигментных пятен, невусов следует регулярно наблюдать за их состоянием и проводить профилактические плановые осмотры у специалистов, чтобы не пропустить развитие меланомы. Только своевременная диагностика поможет вовремя заметить процесс перерождения и принять соответствующие меры.

На приеме врач-дерматолог (дерматоонколог) производит внешний осмотр участков тела, на которых есть родинки, пигментные пятна, оценивает их состояние, вероятность перерождения в злокачественную форму. Исследования подозрительных кожных образований также могут проводиться дистанционно, при высоком качестве фотографии, так как опытные врачи могут по внешнему виду определить наличие и риск развития меланомы.

При наличии у врача подозрений на меланому, пациент направляется на удаление невуса с захватом здоровых тканей и гистологическое исследование удаленного материала. Окончательный диагноз «меланома» может быть поставлен только по результатам гистологического исследования.

Инновационный центр
«Сколково»
Исследования осуществляются ООО «ЮНИМ» при грантовой поддержке Фонда «Сколково»

Меланома гистология

Раннее выявление — это ключ к улучшению прогноза при меланоме. Хотя меланома может иметь типичную клиническую картину, не существует единственного клинического признака, подтверждающего или исключающего диагноз меланомы. Даже опытные дерматологи устанавливают клинический диагноз меланомы лишь только в 80-90% случаев.

Широко известный акроним ABCD, используемый для выявления меланомы, был разработан в 1985 г. и остается полезным инструментом для неподготовленных пациентов и врачей.

Буква Аобозначает признак асимметрии (одна половина не идентична второй);
В— границы (очертания неправильные, изъеденные, фестончатые, изорванные или нечеткие);
С— цвет (различные оттенки цветов в разных участках образования); и
D— диаметр (больше 6 мм, что примерно равно диаметру карандаша). Очаги поражения с такими характеристиками потенциально могут оказаться меланомой. В исследованиях была определена чувствительность правила ABCD, которая составляет 90-100%, но специфичность при этом значительно ниже. Еще один диагностический прием, помогающий выявить меланому, это симптом «гадкого утенка». Пигментированный очаг поражения, отличающийся от других пигментных высыпаний у того же пациента, следует расценивать как очень подозрительный.

Этот прием основан на предположении, что у одного человека невусы в целом должны быть похожими друг на друга. Даже у пациента с множественными атипичными невусами они должны быть морфологически сходными.

Анамнестические сведения имеют большое значение при оценке очага поражения. Правило ABCD довольно статично и не учитывает важный признак наличия изменений. Поэтому некоторые авторы добавляют аббревиатуру «Е» к правилу ABCD, и она обозначает изменения («Evolving»). Некоторые авторы рекомендуют расшифровывать D как «отличия» («difference») (то есть изменение внешнего вида или симптомов в течение времени, или отличия по сравнению с другими образованиями, по аналогии с признаком «гадкого утенка»). Изменение цвета и увеличение размера (или появление нового образования) считаются двумя наиболее частыми ранними признаками, которые замечают пациенты, и которые могут быть полезны при дифференциации меланомы и других доброкачественных образований.

Помимо изменения цвета, размера и формы/утолщения, стойкий зуд в области очага поражения также является ранним (хотя и неспецифическим) симптомом; изъязвление, кровотечение и болезненность указывают на инвазивный рост опухоли. Поэтому важно спрашивать пациентов об изменении образований в последнее время и обращать особенное внимание на изменяющиеся или сопровождающиеся симптомами очаги. Новые пигментированные очаги, особенно у пациентов старше 40-50 лет, в области без похожих высыпаний, следует расценивать как подозрительные.

а)Физикальное обследование при меланоме. Обследование кожи следует проводить при оптимальном освещении, осматривать следует все кожные покровы, включая волосистую часть кожи головы, внешние слизистые оболочки глаз, конъюнктивы, полости рта, гениталий, кожу ягодиц, ладоней и подошв, а также межпальцевые складки. Меланома в труднодоступных областях чаще на момент выявления имеет большую толщину, нередко в результате более позднего обнаружения. Следует проводить общую оценку кожного покрова пациента, включая количество невусов как клинически типичных, так и атипичных, а также их локализации. Необходимо оценить и другие факторы риска, такие как семейный анамнез или анамнез пациента, выполнение биопсий атипичных невусов в прошлом. Может быть полезно фотографирование всех кожных покровов и отдельных очагов поражения, особенно у пациентов с высокой степенью риска с множественными невусами.

Использование фотографирования для документирования высыпаний на коже (или их отсутствия) может улучшить и сделать более ранним выявление изменяющихся или новых образований. У пациентов из группы высокого риска часть меланом выявляется при помощи наблюдения с дополненным фотографированием, а не при самостоятельном обнаружении пациентом или даже врачом. Если при обследовании кожи обнаружено образование, подозрительное на меланому, необходимо пропальпировать региональные лимфатические узлы для исключения лимфаденопатии.

б)Дерматоскопия при меланоме. Дерматоскопия (также известная как эпилюминесцентная микроскопия, дермоскопия, микроскопия в падающем свете и поверхностная микроскопия) — это простая неинвазивная методика, при которой используется жидкость, обычно иммерсионное масло, которое наносится на образование, после чего проводится обследование при помощи ручной линзы (обычно с десятикратным увеличением) или коммерческого прибора. В опытных руках эта методика улучшает как чувствительность, так и специфичность клинической диагностики меланомы и других пигментированных и беспигментных новообразований. При использовании этой методики обнаруживаются морфологические характеристики, не различимые невооруженным взглядом.

Для диагностики меланомы с помощью дерматоскопии был разработан ряд диагностических алгоритмов, включая правило ABCD, шкалу с семью признаками, системный анализ, метод оценки по Мензису, модифицированный список АВС и алгоритм CASH (color, architechture, symmetry, homogeneity— цвет, архитектура, симметрия и гомогенность). Эти методы сравнивались в ряде исследований для выбора наиболее эффективного подхода к выявлению меланомы с помощью дерматоскопии. Анализ дерматоскопической картины (модельный анализ), который дает общее представление о ряде вариантов дерматоскопического строения образования без строгих правил, основывается главным образом на субъективной одновременной оценке ряда различных признаков и является наиболее широко применимым методом выявления пигментных очагов среди специалистов в области дерматоскопии.

Перечень важных дерматоскопических признаков, клинико-гистологические корреляции и их значение были многократно и детально описаны в публикациях, с ними можно относительно легко познакомиться при посещении курсов, заседаний обществ, и изучая информацию в интернете.

Цифровая дерматоскопия или цифровая эпилюминесцентная микроскопия является достижением в неинвазивной диагностике; она позволяет повторно просматривать цифровые дерматоскопические изображения, сравнивать их с новыми снимками и выявлять изменения. Существует также целый ряд коммерчески доступных автоматизированных компьютерных программ для анализа изображения, аппаратов со встроенными алгоритмами анализа цифровых дерматоскопических изображений, обеспечивающих объективную оценку изменений с течением времени. Использование автоматизированных инструментов для диагностики меланомы продолжает развиваться, но до настоящего времени ни один из них не показал преимуществ перед клиническим подходом к диагностике.

Использование фотографий всех кожных покровов и новообразований, сделанных профессионалом или самим пациентом, также очень полезно для врача или пациента при наблюдении новообразований, особенно при множественных невусах. И наконец, к числу новых подходов к визуализации, которые разрабатываются для раннего выявления меланомы, относятся конфокальная лазерная микроскопия и мультиспектральная цифровая дер-матоскопия.

Поверхностно распространяющаяся меланома. Очертания неправильные и очаг поражения возвышается по всей своей площади.
В биоптате участка, окружающего крупный узел, выявляются педжетоидные скопления крупных меланоцитов, расположенных как в виде единичных клеток, так и в форме скоплений и характеризующихся одинаковой степенью атипии.
Слева виден крупный узел и разбросанные в окружающих узел тканях более мелкие папулы и узлы.
В области узла слева обнаруживаются злокачественные меланоциты очень крупного размера, с большим количеством цитоплазмы и часто содержащие равномерно распределенные мелкие частицы меланина.
В области узелков могут также обнаруживаться веретеновидные клетки или маленькие злокачественные меланоциты, как при лентиго-меланоме или узловой меланоме.
Поверхностно распространяющаяся меланома. Это опухоль с интрадермальным ростом.
На этой микрофотографии хорошо видны педжетоидные очаги в эпидермисе.
Клетки имеют относительно одинаковое строение и содержат большое количество темного мелкодисперсного пигмента.
Эти относительно крупные клетки меланомы нередко относят к эпителиоидным клеткам.

в)Гистология меланомы. «Золотой стандарт» диагностики меланомы основывается на гистологическом исследовании материала биоптата, желательно патогистологом или патологоанатомом, имеющим опыт диагностики пигментных высыпаний. Гистологический диагноз меланомы основывается на оценке совокупности данных, включая как характеристики строения тканей, так и цитологические признаки. Не существует единственного признака, имеющего диагностическое значение. Цитологическая атипия, включающая увеличение клетки, увеличение ядра, плеоморфизм ядра, гиперхромию ядер, вариабельность ядрышек и присутствие фигур митоза, особенно в глубоких слоях дермы, считается необходимой для постановки диагноза меланомы. Основные характеристики строения меланомы включают асимметрию, нечеткие границы (то есть клетки по краю очага поражения небольшого размера, единичны и разрознены) и крупный размер (более 5 или 6 мм). Гнезда меланоцитов в нижней части эпидермиса и дермы значительно варьируют по размеру и форме и обнаруживают склонность к слиянию. Отмечается отсутствие созревания «гнезд» с их погружением в дерму.

Педжетоидное распространение крупных солитарных эпидермальных меланоцитов, обычно считающееся диагностическим для меланомы, следует оценивать очень осторожно в контексте всех остальных признаков, так как педжетоидное распространение может наблюдаться в доброкачественных образованиях, таких как невус Шпиц, веретеноклеточные невусы, невусы вульвы и акральные невусы.

Различные подтипы меланомы также имеют патогистологические различия. Поверхностно распространяющаяся меланома характеризуется популяцией меланоцитов, которые выглядят одинаково атипично. Злокачественное лентиго и лентиго-меланома характеризуются атипичными меланоцитами, расположенными по отдельности и в виде «гнезд», преимущественно ограниченных базальным слоем эпидермиса, которые сливаются без формирования педжетоидных очагов на фоне фотоповрежденной кожи. Клетки могут проникать вглубь волосяного фолликула и структур придатков кожи. Эпидермис тонкий и атрофичный, рисунок сосочков дермы сглажен. Отмечается различная клеточная атипия.

Термин «лентигинозная» при акральной лентигинозной меланоме произошел от характерного лентигинозного строения большинства клеток, располагающихся отдельно вблизи дермо-эпидермального соединения. Акрально-лентигинозная меланома отличается от злокачественного лентиго неравномерным акантозом и однородностью злокачественных клеток, которые нередко имеют отростки. При злокачественном лентиго клетки отличаются выраженным плеоморфизмом и расположены в атрофичном эпидермисе. При узловой меланоме склонность к интраэпидермальному росту выражена слабо; напротив, формируется скопление атипичных меланоцитов в дерме. Десмопластическая меланома состоит из тяжей удлиненных веретеновидных клеток, которые часто формируют глубокий инфильтрат.

Последние рекомендации Национальной сети многопрофильных онкологических учреждений (NCCN — National Comprehensive Cancer Center Network) поддерживают использование гистологического профиля меланомы, разработанного Американской Академией Дерматологии. Типичный полный отчет по меланоме, включающий 14 пунктов, представлен в блоке ниже. Использование такого профиля обеспечивает единообразие анализа и представления соответствующих гистологических проявлений всех случаев меланомы, что служит для оптимизации лечения и проведения систематических исследований в будущем.

г)Иммуногистохимия меланомы. Иммуногистохимическое исследование может быть полезным при постановке диагноза меланомы, особенно при слабо дифференцированных новообразованиях с маленьким количеством пигмента или без него (то есть беспигментные меланомы), веретеноклеточных опухолях, или опухолях с педжетоидными очагами, которые не позволяют однозначно поставить диагноз меланомы. Белок S-100 экспрессируется практически всеми меланомами, но также и меланоцитарными невусами, клетками Лангерганса и невральными опухолями кожи. НМВ-45 — это моноклональное антитело, с высокой специфичностью к меланомным клеткам, хотя при десмопластической меланоме связывание часто не наблюдается; клетки десмопластической меланомы нередко экспрессируют виментин и S100. Melan-А и MART-1 (меланомный антиген, распознаваемый Т-клетками) — это названия, данные независимо друг от друга одному и тому же гену, кодирующему меланоцитарный антиген дифференциации, который экспрессируется в коже и сетчатке, но не в других здоровых тканях организма.

Melan-A широко экспрессируется в доброкачественных и злокачественных меланоцитарных образованиях, но не в большинстве десмопластических меланом. Он более чувствителен в отношении меланомы, чем НМВ-45 и более специфичен, чем S-100. Окрашивание для выявления транскрипционного фактора, ассоциированного с микрофтальмией (MITF) может оказаться очень полезным, особенно при беспигментных меланомах, так как этот маркер находится в ядре, тогда как все другие маркеры являются интрацитоплазматическими. Этот анализ положительный при большинстве меланом за исключением десмопластической, при которой результат обычно отрицательный (хотя может быть и положительным).

Лентиго-меланома.
Как видно на иллюстрации справа, это крупное, пестрое пятно (по типу веснушки),
не возвышающееся над уровнем кожи, с неправильными очертаниями; участок коричневого цвета соответствует скоплению меланоцитов,
обычно атипичных и причудливой формы, расположенных в виде одного ряда вдоль базального слоя;
злокачественные меланоциты также проникли в некоторые участки дермы и сформировали там довольно крупные скопления («гнезда»).
Слева виден крупный узел, состоящий из эпителиоидных клеток; узелки всех четырех основных подтипов меланомы неотличимы друг от друга.
Лентиго-меланома.
Из эпидермиса в дерму распространяются множественные удлиненные меланоциты.
При лентиго-меланоме эти клетки часто имеют веретенообразную форму.
Злокачественное лентиго.
Это пролиферация плеоморфных меланоцитов в базальном слое атрофичного эпидер
Акральная лентигинозная меланома.
А. На микрофотографии показан подошвенный гиперкератоз. В дерме выявляется фиброз и очаговая реакция тканей.
Б. На микрофотографии с большим увеличением показана лентигинозная пролиферация патологических меланоцитов вдоль дермо-эпидермального соединения.
Узловая меланома.
Эта опухоль возникает в области дермо-эпидермального соединения и распространяется вертикально в дерму; внутриэпидермальный рост отмечается только на небольшом участке опухолевых клеток, которые также проникают в подлежащую дерму.
В эпидермисе вне участков инвазии атипичные меланоциты не обнаруживаются. Как при лентиго-меланоме и поверхностно распространяющейся меланоме, в опухоли могут обнаруживаться крупные эпителиоидные клетки, веретеновидные клетки, мелкие злокачественные меланоциты или сочетание всех трех типов клеток.
Узловая меланома.
А. На микрофотографии с небольшим увеличением показана куполообразная растущая опухоль, расположенная в верхних слоях дермы.
Б. На микрофотографии при большом увеличении видны «гнезда» анапластических эпителиоидных клеток в опухоли.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 10.11.2018

Меланома. Ваша первая гистология.

В очередной раз возвращаемся к гистологическим исследованиям, благо есть повод.

Обнаружил на сайте Министерства здравоохранения препознавательнейший документ (не знаю когда все это реально появилось, но я увидел только пару дней назад).

Вот эпический манускрипт:

Клинические рекомендации. Меланома кожи

МКБ 10: С43. Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)

А вот ссылка на проект КР 2019Г

В отличии от «рекомендаций», которыми нельзя было махать аки шашкой, т.к. они не были официальным документом, этот текст можно распечатать и взять с собой в больницу, ибо, извините, Министерство Здравоохранения.

В документе очень много всяких интересных подробностей, но тут я остановлюсь только на одном моменте —первичной гистологии.

Дело в том, что этот этап (удаление первичной опухоли и точная постановка диагноза) играет огромную роль в выборе стратегии лечения/диагностики и т.д. и, соответственно, ошибки на данном этапе , в дальнейшем, будут иметь самые отрицательные последствия.

Тут все играет большую роль: и работа хирурга, и глаз-алмаз/опыт патолога (если патолог не в состоянии определить требуемые параметры опухоли, то можно ли доверять даже тем, простейшим, данным, которые он предоставляет, в результате, пациенту?)

Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:

Обязательные характеристики:

определение максимальной толщины опухоли в мм по Бреслоу;
определение уровня инвазии по Кларку;
указание о наличии или отсутствии изъязвления первичной опухоли;
определение митотического индекса (количество митозов на 1 мм2) при толщине опухоли до 1 мм включительно;
оценка периферического и глубокого краев резекции на наличие опухолевых клеток
наличие транзиторных или сателлитных метастазов;

Дополнительные характеристики:

локализация опухоли
наличие или отсутствие спонтанной регрессии
нейротропизм;
десмоплазия;
лимфоидная инфильтрация
гистологический подтип
ангиолимфатическая инвазия

Самое интересное то, что практически все эти пункты уже были сто лет назад прописаны в рекомендациях наших отечественных онко-корифеев и вроде бы любой желающий специалист всегда мог их изучить и применить на практике, но тогда что это:

ГИСТОЛОГИЯ 2017,

или «вот вам, и отвяньте ужо, ибо занят я».

** Эту гистологию уже опровергли в вышестоящем учреждении и сейчас перепроверяют в Израиле. Если «владелец» пришлет мне итог, то опубликую потом.

В принципе все. Постик получился коротким, т.к. особо тут рассусоливать нечего. Могу только добавить, что по хорошему, вот такую гистологию ваш онколог должен ВОЗВРАЩАТЬ в лабораторию, а если не возвращает, то стоит уже задуматься о квалификации самого лечащего врача.

З.Ы Еще очень актуальный момент:

«Рекомендуется ориентировать разрезы кожи в направлении ближайшего лимфатического коллектора параллельно лимфатическим сосудам кожи (а не по кожным линиям или естественным складкам), так, чтобы повторное иссечение рубца (если оно потребуется) могло быть выполнено без затруднений» — вы не поверите, но как минимум у каждого третьего прилетающего в Израиль пациента (это я сужу по своим перепискам), обнаруживается именно этот косяк хирургии и пишут даже что профессор фоткает иногда такие «художества».

В общем, хирург,ПОМНИ, что каждый раз, когда ты режешь пациента не по стандартам, в далеком Израиле грустит одинокий профессор по имени Хаим Гутман .

З.Ы З.Ы Обратите внимание на то, что такого понятия как «Фотодинамическая терапия» , применительно к лечению меланомы, там просто нет в принципе.

НУ НЕТ ЕЁ ТАМ 🙂 Хоть убейтесь.

Нечто похожее, надеюсь:

19 комментариев

Привет! главное что УБЬЕТ даже этот возможно жизнеспособный Минздравовский монускрипт , слово «Рекомендация», не регламент, не приказ, не руководство к действию, а «рекомендации», а значит и будут выдавать первичным пациентам , вот эти пустые бумажки (после чего и начинается самолечение), меня возможно поправит Иван он по-моему как раз по этой стезе трудиться и ответит нам как реагирует мед работник к «рекомендации»…, а особенно если это специалист со стажем более 20лет на своём месте, и он профессионал!

Не, ну там же написано , хоты бы в первой части, «обязательные характеристики», хотя меня тоже это смутило слегонца, если честно.

Владимир, вы правы. Рекомендации не обязательны к исполнению, но могут использоваться пациентами в суде как база для решения в случае неправильного лечения. Единственная надежда — если руководство онкоклиники адекватное, то может рекомендацию переиздать, как местный приказ, и тогда её исполнение станет обязательным в данной клинике. Но на опыте 90% руководителей не знакомы с рекомендациями минздрава. Так что скорее всего эта рекомендация уже МЕРТВА.

А вот я для этого и публикую такие вещи, чтобы не умирало оно 🙂

Привет! мысль с судами конечно «идеалистическая» , но сколько мы знаем «права применения» на практике, если бы набрать с десяток, то В. Скворцова могла бы подать в отставку, а так пока человек занят в организации Империи Роснано, и тому подобных…! Надежда в здравомыслии руководства местных Онкоцентров разбивается как раз об их адекватность к правильно выбранной тактики лечения (радио/химии) , и терапии в режиме визуального контроля! Кто хоть раз в жизни общался в живую с М.Демидовым из Блохина и попробовал ему не возразить даже, а просто пояснить хотя бы что его вид заболевания немного отличается от просто Рака и такие наши «Гуру» в каждом городе и каждом онкоцентре , люди жизнь прожили , докторские степени получили, выстроили специфику своих центров под направления и методики лечения десятилетиями, и мы тут захотели чтобы за 5 лет вдруг все изменилось и это в РФ…., конечно много делается и многое меняется, но мы ждем.

Владимир-прямо в точку! Но сие есть везде к сожалению. Просто медтуризм избавлен от очередей,не зависит от получения финансирования со стороны больничной кассы(не могут люди в массе своей по 20-30 тыс. баксов сразу заплатить). Знаю,знаю,как тяжело россиянам такие суммы «находить» и ещё отдавать потом дома ,взятое в долг. Но жизнь в Израиле давно дико подорожала и 1 тыс .бакссов здесь -это всего лишь налог за полгода на квартиру(средненькую). Здесь тоже работают по шаблону, а Шехтер,Гутман и ещё несколько-исключение. Я в мае 2017 получил указание от своего онколога пройти осмотр у дерматолога(не важно ,что есть День Меланомы) . Получил дату приёма в своём МЦ на 10 ноября 2017. Конечно пошёл в другое место(но более хреновое),там хоть летом было место.

Уже говорилось в блоге, что «определение уровня инвазии по Кларку» не является сегодня одним из определяющих факторов при определении стадии заболевания. Скорее справочным ,поскольку система «стадирования» была разработана давно и опиралась как раз на методику «по Кларку». Но пока указывают и на Западе и на Востоке. Странно,что в рекомендации пропущен важный параметр: Стадия роста(горизонтальная или вертикальнвя). Для одного из самых распространённых видов меланомы (Поверхностно распространяющаяся Меланома) наиболее актуально. Название путает,можно подумать,что эта зараза не имеет фазы вертикального роста. Но это не правильно. На раннем этапе,в отличие от нодулярной(узловой) ,поверх. распр. меланома имеет фазу горизонтального роста,который позднее сопровождается или переходит в вертикальный. Вертикальный рост значительно опаснее,почему нодулярная (узловая) меланома и имеет значительно более негативный прогноз. Да, локализация опухоли -дополнительная характеристика(?) Странно по меньшей мере. И опять,почему сразу не проверить на самую рапространнёную мутацию, BRAF.

Дополнение к тексту по поводу узловой(нодулярной) меланомы- этот вид характеризуется агрессивным ростом по вертикали почти сразу,после возникновения.

Тоже не совсем понял про «горизонтальный/вертикальный», но все равно — это большой такой «прорыв».

Горизонтальный(РАДИАЛЬНЫЙ) ,т.е. увеличение(рост) размеров опухоли происходит за счёт «расползания» её по поверхности кожного покрова без глубокого проникновения в слои кожи. В блоге см. пост «Лечение меланомы.Сентинель биопсия.Часть первая». Там как раз графически показано. Правда вроде это нодальная(узловая) изображена. Как раз фаза вертикального роста. В США обозначается: HGP or VGP. Обычно фаза радиального роста соответствует стадии меланома «in situ» или начальной 1ой стадии. Тут важно не путать ФАЗУ и СТАДИЮ. А это часто происходит при первоначальном определении заболевания,когда проводится осмотр дерматологом и анализ пробы(гистология). Это как раз к вопросу «о тонких меланомах». При радиальном росте вероятность метастазирования не велика. А при вертикальном …..

Я не совсем прав,в рекомендации есть упоминание BRAF&CKIT , но привязано к «в случае,если заподозрены или выявлены отдаленные мтс». А если это первая -вторая стадии,то не важно. Будем ждать третьей. Что ты с ними поделаешь.(Вся проблема в том,что анализ тоже денег стоит).

Здравствуйте! Спасибо, очень в тему. Я, к сожалению, не нашла информации об утверждении этих рекомендаций. В самом тесте тоже прочерк. А в сети гуляет такой же документ, но уже 2017 года. И тоже без опознавательных знаков. Как этот текст оказался на сайте Минздрава в таком виде — не понятно. Но надежда, что утверждение было, теплится. Я сделаю запрос в справочно-правовую систему, может быть, найдут. Напишу, если появится информация.
А пока я распечатала мужу, сверху значок минздрава вставила и вручила, чтобы завтра отдал хирургу, а та — патологам. Ему завтра удаляют два невуса подозрительных (меланома уже была)

Хм, Оксана, мне думается, что инфа размещенная на таком сайте не обязательно должна иметь «блямбу» (ну, т.е. не обязательно ее размещать в виде подписанного кем-то документа). Это же официальный портал

Этот пост относится к российским рекомендациям(Минздрав), я беру данные из американских рекомендаций,причём непосредственно для специалистов, проводящих разного рода гистологические-патологические анализы(для лабораторий).

Но в данном случае речь пойдёт о статье ,опубликованной в MelanomaResearch — специализированном журнале для медспециалистов в области меланомы. В этой статье приводятся результаты исследования (не КИ), проведённого с целью сравнения разных панелей для определения наличия\отсутствия мутаций\ акселлераций , способствующих росту злокачественного образования и\или препятствующих успешному применению терапии.

Не вдаваясь в детали,для пациентов ВАЖНО ЗНАТЬ, что существует ЭКСПРЕСС ТЕСТ для определения наиболее распространённых мутаций при меланоме : BRAF V600E\K и MEK1\2. При наличии этих мутаций возможно применение таргентных средств и , если повезёт, лечение может ограничется этим.

Конечно таргентные по протоколу, это третья-четвёртая стадии. При начальной 3ей рекомендуют адъювантную терапию таргентными (если есть BRAF\MEK). Правда за ваши деньги в большинстве стран.

ЧТО ВАЖНО: для тех , у кого определена поздняя стадия, ВРЕМЯ, скорость с которой начнётся лечение. Поскольку ,если нет BRAF ,то остаётся иммунотерапия.

Обычный тест в лаборатории занимает много времени и дорог. Кроме того , не каждая лаборатория имеет эту панель. Зато экспресс тест можно проводить в любой ISO сертифицированной лаб. и это не дорого И БЫСТРО.

Есть 3 вида таких тестов. 2 ОЧЕНЬ НАДЁЖНЫЕ, А ТРЕТИЙ показал, что могут быть ошибки при его применении. ПО ЭТОМУ, НЕ СМОТРЯ НА УКАЗАНИЯ В РЕКОМЕНДАЦИЯХ ASCO, AJCC, NCI, когда проводить исследование на мутации, СЛЕДУЕТ ТРЕБОВАТЬ ОТ СВОИХ ЛЕЧАЩИХ ПРОВЕДЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СРАЗУ.

Конечно, я не говорю про первую стадию или меланому «in situ». Но начиная со второй, ДА. Конечно сначала патолог должен определить стадию и точный тип\подтип меланомы. Но затем сразу на мутации. Некоторым это может спасти или продлить жизнь(!). Я не знаю ,как это у туристов. Чем руководствуется МеланомаЮнит или махон Элла(остальные варианты в Израиле проблематичны). Посмотрите цены теста. Всегда УТОЧНЯЙТЕ Сделают Экспресс-Тест или классический. Это коммерция и тут могут «втюхать». Не всегда полный тест нужен. Да уж ,»коротко» получилось.

Теперь собственно экспресс -тест: Droplet Digital PCR и Idyllia Mutation test. Наиболее подходящим , исходя из критерия точность определения\стоимость , является тест Idyllia. Его может проводить лаборатория с CCKL\ISO15185 аккредитацией и отделом молекулярного исследования. Он определяет множество подтипов BRAF V600(E/K/D/R/M). Не болейте.

Этот коммент,как и сам пост надо читать совместно с другим связанным с ним : «роль иммунногистохимии (ИГХ) при биопсии …» Как раз это и есть классический метод определения мутаций. Без подробностей.

Собственно с иммунногистохимическим методом(там тлже есть варианты проведения его) и сравнивали экспресс -методы. Вывод в пользу быстрого теста…..

Кстати про «рекомендации», а не стандарты, нашла мнение онколога, самого борющегося с онкологией. Т.е. человек знает проблему с обоих сторон. Так вот, он тоже пеняет на наличие именно рекомендаций, которые не обязательны к исполнению. Отсюда даже в одной клинике разные врачи могут действовать по-разному. Что уж говорить про всю огромную страну!
Источник: ruposters.ru/news/03-07-2018/onkolog-rasskazal-problemah-otrasli?utm_referrer=https%3A%2F%2Fzen.yandex.com
Первоисточник: m.vk.com/tdcancer

Сейчас в Израиле небольшой скандал из этой области как раз. Общеизвестно,что США «впереди планеты всей» по дурости(вернее массовому психозу ,я бы сказал) и средняя американка бежит удалять свою грудь,как только у неё находят мутацию BRKA. Определено,что женщины-носительницы такой мутации находятся в зоне высокого риска в плане РМЖ. Так же известно ,что заболевают не все. В Израиле сильно ориентированы на амер. методики.Так вот сейчас дисциплинарная комиссия разбирается с проф. *************** одним из ведущих израильских специалистов в области онкологии МЖ. Выяснилось что он ,проводя консультацию(приём в поликлиниках 3х Больничных Касс) ,не давал рекомендацию пациенткам ,у которых в ходе опроса выявлялось наличие заболевания у других членов семьи или близких родственников,СДЕЛАТЬ тест на наличие мутации BRKA. Т. е. речь о наследственном факторе. В результате некоторые пациентки впоследствии действительно заболевали. Но,смотрите,тут речь не о протоколе лечения(в протоколе всё жестко и обязательно),речь о текущем(плановом) осмотре. Такой осмотр любая женщина должна ,начиная с возраста 35-40 лет, проходить. Проф. не РЕКОМЕНДОВАЛ проведение теста(это не ситуация,когда есть уплотнение,я не знаю проводят ли теперь пальпацию груди). И это из личного убеждения,что вред от массового удаления МЖ(часто ложно превентивного) значительно превышает те немногие случаи,когда это предотвращало заболевание. Поскольку вслед за таким тестом,следует предложение убрать то,что делает женщину женщиной….Короче местные феминистки усмотрели в действиях проф. некий «сексизм» или как они это называют и требуют предать суду. К слову сказать дело проф. рассматривается специальной ком. по этике и состоит из специалистов в области медицины и судебной практики,связанной с медициной. Но не как не из прокуроров и МВД следователей,которые в этом ни хрена не понимают.

Сегодня нашёл интересное сообщение в «Cure Today» ,в США появился новый закон, и недавно первый пациент получил право воспользоваться экспериментальным препаратом(проходит стадию 2 КИ), в соответствии с законом. Это не меланома ,у человека глиобластома и очень агрессивная. Он не попал в КИ по препарату. По сути пациент в конце пути и ему нечего терять. Теперь ,после решения суда, он получил доступ к препарату и лечению(возможно оно будет частично эффективно). А сам з-н недавно подписан президентом Трампом и вступил в силу. З -н «О праве на попытку» даёт возможность больным, которые не попадают в КИ ПО РАЗНЫМ ПРИЧИНАМ, у которых все разрешённые протоколы потерпели неудачу, получить доступ к лечению экспериментальным средством за счёт государства. Обычно КИ СПОНСИРУЮТСЯ производителями…Правдо требуется решение суда, но это не развод, наследование и т.п. ,поэтому суд решает быстро. Да и времени нет…К сожалению это только на территории США работает(их з-н, естественно …). Правда в Израиле есть положение о предоставлении препарата,уже зарегистрированного в стране, но применение препарата ограничено стадией болезни(протоколом лечения, который уже утверждён в стране). Принятие з-на похожего ,помогло бы Минздраву и производителям местным. Может я и не прав, исходя из реалий российских…

dr.Mirokov

Комментарий читателя: