Изучение клинической эффективности лазердеструктивного лечения меланом хориоидеи с наличием вторичной экссудативной отслойки сетчатки Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кравченко И. З., Сорокин Е. Л.

При проведении органосохранного лечения меланомы хориоидеи (МХ) методом ТТ-терапии высота экссудативной отслойки сетчатки (ЭОС) уменьшает эффективность проводимого лечения. При высоте ЭОС выше 200 мкм (19 глаз, 51,4%) самым оптимальным сроком выполнения второго сеанса ТТТ оказались 1,5-2 месяца с момента выполнения первого сеанса ТТТ. Данный срок был обусловлен тем, что к этому времени после проведенного первого сеанса ТТТ активность и размеры опухоли уменьшаются и ЭОС прилегает, что создает оптимальные условия для проведения дальнейших сеансов. В результате проведенного лечения в 30 глазах при Т, и Т2 стадиях МХ была достигнута полная редукция опухоли с замещением ее рубцовой тканью (81,1%).

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кравченко И. З., Сорокин Е. Л.

THE STUDY OF CLINICAL EFFECTIVENESS OF LASER -DESTRUCTIVE TREATMENT OF MELANOMAS OF CHORIO >The height of ERD decreases the effectiveness of performed organ safe treatment of MC by TTT method. When the height of ERD exceeded 200 mcm (19 eyes, 51,4%), the optimal terms of second session of TTT turned out to be 1,5-2 months from the first session. That term was stipulated by the fact that activity and sizes of the tumor decrease and ERD adjoins by that time, so optimal conditions of next sessions carrying out are created. Full reduction of tumor with its replacement with scary tissue (81,1%) was achieved in 30 eyes at Т and Т2 stages of MC in the result of performed treatment.

Текст научной работы на тему «Изучение клинической эффективности лазердеструктивного лечения меланом хориоидеи с наличием вторичной экссудативной отслойки сетчатки»

И. З. КРАВЧЕНКО1, Е. Л. СОРОКИН12

ИЗУЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛАЗЕРДЕСТРУКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕЛАНОМ ХОРИОИДЕИ С НАЛИЧИЕМ ВТОРИЧНОЙ ЭКССУДАТИВНОЙ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ

Хабаровский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С. Н. Федорова Росмедтехнологии»,

Россия, 680033, г. Хабаровск, ул. Тихоокеанская, 211. E-mail: [email protected];

2Дальневосточный государственный медицинский университет,

Россия, 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35. e-mail: [email protected]

При проведении органосохранного лечения меланомы хориоидеи (МХ) методом ТТ-терапии высота экссудативной отслойки сетчатки (ЭОС) уменьшает эффективность проводимого лечения. При высоте ЭОС выше 200 мкм (19 глаз, 51,4%) самым оптимальным сроком выполнения второго сеанса ТТТ оказались 1,5-2 месяца с момента выполнения первого сеанса ТТТ. Данный срок был обусловлен тем, что к этому времени после проведенного первого сеанса ТТТ активность и размеры опухоли уменьшаются и ЭОС прилегает, что создает оптимальные условия для проведения дальнейших сеансов. В результате проведенного лечения в 30 глазах при Т, и Т2 стадиях МХ была достигнута полная редукция опухоли с замещением ее рубцовой тканью (81,1%).

Ключевые слова: меланома хориоидеи, отслойка сетчатки, транспупиллярная термотерапия, лазеротерапия.

I. Z. KRAVCHENKO1, Е. L. SOROKIN*2

THE STUDY OF CLINICAL EFFECTIVENESS OF LASER-DESTRUCTIVE TREATMENT OF MELANOMAS OF CHORIOIDEA WITH THE PRESENCE OF SECONDARY EXUDATIVE RETINA DETACHMENT

Khabarovsk branch R&T Complex «Eye microsurgery» of akad. S. N. Fyodorov Rosmedtechnologuii,

Russia, 680033, Khabarovsk, 211 Tikhookeanskaya str. E-mail: [email protected];

2the Far-Eastern state medical university,

Russia, 680000, Khabarovsk, 35 Muravyova-Amurskogo. E-mail: [email protected]

The height of ERD decreases the effectiveness of performed organ safe treatment of MC by TTT method. When the height of ERD exceeded 200 mcm (19 eyes, 51,4%), the optimal terms of second session of TTT turned out to be 1,5-2 months from the first session. That term was stipulated by the fact that activity and sizes of the tumor decrease and ERD adjoins by that time, so optimal conditions of next sessions carrying out are created. Full reduction of tumor with its replacement with scary tissue (81,1%) was achieved in 30 eyes at Т, and Т2 stages of MC in the result of performed treatment.

Key words: melanoma choroidal, retinal detachment, transpupillary thermotherapy, laser therapy.

Меланома хориоидеи (МХ) является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований органа зрения. По данным ряда авторов, ее частота составляет до 80% всех опухолей глаза. В последние годы отмечено повышение частоты данной патологии по сравнению с 1994 годом на 16% случаев [4, 7]. Поскольку данная опухоль представляет угрозу не только для глаза, но и для жизни больного, принципы сохранения жизни и глаза как функционального органа становятся очень актуальными.

В последнее время разработаны новые органосохраняющие методы лечения данной патологии. Для лечения «малых» МХ наиболее значимым является метод транспупиллярной термотерапии (ТТТ). Метод основан на способности глубокого прохождении инфракрасного излучения с длиной волны 810 нм через ткани опухоли, что дает возможность создания локальной глубокой гипертермии ее структур (45-55°С), приводящей к деструкции опухоли [10, 11].

В Хабаровском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» лазерные ТТТ при МХ выполняются с 2005 года.

Лазерному хирургу очевидно, что эффективность лазердеструктивного лечения опухоли зависит от

целого ряда исходных факторов. Помимо наиболее оптимальных для лазерного воздействия зон локализации МХ (задний полюс, экватор глазного дна), достаточной оптической прозрачности сред глаза, ширины зрачка немаловажную роль должна играть также возможность максимально эффективного воздействия лазерного излучения непосредственно на поверхность опухоли [2, 3]. Наиболее оптимально это достигается в тех случаях, когда между опухолью и сетчаткой отсутствуют какие-либо экранирующие структуры. Прежде всего это касается наличия крови и субретинальной жидкости, характерного для различных новообразований глазного дна [5, 6, 9].

Однако в литературе мы не нашли работ, направленных на изучение эффективности лечения МХ во взаимосвязи с вторичной экссудативной отслойкой сетчатки (ЭОС). А ответ на этот вопрос помог бы четче прогнозировать исход лечения, искать возможности его оптимизации в случаях сомнительного прогноза.

Ввиду этого целью работы явилось исследование частоты и структуры исходной вторичной ЭОС сетчатки над тканью МХ, а также ее значения в достижении клинической эффективности ТТТ.

Кубанский научный медицинский вестник № 1 (124) 2011 УДК 615.849.1:616.7’-006+6’17\7’35-007\281

Кубанский научный медицинский вестник № 1 (124) 2011

Цель работы – исследование клинической эффективности лечения МХ.

Материалы и методы

Проведено динамическое наблюдение 37 глаз с МХ (37 пациентов). Их возраст составил от 31 до 73 лет. Мужчин было 6, женщин – 31. Во всех случаях диагноз был обязательно подтвержден комплексом офтальмологических исследований, непрямой офтальмоскопии, флюоресцентной ангиографии глазного дна (ФАГ), ультразвукового В-сканирования витреальной полости и оболочек глаза (В-скан «Logiq E» фирмы «GE Healthcare») [1]. Наличие, а также высоту ЭОС выясняли методом оптической когерентной томографии (ОКТ) (оптический когерентный томограф «Stratus»). Проведение данного комплекса диагностического обследования позволяло также обозначить границы, степень про-минации и наличие ЭОС над опухолью или вокруг нее.

Согласно международной классификации стадий меланомы хориоидеи (Клиническая классификация ВОЗ, 1997) ее структура распределилась следующим образом:

Т1М0Ы0 стадия была в 12 глазах. Протяженность большего диаметра опухоли составляла до 10 мм, высота проминирования – до 3 мм. Во всех случаях определялась лишь локальная отслойка нейроэпителия, поэтому острота зрения с коррекцией во всех глазах была высокой и составляла от 0,8 до 1,0, с небольшой плюсовой коррекцией. Все больные отмечали появление пятна или искажение предметов.

Т2М0Ы0 стадия имела место в 23 глазах. Протяженность по большему диаметру составляла до 12 мм, про-минация по высоте – до 5 мм. У 11 пациентов зрительные функции были снижены значительно – от 0,05 до

0,3 с коррекцией, учитывая наличие локальной ЭОС и, особенно, макулярную локализацию опухоли (4 глаза). У 12 пациентов острота зрения оставалась высокой.

Т3М0Ы0 стадия отмечена в 2 глазах (протяженность по большему диаметру – до 14 мм, проминация – до 7 мм). Локализация опухоли – в центральных отделах глаза с захватом макулярной области и с формированием плоской ЭОС. Острота зрения вследствие этого была значительно снижена и составляла от 0,05 до 0,1 с коррекцией.

По локализации на глазном дне МХ распределились следующим образом: макулярная – 6 глаз; пара-макулярная – 17 глаз; юкстапапиллярная – 5 глаз; экваториальная – 5 глаз; периферическая – 4 глаза.

По критерию наличия либо отсутствия ЭОС вся совокупность глаз пациентов с МХ над ее поверхностью была разделена нами на две группы. В первую группу вошли 11 глаз пациентов с минимальной ЭОС (7 глаз с Т, и 4 глаза с Т2). Из них в 4 глазах она не отмечалась вовсе, имели место лишь кистозные изменения сетчатки над опухолью. В 4 глазах ЭОС была плоской (ее высота не превышала 200 мкм); в 3 глазах – находилась за границами ткани опухоли (по данным ОКТ, ФАГ, ультразвукового В-сканирования).

Вторую группу составили 26 пациентов с наличием распространенной ЭОС. Ее высота над опухолью превышала 200 мкм. Среди них оказалось 5 глаз с МХ Т,, 19 глаз – с Т2 и 2 глаза – с Т3 стадией МХ.

Всем указанным больным выполнялось лазерное лечение, направленное на деструкцию ткани МХ. Оно включало в себя воздействие двух различных видов лазерного излучения и выполнялось в два этапа. Пер-

вым этапом всем пациентам обязательно выполнялась плотная барьерная лазеркоагуляция сетчатки (диодный лазер, длина волны – 532 нм). Данное вмешательство было направлено на профилактику ЭОС, развивающейся при выполнении второго этапа лечения, а также на ослабление тракционного компонента.

Применяемые параметры: мощность 150-270 МВт, диаметр пятна 200-300 мкм, экспозиция 150-200, число нанесенных коагулятов – до 1200. Коагуляция проводилась с отступом от границ опухоли на 1,0-1,5 мм по границе здоровой интактной сетчатки. Критерием эффективности являлось достижение белых, резко очерченных коагулятов (III степень интенсивности лазерного ожога по L’Esperance).

Спустя 2-2,5 недели осуществлялся основной -второй этап лечения. Он заключался в проведении ТТТ поверхности МХ. Для этого использовался инфракрасный лазер «OcuLight SLx» (Германия) с длиной волны 810 нм. Во всех случаях использовалась стандартная экспозиция – 1 мин.

Мощность изменялась в зависимости от наличия и степени пигментации опухоли, а также от прозрачности сред. Ее параметры варьировали в пределах от 700 до 1500 МВт. Диаметр пятна колебался от 1,2 до 3,0 мм. Методика нанесения коагулятов – черепицеобразно с закрыванием края предыдущего на 1/3. Количество наносимых коагулятов соизмерялось с размерами новообразования и варьировало от 15 до 50. Как первый, так и второй этап лечения проводились в зависимости от локализации опухоли с помощью контактных оптических линз «Focal Grid 900» или «PDT-1250».

После проведенных этапов лечения и наблюдения в динамике при отсутствии выраженной собственной сосудистой сети опухоли ТТТ проводилась в виде одного сеанса. Но при сохранении остаточной ткани опухоли с собственной сосудистой сетью после первого сеанса, выявляемой с помощью ФАГ, через 1-3 месяца после первого сеанса выполнялись повторные сеансы ТТТ.

За критерии эффективности проведения ТТТ нами были взяты:

– полная эффективность – полная редукция ткани опухоли;

– частичная эффективность – уменьшение размеров и проминации опухоли не менее чем на 1/2 от исходных размеров опухоли;

– отсутствие эффективности – сохранение размеров или продолженный рост опухоли.

Периодичность динамического наблюдения пациентов составляла каждые 6 месяцев и включала в себя помимо офтальмологического наблюдения стандартные методы обследования онкологических больных (УЗИ печени, регионарных лимфоузлов, почек, R-графия грудной клетки, осмотр онколога). Углубленное офтальмологическое наблюдение проводилось с помощью непрямого бинокулярного офтальмоскопа, контактной панфундуслинзы (с углами обзора глазного дна 900 или 1250), а также В-сканирования параметров опухоли, выполнения ФАГ глазного дна, ОКТ.

Сроки динамического наблюдения в анализируемой группе составили от 6 месяцев до 4 лет.

Результаты и обсуждение

Первый, подготовительный этап лечения в обеих группах был проведен без осложнений. Следует, однако, отметить их отличия. Так, в первой группе у подавляющего большинства оказалась достаточной

мощность ограничительной лазеркоагуляции – до 170 МВт. Лишь в 5 глазах ее пришлось повысить до 190 МВт, что было обусловлено повышенной степенью помутнений оптических сред глаза. При этом во всех случаях был сформирован плотный ограничительный вал из коагулятов 2-3-й степени пигментации. Проведение ограничительной лазеркоагуляции во второй группе было сопряжено с необходимостью существенного повышения мощности – до 270 МВт, а также увеличения экспозиции до 0,2 сек. Но, несмотря на это, в некоторых зонах так и не удалось наложить лазерные коагуляты.

Основной, второй этап лазерного лечения был выполнен спустя 14-20 дней. В глазах первой группы особых трудностей в эффективном нанесении жестких коагулятов на поверхность ткани опухоли не возникло ни в одном случае. Поэтому для подавляющего числа глаз пациентов первой группы (9 глаз, 81,8%), оказалось достаточным лишь одного сеанса. Спустя месяц во всех данных случаях отмечался прогрессирующий активный распад ткани опухоли с формированием обширных зон ее некроза, уменьшением размеров до 1/3 от исходных. Спустя 3 месяца в 9 глазах первой группы в зоне локализации опухоли отмечалась ее полная редукция, в 2 глазах – формирование выраженного атрофического хориоретинального рубца вокруг остаточной 1/3 ткани опухоли.

В отличие от первой группы одного сеанса ТТТ оказалось достаточно лишь для 9 глаз второй группы (34,6%), хотя стадии МХ были вполне сопоставимы с первой группой. Следует отметить, что у всех этих пациентов отслойка сетчатки над тканью опухоли была плоской, а основная экссудация выходила за границы опухоли.

В остальных же 17 глазах отмечались значительные трудности проведения лазеркоагуляции, обусловленные исходным наличием более выраженной отслойки сетчатки (высотой более 200 мкм). При нанесении коагулятов даже с весьма существенным увеличением мощности воздействия на 20-30% лазерный коагулят проявлялся плохо. Особенно ярко это проявлялось в зонах с наличием максимальной высоты ЭОС. Но даже если и удавалось получить оптимальный лазерный коагулят при добавлении мощности, то из-за экранирующего эффекта субретинальной жидкости глубина прогрева ткани оказывалась недостаточной. Это, в свою очередь, повышало вероятность формирования плотной рубцовой ткани над остаточной тканью опухоли, которая в дальнейшем препятствовала проведению повторных необходимых сеансов ТТТ.

Второй этап ТТТ был выполнен спустя 2-3 недели за один сеанс в двух группах в 18 (48,6%) глазах. Из их числа в 9 глазах имела место МХ в стадии Т1; в 9 глазах – Т2.

Проведение второго сеанса ТТТ потребовалось у 15 больных (40,5%). Из них в 3 глазах при Т1 и в 15 глазах – при Т2. В 4 случаях потребовалось проведение 3 сеансов (10,8%). В их числе оказалось 2 глаза с Т2 и 2 глаза с Т3 стадиями заболевания.

Проведение второго и третьего сеансов второго этапа в данных глазах объяснялось большими размерами опухоли, а также наличием локальной высокой ЭОС, которая значительно уменьшала эффективность прохождения инфракрасных лучей до ткани опухоли, вследствие чего даже при использовании максимальных параметров мощности лазера не удалось достигнуть ее полноценного некроза [6].

При наличии ЭОС (19 глаз, 51,4%) самым оптимальным сроком выполнения второго сеанса ТТТ ока-

зались 1,5-2 месяца с момента выполнения первого сеанса ТТТ. Данный срок был обусловлен тем, что к этому времени после проведенного первого сеанса ТТТ активность и размеры опухоли уменьшаются и ЭОС прилегает, что создает оптимальные условия для проведения дальнейших сеансов.

После проведения основного, второго этапа во всех 37 глазах на 1-е сутки послеоперационного периода развилась локальная ЭОС. Во всех случаях она прилегла к 7-14-м суткам, поскольку ранее была отграничена барьером лазерных коагулятов (1-й этап лечения) [6, 8].

В 2 глазах с центральной локализацией опухоли вблизи крупных сосудистых ветвей сетчатки на 1-е и 7-е сутки соответственно развился тромбоз ветвей вен сетчатки (5,4%). Еще в 2 глазах (Т2 с локализацией опухоли за экватором глаза) развилась реактивная офтальмогипертензия (до 32 мм рт. ст.), обусловленная высокой энергетической мощностью воздействия на единицу площади ТТТ, а также анатомической близостью коагуляции к цилиарному телу. После проведенного лечения (кортикостероиды, В-блокаторы, НПВС) она была купирована в течение месяца. Еще в 2 глазах спустя 4 и 6 месяцев в центральных отделах сформировалась субретинальная неоваскулярная мембрана (5,4%). Но, согласно данным литературы, все указанные осложнения являются возможными, учитывая высокую энергетическую мощность воздействия лазерной энергии на единицу площади опухоли [6].

Как видно из таблицы 1, в течение первых двух месяцев после ТТТ в 36 случаях отмечались активный некроз и регресс ткани опухоли (97,2%). Особенно он был выражен в глазах с отсутствием ЭОС над тканью опухоли. Лишь в одном случае, при наличии МХ Т3 центральной локализации, несмотря на проведенную ТТ-терапию, в течение первого месяца мы отметили незначительный регресс ткани опухоли как по УЗИ-кон-тролю, так и офтальмоскопически.

К исходу наблюдения в 30 глазах при Т1 и Т2 стадиях МХ была достигнута полная редукция опухоли с замещением ее рубцовой тканью (81,1%). Это подтвердили и проведенное УЗИ-сканирование, а также ФАГ глазного дна. Частичная редукция опухоли была достигнута в 6 глазах со 2-й и 3-й стадиями заболевания (16,2%). Следует отметить, что при 3-й стадии (1 глаз) редукция опухоли была недостаточной, при этом сохранялась собственная сосудистая сеть, несмотря на проведенные 3 сеанса ТТТ. Учитывая большой риск прогрессирования и возможность метастазирования, данная пациентка была направлена для проведения локальной брахитерапии в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова Росмедтехноло-гии» (г. Москва). В другом случае при наличии 3-й стадии МХ, несмотря на проведенные сеансы ТТТ, было отмечено прогрессирование роста опухоли (офтальмоскопически и по данным УЗИ). С учётом возраста и общего состояния пациенту была проведена энуклеация глазного яблока.

Динамика зрительных функций отражена в таблице 2.

Как видно из таблицы 2, при Т1 лишь в 2 из 12 глаз произошло выраженное снижение зрения; при Т2 оно отмечено уже в 40,5% случаев, а при Т3 – в том и другом случаях.

Таким образом, результаты проведенного анализа показали, что проведение ТТТ наиболее

Кубанский научный медицинский вестник № 1 (124) 2011

Кубанский научный медицинский вестник № 1 (124) 2011

Сравнительная клиническая эффективность ТТТ меланом хориоидеи при исходном наличии ЭОС и без неё спустя 6 месяцев после лечения

Стадия заболевания Число глаз Полная редукция, абс. (%) Частичная редукция, абс. (%) Отсутствие редукции, абс. (%) Прогрессирование опухоли, абс. (%)

Итого 37 (100%) 30 (81%) 6 (16,2%) – 1 (2,8%)

Динамика визометрии глаз пациентов с меланомой хориоидеи до и через 6 месяцев после ТТТ

Стадия заболевания – Т, п=число глаз Острота зрения с коррекцией

до лечения через 6 месяцев после ТТТ

Vis 0,5-1,0 0,1-0,5 pr 1 cr-0,1

T1 n=12 0,8-1,0 8 (21,6%) 2 (5,4%) 2 (5,4%)

T2 n=23 0,05-1,0 4 (10,8%) 4 (1-,8%) 15 (40,5%)

T3 n=2 0,05-0,1 – – 2 (5,4%)

эффективно для лечения МХ 1-й и 2-й стадий независимо от локализации. Эффективность лечения и необходимость проведения дополнительных сеансов во многом зависели от наличия и высоты локальной ЭОС над опухолью. Высокие зрительные функции удалось сохранить у 16 пациентов с 1-й и 2-й стадиями (43,2%). Неэффективным или слабо эффективным оказалось лечение лишь при 3-й стадии заболевания.

Таким образом, можно сделать следующие выводы:

1. Частота исходного наличия ЭОС при впервые выявленной МХ составляет 70,3% случаев.

2. Клиническая эффективность ТТ-терапии МХ тесно связана с наличием и высотой исходной ЭОС. Это обусловлено трудностями достижения достаточно жесткой степени коагулята при ТТТ, повышением частоты интра- и послеоперационных осложнений, слабой деструкцией опухоли либо ее отсутствием.

3. Необходимы поиски методов подготовки пациентов с исходной ЭОС к ТТТ. Это повысит прогнозируе-мость их лечения.

1. Баласанян В. О., Кешелева В. В., Добросердов А. В. и др. Роль В-сканирования для прогнозирования лечения увеальной меланомы // VIII съезд офтальмологов России: Тез. докл. – М., 2005.- С. 496-497.

2. Важенин А. В., Панова И. Е. Избранные вопросы онкоофтальмологии. – М.: изд-во РАМН, 2006. – 156 с.

3. Волков В. В Лазерное лечение внутриглазной меланомы // Клин. офтальмол. – 2001. – Т. 2. № 1. – С. 3-7.

4. Зиангирова Г. Г., Лихванцева В. Г. Опухоли сосудистого тракта глаза. – М., 2003. – 456 с.

5. Линник Л. Ф., Яровой А. А., Магарамов Д. А. и др. Сравнительная оценка методов брахитерапии и диод-лазерной транспупиллярной термотерапии при лечении меланом хориоидеи малых размеров // Офтальмохирургия. – 2004. – № 2. – С. 64-70.

6. Лихванцева В. Г. Термотерапия внутриглазных опухолей. -М., 2009. – 239 с.

7. Офтальмоонкология: Рук-во для врачей / Под ред. А. Ф. Бровкиной. – М., 2002. – 424 с.

8. Панова И. Е., Бухтиярова Н. В., Ефименко И. Н. Транспупиллярная термотерапия в органосохранном лечении увеальной меланомы // Офтальмохирургия и терапия. – 2004. – Т. 4. № 3. -С. 32-36.

9. Яровой А. А., Линник Л. Ф., Семикова Т. С. и др. Малые меланомы хориоидеи. Особенности клиники и выбора метода лечения: обзор литературы // Новое в офтальмологии. – 2004. – № 2. -С. 28-37.

10. Brega Massone P., Ferro F., Gatlino G. et al. Malignant melanoma metastatik to the lung: result of 60 resected patients // 10th International congress on anti-cancer treatment. – New-York, 2000. -P. 91-109.

11. De Potter P., Disneur D., Beaudin P. Transpupillari thermotherapi for recurrent choroidal melanoma. – Dallas, 2000. -P. 8-11.

Юкстапапиллярная меланома хориоидеи Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Стоюхина А. С.

В статье приведены данные ретроспективного анализа медицинской документации 328 больных, перенесших энуклеацию по поводу увеальной меланомы (УМ) с 1962 по 2007 г., состоящих на учете в Московском городском офтальмоонкологическом центре с 2002 г. Инвазия опухоли в диск зрительного нерва (ДЗН) имела место в 12 глазах (3,66 %), в 8 из которых была выявлена преи ламинарная инвазия опухоли. При этом основной причиной инвазии опухоли в ДЗН была юкстапапиллярная ее локализация. Показано, что, хотя практически все юкстапапиллярные УМ выходят за пределы зоны первичной анатомической локализации (хориоидея), выход опухоли за пределы склеральной капсулы встречается реже, чем при других ее локализациях, а продолжительность жизни, даже в случае выхода опухоли за пределы решетчатой пластинки и формирования опухолевого узла вне оболочек зрительного нерва, может превышать 5 лет.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Стоюхина А. С.

Juxtapapillary choro >This paper gives the data of a retrospective analysis of medical records in 328 patients undergoing enucleation for uveal melanomas (UM) in 1962 to 2007, who have been followed up in the Moscow City Ophthalmic Oncology Dispensary since 2002. Tumor invasion into the optic disk (OD) occurred in 12 (3.66 %) eyes, 8 of which were found to have preand laminar tumor invasion. At the same time, the main cause of OD invasion of a tumor was its juxtapapillary location. It is shown that although all juxtapapillary UMs are virtually outside the area of their primary anatomic location (choroidea), the tumor goes out of the scleral capsule less frequently than that at other sites and the survival may be more than 5 years even if the tumor goes out of the cribriform lamina and a tumor nodule forms outside the optic nerve membranes.

Текст научной работы на тему «Юкстапапиллярная меланома хориоидеи»

Юкстапапиллярная меланома хориоидеи

ФГБУ«НИИ глазных болезней» РАМН, Москва

Контакты: Алевтина Сергеевна Стоюхина [email protected]

В статье приведены данные ретроспективного анализа медицинской документации 328 больных, перенесших энуклеацию по поводу увеальной меланомы (УМ) с 1962 по 2007г., состоящих на учете в Московском городском офтальмоонкологическом центре с 2002 г.

Инвазия опухоли в диск зрительного нерва (ДЗН) имела место в 12 глазах (3,66 %), в 8 из которых была выявлена пре- и ламинарная инвазия опухоли. При этом основной причиной инвазии опухоли в ДЗН была юкстапапиллярная ее локализация.

Показано, что, хотя практически все юкстапапиллярные УМ выходят за пределы зоны первичной анатомической локализации (хориоидея), выход опухоли за пределы склеральной капсулы встречается реже, чем при других ее локализациях, а продолжительность жизни, даже в случае выхода опухоли за пределы решетчатой пластинки и формирования опухолевого узла вне оболочек зрительного нерва, может превышать 5лет.

Ключевые слова: увеальная меланома, инвазия в диск зрительного нерва, юкстапапиллярная увеальная меланома

Juxtapapillary choroidal melanoma A.S. Stoyukhina

Research Institute of Eye Diseases, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

This paper gives the data of a retrospective analysis of medical records in 328patients undergoing enucleation for uveal melanomas (UM) in 1962 to 2007, who have been followed up in the Moscow City Ophthalmic Oncology Dispensary since 2002.

Tumor invasion into the optic disk (OD) occurred in 12 (3.66 %) eyes, 8 of which were found to have pre- and laminar tumor invasion. At the same time, the main cause of OD invasion of a tumor was its juxtapapillary location.

It is shown that although alljuxtapapillary UMs are virtually outside the area of their primary anatomic location (choroidea), the tumor goes out of the scleral capsule less frequently than that at other sites and the survival may be more than 5 years even if the tumor goes out of the cribriform lamina and a tumor nodule forms outside the optic nerve membranes.

Key words: uveal melanoma, invasion into the optic disk, juxtapapillary uveal melanoma

Многолетними наблюдениями доказана наибольшая частота увеальной меланомы (УМ) среди злокачественных внутриглазных опухолей. По обращению ежегодно частота ее выявления варьирует от 2 до 13 случаев на 1 млн населения. Заболевают, как правило, лица профессионально трудоспособного возраста, чаще женщины [1, 2, 9].

С учетом развития опухоли в хориоидее, метастазы распространяются гематогенным путем. Частота их варьирует от 13,3—14,8 до 63 % [3, 6, 7]. Местные рецидивы опухоли выявляют у 0,96—1,11 % перенесших энуклеацию, а при прорастании меланомы по оболочкам зрительного нерва — до 8 % [7].

К факторам, ухудшающим витальный прогноз, принято относить возраст пациента, гистологический тип и морфологическую характеристику опухоли, ее локализацию и диаметр основания, выход опухоли за пределы зоны первичной анатомической локализации.

Наименее благоприятный прогноз, по данным литературы, имеют УМ, врастающие в диск зрительного нерва (ДЗН), так как высок риск распространения опухоли по межоболочечному пространству [7, 8, 10].

По мнению многих авторов, инвазия опухоли в ДЗН в глазах, энуклеированных по поводу УМ, встречается в 3,7—7,76 % [4, 5, 7, 8]. По степени распространения меланомы хориоидеи в ДЗН (рис. 1) выделяют инвазию преламинарную и ламинарную (54 %) и пост-ламинарную (46 %) [7, 10]. Последняя хотя и встречается реже, всегда ассоциируется с менее благоприятным прогнозом [7]. Наиболее часто врастает в ДЗН меланома, локализующаяся юкстапапиллярно (рис. 2). При такой локализации постламинарную инвазию наблюдают в 66 % энуклеированных глаз, ламинарную — у 71 % больных, и только у 15 % больных распространение меланомы в ДЗН отсутствует [7].

Цель исследования: по данным ретроспективного анализа оценить прогностическую значимость прорастания юкстапапиллярной меланомы хориоидеи в ДЗН.

материалы и методы

Проанализированы амбулаторные карты и протоколы патогистологического исследования 328 глаз пациентов, перенесших энуклеацию по поводу УМ с 1962 по 2007 г. и состоящих на учете в Московском городском офтальмоонкологическом центре с 2002 г.

Результаты и обсуждение

Средний возраст больных на момент проведения энуклеации составил 58,08 ± 1,42 года (22—87 лет), а средний срок послеоперационного наблюдения — 9,51 ± 0,93 года (3 мес — 46 лет). В большинстве случаев выявлена веретеноклеточная форма УМ (68,9 %), реже встречались смешанно- и эпителиоидноклеточ-ная формы (23,48 % и 6,4 % соответственно). В 1,22 % случаев установить гистотип опухоли не удалось в связи с некротическими изменениями в ней.

По результатам патогистологического исследования выход опухоли за пределы зоны первичной анатомической локализации (хориоидеи) был выявлен в 230 (70,12 %) случаях, врастание опухоли в ДЗН и прорастание по его оболочкам имело место в 12 (3,66 %) глазах. Средний возраст больных этой группы составил 57,17 ± 8,4 года, срок послеоперационного наблюдения 9,15 ± 3,77 года, эти показатели практически не отличались от таковых в общей группе. Юкста- и пери-папиллярная локализация опухоли имели место в 5 и 3 случаях соответственно. В 3 глазах исходная опухоль располагалась постэкваториально, в 1 случае имела место цилиохориоидальная локализация УМ.

При этом пре- и ламинарная инвазия опухоли в ДЗН была выявлена в 8 случаях (при постэкваториальной, пери- и юкстапапиллярной локализации), а постлами-нарная — в 4 (при цилиохориоидальной, постэкватори-альной и юкстапапиллярной локализации). В обеих группах преобладали опухоли веретеноклеточного строения (6 и 3 соответственно), смешанно-клеточные были выявлены в 2 и 1 случаях соответственно.

Поскольку полученные данные совпали с данными литературы, нам представилось более интересным ретроспективно проанализировать влияние первичной юкстапапиллярной локализации УМ (как наиболее частой причины прорастания ДЗН) на возникновение местных рецидивов и витальный прогноз. С этой целью были проанализированы результаты энуклеаций у 31 больного с юкстапапиллярной УМ, средний возраст которых на момент проведения операции составил 57 ± 4,22 года. Средний срок послеоперационного наблюдения — 8,6 ± 1,53 года.

Как и в предыдущих группах, среди юкстапапилляр-ных опухолей превалировал веретеноклеточный тип УМ (22 глаза), а эпителиоидно- и смешанно-клеточный типы были выявлены соответственно в 4 и 5 глазах.

Распространение опухоли за пределы зоны первичной анатомической локализации было выявлено в 29 глазах и представлено врастанием ее в ДЗН до решетчатой пластинки (3 глаза), прорастанием по оболочкам зрительного нерва (2 глаза), эмиссариям (10 глаз), прорастанием склеры (14 глаз). Из них в 6 глазах имело место формирование эпибульбарного узла.

Как оказалось, при юкстапапиллярной локализации УМ выход опухоли за пределы глаза встречается

Методы лечения меланомы хориоидеи

Планирование лечения определяется целым комплексом факторов:

1. Размеры опухоли, по которым J.Shields (1983) классифицирует меланому на маленькие, средние и большие. Маленькой считают опухоль, имеющую высоту до 3 мм, максимальный диаметр — до 10 мм. К средней относят опухоль с элевацией от 3 до 5 мм и максимальным диаметром от 10 мм, но не более 15 мм. Большая меланома имеет высоту более 5 мм, максимальный диаметр — более 15 мм. Параметры опухоли определяют с помощью эхобиометрии. В случае, если в пределах указанных групп диаметр и проминенция опухоли не соответствуют указанным цифрам, определяющим следует считать праминенцию опухоли.

2. Распространение меланомы внутри глаза и за его пределами. При этом учитывают распространение опухоли на смежные ткани (состояние мембраны Бруха, сетчатки, цилиарного тела), выход опухоли за пределы склеры.

3. Локализация меланомы: юкстапапиллярная или перипапиллярная, распространение на макулярную область, в зоне экватора или преэкваториально.

4. Состояние зрительных функций пораженного и парного

5. Планируемые осложнения

6. Возраст больного и его соматическое состояние.

Важным моментом при выборе лечения является ожидание

больным терапевтического эффекта, имеет ли пациент желание добиться разрушения опухоли или же приоритетом он считает восстановление или сохранение имеющегося зрения.

Наблюдение

Использование комплекса диагностических мероприятий позволяет в настоящее время выявлять меланомы хориоидеи на ранней стадии, когда их можно отнести к маленьким опухолям. В зарубежной литературе высказываются мнения о безопасности наблюдения за такими больными до тех пор, пока не зафиксированы признаки прогрессии опухоли.

Связано это с возможностью резкого ухудшения зрения при локальном разрушении опухолей заднего отдела глазного дна. Это останавливает и врача, и больного. А между тем, поданным кооперированных исследований увеальных меланом в США, маленькие меланомы в течение 2 лет могут увеличиваться в размерах на 21 %, а через 5 лет их объем достигает более исходных размеров.

В то же время наблюдение за больными с маленькими меланомами в течение 2-5 лет позволило выявить гематогенные метастазы в 10-15 % случаев, при средних нелеченых меланомах в эти же сроки метастазы были отмечены у 25-30 % больных. При опухолях с проминенцией до 3 мм, по мнению Н.Shammas (1977), М.McLean (1977), смерть в течение 6 лет после энуклеации достигает 15-16 %. В последние годы при маленьких опухолях отмечают их рост у 18 % больных, а метастазирование — у 3 %.

Правда, при этом следует учитывать факторы риска, к которым авторы относят юкстапапиллярное расположение опухоли, документированный ее рост и толщину более 3 мм. Не следует игнорировать и факт вероятного распространения меланомы в подлежащую склеру. Что такая опасность существует при больших опухолях, сомнений ни у кого нет.

Но F.Davidorf (1975), М.McLean (1977) наблюдали факт интрасклеральной инвазии меланомы у 1/3 больных с диаметром опухоли чуть более 10 мм. Мой личный опыт не позволяет расширять показания к наблюдению за поведением опухоли, если диагноз меланомы, чрезвычайно злокачественной опухоли, установлен.

Следует рекомендовать безотлагательное лечение после того, как врач удостоверился в диагнозе меланомы хориоидеи, а результаты инструментального исследования исключили метастазирование. Откладывать лечение до появления признаков прогрессии опухоли не обосновано и рисковано. Причем рискует при этом в первую очередь больной.

Исключение составляют случаи появления маленькой меланомы в единственно зрячем глазу, подлежат наблюдению также пациенты соматически ослабленные или страдающие первично множественным опухолевым поражением при локализации опухоли в центральной зоне глазногодна.

Система лечения, используемая в настоящее время при увеальных меланомах, может быть представлена следующим образом (схема 6.1).


Схема 6.1. Органосохранное лечение

Органосохранное лечение возможно при меланомах преэкваториальной локализации, достигающих в наибольшем диаметре 10 мм и выстоящих в стекловидное тело не более 5 мм. При постэкваториальном расположении органосохранное лечение можно планировать при опухолях, не превышающих 13-14 мм в наибольшем диаметре, а по высоте достигающих 6,5 мм.

Лазеркоагуляция транспупиллярная как монотерапия может быть использована только при маленьких опухолях (не более 1.5 мм толщиной). В остальных случаях она является составляющей комбинированного лечения (лазеркоагуляция и брахитерапия). Следует помнить, что после лазеркоагуляции больших поверхностей возможна неоваскуляризация сетчатки.

Термотерапия

Идея использования высоких температур для разрушения опухоли известка давно. Возможность разрушения внутриглазной опухоли появилась после создания специально адаптированной щелевой лампы и диодного лазера, работающего в инфракрасном излучении с длиной волны 810 нм.

Для усиления фотодинамического эффекта J.Oosierhuis (1984) использовал гематопорфирин и его дериваты. В последние 5 лет транспупиллярную термотерапию проводит в специализированных офтальмоонкологических клиниках. Условия проведения термотерапии требуют прозрачности преломляющих сред, максимального расширения зрачка и твердой фиксации головы пациента.

Показания

Техника

Термотерапию осуществляют под местной ретробульбарной анестезией. Начинают термотерапию при мощности лазерного излучения 300 мВ, световом пятне 3-4,5 мм с экспозицией 1 мин у диска зрительного нерва.

В непосредственной близости от макулярной области световое пятно уменьшают до 1,2-2 мм. Лечение начинают с центра опухоли при минимальной мощности, постепенно увеличивают мощность излучения до появления сероватого пятна на поверхности опухоли.

При необходимости мощность можно постепенно увеличивать на 50 мВ. Количество аппликаций зависит от площади опухоли и колеблется от 5 до 15. При слабопигментированных меланомах помогает внутривенное введение индоцианина зеленого. После термотерапии наблюдают интенсивный некроз опухоли, цитолиз, геморрагии.

В окружающих меланому тканях патологические изменения отсутствуют, структура склеры остается интактной. В послеоперационном периоде пациенту назначают мидриатики и 0,1 % раствор дексаметазона в каплях 2 раза в день в течение недели.

Осложнения включают гемофтальм, окклюзию ретинальной вены, ретинальные геморрагии, тракционную отслойку сетчатки, неоваскуляризацию сетчатки, отек макулярной области, геморрагии в хориоидею.

Лучевая терапия

Транссклеральная брахитерапия показана при меланоме экваториальной и постэкваториальной локализаций. Размеры опухоли ограничиваются высотой до 6,5 мм и максимальным диаметром до 14 мм.

При юкстапапиллярном расположении опухоли проминенция ее не должна превышать 3 мм, радиальный диаметр — до 9,5 мм, меридианальный диаметр не более 1/3 окружности диска зрительного нерва. Выбор типа аппликатора (стронциевый или рутениевый) зависит от размеров опухоли. В зарубежных центрах очень широко используют йодные (125I) аппликаторы, что, на наш взгляд, совершенно не обосновано.

Правда, в последние годы за рубежом появился интерес и к стронциевым аппликаторам. Качество лучевой терапии повышается, если ее проводят в два этапа: на первом производят отграничительную лазеркоагуляцию, на втором — разрушающую. При юксталапиллярной меланоме лазеркоагуляцию следует проводить и по границе диска зрительного нерва, частично захватывая его ткань. Через 3 нед начинают брахитерапию.

Техника подшивания аппликатора, расчет дозы облучения описаны в главе 2. Контроль за совпадением аппликатора на склере с проекцией опухоли проводят с помощью ультразвукового сканирования (рис. 6.26).


Рис. 6.26. Ультразвуковая сканограмма глаза и орбиты. Видна тень офтальмоаппликатора, перекрывающая тень основания опухоли

Регрессия меланомы после облучения продолжается до 18 мес. Опухоль уменьшается в размерах постепенно. Первые признаки лучевого повреждения опухоли — уменьшение субретинальной жидкости, изменение окраски опухоли, что обусловлено ее отеком, ишемией, появлением продуктов распада, можно наблюдать через 4-6 нед.

С помощьюфлюоресцентной ангиографии (ФАГ)D.Schaling и P.Lommatzch (1989) показали, что после облучения меланомы происходит медленная, ко неуклонно прогрессирующая окклюзия собственных и хориоидальных сосудов. Это можно расценивать как дополнительный фактор повреждения ткани опухоли. Маленькие опухоли, как правило, регрессируют полностью, замещаясь беспигментным или слегка пигментированным хориоретинальным рубцом (рис. 6.27; 6.28).


Рис. 6.27. Постлучевой хориоретинальный рубец через 3 года после брахитерапии меланомы хориоидеи


Рис. 6.28. Рецидив меланомы хориоидеи через 28 мес после брахитерапии

Возможности резорбции больших опухолей более ограничены, они регрессируют частично. В подобных случаях показана повторная брахитерапия. По нашим данным, необходимость в повторном подшивании офтальмоаппликатора при меланоме хориоидеи колеблется от 4,5 до 24 %. Эффективность повторной брахитерапии достигает 40 %.

Полной резорбции опухоли при повторной брахитерапии удается достичь у 73 % больных при экваториальном и центральном расположении меланомы. при юкстапапиллярной локализации этот показатель снижается до 20 %. Учитывая трудности лечения больных с юкстапапиллярной меланомой, разрушение опухоли с сохранением глаза даже у 1/3 больных оправдывает использование брахитерапии, так как почти 88 % из них переживает 5-летний период с сохранением нормальной комфортности жизни.

До 5 % хориоидальных меланом оказываются радиорезистентными, они плохо регрессируют после брахитерапии, что естественно сказывается на прогнозе. 8 то же время быстрая регрессия опухоли также отрицательно сказывается на прогнозе. Принято считать, что чем короче время, за которое наполовину уменьшается исходный объем опухоли после брахитерапии, тем хуже прогноз.

Осложнения после проведения брахитерапии могут быть ранними и поздними. Ранние осложнения (экссудативная отслойка сетчатки, перифокальный лучевой васкулит, гемофтальм) появляются вскоре после качала лечения. Интенсивность их возникновения зависит от дозы облучения и диаметра аппликатора. Как правило, они регрессируют через 4-5 мес.

Точный расчет необходимой дозы, предварительная отграничительная лазеркоагуляция уменьшают интенсивность их появления. К поздним осложнениям (через 7-18 мес после окончания брахитерапии) мы относим нейроретинопатии, неоваскулярную глаукому, катаракту, лучевой некроз склеры.

Из 1127 больных, получивших брахитерапию в МНИИ ГБ им. Гельмгольца (1970-1997), поздние осложнения наблюдали в 12,4 % случаев и связаны они были с завышенными лозами облучения, большим диаметром аппликатора без учета места облучения. Нейроретинопатия (и/или ретинопатия) возникает при облучении опухолей в пери- и юкстапапиллярной зонах. Неоваскулярная глаукома появляется тем чаще, чем большую зону занимает постлучевая ишемия сетчатки.

Почти во всех случаях неоваскулярной глаукомы в среднем через 18,6 мес были обнаружены признаки лучевой катаракты. При использовании более мощных офтальмоаппликаторов (125I) постлучевые осложнения встречаются более чем у 1/3 больных. Чаще отмечают ретинопатию, лучевую катаракту.

Лучевой некроз склеры встречается редко (0,3-0,4 %), как правило, при облучении больших преэкватериальных опухолей. Это осложнение мы предупреждаем укреплением склеры трансплантатом сразу же после снятия аппликатора. При облучении грибовидных меланом возможна миграция опухолевых клеток в стекловидное тело и сетчатку.

Наружное облучение глаза

Наружное облучение глаза осуществляютузкий медицинский протонный пучок (УМПП)и гелий-неоновым излучением. Механизм действия наружного облучения на опухоль представлен на схеме 6.2.


Cхема 6.2. Влияние наружного облучения на опухоль

Гистологически в облученных меланомах находят участки некроза опухоли. В неизмененных на вид клетках J.Seddon (1983) обнаружил дегенеративные изменения, жировую вакуолизацию в цитоплазме, пикноз ядер и разрушение митохондрий.

Показания

Наружное облучение глаза показано при опухолях, локализующихся в заднем отделе глаза, особенно в юкстапапиллярной зоне, в преэкватернальной зоне, когда противопоказаны другие методы органосохранного лечения, при рецидиве меланомы в орбите после энуклеации,

При облучении УМПП даже больших опухолей удается сохранить глаз и тем самым повысить комфортность жизни больного практически у 80-83 % больных. В 3-5 % случаев возникают рецидивы опухоли. Однако облучение больших опухолей, осложненных высокой отслойкой сетчатки, приводит к возникновению рубеоза радужки и вторичной глаукомы, что является основанием для энуклеации.

Осложнения

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение выполняется в виде ламеллярной склероувеоэктомии (блокэксцизия опухоли) или ретинохориоидэктомии ab intemo (экдорезекция) и энуклеации. Сложность хирургической техники, опасность диссеминации меланомы в случае проведения разреза по пораженным тканям при локальной блокэксцизии опухоли, тяжелые послеоперационные осложнения ограничивают возможность широкой рекомендации подобных вмешательств.

Операции следует проводить по строгим показаниям в условиях артериальной гипотонии. До хирургического вмешательства желательна отграничительная лазеркоагуляция вокруг опухоли.

Ламеллярная склероувеоэктамия показана при меланоме, локализующейся за экватором, с диаметром не более 16 мм, при экссудативной отслойке сетчатки, занимающей менее 1/3 глазного дна. Эндорезекния показана при меланоме с диаметром не более 8 мм и проминенцией до 4 мм, локализующейся юкстапапиллярно.

Осложнения

Операционные осложнения: гемофтальм, кровоизлияние в хориоидею, экспульсивное кровотечение. В послеоперационном периоде более чем у 1/3 больных развивается эпиретинальная мембрана, тракционная отслойка сетчатки, несостоятельность послеоперационной раны, персистирующая внутриглазная гипотония, в 48 % случаев появляется катаракта.

В повторных операциях или других дополнительных методах лечения нуждаются почти 50 % больных. Выбирая локальную резекцию хориоидальной меланомы как самостоятельный метод лечения, хирург обязан учитывать факторы риска.

К ним относятся возраст пациента старше 60 лет, диаметр опухоли более 16 мм, гистологически обнаруженная смешанная или эпителиоидная меланома, экстраокулярный выход опухоли и отсроченная энуклеация при появлении рецидива опухоли. Полагают, что присутствие одного-двух факторов дает основание для менее благоприятного прогноза, а в случае наличия трех факторов 3,5 года переживает менее 30 % больных. Обнаружение опухолевых клеток по линии отсечения тканей обеспечивает рецидив опухоли и ранние метастазы.

Энуклеация глаза

Энуклеация глаза как самостоятельный метод лечения меланомы хориоидеи используется на протяжении почти 5 веков, и только в 1978 г. L.Zimmennan и М.McLean высказали сомнение о пользе этой операции, мотивируя это тем, что после энуклеации частота метастазов значительно выше, чем у нелеченых больных.

Наш опыт лечения таких больных свидетельствует: меланома как любая другая злокачественная опухоль имеет тенденцию к непрерывному росту. Метастазирование такой опухоли может начаться в любой период.

Своевременное удаление глаза, пораженного меланомой хориоидеи, хотя и связано с некоторым риском возникновения метастазов во время операции, все же дает значительные шансы на продление жизни. По нашим данным, правильно проведенная энуклеация позволяет добиться 5-летнего переживания 77,5 % оперированных больных, в Швеции 5 лет переживает 70 % оперированных.

Экзентерация поднадкостничная выполняется при выходе меланомы за пределы склеральной капсулы.

Прогноз

Витальный прогноз при меланоме хориоидеи всегда серьезен, а поздняя диагностика этой опухоли его резко отягощает. При больших опухолях, распространяющихся на цилиарное тело или формирующих узел опухоли на поверхности склеры, резко возрастает вероятность метастазирования.

Традиционными факторами риска, по мнению А.А.Хорасанян-Тадэ и Т.Д.Костюковой (1967), В.В.Волкова (1985), С.Мооу, указывающих на неблагоприятный прогноз меланомы хориоидеи, следует признать:

1) возраст больных;
2) большие размеры опухоли;
3) ее преэкваториальная или юкстапапиллярная локализация;
4) клеточный состав (смешанная или эпителиоидная меланома);
5) наличие в паренхиме опухоли участков некроза, кровоизлияний и поражение опухолевых сосудов;
6) инвазия склеры;
7) прорастание в эмиссарии или зрительный нерв.

Цитоморфологические исследования указывают на прогностическую значимость диаметра ядер и ядрышек, размеров ядерных полей, митотического индекса опухоли и большего уровня пигментации опухолевых клеток.

Поскольку энуклеация пока остается наиболее распространенным методам лечения меланомы хориоидеи, закономерен вопрос — насколько эту операцию можно считать радикальным методом лечения? Показатели переживаемости 5-летнего периода после удаления пораженного глаза, по данным литературы, колеблются от 50 до 76 %.

Подобный разброс можно объяснить прежде всего размерами опухоли. Как показали наблюдения L.Zografos (1989), при маленьких меланомах смертность от гематогенного метастазирования составляет 3 %, при средних опухолях — 12 %, а при больших ока достигает 21 %. При анализе эффективности энуклеации у 445 больных, получивших лечение в нашей клинике, 5-летняя переживаемость при маленьких опухолях (Т1) достигла 92,8 %.

Показатели выживаемости снижались по мере увеличения размеров опухоли и при меланомах стадии Т4 — 5 лет пережили только 46,6 %, Пытаясь увеличить продолжительность жизни после энуклеации, больным с хориоидальной меланомой проводили пред- и послеоперационную лучевую терапию. Одной из первых, кто показал несостоятельность подобной концепции, была Т.Д.Костюкова (1963).

Более поздние наблюдения и результаты кооперированных исследований по увеальной меланоме в США подтвердили высказанное ею мнение — предоперационное облучение глаза не увеличивает продолжительность жизни после энуклеации. Помимо этого, сама по себе ликвидационная операция резко ухудшает качество жизни больных, развивая, особенно у молодых, комплекс косметической неполноценности.

Локальное разрушение опухоли

Локальное разрушение опухоли (брахитерапия, лазеркоагуляция), как показывают многочисленные наблюдения, характеризуется более благоприятным прогнозом для жизни. Принято оценивать эффективность локального разрушения опухоли в основном через 5 лет, так как смертность, наступившая в течение 3 лет после лечения опухоли, как полагает W.Manschot (1988), обусловлена метастазированием. имевшим место до начала лечения, но клинически не распознанным. Переживают 5-летний период 86-93 % больных.

Выделены факторы риска, ухудшающие жизненный прогноз, к ним относят:

1) большие размеры меланомы;
2) быструю ее регрессию;
3) время, за которое на 1/2 увеличивается объем опухоли (чем оно короче, тем хуже прогноз);
4) увеличение проминенции рецидивной опухоли. Рецидив опухоли сам по себе не ухудшает прогноз, если опухоль регрессирует после повторной брахитерапии.

Метастазирует меланома гематогенным путем, чаще всего в печень (до 85 %), второе место по частоте занимают легкие. На вскрытии умерших от гематогенного метастазирования хориоидальной меланомы метастазы в печени обнаруживают в 95-100 % случаев. Больший процент выявления метастазов приходится ка первые 3 года с момента установления диагноза.

Не следует забывать, что метастазы появляются и через 5, 10 лет после лечения у 9-12 % больных. Описаны случаи возникновения метастазов в печень и контралатеральную орбиту через 25 и 40 лет после лечения. К сожалению, моно- и комбинированная химиотерапия, а также иммунотерапия при метастазах увеальной меланомы имеют пока ограниченное применение.

Прогноз для зрения после брахитерапии определяется размерами опухоли, ее локализацией. В целом хорошую остроту зрения после брахитерапии удается сохранить почти у 36 % больных и это касается случаев локализации опухоли вне макулярной зоны. Глаз как косметический орган сохраняется у 83 % больных.

Наблюдение за больными после проведенного лечения практически пожизненное. После лучевой терапии и локальной эксцизии больные должны осматриваться врачом каждые 3 мес первые 2 года, затем 2 раза в год в течение 3-го и 4-го года, далее 1 раз в год, При осмотрах используют биомикроскопию, биомикроофтальмоскопию, ультразвуковое сканирование. Исследование органов грудной клетки, печени, осмотр у онколога проводят 1 раз в год.

А.Ф.Бровкина, В.В.Вальский, Г.А.Гусев

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему: Транспупиллярная термотерапия остаточных меланом хориоидеи

Автореферат диссертациипо медицине на тему Транспупиллярная термотерапия остаточных меланом хориоидеи

На правах рукописи

Семенова Екатерина Андреевна

ТРАНСПУПИЛЛЯРНАЯ ТЕРМОТЕРАПИЯ ОСТАТОЧНЫХ МЕЛАНОМ ХОРИОИДЕИ

14.01.07 – глазные болезни

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский инсти глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (директор института Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В. Нероев).

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Саакян Светлана Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Степанов Анатолий Викторович

доктор медицинских наук, профессор Гришина Елена Евгеньевна

Ведущая организация: Учреждение РАМН

НИИ глазных болезней РАМН

Защита состоится «12» октября 2010 года в 14 часов на заседании диссертационного сове Д 208.042.01 при ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (10506 Москва, ул. Садовая – Черногрязская, 14/19)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «МНИИ глазных болезней и Гельмгольца Росмедтехнологий» (105062, Москва, ул. Садовая – Черногрязская, 14/19)

Автореферат разослан «_» сентября 2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Увеальная меланома (УМ) – наиболее часто встречающаяся первичная злокачественная внутриглазная опухоль, представляющая угрозу не только для зрения, но и для жизни больного (Бровкина А.Ф., 2002, Schmidt-Pokrzywniak, 2004, Kilic Е., 2006). Распространенность заболеваемости УМ по обращаемости по данным разных авторов составляет от 0,3 до 13,3 человек на 1 000 000 (Гришина Е.Е., 1998, Буйко A.C. 2007, Egan К., 1988, Stang А., 2006). Хориоидея – наиболее распространенная локализация УМ (Бровкина А.Ф. 2007, Biswas J., 2004).

Лечение УМ делится на ликвидационное и органосохраняющее. Сохранение глаза позволяет улучшить качество жизни больного и не ухудшает витальный прогноз (Augsburger J.J. 1986; Bechrakis N.E., 2001). Для органосохраняющего лечения меланомы хориоидеи (MX) в настоящее время чаще всего применяется брахитерапия (БТ), заключающаяся в локальном облучении опухоли (Бровкина А.Ф., 2002; Зарубей Г.Д., 1994; Линник Л.Ф, 1991; Finger Р.Т., 2001). Целью БТ является разрушение опухолевого узла с формированием плоского атрофического хориоретинального рубца. Однако возможна частичная резорбция опухоли, т.е. уменьшение исходных размеров на 50% и более, но не полное ее разрушение (Вальский В.В., 2007). Остаточная опухоль является риском продолженного роста. При гистологическом исследовании глаз, энуклеированных после БТ, показано, что остаточное образование состоит из соединительной ткани и опухолевых клеток, часть из которых жизнеспособны. В 7,6-46% удаленных после БТ глаз на гистологии выявляются активно делящиеся клетки опухоли (Petrovich Z., 1992; Lommatzsch Р.К., 1994; Fontanesi J., 1993; Valcärcel F., 1994). В 4-5% случаев опухоль является радиорезистентной (Finger Р.Т., 2002; Stoffeins В.М, 2002). Определенные трудности возникают с применением БТ при юкстапапиллярном расположении меланом (Бровкина А.Ф., 1991; Finger Р.Т., 2007).

Рецидив MX после проведенной БТ встречается по данным разных авторов от 3,3 до 12% (Finger Р.Т., 2009; De Potter P., 1996). Наиболее частый метод лечения рецидивов MX – ликвидационный (Khalifa Y., 2007). Удаление глаза позволяет решить проблему местного контроля над опухолью, но не улучшает витального

прогноза (Hykin P.G., 1990). Для лечения остаточных MX возможно применени разных методов в зависимости от размера и локализации процесса. Использовани радиологического метода повторно имеет ряд недостатков. Во-первых, метод уж продемонстрировал недостаточную эффективность при первом применении. Во вторых, дополнительное облучение глаза на фоне уже имеющихся лучевь изменений значительно повышает риск осложнений. В связи с этим поиск эффективного метода лечения остаточных MX является актуальной проблемой. В нашей работе мы изучили применение транспупиллярной термотерапии (ТТТ) для лечения остаточных MX после ранее проведенной БТ.

ТТТ в офтальмоонкологии применяется с 90-х годов 20 века (Oosterhuis et al. 1995). Для проведения ТТТ используют диодный лазер с длиной волны 810 нм. Принцип метода заключается в термическом воздействии на опухоль. Минимальная температура, необходимая для гибели клеток меланомы, находится в диапазоне 4260° С. Механизм действия ТТТ связан с коагуляционным некрозом опухоли, а также тромбозом и некрозом ее собственных сосудов, максимальная глубина некроза достигает 3,9 мм (Keunen J.E.E., 1999). Во время термического воздействия высвобождается свободнорадикальный кислород, оказывающий дополнительное повреждающее действие на ткани, индуцируя окислительный стресс (Ozdek S.,

2007). В литературе имеются единичные работы, описывающие лечение остаточных MX и ее рецидивов при помощи ТТТ (Oosterhuis J.A., 1995.; De Potter Р., 2001; Seregard S., 2001; Robertson D.M., 2002; Бухтиярова H.B., 2006; Mashayekhi A.,

2008). Однако не описаны показания к проведению ТТТ остаточных MX, а также не проведено сравнение эффективности применения БТ и ТТТ остаточных MX. Нет сведений о результатах ТТТ остаточных MX юкстапапиллярной локализации. Нет данных о сравнении эффективности ТТТ первичных и остаточных MX.

Цель исследования. Определение эффективности транспупиллярной термотерапии остаточных меланом хориоидеи.

Задачи исследования: 1. Определить показания к лечению остаточных MX.

2. Определить показания к применению и эффективность транспупшшярной термотерапии остаточных МХ.

3. Изучить характер осложнений и функциональные результаты после проведения транспупиллярной термотерапии остаточных МХ.

4. Провести сравнительный анализ эффективности и осложнений применения транспупиллярной термотерапии и повторной брахитерапии остаточных МХ.

5. Сравнить функциональные результаты после применения транспупиллярной термотерапии и повторной брахитерапии остаточных МХ.

6. Сравнить эффективность применения и характер осложнений транспупиллярной термотерапии первичных и остаточных МХ.

7. Определить эффективность, осложнения и функциональные результаты лечения первичных и остаточных МХ малого размера юкста- и парапапиллярной локализации.

Разработаны показания и алгоритм лечения остаточных МХ. Определены показания к применению и эффективность ТТТ остаточных МХ. Впервые выявлены неблагоприятные прогностические факторы, негативно влияющие на эффективность лечения остаточных МХ. Изучен характер осложнений и функциональные исходы после проведения ТТТ остаточных МХ.

Проведен сравнительный анализ эффективности, осложнений и функциональных результатов ТТТ и повторной БТ остаточных МХ.

Впервые сравнены результаты применения ТТТ первичных и остаточных МХ. Определена эффективность лечения, осложнения и функциональные результаты ерапии первичных и остаточных МХ малого размера юкста- и парапапиллярной окализации. Практическая значимость

Выполненные исследования доказали необходимость проведения люоресцентной ангиографии и высокочастотного дуплексного сканирования при аблюдении за остаточными МХ для определения показаний и тактики их альнейшего лечения.

На основании полученных результатов доказано, что ТТТ остаточных МХ одинаково эффективна по сравнению с повторной БТ при меньшем количестве осложнений и лучшем функциональном результате. ТТТ является методом выбора в лечении больных с отягощенным соматический состоянием.

Установлено, что действие ТТТ на первичные и остаточные МХ одинаково эффективно, однако для достижения положительного результата лечения остаточных МХ требуется меньшее количество сеансов ТТТ.

Доказана высокая эффективность ТТТ первичных малых МХ юкста- и парапапиллярной локализации. Установлено, что ТТТ остаточных и первичных МХ юкста- и парапапиллярной локализации одинаково эффективна по сравнению с повторной БТ при меньшем количестве осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Данные инструментальных методов исследования, флюоресцентной ангиографии и высокочастотного дуплексного сканирования, позволяют выявить наличие собственных сосудов остаточной МХ, что в совокупности с отрицательной динамикой клинической и эхографической картины определяет показания к проведению дополнительного лечения.

2. Транспупиллярная термотерапия позволяет проводить органосохраняющее лечение остаточных МХ, одинаково эффективна по сравнению с повторной брахитерапией, имеет меньше осложнений, лучшие функциональные исходы и является методом выбора при лечении остаточных МХ юкста- и парапапиллярной локализации, а также у больных с отягощенным соматическим состоянием.

3. Транспупиллярная термотерапия одинаково эффективна для первичных и остаточных МХ, в том числе юкста- и парапапиллярной локализации, при этом положительный результат лечения остаточных МХ достигается при проведении меньшего количества сеансов ТТТ.

Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены в клиническую практику отдела офтальмоонкологии и радиологии ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: II Общероссийской научно-практической конференции молодых ученых на английском языке «Актуальные проблемы офтальмологии» («Advances in Ophthalmology») (Москва, 2008); The 17th congress of the European Society of Ophthalmology (Amsterdam, The Netherlands, 2009); International Society of Ocular Oncology (Cambridge, United Kingdom, 2009); III Общероссийской научно-практической конференции молодых ученых на английском языке: «Актуальные проблемы офтальмологии» («Advances in Ophthalmology») (Москва, 2009); The 36th Ophthalmic Oncology Group spring meeting (Liverpool, UK, 2010); World Ophthalmologic^ Congress (Berlin, Germany, 2010). Апробация диссертации состоялась на заседании межотделенческой конференции в ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» 28.04.2010.

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 1 в центральной и 4 – в зарубежной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав (обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 32В источников (61 отечественных и 267 зарубежных). Работа иллюстрирована 12 таблицами, 64 рисунками, 3 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Работа основана на результатах собственного исследования и анализа архивного материала больных с MX, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении в отделе офтальмоонкологии и радиологии МНИИ ГБ им. Гельмгольца (руководитель отдела д.м.н. Саакян C.B.).

Проанализированы данные 109 больных (69 женщин, 40 мужчин, средний возраст 51,6±11,4 лет). Из них клиническую группу составили 79 больных, которые

получили лечение в период с 2007 по 2008 гг. В качестве архивного материала проанализированы данные 30 больных, которым проведено лечение в период с 1995 по 2007 гг. Всем больным проведено стандартное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию и эхографию. Одновременно больные находились под наблюдением общего онколога. До начала лечения признаков метастазирования не было выявлено ни у одного из больных. Активность остаточной опухолевой ткани определяли по клинической картине глазного дна, а также подтверждали данными флюоресцентной ангиографии (ФАГ) и/или данными высокочастотного дуплексного сканирования по наличию собственных сосудов опухоли.

ФАГ провели 30 больным при помощи фундус – камеры фирмы Canon (CF-60Dsi) на базе отдела офтальмоонкологии и радиологии ФГУ МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца (руководитель – д.м.н. C.B. Саакян). Для внутривенного введения использовали 5 мл 10% раствора Флюоресцеина натрия (фирма «Alcon-Iaboratories Inc», США), применяемого в офтальмологии.

Высокочастотное дуплексное сканирование провели 51 больному на приборе Voluson 730 на базе лаборатории ультразвуковых исследований ФГУ МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца (руководитель – д.м.н., профессор М.Б. Кодзов).

Для определения факторов, влияющих на эффективность ТТТ, мы сравнивали проминенцию опухоли перед проведением ТТТ, ее локализацию, степень пигментации, наличие в опухоли собственных сосудов и скорость кровотока в них.

Мы использовали классификацию стадий MX по TNM 6-й редакции, принятой в 2002 году, разработанной Американским объединенным противораковым комитетом (AJCC) и Международным противораковым союзом (UICC).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ STATISTICA for Window Version VI. Статистический анализ количественных признаков проводился с подсчетом среднего арифметического значения (М) и 95% доверительного интервала (95% ДИ). Сравнение двух несвязанных групп по качественному признаку проводилось с

использованием непараметрического метода и-критерия Манна-Уитни. Величина уровня значимости различий принималась при р=0,05, т.е. при ошибке 5% (Реброва О.Ю., 2003).

Больные разделены на три группы.

В первую группу включены 39 пациентов с МХ, 16 мужчин (41%) и 23 женщины (59%), которым проведена ТТТ остаточной опухоли (37 больных) и рецидива (2 больных) после ранее проведенной БТ. Средний возраст больных на момент обращения в МНИИ ГБ им Гельмгольца составил 49,5±12 лет (от 20 до 71). Из соматической патологии встречалась артериальная гипертония (48,7%), ИБС (12,8%) и опухолевые заболевания другой локализации (12,8%), у 1 больного (2,6%) в анамнезе был инфаркт. Всем больным этой группы проведена ТТТ в сроки от 1,5 о 10 лет после проведения БТ (в среднем 2,6±0,7 лет). Срок наблюдения после проведения ТТТ составил от 2 до 3 лет (в среднем 2,5±0,3 года). Общий срок наблюдения за больными – от 2,5 до 11 лет (в среднем 4,0±1,2 года).

Вторую группу составили 40 ранее не леченных больных с малыми МХ, оторым проведена ТТТ. Из них 11 мужчин (27,5%) и 29 женщин (72,5%). Средний -озраст больных на момент обращения был 53,3±10 года (21-71 лет). Из оматической патологии наиболее часто встречалась артериальная гипертония 67,5%), опухолевые заболевания другой локализации (40%), сахарный диабет 7,5%) и ИБС (7,5%), 1 больной (2,5%) ранее перенес ОНМК. Срок наблюдения юсле проведения ТТТ варьировал от 2 до 3 лет (в среднем 2,5±0,3 года).

Третью группу (архив) составили 30 пациентов, которым было проведено две Т, из них 13 мужчин (43,3%) и 17 женщин (56,7%), в возрасте от 27 до 67 лет средний возраст 50+/-11,5 лет). Повторную БТ проводили в связи с остаточными X (29 больных) и рецидивом (1 больной). Из сопутствующей соматической атологии чаще всего встречалась артериальная гипертония (26,7%), опухолевая атолошя другой локализации (16,7%), сахарный диабет (3,3%) и инфаркт в намнезе (3,3%). Срок между двумя курсами БТ составил от 1,5 до 10,5 лет (в реднем 2,3±0,6 лет). Общий срок наблюдения за больными – от 3 до 13,5 лет (в

среднем 6,5±2,8 лет). Срок наблюдения за больными после проведения повторной БТ составил от 1,5 до 11 лет (в среднем 4,5±1,1 года).

ТТТ проводили в условиях стационара или амбулаторно диодным лазером Мёес БС 3300 с длиной волны 810 нм под местным обезболиванием. Необходимыми условиями для поведения ТТТ были проминенция опухоли 0,05). Результаты представлены в таб. 1.

Сравнительная характеристика остаточных меланом хориоидеи перед проведением ТТТ (М±с)

Положительный Положительный Недостаточный

эффект от 1 эффект от эффект от ПТ

сеанса ТТТ нескольких (п=7)

(п=23) сеансов ТТТ

Начальная средняя проминенция, мм 1,8±0,6 2,2±0,7 1,9±0,6

Юкста- и парапапиллярная 12 7 4

локализация (в 1 ДД и ближе от ДЗН)

Центральная локализация 9 2 —

Локализация на крайней периферии 2 – 3

Пигментная опухоль 10 3 4

Слабопигментированная опухоль 13 5 2

Беспигментная опухоль – 1 1

Степень васкуляризации остаточных меланом хориоидеи перед проведением ТТТ (М±а)

Положительный эффект от 1 сеанса ТТТ (п=19) Положительный эффект от нескольких сеансов ТТТ (п=6) Недостаточный эффект от ТТТ (п=3)

Множественные собственные сосуды 2 1 1

Единичные собственные сосуды 5 4 2

Собственные сосуды не определялись 12 1 –

Максимальная систолическая скорость кровотока в собственных сосудах опухоли 4,9-9,0 см/с (7,7±1,9) 6-12 см/с (8,3±3,2) 4,6-10,7 см/с (7,6±4,3)

Среди больных, у которых получен достаточный эффект после проведени единственного сеанса ТТТ, достоверно чаще встречались бессосудистые остаточны опухоли (р 0,05). Нами выявлено, что при проведении повторной БТ осложнения встречаются чаще (в 83,3%) по сравнению с ТТТ (в 12,8%), их характер необратим и ведет к более выраженному снижению остроты зрения (р 0,05). Одного сеанса ТТТ было достаточно для лечения достоверно большего количества больных 1 группы (59%) по сравнению со 2 группой (25%), (р 0,05). Восстановительный период после проведенного лечения одинаков для этих групп больных и составляет около 1 месяца. В обеих группах средняя острота зрения с максимальной коррекцией после проведения лечения снизилась: в 1,7 раз у больных 1 группы и в 2 раза у больных 2 группы (р>0,05).

1. Необходимость лечения остаточных МХ определяется совокупностью параметров клинической и эхографической картины, свидетельствующих об отрицательной динамике, и данными специальных инструментальных методов исследования: флюоресцентной ангиографии и высокочастотного дуплексного сканирования, подтверждающих наличие собственных сосудов опухолевой ткани. Сохранение кровотока в сосудах опухоли спустя 3 месяца после проведения ТТТ и 1,5-2 года после проведения БТ является признаком жизнеспособности опухоли и показанием к проведению дополнительного лечения остаточной опухоли.

2. ТТТ является методом выбора в лечении остаточных МХ с проминенцией Семенова, Екатерина Андреевна :: 2010 :: Москва

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ

1.2. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ МЕЛАНОМ ХОРИОИДЕИ.

1.2.2. ОБЛУЧЕНИЕ УЗКИМ МЕДИЦИНСКИМ ПРОТОННЫМ ПУЧКОМ.

1.2.3. СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ РАДИОХИРУРГИЯ.

1.2.5. ТРАНСПУПИЛЛЯРНАЯ ТЕРМОТЕРАПИЯ.

1.2.6. ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ.

1.2.8. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

1.2.10. НИЗКОДОЗНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ.

1.2.11. К ВОПРОСУ О ЛЕЧЕНИИ РЕЦИДИВОВ И ОСТАТОЧНЫХ МЕЛАНОМ ХОРИОИДЕИ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ

ТРАНСПУПИЛЛЯРНОЙ ТЕРМОТЕРАПИИ ОСТАТОЧНЫХ МЕЛАНОМ ХОРИОИДЕИ.

3.2. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ТРАНСПУПИЛЛЯРНОЙ ТЕРМОТЕРАПИИ ПЕРВИЧНЫХ МЕЛАНОМ ХОРИОИДЕИ МАЛОГО РАЗМЕРА.

3.3. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ПОВТОРНОЙ БРАХИТЕРАПИИ ОСТАТОЧНЫХ

3.4. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ ТРАНСПУПИЛЛЯРНОЙ ТЕРМОТЕРАПИИ И ПОВТОРНОЙ БРАХИТЕРАПИИ ОСТАТОЧНЫХ МЕЛАНОМ ХОРИОИДЕИ.

3.5. СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ ТРАНСПУПИЛЛЯРНОЙ ТЕРМОТЕРАПИИ ПЕРВИЧНЫХ

ОСТАТОЧНЫХ МЕЛАНОМ ХОРИОИДЕИ.

3.6. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ МЕЛАНОМ ХОРИОИДЕИ ЮКСТА- И ПАРАПАПИЛЛЯРНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ.

Введение диссертациипо теме "Глазные болезни", Семенова, Екатерина Андреевна, автореферат

Увеальная меланома (УМ) — наиболее часто встречающаяся первичная злокачественная внутриглазная опухоль взрослых [71, 81]. Заболеваемость УМ по обращаемости по данным разных авторов составляет от 0,03 до 1,33 человек на 100 ООО населения в год [13, 19, 116, 216, 217]. УМ разделяют на меланомы радужки, цилиарного тела и хориоидеи. Наиболее распространенная локализация УМ – хориоидея (до 87,37%) [11, 69].

Лечение УМ делится на ликвидационное и органосохранное. Современные методы лечения направлены не только на борьбу с опухолью, но и на сохранение зрительных функций, т.к. большинство пациентов — люди работоспособного возраста, для которых сохранение зрения имеет принципиальное значение [62].

Локальное облучение опухоли, брахитерапия (БТ), – наиболее распространенный метод органосохранного лечения MX [34, 35, 40, 46, 47, 71, 97, 130, 244, 310]. При БТ опухоль получает максимальную лучевую нагрузку, а здоровые ткани глаза облучаются в меньшей степени, в зависимости от удаленности ткани от радиоактивной пластины [193]. Целью лечения является разрушение опухоли до формирования- на глазном дне плоского атрофического хориоретинального рубца, однако так происходит не всегда. Возможна частичная резорбция опухоли: уменьшение исходных размеров на 50% и более, но не полное ее исчезновение [10,11,16, 47].

Наличие остаточной опухоли предполагает определенный риск ее продолженного роста. При гистологическом исследовании глаз, энуклеированных после БТ показано, что оставшееся после облучения образование состоит из соединительной ткани и опухолевых клеток, часть из которых может быть жизнеспособной. В 7,6-46% удаленных после БТ глаз на гистологии выявляются активно делящиеся клетки опухоли [118, 119, 171,301, 243]. В 4-5% случаев опухоль является радиорезистентной, т.е. не поддается БТ и продолжает расти [194, 280]. Причины радиорезистентности опухоли связаны с ее структурой (клеточным строением) [276] и характером кровоснабжения опухоли. MX с двойным кровоснабжением из бассейна задних. цилиарньтх артерий и центральной артерии сетчатки более устойчивы к облучению [1].

Наиболее частыми причинами;, неудач при проведении БТ являются несоответствие размеров опухоли физико-техническим параметрам существующих офтальмоаппликаторов (OA), либо неправильное положения OA при проведении БТ [11, 290]: Определенные трудности вызывает применение БТ при юкстапапиллярном расположении меланом. Наружные оболочки зрительного нерва препятствуют облучению опухоли, а неактивная зона OA не позволяет в полной мере облучить опухоль, расположенную у диска зрительного нерва (ДЗН). Остаточные опухоли и рецидивы при этой локализации MX встречаются значительно чаще [9, 47, 135, 151, 209,210; 243].

Рецидив MX после проведенной БТ встречается по данным разных авторов от 3,3 до 12% [158, 173, 193, 210, 280]:. Многими авторами- отмечено, что эта. категория пациентов имеет более высокий процент метастазирования и худший прогноз для жизни [99, 210, 260, 265]. i

Для лечения остаточных и рецидивов MX возможно применение разных методов^ в зависимости от размера и локализации процесса. Наиболее частый метод лечения рецидива MX – ликвидационный [82, 110,126, 236].’Удаление; ‘■■’. глаза позволяет решить проблему местного контроля над опухолью в большинстве случаев, однако не улучшает [219]V Органосохранное лечение позволяет улучшить качество жизни больного. Однако по нашему мнению . применение лучевого метода лечения повторно имеет ряд недостатков: Во-первых, опухоль в первый раз не поддалась лучевой терапии. Во-вторых, при повторном облучении накапливается радиационная нагрузка на ткани, что усугубляет осложнения. В связи с чем, разработка методов органосохранного лечения остаточных MX является актуальной проблемой. В нашей работе мы изучили применение транспупиллярной термотерапии (ТТТ) для лечения . остаточных меланом хориоидеи.

Транспупилляраня термотерапия применяется в офтальмоонкологии с 90-х годов 20 века (Oosterhuis et al. 1995) [293]. Для проведения ТТТ используется диодный лазер с длиной волны 810 нм. Принцип метода заключается в термическом воздействии на опухоль. Доказано, что температура, необходимая для гибели клеток меланомы, находится в диапазоне 42-60° С, механизм действия ТТТ связан с коагуляционным некрозом опухоли, а таюке тромбозом и некрозом ее собственных сосудов, максимальная глубина некроза достигает 3,9 мм [151]. Во время термического воздействия высвобождается свободнорадикальный кислород, который оказывает дополнительное повреждающее действие на ткани, индуцируя окислительный стресс [218].

В литературе имеются единичные работы, описывающие лечение остаточных и рецидивов MX при помощи ТТТ [191, 223, 266, 254, 293]. Однако недостаточно отражены вопросы диагностики активности остаточных меланом хориоидеи и их роль решении вопроса о необходимости проведения дальнейшего лечения и выборе метода лечения.

Нет сведений о сравнении применения ТТТ в лечении первичных и и остаточных меланом хориоидеи.

Нет ответа о сравнении эффективности применения брахитерапии и ТТТ как второго этапа лечения остаточных меланом хориоидеи.

Исходя из вышеперечисленного, целью нашего исследования является определение эффективности транспупиллярной термотерапии остаточных меланом хориоидеи.

1. Определить показания к лечению остаточных MX.

2. Определить показания к применению и эффективность транспупиллярной термотерапии остаточных MX.

3. Изучить характер осложнений и функциональные результаты после проведения транспупиллярной термотерапии остаточных MX.

4: Провести сравнительный анализ эффективности и; осложнений" применения транспупиллярной термотерапии и . повторной брахитерапии остаточных MX.

5. Сравнить функциональные результаты после применения транспупиллярной термотерапии и повторной брахитерапии остаточных MX.

6. Сравнить эффективность применения; и характер осложнений транспупиллярной термотерапии первичных и остаточных MX.

7. Определить эффективность, осложнения и функциональные результаты лечения первичных и остаточных MX малого размера юкста- и парапапиллярной локализации.

Научная новизна : Разработаны показания и алгоритм лечения остаточных MX.

Определены показания к применению, и эффективность TIT остаточных MX. Впервые ; выявлены; неблагоприятные прогностические факторы, негативно влияющие наг эффективность лечения; остаточных: MX. Изучен характер осложнений и функциональные исходы после проведения ТТТ остаточных MX. , • • • •, ^ Проведен, сравнительный анализ эффективности, осложнений и функциональных результатов ТТТ и повторной БТ остаточных MX.

Впервые сравнены результаты применения ТТТ первичных и остаточных

Определена эффективность лечения, осложнения и функциональные результаты,: терапии? первичных и остаточных MX малого, размера: юкста- и парапапиллярной локализации.

Выполненные исследования доказали необходимость проведения флюоресцентной ангиографии и высокочастотного дуплексного сканирования при наблюдении за остаточными MX для определения, показаний и тактики их дальнейшего лечения.

На основании полученных результатов доказано, что ТТТ остаточных MX одинаково эффективна по сравнению с повторной БТ при меньшем количестве осложнений и лучшем функциональном результате. ТТТ является методом выбора в лечении больных с отягощенным соматический состоянием.

Установлено, что действие ТТТ на первичные и остаточные MX одинаково эффективно, однако для достижения положительного результата лечения остаточных MX требуется меньшее количество сеансов ТТТ.

Доказана высокая эффективность ГТТ первичных малых MX юкста- и парапапиллярной локализации. Установлено! что ТТТ остаточных и первичных MX юкста- и парапапиллярной . локализации одинаково эффективна по сравнению с повторной БТ при меньшем количестве осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Данные инструментальных, методов; исследования, флюоресцентной ангиографии- и высокочастотного дуплексного сканирования, позволяют выявить наличие собственных сосудов остаточной MX, что в совокупности с отрицательной динамикой клинической и эхографической картины определяет . показания к проведению дополнительного лечения;

2. Транспупиллярная . ‘ термогераиия позволяет проводить органосохраняющее лечение: остаточных MX, одинаково эффективна по сравнению с повторной брахитерапией, имеет меньше осложнений, лучшие; функциональные ‘исходы? и; является методом выбора при лечении остаточных. MX юкста- и парапапиллярной локализации, а также у больных с отягощенным соматическим; состоянием.

3. Транспупиллярная термотерапия одинаково эффективна для первичных и остаточных MX, в том числе юкста- й парапапиллярной локализации, при этом положительный результат лечения остаточных MX достигается при проведении меньшего количества сеансов ТТТ.

Внедрение в практику:

Результаты исследований внедрены в клиническую практику отдела офтальмоонкологии и радиологии ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: II Общероссийской научно-практической конференции молодых ученых на английском языке «Актуальные проблемы офтальмологии» («Advances in Ophthalmology») (Москва, 2008); The 17th congress of the European Society of Ophthalmology (Amsterdam, The Netherlands, 2009); International Society of Ocular Oncology (Cambridge, United Kingdom, 2009); III Общероссийской научно-практической конференции молодых ученых на английском языке: «Актуальные проблемы офтальмологии» («Advances in Ophthalmology») (Москва, 2009); The 36th Ophthalmic Oncology Group spring meeting (Liverpool, UK, 2010); World Ophthalmological Congress (Berlin, Germany, 2010). Апробация диссертации состоялась на заседании межотделенческой конференции в ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий» 28.04.2010.

По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 1 в центральной и 4 — в зарубежной печати.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав (обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 328 источников (61 отечественных и 267 зарубежных). Работа иллюстрирована 12 таблицами, 64 рисунками, 3 схемами.

Заключение диссертационного исследованияна тему "Транспупиллярная термотерапия остаточных меланом хориоидеи"

1. Необходимость лечения остаточных MX определяется совокупностью параметров клинической и эхографическои картины, свидетельствующих об отрицательной динамике, и данными специальных инструментальных методов исследования: флюоресцентной ангиографии и высокочастотного дуплексного сканирования, подтверждающих наличие собственных сосудов опухолевой ткани. Сохранение кровотока в сосудах опухоли спустя 3 месяца после проведения ТТТ и 1,5-2 года после проведения БТ является признаком жизнеспособности опухоли и показанием, к проведению дополнительного лечения остаточной опухоли.

2. Т ГТ является методом выбора в лечении остаточных MX с проминенцией по медицине, диссертация 2010 года, Семенова, Екатерина Андреевна

1. Амирян, А.Г. Особенности гемодинамики увеальных меланом : дис. . канд. мед. наук / / А.Г. Амирян.-Москва,2004.-116с.

2. Бойко, Э. В. Диодный лазер в офтальмологической операционной / Э. В. Бойко, М. М. Шишкин, Ю. Д. Березин. — СПб. : ВМА им. С. М. Кирова, 2000. —30 с.

3. Бойко, Э.В. Лазеры в офтальмохирургии: теоретические и практические основы / Э. В. Бойко. СПб.: ВМедА, 2003. – 39 с.

4. Бровкина, А.Ф. Криодеструкция хориоидальных меланом / А.Ф. Бровкина, Г.Г. Зиангирова, Б.А. Коранов // Вестник офтальмологии. — 1977. №2.-С.61-63.

5. Бровкина, А.Ф.Опыт лечения опухолей органа зрения узким медицинским протонным пучком / А.Ф. Бровкина, Г.Д. Зарубей // Мед. Радиология. 1987. – №8. – С.61-66.

6. Бровкина, А.Ф. Обоснованность использования брахитерапии при увеальных меланомах юкстапапиллярной локализации / А.Ф. Бровкина, Г.Д. Зарубей, Ю.Г. Фишкин // Вестн. Офтальмологии. -1991.-№6.-С. 41-44.

7. Бровкина, А.Ф. Критерии оценки эффективности брахитерапии увеальных меланом, осложнения, их профилактика / А.Ф. Бровкина, Г.Д. Зарубей, В.В. Вальский // Вестник офтальмологии. 1997.- №3 .-С. 14-16.

8. Бровкина, А.Ф. Органосохранное лечение увеальных меланом: границы безопасности / А.Ф. Бровкина // Вестн. Росс. АМН. 2007. – №8. – С.42-45.

9. Бровкина, А.Ф. Гемофтальм: Осложнение брахитерапии меланом хориоидеи и причины его возникновения / А.Ф. Бровкина // Сборник науч. трудов Российского общенационального офтальмологического форума Москва, 2009. — Т.2. – С.15-18.

10. Булгакова, Е.С. Лечение малых мслаыом хориоидеи методом транспупиллярной диод-лазерной термотерапии : Дйс. канд; мед. наук / Е.С. Булгакова.-Москва,2006.-124с.

11. Бухтиярова, Н. В. Транспупиллярная термотерапия: в многокомпонентном органосохраняющем: лечении меланомы хориоидеи : Дис. . канд:. мед.; наук / Н. В. Бухтиярова:,-Челябинск, 2006: — 112"е.

12. Зиангирова, Г.Г. Световая коагуляция в лечении опухолей сосудистой оболочки глаза / Г.Г. Зиангирова, З.Л: Стенько; В.В: Перламутрова // Вестн. Офтальмол. 1968. – №2.-С.68-72. . ■’. /■ • ‘•/ ‘ ; ■ ”

13. Какие меланомы. хориоидеи подлежат лечению лазерной транспупиллярной термотерапией: результаты 9 лет наблюдений / Л.Ф. Линник и др.. // Федоровские чтения: тез. докл. VIII Всеросе. науч.-практ. конф. с международным участием. Москва, 2009. -С.375-376.

14. Комплексное органосохранное лечение «больших» меланом хориоидеи / И.Е. Панова и др.. // Сборник науч. трудов Российского общенационального офтальмологического форума Москва, 2009. – Т.2. – С.48-51.

15. Краснов, М.Л. Элементы анатомии в клинической практике офтальмолога / М.Л. Краснов. М.: Медгиз, 1952. – 107с.

16. Кушнир, В.Н. Наш опыт органосохранного лечения при меланоме сосудистой’ оболочки глаза / В.Н. Кушнир, А.А. Руссу, В.В. Кушнир // Федоровские чтения: тез. докл. VIII Всеросс. науч.-практ. конф. с международным участием. Москва, 2009. – С.372-373.

17. Лазерная транспупиллярная термотерапия меланом хориоидеи / Л.Ф. Линник и др.*. // Офтальмохирургия. 2002. – №3.-С.45-50. •

18. Либман, Е.С. Сочетание применения лазерной (на рубине) и ксеноновой коагляции в лечении меланобластомы хориоидеи / Е.С. Либман, А.А. Хорасанян-Таде // VI съезд офтальмологов УССР: тез. докл.- Одесса, 1978. С.95.

19. Либман, Е.С. Отдаленные результаты лечения увеальных меланом. Сравнительная оценка энуклеации и органосохранных методов лечения / Е.С. Либман, А.Ф. Бровкина, А.В. Безруков // Офтальмол. журнал. 1989.- №6.- С.336-338.

20. Линдербратен, Л.Д. Медицинская радиология (основы лучевой диагностики и лучевой терапии) / Л.Д. Линдербратен, И. П. Королюк. М.: Медицина, 2000. – 671с.

21. Линник, Л. Ф. Возможности прогнозирования, эффективности органосохранного лечения увеальных меланом / Л. Ф. Линник // Избранные вопросы: офтальмологии. 1994. -С.71. ; ‘ ■ ‘ . ;

22. Лучевые реакции в развитии постлучевого синдроам «сухого глаза» после брахитерапии меланомы хориоидеи / Е.И. Гюнтер и др.. // Федоровские чтения: тез. докл. VIII Всеросс. науч.-практ. конф. с международнымучастием. Москва, 2009: .- С.369;

23. Мякошина, Е.Б. Флюоресцентная ангиография и оптическая когерентная томография в дифференциальной диагностике начальной меланомы и невусов хориоидеи : дис. . канд. мед. наук / Е.Б. Мякошинаю —М., 2007. 167с. . •

24. О’ некоторых морфологических особенностях экстрасклерального остаточных меланомы хориоидеи / А.А Яровой и др..7/ 3 Федоровские чтения: тез. докл. уШ Всеросс. науч.-практ. конф.’смеждународнымучастием.-Москва, 2009; G.84-385; .

25. Органосохранное лечение «больших» меланом хориоидеи (пилотное исследование) / И.Е. Панова и др.. // Федоровские чтения: тез. докл. VIII Всеросс. науч.-практ. конф. с международным участием. — Москва, 2009. С.377-378.

26. Отдаленные результаты лечения меланом хориоидеи с использованием офтальмоваппликаторов Ru-106+Rh-106 / Л.Ф. Линник и др.. // Офтальмохориргия. 1998. – №4.- С.25-32.

27. Офтальмоонкология / под ред. А.Ф. Бровкиной М.: Медицина, 2002.-424 с.

28. Поэтапная транспупиллярная термотерапия в лечении «малых» меланом хориоидеи / И.Е. Панова и др.. // Сборник науч. трудов Российского общенационального офтальмологического форума Москва, 2009. – Т.2. – С.52-54.

29. Предоперационная лучевая терапия с использованием 5-фторурацила как радиомодификатора в лечении местно-распространенного рака прямой кишки (3-летние результаты) / Г. И. Воробьев и др.. // Российский онкологический журнал. 2001. – №1. -С.4-9.

30. Применение фотодинамической терапии в лечении меланом хориоидеи / И.Е. Панова и др.. // Федоровские чтения: тез. докл. VIII Всеросс. науч.-практ. конф. с международным участием. Москва, 2009. – С.378-379.

31. Рыбакова, М.Л. Клинико-ангио-морфологические параллели истинных границ опухолей хориоидеи : автореф. дис. . канд. мед. наук. / М.Л Рыбакова. Москва, 1987.-25с.

32. Семикова, Т.С. Комплексный метод диагностики и лучевой терапии меланомы сосудистой оболочки глаза: Дисс. .канд. мед. наук / Т.С. Семикова. Москва, 1997.-115 с.

33. Терентьева, Л.С. Современные технологии в диагностике и лечении увеальной меланомы / Л.С. Терентьева, В.В. Вит // Сборник науч. трудов Российского общенационального офтальмологического форума Москва, 2009. – Т.2. – С.74-78.

34. Ярмоненко, С.П.’ Радиобиология человека и животных / Ярмоненко, С.П. М.: Высшая школа, 1984. – 375с.

35. Ah-Fat, F.G. Delays in the diagnosis of uveal melanoma and effect on treatment / F.G. Ah-Fat, B.E. Damato // Eye. 1998. – Vol. 5. -P.781-782.

36. The American Brachytherapy Society recommendations for brachytherapy of uveal melanomas / S. Nag et al.. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.-2003.-Vol.56.-P.544-555.

37. Augsburger, J.J. Impact of delayed treatment in growing posterior uveal melanomas / J.J. Augsburger, T.R. Vrabec // Arch. Ophthalmol. 1993. – Vol.111. – P.1382-1386.

38. Augsburger, J.J. Planned combined25 plaque^ in-adiation and indirect: ophthalmoscope ; Jaser therapy,for-choroidal?,melanoma / JJ. Augsburger, D. Mullen, M. Kleineidan // Ophthalmic

39. Surg.-1993.-Vol:24.-P.76-81. V V. Л- ‘ . – ” – •.:

40. Baxr, C.C. Uveal; melanoma in-children and. adolescents / C.G. Barr , LW. McLean, L.E. Zimmerman // Arch. Ophthalmol. 1981. – Vol.12. – P.2133-2136.

41. Bartisch, G. Ophthalmodoulcia / Bartisch, G. Dresden, 1583. – 208p. :

42. Clinicopathologic findings in choroidal melanomas after failed transpupillary thermotherapy / R.A. Zaldivar et al.. // Am. J. Ophthalmol.-2003.-Vol.l35.-P.657-663.

43. CNS metastasis from malignant uveal melanoma: a clinical and histopathological characterisation / J. Lindegaard et al.. // International society of ocular oncology meeting: abstract book. Cambridge, United Kingdom, 2009. – P. 199.

44. Cobalt-60 plaque radiotherapy vs enucleation for posterior uveal melanoma / J.J. Augsburger et al.. // Am. J. Ophthalmol. 1990. – Vol.5. – P. 585-592.

45. The collaborative ocular melanoma study (COMS) randomized trial of 1-125 brachytherapy for medium choroidal melanoma. Visual acuity after 3 years COMS report no. 16 / B.M. Melia et al.. // 0phthalmol.-2001 .-Vol. 108.-P.348-366.

46. The collaborative ocular melanoma study (COMS) randomized trial’ of iodine-125 brachytherapy for choroidal melanoma, III: initial mortality findings. COMS report No. 18 / M. Diener-West et al.. // Arch: Ophthalmol. 2001. – Vol.119.-P.969-982.

47. Combined brachytherapy and transpupillary thermotherapy for large choroidal melanoma: tumor regression and early complications / K.M. Kreusel et al.. // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol.-2006.-Vol.244.-P.l 575-1580.

48. Combined plaque radiotherapy and transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma / C.L. Shields et al.. // Arch. Ophthalmol.-2002.-Vol.l20.-P.933-940.

49. Combined plaque radiotherapy and transpupillary thermotherapy in choroidal melanoma: 5 years’ experience / Y.M. Bartlema et al.. // Br. J. Ophthal. 2003. – Vol.87. – P. 1370-1373.

50. Combined proton beam radiotherapy and transpupillary thermotherapy for large uveal melanomas: a randomized study of 151 patients / L. Desjardins et al.. // Ophthalmic Res. — 2006. -Vol.38. -P.255-260.

51. Comparison of xenon arc and argon laser photocoagulation in the treatment of choroidal melanomas / J.A. Shields et al.. // Am. J. Ophthalmol.-1990.-Vol. 109.-P.647-655.

52. Corneoscleral necrosis after episcleral Au-198 brachytherapy of uveal melanoma / I.A. Chaudhry et al.. // Retina. 2009. – Vol.29. – P.73-79.

53. Currie, Z.I. Retinal vascular changes associated with transpupillary thermotherapy for choroidal melanomas / Z.I. Currie, I.G. Rennie, J.F. Talbot // Retina. 2000.-Vol.20. – P.620-626.

54. Damato, B.E. Risk factors for metastatic uveal melanoma after trans-scleral local resection / B.E. Damato, J. Paul, W.S. Foulds // Br. J. Ophthalmol. -1996. Vol.80. -P.109-116.

55. Damato, B.E. Time to treatment of uveal melanoma in the United Kingdom / B.E. Damato // Eye. 2001.- Vol.l5.-P.155-158.

56. Damato, B.E. Developments in the management of uveal melanoma / B.E. Damato // Clin. Experiment. Ophthalmol. 2004. -Vol.32.-P.639-647.

57. Damato, B.E. Trans-scleral resection of choroidal melanoma / B.E. Damato, C. Groenewald, S.E. Coupland // International’ society of ocular oncology meeting: abstract book. Cambridge, United Kingdom, 2009. – P. 193.

58. Desmettre, T. Heat shock protein hyperexpression on chorioretinal layers after transpupillary thermotherapy / T. Desmettre , C.A. Maurage ,S. Mordon // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2001. – Vol.42. – P.2976-2980.

59. Diaz, C.E. Clinicopathologic findings in recurrent choroidal melanoma after transpupillary thermotherapy / C.E. Diaz, A. Jr. Capone, H.E. Grossniklaus // Ophthalmology.-1998.-Vol.l05.-P.1419-1424.

60. Dose-related structural effects of photodynamic therapy on choroidal and retinal structures of human eyes / U. Schlotzer-Schrehardt et al.. // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol.-2002.-Vol.240.-P.748-757.

61. Dose-volume histogram regression analysis of uveal melanomas after single fraction gamma knife radiosurgery / G. Langmann et al.. // Ophthalmologe.-2004.-Vol. 101 .-P. 1111 -1119.

62. The effect of pre-enucleation radiotherapy on mitotic activity of choroidal and ciliary body melanomas / J.J. Augsburger et al.. // Ophthalmology. 1987. – Vol.12. – P.1627-1630.

63. The effect of rapid freezing on uveal melanomas / A.A. Hidayat et al.. // Am. J. Ophthalmol.-1987.-Vol.l 03.-P.66-80.

64. Effects of transpupillary thermotherapy on immunological parameters and apoptosis in a case of primary uveal melanoma / L.R. Schurmans et al.. // Melanoma Res.-1999.-Vol.9.-P.297-302.

65. Echographic findings in uveal melanomas treated with the Leksell gamma knife / K. Miillner et al.. // Br. J. Ophthalmol.-1998.-Vol.82.-P.154-158.

66. Endoresection following proton beam irradiation of large uveal melanomas / NE Bechrakis et al.. // Ophthalmologe. 2004. -Vol.4. – P.370-376.

67. Endoresection of choroidal melanoma / B.E. Damato et al.. // B.r J. Ophthalmol. 1998. -Vol.82. -P.213-218.

68. Endoresection of large uveal melanomas after pretreatment by single-dose stereotactic convergence irradiation with the leksell gamma knife—first experience on 46 cases / H. Schilling et al.. // Augenheilkd. Klein. Monatsbl. 2006. – Vol.6. -P.513-520.

69. Endoscopic resection of malignant melanomas of the uvea after preoperative stereotactic single dose convergence irradiation with the Leksell gamma knife / N. Bornfeld et al.. // Ophthalmologe. 2002. – Vol.99. – P.338-344.

70. Enucleation vs cobalt plaque radiotherapy for malignant melanomas of the choroid and ciliary body / J.J. Augsburger et al.. // Arch. Ophthalmol. 1986. – Vol.5. – P.655-661.

71. Epidemiological aspects of uveal melanoma / K. Egan et al.. // Surv. Ophthalmol. 1988. -Vol.32.-P.239-251.

72. Episcleral iridium-192 wire therapy for choroidal melanomas / F. Valcarcel et al.. // Int. J. Radiat. Oncology. Biol. Phys.-1994.-Vol.30.-P.1091-1097.

73. Eskelin, S. Mode of presentation and time to treatment of uveal melanoma in Finland / S. Eskelin, T. Kivela // Br. J. Ophthalmol. 2002. -Vol.86.-P.333-338.

74. Estimates of Ocular and Visual Retention Following Treatment of Extra-Large Uveal Melanomas by Proton Beam Radiotherapy / R. Max et al.. // Arch. Ophthalmol.-2006.-Vol. 124.-P.838-843.

75. Evaluation of 100 melanomas of the choroid and ciliary body treated by application of ruthenium (RU 106 Rh 106) / J.D. Grange et al.. // Bull. Soc.Ophtalmol. Fr.-1989.-Vol.89.-P.679-682.

76. Evidence-based estimates of outcome in patients irradiated for intraocular melanoma / E.S. Gragoudas et al.. //Arch. Ophthalmol.-2002.-Vol.l20.-P.l665-1671.

77. Extended follow-up of small melanocytic choroidal tumors treated with transpupillary thermotherapy / P.H. Win et al.. // Arch. Ophthalmol.-2006.-Vol.l24.-P.503-506.

78. Factors predictive of growth and treatment of small choroidal melanoma. COMS Report No. 5 / The Collaborative Ocular Melanoma Study Group // Arch. Ophthalmol.- 1997.-Vol.l 15.-P.1537-1544.

79. Failure of transpupillary thermotherapy (TTT) for choroidal melanoma: two cases with histopathological correlation / P.T. Finger et al.. // Br. J. 0phthalmol.-2000.- Vol.84.-P.1075-1076.

80. Failures of brachytherapy in posterior uveal melanoma / M. Starzycka et al.. //Klin. Oczna: 2000. – Vol. 102.- P.89-94.

81. Familial uveal melanoma, III. Is the occurrence of familial uveal melanoma-coincidental? / A.D. Singh etal.. // Arch. Ophthalmol.-1996 .-Vol.ll4.-P.l 101-1104.

82. Finger, P.T. Microwave plaque thermoradiotherapy for choroidal melanoma / P.T. Finger // Br. J. Ophthalmol.- 1991.-Vol.76.-P.358-364.

83. Finger, P.T. Palladium 103 ophthalmic plaque radiotherapy / P.T. Finger, D.M. Moshfeghi, T.K.Ho // Arch. Ophthalmol.- 1991.-Vol.l09.-P.1610-1613.

84. Finger, P.T. Radiation therapy for choroidal melanoma / P.T. Finger // Surv. Ophthalmol.-1997.-Vol.42.-P.215-232.

85. Finger, P.T. Tumour location affects the incidence of cataract and retinopathy after ophthalmic plaque radiation therapy / P.T. Finger // Br. J. Ophthalmol.- 2000.-Vol.84-P. 1068-1070.

86. Finger, P.T. Ophthalmic brachytherapy: treatment’ of choroidal melanoma and retinoblastoma / P.T. Finger, A.L. Murphree // Vitreoretinal surgical techniques.-. London: Martin Dunitz, 2001.-P.403-418.

87. Finger, P,T. "Finger-tip" cryoprobe assisted enucleation I P.T. Finger // Am. J. Ophthalmol.-2005.-Vol.139.-P.559-561.

88. Finger, P.T. Finger’s "slotted" eye plaque for radiation therapy: treatment of juxtapapillary and circumpapillary intraocular tumours. / P.T. Finger // Br. J. Ophthalmol.- 2007.-Vol.91.-P.891-894.

89. Finger, P.T. Finger’s Amniotic Membrane Buffer Technique Protecting the Cornea During Radiation Plaque Therapy / P.T. Finger // Arch. Ophthalmol.-2008.-Vol.126.-P.531-534.

90. Follow-up study in high-risk uveal melanoma patients / V. Servois et al.. // International society of ocular oncology meeting: abstract book. Cambridge, United Kingdom, 2009. – P.213.

91. Forte, R. Transpupillary thermotherapy of choroidal melanomas / R. Forte, G. Cennamo // J. Fr. 0phtalmol.-2008. -Vol.31.-P.279-281.

92. Foulds, W.S. Low-energy long-exposure laser therapy in the management of choroidal melanoma / W.S. Foulds, B.E. Damato // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol.-1986.-Vol.224.-P.26-31.

93. Gamma knife radiosurgery for uveal melanoma: 12 years of experience / G. Modorati et al.. // Br. J. Ophthalmol.-2009.-Vol.93.-P.40-44.

94. Gamma knife radiosurgery in the treatment of ocular melanoma / S. Logani et al.. // Stereotact. Funct. Neurosurg.-1993.-Vol.61.-P.38-44.

95. Gene transfer to humans—immunotherapy of patients with advanced melanoma, using tumor-infiltrating lymphocytes modified by retroviral gene transduction / S.A. Rosenberg et al.. // N. Engl. J. Med.-1990.-Vol.323.-P.570-578.

96. Godfrey, D.G. Transpupillary thermotherapy for small choroidal melanoma / D.G. Godfrey, R.G. Waldron, A. Capone // Am .J. Ophthalmol.-1999.Vol.l28.-H.88-93.

97. Grange, J.D. What to think of "adjuvant" or "neoadjuvant" thermotherapy in the treatment of uveal melanomas? / J.D. Grange // J. Fr. Ophtalmol.-2001.-Vol. 24.-P.191-198.

98. Greer, C.H. Congenital melanoma of the anterior uvea / C.H. Greer // Arch. Ophthalmol.-1966.-Vol.76.-P.77-78.

99. Hall, E.J. Molecular biology in radiation therapy: the potential impact of recombinant technology on clinical practice / E.J. Hall // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.-1994.-Vol.30.-P.1019-1028.

100. Heterogeneity of gene expression signature in melanocytic uveal tumors sampled at two sites by FNAB / J.J. Augsburger et al.. // International society of ocular oncology meeting. — Cambridge, 2009. P. 227.

101. Histopathologic characteristics of uveal melanomas in eyes enucleated from the collaborative ocular melanoma study COMS report No. 6 / The Collaborative Ocular Melanoma Study Group // Am. J. Ophthalmol.-1998.-Vol.l25.-P.745-766.

102. The histopathologic effects of transpupillary thermotherapy in human eyes / B.P. Connolly et al.. // Ophthalmol. -2003. Vol.110. -P.415-420.

103. Identification of genetic and epigenetic alterations that may contribute to the pathogenesis of uveal melanoma / I.K. Manokhina et al.. // International society of ocular oncology meeting: abstract book. Cambridge, United Kingdom, 2009. – P. 229.

104. Incidence of radiation retinopathy after high-dosage single-fraction gamma knife radiosurgery for choroidal melanoma / A. Haas et al.. // Ophthalmol.-2002.-Vol. 109.-P.909-913.

105. Internal choroidectomy of posterior uveal melanomas under a retinal flap / G.A. Peyman et al.. // Int. Ophthalmol.-1992.-Vol. 16.-P.439-444.

106. Intrascleral recurrence of uveal melanoma after transretinal "endoresection" / B.E. Damato et al.. // Br. J. Ophthalmol. 2001. – Vol.85. – P. 110.

107. Iodine-125 brachytherapy and trans-scleral tumor resection in large uveal melanomas / N.E. Bechrakis et al.. // Ophthalmologe. 2001. – Vol.8. – P.736-742.

108. Iodine brachytherapy as an alternative to enucleation for large uveal melanomas /1. Puusaari et al.. // 0phthalmol.-2003.-vol. 110.-P.2223-2234.

109. Iodine 125 plaque brachytherapy versus transscleral tumor resection in the treatment of large uveal melanomas /N.E. Bechrakis et al.. // Ophthalmol. -2002. Vol.109. -P.1855-1861.

110. Iridocyclectomy for neovascular glaucoma caused by proton-beam radiotherapy of pigmented ciliary adenocarcinoma / A. Schalenbourg et al.. // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol.-2008.-Vol.246.-P. 1499-1501.

111. Isager, P. Have choroidal and ciliary body melanomas changed during the period 19552000? / P. Isager, N. Ehlers, J. Overgaard // Acta Ophthalmol. Scand.-2004.-Vol. 82.-P.509-516.

112. Joumee-de Korver, J.G. Thermotherapy in the management of choroidal melanoma / J.G. Journee-de Korver, J.E. Keunen// Prog. Retin. Eye Res.-2002.- Vol.21.-Vol.303-317.

113. Kertes, P.J. Internal resection of posterior uveal melanomas / P.J. Kertes, J.C. Johnson, G.A. Peyman//Br. J. Ophthalmol.-1998.-Vol.82.-P. 1147-1153.

114. Kiratli, H. Subretinal pigment dispersion following transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma / H. Kiratli, S. Bilgic // Acta Ophthalmol. Scand.- 2002.-Vol.80.-P.401-404.

115. Kleineidamm, M. Planned combined 1-125 plaque irradiation and indirect ophthalmoscope laser therapy for choroidal malignant melanoma / M. Kleineidam // Ophthalm. Surg.- 1993.-Vol.24-P.76-81.

116. Kj-ohn; J; Posterior uveal -melanoma; Distribution» of the sites of : origin * and patterns , of tumour extent in the ocular fundus / J. Krohn ,T. Froystein ,0. Dahl-// Br. J. 0phthalmol.-2008.-Vdl.92.’-P:751-756;v •■’ V" . " :: ‘ ‘■. j"^.,’"

117. Kujala; E; Tumor, node," metastasis5classification of malignant?ciliarybodyandchoroidal!; melanoma evaluation of the 6th edition and future directions / E; Kujala, T. Kivela // Ophthalmol.-2005.-Vol.112.-1M 135-1144.

118. LIN AC stereostatic radiotherapy of uveal melanoma / M. Georgopoulos et al.. / XL International congress of ocular oncology: programme and abstract book.-Hyderabad, India,2004. -P. 61. „ ‘ ‘ / ‘

119. Long-term results; of, iodirie:T25:’irradiation of uveal melanoma / S. Packer et al.. // Ophthalmol.-1992.-Vol.99.-P.767-773. .■’.’••’

120. Long-term observations of a patient with choroidal melanoma. following- fractionated stereotactic radiotherapy: a case report / K; Tokuuye et"dj.:7/\AciaiQph^

122. Long-termiresults! of proton.beam irradiated uveal melanomas:’/ E.S. Gragoudas et al.. II Ophthalmol;-1987.-Voli94;-P.349-353;>’. • / \ ;

123. Manschot, W.A. Uveal melanoma: updated considerations on, current management modalities / W.A. Manschot, W.R. Lee, R. van Strik // Int. Ophthalmol.-1995-1996.-Vol.-P.203-209.

124. Margo, C.E. Incidence of surgically treated uveal melanoma by race and ethnicity / C.E. Margo, Z. Mulla, K. Billiris // Ophthalmol.-1998.-105.-P.1087-1090.

125. Marmor, J.B. Tumour eradication and cell survival after localized hyperthermia induced by ultra-sound / J.B. Marmor, F.J. Hilerio, G.M. Hahn // Cancer Res .-1979.-Vol.39.-P.2166-2171.

126. Matched group study of pieenucleation radiotherapy versus enucleation alone for primary malignant melanoma of the choroid and ciliary body / J.J. Augsburger et al.. // Am. J. Clin. Oncol. 1990. – Vol.5. – P.382-387.

127. Matched group study of surgical resection versus cobalt-60 plaque radiotherapy for primary choroidal or ciliary body melanoma / J.J. Augsburger et al.. // Ophthalmic Surg. 1990. – Vol.10. -P.682-688.

128. Metastasis of iris, ciliary body, and choroidal melanoma in 8,033 patients / C.L. Shields et al.. // International society of ocular oncology meeting: abstract book. Cambridge, United Kingdom,2009.-P. 198.

129. Metastatic uveal melanoma. Correlation between survival time and cytomorphometry of primary tumors / L.A. Donoso et al.. // Arch. Ophthalmol. 1986. -Vol.104.- P.76-78.

130. Microwave diathermy of the retina and choroids / P.T. Finger et al.. // Arch. Ophthalmol.-1993.-Vol.l 1 l-P.254-2581

131. Moore, R.F. Choroidal sarcoma treated by the intraocular insertion of radon seeds / R.F. Moore//Br. J. Ophthalmol.-1930.-Vol.14.-P. 145-152.

132. Newer radiation modalities for choroidal tumors / I.K. Daftari et al.. // Int. Ophthalmol. Clin. 2006. – Vol.46. – P.69-79.

133. Ocular melanoma: epidemiology, clinical presentation and relationship with dysplastic nevi / E. Richtig et al.. // Ophthalmologica.-2004.-Vol.218.-P.l 11-114.

134. Ocular melanoma: total dose and dose rate effects with Co-60 plaque therapy / J.J. Beitler et al..// Radiology. 1990. – Vol.l.-P.275-278.

135. Oosterhuis, J.A. Transpupillary thermotherapy. Results in 50 patients with choroidal melanoma / J.A. Oosterhuis, J.G. Journee-de Korver, J.E.E. Keunen // Arch. Ophthalmol.-1998.-Vol.116.-P. 157-162.

136. Optic Nerve Invasion of Uveal Melanoma: Clinical Characteristics and Metastatic Pattern / J. Lindegaard et al.. // Investig. Ophthalmol, and Visual Science.-2006.-Vol.47.-P.3268-3275.

137. Palladium-103 for Choroidal Melanoma Study Group. Palladium-103 ophthalmic plaque radiation therapy for choroidal melanoma: 400 treated patients / P.T. Finger et al.. //Ophthalmol.-2009.-Vol.l 16.-P.790-796.

138. Palladium-103 plaque radiotherapy for choroidal melanoma: an 11-year study / P.T. Finger et al.. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. -2002. -Vol.54.-P.1438-1445.

139. Palladium 103 plaque radiotherapy for uveal melanoma / P.T. Finger et al.. // Clin, exper. Ophthalmol. -1994.-Vol. 101 .-P.256-263.

140. Palladium-103 versus iodine-125 for ophthalmic plaque radiotherapy / P.T. Finger et al.. // Int. J. Radiat. Onco.l Biol. Phys.- 1993.-Vol.27.-P.849-854.

141. Pan, Y. Primary transpupillary thermotherapy for small choroidal melanomas / Y. Pan, K. Diddie , J.I. Lim // Br. J. Ophthalmol.-2008.-92.-P.747-750.

142. Park, W.L. Uveal melanoma and poor treatment compliance: an atypical outcome with literature review / W.L. Park, T. Jenison-Williams, T. Pasqua-Darnell // Optom. Vis. Sci.-2003.-Vol.80.-P.344-355.

143. Partial lamellar sclerouvectomy for ciliary body and choroidal tumors / J.A. Shields et al.. // Ophtlialmol.-1991.-Vol.98.-P.971-983.

144. Peripheral subretinal pigment accumulation following transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma / H. Kiratli et al.. // Ophthalm. Surg. Lasers Imaging.-2008.-Vol.39.-P.60-62.

145. Photodynamic therapy for experimental intraocular melanoma using chloroaluminum sulfonated phthalocyanine / J.A. Panagopoulos et al.. // Arch. Ophthalmol.-1989.-107.-P.886-890.

146. Photodynamic therapy for symptomatic choroidal hemangioma: visual and anatomic results / U.M. Schmidt-Erfurth et al.. // 0phthalmol.-2002. -Vol.109.-P.2284-2294.

147. Photodynamic therapy of experimental, intraocular tumors with benzoporphyrin-lipoprotein / U. Schmidt-Erfurth et al.. // Ophthalmologe.-1994.-Vol.91.-P.348-356.

148. Photodynamic therapy of pigmented choroidal melanomas / V.H. Gonzalez et al.. // Invest. Ophthalmol. Visual Science.- 1995.-Vol 36.-P.871-878.

149. Photodynamic therapy of pigmented choroidal melanomas of greater than 3-mm thickness / R.Y .Kim et al.. // Ophthalmol.-1996.-Vol.l03.-P.2029-2036.

150. Phototherapy of posterior uveal melanomas / I. Favilla et al.. // Br. J. Ophthalmol.-1991.-Vol.75 .-P.718-721.

151. Plaque radiotherapy for juxtapapillary choroidal melanoma overhanging the optic disc in 141 consecutive patients / M.S. Sagoo et al.. // Arch. Ophthalmol.-2008.-Vol.l26.-P.1515-1522.

152. Plaque radiotherapy for juxtapapillary choroidal melanoma. Visual acuity and survival outcome // P. De Potter et al.. // Arch. Ophthalmol.-1996.-Vol.ll4.-P.1357-1365.

153. Plaque radiotherapy for large posterior uveal melanomas (> or =8-mm thick) in 354 consecutive patients / C.L. Shields et al.. // 0phthalmol.-2002.-Vol. 109.-P. 1838-1849.

154. Plaque radiotherapy for management of ciliary body and choroidal melanoma with extraocular extension / K. Gunduz et al.. // Am. J. 0phthalmol.-2000. -Vol.l30.-P.97-102.

155. Plaque radiotherapy for uveal melanoma: long-term visual outcome in 1106 consecutive patients / C.L. Shields et al..//Arch. Ophthalmol.-2000.-P.118.-P.1219-1228.

156. Plaque radiotherapy of uveal melanoma with predominant ciliary body involvement / K. Gunduz et al.. // Arch. Ophthalmol.-1999.-Vol.l 17.-P. 170-177.

157. Polito, E. Primary and secondary orbital melanomas: a clinical and prognostic study / E. Polito , A. Leccisotti // Ophthal. Plast. Reconstr. Surg.-1995-Vol.l 1.-P. 169-181.

158. Population-based incidence estimates of uveal melanoma in Germany. Supplementing cancer registry data by case-control data / A. Stang et al.. // Eur. J. Cancer Prev.-2006.-Vol. 15.-P.165-170.

159. Population-based incidence of uveal melanoma in various races and ethnic groups. Hu DN et al.. // Am. J. 0phthalmol.-2005.- Vol.l40.-P.612-617.

160. A possible mechanism for transpupillary thermotherapy: nitric-oxide-related cellular damage / S. Ozdek et al.. // Can. J. Ophthalmol.-2007.-Vol.42.-P.609-612.

161. Postenucleation orbital radiotherapy for the treatment of malignant melanoma of the choroid with extrascleral extension / P.G. Hykin et al.. // Br. J. OphthaImol.-1990.-Vol.74.-P.36-39.

162. Posterior uveal melanoma treated with 1-125 brachytherapy or primary enucleation / J. Krohn et al.. // Eye. 2008.-Vol.22.-P.1398-1403.

163. Post-irradiation regression of choroidal melanomas as a risk factor for death from metastatic disease / J.J. Augsburger et al.. // Ophthalmology. 1987. – Vol.94. P.l 173-1177.

164. De Potter, P. New treatment modalities for uveal melanoma / P. De Potter, C.L. Shields, J. A Shields // Curr. Opin. Ophthalmol.-1996.-Vol.7.-P.27-32.

165. De Potter, P. Transpupillary thermotherapy in the treatment of choroid melanoma / P.De Potter, L.Levecq // J. Fr. Ophtalmol.-2001.-Vol.24.-P. 937-943.

166. De Potter, P. Adjuvant indoeyanine green in transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma / P. De Potter, J. Jamart // Ophthalmol.-2003.-Vol.110.-P.406-413.

167. Preliminary experience in the treatment of choroidal melanoma with gamma knife radiosurgery / R. Woodburn et al.. // J. Neurosurg.-2000.-Vol.93.- P.177-179.

168. Preliminary results of proton beam irradiation of macular and paramacular melanomas / E.S. Gragoudas et al.. // Br. J. Ophthalmol.-1984.-Vol.68.-P.479-485.

169. Primary transpupillary thermotherapy for 18 small posteiior pole uveal melanomas / M. Spire et al.. // Am. J. Ophthalmol.-2006.-Vol. 141.-P.840-849.

170. Primary transpupillary thermotherapy for small choroidal melanoma in 256 consecutive cases: outcomes and limitations / C.L. Shields et al.. // Ophthalmol.-2002.-Vol.l09.-P.225-234.

171. Primary transpupillary thermotherapy for treatment of small uveal melanomas / M. Spire et al.. // XI International congress of ocular oncology: programme and abstract book.-Hyderabad, India.-2004.-P.71.

172. Prognostic factors of liver metastases from uveal melanoma / L. Kodjikian et al. // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol.-2005.-Vol.243.-P.985-993.

173. Proliferative radiation retinopathy following plaque radiotherapy for uveal melanoma / Bianciotto С et al.. // International society of ocular oncology meeting: abstract book. -Cambridge, United Kingdom, 2009. P. 189.

174. Prospective nonrandomised analysis of "Sandwich Therapy" for malignant melanoma of the choroid / B.M. Stoffelns et al.. // Klin. Monatsbl. Augenheilkd.-2002.-Vol.219.-P.211-215.

175. Proton beam irradiation in choroidal melanoma with sizeable extraocular extension / Willerding GW et al.. // International society of ocular oncology meeting: abstract book. -Cambridge, United Kingdom, 2009. P. 183.

176. Proton irradiation of malignant uveal melanoma. A five year follow-up of patients treated in Uppsala, Sweden / P. Naeser et al.. // Ups. J. Med. Sci.-1998.-Vol.l03.-P.203-211.

177. Proton irradiation of small choroidal malignant melanomas / E.S. Gragoudas et al.. // Am. J. Ophthalmol.-1977.-Vol83.-P.665-673.

178. Proton beam radiotherapy versus fractionated stereotactic radiotherapy for uveal melanomas: A comparative study / D.C. Weber et al.. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.-2005.-Vol.63.-P.373-384.

179. Puusaari, I. Transscleral local resection versus iodine brachytherapy for uveal melanomas that are large because of tumour height /1. Puusaari, B. Damato, T. Kivela // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol.-2007.-Vol.245.-P.522-533.

180. Qiang, Z. Laser photocoagulation treatment of choroidal melanoma / Z. Qiang, J.D Cairns / Aust. N. Z. J. Ophthalmol.-1993.-Vol.21.-P.87-92.

181. Quantitative color Doppler imaging in untreated and irradiated choroidal melanoma / P.G. Wolff-Kormann et al.. // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci.-1992.-Vol.33.-P.1928-1933.

182. Quantitative duplex and color Doppler ultrasound in the follow-up of beta-irradiated (106Ru/106Rh) choroidal melanomas. A prospective study / P.G. Wolff-Kormann et al.. // Ger. J. Ophthalmol.-1992.-Vol. 1 .-P. 151 -155.

183. Radiation effects on the optic nerve observed after brachytherapy of choroidal melanomas with 106Ru/106Rh plaques / P.K. Lommatzsch et al.. // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol.-1994.-Vol.232.-P.482-487.

184. Radiation retinopathy following plaque radiotherapy of posterior uveal melanoma / K. Gunduz et al.. // Arch. Ophthalmol.-1999.-Vol. 117-P.609-614.

185. Raut, R. Whole body PET/CT: initial screening for metastatic choroidal melanoma / R. Raut, K.J. Chin, P.T. Finger // International society of ocular oncology meeting: abstract book. -Cambridge, United Kingdom, 2009. P.200.

186. Reduced melanoma-related mortality in uveal melanoma by preenucleation radiotherapy / E. Kilic et al.. // Arch. Ophthalmol.-2005.-Vol.l23.-P.l363-1367.

187. Regression of posterior uveal melanomas following cobalt-60 plaque radiotherapy / A.F. Cruess et al.. // Ophthalmol. 1984. – Vol.91.- P.1716-179.

188. Relative survival rates after alternative therapies for uveal melanoma / J.M. Seddon et al.. // Ophthalmol.-1990.-Vol.97.-P.769-777.

189. Research on the relationship between pathological features of the uveal melanoma and prognosis / L. Guo et al.. // Zhonghua Bing Li Xue Za Zhi.-2002.-Vol.31 .-P.518-521.

190. Response after hyperthermic isolated hepatic perfusion with melphalan for metastatic uveal melanoma / P. Sandkull et al.. // International society of ocular oncology meeting: abstract book. -Cambridge, United Kingdom, 2009. P.204.

191. Results of proton beam irradiation for treatment of choroidal melanoma I L. Lumbroso et al.. I I J. Fr. Ophtalmol.-2002.-Vol.25.-P.290-297.

192. Results of proton therapy of uveal melanomas treated in Nice / A. Courdi et al.. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1999. – Vol.45. – P.5-11.

193. Results of ruthenium irradiation of uveal melanomas: the Dutch experience / R.E. Tjho-Heslinga et al.. //Radiother. Oncol.-1999.-Vol.53.-P.133-137.

194. Retinal break an rhegmatogenous retinal detachment after transpupillary thermotherapy as primary or adjunct treatment of choroidal melanoma / Mashayekhi A et al.. // Retina.-2008.-Vol.28.-P.274-281.

195. Rhegmatogenous retinal detachment after transscleral local resection of choroidal melanoma / B.E. Damato et al.. // Ophthalmol. 2002. -Vol.109. -P.2137-2143.

196. Risk factors for growth and metastasis of small choroidal melanocytic lesions / C.L. Shields et al.. // Ophthalmol.-1995.-Vol.102.-P. 1351-1361.

197. Robertson, D.M. Transpupillary thermotherapy as primary treatment for small choroidal melanomas / D.M. Robertson, H. Buettner, S.R. Bennett // Arch Ophthalmol.-1996.-Vol.ll7.-P.1512—1519.

198. Robertson, D.M. Transpupillary thermotherapy as primary treatment for small choroidal melanomas / D.M. Robertson, H. Buettner, S.R. Bennett // Trans. Am. Ophthalmol. Soc.-1999.-Vol.97.-P.407-434.

199. Robertson, D.M. Changing concepts in the management of choroidal melanoma / D.M. Robertson // Am. J. Ophthalmol.-2003.-Vol.l36.-P.161-170.

200. Ruthenium brachytherapy for uveal melanoma, 1979-2003: survival and functional outcomes in the Swedish population / L. Bergman et al.. // Ophthalmol. -2005. Vol.112. -P.834-840.

201. Safety and efficacy of inteiferon alfa-2b in the adjuvant treatment of uveal melanom / E. Richtig et al.. // Ophthalmologe.-2006.-Vol. 103.-P.506-511.

202. Schlegel, W. New technologies in radiation oncology / W. Schlegel, T. Bortfeld // Springer.-2006. 460 P.

203. Seregard, S. Prognostic indicators following enucleation for posterior uveal melanoma. A multivariate analysis of long-term survival with minimized loss to follow-up / S. Seregard, E. Kock // Acta Ophthalmol. Scand.-1995.-Vol.73.-P.340-344.

204. Seregard, S. Long-term survival after ruthenium plaque radiotherapy for uveal melanoma: a meta-analysis of studies including 1,066 patients / S. Seregard // Acta Ophthalmol. Scand.-1999.-Vol.77.-P.414-417.

205. Seregard, S. Transpupillary thermotherapy as an adjunct to ruthenium plaque radiotherapy for choroidal melanoma / S. Seregard, I. Landau // Acta Ophthalmol. Scand.-2001.-Vol.79.-P. 19-22.

206. Sery, T.W. Photoradiation of rabbit ocular malignant melanoma sensitized with hematoporphyrin derivative / T.W. Sery, T.J. Dougherty // Curr. Eye Res.-1984.-Vol. 3.-P.519-528.

207. Shields, J.A. The management of posterior uveal melanoma. In: Shields JA, Shields CL, eds. Intraocular tumors: a text and atlas.-Philadelphia: WB Saunders, 1992.-375p.

208. Singh, A.D. Enucleation following TTT of choroidal melanoma: clinicapathologic correlations/ A.D. Singh// Arch. Ophthalmol.-2003.-Vol.121.-P. 397-400.

209. Singh, A.D. Incidence of uveal melanoma in the United States: 1973-1997 / A.D: Singh, A. Topham // 0phthalmol.-2003 .-Vol.110.-P.956-961.

210. Singh,1 A.D. Survival rates with uveal melanoma in the United States: 1973-1997 / A.D. Singh, A. Topham // Ophthalmol.-2003.-Vol.l 10.-P.962-965.

211. Singh, A.D. Uveal melanoma: epidemiologic aspects / A.D. Singh, L. Bergman, S. Seregard // Ophthalmol. Clin. North. Am.-2005.-Vol.l8.-P.75-84!.

212. Small choroidal melanoma with massive extraocular extension: invasion through posterior scleral emissary channels / R. Sambuelli et al.. // Int. Ophthalmol.-2001.-Vo.24.-P.213-218′.

213. Spontaneous regression of a choroidal melanoma / S.R. Lambert et al.. // Arch. Ophthalmol.-1986.-Vol. 104.-P.732-734. .

214. Stallard, H.B. Malignant melanoblastoma, of the choroid / H.B. Stallard // Bibl. Ophthalmol.-1968.-Vol.75.-P. 16-38. ‘

215. Starzycka, M. Brachytherapy in choroidal melanoma / M. Starzycka, J. Slomska, B. Romanowska//Klin. Oczna.-1999.-Vol. 101 .-P. 19-22.

216. Stereotactic radiotherapy in the treatment of juxtapapillary choroidal melanoma: 2-year follow-up / S. Somani et al.. // Can. J. Ophthalmol.-2009.-Vol.44.-P.61-65.

217. Stereotactic radiotherapy in the treatment of juxtapapillary choroidal melanoma: preliminary results / K. Emara et al.. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol .Phys. 2004.- Vol.59.-P.94-100.

218. Stoffelns, B.M. Primary transpupillary thermotherapy (TTT) for malignant choroidal melanoma / B.M. Stoffelns // Acta Ophthalmol. Scand.-2002.-Vol.80.-P.25-31.

219. Stoffelns, B.M. Retrospective analysis of ruthenium-106 brachytherapy for small and medium-sized malignant melanoma of the posterior choroid / B.M. Stoffelns, J. Kutzner, T. Jochem // Klin. Monatsb.l Augenheilkd.-2002.-Vol.219.-P.216-220.

220. Stoffelns, B.M. Tumor regression and visual outcome after transpupillary thermotherapy (TTT) for malignant choroidal melanoma / B.M. Stoffelns // Klin. Monatsbl. Augenheilkd.-2006.-Vol.223.-P.74-80.

221. Suction attachment for stereotactic radiosurgery of intraocular malignancies / M. Zehetmayer et al.. // Ophthalmologica.-1994.-Vol.208.-P.l 19-121.

222. Survival after primary enucleation for choroidal melanoma: changes induced by the introduction of conservative therapies / J. Gambrelle et al.. // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol.-2007.-Vol.245.-P.657-663.

223. Survival from uveal melanoma in England and Wales 1986 to 2001 / J. M. Burr et al.. // Ophthalmic Epidemiol. 2007. – Vol.14. – P.3-8.

224. Survival of patients with matastases from uveal melanoma / E.S. Gragoudas et al.. //Ophthalmol.-1991.-Vol.98.-P.383-389.

225. Sustained regression of a primary choroidal melanoma under the influence of a therapeutic melanoma vaccine / M.S. Mitchell et al.. // J. Clin. Oncol.- 1994.- Vol.l2.-P.396-401.

226. Three cases of large retinal capillary hemangiomas treated with verteporfin and photodynamic therapy // T.M. Aaberg et al.. // Arch. Ophthalmol. 2005. – Vol.3. -P.328-332.

227. Three-dimensional ultrasonography of choroidal melanoma: extrascleral extension / J.M. Romero et al.. // Am. J. Ophthalmol.-1998.-P.126.-Vol.842-844.

228. Three-dimensional ultrasonography of choroidal melanoma: localization of radioactive eye plaques / P.T. Finger et al.. // Arch. Ophthalmol.-1998.-Vol.l 16.-P.305-312.

229. Transpupillary thermotherapy in the treatment of choroidal metastasis from breast carcinoma / R.N. Vianna et al.. // Int. Ophthalmol.-2004.-Vol.25.-P.23-26.

230. Transpupillary thermotherapy in choroidal melanomas / J.A. Oosterhuis, et al.. // Arch. Ophthalmol.-1995.-Vol. 113. P. 315-321.

231. Transpupillary thermotherapy in the management of choroidal melanoma / C.L. Shields et al.. //0phthalmol.-1996.-vol.103 -P.1642-1650.

232. Transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma / C.L. Shields et al.. // Ophthalmol.-1998.-Vol.l05.-P.581-590.

233. Transpupillary thermotherapy of choroidal melanoma / H. Schneider et al.. // Klin. Monatsbl. Augenheilkd.-1999.-Vol.214.-P.90-95.

234. Transpupillary hyperthermia of malignant choroid melanoma. Initial experiences / H. Schneider et al.. // Ophthalmologe.-1998.-Vol.95.-P.765-770.

235. Transpupillary thermotherapy threshold parameters: funduscopic, angiographic, and histologic findings in pigmented and nonpigmented rabbits / G.A. Peyman et al.. // Retina.-2003.-Vol.23.-P.371-377.

236. Transpupillary thermotherapy versus plaque radiotherapy for suspected choroidal melanomas/ J.W. Harbour etal.. //Ophthalmol.-2003.-Vol.ll0.-P.2207-2214.

237. Treatment of choroidal melanoma by stereotactic radiosurgery / S. Sia et al.. // Australas Radiol.-2000.-Vol.44.-P.338-340.

238. Treatment of choroidal melanoma with 1-125 plaque / J. Fontanesi et al.. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys.-1993.-Yol.26.-P.619-623.

239. Treatment of choroidal melanoma with X-ray knife / Y. Gao et al.. // Zhonghua Yan Ke Za Zhi.-2002. -Vol.38.-P.94-97.

240. Tsai, T. Cutaneous, ocular and visceral melanoma in African Americans and Caucasians / T. Tsai, C. Vu, D.E. Henson // Melanoma Res.-2005.-Vol.l5.-P.213-217.

241. Ultrasonic hyperthermia and radiation in the management of intraocular malignant melanoma / D.J. Coleman et al.. // Am. J. Ophthalmol. 1986. – Vol.101. – P.635-642.

242. Unilateral light-dark transitions affect choroidal blood flow in both eyes / G. Fuchsjiiger-Mayrla et al.. // Vision Research.- 2001.-Vol. 141.-P.2919-2924.

243. Use of indocyanine green for photodynamic therapy of choroidal melanoma—preliminary report / A. Kubicka-Trzaska et al.. // Klin. Oczna.-2003.-Vol.l05.-P.132-135.

244. Uveal and conjunctival malignant melanoma in Denmark, 1943-97: incidence and validation study / P. Isager et al.. // Ophthalmic Epidemiol.-2005.-Vol.l2.-P.223-232.

245. Uveal Melanoma: A Study on Incidence of Additional Cancers in the Swedish Population / L. Bergman et al.. // Investig. Ophthalmol, and Visual Science. 2006. – Vol.47. – P.72-77.

246. Uveal melanoma: Finland and India / J. Biswas et al.. // Br. J. Ophthalmol. 2002. -Vol.86.-P.l 193.

247. Uveal melanoma radiation: 1251 brachytherapy versus helium ion irradiation / C.H. Char et al.. // Ophthalmol. 1989. – Vol.96. -P.1708-1715.

248. Uveal melanoma with extrascleral extension: local treatment and survival / L. Desjardins et al.. // International society of ocular oncology meeting: abstract book. Cambridge, United Kingdom, 2009. – P.212.

249. Uveal melanomas near the optic disc or fovea: visual results after proton beam irradiation / J.M. Seddon et al.. // Ophthalmol.-1987.-Vol.94.-P.354-361.

250. Valsky, V.V. Recurrence of the uveal melanoma in the orbit: abilities of proton beam irradiation / V.V. Valsky, S.V. Saakjan, Y.I. Borodin // International society of ocular oncology meeting: abstract book. Cambridge, United Kingdom, 2009. – P. 184.

251. Visual results following cobalt plaque radiotherapy for posterior uveal melanomas / A.F. Cruess et al.. // Ophthalmol. 1984. – Vol.91.- P.131-136.

252. Vitreoretinal surgery and endoresection in high posterior choroidal melanomas / J. Garcia-Arumi et al.. //Retina.- 2001.-Vol.21.-P.445-452.

253. Vitreoretinal surgery and endoresection in posterior choroidal melanoma after radiotherapy / C. Mayer et al.. // International society of ocular oncology meeting: abstract book. Cambridge, United Kingdom, 2009. – P. 195.

254. Wachtlin, J. Photodynamic therapy with verteporfm for uveal melanoma / J. Wachtlin, N.E. Bechrakis, M.H. Foerster // Ophthalmologe.-2005.-Vol.102.-P.241-246.

255. What is the value of transpupillary thermotherapy in treatment of flat posterior choroid melanomas? A systematic review of the literature / M. Gruterich et al.. // Klin. Monatsbl. Augenheilkd.-1999.-Vol.215 .-P. 147-151.

256. Whole body PET/CT imaging for detection of metastatic choroidal melanoma / P.T. Finger et al.. //Br. J. Ophthalmol.-2004.-Vol.88.-P.1095-1097.

257. Whole body PET/CT for initial staging of choroidal melanoma / P.T. Finger et al.. // Br. J. Ophthalmol.-2005.-Vol.89.-Vol.-P. 1270-1274.

258. Wilson, D. J. Cryotherapy as a Primary Treatment for Choroidal Melanoma / DJ. Wilson, M.L. Klein / Arch. Ophthahnol.-2002.-Vol.l20.-P.400-403.

259. Wilson, M.W. Comparison of episcleral plaque and proton beam radiation therapy for the treatment or choroidal melanoma / M.W. Wilson, J.L. Hungerford // Ophthalmol.-1999.-Vol.l06.-P.1579-1587.

260. Wilson, R.R. Radiologicl use of fast protons / R.R.Wilson // Radiology.-1946.-VoI.47.-P.487-491.

261. Zehetmayer, M. Choroidal melanomas near the optic disk or macula: long-term results after proton beam irradiation: a report of 3 cases / M. Zehetmayer, R. Menapace // Ophthalmologica-1993.-Vol.206.-P.l 8-23.

Меланома хориоидеи — клиника, морфогенез, диагностика

Первые сведения об увеальной меланоме относятся к 1563 г. (G. Bartisch).

Частота заболеваемости меланомой хориоидеи в различных географических регионах неравнозначна: во Фракции эту опухоль диагностировали у 7 из 1 млн человек, в то же время в Средней Азии этот показатель оказался значительно меньше (2 на 1 млн населения), а в Скандинавских странах, напротив, отмечено его увеличение до 10 на 1 млн человек.

В России заболеваемость увеальной меланомой по обращению в различных регионах колеблется от 6,23 до 8 человек на 1 млн взрослого населения.

В Москве частота случаев этой опухоли в последние годы увеличилась и составляет, по последним данным, 13,3 случая на 1 млн взрослого населения.

Заболеваемость по обращению в Вологодской области (12,2 на 1 млн взрослого населения) подтверждает увеличивающуюся частоту этой опухоли. Меланома хориоидеи чаще появляется в возрасте 30-80 лет (до 75 %). Пик заболевания (57 %) приходится на 5-6-е десятилетие жизни, Ежегодное выявление меланом у лиц до 30 лет составляет менее 1 на 1 млн человек, старше 30 лет — 7 на 1 млн человек.

Частота заболеваемости увеличивается с каждым десятилетием жизни, и после 70 лет, по мнению К.Egan (1988), регистрируют ежегодно 50 новых случаев меланомы хориоидеи на 1 млн взрослого населения. Менее часто увеальная меланома встречается у темнокожих, более часто улиц белой расы.

Несколько чаще (1,32:1) увеальная меланома встречается у женщин. Опухоль в хориоидее развивается, как правило, спорадически. В редких случаях можно говорить о генетическом предрасположении. Об этом свидетельствуют хромосомные изменения, найденные у больных увеальной меланомой.

Речь идет прежде всего об обнаруженных изменениях в хромосоме 3 (моносомия), хромосомах 6 (структуральные изменения) и 8 (трисомия). Изменения в хромосоме 9 при меланоме наблюдали редко. Редкость генетически обусловленных увеальных меланом подтверждают крайне редкие семейные формы этого заболевания: они составляют 0,37 % от всех хориоидальных меланом.

В генезе хориоидальной меланомы возможны три механизма развития:

1) возникновение ее de novo (чаще всего);
2) на фоне предшествующего хориоидального невуса;
3) либо на фоне существующего окулодермального меланоза, что отмечали В.В.Вит (1986), D.Albert (1983), J.Nordlund (1985), и подтверждено в последние годы.

Основная масса меланом (57 %) локализуется постэкваториально, в зоне экватора располагается около 26 % и преэкваториально (включая и цилиарное тело) — до 17 %. Следует признать преимущественное расположение меланом в темпоральной области (62 %), особенно в ее нижненаружком квадранте. Меланома в одном глазу, как правило, растет в виде солитарного узла.

Монокулярный мультицентричный рост меланомы — весьма редкое явление. Билатеральные меланомы, по данным H.Voclker и G.Naumann (1978), встречаются несколько чаще. Однако четких сведений в литературе по этому вопросу нет. H.Shammas и R.Waizke (1977) по предположительным расчетам показали вероятную частоту билатеральных меланом — 1 случай в 18 лет.

Нельзя исключить, что частота их значительно больше, чем предполагается. По нашим данным, иа 1898 случаев меланомы хориоиден билатеральное поражение было обнаружено в 2,2 % случаев (42 человека). В 1 % случаев наряду с меланомой в одном глазу был обнаружен невус хориоидеи в другом.

Поскольку мы пользовались неотобранным материалом, приведенные цифры, вероятнее всего, отражают существующую закономерность. Y. Francois и E.Cambie (1972) полагают, что билатеральные меланомы одновременно встречаются редко, чаще с интервалом в 5 лет. Почти в половине наблюдаемых нами случаев опухоли были выявлены в обоих глазах одновременно, в остальных случаях средний интервал выявления опухоли в парном глазу составил 2 года.

Клиника

Меланома хориоидеи растет обычно в виде узла, редко встречается диффузный или чашеобразный характер роста. Опухоль выявляется при офтальмоскопии в 1/3 случаев, более 50 % больных обращают внимание на ухудшение зрительных функций, причем около 26 % из них жалуются на фотопсии или морфопсии, и лишь 9 % больных замечают изменения в поле Зрения.

Приведенные показатели косвенно подтверждают превалирование локализации меланомы в центральном отделе глазного дна. Клиническая картина хориоидальных меланом многообразна, ее составляющими являются основные офтальмоскопические симптомы и косвенные признаки.

Основные офтальмоскопические симптомы. В начальной стадии опухоль представлена небольшим (не более 4-5 pD) округлой формы очагом желтовато-коричневого или серо-аспидного цвета; на поверхности и вокруг него видны друзы мембраны Бруха (рис. 6.19). Возможна очаговая пролиферация пигментного эпителия сетчатки.


Рис. 6.19. Начальная меланома хориноидеи

На ранней стадии роста очень трудно дифференцировать маленькую меланому от невуса.

Отличительные признаки маленьких меланом:

1) меланома, как правило, имеет округлую форму с проминенцией;
2) выражены изменения в ретинальном пигментном эпителии;
3) серозная отслойка сетчатки;
4) наличие собственных сосудов опухоли;
5) ангиографические признаки меланомы;
6) наличие отрицательной скотомы.

Дистрофические изменения в пигментном эпителии, локальное появление субретинальной жидкости приводят к развитию кистовидных полостей в прилежащей сетчатке. Таким образом, растущая хориоидальная меланома сопровождается тяжелыми дистрофическими изменениями в прилежащих тканях, которые получили название опухольассоциированной эпителиопатии ретинального пигментного эпителия.

Эти изменения включают в себя:

1) пролиферацию, атрофию и отслойку пигментного эпителия;
2) скопление твердых и мягких друз;
3) дезорганизацию хориокапилляров;
4) смещение базальных слоев в мембране Бруха;
5) кистозную дегенерацию, атрофию и отслойку сетчатки.

Поля оранжевого пигмента, обнаруживаемые на поверхности большинства меланом, обусловлены отложением зерен липофусцина на уровне пигментного эпителия сетчатки (рис. 6.20). Прицельное изучение поверхности различных хориоидальных образований показало, что поля оранжевого пигмента могут находиться также на поверхности метастатических опухолей и иногда гемангиом.


Рис. 6.20. Меланома хориноидеи. Видны поля оранжевого пигмента

Окраска липофусцина зависит от природы и цвета подлежащей опухоли. На поверхности пигментированных опухолей липофусцин проявляется оранжевыми полями с неровными, но достаточно четкими контурами (географические контуры). При беспигментных опухолях скопления липофусцина представлены пятнами коричневого или розовато-коричневого цвета.

Скопление липофусцина в виде таких пятен нельзя рассматривать как признак, патогномоничный для увеальной меланомы, но все же следует признать, что он встречается чаще всего именно при этой опухоли. По мере роста опухоли может меняться ее окраска: она становится более интенсивной (иногда до темно-коричневого цвета) или же остается желтовато-розовой, беспигментной.

В опухоли развиваются новообразованные сосуды, хорошо выявляемые при биомикроофтальмоскопии,флюоресцентной ангиографии (ФАГ). Сосуды широкие, укороченные, резко деформированные, образуют хаотичную сеть. Ретинальные сосуды над опухолью уплощаются, при проминенции опухоли от 6 мм и более исчезает их параллакс (рис. 6.21).


Рис. 6.21. Вторичная отслойка сетчатки и утолщение сосудов сетчатки при меланоме хориноидеи

Тщательная биомикроофтальмоскопия позволяет выявить формирование хориоретинальных шунтов в опухоли, что может послужить источником диагностической ошибки при амеланотической меланоме. Подобный случай был первоначально расценен J.Shields (1978) как болезнь Гиппеля-Линдау, и только после энуклеации была диагностирована меланома хориоидеи. Рост опухоли обычно сопровождает отслойка сетчатки. Этот симптом возникает в результате транссудации или воспалительной экссудации из сосудов опухоли и хориоидеи.

Транссудация появляется при сдавлении одной из вортикозных вен, компрессии хориоидальных сосудов вокруг опухоли или происходит из сосудов самой опухоли вследствие неполноценности их стенок. Экссудативный выпот следует рассматривать как результат некробиотических изменений в быстрорастущей опухоли.

Экссудативный компонент, выраженный в разной степени, по нашим наблюдениям, возникает у 1-3 больных, степень экссудации при этом не зависит от объема опухоли. Узловая меланома обычно имеет более крутой край, над которым натянута сетчатка и хорошо видно ее неравномерное натяжение («трещинки»), противоположный край обычно более пологий, отслойка сетчатки над ним более плоская, менее заметная.

Увеличение толщины меланомы вызывает серьезные дистрофические изменения в мембране Бруха и пигментном эпителии сетчатки, и в конечном счете опухоль, нарушая целость стекловидной пластинки, устремляется под сетчатку. Формируется так называемая грибовидная форма меланомы. Она имеет обычно достаточно широкое основание, узкий перешеек в мембране Бруха и шаровидную головку под сетчаткой (рис. 6.22).


Рис. 6.22. Грибовидная форма меланомы хориоидеи

При запушенных, больших меланомах можно наблюдать разрыв сетчатки, а гладкая, блестящая, округлой формы поверхность опухоли проминирует в стекловидное тело. В подобных случаях в стекловидном теле можно видеть комплексы опухолевых клеток или дисперсию пигмента. При прорыве мембраны Бруха иногда возникают кровоизлияния, которые или увеличивают отслойку сетчатки, или же могут быть причиной ее внезапного появления.

При юкстапапиллярной локализации меланомы субретинальная экссудация вызывает в ряде случаев появление застойных изменений в диске зрительного нерва, что при беспигментных опухолях иногда ошибочно расценивают как неврит зрительною нерва или, чаще, как односторонний застойный диск зрительного нерва (рис. 6.23).


Рис. 6.23. Юкстапапиллярная меланома хориоидеи с выраженным экссудативным компонентом

Диагноз юкстапапиллярной опухоли в подобных случаях весьма затруднителен, особенно при выраженном субретинальном экссудате, поэтому таких больных нередко направляют в нейрохирургические учреждения.

А между тем, по данным H.Shammas (1977), юкстапапиллярная меланома имеет склонность прорастать по зрительному нерву практически в 80 % случаев. Принято считать, что при диаметре опухоли более 10 мм имеется опасность выхода меланомы за пределы решетчатой пластинки. Кровоизлияния в ткань опухоли и в прилежащую сетчатку возникают в результате циркуляторных нарушений в быстрорастущей опухоли.

Сопоставление некоторых клинических симптомов с морфологическими изменениями, обнаруженными в энуклеированных глазах, позволило нам высказать суждение о том, что этот признак коррелируется со степенью злокачественности меланомы. Как правило, кровоизлияния наблюдаются при активно растущих смешанных и эпителиоидных меланомах.

Косвенные признаки меланомы

Отслойка сетчатки может сочетаться с разрывом ее, особенно при опухолях с большими основаниями. Симптом этот, по данным H.Shammas (1977), встречается редко. Среди более 4000 наблюдаемых в нашей клинике больных с увеальной меланомой дырчатые разрывы, преимущественно в верхненаружном отделе, были обнаружены всего в 3 случаях, a 5 больных были направлены в нашу клинику после операции по поводу отслойки сетчатки с локализованным разрывом.

После прилегания сетчатки была обнаружена меланома хориоидеи. При центральном расположении меланомы наряду с кистевидным макулярным отеком может наблюдаться центральный дырчатый разрыв. J.Shields (1983) полагает, что около 1 % больных с увеальной меланомой имеют сочетанное поражение с регматогенной отслойкой сетчатки.

Последовательность развития офтальмоскопических симптомов в наблюдаемых нами случаях позволяет утвердиться во мнении, что отслойку сетчатки с разрывом можно расценивать как симптом увеальной меланомы, а не сочетанное поражение.

Синдром Ирвинга-Гасса встречается чаще при экваториальном расположении меланомы и может быть, по мнению S.Brownstein (1978), первым признаком растущей опухоли. В сетчатке над опухолью обычно развиваются воспалительные изменения в виде васкулита, пери васкулита. В результате увеличивается проницаемость капилляров, что и приводит к дистантному отеку макулярной области.

Увеит и иридоциклит возникают в результате токсического действия элементов некроза опухоли. Литический некроз обнаруживают у 18 % больных. Первоначально это проявляется перифокальным хориоидитом, распространенным увеитом, иногда склеритом. Проведенные в нашей клинике исследования В.А.Костиной (1976) показали, что некротические изменения в веретеноклеточных меланомах морфологически обнаруживаются в 15,4 % случаев, при эпителиоидных и смешанных формах — практически в половине исследованных глаз.

Однако клинически у этих больных признаки увеита и иридоциклита мы наблюдали только в 2,7 % пораженных глаз, причем это были случаи с большими опухолями, заполняющими не менее половины глаза. Возможно, одной из причин клинического появления воспалительных изменений следует признать размеры опухоли, ее морфологическое строение и объем некротических изменений, возникающих в ней.

Склерит наблюдается еще реже (не более 1,3 %). Обычно его локализация совпадает с зоной роста опухоли. Клинические признаки ничем не отличаются от классических, сопровождаются локальной болезненностью, особенно выраженной при пальпации, смешанной инъекцией в участке поражения, утолщением склеры.

Местное применение кортикостероидов купирует воспалительные явления только на короткий срок. Поскольку склерит чаше наблюдается при плоских преэкваториальных меланомах, возникает вопрос — не связан ли механизм его развития с врастанием опухоли во внутренние слои склеры.

Как показали наши исследования (1981), во всех таких случаях рост опухоли ограничивался изменениями в хориоидее, а воспалительные изменения имели неспецифический характер. Меланомы, локализующиеся в постэкваториальной зоне, также могут сопровождаться картиной заднего склерита, что затрудняет чрезвычайно диагностику опухоли.

Рубеоз радужки обнаруживается чаще при преэкваториальном расположении опухоли, всегда секторальный, совпадает с зоной локализации опухоли. Полагаем, что одной из причин его возникновения является локальная ишемия сетчатки.

Расширение эписклеральных сосудов можно объяснить нарушением гемодинамики в опухоли, сопровождающимся затруднением оттока крови. Этот симптом свидетельствует о преимущественном росте опухоли в сторону склеры и может быть расценен как предвестник ее эписклерального прорастания.

Гемофтальм иногда является одним из первых признаков растущей опухоли. Такие больные длительное время лечатся медикаментозно, получают рассасывающую терапию. В нашей практике гемофтальм как первый признак меланомы хорноидеи был обнаружен почти у 2,5 % больных. При парамакулярной локализации опухоли гемофтальм и преретинальные кровоизлияния могут симулировать хориоретинальную дистрофию.

Вторичная глаукома встречается при меланоме хориоидеи в 28-59 % случаев. Патогенез повышениявнутриглазного давления (ВГД)при меланоме сложен. Вероятно, что в каждом конкретном случае принимает участие не одна, а несколько причин. Одной из них считают закрытие угла передней камеры смещенной кпереди иридохрусталиковой диафрагмой, другой — угол передней камеры закрывается белковыми фракциями, элементами крови, опухолевыми клетками.

В развитии внутриглазной гипертензии нельзя полностью исключить роль сдавленной опухолью вортикозной вены, играет роль и рецессия угла передней камеры, которую наблюдают не только при травмах, но и при меланомах хориоидеи.

Гипертензия при этом развивается в результате нарушения оттока внутриглазной жидкости, однако инфильтрации трабекулярной системы опухолевой тканью F.Vrabec и P.Kuchynka (1978) не обнаружили. Механизм рецессии угла передней камеры при меланоме остается невыясненным. И тем не менее симптом этот следует учитывать, особенно в случаях одностороннего поражения и при отсутствии травмы глаза в анамнезе.

Обнаруженная при гониоскопии односторонняя рецессия угла передней камеры может служить дополнительным признаком растущей меланомы хориоидеи. Исследования, проведенные в нашей клинике, свидетельствуют о том, что внутриглазная гипертензия при хориоидальной меланоме зависит от размеров опухоли, и в наших наблюдениях она составила всего 7 %.

Появление ее обусловлено комплексом причин, возникающих в поздней стадии роста опухоли. К ним относятся застойные изменения в сосудистой оболочке, токсическое действие самой опухоли, оседающих в структурах угла передней камеры продуктов распада опухоли и пигмента. Формирующийся под сетчаткой белковый экссудат смещает кпереди стекловидное тело и хрусталиковую диафрагму.

В результате развивается блокада угла передней камеры корнем радужки. Токсическое набухание хрусталика в сочетании с синехиями приводят к формированию нового компонента — зрачкового блока.

Эндофтальмит и панофтальмит развиваются при выраженном некрозе в опухоли, сопровождаются сильными болями в глазу с иррадиацией в одноименную половину головы, отеком и гиперемией век, хемозом. Может появиться экзофтальм в результате токсического отека орбитальной клетчатки. Подобная клиническая картина может наблюдаться и при распространении меланомы за пределы склеры.

Помутнение хрусталика при меланоме хориоидеи появляется поздно, обычно на фоне гемофтальма, тотальной или субтотальной отслойки сетчатки, повышения офтальмотонуса.

Субатрофия глаза — редкий исход меланомы хориоидеи. Однако возможность существования меланомы в атрофичном глазу следует учитывать при решении вопроса о тактике ведения больного, о выборе метола косметического протезирования.

Экспульсивное кровотечение развивается при выраженном некрозе в большой меланоме, когда на фоне внутриглазной гипертензии нарушается трофика роговицы, развивается бессимптомная язва в ней, происходит перфорация роговицы с кровотечением. Подобная картина наблюдается редко, у престарелых пациентов.

Диффузная (или плоскостная) меланома описана в 1882 году E.Fuchs. Эта форма встречается в 7,4 % от всех меланом. Опухоль чаще начинает свой рост в заднем полюсе глаза, характеризуется распространенным утолщением хориоидеи, в далеко зашедших случаях может распространяться в цилиарное тело и радужку.

Проминенция опухоли мало заметна офтальмоскопически, а по даннымультразвукового исследования (УЗИ)она не превышает 2,5 мм. При сравнительной офтальмоскопии обоих глаз можно заметить разную степень пигментации глазногодна: при меланоме она более выражена. Для диффузной меланомы типично раннее врастание в зрительный нерв и выход за пределы склеры.

Некротическая меланома как самостоятельная форма встречается в пределах 9-10 %. Клинически опухоль проявляется практически полным отсутствием зрения, выраженным отеком век, красным хемозом. Отмечается смешанная инъекция глаза, небольшой экзофтальм с ограничением движений глаза.

Репозиция обычно затруднена. В роговице — грубые дистрофические изменения, может быть ее изъязвление Передняя камера неравномерна, иногда заполнена бурыми массами, кровью. Ткань радужки отечная, резко расширены собственные сосуды. Рефлекс с глазного дна отсутствует. Причиной появления симптомокомплекса некротической меланомы является тотальный некроз опухоли.

Острое начало некроза, его тотальное распространение вызывает токсикодистрофические и воспалительные изменения во всех оболочках глаза и тканях орбиты. В подобных случаях гистологически определяют хориоидальную меланому, тонирование ее по клеточной характеристики зачастую невозможно.

Морфогенез

Увеальная меланома начинает рост в наружных слоях хориоидеи, состоит из анаплазированных меланоцитов с большим ядром и одним или несколькими ядрышками. По характеру клеток выделяют три типа: веретеноклеточный тип А — удлиненные (типа веретена), нежные клетки, содержат плоское, продолговатое ядро, редко имеются явные митозы; веретеноклеточный тип В — клетки слегка овальные, более полные, ядра тоже овальные, имеют фигуры митозов; эпителиоидные клетки — округлые, могут быть и полигональными, содержат большое количество эозинофильной цитоплазмы, ядра большие, круглые, содержат ядрышки, часты митотические фигуры.

Эпителиоидные клетки имеют более рыхлую межклеточную связь, чем веретеноклеточный тип. Пигмент во всех трех типах клеток может быть выражен в разной степени. Описанные клеточные характеристики позволили G,Callender в 1931 г. предложить классификацию увеальных меланом, которой пользовались офтальмологи более 50 лет.

В зависимости от клеточной структуры меланома подразделялась на шесть типов: веретеноклеточный тип А, веретеноклеточный тип В, фасцикулярный, смешанный, эпителиоидный и некротический. Как любая классификация, она имеет свои плюсы и минусы. В частности, ее нельзя признать чисто морфологической, так как включенная некротическая меланома диагностируется клинически, а при морфологическом исследовании, как правило, определить клеточную принадлежность такой опухоли из-за массивного некроза не представляется возможным. Было замечено, что оба веретеноклеточных типа и фасцикулярный имеют одинаковый прогноз.

Стремясь упростить классификацию, М.McLean (1983) выделяет два основных типа меланомы: веретеноклеточный А и элителиоидный.

Причем веретеноклеточный А в свою очередь подразделяют на три группы:

1) веретеноклеточный невус, при котором метастазов не бывает;
2) веретеноклеточная меланома, характеризующаяся почти 15 % метастазировакием;
3) смешанная меланома, при которой метастаэирование достигает 46,7 %.

Таким образом, морфологически в настоящее время принято выделять веретеноклеточную меланому и элителиоидную (рис. 6.24). Смешанная меланома занимает промежуточное место и прогноз при ней зависит от преобладания веретенообразных или эпителиоидных клеток. Клеточная характеристика при увеальной меланоме является одним из определяющих факторов прогноза для жизни.


Рис. 6.24. Микропрепарат. Меланома хориоидеи. Окраска гематоксилином и эозином. х 200. а — веретеноклеточная меланома; б — эпителиоидная меланома

Кроме того, в меланоме микроскопически обнаруживают «кровяные озера», которые представлены лакунами, лишенными собственной стенки и непосредственно окружены опухолевыми клетками. «Кровяные озера» B.Kantelip и соавт. (1989) обнаруживали при средних и больших эпителиоидных меланомах.

В настоящее время доказано наличие ангиогенного фактора, который вырабатывают клетки опухоли, испытывающие кислородный недостаток. Ангиогенный фактор проникает в эпителий прилегающих кровеносных сосудов и стимулирует формирование новых сосудов, появляются предпосылки для активного роста опухоли, увеличивается потенциальная возможность метастазирования. Лимфоцитарная инфильтрация в меланоме наблюдается в разной степени выраженности и расценивается как иммунологический ответ организма на первичную опухоль.

Чем более выражена лимфоцитарная инфильтрация в опухоли, тем благоприятнее прогноз. В оценке прогноза при меланоме большую роль играет цитоморфологическая характеристика. Оценивают размеры ядер, ядрышек, ядерных полей, степень митотического индекса и степень пигментации опухолевых клеток.

Диагноз

Диагноз меланомы хориоидеи остается все еще сложным и не случайно частота клинически нераспознанных случаев меланомы хориоидеи, выявленных при гистологическом исследовании энуклеированных глаз, колеблется от 3,6 до 12 %. Столь значительная вариация частоты нераспознанных клинически случаев меланомы можно объяснить многообразием клинических симптомов, многочисленными их комбинациями.

Особенно трудны для диагностики случаи, осложнившиеся тотальной отслойкой сетчатки, наличием ее разрывов и имеющие другие косвенные признаки, описанные выше. Чрезвычайно трудно распознать меланому хориоидеи при непрозрачных средах.

Нельзя исключить и тот факт, что такие больные часто обследуются в офтальмологических учреждениях общего профиля. Концентрация их в специализированных отделениях, использование комплекса обязательных целенаправленных методов исследования позволяет значительно снизить процент ошибочной диагностики.

При проведении кооперированных исследований в США диагноз увеальной меланомы гистологически был подтвержден в 99,52 % случаев. В нашей специализированной клинике за последние 10 лет частота клинико-морфологических расхождений составила 0,1 %. Диагноз меланомы устанавливают на основании анализа результатов последовательно выполняемых методов исследования.

Несмотря на редкость семейных форм увеальной меланомы (0,37 %), следует обязательно изучить онкологический анамнез пациента. Необходимо помнить, что меланома хориоидеи может быть одной из составляющих при первично множественной форме рака. В установлении диагноза чрезвычайно важны исследования центрального зрения и периметрия.

Биомикроскопия и биомикроофтальмоскопия, а также прямая и непрямая офтальмоскопия позволяют выявить те симптомы, которые порою бывают определяющими при установлении диагноза меланомы.

В случае необходимости контроля за состоянием патологического очага в динамике, равно как и для оценки эффективности лечения, очень важно фотографирование глазного дна. Учитывая возможность мультицентрического роста меланомы в одном глазу, а также появление билатеральных меланом, важным моментом в обследовании больных с увеальной меланомой является тщательная офтальмоскопия обоих глаз по всем меридианам.

Трансиллюминация и диафаноскопия при пигментированных опухолях, как правило, бывают информативны. Необходимо помнить о том, при субретинальных и особенно при субхориоидальных кровоизлияниях трансиллюминация и диафаноскопия могут демонстрировать затемнение склеры или зрачка и результаты исследования окажутся ложноположительными.

Флюоресцентная ангиография — высокоинформативный метод исследования при меланоме. В литературе присутствует мнение о существовании признаков, присущих только меланоме, наряду с этим А.М.Водовозов и С.М.Свердлин (1978), L.Yanko (1973), J.Gass (1977) указывают на значительную вариабельность ангиографических признаков при любых внутриглазных новообразованиях.

Сопоставление ангиографических и патоморфологических признаков меланомы хориоидеи позволило нам (1987) выделить общие и частные признаки хориоидальных меланом. Общими признаками меланомы хориоидеи следует признать пятнистое окрашивание опухоли, появляющееся в ранней стадии исследования и переходящее в сливную флюоресценцию в венозной фазе с последующим длительным остаточным окрашиванием, наличие собственных сосудов опухоли и флюоресцирующих друз.

Пятнистое окрашивание меланомы встречается в 65 % случаев и зависит от степени пигментации опухоли. Участки гиперфлюоресценции, чередующиеся с зонами гипофлюоресценции, наблюдаются при веретеноклеточных и смешанных меланомах, имеющих минимальные межклеточные просветы. Остаточная слабовыраженная сливная флюоресценция встречается чаще при веретено-клеточиых меланомах.

При смешанных меланомах интенсивность сливной флюоресценции выражена в большей степени. Иногда остаточная флюоресценция представлена пятнами среднего калибра без тенденции их к слиянию. Характерным для веретеноклеточной меланомы является и сравнительно быстрое ослабление ее свечения. Эпителиоидные меланомы характеризуются первоначальным появлением мелких гиперфлюоресцирующих пятен в ранней артериальной фазе.

Интенсивность флюоресценции нарастает и в венозной фазе переходит в сливную, которая сохраняется на протяжении 1 ч. Собственные сосуды опухоли выявляются в половине случаев при веретеноклеточных и в 1/3 случаев смешанных меланомах. Существует мнение, что флюоресценцию новообразованных сосудов удается обнаружить при условии сдавления их в дефекте мембраны Бруха.

В 2 раза чаще это наблюдается при амеланотических или слабопигментированных меланомах. Не исключено, что сохранение пигментного эпителия или интенсивная пигментация самой опухоли могут экранировать флюоресценцию нежной, с трудом различимой в обычных условиях, сети собственных сосудов опухоли.

Наличие субретинального экссудата не препятствует их выявлению. Как правило, резко укороченные и деформированные сосуды появляются на ангиограммах в ранней артериальной фазе исследования. По мере распространения краски по ретинальным сосудам все отчетливее выявляется сеть деформированных сосудов, через стенки которых она быстро пропотевает в виде пятен среднего и крупного калибра.

Вначале флюоресценция располагается вдоль стенок собственных сосудов опухоли, в венозной фазе исследования после образования сливных полей установить связь флюоресцирующих полей с сосудами опухоли невозможно. Бордюр из флюоресцирующих друз свидетельствует о прогрессировании опухоли, и чаще они наблюдаются при небольших опухолях (толщиной не более 2 мм) и слабо выраженном экссудате.

Наличие большого количества субретиналиной жидкости маскирует флюоресценцию друз. Появление плотного субретинального экссудата в части случаев приводит к изменению формы ретинальных сосудов, становятся видимой густая сеть глубоких капилляров сетчатки. На возможность дренирования ретинальными сосудами подлежащей меланомы указывает J.Shields (1973). Наблюдая подобные случаи, мы установили, что появление этого феномена возможно только при больших опухолях, проминенция которых не менее 7 мм.

Субретинальная экссудация, затруднение кровотока в ретинальных сосудах, образование шунтов между ретинальными и опухолевыми сосудами обусловлены размерами опухоли и не зависят от ее клеточного состава. Использование в качестве красящего вещества индоцианина зеленого дает возможность визуализировать большее количество опухолевых сосудов.

Ультразвуковое сканирование позволяет с высокой степенью достоверности диагностировать внутриглазную меланому даже при непрозрачных средах. Наличие экскавации в основании опухоли, выявляемое на сканограммах, встречается почти у 58 % больных и не обнаруживается при внутриглазных метастатических опухолях. Число и амплитуда опухолевых эхосигналов находятся в прямой зависимости от структуры опухоли.

Исследования Ф.Е.Фридмана (1986) показали. что формирование в толще опухоли участков повышенной плотности при эхографическом исследовании проявляется эффектом акустической тени. Именно это является причиной ошибочной эхографической диагностики нарушения целости склеры за счет разрушения ее опухолью.

Совпадение эхографического и морфологического диагнозов достигает 94 %, а минимальная высота опухоли, при которой ее удается визуализировать на эхограмме, составляет 0,6-0,7 мм. Цветное допплеровское ультразвуковое изображение позволяет прижизненно визуализировать сосудистую сеть меланомы и определять степень ее васкуляризации.

Компьютерная томография и магнитнорезонансная томография позволяют обнаружить внутриглазную меланому, определить ее локализацию. Опухоли, расположенные постэкваториально, хорошо визуализируются на томограммах в виде зоны высокой плотности, прилежащей к склероувеальному кольцу и проминирующей в стекловидное тело. Появление на томограммах размытой поверхности свидетельствует о присутствии экссудата.

Контрастирование опухоли выявляет снижение плотности меланомы по мере увеличения ее толщины, что, на наш взгляд, можно объяснить образованием зон некроза и кровоизлияний в больших меланомах. Данный факт может быть использован при выборе метода лечения и особенно при оценке прогноза.

Методы особенно информативны при подозрении на выход опухоли за пределы склеры (рис. 6.25). В подобных случаях информативность этих методов конкурирует с ультразвуковым. При экстрасклеральном распространении опухоли частота ложноположительных результатов исследования при УЗИ имагнитно-резонансной томографии (МРТ)составляет 5:1.


Рис. 6.25. Компьютерная томограмма орбиты. Меланома хориоидеи, проросшая в орбиту

Радионуклидные методы исследования используют для уточнения диагноза меланомы хориоидеи почта 45 лет. Чаще всего в качестве радиоиндикатора используютрадиоактивный фосфор (32Р)в составе дву замещенного фосфата натрия. Чем толще исследуемая опухоль, тем более точны показатели исследования.

На основании анализа радиофосфорных проб у более чем 1000 больных с увеальными меланомами, проведенных в нашей клинике Л.Р.Дубинской (1986), критерием злокачественности признанотносительный прирост счета (ОПС), достигающий 55 % и более. У большинства больных величина его колеблется в пределах 118-156 %. Совпадение радиометрических данных с морфологически подтвержденным диагнозом меланомы хориоидеи достигает 86 %.

Определенный процент несовпадения радиометрического и морфологического диагнозов можно объяснить такими факторами, как присутствие фокусов некроза в опухоли, наличие тонкого пласта опухоли, находящегося в зоне окна датчика, и, наконец, полным несовпадением проекции исследуемой опухоли на склере с окном датчика.

Тонкоигольная аспирационная биопсия, хотя и является достаточно щадящим исследованием, но ее все же следует рассматривать как инвазивный метод. При подозрении на увеальную меланомутонкоигольную аспирационную биопсию (ТИАБ)следует использовать в крайних случаях, когда другие инструментальные методы исследования оказались несостоятельными для установления диагноза, а перед врачом стоит проблема выбора лечения, особенно при решении вопроса об энуклеации.

Необходимо сразу же оговориться, что технически легче выполнить и менее травматичной для больного оказывается аспирационная биопсия при экваториальном и преэкваториальном расположении опухоли. Следует помнить: нельзя начинать диагностику внутриглазной меланомы с аспирационной биопсии.

Наличие метастатического поражения печени практически у 2-8 % больных к моменту выявления опухоли в глазу диктует необходимость до планирования лечения обязательно проводить обследование печени (ультразвуковое сканирование,компьютерная томография (КТ), МРТ или радионуклидная сцинтиграфия).

Биохимическое исследование крови (определение уровня лактатдегидрогеназы, аспартатдегидрогеназы, аланиндегидрогеназы и/или глугаминтрансферазы) может свидетельствовать о субклиническом метастазировании в печень.

Рентгенография органов грудной клетки (или другие методы исследования, позволяющие визуализировать легкие), консультация онколога завершают комплекс диагностических мероприятий у больных с внутриглазной меланомой.

Дифференциальный диагноз

Дифференциально-диагностический ряд при меланоме хориоидеи был составлен на основании многолетнего опыта работы вначале Всесоюзного, а затем Российского офтальмоонкологического центра, куда поступали больные, имея первоначальные любые диагнозы, но только не меланомы. Наряду с этим была группа больных, получавших вначале лечение по поводу других заболеваний, а диагноз меланомы оказался окончательным.

Как видно, этот ряд достаточно велик, что обусловлено полиморфностъю клинической картины меланомы. Условно все заболевания, маскирующиеся под меланому, можно разделить на две большие группы: опухоли и псевдоопухоли (или опухолеподобные заболевания).

Таблица 6.1. Заболевания, маскирующиеся под меланому

А.Ф.Бровкина, В.В.Вальский, Г.А.Гусев

dr.Mirokov

Комментарий читателя: