Хирургическое лечение меланомы кожи

Хирургическое лечение. Хирургический метод может использоваться как самостоятель­но, так и быть составляющей частью комбинированного, комплек­сного или многокомпонентного способов лечения. Он является основным в общем плане лечения большинства больных меланомой кожи. На протяжении ряда лет существенно менялись взгляды как на тактические, так и на технические аспекты хирургического вмешательства при лечении меланом. Это в значительной мере свя­зано со своеобразием биологических и морфологических особенно­стей пигментных опухолей: высокой склонностью к субклиническо­му метастазированию, феноменом сегрегации меланоцитов, легко­стью инвазии клеточных элементов в сосудистое русло и так назы­ваемой «универсальной органотропностью», а также с ограниченны­ми возможностями радикального лечебного воздействия на меланому иными противоопухолевыми средствами и способами. По мере со­вершенствования техники хирургических вмешательств, включая раз­работку новых видов кожной пластики, и расширения возможностей нехирургических терапевтических воздействий на первичную опухоль и ее метастазы наметилась тенденция к преодолению принципиаль­ных разногласий в отношении объема хирургических операций, пока­заний к превентивным вмешательствам на регионарном лимфатичес­ком аппарате, тактики при рецидивах и метастазах, показаний к ком­бинированному и комплексному лечению.

Хирургическое лечение складывается из оперативного вмешатель­ства на первичном очаге опухоли и, по показаниям, на зонах реги­онарного метастазирования.

Показанием к хирургическому лечению, как самостоятельному методу, могут служить начальные и развитые формы меланом без метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Хирургическое вмешательство на первичном очагепри меланоме имеет определенные особенности. Оно должно проводить­ся, как правило, под общим обезболиванием, поскольку при мест­ной инфильтрационной анестезии значительно увеличивается опас­ность диссеминации опухолевых клеток. Общие онкологические правила – радикальность удаления опухоли и абластичность вме­шательства, включая бережное отношение к тканям, — имеют в случае меланомы особо важное значение в связи с отмеченными выше ее биологическими и патогистологическими особенностями. Объем хирургического вмешательства в значительной мере опре­деляется размерами, характером роста и местом расположения пер­вичного очага. Общим правилом является широкое хирургическое или электрохирургическое иссечение опухоли с окружающей ко­жей, подкожной клетчаткой,мышечной фасцией или апоневрозом. Разрез кожи должен отстоять от краев опухоли на 3 —5 см. на ко­нечностях и 5—8 см. на туловище. Подлежащие ткани рассекаются по линии кожного разреза, препарат удаляется единым блоком с опухолью в центре. При этом образуется круглый или овальный кожно-подкожно-фасциальный дефект тканей диаметром до 9—12 см. и до 15—20 см. соответственно. При наличии признаков высо­кой агрессивности опухолевого процесса (изъязвление, быстрый рост опухоли, сателлиты, инфильтрация основания опухоли, перифокальное воспаление) радиус иссечения увеличивают, преимуще­ственно в направлении зон регионарного лимфооттока. Следует указать, однако, что излишний радикализм при иссечении первич­ного очага нецелесообразен, поскольку при этом онкологическая эффективность не увеличивается, а вероятность осложнений со стороны послеоперационной раны возрастает. При меланоме in situ, лентигомеланоме с толщиной до 1,5 мм. и I — II уровне инвазии, а также при поверхностно-распространяющейся меланоме толщи­ной до 0,76 мм и I уровне инвазии, т.е. в принципе при I стадии заболевания, допустимо рассекать кожу в 1—2 см от края опухоли. В случае более высоких стадий меланомы, особенно при узловой форме, опухоль иссекают в указанных выше, значительно более широких пределах, т.е. на расстоянии не менее 3 — 5 см. от ее края. Исключение составляют опухоли на лице, кисти, у естественных отверстий – в этих случаях разрезы ограничивают 2—3 см. Если опухоль располагается на пальцах, в межпальцевых промежутках, подногтевом ложе, приходится прибегать к ампутации пальцев, резекциям костей стопы или кисти. При локализации меланомы на коже ушной раковины в верхней или центральной части, как пра­вило, показано полное ее удаление, только в случае расположения опухоли в области мочки уха допустима резекция нижней полови­ны ушной раковины. При расположении первичного очага меланомы вблизи зоны регионарного лимфатического барьера оба иссекаются в едином блоке.

Непосредственно перед операцией на коже вокруг опухоли кра­сящим веществом намечают контуры предполагаемого разреза (раз­резов), обязательно используя при этом линейку с сантиметровой шкалой. Все хирургические манипуляции, в том числе даже обра­ботка операционного поля, должны производиться без травматизации опухоли. В ходе операции следует строго соблюдать принци­пы абластики, исключить механический контакт опухоли с окру­жающими тканями. Кожно-подкожно-фасциальный или кожно-подкожно-апоневротический лоскут с опухолью удаляют, начиная с проксимальных отделов раны. Обязательна смена перчаток после иссечения этого блока тканей.

Следует иметь в виду, что указанные выше размеры иссечения первичного очага меланомы нельзя рассматривать как строго обя­зательные. Границы и глубина иссечения в каждом конкретном слу­чае могут быть индивидуальными, но объем операции должен ук­ладываться в рамки общепринятых правил обеспечения радикаль­ного вмешательства при меланоме. Что касается альтернативы — ножевое или электрохирургическое иссечение, — то мы придер­живаемся мнения онкологов, предпочитающих широкое ножевое удаление меланомы и прибегающих к электроэксцизии только в следующих случаях: а) при планировании радикальной операции, когда анатомические соображения вынуждают ограничить радиус иссечения меланомы, например при локализации опухоли вблизи мелких суставов, естественных отверстий и т.д.; б) при генерали­зованной меланоме, когда возникает необходимость в сугубо пал­лиативном удалении большой, изъязвляющейся, кровоточащей или распадающейся опухоли с целью облегчения страданий больного. Некоторые исследователи применяют при иссечении мела­номы лазерное излучение или токи высокой частоты в 3,8 МГц. однако целесообразность их использования в широ­кой практике еще требует специального углубленного изучения, поскольку они имеют, наряду с положительными характеристика­ми, ряд существенных недостатков.

В результате хирургического вмешательства образуется ране­вой дефект, иногда довольно обширный. Рану, если она располага­ется не на лице, стопах или кистях, допустимо оставлять откры­той. В этих случаях тщательно контролируется развитие грануляций, состояние раны, при отсутствии рецидива в ряде случаев за­тем может быть предпринята кожная пластика. Однако в настоя­щее время после широкого иссечения меланомы, как правило, при­бегают к первичной пластике образовавшегося дефекта тканей.

Кожно-пластические операции могут быть выполнены по различным методикам. Накануне операции в каждом конкретном случае хирург должен вновь обсудить вид и план проведения плас­тической операции, разметить направления предполагаемых раз­резов для образования и перемещения лоскутов и т.д.

Среди первичных кожно-пластических оперативных вмеша­тельств после широкого иссечения меланомы наиболее часто для закрытия дефекта тканей используются следующие методы: плас­тика местными тканями; свободная пересадка кожи; комбиниро­ванная кожная пластика; аутотрансплантация комплекса тканей на микрососудистых анастомозах.

Второй компонент хирургического лечения — регионарная лимфаденэктомия . Результаты многолетних кооперированных исследований международной группы по диагностике и лечению меланомы, проводившихся в рамках ВОЗ, убедительно свидетель­ствуют, что регионарная лимфаденэктомия показана только при наличии метастазов в лимфатических узлах, т.е. при клинически определяемых метастазах или при увеличении регионарных лим­фатических узлов с подозрением на метастатическое поражение. Показания же к ним должны определяться крайне осторожно, осо­бенно в случаях, когда ставится вопрос о превентивном удалении регионарного лимфатического аппарата. Здесь необходим строгий индивидуальный подход, причем следует учитывать, что, по дан­ным ряда авторов, при таких локализациях чаще поражаются подкрыльцовые, чем паховые, лимфатические узлы.

Выше приведены основные положения, с которыми сталкива­ется онколог при хирургическом лечении меланомы кожи. Следует еще раз подчеркнуть, что хирургическое вмешательство в качестве единственного метода лечения может применяться лишь при на­чальных или развитых формах меланомы кожи, как правило, без метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. При более развитых формах приоритет должен быть отдан комби­нированному или комплексному методам лечения.

Показанием к комбинированному лечению может явиться раз­витый опухолевый процесс, соответствующий, по данным комп­лексного обследования, стадиям pT36N0M0, pT4N0M0, pTMN,N0 с быстрым ростом первичной опухоли, экзофитной формой роста, наличием изъязвления новообразования, перифокальной воспали­тельной реакции, сателлитов, признаков регионарных метастазов, а также ухудшающих прогноз обстоятельств.

Противопоказанием к комбинированному лечению служат от­даленные метастазы, тяжелые сопутствующие заболевания, тяже­лое общее состояние и преклонный возраст больных.

Комбинированное лечение слагается из радикального хирурги­ческого вмешательства и других, дополнительных видов воздей­ствия на опухолевый процесс в местно-регионарной зоне пораже­ния, используемых перед, во время и (или) после операции.

Наиболее распространенный компонент комбинированного ле­чения — предоперационная лучевая терапия, основной целью которой в операбельных случаях является девитализация опухоли. В результате создаются условия для более абластичного проведе­ния хирургической операции, профилактики местно-регионарных рецидивов и снижения вероятности отдаленного метастазирования.

По рекомендациям сотрудников МНИОИ им. П.А. Герцена, предоперационное облучение первичной опухоли следует прово­дить с помощью аппаратов близкофокусной рентгенотерапии или электронным пучком в разовой дозе 4 — 5 Гр. с включением в поле облучения неизмененной кожи на расстоянии 3 см. от краев опухо­ли. В процессе облучения поле постепенно уменьшают так, что четвертая часть дозы приходится на зону, занятую самой опухо­лью. Суммарная доза составляет 80 — 100 Гр. При метастазах в регионарных лимфатических узлах проводят дистанционную гам­ма-терапию в суммарной очаговой дозе 40 — 45 Гр; первичный очаг и зону расположения метастазов облучают одновременно. Хирур­гическое вмешательство на первичной опухоли и регионарных лим­фатических узлах производят после стихания кожной реакции, а при ее отсутствии — сразу по окончании лучевой терапии.

В зада­чи предоперационного облучения входят: снижение биологичес­кого потенциала опухоли, тотальное повреждение субклинических очагов опухолевого роста, уменьшение объема, ограничение, ку­пирование параканкрозного воспаления, в задачи послеопераци­онного — повреждение отдельных, оставшихся в ране опухолевых клеток и субклинических очагов опухолевого роста.

Среди физических факторов, модифицирующих радиочувстви­тельность злокачественных новообразований, одно из ведущих мест занимает искусственная гипертермия. Биологическая целесообразность применения гипертермии теоретически обоснована и доказана многочисленными экспериментальными исследовани­ями. Установленные различия физико-химических свойств опухолевых и нормальных тканей создают реальные предпосылки для избирательного повреждающего и сен­сибилизирующего действия гипертермии на опухоль. В результате прямой повреждающий эффект гипертермии на опухоль реализу­ется через ингибицию синтеза нуклеиновых кислот, белка, тормо­жение кровотока, снижение рН, ингибицию дыхания, активацию лизосом. Усиливающий же противоопухолевый эффект гипертер­мии связан с сенсибилизацией опухолевых клеток к радио- и химио­терапии через модификацию митотического цикла, улучшение трансмембранного переноса, повышение чувствительности к ле­карственным препаратам, иммунного ответа организма. Вслед­ствие сниженного (особенно в гипоксических зонах) объемного кровотока опухоли могут перегреваться, по крайней мере на 1—2° С больше, чем окружающие ткани, при этом усиливается их тепло­вое повреждение и эффект последующего облучения. В ко­нечном счете под влиянием гипертермии (например, в диапазоне 42—43°С, 30—60—120 мин.) в опухолях, в отличие от нормаль­ных тканей, возникают продолжительные по времени и глубокие, вплоть до необратимых, микроциркуляторные нарушения. Обес­печивается разнонаправленный радиомодифицирующий эффект в отношении опухолевых и нормальных тканей, при этом расширя­ется радиотерапевтический интервал.

В связи с особенностями биологии опухолевого роста и разви­тия меланом, характеризующимися склонностью к быстрому рас­пространению процесса вообще и вскоре после хирургического вмешательства на первичном очаге в частности, наиболее патоге­нетическими представляются методы, включающие общие воздей­ствия. Особенно целесообразными и необходимыми они становят­ся при прогностически неблагоприятных формах заболевания и наличии отягчающих прогноз обстоятельств. В таких случаях, как и при развитых и генерализованных формах заболевания, приме­няется комплексное лечение.

Как известно, под комплексным лечением понимают такой вид терапии, в который входят два или несколько разнородных воздей­ствий на опухолевый процесс, но при этом обязателен хотя бы один метод лечения, направленный на уничтожение опухолевых клеток, циркулирующих в кровяном русле или осевших в тканях за преде­лами местно-регионарной зоны поражения (химио, гормонотера­пия и т. д.). Комплексному лечению больных меланомой посвяще­но большое число исследований. Приводимые разными авторами результаты противоречивы, так что разработка эффективных схем комплексного лечения меланомы представляет собой весьма акту­альную проблему современной онкологии.

В план комплексного лечения меланом входит ряд противоопу­холевых воздействий: хирургическое, электрохирургическое, лазер­ное удаление опухолевых образований, системная и регионарная, моно- и полихимиотерапия, лучевая терапия, в том числе паллиа­тивная, иммунотерапия, гормонотерапия и т. д. С появлением но­вых лекарственных препаратов, разработкой наиболее рациональ­ных их комбинаций и условий использования расширяются воз­можности комплексной терапии меланом. При этом незыблемым остается принцип адекватного применения тех или иных компо­нентов комплексного лечения в строгой зависимости от характера и распространенности опухолевого процесса и с учетом сомати­ческого состояния каждого конкретного больного, его функциональ­ных резервов и возможностей.

Одним из ведущих противоопухолевых воздействий в рамках комплексного лечения является химиотерапия. Большинство исследователей считают, что химиотерапевтичес­кие воздействия сами по себе пока еще не позволяют обеспечить надежную профилактику рецидивов и метастазов меланомы, преж­де всего из-за относительно низкой чувствительности ее к цитостатическим средствам, в том числе к самым современным. Воз­никает, следовательно, необходимость в повышении эффективнос­ти лекарственного лечения не только путем разработки и внедре­ния новых химиопрепаратов, но и за счет усовершенствования ре­жимов введения лекарств, изменения условий их действия посред­ством применения модификаторов химиочувствительности опухо­лей, использования иммуностимуляторов и иммуномодуляторов.

Иммунологические аспектыв проблеме лечения меланом привлекают особое внимание, потому что эта опухоль относится к разряду иммунозависимых новообразований. В свя­зи с этим и с учетом неудовлетворительных результатов лечения меланом кожи с метастатическим поражением регионарных лим­фатических узлов (по данным большинства авторов, пятилетняя выживаемость находится в пределах 20—30%) в последние два десятилетия были предприняты многочисленные исследования, посвященные иммуно- и химиоиммунопрофилактике рецидивов и метастазов меланомы после радикальной хирургической операции. Особое внимание в качестве агента, воздействующего на опу­холь и иммунную систему, уделяется интерферону. Он входит в группу естественных белков, продуцируемых некоторыми клетка­ми в ответ на воздействие бактерий, вирусов, опухолевых клеток.

Противопоказаниями к лечению интерфероном являются: сер­дечно-сосудистая недостаточность, состояние после шунтирования коронарных сосудов, нарушения мозгового кровообращения, со­стояние депрессии в анамнезе; возраст сам по себе не служит про­тивопоказанием к лечению.

Следует отметить, что, по данным некоторых исследователей, при высокодозном режиме лечения интерфероном почти в 50% случаев приходится снижать дозировку из-за побочных эффектов и осложнений, так что низкодозные схемы также представляют практический интерес.

Заключение:следует отметить, что новые познания биологии опухоли приводят к разработке новых подходов к лечению метастатической меланомы. На сегодняшний день проводятся широкомасштабные исследования возможности генной терапии, вакцинотерапии, антиангиогенной терапии, моноклональных антител и др.

Хирургическое лечение меланомы

Хирургический метод для лечения меланомиспользуют с середины XX века. Этот метод сопровождают три «вечных» вопроса: способ анестезии, объем иссечения и отношение к регионарному лимфатическому коллектору. При этом локальные воздействия на опухолевые очаги метастатической меланомы долгое время даже не обсуждались.

Способ анестезии. В ГВКГ им. Н.Н. Бурденко предпочитают общую анестезию или варианты проводниковой анестезии. Местную инфильтрационную анестезию (на удаленном от опухоли расстоянии) применяют лишь в случаях старческого возраста или симптоматического характера операции, отказавшись от этого метода по причине часто наблюдаемого прогрессирования меланомы после амбулаторных операций. Связано ли это с качеством оперирования или «инфильтрационным» выдавливанием опухолевых элементов, точно неизвестно.

Объем операции. До сих пор предметом обсуждения специалистов являются отступы от краев опухоли, глубина и радиус иссечения тканей вокруг меланомы (от 1,5 до 12 см). Это свидетельствует об отсутствии общей позиции, о разных результатах в руках разных хирургов и одинаковом желании улучшения результатов лечения. Экономное иссечение опухоли, даже под наркозом, вредно для прогноза заболевания. Контакт с опухолью запрещен не только в ходе операции, но и при подготовке операционного поля.

Опухоль должнаудаляться в кожно-фасциальном(а не в кожно-жировом) лоскуте с линейным направлением разрезов в стороны ближайших лимфатических коллекторов и максимально возможным отступом в стороны от краев опухоли.

При крупных размерахопухолиили локализации ее на узких частях тела это правило сохраняется, а раневой дефект замещается либо сразу, либо на стадии грануляции раневого процесса свободным кожным лоскутом. При отсутствии возможности отступа от краев меланомы она иссекается с замещением дефекта перемещенным кожным лоскутом (на лице) либо путем ампутации (на пальце).

Такие подходык хирургическому лечению меланомыобусловлены тем, что отмечается отсутствие рецидива опухоли в денервированном кожном трансплантате после широкого иссечения опухоли с замещением дефекта свободным кожным лоскутом и наблюдение рецидива меланомы в рубце после линейного или поверхностного иссечения.

ВСШАрекомендуется другой алгоритм лечения меланомы кожи. При наличии подозрительного на меланому очага поражения выполняют, как правило, эксцизионную биопсию или реже инцизионную (крупное образование или низкое подозрение на меланому).

Только после получения результатовгистологического исследованияс указанием толщины опухоли определяют объем операции. При меланоме in situ отступ 0,5—1,0 см, при толщине опухоли менее 1 мм отступ 1,0 см, при толщине 1,01— 2,0 мм отступ 1,0—2,0 см, при толщине более 2 мм отступ 2 см. Такой четкий алгоритм, видимо, обусловлен наличием большого количества судебных исков по отношению к врачам. В США за период 1995—2001 гг. 13% всех судебных претензий о злоупотреблении служебным положением приходилось на неправильную диагностику меланомы.

Приводим несколько случаев использования хирургического метода лечения.

Случай 1. В 70 лет появилось пигментное пятно в теменной области размером около 1,5 см. За медицинской помощью пациент не обращался. В течение года опухоль медленно увеличивалась. Через год и 2 месяца травмировал образование, после чего оно в течение нескольких месяцев выросло до 3 см в наибольшем измерении и появились мелкие сателлиты вокруг основного очага. При обращении к дерматологу диагностирована узловая меланома левой теменной области с мелкими сателлитами.

При пальпации выявлены увеличенные плотные ограниченно подвижные лимфатические узлы околоушной области и верхней трети шеи слева. Цитограм-ма — пигментная меланома (смешанно-клеточный вариант). Операция Крайля. Экстирпация левой околоушной слюнной железы, широкое иссечение опухоли левой теменной области с пластикой дефекта свободным расщепленным аутотрансплантатом с правого бедра. Гистология: степень инвазии — V, толщина опухоли — 9 мм, скелетные мышцы, слюнная железа и лимфатические узлы шеи слева с многочисленными метастазами пигментной опухоли. Установлена IV стадия, рТ4а, N1b, М1с.

а – Узловая меланома левой теменной области с мелкими сателлитами вокруг основного очага у пациента 72 лет.
б – Вид теменной области у того же пациента после операции Крайля.

Случай 2. В 86 лет возникла черно-коричневая бляшка на левой щеке. В течение года наблюдался по поводу себорейного кератоза. За это время очаг увеличился и приобрел иссиня-черную окраску. Выполнено цитологическое исследование, диагностирована меланома. Иссечение меланомы под местным обезболиванием с пластикой дефекта ротированным лоскутом. Рана зажила первичным натяжением. Гистология: пигментная меланома, уровень инвазии — III, толщина — 13 мм.

а – Меланома левой щеки у пациента 86 лет.
б – Тот же пациент после операции.

Случай 3. В 82 года появился узелок на ушной раковине. В течение 2 месяцев образование незначительно увеличилось. Обратился к дерматологу, диагностирована узловая меланома ушной раковины. Пациенту выполнили операцию: клиновидное иссечение ушной раковины с меланомой. Химиотерапия и иммунотерапия не проводилась, учитывая возраст и наличие только II стадии опухолевого процесса. Пациент в течение нескольких лет наблюдался, рецидива меланомы не обнаружено.

а – Узловая меланома на ушной раковине у пациента 82 лет.
б – Тот же пациент через год после операции.

В настоящее время считается, чтомеланомав горизонтальной фазе роста излечивается хирургическими методами в 97—100% случаях. При меланоме в стадии вертикального роста в связи с неблагоприятным прогнозом хирургическое лечение дополняют иммуно- или химиотерапией.

Отношение к регионарному лимфатическому коллектору. Существуют сведения, что у каждого третьего больного, впервые обратившегося к врачу, уже имеются клинические признаки метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. Регионарная лимфаденэктомия при метастазах или клиническом подозрении на них в лимфатических узлах — абсолютно оправданная операция. Она также оправдана при локализации опухоли в проекции лимфатического коллектора, когда обе операции выполняются из «одного» разреза.

Приотдаленном расположении опухоли от коллектораи отсутствии клинических признаков поражения лимфатических узлов целесообразно превентивную лимфаденэктомию заменить динамическим наблюдением за состоянием регионарных лимфатических узлов с УЗИ-контролем. Это оказалось особенно важным при локализации опухоли по срединной линии туловища на разных уровнях, когда превентивно можно было бы оперировать все коллекторы сразу.

Лечение меланомы: хирургический метод

Александр Иванов, хирург-гинеколог

Меланома кожи на ранней стадии излечивается простым хирургическим удалением поражения вместе с широким краем окружающей ткани. При наличии крупных меланом более 1 мм толщиной (глубоко в коже) выполняется биопсия ближайших к опухоли лимфатических узлов. Если в узлах есть раковые клетки, необходимо полностью их вырезать и начать системное лечение.

На поздней стадии меланомы применяются различные методы лечения:

  • Химиотерапия – включает использование цитостатических агентов, которые подавляют пролиферацию раковых клеток;
  • Лучевая терапия – предполагает использование электромагнитного излучения. Высокая частота вызывает повреждение раковых клеток. Этот метод безболезненный, но процедура требует до нескольких десятков повторений;
  • Иммунотерапия – современная терапия, которая предполагает стимулирование иммунной системы пациента к борьбе с раковыми клетками;
  • Таргетная терапия – включает введение молекулярно нацеленного лекарственного средства, то есть блокирование определенных механизмов или рецепторов раковых клеток.

Хирургическое лечение меланомы

Хирургическое лечение – это первый метод выбора для пациентов с меланомой. После биопсии подозреваемого пигментированного поражения и диагностики меланомы кожи следует принять решение о том, нужно ли удалять рубец с соответствующими полями и проводить биопсию сторожевого лимфатического узла.

Если посредством аспирационной биопсии с тонкой иглой подтверждено метастазирование в сторожевом узле или в клинически пальпируемых региональных лимфатических узлах, следует выполнить лимфаденэктомию.

В настоящее время адъювантное лечение после операции используется в отдельных случаях. У пациентов с диссеминацией лечение следует индивидуализировать в соответствии с клинической ситуацией.

Удаление меланомы

Радикальное лечение первичной меланомы фокусируется на полной резекции рубца после биопсии первичного поражения.

Рекомендуются следующие поля для радикального лечения первичного поражения меланомы (иссечение рубца после первичной биопсии иссечения):

  • меланома in situ – поле 5 мм;
  • лечение меланомы толщиной до 2 мм включает радикальную резекцию опухоли вместе с краем здоровой кожи шириной 1 см;
  • в случае, когда толщина инфильтрации превышает 2 мм, запас по удалению здоровой кожи должен составлять от 2 до 3 см. Использование поля более 2 см снижает частоту локальных рецидивов, но не улучшает отдаленную выживаемость.

В этом случае следует также удалить поверхностную фасцию. При меланоме толщиной менее 2 мм это делать не рекомендуется.

Эти правила не применяются в случае локализации меланомы на лице, где нет фасции и края эксцизии могут быть уже.

Краткое изложение рекомендаций NCCN, EORTC (Европейская организация по исследованию и лечению рака) и ESMO (Европейское общество медицинской онкологии) в отношении окончательной границы радикального иссечения первичной меланомы кожи в зависимости от ее толщины по Бреслоу.

Толщина меланомы (Бреслоу)Рекомендуемый клинический запас
На месте0,5 см
≤ 2,0 мм1 см
> 2,0 мм2 см

Удаление лимфатических узлов при меланоме

Пациенты с метастатическими меланомами в регионарных лимфатических узлах с точки зрения прогноза составляют разнородную группу: 5-летняя выживаемость – 13-69%. Проспективные клинические исследования не подтвердили преимущества плановой лимфаденэктомии у пациентов без клинических особенностей метастазов в лимфатических узлах.

Отбор пациентов для лимфаденэктомии должен основываться на клиническом осмотре, лабораторных тестах (включая сывороточный ЛДГ), по крайней мере, на обычной рентгенографии грудной клетки и УЗИ брюшной полости. В случае подозрения на метастазы в отдаленные органы, пациенты должны быть тщательно обследованы методом компьютерной томографии (особенно таза при подозрении на метастазы в подвздошные или шейные лимфатические узлы) и магнитно-резонансной томографии. Визуальные тесты для исключения метастазов в мозг выполняются при появлении клинических симптомов.

В случае увеличенных, клинически прощупываемых регионарных лимфатических узлов их следует удалить методом селективной лимфаденэктомии. При отсутствии клинически ощутимых лимфатических узлов, когда меланома толще 1 мм, оценку регионарных лимфатических узлов следует проводить с использованием метода идентификации и обследования сторожевого узла.

Сторожевой узел – первый узел на пути лимфатических сосудов, идущих от опухоли к регионарной лимфатической системе. Если есть метастазы в регионарные лимфатические узлы, они будут в сторожевом узле в 99% случаев.

Биопсия сторожевого узла включает внутрикожное введение в четырех местах вокруг меланомы на расстоянии 0,5-1,0 см от его края изотопа технеция, растворенного в подходящем носителе. Изотопный метод можно сочетать с методом красителей. Маркер уходит в лимфатические сосуды и поступает в дозорный узел. Изменение цвета узла на зелено-синий или наличие излучения от узла, детектируемого ручным детектором гамма-излучения (гамма-зонд, гамма-камера), позволяет идентифицировать дозорный узел и провести его удаление. Для предоперационной визуальной идентификации местоположения сторожевого узла может быть проведено стационарное изотопное лимфатическое исследование (лимфосцинтиграфия).

Что касается профилактической регионарной резекции лимфатического узла (элективная лимфаденэктомия), исследования EORTC показали, что этот метод не имеет рационального применения ни в диагностике, ни в лечении меланомы.

После резекции первичной опухоли дефект ткани можно закрыть первичным ушиванием раны. Если область иссечения большая или анатомические условия препятствуют ушиванию, рану закрывают неполным кожным трансплантатом, взятым с бедра.

Компрессионная повязка должна быть оставлена ​​на 3 дня. После этого периода ее удаляют и оценивают прогресс после пересадки.

Хирургическое лечение меланомы

Поиск и подбор лечения в России и за рубежом

Разделы медицины

Пластическая хирургия, косметология и лечение зубов в Германии. подробнее.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕЛАНОМЫ

Операция является основным вариантом лечения в большинстве случаев меланомы. Она позволяет излечить опухоль на ранних стадиях.

Меланомы малой толщины можно полностью удалить с помощью операции, которая называетсяпростое иссечение или простая эксцизия.При такой операции опухоль иссекается вместе с небольшим количеством нормальных здоровых тканей по ее краям. От толщины опухоли зависит количество иссекаемых тканей.

Толщина меланомыИссекаемые края
In situ0,5 см
Менее 1 мм1 см
От 1 до 2 ммОт 1 до 2 см
От 2 до 4 мм2 см
Более 4 мм2 см минимум

Операция проводится под местным обезболиванием. После операции врач накладывает на кожу небольшие швы.

Удаляется первый тонкий слой

Удаляется следующий слой

Удаляется еще один слой

Удаляется последний слой с раковыми клетками

Повторная эксцизия потребуется после проведения биопсии. При этой операции проводится широкое иссечение кожи в области меланомы. Образец полученных тканей изучается под микроскопом для обнаружения оставшихся клеток опухоли.

Иногда проводится операция Моса.

При этой операции производится послойное иссечение кожи вместе с меланомой. Каждый слой изучается под микроскопом во время операции на наличие признаков опухоли. Удаление продолжается до тех пор, пока в образце не будет обнаружено отсутствие клеток меланомы. Подобный подход позволяет полностью иссечь опухоль и сохранить максимальный объем здоровой кожи.

При расположении меланомы на пальце, может потребоваться полное или частичное его удаление.

Если лимфатические узлы уплотнены или увеличены, и биопсия показывает наличие в них клеток меланомы, проводится лимфодиссекция. При этой операции хирург иссекает все лимфатические узлы, расположенные рядом с очагом меланомы.

Если размеры лимфатических узлов в норме, допускается проведение биопсии сторожевого лимфоузла. При отсутствии в сторожевом лимфоузле признаков меланомы, считается крайне малая вероятность распространения опухоли в лимфатические узлы. В таких случаях необходимость в проведении лимфодиссекции отпадает.

В случае обнаружения клеток меланомы в сторожевом лимфоузле рекомендуется удаление остальных лимфатических узлов в области расположения опухоли. Эта операция называетсяполноценная лимфодиссекция.

Лимфодиссекция проводится только при необходимости. При этом высок риск развития лимфедемы.

Операции при метастазирующей меланоме

Если, при лечении метастазирующей меланомы, предполагается использовать операцию, необходимо обсудить с врачом цель лечения, и его возможные преимущества и риски. В таких случаях операция может быть проведена с целью контроля симптомов опухоли, но не позволяет ее излечить.

(495)50-253-50бесплатная консультация по клиникам и специалистам

Лечение меланомы

В настоящее время основным методом лечения первичного очага меланомы является радикальное хирургическое иссечение. При метастатических формах заболевания используется хирургический метод, химиотерапия, иммунотерапия в самостоятельном виде или в форме комбинированного и комплексного лечения. Лучевая терапия применяется главным образом с паллиативной целью. Все оперативные вмешательства по поводу меланомы кожи должны выполняться под наркозом или при наличии противопоказаний под проводниковой или спинномозговой анестезией. Лечение меланомы должно проводиться исключительно в условиях специализированного онкологического учреждения.

1. Хирургическое лечение меланомы

Хирургические вмешательства — раннее радикальное хирургическое иссечение первичного опухолевого очага меланомы, важнейшая составляющая успешного лечения. Радикальное хирургическое вмешательство при неметастатической меланоме подразумевает иссечение опухоли в едином блоке с окружающей кожей, подкожной клетчаткой и подлежащей фасцией или апоневрозом. При этом от видимого края опухоли следует отступать не менее 3—5 см на туловище и конечности, 2—3 см на лице, кисти и у естественных отверстий. При образовании обширного раневого дефекта, который, как правило, невозможно устранить сведением краев раны, приходится выполнять первичную пластику.

Для устранения дефектов кожи дистальных отделов конечностей можно с успехом использовать свободную кожную пластику или микрохирургическую аутотрансплантацию лоскутов с осевым типом кровообращения (например, для устранения послеоперационных дефектов на пятке). На туловище, проксимальных отделах конечностей и голове, как правило, дефект хорошо устраняется путем пласти ки местными тканями. При локализации меланомы на пальцах кисти и стопы радикальное удаление подразумевает выполнение ампутации или экзартикуляции пораженного пальца.

Такого же радикального подхода требует лечение меланомы, локализующейся на коже ушной раковины в верхней или центральной части (удаляется вся ушная раковина). Удаление меланомы должно выполняться как можно более быстро и с соблюдением всех правил абластики. Большие изъязвившиеся опухоли следует изолировать до начала операции путем накрытия и подшивания салфетки, пропитанной раствором йодоната.

После иссечения кожно-фасциального лоскута с опухолью в рану целесообразно поместить салфетку с 70% спиртом с целью антибластики.

В последние десятилетия принципиально изменилось отношение к профилактической лимфодиссекции. Проведенные многоцентровые рандомизированные исследования убедительно показали отсутствие влияния профилактической лимфодиссекции на результаты лечения меланомы кожи. Поэтому в настоящее время операции на регионарном лимфатическом коллекторе выполняются исключительно при наличии метастазов в лимфатических узлах или поражении сторожевого лимфатического узла. Тем не менее, при локализации изъязвленной меланомы, инфильтрирующей дерму в проекции регионарного лимфатического коллектора, обосновано выполнение моноблочной операции, заключающейся в радикальном иссечении первичного опухолевого очага в едином блоке с лимфатическими узлами и жировой клетчаткой пораженного коллектора.

2. Лекарственное лечение меланомы

Лекарственное лечение в виде химиотерапии, иммунотерапии, химиоиммунотерапии применяется преимущественно при лечении генерализованной меланомы. В целом эта опухоль отличается малой чувствительностью к химиотерапевтическим препаратам. Наиболее эффективным из них является имидазолкарбоксамид (ДТИК), который позволяет получить объективный клинический эффект в 20—30% случаев. При развитии метастазов в головном мозгу примененяют производные нитрозометилмочевины (НММ), которые обладают способностью проникать через гематоэнцефалический барьер. В последние годы с целью повышения эффективности химиотерапевтического лечения меланомы шире используют комбинации лекарств с различным механизмом действия (дакарбазин, цисплатин, CCNU, винкристин, дактиномицин, блеомицин). При диссеминации опухоли в тканях конечности можно использовать регионарное внутриартериальное введение химиопрепаратов.

Вопрос о целесообразности применения химиотерапии с целью предупреждения развития регионарных и отдаленных метастазов окончательно не решен.

Особое внимание в последние годы привлекает иммунотерапия меланомы, поскольку эта опухоль относится к группе иммунозависимых новообразований. Попытки лечения кожных метастазов меланомы с использованием локального введения вакцины БЦЖ широко не применяются в связи с выраженностью местных и общих побочных реакций, а также недостаточно высокой эффективностью. Из разрабатываемых различных методов иммунотерапии меланомы наибольшее применение нашли интерфероны. Установлено, что их использование обосновано с целью профилактики метастазов после радикального хирургического лечения больных локализованной формой меланомы.
В настоящее время широко изучается эффективность химиоиммунотерапии с целью лечения больных с отдаленными метастазами меланомы и применение адъювантной химиотерапии у больных с высоким риском возврата заболевания.

3. Лучевая терапия меланомы

Лучевая терапия у больных меланомой применяется в качестве компонента паллиативного или симптоматического лечения.
Меланому характеризует низкая чувствительность к ионизирующему излучению. Так, для девитализации опухоли необходимо подведение суммарной очаговой дозы не менее 100—120 Гр. Поэтому применение лучевой терапии в виде самостоятельного вида лечения меланомы возможно исключительно при категорическом отказе больного от операции. В отдельных клиниках лучевую терапию используют в пред- или послеоперационном периоде. По мнению сторонников комбинированного лечения, показанием к его проведению является наличие большой изъязвленной опухоли, а также локализация на лице, ладонях, подошвах стоп.

4. Тактика лечения

I и II стадии(рТ1—4 N0 МО). Радикальное лечение заключается в широком иссечении первичного опухолевого очага и при необходимости — выполнении первичной пластической операции. У пожилых ослабленных пациентов и (или) при наличии выраженной сопутствующей патологии можно выполнить отсроченную пластику свободным кожным лоскутом после появления грануляций в ране.

III стадия(любая р ТN1—3 МО). Лечение пациентов заключается в широком иссечении первичного опухолевого очага (включая сателлиты и транзиторные метастазы) одномоментно с регионарной лимфодиссекцией, которая иногда может быть выполнена отсрочено (при общем тяжелом состоянии больного). В последние годы активно изучается вопрос о целесообразности адъювантого лечения (химиотерапия, иммунотерапия).

IV стадия(любая рТ любая N Ml). Несмотря на неблагоприятный прогноз, у этих больных не следует ограничивать медицинскую помощь исключительно симптоматическими мероприятиями. В ряде случаев индивидуальные схемы лечения с применением химиотерапии, химиоиммунотерапии в обычных или модифицированных условиях (гипертермия, гипергликемия, гемосорбция и др.), паллиативной лучевой терапии, фотодинамической терапии, хирургического удаления метастазов позволяют добиться стабилизации опухолевого процесса на какое-то время и улучшить качество жизни пациентов.

Результаты лечения зависят преимущественно от толщины и клинической характеристики опухоли (изъязвленная, неизъязвленная), локализации первичного очага, наличия регионарных и отдаленных метастазов к началу лечения, пола пациента и адекватности первого хирургического вмешательства (при локализованной форме).

При клинически локализованном процессе (I стадия) пятилетняя выживаемость составляет 75—100%. По мере увеличения толщины опухоли и наличия изъязвления пятилетняя выживаемость существенно ухудшается. Так, при толщине опухоли до 0,76 мм этот показатель составляет около 100%, до 2 мм —80—90%, более 4,5 мм — около 25%.

5. Прогноз

Прогноз менее благоприятен при наличии в регионарных лимфатических узлах метастазов меланомы и существенно ухудшается по мере увеличения их количества. При поражении пяти и более регионарных лимфатических узлов пять лет переживают около 9% пациентов. А при наличии отдаленных метастазов к началу лечения трехлетний рубеж переживают единичные больные.

Иисус Христос объявил: Я есмь Путь, и Истина, и Жизнь. Кто же Он на самом деле ?

Жив ли Христос? Воскрес ли Христос из мертвых? Исследователи изучают факты

dr.Mirokov

Комментарий читателя: