Что такое меланома кожи читать

Что такое меланома? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Белянина Е. О., онколога со стажем в 23 года.

Определение болезни. Причины заболевания

Меланома (от греч. melanos – "чёрный", "тёмный") — это злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов (клеток, синтезирующих меланин). Чаще всего она образуется из кожных меланоцитов, то есть располагается на коже. В 7% случаев меланома локализуется на сетчатке глаза и в 1-3% случаев — на слизистых оболочках прямой кишки, полости рта, оболочках головного и спинного мозга. [1] [2]

Эта болезнь — одна из наиболее злокачественных опухолей, которая часто метастазирует в разные органы.

Заболеваемость меланомой продолжает увеличиваться. По росту смертности эта патология занимает второе место после рака лёгкого. [3]

В настоящее время и звестно значительное количество факторов, которые повышают вероятность заболевания меланомой. Ни один из них не может быть признан главным или обязательным дл я возникновения заболевания. Однако современные исследования чётко установили, что одним из основных пусковых механизмов развития меланомы являетсявоздействие ультрафиолетовых лучей естественного солнечного света(а также излучения солярия) на кожу человека. [1] [4]

Другие факторы риска развития меланомы:

  • светлая кожа (склонность к солнечным ожогам, светлые или рыжие волосы, голубой цвет глаз);
  • большое количество невусов (родинок), в том числе наличие атипичных;
  • меланома в личном анамензе, а также наличие меланомы у кровных родственников;
  • солнечные ожоги с образованием пузырей, наличие солнечных ожогов в детстве;
  • существование врождённого невуса (риск возрастает пропорционально увеличению его размера).

Симптомы меланомы

Клиническая картина меланомы достаточна разнообразна. Внешне она может представлять собой как незначительное пигментное пятно, так и узловое образование с изъязвлением. Цвет варьируется от светло-коричневого до чёрного.

Зачастую меланома возникает у взрослых, но иногда встречаются случаи врождённой формы заболевания. В детском возрасте меланома развивается редко.

Меланома локализуется на любых участках кожи, в том числе и на ногтевой ложе.

Различают четыре основных типа меланомы в зависимости от клинической картины, течения заболевания, анатомического расположения и гистологических параметров.

1. Поверхностно-распространяющаяся меланома встречается в 65-75% случаев. Для неё характерно длительное течение. Сначала это пятно коричневого цвета, которое постепенно растёт и становится асимметричным по структуре и цвету (появляются вкрапления тёмно-коричневого, чёрного и розового цвета). При переходе в вертикальную фазу роста на пятне появляется утолщение — бляшка. Наиболее часто встречаемая локализация у мужчин — на спине, а у женщин — преимущественно на нижних конечностях.

2. Лентиго-меланома представлена в виде пятна неправильной формы и окраски. Она развивается у лиц пожилого возраста. Чаще всего локализуется на лице, шее и тыле конечностей. Лентиго-меланома растёт на фоне длительно существующего злокачественного лентиго (предракового меланоза Дюбрейля). При инвазии клеток меланомы за пределы эпидермиса на пятне появляются возвышающиеся участки.

3. Узловая меланома представлена выступающим над поверхностью кожи образованием тёмно-коричневого или чёрного цвета. Часто эти образования симметричны и не вызывают подозрений. Однако, как правило, такая меланома характеризуется быстрым ростом и плотные на ощупь. С ростом опухоли она может изъязвляться. Чаще всего располагается на спине, голове и шее.

4. Во всех формах возможны беспигментные варианты (около 2%). Беспигментная (амеланотическая) меланома достаточно сложна для диагностики, так как сначала выглядит как безвредная розово-красная папула.

Патогенез меланомы

Патогенез меланомы, как и всех злокачественных опухолей, весьма сложный. Результат воздействия ультрафиолета на кожу человека (лучей А и В, длиной 280-340 нм) зависит от многих факторов, включающих дозу облучения и индивидуальный ответ организма (особенности иммунного ответа и генетическую предрасположенность).

Ультрафиолетовое облучение вызывает:

  • фотохимические реакции;
  • повреждение молекулы ДНК (иногда повреждение восстанавливается);
  • мутации (когда повреждение ДНК "не лечится" организмом);
  • иммунные нарушения.

Образование пиримидиновых димеров (т. е. дефектов ДНК) под действием УФО — основная причина мутаций. [5]

Роль диспластических невусов в развитии меланомы недостаточно ясна. Проводимые исследования пока не ответили на вопрос, являются ли эти образования предраковым состояниям, или развитие меланомы в их зоне является статистически случайным событием.

По данным многочисленных гистологических исследований, около 30% меланом развиваются в области меланоцитарных невусов , остальные 70% развиваются на неизменённой коже. [6] [7] [8]

Таким образом, по имеющимся данным, на фоне невусов развивается небольшой процент всех случаев злокачественной меланомы. [4]

Атипичные невусы в первую очередь являются важными маркерами повышенного риска меланомы. При этом профилактическое удаление таких невусов нецелесообразно (они не являются 100% предшественником меланомы)

Пациенты с диспластическими невусами представляют собой группу повышенного риска и должны находиться под постоянным врачебным наблюдением.

В 7-15% всех случаев меланома является наследственной патологией. При этом обнаруживаются мутации в генах-супрессорах опухолевого роста.

Классификация и стадии развития меланомы

Стадию опухолевого процесса меланомы определяют в соответствии с классификацией TNM. Она зависит от толщины первичной опухоли, а также наличия или отсутствия регионарных и/или отдалённых метастазов.

Для определения стадии меланомы необходимо гистологическое исследование. Оценку состояния лимфоузлов для установления стадии выполняют при помощи клинического осмотра и ультразвукового исследования.

Критерий Т говорит о распространённости первичной опухоли (для классификации по этому критерию необходимо удалить первичную опухоль и провести её гистологическое исследование):

  • pТis — первичная (неинвазивная) меланома (I уровень инвазии);
  • pТ1 — толщина опухоли ≤ 1 мм:

○ pТ1а — II уровень прорастания опухоли в соседние ткани или III уровень без изъязвления опухоли;

○ pТ1b — IV или V уровень прорастания опухоли в соседние ткани или присутствие её изъязвления;

  • pТ2 — опухоль толщиной > 1 мм и ≤ 2 мм:

○ pТ2а — без изъязвления опухоли;

○ pТ2b — с изъязвлением;

  • pТ3 — опухоль толщиной > 2 мм и ≤ 4 мм:

○ pТ3а — без изъязвления;

○ pТ3b — с изъязвлением;

  • pТ4 — опухоль толщиной > 4 мм:

○ pТ4а — без изъязвления;

○ pТ4b — с изъязвлением.

Критерий N говорит о существовании или отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах :

  • N0 — поражения регионарных лимфоузлов нет;
  • N1 — метастаз в одном регионарном лимфоузле;
  • N2 — метастазы в 2-3 регионарных лимфоузлах или только сателлитные или транзитные метастазы;
  • N3 — метастазы более чем в трёх регионарных лимфоузлах, или конгломераты лимфоузлов, или сателлитные/транзитные метастазы при метастазировании в регионарных лимфоузлах.

Критерий М указывает на метастазы:

Что такое меланома кожи читать

Внимание, родинка или .

Не пропустите перерождение безобидной родинки в рак.

Меланома – это очень агрессивная злокачественная опухоль на коже, которая часто развивается на месте родинки. В 73% случаев меланома ведет к быстрой смерти.

Какие признаки или симптомы заболеваний указывают на то, что вам пора к врачу?

Чем опасны родинки, как заметить первые признаки перерождения родинки в злокачественную опухоль кожи, и к какому специалисту обращаться за помощью.

Меланома – это злокачественная опухоль, которая развивается из пигментных клеток. Образуется на коже, реже на носу, около губ или под коленом. Родинки расскажут специалисту о характере и болезнях у пациента.

Родинки есть у всех людей, но многие не обращают на такое «перерождение» внимания и думают, что на их теле по-прежнему всего лишь безобидное пятнышко. Между тем ранняя диагностика меланомы помогает победить эту страшную болезнь.

Не пропусти: бесплатная диагностика меланомы

Международная акция будет проходить в десятый раз. В ней задействованы все государственные и многие частные клиники. Обследование пациентов проводится бесплатно. Об опасности меланомы и скрининге, Фактам рассказала Светлана Дячук, дерматоонколог Института дерматологии и косметологии доктора Богомолец.

Что такое меланома

«Это очень агрессивная разновидность злокачественной опухоли кожи. Обычно заболевание протекает бессимптомно, нет никаких неприятных ощущений, всего лишь внешние изменения, на которые часто никто не обращает внимания. Но дело в том, что развиваться меланома может как медленно, так и очень быстро — уже в течение года дать метастазы. И тогда вылечить человека очень сложно или практически невозможно. А вот на нулевой или первой стадии достаточно будет удалить образование в специализированном медицинском учреждении — и человек здоров».

Как проходит скрининг

«Если осмотр проводит врач, он сразу определяет, есть ли повод для тревоги: с помощью дерматоскопа (прибора, позволяющего увидеть не только поверхностные, но и более глубокие слои кожи) специалист оценивает состояние новообразования. Тех, кому нужно углубленное обследование, мы направляем на консультацию в Институт рака или другое профильное медицинское учреждение. Чтобы осмотреть как можно больше пациентов, подключаем и современные технологии».

Что такое меланома кожи читать

Меланома опасно ли это?

Меланома считается крайне коварным заболеванием. Это одна из самых быстрорастущих опухолей, которая очень рано начинает давать метастазы. Онкологи говорят, что при меланоме размером с вишню метастазы во внутренних органах могут достигать размера грецкого ореха. Особенно увеличивается количество заболевших после пляжного сезона: солнце повышает риски развития опухоли в несколько раз. О причинах появления меланомы и о мерах профилактики рассказывает врач.

Что такое меланома?

Меланома представляет собой злокачественное новообразование из клеток, содержащих меланин — пигмент черного цвета. Чаще всего меланома образуется на поверхности кожи и хорошо видна невооруженным глазом. И только в очень редких случаях опухоль может развиться на слизистых оболочках рта, конъюнктивы, половых органов, кишечника, а также на сетчатке глаза.

Клетки меланомы слабо связаны между собой, этим, отчасти, объясняется стремительный рост опухоли и быстрое метастазирование. Внедряясь вглубь кожи, клетки пигментной опухоли проникают в лимфатические и кровеносные сосуды и с током крови и лимфы разносятся по всему организму.

Попав в лимфатические узлы и внутренние органы, клетки меланомы «приживаются» там и начинают делиться, образуя «дочерние» опухоли — метастазы. По данным различных исследований, от 50 до 80% всех меланом развиваются на месте родинок.Читать дальше »

Метастатическая меланома

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Последняя (четвертая) стадия одной из самых агрессивных форм рака, когда уже затронуты глубинные слои кожи и вторичные новообразования распространились не только на ближайшие лимфатические узлы, но и на дистальные, диагностируется как метастатическая меланома. Если при этом затронуты жизненно важные внутренние органы, спасти больного может только чудо.

Что это такое?

В поверхностном слое кожи находятся клетки, содержащие меланин, пигментное вещество, благодаря которому мы красиво загораем, имеем уникальный цвет волос и глаз, неповторимые родинки и веснушки на коже.

Неконтролируемая прогрессирующая пролиферация меланоцитов, возникающая в определенном месте тела, не только на открытой коже, но и на слизистых оболочках, под мутагенным действием ультрафиолетовых лучей (доза которых для каждого индивидуальна) – это и есть меланома. Выглядит она в начале процесса, когда лучше всего ее пролечить, часто как новая, обыкновенная плоская родинка неправильной формы и ничем особенным себя не проявляет. Поэтому и обнаруживают меланому нередко на более поздних стадиях, что приводит к неутешительным результатам.

Дает ли меланома метастазы? Да, и достаточно быстро. Именно способность к метастазированию и является определяющей характеристикой агрессивности злокачественных новообразований. По сравнению с другими формами рака кожи, которые излечиваются и в относительно запущенных стадиях, при меланоме «промедление смерти подобно».

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Среди всех злокачественных опухолей на долю меланомы приходится от одного до четырех случаев из ста. Чаще болеют жители южных стран европеидной расы, постоянно подвергающиеся повышенной естественной инсоляции. Другие виды рака кожи встречаются в десять раз чаще, однако, по степени агрессивности меланома их превосходит в разы. Ежегодно в мире от меланомы погибает около 50 тысяч человек (по данным Всемирной организации здравоохранения).

Наиболее высокие показатели заболеваемости регистрируются среди белых австралийцев и новозеландцев (23–29,8 случаев на 100 000 жителей). Среди европейцев этот показатель в 2-3 раза ниже – ежегодно около 10 первичных обращений на 100 000 жителей. В 8-10 раз реже представителей белой расы болеют меланомой этнические африканцы и азиаты независимо от их места жительства. Статистика говорит о том, что количество случаев злокачественных новообразований кожи растет, в том числе и больных на планете с диагнозом «меланома» каждое десятилетие становится вдвое больше.

Очень редко меланома диагностируется детям. Большинство источников называет наиболее вероятным возрастом манифестации меланомы 30-50 лет, медстатистика Российской Федерации отмечает, что большинство их пациентов впервые обратились по поводу новообразования уже миновав полувековой рубеж (в 2008г. средний возраст первично обратившихся составил 58,7 лет).

Риск развития «черного рака кожи», как еще называют меланому, на внешне здоровом и чистом кожном покрове примерно равен вероятности малигнизации уже имеющихся невусов.

Перерождение меланоцитов может произойти в любом месте кожного покрова, однако, наиболее часто новообразование локализуется на коже спины у пациентов мужского пола, на коже голени – женского и на лице – у пациентов преклонных лет. Пациентки женского пола с меланомой кожи встречаются вдвое чаще, чем мужского.

Метастазирует меланома, как гласит статистика, в лимфатические узлы всегда, не считая начальных стадий, когда метастазов еще просто нет. Это – главный орган-мишень. Затем, в около 60% случаев метастазы обнаруживаются в коже.

Частота встречаемости метастатических поражений внутренних органов выглядит следующим образом: легкие (около 36%), печень (примерно треть случаев, иногда ее называют первым органом-мишенью), головной мозг – пятая часть случаев вторичных меланом; костная ткань – до 17%; пищеварительный тракт – не более 9%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Причины метастатической меланомы

Ультрафиолетовые лучи стимулируют производство мелатонина. Именно избыточное воздействие излучения обвиняют в возникновении мутаций в меланоцитах, запускающих процесс их неконтролируемого роста и размножения.

Происхождение ультрафиолета также может иметь значение. Пуском к развитию меланомы бывает естественный солнечный свет (обычно ожоги). В этом случае представляет опасность количественный фактор. Искусственные же ультрафиолетовые лучи, причем полученные в любых, самых современных и позиционируемых как безопасные соляриях, независимо от времени облучения увеличивают риск развития меланомы на 74%. Такой вывод сделали американские онкологи из Миннесоты по результатам проведенного в течение трех лет исследования. Они обнаружили, что у любителей соляриев меланома развивается в 2,5-3 раза чаще, чем у людей, которые никогда его не посещали.

В группу риска входят светлокожие люди – блондины, альбиносы, рыжие. Поберечься стоит тем, у кого в семейном анамнезе имеются случаи меланомы или множество родинок на теле. Повышенный риск развития данного новообразования связывают с наследственным нарушением активности гена, подавляющего опухолевые изменения клеток.

Опасны в смысле злокачественного перерождения уже имеющиеся на коже пигментные невусы: гигантский, сложный, пограничный, голубой. Также меланоопасность представляют невус Ота, меланоз Дюбрейля, пигментная ксеродерма.

Факторы риска развития злокачественной пролиферации меланоцитов включают проживание в зонах повышенного радиоактивного или инсоляционного фона, работу на вредных производствах, периодическое и даже однократное обгорание на солнце до волдырей, травмы родимых пятен, обменные нарушения.

Любые из упомянутых выше причин, часто в комплексе, могут запустить патогенез появления атипичных меланоцитов и их гиперпролиферацию. У большинства больных меланомой, особенно в стадии метастазирования, обнаруживают нарушение нормальной последовательности сигнального каскада гена BRAF, однако, не у всех. Это не единственная молекулярная мишень в патогенезе меланомы. Другие пока не выявлены, однако, к этому прилагаются значительные усилия.

Механизм озлокачествления уже имеющихся невусов включает как наследственные, так и внешние факторы – избыточную инсоляцию, травмы и прочие.

В патогенезе меланомы выделяют две основных фазы – поверхностную или горизонтальную, когда распространение происходит по одной плоскости с поверхностью кожи, в эпителии, и вертикальную, когда опухоль начинает прорастать внутрь, в глубинные слои кожи и подкожный жировой слой. Метастазы появляются, когда процесс переходит к фазе вертикального распространения и достигает лимфатических и кровеносных сосудов. Раковые клетки разносятся лимфотоком к близко, а позже – и далеко расположенным лимфоузлам, а с потоком крови достигают даже отдаленных жизненно важных органов. Меланома с множественными метастазами не только в дистальные лимфатические узлы, но и во внутренние органы имеет самый неблагоприятный прогноз. Основной же причиной диагноза «метастатическая меланома» является поздняя диагностика. Он отражает глубоко запущенный процесс.

Метастазы после удаления меланомы наиболее часто обнаруживаются в первый же год. Однако бывает, что метастазы появляются и гораздо позже. Процесс метастазирования еще до конца не изучен, но известно, что, даже проникнув из сосудистого русла в орган-мишень, перерожденные клетки и их конгломераты могут продолжительное время находиться в клинически неопределяемом состоянии и проявить свое присутствие неожиданно, спустя многие годы.

Чем больше времени прошло от момента радикального лечения, тем ниже оцениваемая степень риска появления метастазов. По прошествии семилетнего срока она достигает минимума. Тем не менее, имеются случаи позднего метастазирования (по истечении десятилетнего безрецидивного интервала). Известен уникальный случай появления вторичной опухоли через 24 года от момента удаления первичной.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

На какой стадии меланома дает метастазы?

Клиницисты выделяют пять основных стадий меланомы (0-IV), кроме того, выделяют промежуточные стадии, учитывающие толщину, скорость деления клеток в очаге поражения, наличие изъязвлений и разных типов метастазов.

На третьей стадии меланомы уже обнаруживаются вторичные образования в ближайших к ней лимфатических узлах, сосудах и/или участках кожи (сателлиты). В стадиях IIIA и IIIB определить наличие измененных клеток можно только при микроскопии мазка-отпечатка и пунктируемой лимфы, в стадиях IIIC и IIID – увеличение регионарных лимфоузлов определяется при пальпации, а поражение кожи – при визуальном осмотре.

IV стадия соответствует появлению пальпируемых вторичных опухолей как минимум в лимфатических узлах, расположенных в отдалении от первичного очага. В этой стадии могут быть поражены любые отдаленные участки кожи и мышечных тканей, а также – внутренние органы. Наиболее типичные места – легкие, печень, мозг, кости. Диагноз метастатическая меланома ставится тогда, когда метастазы обнаруживаются.

В начальной (in situ), первой и второй стадии меланомы ее распространение на ближайшую кожу и лимфоузлы даже при микроскопии обнаружить не удается. Тем не менее, современная онкологическая концепция предполагает, что с появлением злокачественной опухоли практически сразу же существует вероятность метастазирования. Видоизмененные клетки постоянно отрываются от первичного образования и лимфогенным (гематогенным) путем отправляются на новые места, останавливаются и растут, образуя метастазы. Этот процесс достаточно сложен, клетки в сосудистом русле вступают во взаимодействие друг с другом, другими факторами, и большинство из них гибнет, так и не превратившись в метастаз. В начале метастазирование происходит медленно и незаметно, но при меланоме, распространившейся на глубину более 1мм, а это соответствует всего лишь второй стадии, уже есть риск обнаружения вторичных опухолей через некоторое время после ее удаления.

Классифицируют данное новообразование чаще всего, используя классификацию TNM, разработанную Американским обществом по изучению рака, в которой отражено три категории:

  • T (tumor перевод: опухоль) – отражает глубину распространения процесса, наличие (отсутствие) повреждений поверхности, скорость деления ядер видоизмененных клеток (метастатическая меланома кодируется T3-T4 с буквенными дополнениями);
  • N (Node Lymph – узел лимфатический) – отражает наличие поражений в лимфатических узлах, цифровой индекс говорит об их количестве, буквенный, в частности b, говорит о том, что лимфаденопатия пальпируется или даже видна визуально;
  • M (metastasis – метастазы) – отдаленное метастазирование (M1 метастазы в наличии, M0 – их не обнаружено).

Меланома в первую очередь поражает лимфатические узлы, расположенные близко, так называемые, сторожевые. На этапе раннего метастазирования их удаляют, данная стадия заболевания прогностически относительно благоприятна.

Метастаз в кожу, расположенный на расстоянии, не превышающем 2см от материнской опухоли называют сателлит. Их обычно несколько, они представляют собой скопления раковых клеток (определяются под микроскопом) либо выглядят как мелкие или крупные узелки. Расположенные за пределами двухсантиметровой зоны вторичные новообразования на коже называют транзитные метастазы. Метастазирование в кожу, особенно транзитное, считается неблагоприятным признаком, во внутренние органы – также.

[17], [18], [19]

Симптомы метастатической меланомы

Чтобы избежать диагноза «метастатическая меланома», нужно периодически осматривать родинки на своем теле и, если какая-нибудь из них вызывает сомнения в ее доброкачественности, стоит проконсультироваться у дерматоонколога.

Первые признаки, которые должны Вас насторожить, это заметное увеличение размеров родинки в плоскости кожи (более 5мм) и/или вертикально над ней; ассиметричная форма, неровные фестончатые границы; заметные изменения формы и цвета – ассиметричные депигментированные участки, точки и области разного цвета. Настораживающий симптом обычно не один, быстрый рост означает, что родинка прибавляет примерно миллиметр в месяц в любом направлении.

К более поздним симптомам относятся ощущение зуда в данном месте, воспаление кожного покрова вокруг сомнительной родинки, депигментация, выпадение волос, росших на ней ранее, шелушение поверхности родинки, появление на ней узелков.

Мокнущая, изъязвленная поверхность или кровоточащая, просто так, без травм – неблагоприятные симптомы. Лакированная до блеска поверхность без кожного рисунка – тоже, как и пальпаторное ощущение изменения плотности образования.

Появление на поверхности кожи, окружающей сомнительную родинку сателлитов – пигментированных (телесно-розоватых) узелков или пятнышек, то есть метастазов в близлежащую кожу говорит о том, что стадия меланомы, как минимум, IIIC.

Меланома может развиваться в нескольких видах. Выделяют следующие:

  • самый распространенный (более 2/3 случаев) – поверхностно распространяющаяся, выглядящая как коричневое практически плоское пятно неправильной формы и неравномерной окраски (более темные, телесно-розовато-серые участки), локализуется чаще на туловище и конечностях; со временем поверхность темнеет, становится глянцевой, легко повреждается, кровоточит, изъязвляется; горизонтальная фаза может тянуться от нескольких месяцев до семи-восьми лет (она более прогностически благоприятна); после начала вертикальной фазы опухоль начинает расти вверх и внутрь, происходит быстрое метастазирование;
  • нодулярная (узловая) меланома сразу растет вертикально (фазы горизонтального роста нет) – куполообразно возвышается над кожей, имеет различную, часто – неровную, пигментацию (иногда депигментирована), четкие границы и форму круга или овала, гладкую блестящую легко травмируемую поверхность; иногда выглядит как полип на ножке; имеет быстрое развитие – от полугода до полутора лет;
  • лентиго-меланома (злокачественный меланоз) – пятна без определенной формы и четких границ, напоминающие крупные веснушки, горизонтальный рост очень медленный от десяти до двадцати лет, чаще встречается у пожилых людей на открытых частях тела и лице, вертикальная фаза проявляется тем, что границы становятся зигзагообразными или волнистыми, пятно начинает возвышаться над кожей, на его поверхности появляются узелки, изъязвления, корочки, трещинки – эта фаза чревата появлением метастазов;
  • пятнистая (акрально-лентигинозная) меланома – редкий вид, в основном поражает темную кожу, развивается на пальцах, ладонях, стопах, под ногтем (образуется темная полоса).

Высокая вероятность метастазирования у меланом, развивающихся на слизистых оболочках. Их обычно выявляют случайно на осмотрах у стоматолога, отоларинголога, проктолога и гинеколога. Пигментация таких образований обычно заметная и неравномерная.

Крайне редко встречается беспигментная меланома. Она часто диагностируется на поздних стадиях. Может принадлежать к любому виду – поверхностному, узловому, лентигинозному.

Общие признаки метастатической меланомы, как и всех раковых заболеваний в поздних стадиях, проявляются постоянным недомоганием, анемией, худобой, бледностью, снижением иммунитета и как следствие – бесконечными вялотекущими ОРВИ и обострениями имеющихся хронических патологий.

[20], [21], [22], [23], [24]

Как выглядят метастазы меланомы?

Визуально видны вторичные новообразования на коже. Сателлиты выглядят как мелкие множественные темные пятнышки либо узелки, расположенные рядом с материнской опухолью или местом ее удаления. Такая форма характерна для локализаций первичного образования на коже туловища либо конечностей. Сателлитные метастазы при меланоме распространяются по лимфатическим сосудам, появляются примерно в 36% случаев. Могут сочетаться с узловыми метастазами, которые встречаются более, чем у половины пациентов с метастатической меланомой.

Узловые (подкожные метастазы меланомы), распространившиеся с лимфотоком, обычно выглядят как под- или внутрикожные опухоли часто с изъязвленной, кровоточащей поверхностью. Обычно регионарные. Вторичные узловые очаги, появляющиеся в результате гематогенного распространения, выглядят как множественные округлые или овальные узлы, разбросанные по любым участкам тела, но излюбленными их местами являются грудь, спина и живот. Кожа над ними не поврежденная, телесного цвета или синеватая, когда под ее тонким слоем просвечивает накопившийся меланин. Размер чаще всего колеблется от 50мм до 4 см, при более крупных размерах опухоли могут сливаться, кожа истончается, становится глянцевой, целостность покрова нарушается (трещинки, язвочки). На первый взгляд вторичные опухоли кожи могут напоминать липомы, эпидермоидные кисты, рубцы, дерматозы. Метастазы меланомы в подкожно-жировую ткань могут быть не заметны при внешнем осмотре, однако, они определяются при пальпации.

Рожеподобные кожные метастазы при меланоме встречаются редко, в менее 1,5% случаев. При этом обсеменение кожной поверхности дефектными меланоцитами происходит лимфогенным путем. Характерны для расположения материнской опухоли на височных участках кожи головы, запястьях рук, ногах и груди. Напоминают внешне рожистое воспаление – кожные покровы вокруг первичного очага болят, имеют синюшный оттенок и отечность. Могут сочетаться с сателлитами.

Редко, но несколько чаще, чем рожеподобные (до 4% случаев, в основном, при меланоме, локализованной на голени) встречаются тромбофлебические кожные метастазы. Болезненные уплотнения гиперемированные, с расширенными поверхностными венами. Расположение регионарное, путь распространения раковых клеток – лимфогенный.

Оторвавшиеся клетки меланомы, попадая в лимфоток, в первую очередь, атакуют сторожевые лимфатические узлы. Они являются первым барьером на пути распространения раковых клеток и страдают в первую очередь. Вначале метастазы меланомы в лимфоузлы обнаруживаются при микроскопии их содержимого, полученного пунктированием. На более поздних стадиях ближайшие к материнской опухоли узлы уже увеличены и хорошо прощупываются, а позже и просматриваются. Однако, пока поражены 2-3 сторожевых лимфоузла и нет дальнейшего распространения, их еще можно удалить. Если же метастазы обнаруживаются в отдаленных узлах лимфатической системы, положение больного трактуется как гораздо худшее, хотя многое зависит от их количества и месторасположения.

Самая тяжелая степень поражения соответствует ситуации, когда блуждающие раковые клетки обосновались во внутренних органах. Гематогенным путем они разносятся по всему организму и поражают жизненно важные органы, удалить которые или даже их часть, в основном, не представляется возможным. Относительно метастазов во внутренние органы выражение «выглядят» не является корректным. Они проявляются симптоматически и визуализируются с помощью различных инструментальных методов – УЗИ, МРТ, рентгенографии, а также –обнаруживаются посредством лабораторных исследований.

Метастазы меланомы в головной мозг – это скопления непрерывно делящихся меланоцитов в различных его отделах, поэтому и проявляться будет различная симптоматика. Для метастатических опухолей головного мозга характерно общее недомогание, снижение аппетита и веса тела, лихорадочные состояния. Общемозговые проявления могут выражаться головными болями, тошнотой, рвотой, нарушениями сна, походки, координации движений, памяти, речи, личностными изменениями. Метастазы меланомы в головной мозг могут вызвать внутричерепное кровоизлияние, судороги, парезы и параличи, другие неврологические расстройства в зависимости от очага поражения. Например, метастазы меланомы в гипофизе проявляются головной болью, офтальмоплегией (параличом глазодвигательного нерва) и другими нарушениями зрения, выраженной жаждой и полиурией (нейрогенный несахарный диабет). Для диагностики назначается магниторезонансное сканирование головного мозга, но далеко не всегда оно может дать точный ответ о происхождении и качестве новообразования.

Метастазы меланомы в печень, кроме общих симптомов недомогания, проявляются постоянной тошнотой и рвотой, особенно после употребления не диетических продуктов, дискомфортными ощущениями в области печени, желтухой. Пальпаторно также определяется увеличение и уплотнение органа, кроме того, наблюдается спленгомегалия. При ультразвуковом исследовании видно, что поверхность печени покрыта плотными бугорками.

Нарушается биохимический состав крови. Неукротимая рвота длительностью более суток, особенно с кровью, стул черного цвета, визуальное увеличение живота являются симптомами, требующими экстренного обращения за помощью.

Меланома часто дает метастазы в легкие, в некоторых источниках этот орган называют основной мишенью, в других – печень или мозг. Данная локализация вторичной опухоли проявляет себя, кроме общих симптомов, одышкой, хрипами, неровным дыханием, постоянным сухим кашлем с плохо отходящей мокротой, иногда с примесью крови, болью в груди, может быть высокая температура.

Новообразование обычно визуализируется лучевыми методами. Метастазы могут быть очаговыми, круглой формы. При небольшом распространении они наиболее благоприятны. Имеют гематогенное происхождение. Чаще при меланоме наблюдаются инфильтративные метастазы лимфогенного происхождения, выглядящие на снимке как локальные затемнения либо опутывающая легкие сетка. На практике, в основном, наблюдаются смешанные формы.

Метастазы меланомы в кости проявляются локальными не купируемыми болями и частыми переломами. Появление злокачественных клеток в костях и рост опухоли нарушает равновесное состояние обменных процессов между остеобластами, синтезирующими молодые клетки костного матрикса, и остеокластами, разрушающими костную ткань. В большинстве под воздействием раковых клеток активизируются остеокласты и процессы резорбции костей, однако, иногда преобладает остеобластическая активность, что способствует аномальному уплотнению костей, хотя чаще всего встречаются смешанные формы.

Меланома метастазирует в кости реже, чем в печень, легкие и мозг. Прежде всего появляются метастазы меланомы в позвоночнике, затем – в ребрах, черепе, костях бедер и грудины. После этого раковые клетки обсеменяют кости таза (характерно для локализации материнской опухоли в паху) и, в последнюю очередь, лопаточные кости. Вторичные опухоли локализуются в медуллярных частях, служащих для накопления кальция, облюбовывают губчатые кости, хорошо снабжаемые кровью. Трубчатые кости вовлекаются в патологический процесс крайне редко, когда все «любимые» места уже заняты.

Остеолитические процессы приводят к гиперкальциемии, негативно влияющей на протекание различных процессов в организме – страдают почки, центральная нервная и сердечно-сосудистая системы, желудочно-кишечный тракт.

Метастазы меланомы в сердце появляются в запущенной стадии заболевания. При меланоме такая локализация встречается чаще, чем при других первичных очагах. Раковые клетки часто мигрируют в сердце из легкого, попадая туда как по лимфатическому пути, так и через кровяное русло. Чаще всего метастазы обнаруживают в перикарде, затем в любой сердечной камере. Клапаны и эндокард страдают редко. Метастатические опухоли в сердце проявляются нарушением сердечной деятельности, их обнаруживают поздно, на механизм наступления смерти и выживаемость они влияния не оказывают.

Если метастазирование распространяется на органы желудочно-кишечного тракта, появляется диспепсическая симптоматика. На фоне общих проявлений раковой интоксикации – истощения, слабости ощущается боль в животе, метеоризм, тошнота, рвота. При локализации в пищеводе наблюдается, в первую очередь, нарушение способности глотать. Боли локализуются за грудиной и в верхней части живота, может быть прободение стенок и кровотечение. Для опухоли в желудке характерны боли в эпигастрии, тошнота, рвота, черные дегтеподобные фекальные массы. Вторичная опухоль поджелудочной железы проявляется симптомами хронического панкреатита. Метастазы меланомы в кишечник встречаются крайне редко, однако, они самые злокачественные. Проявляются симптомами дисфункции кишечника, могут привести к сквозным прободениям его стенок или кишечной непроходимости.

Крайне редко меланома как первичное новообразование может развиться на слизистой пищеварительного канала, гораздо чаще там возникают вторичные образования.

Ахроматическая, то есть неокрашенная меланома часто обнаруживается на поздних стадиях, когда уже появились метастазы. Для нее характерны те же клинические симптомы, только нет специфического темного окраса, на который, прежде всего, обращают внимание. Ахроматическая (беспигментная) меланома появляется на чистом участке кожи, формы ее соответствуют обычной, цвет телесный с красноватым, розоватым, сероватым оттенком. Она так же, как и пигментированная, быстро растет и изменяет форму, асимметрична, с неровными краями, или узловатая, может кровоточить, зудеть, покрываться струпиками и язвочками.

Метастазы беспигментной меланомы распространяются теми же путями и в те же органы. Эту форму меланомы многие относят к более злокачественной, считается, что метастазы появляются и разносятся по организму гораздо раньше, чем при обычном «черном» раке. Возможно, такое мнение создается потому, что часто пациенты с ахроматической опухолью попадают в поле зрения врачей уже с выраженными метастазами, не имея понятия, что у них меланома.

Часто возникают боли при меланоме с метастазами, иногда они требуют постоянного обезболивания. Наиболее болезненными являются метастазы в головной мозг и костную ткань.

Осложнения и последствия

Метастазы меланомы практически всегда множественные, что очень усложняет борьбу с ними. Кроме того, стадия метастазирования наступает в тот момент, когда у организма уже не остается сил сопротивляться. Вторичные опухоли нарушают работу всех жизненно важных органов и приводят к смерти пациентов.

После удаления меланомы даже в благополучной начальной стадии при отсутствии определяемых метастазов нет никакой гарантии, что опухоль не даст рецидив. До 90% таких событий происходит в первые два года после лечения, но рекомендуется периодически проходить осмотры дерматоонколога, поскольку известны случаи, когда заболевание дало о себе знать через многолетний безрецидивный период.

Метастатическая меланома кожи уже сама по себе осложненная форма. Кроме того, возможны обычные послеоперационные осложнения – нагноение, инфицирование, не купируемые боли, локализующиеся в местах разрезов.

Большое значение в прогнозе имеет такой показатель как митотический индекс, отражающий способность клеток к делению. Высокий митотический индекс говорит об интенсивном делении клеток, а учитывая, что речь идет о раковых, то лентиго-меланома с высоким метастатическим индексом (по- видимому митотическим) имеет большую вероятность наличия метастазов.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Диагностика метастатической меланомы

Самым ранним диагностическим мероприятием является внешний осмотр пациента, пальпация лимфатических узлов и дерматоскопия, особенно в специальной иммерсионной среде, позволяющая хорошо рассмотреть роговой слой эпидермиса и достаточно точно установить, представляет ли опасность сомнительная родинка. Для этого ее параметры (форма, размер, границы, неравномерная цветность, наличие бело-голубых структур) анализируются, используя правило ABCDE. Также существует компьютерная программа, позволяющая сравнивать фотографии сомнительной родинки с имеющимися в базе данных, однако такая диагностика пока широкого распространения не получила. При наличии подозрительного невуса кроме тщательного осмотра кожных покровов и видимых слизистых оболочек больному делают рентгенографию грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой), а также – ультразвуковое исследование лимфатических узлов, органов брюшины и малого таза.

Инвазивные методы исследования (биопсия) непосредственно первичного образования при меланоме не допускаются. Может быть проведен цитологический анализ мазка-отпечатка с поверхности образования.

Окончательное заключение о стадии и морфологии образования делается после гистологического исследования удаленной родинки, определяется точная глубина ее прорастания и митотический индекс.

Зато для обнаружения микрометастазов в сторожевых еще не увеличенных лимфатических узлах применяется все шире метод аспирационной тонкоигольной биопсии под контролем ультразвука, позволяя отказываться от травматичных профилактических лимфодиссекций.

Биопсия применяется при некоторых локализациях метастазов, например, в легких.

Перед операцией больному делаются стандартные клинические анализы, позволяющие оценить состояние его здоровья.

При клинике, указывающей на наличие метастазов в печени, делают печеночные пробы, оценивают уровень лактодегидрогеназы (ЛДГ).

Метастазы меланомы обычно множественные. Для их поиска используется современная инструментальная диагностика – лучевая (рентгенография, компьютерная томография), мангиторезонансная томография, ультразвуковое исследование, фиброгастроскопия, сцинтиграфия.

[33], [34], [35], [36], [37]

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика проводится с меланомоопасными и доброкачественными невусами, по стадиям заболевания, наличию единичных или множественных метастазов. Это имеет большое значение для выбора тактики оказания наиболее эффективной помощи.

В начальных стадиях, а также – при солитарных и единичных метастатических опухолях основополагающим является хирургическое лечение, при наличии даже микрометастазов – в сочетании с лекарственной терапией.

Выделяется диссеминированная меланома кожи, для которой уже не актуально хирургическое лечение, а проводится паллиативная лекарственная терапия.

Вторичные опухоли дифференцируются от других новообразований, часто доброкачественных, например, липома или метастаз меланомы в подкожно-жировую ткань, меланотическая шваннома гассерова узла головного мозга или метастатическая меланома основания средней черепной ямки. Метастазы в сердце отграничивают от клинических последствий химиотерапии и радиоактивного облучения.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49]

dr.Mirokov

Комментарий читателя: