Радости Всем

Первые признаки меланомы

Меланома – это приобретение клетками неблагоприятных признаков малигнизации (свойств озлокачествления), выраженное различными симптомами.

Для удобства запоминания признаков меланомы используют правило «ФИГАРО»:

Форма – вздутая над поверхностью;

Изменения – ускоренный рост;

Границы – ажурные, неправильные, изрезанные;

Асимметрия – отсутствие зеркальной схожести двух половинок образования;

Размер – критической величиной считается образование диаметром более, чем 6 мм;

Окраска – неравномерность цвета, включение беспорядочных пятен черного, синего, розового, красного цвета.

В широкой практике также популярен англоязычный вариант, суммирующий основные, наиболее типичные признаки – «правило ABCDE»:

Asymmetry – асимметричность, при которой, если провести воображаемую черту, делящую образование пополам, одна половина не будет похожа на другую.

Border irregularity – край неровный, фестончатый.

Color – цвет, отличный от других пигментных образований. Возможны вкрапления участков синего, белого, красного цветов.

Diameter – диаметр. Любое образование более 6 мм требует дополнительного наблюдения.

Evolution – изменчивость, развитие: плотности, структуры, размера.

Без специальных исследований сложно определить тип невуса, но вовремя замеченные изменения в характере пятна помогут обнаружить озлокачествление.

Что такое меланома

Меланома (или меланобластома) – это меланоцитарный рак кожи. С греческого ее название можно перевести как «черная опухоль».

Злокачественное заболевание поражает клетки кожи (меланоциты, меланобласты), которые ответственны за ее пигментацию. Приблизительно в 80% случаев заболевания меланома развивается самостоятельно, на неповрежденной коже. Только в каждом 5 случае пигментированного рака кожи злокачественному перерождению подвергаются клетки имеющихся на теле больного невусов (родинок или родимых пятен).

Фото 1. Меланома на начальной стадии может выглядеть, как обычная родинка. Желательно время от времени проверять невусы у врача. Источник: Flickr (Melanoma Research Foundation MRF).

Меланобластома выглядит как родинка или родимое пятно. От доброкачественного невуса раковое образование отличается рядом признаков. Локализуется чаще всего на открытых участках тела, но может возникнуть на других участках тела и даже под ногтем, в глазу или на слизистых оболочках (например, во влагалище). Внутренние локализации меланомы фиксируются редко.

Также редко, но возможно, появление неокрашенной меланобластомы.

Заболевание не имеет выраженных возрастных или половых «предпочтений». Однако прослеживается явная зависимость риска возникновения рака кожи от фототипа человека. Чем менее пациент подвержен загару, чем более светлая у него кожа (глаза, волосы), тем больше риск возникновения меланомы.

Меланоцитарный рак кожи является агрессивным заболеванием с быстрым ростом метастазов по всему организму. Поражает лимфатические узлы и любые внутренние органы и ткани (легкие, печень, кости).

Обратите внимание! Заболеваемость меланомой во всем мире резко увеличилась в 21 веке. Ученые связывают это с возможностью дальних путешествий, когда «северные» люди едут отдыхать в страны Азии и Северной Африки, где подвергаются массированному солнечному облучению.

Причины развития

Основной причиной злокачественного перерождения меланоцитов считают ультрафиолетовое облучение как естественное, так и искусственное. Меланин – вещество, которое «ответственно» за цвет глаз, волос и кожи человека. Выработка меланина тесно связана с действием УФ лучей и работой гормональной системы.

Нормальный процесс деления меланоцитов нарушается под действием:

  • интенсивного УФ облучения,
  • гормональных перестроек организма в связи с болезнью или по естественным причинам (беременность, климактерический период),
  • иммунодефицитных состояний. Меланома не вызывает адекватного иммунного ответа в организме больного. Низкий иммунный статус облегчает развитие злокачественных опухолей;
  • травмирования невусов.

Обратите внимание! Для возникновения меланомы критичным является не частота или длительность пребывания под солнцем, а интенсивность инсоляции. Даже однократное обгорание кожи в детском возрасте способно инициировать злокачественный процесс у взрослого человека при определенных условиях.

Факторы риска развития меланомы

  • Наследственная предрасположенность. Меланома наследуется близкими родственниками по доминантному типу. Если в вашей родне были случаи заболевания раком кожи, то вы находитесь в зоне риска;
  • Наличие большого количества родинок или родимых пятен;
  • Светлая кожа;
  • Невусы в местах, которые подвергаются регулярному механическому воздействию (сдавливаются, натираются, преют);
  • Солнечные ожоги в анамнезе.

Обратите внимание! Точную причину, по которой происходит сбой в ДНК меланоцитов, установить невозможно. Считается, что к злокачественным процессам приводит сочетание нескольких неблагоприятных факторов.

>

Фото 2. Появление меланомы в первую очередь связывают с повышенным УФ облучением. Источник: Flickr (Fábio Petry).

Типы и виды опухоли

По типу развития онкопатологии и морфологическим признакам меланоцитарный рак делят на 5 видов, которые отличаются локализацией, способом и скоростью распространения, прогнозом.

Поверхностно-распространяющаяся меланома

Этот вид рака кожи встречается наиболее часто, на его долю приходится около 70% всех случаев болезни. Поверхностно-распространяющийся рак называют боковым, поскольку рост злокачественной опухоли долгое время (от 2 до 5 лет) происходит исключительно по периметру, не затрагивая более глубокие слои дермы.

Выглядит поверхностно-распространяющаяся меланома как коричневое неоднородное пятно с четкой гиперемированной границей. Пятно возвышается над поверхностью тела, не имеет кожного рисунка. Основное его отличие от доброкачественного невуса – это изменение во времени. Меняться может внутренняя окраска, размер, контуры.

С течением времени поверхностно-распространяющаяся меланома переходит в фазу вертикального роста, когда опухоль начинает поражать более глубокие слои кожи. При вертикальном росте прогноз ухудшается, риски метастазирования резко возрастают. Меняется клиническая картина – появляются изъязвления, кровоточивость, зуд, жжение.

Лентигинозная

Лентигинозная меланома встречается относительно редко в 10-12% случаев заболеваний. Развивается из предракового лентиго. Встречается у женщин, которые плохо восприимчивы к загару, имеют большое количество веснушек, пигментных пятен. Эта форма рака считается патологией пожилых людей. Локализуется на лице, зоне декольте, голове, ушах, реже на открытых частях рук, ног.

Лентигинозный рак может напоминать поверхностную меланому, но отличается более медленным развитием и лучшим прогнозом. Внешне это большое (от 4 до 20 см) пятно с резко очерченными, неправильной формы, изрезанными границами. Поверхность пятна дряблая, тусклая. Окраска неравномерная с кляксообразными включениями темного цвета.

Акральная (амеланотическая) меланома

Акральная опухоль отличается от других видов меланоцитарного рака своей локализацией – она развивается на закрытых участках тела, поражает утолщенные кожные покровы – ладони, ступни, ногтевые пластины. Возникает на чистых от невусов участках. Быстро растет и способна метастазировать на ранних стадиях развития. Встречается примерно в 5% случаев.

Акральная меланома не имеет возрастных, половых или расовых предпочтений, хотя до последнего времени считалось, что ей больше подвержены представители негроидной расы.

Появление опухоли сопровождается повышенным ороговением кожи. Визуально акральная злокачественная опухоль представляет собой пятно темного цвета, равномерно утолщенное по всей поверхности. При дальнейшем развитии появляются узелковые образования. Опухоль на ногте приподнимает ногтевую пластину, увеличивается площадь поражения, появляются болевые ощущения.

Обратите внимание! В возникновении и развитии акральной меланомы не прослеживается четкой зависимости от УФ инсоляции.

Узловая (нодулярная)

Нодулярная или узловая меланома развивается преимущественно у мужчин среднего и старшего возраста. Случаи заболевания этим видом рака кожи среди остальных составляют около 15%. Опухоль представляет собой узел (большую выступающую «родинку») чаще темного цвета. Форма опухоли круглая или овальная, с четкими границами, поверхность гладкая. Окраска зависит от количества меланоцитов.

Редко, но встречаются нодулярные опухоли беспигментные. Они представляют собой большие узловые образования розового цвета. Диагностируют при помощи специальных химикатов, которые позволяют выявить присутствие меланоцитов.

Узловая меланома отличается большой агрессивностью и отсутствием фазы горизонтального распространения. Вертикальное прорастание, раннее метастазирование и поздняя диагностика определяют неблагоприятный прогноз при развитии этого типа рака.

Фото 3. Развившееся пятно свидетельствует о прогрессировании меланомы. Источник: Flickr (Melanoma Research Foundation MRF).

Беспигментная меланома

Беспигментная меланома – это агрессивное онкологическое заболевание, которое характеризуется ранним метастазированием. Выглядит такое новообразование весьма безобидно – это безболезненный розовый узел на коже, который не вызывает никаких опасений.

Развитие патологии добавляет специфической симптоматики. Появляются зуд, жжение, изъязвления, сосудистые поражения, кровоточивость.

Обратите внимание! Любые образования на коже, которые появились, стойко держатся, увеличиваются или видоизменяются — повод для посещения дерматолога.

Стадии развития опухоли

Выделяют 4 стадии развития меланомы. В зависимости от степени разрастания опухоли определяется специфика терапии. Как и при других онкопатологиях чем раньше диагностирована опухоль, тем оптимистичнее прогноз при ее лечении.

Предраковое состояние выделяют как нулевую стадию. Это развитие атипичной меланоцитарной дисплазии на базе существующих невусов или появление необычного невуса на чистом участке кожи.

Заподозрить меланому можно по следующим признакам:

  • Существующее или вновь образованное родимое пятно, родинка начинают претерпевать заметные визуально изменения. Меняется их цвет, размер, толщина, структура поверхности (например, исчезает кожный рисунок);
  • Появляются изъязвления на поверхности;
  • Появляется кровоточивость или любое истечение жидкости;
  • Невус начинает болеть (в норме его присутствие не чувствуется), чесаться, гореть.

Обратите внимание! Осматривайте поверхность кожи свою и своих близких. При малейшем подозрении активизацию родимых пятен, родинок посетите дерматолога. Своевременная диагностика сохранит жизнь.

Первая (начальная) стадия развития

Начало развития меланоцитарного рака характеризуется горизонтальной инвазией, без прорастания опухоли в глубокие слои дермы. К первой стадии относят злокачественные образования, толщина которых до 1 мм (могут присутствовать изъязвления) или образования толщиной до 2 мм без признаков изъязвлений, выраженной симптоматики. Метастазирование отсутствует.

Лечение хирургическое, прогноз очень хороший. Удаляется опухоль с прилегающими тканями под общим наркозом. Местная анестезия не показана во избежание переноса атипичных клеток в более глубокие слои кожи или кровоток при прокалывании прилегающих тканей иглой.

Прогноз выживаемости в 5 лет составляет более 85%. Если меланома диагностирована и удалена, когда ее толщина не достигла 1 мм, то прогноз выживаемости составляет до 99%.

Вторая стадия

Вторая стадия рака кожи – это опухоль от 1 до 2 мм толщиной без метастаз. Допускаются небольшие изъязвления. Лечение хирургическое. Статистика выживаемости не отличается от первой стадии. Однако прогноз зависит от скорости распространения опухоли и вида меланомы.

Обратите внимание! Статистика показывает, что у женщин прогноз благоприятнее, чем у мужчин. Это объясняется локализацией опухолей на открытых участках тела, где женщины ими более обеспокоены, раньше обращаются за медицинской помощью.

Третья стадия

Третья стадия – это начало распространения метастатических опухолей в регионарные лимфоузлы и появления выраженной симптоматики. При локализации метастазов в 1 лимфоузле прогноз выживаемости на 5 лет составляет около половины случаев меланомы. При диагностировании метастатического поражения в 2 лимфоузлах, прогноз ухудшается до 20%.

Лечение хирургическое + химиотерапия или облучение для уничтожения метастазов.

Четвертая стадия

Любая меланома, которая дает метастазы в отдаленные лимфоузлы, органы и ткани достигла конечной стадии своего развития – четвертой. Лечение здесь симптоматическое, отличается низкой эффективностью. Прогноз крайне неблагоприятный, выживаемость составляет около 5%. Прогноз тем хуже, чем старше пациент, поскольку с возрастом падает собственная сопротивляемость болезням.

Лечение меланомы по стадиям

Хирургическое лечение

Первая и вторая стадия развития опухоли требует немедленного хирургического иссечения новообразования с прилегающими тканями. Удаление больших участков кожи создает эстетический и функциональный (например, при удалении опухоли на конечностях) дефект, который закрывают лоскутами собственной кожи с других участков тела.

Кроме иссечения самой опухоли, при наличии метастазов, удаляют регионарные лимфоузлы. Здесь хирургию сочетают с иммунотерапией и химиотерапией.

Химиотерапия

Химиотерапия является основным методом терапии при лечении 3-4 стадий, когда есть метастазы или при невозможности сделать операцию. Курс и медикаменты подбираются индивидуально в каждом случае.

Иммунотерапия

Иммунотерапия при меланоцитарном раке стимулирует организм на уничтожение атипичных клеток. Применяют препараты местного действия (крема) или медикаменты центрального действия. Иммунотерапия показана может быть на любой стадии развития опухоли. При 1-2 она позволяет избежать распространения раковых клеток по организму, при 3-4 – продлить жизнь пациенту.

Лучевая терапия

Облучение при меланоме показано:

  • при общем поражении организма злокачественной патологией для удаления метастазов в головном мозге, костях,
  • для облегчения состояния больного с 4 стадией болезни,
  • при рецидиве заболевания,
  • после удаления лимфоузлов для предотвращения повторной опухоли.

Для лечения первичного очага, на 1-2 стадии развития болезни облучение не применяют.

Причины возникновения

Разберемся с основными причинами, вызывающими развитие меланомы:

  1. Длительное и частое воздействие ультрафиолетового излучения на кожу. Особенно опасно солнце, находящееся в зените. Сюда же относится воздействие искусственных источников ультрафиолета (солярии, бактерицидные лампы и другие).
  2. Травматические поражения пигментных пятен, невусов, особенно в тех, местах, где происходит постоянный контакт их с одеждой и другими факторами внешней среды.
  3. Травматические поражения родинок.

Из родинок или невусов меланомы развивается в 60 % случаев. Это достаточно много. Основными местами, на которых развиваются меланомы, являются такие части тела, как: голова; шея; руки; ноги; спина; грудь; ладони; подошвы; мошонка.

Наиболее подвержены возникновению меланомы люди, у которых есть несколько из приведенных ниже факторов риска:

  1. Наличие в анамнезе солнечных ожогов.
  2. Наличие в роду заболеваний кожи, рака кожи, меланом.
  3. Генетически обусловленный рыжий цвет волос, наличие веснушек и также светлая кожа.
  4. Светлая, почти белая кожа, обусловленная генетическими особенностями, малым содержанием пигмента меланина в коже.
  5. Наличие на теле пигментных пятен, невусов. Но, если на невусе растут волосы, то этот участок кожи не может переродиться в злокачественную форму.
  6. Наличие большого количества родинок на теле. Считается, что если родинок больше 50 штук, то это уже может быть опасно.
  7. Пожилой возраст, но в последнее время меланом все чаще встречается у молодых людей.
  8. Наличие заболеваний кожи, которые могут спровоцировать развитие меланомы. Это такие болезни, как меланоз Дюбрея, пигментная ксеродерма и некоторые другие.

Если человек относится к какой-либо группе из приведенного списка, то ему уже следует быть очень осторожным на солнце и внимательным к своему здоровью, поскольку у него есть довольно-таки большая вероятность развития меланомы.

Клинические виды

На самом деле, встречается немалое количество меланом, среди которых меланома крови, меланома ногтя, меланома легкого, меланома хориоидеи, меланома беспигментная и прочие, которые развиваются со временем на разных участках организма человека за счет течения болезни и метастаз, но в медицине выделяют следующие, основные виды меланом:

  1. Суперфициальная, или поверхностная меланома. Это более распространенный вид опухоли (70%). Течение болезни характеризуются длительным относительно доброкачественным ростом в наружном слое кожи. При таком виде меланомы появляется пятно с неровными краями, цвет которого может изменяться: стать коричневым, как загар, красным, черным, синим или даже белым.
  2. Узловая (нодуряная) меланома стоит на втором месте по числу диагностируемых больных (15-30% случаев). Наиболее часто встречается у людей старше 50 лет. Может образовываться на любом участке тела. Но, как правило, такие опухоли появляются у женщин – на нижних конечностях, у мужчин – на теле. Часто узловая меланома образуется на фоне невуса. Характеризуется вертикальным ростом и агрессивным развитием. Развивается за 6-18 месяцев. Этот вид опухоли имеет округлую или овальную форму. Пациенты зачастую обращаются к врачу, когда меланома уже приняла форму бляшки черного или черно-синего цвета, которая имеет четкие границы и приподнятые края. В некоторых случаях узловая меланома разрастается до больших размеров, или принимает форму полипа, имеющего изъязвления и характеризующаяся гиперактивностью.
  3. Лентигинозная меланома. Эта форма болезни известна также под названиями злокачественное лентиго или веснушка Хатчинсона. Чаще всего формируется из старческого пигментного пятна, родимого пятна, реже из обычной родинки. Этот вид опухоли склонен к образованию на тех участках тела, которые наиболее подвержены воздействию солнечного ультрафиолета, это лицо, уши, шея, кисти рук. Развивается эта меланома у большинства болеющих людей очень медленно, иногда до последней стадии ее развития может пройти до 30 лет. Метастазирование происходит редко, имеются данные и о рассасывании этого образования, поэтому лентигинозная меланома считается наиболее благоприятным в плане прогноза онкологическим заболеванием кожи.
  4. Злокачественное лентиго похоже на поверхностную меланому. Развитие долгое, в верхних слоях кожи. При этом пораженный участок кожи плоский или немного приподнятый, неравномерно окрашенный. Окрас подобного пятна узорный с коричневыми и темно-коричневыми компонентами. Такая меланома зачастую встречается у пожилых людей из-за постоянного нахождения под солнечными лучами. Очаги появляются на лице, ушах, руках, и верхней части туловища.

Симптомы меланомы

В начальной стадии развития злокачественной опухоли на здоровой коже, а тем более на фоне невуса, явных визуальных отличий между ними мало. Доброкачественные родимые пятна характерны:

  • Симметричной формой.
  • Плавными ровными очертаниями.
  • Равномерной пигментацией, придающей образованию окраску от желтой до коричневой и даже иногда черной.
  • Плоской поверхностью, находящейся на одном уровне с поверхностью окружающей кожи или незначительно равномерно над ней возвышающейся.
  • Отсутствием увеличения в размерах или незначительным ростом в течение длительного времени.

Основные симптомы меланомы проявляются в следующем:

  • Выпадение волос с поверхности невуса обусловлено перерождением меланоцитов в опухолевые клетки и разрушением волосяных фолликулов.
  • Зуд, жжение и покалывание в области пигментного образования обусловлен усиленным делением клеток внутри него.
  • Появление язв и/или трещин, кровотечения или выделения влаги обусловлено тем, что опухоль разрушает нормальные клетки кожи. Поэтому верхний слой лопается, обнажая нижние слои кожи. В результате при малейшей травме опухоль «взрывается», а ее содержимое изливается. При этом раковые клетки попадают на здоровую кожу, внедряясь в нее.
  • Увеличение в размерах говорит об усиленном делении клеток внутри пигментного образования.
  • Неровность краев и уплотнение родинки — признак усиленного деления опухолевых клеток, а также их прорастанием в здоровую кожу.
  • Появление «дочерних» родинок или «сателлитов» возле основного пигментного образования — признак местного метастазирования опухолевых клеток.
  • Появление вокруг пигментного образования покраснения в виде венчика — воспаление, свидетельствующее о том, что иммунная система распознала опухолевые клетки. Поэтому она направила в опухолевый очаг специальные вещества (интерлейкины, интерфероны и другие), которые призваны бороться с раковыми клетками.
  • Исчезновение рисунка кожи вызвано тем, что опухоль разрушает нормальные клетки кожи, образующие кожный рисунок.
  • Признаки поражения глаз: появляются темные вкрапления на радужке глаза нарушения зрения и признаки воспаления (покраснение), имеются боли в пораженном глазу.
  • Изменение цвета:

1) Усиление или появление более темных участков на пигментном образовании обусловлено тем, что меланоцит, перерождаясь в опухолевую клетку, теряет свои отростки. Поэтому пигмент, не имея возможности выхода из клетки, накапливается.

2) Просветление связанно с тем, что пигментная клетка теряет способность вырабатывать меланин.

Каждое «родимое» пятно проходит следующие стадии развития:

  • Пограничный невус, представляющий собой пятнистое образование, гнезда клеток которого размещаются в эпидермальном слое.
  • Смешанный невус — клеточные гнезда мигрируют в дерму по всей площади пятна; клинически такой элемент представляет собой папулезное образование.
  • Внутридермальный невус — клетки образования полностью исчезают из эпидермального слоя и остаются только в дерме; постепенно образование утрачивает пигментацию и подвергается обратному развитию (инволюции).

Стадии

Течение меланомы определяется конкретной стадией, которой соответствует на конкретный момент состояние пациента, всего их пять: нулевая стадия, I, II, III и IV стадии. Нулевая стадия позволяет определить опухолевые клетки исключительно в рамках внешнего клеточного слоя, прорастания их к глубоколежащим тканям на этом этапе не происходит.

  1. Меланома в начальной стадии. Лечение заключается в местном иссечении опухоли в пределах нормальных, здоровых тканей. Общее количество здоровой кожи, которая подлежит удалению, зависит от глубины проникновения заболевания. Удаление лимфоузлов вблизи меланомы не увеличивает выживаемость заболевших людей с меланомой I стадии;
  2. 2 стадия. Помимо иссечения образования производится биопсия регионарных лимфатических узлов. Если в ходе анализа пробы подтвержден злокачественный процесс, то удаляется вся группа лимфатических узлов в этой области. Дополнительно с целью профилактики могут быть назначены альфа-интерфероны.
  3. 3 стадия. Кроме опухоли иссекаются все лимфоузлы, которые расположены поблизости. При наличии нескольких меланом – все они подлежат удалению. В области поражения проводится лучевая терапия, также назначается иммунотерапия и химиотерапия. Как нами уже было отмечено, не исключаются и рецидивы заболевания даже при верно определенном и проведенном лечении. Вернуться патологический процесс может как в область, ранее подвергшуюся поражению, так и сформироваться в той части тела, которая не имела отношения к прежнему течению процесса.
  4. 4 стадия. На данной стадии больных меланомой полностью вылечить невозможно. С помощью хирургических операций удаляют крупные опухоли, вызывающие крайне неприятные симптомы. Крайне редко удаляются метастазы из органов, однако это напрямую зависит от их места расположения и симптомов. Часто в данном случае применяется химиотерапия, иммунотерапия. Прогнозы на данной стадии заболевания крайне неутешительны и в среднем составляют до полугода жизни людей, заболевших меланомой и дошедших до данной стадии. В редких случаях, люди, у которых выявлена 4 стадия меланомы, живут еще несколько лет.

Главным осложнением меланомы является распространение патологического процесса с помощью метастазов.

Среди послеоперационных осложнений можно выделить появление признаков инфекции, изменение послеоперационного разреза (отек, кровотечение, выделения) и болевой синдром. На месте удаленной меланомы или на здоровой коже может развиться новая родинка или произойти обесцвечивание покровов.

Как выглядит меланома, фото

На фото ниже показано, как проявляется заболевание у человека в начальной и других стадиях.

Меланома может иметь вид плоского пигментного или непигментированного пятна с небольшим возвышением, округлой, полигональной, овальной или неправильной формы с размером в диаметре более 6 мм. Она длительное время может сохранять гладкую блестящую поверхность, на которой в дальнейшем возникают небольшие изъязвления, неровности, кровоточивость при незначительной травме.

Пигментация чаще носит неравномерный характер, но более интенсивная в центральной части, иногда с характерным ободком черной окраски вокруг основания. Окраска всего новообразования может быть коричневой, черной с синеватым оттенком, багровой, пестрой в виде отдельных неравномерно распределенных пятнышек.

Заподозрить меланому врач может уже по жалобам пациента и по визуальному осмотру измененного кожного покрова. Для подтверждения диагноза проводят:

  1. Дерматоскопию – осмотр участка кожи под специальным прибором. Это обследование помогает рассмотреть края пятна, его прорастание в эпидермисе, внутренние включения.
  2. Биопсию – взятие образца опухоли для гистологического исследования.
  3. УЗИ и компьютерная томография назначаются для выявления метастазов и для определения стадии ракового образования.

При необходимости и для исключения других заболеваний кожи врач может назначить еще ряд диагностических процедур и сдачу анализов крови. От точности диагностики меланом во многом зависит и эффективность их устранения.

Как лечить меланому?

В начальной стадии меланомы обязательно проводится хирургическое иссечение опухоли. Оно может быть экономным, с удалением не более 2 см кожи от края меланомы или широким, с резекцией кожи до 5 см вокруг границы новообразования. Единого стандарта в хирургическом лечении меланомы стадии I и II в этом плане нет. Широкое иссечение меланомы гарантирует более полное удаление очага опухоли, но и одновременно может оказаться причиной рецидива рака на месте образовавшегося рубца или пересаженного лоскута кожи. Тип хирургического лечения меланомы зависит от вида и расположения опухоли, а также от решения пациента.

Частью комбинированного лечения меланомы является пpедопеpационная лучевая теpапия. Она назначается при наличии изъязвлений на опухоли, кровотечений и воспалительного процесса в районе новообразования. Местная лучевая терапия подавляет биологическую активность злокачественных клеток и создаёт благоприятные условия для хирургического лечения меланомы.

В качестве самостоятельного метода лечения меланомы лучевая терапия используется редко. А в дооперационном периоде лечения меланомы её применение стало обычной практикой, так как иссечение опухоли может проводиться буквально на следующий день после окончания курса лучевой терапии. Интервал для восстановления организма между двумя типами лечения при симптомах меланомы кожи обычно не выдерживается.

Прогноз для жизни

Прогноз при меланоме зависит от времени выявления и степени прогрессирования опухоли. При раннем обнаружении большинство меланом хорошо подвергаются лечению.

Глубоко проросшая меланома, или распространившаяся в лимфатические узлы, повышает риск повторного развития после проведенного лечения. Если глубина поражения превышает 4 мм или имеется очаг в лимфатическом узле, то имеется высокая вероятность метастазирования в другие органы и ткани. При появлении вторичных очагов (3 и 4 стадии) лечение меланомы становится неэффективным.

  1. Степень выживаемости при меланоме варьирует в широких пределах в зависимости от стадии заболевания и проводимого лечения. В начальной стадии излечение наиболее вероятно. Также, излечение может наступить почти во всех случаях меланомы второй стадии. Пациенты, прошедшие лечение в первой стадии, имеют 95-процентную пятилетнюю выживаемость и 88-процентную десятилетнюю. Для второй стадии данные показатели составляют соответственно 79% и 64%.
  2. На 3 и 4 стадиях рак распространяется в отдаленные органы, что приводит к значительному снижению выживаемости. Пятилетняя выживаемость больных с 3 стадией меланомы составляет (по различным данным) от 29% до 69%. Десятилетняя выживаемость обеспечивается только 15 процентам пациентов. Если заболевание перешло в 4 стадию, то шанс пятилетней выживаемости снижается до 7-19%. Статистических данных десятилетней выживаемости для пациентов с 4 стадией нет.

Риск рецидива меланомы повышается у пациентов с опухолью большой толщины, а также при наличии изъязвлений меланомы и близлежащих метастатических поражений кожи. Повторная меланома может возникать как в непосредственной близости от предыдущего места локализации, так и на значительном удалении от него.

Факторы риска и причины

Графическое изображение гена CDK4

  • Ультрафиолетовое излучение: естественное (солнечное) и из искусственных источников (оборудование для загара). Является ведущим фактором риска.
  • Фенотип — белая кожа, светлые (голубые) глаза, светлые волосы и розовые веснушки.
  • Наличие в анамнезе солнечных ожогов. При этом даже те из них (ожоги), которые были получены в детском, подростковом и юношеском возрасте могут сыграть роковую роль в развитии опухоли в последующие годы.
  • Меланоформный невус (синонимы: диспластический меланоцитарный невус, синдром атипического невуса). Относится к доброкачественным новообразованиям кожи.
  • Наследственность — семейный анамнез меланомы. В 1987—1989 годах первый локус восприимчивости к семейной кожной меланоме (CMM1) был картирован в 36-м бэнде 1-й хромосомы человека (1p36), однако в 1994 году уверенность в связи локуса 1p36 с семейной меланомой поставлена под сомнение. В настоящее время повышенный риск заболеваемости меланомой связывают с нарушением функции супрессоров опухолевого роста, одним из которых является CDKN2A, локус хромосомы 9р21, кодирующий белки p16 и p14ARF и второй — ген CDK4 (cyclin-dependent kinase 4) с локализацией в хромосоме 12q14.

Графическое изображение гена CDKN2A

  • Невусы — По данным НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова, среди больных с установленным фоном для развития меланомы были названы следующие типы невусов: сложный (45 %), пограничный (34 %), интрадермальный (16 %), голубой невус (3,2 %). При этом 70 % невусов были расценены как врожденные, а 30 % — как приобретенные.
  • Фактор множественности невусов (более 50) увеличивает риск развития меланомы.
  • Пигментная ксеродерма.
  • Уже ранее перенесённая меланома.
  • Возраст старше 50 лет.

Фототипы кожи человека (По Фитцпатрику)

Основная статья: Шкала Фитцпатрика

Относительный риск развития меланомы связан с фототипом кожи. При этом наиболее подвержены к развитию опухоли лица с I и II фототипом и наименее с V и VI, что однако не исключает у них полностью вероятность болезни.

Фототип кожиРеакция на облучение
IСолнечный ожог всегда возникает после кратковременного (30 мин.) пребывания на солнце; загар никогда не приобретается.
IIСолнечные ожоги возникают легко; загар возможен, хотя и с трудом.
IIIВозможны незначительные ожоги; развивается хороший ровный загар.
IVНикогда не бывает солнечных ожогов; легко возникает загар.
VСмуглая от природы кожа.
VIЧёрная кожа представителей негроидной расы

Варианты

Меланома, опухолевые клетки в сетчатом слое дермы

Меланома кожи

  • Поверхностно-распространяющаяся меланома, 70% случаев: как правило развивается у женщин, характеризуется горизонтальным ростом и в общем имеет благоприятный прогноз.
  • Узловая меланома (нодулярная), 15%: чаще у мужчин, характеризуется ростом в толщу кожи, считается самым неблагоприятным в плане прогноза типом.
  • Акролентигинозная меланома (лат. Acral Lentigo Maligna) 10%: известна и как подногтевая меланома. Растёт также на кончиках пальцев, ладонях. Встречается чаще всего у темнокожих лиц.
  • Лентигинозная меланома, (лат. Lentigo Maligna, злокачественная веснушка Хатчинсона, меланоз Дюбрейля) 5%: развивается на фоне пигментного пятна (родинки), как правило на лице, главным образом у женщин. Характеризуется горизонтальным, медленным ростом и имеет наиболее благоприятный прогноз.
  • Ахроматическая меланома (беспигментная) очень редко.

Другие меланомы

Меланома сетчатки глаза Меланома сетчатки глаза Лентигинозная меланома слизистых оболочек — 1 % от общего числа меланом. Встречается в полости носа, рта, перианальной и вульвовагинальной областях. Характеризуется выраженной, неравномерной пигментацией. Малигнизированная меланома мягких тканей (англ. malignant melanoma of soft parts или clear cell sarcoma) — растёт на связках и апоневрозах. Встречается во всех возрастных группах, в том числе у детей и подростков.

Диагноз

  • Дерматоскопия — самая ранняя диагностика меланомы. Проводится как с помощью простой лупы, так и с помощью дерматоскопа (эпилюминисцентного микроскопа) делающего прозрачным роговой слой эпидермиса. При этом можно с высокой вероятностью определить, является ли невус опасным или нет на основании системы ABCDE, предложенную Friedman в 1985 году.

A — asymmetry, асимметричность родинки B — border irregularity, неровный край C — color, неодинаковый цвет разных частей родинки D — diameter, диаметр родинки более 6 миллиметров E — evolving, изменчивость родинки

На сегодняшний день разработанные компьютерные системы микродермоскопии повышают уровень ранней диагностики меланомы с 60% до 90%, но часто только в экспериментальных условиях.

  • Окончательный диагноз меланомы может быть установлен только после гистологического исследования, проведённого после тотального удаления невуса (опухоли) с достаточным захватом здоровых тканей. Предоперационная биопсия с помощью иглы или частичного удаления противопоказана, во избежание распространения меланомы. Определяется глубина прорастания (Clark, Breslow) и митотический индекс.
  • ЛДГ — лактатдегидрогеназа, помогает установить наличие метастазов в печени.
  • Компьютерная томография, магнитно-ядерный резонанс и сцинтиграфия (радиоизотопное исследование) c изотопом фосфора применяется для обнаружения метастазов в лимфоузлах и других органах.

Метастазы

Метастаз меланомы в сердце Метастаз меланомы в печени

Опухоль метастазирует лимфогенным и гематогенным путём. Клетки опухоли, распространяясь по лимфатическим сосудам, образуют первые метастазы в регионарных лимфатических узлах. Гематогенным путём (по кровеносным сосудам) происходит метастазирование в печень, лёгкие, кости, головной мозг.

Специалисты медицинской школы имени Саклера Тель-Авивского университета, которая является научной базой Первого медицинского центра Тель-Авива, совместно с немецкими учеными из института изучения рака (DKFZ) открыли ключевое звено в механизме распространения метастазов меланомы.

Израильские ученые смогли установить, что в механизме распространения клеток меланомы существует особое звено. Речь идет о микро молекулах рибонуклеиновой кислоты (РНК), с помощью которых происходит метастазирование.

Теория распространения меланомы

Новое исследование, результаты которого опубликованы в журнале Cell, обнаружило механизм, который позволяет агрессивным формам рака кожи быстро распространяться. В эксперименте ученые проанализировали структуру клеток меланомы и факторы, которые помогают ей в распространении. Они обнаружили, что клетки кожного рака высвобождают определенные молекулы, которые взаимодействуют с иммунной системой, посылая сигналы, способствующие росту и распространению опухоли. Исследование показало, что агрессивность рака кожи в значительной степени обусловлена ​​присутствием в клетках белка миозина II в больших количествах. Миозин II способствует подвижности клеток, что означает, что он помогает клеткам двигаться. Таким образом, высокий уровень этого белка позволяет раковым клеткам становиться более мобильными и быстрее распространяться по всему организму. Однако, исследователи также обнаружили, что миозин II стимулирует секрецию веществ, которые посылают сигналы в иммунную систему, «сообщая» ей не «обращать внимания» на раковые клетки.

Стадии меланомы кожи

Микростадии по Clark 1967 г.

  • Уровень I: все опухолевые клетки находятся в эпидермисе, до базальной мембраны
  • Уровень II: клетки опухоли инфильтрируют сосочковый слой дермы
  • Уровень III: опухоль достигает границы между сосочковым и сетчатым слоями дермы
  • Уровень IV: опухолевые клетки обнаруживаются в сетчатом слое дермы
  • Уровень V: опухоль прорастает в жировую клетчатку

Стадии по Breslow 1970 г.

  • Тонкая: глубина инвазии меньше 0,75 миллиметров
  • Промежуточная: глубина инвазии 0,76 — 3,99 миллиметров
  • Толстая (глубокая): глубина инвазии больше 4 миллиметров

Классификация по системе TNM

  • Первичная опухоль (Т)
  • Tis — меланома in situ
  • T1a — меланома толщиной ≤ 1 миллиметр, уровень Clark II—III, без изъязвления
  • T1b — меланома толщиной ≤ 1 миллиметр, уровень Clark IV—V или с изъязвлением
  • T2a — меланома толщиной 1,01 — 2,0 миллиметра без изъязвления
  • T2b — меланома толщиной 1,01 — 2,0 миллиметра с изъязвлением
  • T3a — меланома толщиной 2,01 — 4,0 миллиметра без изъязвления
  • T3b — меланома толщиной 2,01 — 4,0 миллиметра с изъязвлением
  • T4a — меланома толщиной > 4,0 миллиметров без изъязвления
  • T4b — меланома толщиной > 4,0 миллиметров с изъязвлением
  • Регионарные лимфоузлы (N)
    • N0 — метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют
    • N1 — метастаз в 1 лимфоузел
    • N1а — определяется только микроскопически
    • N1b — виден невооружённым взглядом
    • N2 — метастазы в 2 — 3 лимфоузла
    • N2a — определяется только микроскопически
    • N2b — видны невооружённым взглядом
    • N2c — спутниковые (*) или транзиторные метастазы
    • N3 — метастазы в 4 лимфоузла, транзиторные или спутниковые метастазы
    • Отдалённые метастазы
      • M0 — отдалённые метастазы отсутствуют
      • M1a — метастазы в кожу, окружающие ткани или отдалённые лимфоузлы
      • M1b — метастазы меланомы в лёгкие
      • M1c — отдалённые метастазы с подъёмом ЛДГ (Лактатдегидрогеназа)
      • Рецидив меланомы (R)
        • R0 — отсутствие рецидива
        • R1 — микроскопический рецидив
        • R2 — макроскопический рецидив
        • (*) Мелкие 0,05 мм в диаметре очаги, образующиеся в дерме вокруг главной опухоли.

          Стадии по TNM и AJCC

          • IA — T1a
          • IB — T1b, T2a
          • IIA — T2b, T3a
          • IIB — T3b, T4a
          • IIC — T4b
          • IIIA — N1a, N2a
          • IIIB — N1b, N1b
          • IIIC — N3
          • IV — M1a, M1b, M1c

          Лечение

          В ходе недавнего исследования 2016 года, в котором принимали участие ученые Тель-Авивского университета, врачи больниц «Вольфсон» и «Шиба», а также немецкие ученые из исследовательского центра в Гейдельберге, был раскрыт механизм распространения меланомы и найден способ замедлить её перерождение из неагрессивного новообразования в агрессивную и неизлечимую форму. Это исследование впервые предоставило врачам инструмент диагностики на ранней стадии, которого до этого не было. Для создания лекарства от меланомы ученым может потребоваться несколько лет.

          В 2018 году ученые Лидского Университета и Института исследования рака в Лондоне обнаружили механизм, позволяющий использовать препарат, созданный на основе вирусов, в лечении меланомы. Препараты на основе живых вирусов T-vec вводится непосредственно в область ткани, пораженной неоперабельной меланомой, и вызывает местный иммунный ответ, который повышает эффективность борьбы с опухолевыми клетками. Однако, при невозможности укола препарата непосредственно в область злокачественного образования, введение T-vec в кровоток больного приводит к формированию антител и последующему уничтожению вирусов, в связи с чем эффективность действия препарата падает. В ходе ранних исследований считалось, что последующие дозы препарата являлись недействующими. Реактивировать T-vec ученым удалось после добавления в вакцину моноцитов, которые захватывают вирусные частицы и переносят их к месту опухоли, где те вызывают гибель раковых клеток изнутри. Таким образом, препарат стало возможно вводить в кровеносную систему пациента.

          Начальная меланома (без регионарных и отдаленных метастазов)

          Основной метод лечения начальной меланомы — хирургическое удаление. Как для первичной опухоли, так и для лечения рецидивов выполняется футлярно-фасциальное иссечение опухоли. Опухоль удаляют вместе с прилежащим участком внешне неизмененной кожи — в зависимости от стадии на расстоянии от 1 см до 2-3 см. Вместе с опухолью удаляют подкожную клетчатку до апоневроза или фасции подлежащей мышцы с последующей пластикой. Удаление самой фасции — спорный момент и не признаётся некоторыми авторами. При поражении лимфоузлов проводится их резекция.

          Показания к регионарной лимфаденэктомии при первичной меланоме кожи:

          Локализация
          первичной опухоли
          Факторы риска
          метастазирования
          Необходимое число
          для выполнения
          Частота ожидаемого
          метастазирования
          Голова и шеяМужской пол
          Возраст 50-69
          Локализация в височной доле
          Толщина 3,0 мм и более
          IV-V Clark
          2 и более59,3%
          Верхние
          конечности
          Изъязвление
          Толщина опухоли 4,0 мм и более
          V Clark
          Все 350,0%
          ТуловищеМужской пол
          Меланома de novo
          Изъязвление
          Толщина 2,0 мм и более
          III-IV Clark
          3 и более58,2%
          Нижние конечностиМужской пол
          Возраст 40-59 лет
          Локализация на стопе
          Толщина 3,0 и более
          Уровень IV-V Clark
          3 и более52,7%

          Вариантом хирургического лечения может быть Mohs-хирургия (Frederick Mohs) — хирургические вмешательства под контролем микроскопа, а также лазерное футлярное иссечение. Криодеструкция меланомы не применяется ввиду того, что нельзя точно определить уровень инвазии в подлежащие ткани.

          Местнораспространенная меланома, метастазирующая

          Основными методами лечения метастазирующей меланомы являются полихимиотерапия, иммунотерапия и лучевая терапия, которые применяются, как правило, в комбинации.

          • Иммунотерапия
          • Интерферон-альфа (IFN-A), интерлейкин 2 (IL-2) и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующего фактор (GM-CSF). Исследование, выполненное Восточной кооперативной онкологической группой (ECOG), показало, что применение интерферона-альфа-2b в максимально переносимых дозах обеспечивает значительное удлинение безрецидивного периода и общей выживаемости по сравнению с отсутствием адъювантной терапии.
          • Моноклональные антитела. Назначая пациентам с меланомой на III и IV стадиях препараты для иммунотерапии — ипилимумаб (ipilimumab) и ниволумаб (nivolumab), удалось в 58 % случаев достичь уменьшения опухоли, более, чем на треть, в остальных — на год остановить рост меланомы. Результаты исследования были представлены на ежегодном съезде Американского общества клинической онкологии в 2015 году.
          • Лучевая терапия — суммарная очаговая доза — 4000…4500 рад. Оптимальная суммарная доза — 10 000 рад. (Разные протоколы отличаются).
          • Регионарная и системная химиотерапия применяется при генерализации процесса: дакарбазин (DTIC), кармустин (BCNU), ломустин (CCNU), цисплатин, тамоксифен, циклофосфан и др.

          В стадии исследования находится генная терапия меланомы, направленная на внедрение супрессоров опухоли p53 гена, p16INK4a, инактивация сигнального онкогенного пути — ras, — c-myc и т. д.

          В доклинической стадии находятся исследования под руководством Михаила Никифорова из Онкологического института в Росвелл Парк (Roswell Park Cancer Institute), которые показывают, что фермент гуанозинмонофосфат-синтаза (GMPS) способен запускать рост меланомы и может стать мишенью для новых лекарственных препаратов против неё. На данный момент изучена роль GMPS в развитии и метастазировании меланомы. Этот фермент может быть заблокирован при помощи давно известного антибиотика ангустимицина A (angustmycin А), известного также под названием декоинин (decoyinine). Оказалось, что в образцах метастазов меланомы повышен уровень GMPS. Предполагается, что ангустимицин A имеет потенциал в качестве средства для таргетинговой терапии опухолей, при которых имеется мутация гена NRASQ61R или BRAFV600E.

          Очередные клинические исследования проходит новый препарат Кейтруда, который в прошлом году был одобрен FDA для лечения метастатического рака легких. На данном этапе в государственной больнице «Шиба» в Израиле проводится набор пациентов для принятия участия в клиническом исследовании препарата в лечении меланомы. Участие в исследованиях могут принять также и иностранные пациенты.

          Прогноз

          Клеточный состав меланомы не влияет на клиническое течение опухолевого процесса, однако такие признаки, как митотический индекс, уровень инвазии в дерму, изъязвление и некоторые другие, имеют прогностическое значение. Глубина инвазии меланомы остаётся лучшим прогностическим показателем. На этом основан расчёт пятилетней выживаемости больных с этим новообразованием (англ. Five Year Survival FYS).
          Немаловажную роль играют также возраст и пол больного (женщины имеют лучший прогноз), локализация опухоли, поражение лимфатических узлов, а также наличие опухолевых генов супрессоров (CDKN2A, CDK4) и пролиферативных маркеров (PCNA, Ki-67).

          Стадии AJCC (*)Стадии BreslowВыживаемость
          IA (локализованная)0,00 — 0,75 mm96% — 98%
          IB (локализованная)0,76 — 1,5 mm87%
          IIA (локализованная)1,5 — 2,49 mm75%
          IIB (локализованная)2,5 — 3,99 mm66%
          III (метастазы в регион. л.у.)> 4,00 mm20% — 45% (**)
          IV (отдалённые метастазы)8 — 10%
          Стадии ClarkВыживаемость
          Уровень I100% — 98%Уровень II96% — 72%Уровень III90% — 46%Уровень IV67% — 31%Уровень V48% — 12%..

          (*) — AJCC — American Joint Committee on Cancer (**) — 45 % если 1 лимфоузел и 20 % если 2 лимфоузла.

          Прогноз пятилетней выживаемости в зависимости от изъязвления, глубины и метастазов в лимфоузлы. По данным AJCC

          Глубина инвазии (mm)*С изъязвлениемБез изъязвления
          меньше или равно 1,091%95%
          1,01 – 2,077%89%
          2,01 – 4,063%79%
          больше 4,045%67%
          Число задействованных лимфоузлов
          152%69%
          2 — 350%63%
          4 или больше **37%27%

          (*) Без поражения лимфатических узлов. (**) С изъязвлением или без него.

          Примечания

          1. Turkington RW. FAmilial factor in malignant melanoma // JAMA. — 1965-04-12. — Т. 192, вып. 2. — С. 77–82. — ISSN 0098-7484. — DOI:10.1001/jama.1965.03080150007001.
          2. ВОЗ, Информационный бюллетень № 305 декабрь 2009 г. «Ультрафиолетовое излучение и здоровье детей» (недоступная ссылка). Дата обращения 15 февраля 2013. Архивировано 15 июля 2013 года.
          3. 1 2 3 4 Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. (редколлегия). Злокачественные новообразования в России в 2008 г. (заболеваемость и смертность), 256 с. — М.: ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена Росмедтехнологий», 2010. — ISBN 5-85502-024-X.
          4. Bale, S. J., Dracopoli, N. C., Greene, M. H., Gerhard, D. S., Housman, D. E. Linkage analysis of melanoma and dysplastic nevus syndrome with polymorphic loci on human chromosome 1p. (Abstract) Cytogenet. Cell Genet. 46: 575, 1987.
          5. Bale S. J., Dracopoli N. C., Tucker M. A., Clark W. H. Jr., Fraser M. C., Stanger B. Z., Green P., Donis-Keller H., Housman D. E., Greene M. H. Mapping the gene for hereditary cutaneous malignant melanoma-dysplastic nevus to chromosome 1p. (англ.) // The New England journal of medicine. — 1989. — Vol. 320, no. 21. — P. 1367—1372. — DOI:10.1056/NEJM198905253202102. — PM >

          Читайте также:

          Женские имена и их значение"Что в имени тебе моем?" — вопрошал неведомую собеседницу поэт. Над…

          Чем дальше родство, тем труднее определить, кем приходится "седьмая вода на киселе". Ещё не так…

          КонтораДело было осенью. Уже несколько часов бродил я с ружьем по полям и, вероятно, прежде…

          Меланома: что это такое и как она выглядит?

          Меланома — это агрессивная злокачественная опухоль, развитие которой происходит из-за перерождения меланобластов и меланоцитов (такие пигментные клетки, которые вырабатывают пигмент меланин). Клетки опухоли наполнены огромным количеством меланина, что приводит к тёмной окраске. В немногочисленных случаях встречаются беспигментные варианты.

          Эпидемиология кожной меланомы

          Доля меланомы составляет 10% всех известных опухолей кожи. В последние десятилетия наблюдается постоянный рост заболеваемости. Если говорить о России, число впервые установленных диагнозов кожной меланомы в 2,3 увеличилось по сравнению с уровнем 1982 года, и тем не менее, информация о том, что такое меланома и как она опасна, все равно представлена недостаточно информативно.

          На распространённость заболеваемости оказывают существенное влияние цвет кожи и географический регион. Например, уровень заболеваемости представителей европейской расы в США в 7–10 раз чаще, нежели среди афроамериканцев. Наивысший показатель отмечен в Австралии. Наибольшему риску подвержены белокожие женщины с рыжими волосами.

          Мужчины и женщины старше 60 лет заболевают с одинаковой частотой. Заболеваемость достигает своего пика в возрасте 30–50 лет. Риск повторного заболевания меланомой составляет 12%. Прогноз заболевания крайне неблагоприятен. Меланома занимает 9 место по смертности от подобных заболеваний (1% больных опухолями злокачественного типа умирают от меланомы).

          Причины развития

          Главной причиной возникновения заболевания следует считать воздействие ультрафиолетового (УФ) солнечного излучения на открытые участки кожи, которые не защищены. Более всего канцерогенный характер УФ-облучения наблюдается в процессе базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи. В то время как для развития базалиомы и плоскоклеточного кожного рака важнейшее значение приобретает кумулятивная доза УФ-облучения (хронический характер воздействия), для меланомы кожи очень важна интенсивность.

          Возникновение меланомы может произойти при однократном интенсивном ультрафиолетовом облучении. Зачастую развивается у пациентов, которым доводилось получить солнечные ожоги в детстве и юношестве или у тех, кто работает в закрытых помещениях, а отпуск проводит в южных странах.

          В значительной степени злокачественная меланома развивается в связи с пигментными невусами кожи. Не исключено, чтопосредством травмы лишь ускоряется рост уже имеющейся в наличии опухоли. Это может быть однократным воздействием на невус (ушиб, ссадина, порез), либо хроническим (натирание бижутерией или элементами одежды).

          Этиологии меланомы посвящены многочисленные научные изыскания. Установлено, что в семьях с диспластическим невус синдромом высок риск заболевания меланомой кожи. У людей с данным синдромом на протяжении жизни происходит развитие свыше 50 диспластических невусов, которые могут с высокой вероятностью перерождения в меланому.

          Данный синдром обладает аутосомно-доминантным типом наследования. Поэтому при установленном диагнозе на осмотр к онкологу направляются все ближайшие родственники. Подобные пациенты должны проходить контрольный онкологический осмотр каждые 6 месяцев.

          Наибольшее внимание в последнее время уделяется иммунным факторам развития кожной меланомы. Иммунодепрессию и иммунодефицитные состояния следует считать факторами, которые приводят к возникновению заболевания.

          Научно установлено, что гормональный статус влияет на развитие меланомы кожи, что явно прослеживается у женщин. Период полового созревания, беременности и климакса приводят к тому, что существующие пигментные невусы приобретают большую степень злокачественности.

          Классификация меланомы и её стадии

          Для установления стадии развития кожной меланомы и определения прогноза применяется классификация TNM международного уровня. Показателем Т характеризуется первичный очаг (толщина опухоли с уровнем распространения в кожных слоях). N характеризует наличие/отсутствие метастазов в лимфатических региональных узлах (самых близких к опухоли). Показатель М связан с наличием/отсутствием отдалённых метастазов.

          Согласно литературным данным, выживаемость сроком 5 лет составит при толщине опухоли:

          Согласно значениям Т, N и М в процессе развития меланомы можно выделить 4 стадии:

          • Стадия № 1 — толщина меланомы до 2 мм, регионарные и отдалённые метастазы отсутствуют.
          • Стадия № 2 — толщина меланомы превышает 2 мм, регионарные и отдалённые метастазы не присутствуют.
          • Стадия № 3 — наблюдается поражение лимфатических регионарных узлов.
          • Стадия № 4 — выявление отдалённых метастаз.

          Чаще всего метастазы меланомы наблюдаются в печени и лёгких, может поражаться кожа, головной мозг, кости скелета. При висцеральных метастазах (поражениях внутренних органов) прогноз крайне неблагоприятен. Продолжительность жизни, в среднем, не превысит 6 месяцев.

          Согласно гистологическому варианту и степени распространённости, злокачественная меланома подразделяется на три основных формы:

          Поверхностно распространяющаяся меланома — самый распространённый случай (70–75%). Развитие одинаково часто происходит на фоне существующих невусов и на неизменной коже. Бляшку с неоднородной окраской, неровными контурами с длительным нарастанием изменений. Быстро происходит трансформация (4–5 лет) — переход в горизонтальную форму с вертикальной (в глубинные слои кожи), что отрицательно влияет на прогноз заболевания. Наиболее распространёнными местами локализации являются: спина (мужчины) и на ноги (женщины).

          Узловая меланома — 10–30% всех случаев. Наиболее агрессивна, поскольку изменяется за краткий промежуток времени. Зачастую появляется на неизменённой коже в виде тёмных узелков или папулы. Пациентами отмечается быстрота роста (размеры в течение нескольких месяцев удваиваются), кровоточивость, изъязвление. Прогноз крайне неблагоприятен.

          Лентиго-меланома — 10–13% всех случаев. Возникновение происходит у пожилых людей (7-ой десяток жизни) на открытых телесных участках в виде пятен тёмно-коричневого цвета 2–4 мм в диаметре. Характеризуется длительной фазой горизонтального роста и, следовательно, благоприятным прогнозом. однако ее необходимо отличать от простого Лентиго.

          Помимо кожи, возникновение меланомы может происходить в сосудистой глазной оболочке (увеальная меланома), под ногтевыми пластинками, на слизистых оболочках (на конъюнктиве, полости носа, во влагалище и слизистой прямой кишки), в волосистой области головы. Но подобные локализации крайне редки.

          Диагностика меланомы

          Несмотря доступность меланомы для проведения осмотра, поставить правильный диагноз бывает затруднительно. С клинической точки зрения меланому от пигментного невуса отличить бывает трудно. Важнейшее значение приобретает тщательная беседа с пациентом.

          Если возникают подозрения на кожную меланому, в обязательном порядке проводится морфологическое исследование, позволяющее устанавливать окончательный диагноз. Выполнение цитологического исследования производится методом мазков при наличии изъязвления на поверхности опухоли .

          Главный метод, применяемый в случае сомнения диагноза, заключается в эксцизионной биопсии (полном иссечении опухоли с отступлением на 2–5 мм от краёв со срочным гистологическим заключением в дальнейшем). Если диагноз меланомы подтверждён, прибегают к широкому иссечению. Выполнение биопсии производится под общей анестезией, поскольку в момент прокалывания зоны меланомы иглой клетки опухоли могут распространяться в окружающие ткани.

          Для того чтобы произвести оценку степени распространённости процесса опухоли, если установлен диагнозе меланомы кожи, выполняется УЗИ регионарных лимфатических узлов, органов, расположенных в брюшной полости, производится рентген органов грудной клетки.

          Симптомы меланомы

          Первыми признаками и симптомами меланомы кожи, а также озлокачествления пигментных кожных новообразований являются:

          • Изменение размера опухоли — фаза медленного роста;
          • Изменение формы — приобретение выпуклой формы;
          • Изменение окраски — появление участков с неодинаковой окраской;
          • Изменение очертаний — появление изрезанных (неправильных) краёв;
          • Асимметрия — непохожесть одной половины на вторую;
          • Появление корок и кровоточивости;
          • Появление зуда, чувствительности в области опухоли меняется.

          Чаще всего жалобы пациентов касаются появления или увеличения в размерах существующих пигментных образований, зуда, чувства жжения в зоне опухоли, появления кровоточивости. Кстати, у нас на сайте можно определить риск возникновения меланомы — тест поможет на начальном этапе обнаружить рак кожи.

          Дополнительными признаками являются отсутствие кожного рисунка, шелушение, выпадение волос, существовавших ранее, появление уплотнений на поверхности опухоли с пигментами, увеличение лимфатических узлов, расположенных ближе всего к опухоли.

          Лечение меланомы

          В процессе лечения меланомы основная роль принадлежит хирургическим методам лечения. Это справедливо как для первичного очага, так и для метастазов в лимфатические регионарные узлы. Иные виды специального лечения (лучевая терапия, иммунотерапия, химиотерапия) не способны выступать в роли адекватной альтернативы оперативному вмешательству. Но методы эти уместны при опухолевом распространённом процессе с появлением отдалённых метастаз.

          Химиотерапевтическое лечение меланомы используется в случае наличия отдалённых метастазов у пациентов. При помощисовременных схем химиотерапии стабилизировать опухолевый процесс возможно только в 20–25% случаев. Они обладают ограниченным действием в силу малой чувствительности меланомы к препаратам из разряда химиотерапии. Самыми эффективными являются виндезин, дакарбазин, темозоламид.

          Если метастазы возникают в головном мозге, наиболее эффективен препарат мюстофоран. Системное воздействие на опухолевый процесс может осуществляться при помощи иммунотерапии (интерферонотерапии, интерлейкин-2), но эти препараты, даже в сочетании с цитостатиками, не приводят к лучшим результатам лечения, если сравнивать с монотерапией дакарбазином.

          Прорывом в процессе лечения диссеминированных форм кожной меланомы следует считать появление препарата зельбораф на рынке. Таргетный препарат, благодаря ряду исследований увеличивающий выживаемость людей, заболевающих меланомой, на 5–6 месяцев. Препарат назначается в случае присутствия мутации в генотипе клеток меланомы (около 50% случаев).

          В случае распространённого опухолевого процесса иногда применяется лучевая терапия. Показаниями к проведению являются отдалённые метастазов в головном мозге или локализованное поражение костей. Показания к лучевому лечению незначительны. Метод по эффективности многократно уступает хирургическому.

          Прогноз при кожной меланоме

          Влияние на прогноз меланомы кожи оказывают такие факторы, как:

          Пол. Показатели выживаемости намного выше у женщин, поскольку локализация первичных опухолей производится у них преимущественно на конечностях, и течение можно охарактеризовать, как доброкачественное.

          Локализация. Наиболее благоприятна локализация в виде верхней конечности. Прогноз будет значительно менее оптимистичным, если меланома присутствует на коже вверху спины, на шее или в затылочной области.

          Толщина опухоли. Если толщина опухоли не превышает 0,75 мм, уровень пятилетней выживаемости составит 98–100%, при толщине 0,76–1,5мм показатель составляет 85%, 1,6–4,0 мм — 47%.

          Изъязвление. Появившееся изъязвление способствует снижению пятилетней выживаемости пациентов с 78 до 50% (стадия № 1), с 55 до 16% (стадия № 2).

          Пигментация. Степень выживаемости пациентов при наличии беспигментной меланомы составляет 54%, пигментной — 73%.

          Направление роста. Меланомы, растущие вертикально, могут значительно хуже прогнозироваться по сравнению с меланомами в горизонтальной плоскости. Более подробно о прогнозе в материале — Фото меланом: самые опасные родинки.

          Профилактика развития

          Среди основных профилактических мероприятий, позволяющих снизить риск заболеваемости кожной меланомой, следует выделить:

          • Ограничение пребывания без одежды или солнцезащитного крема на солнце.
          • Предотвращение солнечных ожогов у детей.
          • Предотвращение травматизации пигментных невусов.
          • Удаление невусов, подверженных травматизации.
          • Наблюдение за невусами.
          • Применение кремов для защит от солнца.
          • Осмотр у онколога с целью выявления пигментных образований на коже (1 раз в год).

          Что такое акральная меланома?

          Такое заболевание кожи, как меланома, может иметь разные формы. Одна из них развивается на коже ладоней и ступней, под ногтями. Это довольно редкая форма — акральная лентигнозная меланома. Она может появиться на месте уже существующего невуса (родимого пятна) или на участке здоровой кожи. Поначалу акральная меланома представляет собой небольшой участок обесцвеченной кожи, процесс ее распространения может быть долгим, 2-5 лет.

          Причины

          Как и другие злокачественные опухоли, акральная меланома появляется в связи с ростом атипичных клеток. Они развиваются в базальном слое эпидермиса из обычных клеток кожи или меланоцитов. Некоторые процессы в организме могут приводить к перерождению здоровых клеток в атипичные. Чаще всего эти процессы связаны с генетическими мутациями.

          Как выглядит?

          Патологический процесс начинается с образования обесцвеченного участка кожи на ладонях, ступнях или пальцах рук или ног. То есть образуется небольшое светлое пятно.

          Для акральной меланомы характерно:

          • большой размер (более 6 мм),
          • переменная пигментация,
          • изменение поверхности кожи в месте меланомы,
          • образование язв,
          • увеличение в размерах.

          Данный вид меланомы может иметь светлый цвет, быть совсем без пигмента, некоторые участки новообразования могут быть коричневыми или серо-голубыми с примесью красного и черного цветов. При этом, цвет меланомы может меняться. Пораженный участок кожи постоянно расширяется. Форма его асимметрична, а границы неравномерные и нечеткие.

          Постепенно, по мере развития новообразования, поражаются все более глубокие слои кожи. В месте меланомы могут образовываться кровоточащие участки, изъязвления, узлы. Кожа в этом месте становится утолщенной, грубой.

          Опухоль растет довольно медленно, поэтому часто ее обнаруживают уже после появления узлов на коже или отслойки ногтя. Замечено, что акральная меланома становится агрессивной и начинает быстрее расти после того, как злокачественные клетки проходят в слой дермы, пересекая базальную мембрану эпидермиса. После этого могут появляться узловые образования глубоко в коже.

          При развитии акральной меланомы на ступне ее в первое время могут принять за подошвенную бородавку, а подногтевую форму за гематому. Неблагоприятный прогноз чаще всего врачи связывают с запоздалой диагностикой.

          Лечение

          Для диагностики, кроме осмотра и исследования самой меланомы, проводится еще ряд мероприятий:

          • общий анализ крови,
          • кровь на онкомаркеры,
          • биопсия тканей опухоли,
          • рентгенография,
          • МРТ позвоночника,
          • УЗИ органов брюшной полости,
          • сцинтиграфия почек.

          Эти обследования позволяют определить наличие атипичных клеток, то есть установить злокачественность опухоли, а также степень поражения организма и наличие метастазов.

          Основное лечение акральной меланомы — хирургическое. Его главная задача — удалить опухоль. При этом, захватывается небольшая часть (2-3 см от границ меланомы) здоровых тканей. Очень важно перед операцией точно определить границы опухоли, чтобы полностью удалить злокачественные клетки. Это бывает непросто, так как акральная меланома всегда имеет размытые нечеткие края и асимметричную форму. Для ее обследования применяют лампу Вуда или метод эпилюминесцентной микроскопии.

          Дальнейшее лечение зависит от толщины удаленного слоя кожи. Если образуется глубокая рана, то может понадобиться трансплантация. При поражении ногтевой пластины акральной меланомой в некоторых случаях приходится прибегать к ампутации пальца.

          В комплекс мер по лечению может входить удаление лимфоузлов, если они поражены метастазами. Такие лимфоузлы обычно быстро увеличиваются в размерах.

          Дополнительными методами лечения являются химиотерапия и иммунотерапия — классические методы борьбы со злокачественными заболеваниями. Благодаря им происходит уничтожение раковых клеток и облегчение состояния пациента.

          dr.Mirokov

          Комментарий читателя: