Биопсия при меланоме кожи

Поиск и подбор лечения в России и за рубежом

Биопсия при меланоме

Биопсия при меланоме

Эстетическая хирургия – BREAST – 2018

Очень важно рано выявить меланому. Если заболевание вовремя диагностировать, оно практически всегда излечимо. В идеале с такими больными с работают рентгенологи, хирурги, онкологи и другие специалисты, рассматривают каждый случай коллективно, для объединения своих знаний и создания подхода, который наилучшим образом подходит для каждого пациента. Врачи-онкологи используют различные хирургические процедуры, чтобы получить образец клеток (биопсия кожи) или удалить все образование.

Специалисты по патологии дермы исследуют образцы тканей, полученные при биопсии для подтверждения рака и определяют тип и тяжесть болезни. Биопсия – это исследование кожи, которое проводится в диагностических целях. Для биопсии производится забор кусочка ткани или органа для микроскопического исследования.

Верхний слой клеток опухоли снимается скальпелем – этобритвенная биопсия. Ее применяют только в легких случаях, когда риск преобразования кожных покровов минимальный. Результаты исследования могут показать и другие заболевания. Скальпелем срезается тонкий слой дермы – его отправляют на исследование. Пункционная биопсия позволяет удалить более обширный образец ткани, игла идет глубже в слои кожи. Особый инструмент захватывает все 3 слоя кожи.

Эксцизионная биопсия– врач хирургически удаляет часть опухоли. Выполняют ее при подозрении, что опухоль затронула все слои дермы. Скальпелем удаляются пораженный участок и близкие к нему кожные области. Потом зашивают края раны.

Приинцизионной биопсиивместе с кожным участком берут часть родинки.

Чтобы определить, распространилась ли меланома на другие части тела, ваш врач может провестибиопсию лимфатических узлов. Вместо того, чтобы удалять все близлежащие лимфоузлы, которые могут вызывать тревожные побочные эффекты, врачи часто выполняют процедуру, называемую биопсией сторожевого лимфатического узла. Если раковые клетки обнаружены в сторожевом узле, врач может удалить все другие близлежащие лимфатические узлы (диссекция лимфатических узлов) и провести их обследование в лаборатории.

Если удаление меланомы оставляет значительный шрам, вы можете выбрать реконструктивную операцию, чтобы улучшить внешний вид. Биопсия сторожевого лимфатического узла позволяет определить наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. Возможно использование радиоизотопного способа – вводится радиоактивный препарат, какое-то время ждут, затем с помощью детектора исследуют лимфоузлы. Удаляют для проведения исследований тот узел, в котором зарегистрирована самая высокая концентрация радиоизотопа. Биопсия лимфоузла требуется в тех случаях, когда есть подозрение на распространение меланомы по лимфатической системе.

Когда не проводится поиск сторожевого узла? Если лимфатический узел находится вблизи меланомы. Если такой узел увеличен, выполняется его биопсия. Если в лимфоузле нет признаков злокачественных клеток, значит, меланома еще не пошла по организму. В этом случае исследования прекращаются. Лимфодиссекция (удаление) все лимфатических узлов проводится . если в лимфатическом узле были обнаружены пораженные клетки. После исследования врач делает вывод, как проводить дальнейшее лечение.

Записаться на консультацию или операцию к врачу можно:

по телефонам:+7(495) 66-44-325

заполнитьТалон:ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

Биопсия при меланоме кожи

Меланома Биопсия сторожевых лимфатических узлов (СЛУ) является рутинной диагностической процедурой при меланоме кожи. Прогностическое значение для появления микрометастазов в регионарных лимфатических узлах имеют толщина опухоли по Breslow, ее изъязвление, уровень инвазии по Clark IV-V, возраст больного. От наличия или отсутствия метастазов в СЛУ зависит прогноз заболевания, в связи с чем этот критерий включен в современную классификацию меланомы кожи. Вопрос о необходимости выполнения регионарной лимфодиссекции у больных с микрометастазами меланомы в лимфатических узлах до настоящего времени остается дискутабельным и требует дальнейшего исследования.

Меланома кожи представляет собой злокачественную опухоль, развивающуюся из меланоцитов и характеризующуюся лимфогенным и гематогенным метастазированием. Наиболее часто заболевание прогрессирует, поражая лимфатические узлы: опухоли, расположенные на туловище, метастазируют в лимфатические узлы с частотой 67-87,7%, а меланомы других локализаций – с частотой 39-46%. Появление гематогенных метастазов без этапа поражения лимфатической системы – относительно редкое явление, которое встречается в 8 до 10% случаев.

Склонность к лимфогенному метастазированию меланомы кожи привела к обсуждению вопроса о целесообразности профилактического удаления клинически неизмененных регионарных лимфатических узлов: в конце XIX века Н. Snow предположил, что раннее иссечение «инфицированных» лимфатических узлов будет предупреждать последующее распространение опухоли во внутренние органы и, таким образом, способствовать излечению пациентов. В связи с этим на протяжении многих лет пациентам с меланомой кожи выполнялась профилактическая регионарная лимфодиссекция. Показанием к ее проведению была толщина меланомы кожи по Breslow от 1 до 4 мм, так как при толщине опухоли менее 1 мм выживаемость больных приближалась к 98%, а толщина более 4 мм ассоциировалась с преимущественным развитием отдаленных гематогенных метастазов. Сторонники профилактической лимфодиссекции настаивали на ее прогностическом значении, так как от количества вовлеченных в опухолевый процесс лимфатических узлов зависела общая выживаемость больных, и ретроспективно демонстрировали повышение общей 5-летней выживаемости среди пациентов, подвергшихся профилактической лимфодиссекции по сравнению с отсроченной (терапевтической) лимфодиссекцией. Противники данного вмешательства отмечали, что в 80% случаев гистологи в удаленных тканях не находили метастазов опухоли, т.е. объем операции превышал необходимый. Например, согласно данным ретроспективного анализа, опубликованного в 1994 году С. Slingluff, среди 911 пациентов с меланомой кожи, которым была выполнена профилактическая лимфодиссекция, только у 143 (15,7%) были выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах непосредственно после оперативного вмешательства, при этом у 71 (7,8%) больного метастазы появились в отсроченном периоде. Кроме того, регионарная лимфодиссекция сопровождалась большим числом осложнений: лимфостазом, болью, парестезиями, косметическим дефектом.

Целесообразность профилактической лимфодиссекции обсуждалась на протяжении многих лет. В ряде исследований 70-80 годов было показано преимущество ее выполнения, однако эти исследования были ретроспективными и не учитывали ряд прогностических факторов. Следует отметить, что в двух исследованиях (Duke University, 1983, и Sydney Melanoma Unit, 1985) вначале было сообщено о преимуществе профилактической лимфодиссекции для меланомы средней толщины, однако через 10 лет эти данные были опровергнуты самими авторами.

В 90-х годах были опубликованы результаты четырех рандомизированных исследований по изучению влияния профилактической лимфодиссекции на общую выживаемость больных меланомой кожи. Ни одно из этих исследований не показало преимущество ее выполнения. Однако в одном из них (WHO-14) было продемонстрировано повышение общей выживаемости больных, подвергшихся профилактической лимфодиссекции, у которых были обнаружены метастазы в регионарных лимфоузлах, по сравнению с больными, которым была выполнена отсроченная (терапевтическая) регионарная лимфодиссекции после появления клинических признаков метастазирования. Эти данные свидетельствовали в поддержку так называемой концепции биопсии сторожевого лимфатического узла (СЛУ) как идеального метода стадирования меланомы кожи и гипотезы о потенциальном влиянии на общую выживаемость путем выполнения регионарной лимфодиссекции у больных с метастазами в СЛУ.

Концепция СЛУ была предложена R.M. Cabanas в 1977 году, который, изучив данные лимфангиографии и анатомические срезы удаленных регионарных лимфатических узлов у 100 больных раком полового члена, высказал предположение о существовании «лимфатического центра», в который в первую очередь осуществляется отток лимфы из определенных участков ткани. Однако метод лимфангиографии, предложенный R.M. Cabanas, не получил широкого применения в практике, поскольку был дорогим, технически сложным и не всегда информативным.

В 1977 году Е. Holmes сообщил об успешном применении предоперационной лимфосцинтиграфии для идентификации регионарных лимфоузлов у 32 больных меланомой кожи. Во время исследования на лимфосцинтиграммах отмечалось накопление изотопа в одном или нескольких лимфатических узлах, которые получили название сторожевых. Было высказано предположение, что так как СЛУ является первым регионарным лимфоузлом, получающим лимфу от первичной опухоли, то в него в первую очередь попадают опухолевые клетки при распространении по лимфатическим путям. Следовательно, биопсия СЛУ может быть использована для оценки поражения всего регионарного лимфоколлектора.

В 1990 году D. Morton представил на Обществе хирургов-онкологов первые результаты клинического исследования, в котором для визуализации СЛУ использовался специальный лимфотропный краситель «Isosulfan blue due». Было установлено, что СЛУ окрашиваются через 30-60 мин после введения препарата по периметру опухоли, что делало возможным использовать предложенный метод непосредственно перед операцией. В этом исследовании у 223 пациентов меланомой кожи было выявлено 194 СЛУ. Все больные после биопсии СЛУ подверглись регионарной лимфодиссекции: у 40 пациентов (21%) были обнаружены метастазы опухоли, при этом у 38 – в СЛУ.

Следующим шагом явилось внедрение в практику портативного гамма-сканера для интраоперационного поиска СЛУ, который был описан J.C. Alex в моделях на животных. Клиническое использование данного метода было представлено в 1994 году R. Essner с соавт. Обществу хирургов-онкологов. При этом предоперационная лимфосцинтиграфия осуществлялась при помощи стационарного гамма-томографа, а интраоперационный поиск СЛУ при помощи портативного гамма-сканера. Важным преимуществом метода явилась возможность определять расположение СЛУ непосредственно через кожу. Кроме того, стало возможным контролировать локализацию узла при разрезе тканей, а также удостоверится, что удален действительно СЛУ по степени накопления в нем радиофармпрепарата, определяемого гамма-датчиком.

В настоящее время для идентификации СЛУ используется радиологический метод, как самостоятельно, так и в сочетании с красителем. Использование красителя позволяет обнаруживать СЛУ в 82-87% случаев, а комбинированное использование красителя и радиоизотопа – в 99%.

Биопсия СЛУ показана большинству пациентов с первично-локализованной меланомой кожи. Прогностическое значение для появления метастазов опухоли в СЛУ имеют толщина опухоли по Breslow, ее изъязвление, уровень инвазии по Clark IV-V, возраст больного.

В частности, при толщине меланомы от 1 до 2 мм метастазы в СЛУ выявляются в 12-19,7%, при толщине 2-4 мм – в 28-33,2% случаев, а при толщине более 4 мм – в 28-44%. Следует отметить, что среди больных с меланомой кожи менее 1 мм метастазы определяются в 0,94-5,5% случаев. Факторами, имеющими значение для поражения СЛУ при «тонких» меланомах, являются толщина опухоли по Breslow более 0,75 мм, ее изъязвление, уровень инвазии по Кларку IV-V, молодой возраст больного, митотический индекс >0, отсутствие опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов, мужской пол и регрессия первичной опухоли. Согласно данным литературы, частота выявления клинически определяемых метастазов при «тонких» меланомах выше частоты обнаружения метастазов в СЛУ. Так, при толщине опухоли менее 0,75 мм они составляют 2,3 и 0,94% соответственно, а при толщине от 0,75 до 1,00 мм – 8,6 и 5,5%.

Вторым по значимости прогностическим фактором является изъязвление первичной опухоли. В частности, у больных с изъязвлением меланомы микрометастазы в СЛУ выявляются в 30-35% случаев. Уровень инвазии по Clark на протяжении многих лет рассматривался как независимый прогностический фактор. Рядом исследований показано, что при IV-V уровне инвазии по Clark поражение СЛУ имеет место у 20-25% пациентов.

Важным прогностическим фактором для развития регионарных метастазов является возраст больного. Интересно, что увеличение возраста характеризуется снижением частоты поражения регионарных лимфатических узлов и повышением частоты поражения внутренних органов и ассоциируется с худшим прогнозом в отношении общей выживаемости. Таким образом, у пациентов старше 50 лет частота поражения регионарных лимфатических узлов, в т.ч. сторожевых, достоверно снижается по сравнению с пациентами молодого возраста, и при этом увеличивается риск возникновения отдаленных метастазов.

Кроме того, в некоторых публикациях показано, что митотический индекс >0, отсутствие опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов, мужской пол, регрессия первичной опухоли также повышают риск развития метастазов в СЛУ.

Однако данные этих исследований зачастую противоречивы. К примеру, S.C. Раек, изучив данные 910 больных, подвергшихся биопсии СЛУ, считает, что прогностическое значение имеют толщина опухоли по Breslow, молодой возраст, ангиолимфатическая инвазия, митотический индекс и локализация опухоли в области туловища и нижних конечностей. В то же время L.L. Kruper, основываясь на данных исследования 628 пациентов, отмечает прогностическое значение только толщины опухоли по Breslow, опухоль-инфильтрирующих лимфоцитов и митотического индекса.

Многочисленные исследования, проведенные в этом направлении, не привели к изменению показаний к биопсии СЛУ. По мнению A. Cadili и К. Dabbs, это связано с их противоречивыми результатами, обусловленными отсутствием стандартизированного гистологического исследования СЛУ, что приводит к вариабельности измерений и техники рапортирования в различных клиниках. В частности, толщина опухоли по Breslow является наиболее объективной и точно выполнимой процедурой по сравнению с другими, поэтому данный показатель единственный отнесен к прогностическим факторам практически во всех исследованиях. В связи с этим авторы считают необходимым изучение относительных прогностических факторов в каждой клинике, где биопсия СЛУ является рутинной процедурой.

Вопрос о возможности выполнения биопсии СЛУ у больных после предшествующего широкого иссечения опухоли до настоящего времени активно дискутируется. Большинство онкологов рекомендуют выполнять лимфосцинтиграфию перед широким иссечением опухоли во избежание нарушения лимфатического оттока. Однако D.L. Morton после ретроспективной оценки 47 пациентов, подвергшихся биопсии СЛУ после предшествующего широкого иссечения меланомы кожи, сделал вывод о возможном применении данного вмешательства, если края резекции не превышали 2 см и первичная опухоль не находилась в зоне «сомнительного» лимфооттока. Другое ретроспективное исследование, включающее 142 пациента, показало, что предшествующее широкое иссечение опухоли не влияет на точность обнаружения СЛУ, если не выполнялась пластика перемещенным лоскутом.

Биопсия СЛУ при локализации меланомы на коже головы и шеи имеет ряд особенностей вследствие близкой расположенности первичной опухоли и регионарного лимфоколлектора, большого анатомического разнообразия путей лимфооттока и малого размера узлов. Среднее число СЛУ при этой локализации составляет 3,8. Половина СЛУ определяется вне зоны ближайшего лимфоколлектора, одна четвертая – в «неклассических» местах, в том числе в паращитовидных узлах, которые могут быть «затенены» инъекцией радиоизотопа. Кроме того, только 7% узлов окрашивается красителем, при этом наличие остатка красителя в коже является серьезным косметическим дефектом, особенно на лице.

Техника выполнения биопсии СЛУ при меланоме кожи достаточно проста.

Накануне операции выполняется предоперационная лимфосцинтиграфия с использованием 99m Тс, который вводится интрадермально вокруг опухоли для идентификации регионарного лимфоколлектора и приблизительного местонахождения СЛУ внутри него. Коллоид изотопа фагоцитируется макрофагами внутри лимфатического узла. Это удерживает его в дренирующем узле и предотвращает его дальнейший пассаж по лимфатическим путям.

Лимфосцитиграфия выполняется непосредственно после введения РФП и через 2 часа после его введения. Динамическая лимфосцинтиграфия помогает отличить истинные СЛУ, в которые происходит непосредственный дренаж лимфы от первичной опухоли, от не-СЛУ, которые могут находиться радом. Предоперационная лимфосцинтиграфия также позволяет обнаруживать эктопические лимфатические узлы, которые обнаруживаются приблизительно в 5-10% случаев при локализации меланомы на коже конечностей, в 30-32% случаев при локализации на коже туловища и в 60% при меланоме кожи головы и шеи. Кроме того, лимфосцинтиграфия позволяет выявить больных, у которых отток лимфы происходит в 2 лимфоколлектора.

Выбор радиофармпрепарата является весьма важным. 99m Тс-серный коллоид имеет размер частиц от 100 до 4000 нм, что обуславливает медленную миграцию от места введения и затрудняет выполнение динамической лимфосцинтиграфии. 99m Тс-коллоид альбумин и 99m Тс-человеческий сывороточный альбумин являются более предпочтительными, так как достигают СЛУ в течение 20 мин у 97% больных и сохраняются в них на протяжении 24 часов, не распространяясь далее. 99m Тс-человеческий сывороточный альбумин быстрее распространяется от места инъекции и лучше определяется в путях лимфооттока, в то время как другие РФП дольше сохраняются в лимфоузлах и визуализируются в отсроченном периоде в большем количестве лимфоузлов, чем непосредственно после введения РФП.

Местонахождение СЛУ отмечается радиологом на коже пациента маркером. Следует отметить, что вследствие релаксации больного во время операции и его положения на операционном столе расположение СЛУ может не совсем точно совпадать с меткой на коже. Поэтому хирург должен уточнить локализацию узлов в операционной с помощью портативного гамма-сканера.

Непосредственно перед операцией пациенту интрадермально вокруг первичной опухоли вводится 1,0 мл красителя. Наиболее часто применяемыми являются Patent blue V и Isosulfan blue. Methylene blue считается менее эффективным и может вызывать некроз мягких тканей.

Во время операции в первую очередь широко иссекается меланома кожи, а затем выполняется биопсия СЛУ.

Оптимальным является использование красителя и радиоизотопа: датчик облегчает идентификацию окрашенных СЛУ и может идентифицировать СЛУ, которые не окрасились. Однако в настоящее время нет четкого представления об уровне радиоактивности в сторожевых и не-СЛУ. Некоторые исследователи считают, что уровень радиоактивности в СЛУ должен превышать уровень фона в 2 раза, другие полагают, что он должен превосходить его на 10%. McMasters с коллегами представили обзор данных, полученных в ходе Sunbelt Melanoma Trial: удаление всех окрашенных лимфатических узлов и всех узлов с уровнем радиоактивности, превышающим 10%, ассоциировалось с 0,4% ложноположительных результатов.

В связи с тем, что только 1% от введенной дозы РФП достигает СЛУ, близкое расположение первичной опухоли и регионарного лимфоколлектора может препятствовать эффективному использованию гамма-сканера, даже если она предварительно иссечена. Это особенно актуально для меланомы в области головы и шеи, где первичная опухоль и лимфоузлы близко расположены. Поэтому достаточно часто бывает трудно определить истинный уровень радиоактивности лимфоузла до его удаления:exvivoуровень радиоактивности может быть в 2-3 раза выше, чемinvivo.

После удаления СЛУ рана в обязательном порядке повторно исследуется гамма-датчиком.

Биопсия СЛУ характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью. В ряде исследований чувствительность метода оценивается как 100%, а специфичность — 97%: только у 1-3% больных с гистологически негативными СЛУ развились метастазы в регионарных узлах в течение 2 лет.

Микрометастазы в СЛУ, по данным разных авторов, определяют в 15-26% случаев. Один СЛУ находят у 59% больных, два – у 37%, три – у 3%. Среднее количество СЛУ колеблется от 1,3 до 1,8.

Биопсия СЛУ сопровождается небольшим числом осложнений: формирование серомы/гематомы (2,3- 5,5%), инфицирование раны (1,1-4,6%), лимфостаз (0,6- 0,7%), окрашивание мочи и длительный татуаж в месте введения красителя. Редко отмечается аллергическая реакция на краситель.

Сообщения о том, что биопсия СЛУ вызывает развитие транзитных метастазов, не были подтверждены. В 2006 г. были опубликованы данные проспективного рандомизированного исследования, которые доказали отсутствие влияния биопсии СЛУ на развитие транзитных метастазов. Среди 500 больных, которым выполнялось широкое иссечение опухоли, транзитные метастазы развились у 42 (8,4%) пациентов, а среди 769 больных, которым одновременно с иссечением опухоли кожи выполнялась биопсия СЛУ, транзитные метастазы были зафиксированы у 54 (7,0%) человек.

Удаленные СЛУ, как правило, исследуются после фиксации, так как использование свежезамороженных срезов сопровождается большим количеством ложноотрицательных результатов, к тому же часть материала может быть потеряна в процессе процедуры замораживания. Лимфатические узлы могут рассекаться через центральную часть («двустворчатый» метод) либо в виде параллельных срезов с интервалом в 2 мм (метод «ломтей хлеба»).

Гистопрепараты окрашиваются гематоксилином- эозином. В случае отрицательного результата проводится иммуногистохимическое исследование с использованием меланоцитарных маркеров (S-100, НМВ-45, Melan А). 90% меланом сопровождаются положительным окрашиванием S-100, однако он также окрашивает нейроны, меланоциты и дендритные клетки. НМВ-45 более специфичен, но менее чувствителен (70%), чем S-100. Melan А используется с подтверждающей целью. Наивысшей чувствительностью и специфичностью обладает коктейль из антител, включающий S-100, НМВ-45, Melan А и тирозиназу (PanMel+ (Biocare Medical, USA)), однако это дорогостоящая и технически более сложная методика.

Важность иммуногистохимического метода продемонстрирована в исследовании J. Gershenwald, в которое были включены 243 пациента с гистологически негативными СЛУ после рутинного окрашивания гематоксилином-эозином. У 27 (11%) из них в отсроченном периоде развились местные, транзитные, регионарные и отдаленные метастазы; у 10 (4,1%) развились метастазы в зоне предшествующей биопсии СЛУ. Пересмотр гистопрепаратов с использованием иммуногистохимического окрашивания S-100 и НМВ-45 показал наличие в СЛУ этих больных скрытых микрометастазов.

Наличие метастазов в СЛУ является важным прогностическим фактором (табл. 1). В 2002 г. в классификацию меланомы кожи American Joint Committee on Cancer (AJCC) введено понятие регионарных микрометастазов (обозначаются буквой а) и макрометастазов (обозначаются буквой b). Макрометастазы – это клинически и/или радиологически определяемые метастазы в регионарных лимфатических узлах, подтвержденные гистологически после выполнения терапевтической лимфодиссекции. Микрометастазы – это клинически и радиологически неизмененные лимфатические узлы, подтвержденные гистологически после выполнения биопсии СЛУ либо профилактической регионарной лимфодиссекции. Согласно классификации AJCC 2009 г., наличие микрометастазов в лимфатических узлах может подтверждаться иммуногистохимическим методом. В данной классификации микрометасгаз в 1 СЛУ классифицируется как N1 а, в 2 или 3 узлах – как N 2а (табл. 2,3).

Таблица 1. Общая 5-летняя выживаемость больных меланомой кожи IA-IIIC стадии

Стадия

TNM

Общая 5-летняя выживаемость, %

Биопсия при меланоме кожи

Меланома Изучая количество изъязвлений в подгруппах, не было выявлено статистически значимого влияния в обеих группах (табл. 8).

Таблица 8. Влияние толщины опухоли по Breslow и изъязвления на частоту возникновения метастазирования в СЛУ

Характеристика

СЛУ –
(132)

СЛУ +
(30)

Всего
(162)

Оценка ρ

Толщина по Breslow, мм

Частота изъязвления в зависимости от толщины первичной опухоли по Breslow, мм

Таким образом, в нашем исследовании выявлено, что на частоту возникновения метастазов в СЛУ влияют такие факторы, как локализация первичной опухоли в области туловища и толщина первичной опухоли по Breslow более 4 мм.

Как было сказано выше, прогностическая роль биопсии СЛУ на сегодняшний день является доказанным и бесспорным фактом. В то же время ведется ряд клинических исследований, посвященных изучению лечебной ценности данного вмешательства. В Национальном Институте рака ведется подобное исследование, в ходе которого происходит набор в 2 группы больных с гистологически подтвержденным (после выполнения эксцизионной биопсии) диагнозом меланомы кожи. В исследуемой группе пациентам выполняется широкое иссечение послебиопсийного рубца и биопсия СЛУ, в контрольной группе хирургическое вмешательство ограничивается широким иссечением послебиопсийного рубца. После операции пациентам независимо от наличия микрометастазов меланомы в СЛУ назначается низкодозовая интерферонотерапия с последующим динамическим наблюдением. Дизайн исследования представлен на рисунке.

За время наблюдения (медиана наблюдения 27 месяцев) прогрессия заболевания в исследуемой группе отмечена у 14 (8,6%) пациентов; 9 из них умерло (5,6%). В контрольной группе прогрессия наступила у 34(21,3%) больных; 12 (7,5%) пациентов умерло (табл. 9). Таким образом, после выполнения биопсии СЛУ отмечена тенденция к снижению количества прогрессий заболевания, в первую очередь – к возникновению макрометастазов в регионарных лимфатических узлах в отсроченном периоде.

Таблица 9. Результаты лечения больных в исследуемой и контрольных группах

Прогрессия заболевания

Исследуемая группа

Контрольная группа
(160)

СЛУ –
(30/162)

СЛУ +
(132/162)

Всего
(162)

Метастазы в регионарные лимфоузлы

Метастазы в нерегионарные лимфоузлы

Были изучены морфологические признаки первичной опухоли и микрометастазов в СЛУ, влияющие на дальнейшую прогрессию заболевания. Выявлено, что обширное (диаметром более 5 мм) вовлечение СЛУ, мультифокальная множественная локализация и экстракапсулярное распространение опухоли в сочетании с толщиной первичной опухоли более 2,0 мм являются статистически значимыми. Морфологическая и количественная характеристики субклинического поражения СЛУ у больных меланомой кожи могут определять дальнейшее течение заболевания и служить критерием выбора дальнейшей тактики лечения.

Таким образом, на сегодняшний день биопсия СЛУ при меланоме кожи является стандартной диагностической процедурой. Согласно данным литературы, факторами, имеющими прогностическое значение для появления микрометастазов в регионарных лимфатических узлах, являются толщина опухоли по Breslow, ее изъязвление, уровень инвазии по Clark IV-V, молодой возраст больного. Наличие или отсутствие микрометастазов в СЛУ является достоверным прогностическим фактором для больных с первичной меланомой кожи. Доказанным и бесспорным фактом является влияние биопсии СЛУ на показатели безрецидивной выживаемости больных меланомой кожи. Вопрос о целесообразности выполнения регионарной лимфодиссекции при наличии микрометастазов в СЛУ пока остается открытым и требует дальнейшего изучения.

Локальный опыт выполнения биопсии СЛУ продемонстрировал, что метод радионуклидной детекции является адекватным и информативным при меланоме кожи. Он позволяет определять расположение СЛУ непосредственно через кожу до начала хирургического вмешательства, использовать для доступа небольшой разрез и контролировать локализацию СЛУ во время операции.

В исследовании, выполненном в Национальном Институте рака, выявлено, что на частоту возникновения метастазов в СЛУ влияют такие факторы, как локализация первичной опухоли в области туловища и толщина первичной опухоли по Breslow более 4 мм. Оптимальным пороговым значением толщины опухоли по Breslow для выделения больных с прогнозом метастазирования в СЛУ является значение 2,5 мм. Для этого порогового значения характерны максимальные значения чувствительности (86,2%) и специфичности (68,5%). Более молодой возраст больных также ассоциируется с повышением частоты возникновения метастазов в СЛУ, однако этот показатель не является статистически значимым.

Дизайн исследования, проводимого в Национальном Институте рака

При изучении самостоятельного лечебного значения биопсии СЛУ отмечена тенденция к снижению количества прогрессий заболевания, в первую очередь – к возникновению макрометастазов в регионарных лимфатических узлах в отсроченном периоде, среди пациентов, перенесших удаление СЛУ, по сравнению с больными, которым данное вмешательство не выполнялось.

Морфологическими признаками первичной опухоли и микрометастазов в СЛУ, влияющими на дальнейшую прогрессию заболевания, являются обширное (диаметром более 5 мм) вовлечение СЛУ, мультифокальная множественная локализация и экстракапсулярное распространение опухоли в сочетании с толщиной первичной опухоли более 2,0 мм. Данные критерии могут определять дальнейшее течение заболевания и служить критерием выбора дальнейшей тактики лечения у больных меланомой кожи.

Биопсия

Биопсия — диагностическая процедура, которую проводят с целью получения образца ткани (биоптата) из «подозрительного» места, например, опухоли или полипа. Биопсия необходима для подтверждения диагноза при онкологических заболеваниях.

Что показывает биопсия?

Все клетки организма имеют характерное строение, в зависимости от того, к какой ткани они принадлежат. При развитии злокачественной опухоли структура клеток нарушается, и эти изменения можно увидеть под микроскопом.

Врач, исследующий образцы ткани или клетки, полученные при помощи биопсии, может однозначно сказать, есть ли у пациента онкологическое заболевание. В то время как другие исследования позволяют заподозрить рак с разной степенью вероятности, биопсия помогает установить точный диагноз.

Можно ли обойтись без биопсии?

На вопрос отвечает врач Европейской клиники Лисовой В.А.:

Виды и методы биопсии

Врач может получить биоптат, — образец ткани для исследования, — разными способами. В зависимости от этого выделяют несколько разновидностей биопсии:

Мазки-отпечатки, соскобы, бритвенная биопсия

Иногда для биопсии достаточно получить совсем немного клеток. Например, для раннего выявления рака шейки матки выполняют мазок-отпечаток со слизистой оболочки шейки матки. Полученного таким образом материала вполне хватает для выполнения лабораторного исследования.

Также можно сделать мазки-отпечатки выделений из соска при подозрении на рак молочной железы.

При бритвенной биопсии врач срезает с поверхности участка кожи слой определенной толщины при помощи острого инструмента. Остается кровоточащая поверхность, на которую накладывают давящую повязку.

Пункционная биопсия

Название метода происходит от латинского слова punctio – «укол». В свою очередь, пункционная биопсия делится на разновидности: тонкоигольную, толстоигольную (трепан-биопсию), аспирационную.

Тонкоигольная биопсия

Этот вид пункционной биопсии применяется в случае, когда необходимо получить небольшое количество клеток. Врач вводит в подозрительный участок тонкую иглу и получает некоторое количество ткани.

Толстоигольная биопсия

Этот вид биопсии во многих случаях является оптимальным, так как он не требует разреза, и в то же время позволяет получить достаточно большое количество ткани. Толстоигольную биопсию часто применяют при подозрении на рак молочной железы, печени, простаты и ряд других опухолей.

Трепан-биопсия применяется для взятия образцов кожи, костного мозга. Врач использует специальный инструмент, напоминающий иглу, только толще, в виде полого цилиндра с острыми краями. Его погружают в нужное место, в итоге он заполняется столбиком ткани.

Аспирационная биопсия

При аспирационной биопсии ткань забирается с помощью вакуумного аспиратора — специального цилиндра, в котором создается отрицательное давление. Его подсоединяют к игле. Во время процедуры врач может получить сразу несколько фрагментов подозрительной ткани.

Аспирационная биопсия часто используется в гинекологической практике.

Биопсия под контролем сканирования

Иногда подозрительное образование практически невозможно прощупать через кожу из-за малых размеров, но можно обнаружить во время рентгенографии, ультразвукового исследования, МРТ. В этом случае биопсия проводится под контролем рентгеновского или иного изображения, которое помогает врачу направлять иглу и контролировать положение ее кончика.

Во время стереотаксической биопсии используют изображение, как минимум, в двух плоскостях, которое помогает точно определить положение подозрительного образования и иглы в трехмерном пространстве. Биопсия под контролем сканирования может быть тонкоигольной, толстоигольной, аспирационной.

Биопсия во время операции

Во время хирургического вмешательства врач может удалить часть опухоли (инцизионная биопсия) или всю ее целиком (эксцизионная биопсия). Это позволяет получить максимальное количество ткани для исследования. Но такой вид биопсии имеет недостаток: диагноз устанавливают уже после того, как больной прооперирован.

Если хирург забирает при проведении биопсии все исследуемое образование или орган -процедура является еще и лечебным мероприятием. Если образование (например, полип) оказывается доброкачественным, после его удаления происходит полное излечение.

Биопсия во время эндоскопии

При исследовании некоторых органов, например, желудочно-кишечного тракта, используют эндоскоп — тонкую трубку с видеокамерой и источником света на конце. Через нее можно ввести специальные эндоскопические щипцы или иглу для забора биоптата из пищевода, желудка или кишечника. Такую биопсию еще называют прицельной.

Если необходим образец тканей из толстой кишки, эндоскоп вводится через анальное отверстие, такая процедура называется фиброколоноскопией или ректороманоскопией (в зависимости от того, какой отдел толстой кишки нужно исследовать). Если материал нужно получить из желудка, пищевода, двенадцатиперстной кишки, эндоскоп вводится через рот, а исследование называется фиброгастродуоденоскопией (ФГДС).

Также биопсия может быть выполнена во время бронхоскопии, цистоскопии (эндоскопическое исследование мочевого пузыря) и других видах эндоскопии.

Биопсия — это больно?

В ряде случаев биопсия может быть болезненной. При необходимости процедуру выполняют под местной анестезией или в состоянии медикаментозного сна. Так забор материала проходит без дискомфорта, и уже в течение часа после процедуры пациент может отправляться домой.

Нужна ли специальная подготовка к биопсии?

Обычно специальной подготовки не требуется. В клинике требуется подписать письменное согласие на проведение медицинских манипуляций (биопсии). Врач расскажет о том, что это за процедура, как ее будут проводить, каковы риски, ответит на ваши вопросы.

При необходимости перед биопсией проводят местную анестезию при помощи инъекции или спрея. Иногда применяют медикаментозный сон или общий наркоз. В этом случае вас попросят не пить и не есть в течение определенного времени перед процедурой.

Безопасна ли биопсия? Какие бывают последствия и осложнения?

Это зависит от вида биопсии. Если ее проводят во время операции, то риски обусловлены самим хирургическим вмешательством. При пункционной биопсии возможно попадание иглы в сосуд или соседние органы (например, в желчный пузырь при биопсии печени), кровотечение, занос инфекции, болезненность в течение некоторого времени после процедуры. Если биопсия выполняется опытным специалистом в хорошо оснащенной клинике, риски практически отсутствуют.

В Европейской клинике можно выполнить различные виды биопсии. У нас работают высококвалифицированные врачи и применяется современное оборудование.

Биопсия при меланоме кожи

Поиск и подбор лечения в России и за рубежом

Разделы медицины

Пластическая хирургия, косметология и лечение зубов в Германии. подробнее.

Биопсия при меланоме

Зачастую дерматоскопия дает возможность обойтись без выполнениябиопсии, которая, кстати, в процессе диагностики злокачественных кожных образований, в т.ч.и меланомы, производится очень редко. Забор образцов из интересующих участков в виде бритвеннойбиопсиивозможен при обнаружении опухолей с невысокой вероятностью возникновения меланомы.

Если же у врача имеются обоснованные подозрения, указывающие на то, что опухолевое образование является меланомой, выполнение такого рода биопсии настоятельно не рекомендуется. Иногда врачи-дерматологи могут прибегнуть к пункционной, инцизионной либо же эксцизионной методикебиопсиипри изучении новообразования, которое могло глубоко инфильтрировать слои кожи. При меланоме наиболее предпочтительным вариантом получения материала для гистологического анализа сейчас считают эксцизионнуюбиопсию, во время которой образование иссекают целиком. Если требуется, проводится биопсия и других тканей и/или внутренних органов, на которые мог распространиться злокачественный онкологический процесс.

Причем порой вторичные очаги выявляются уже после полного удаления первичного новообразования и тогда биопсия нужна, чтобы установить их происхождение. Весьма редко меланомы изначально возникают в тех либо иных внутренних органах и повсеместная ее диссеминация не позволяет точно определить местонахождение первичного очага новообразования.

Тонкоигольнаябиопсияв целях получения образцов ткани из невусов не выполняется, однако эта методика может быть применена для обнаружения метастазов в близлежащих к опухоли крупных лимфатических узлах. Если лимфоузел локализуется глубоко либо есть опухоли внутренних органов, длинную биопсийную иглу вводят под УЗ- либо КТ-контролем. Иногда производится хирургическая биопсия увеличенного подкожного лимфоузла, при которой его под местным обезболиванием удаляют через совсем небольшой кожный разрез.

Записаться на консультацию в Европейскую клинику онкологии в Москве можно:

  • по телефону:+7 925 191 50 55
  • заполнить форму:ЗАЯВКА НА ЛЕЧЕНИЕ
  • получить консультацию по электронной почте [email protected]
  • адрес клиники:Москва, Духовской переулок, 22Б

(495)50-253-50бесплатная консультация по клиникам и специалистам

dr.Mirokov

Комментарий читателя: